I. — Enucléation considérée au point de vue de ses dangers

Opération. — Manuel opératoire : 1° Procédé de Bonnet (4): « Les paupières étant écartées, le chirurgien soulève et divise la « conjonctive au niveau de l'attache antérieure du muscle d oit « interne, puis charpe le tendon de ce muscle sur un crochet el le «divise près de son insertion scléroticale, comme dans l'opération « du strabisme. Soulevant ensuite la conjonctive parallèlement à «la circonférence de la cornée, il la divise circulairement, et, « chemin faisant, glisse le crochet sous les tendons des autres « muscles droits pour les soulever, puis les diviser près de la sclé- « rotique, faisant alors attirer le globe oculaire en dehors, il glisse « des ciseaux courbes le long de sa face interne, et ne les ouvre « que quand ils sont arrivés à hauteur du nerf opLique pour diviser « ce dernier. L'œil se laisse alors attirer en avant, n'étant plus « retenu que par les insertions des muscles obliques, que l'on « divise, pour terminer l'opération.

2° Procédé de Tillaux: « 'filiaux commence l'opération en divi- « sant le tendon du droit externe ; puis, portant le globe oculaire «dans l'adduction forcée, il va directement diviser le nerf optique

(1) Chrétien, Nouveaux éléments de médecine opératoire, 1881, p. 506.

« avec des ciseaux, luxe ensuite le globe oculaire en avant, pour « couper de leur face profonde vers leur face superficielle les autres « tendons de muscles moteurs de l'œil, qu'on trouve facilement à « sa surface.

1° accidents immédiats. — a) Déchirure de la conjonctive — qui peut se produire parfois dans le cas où des adhérences antérieures rendent le décollement difficile — c'est un très léger inconvénient.

b) Section des téguments de ï angle palpébral externe. Dans les cas où. pour sectionner le nerf optique, on introduit les ciseaux par le côté temporal ; accident pouvant être très facilement évité, si l'on sectionne le nerf parla partie interne, ce qui du reste est plus facile.

c) Perforation du globe. — Cet accident, déjà plus sérieux que les précédents, peut et doit être évité quand la tension de l'œil est normale; quand la tension est très exagérée, dans un œil staphylomateux, par exemple, on doit user des plus grandes précautions pour ne pas faire éclater la coque oculaire ; quand, au contraire, la tension est moindre, surtout quand on a affaire à un œil vidé par suite de panophtalmie, ou à un œil atrophié, il est quelquefois assez difficile de pratiquer l'énucléation ; n'étant pas guidé par la résistance du globe, le chirurgien risque défaire une boutonnière à la sclérotique. C'est dans ces circonstances, croyons-nous, qu'il peut être utile de suivre le manuel opératoire indiqué par ïillaux, bien qu'alors on fasse un peu à l'aveugle la section du nerf optique.

Si la perforation est produite, on devra autant que possible éviter l'évacuation complète du contenu du globe, hâter la fin de l'opération, et, par une abondante irrigation antiseptique, empêcher l'infection de la plaie.

d) Ouverture de la loge postérieure. — Cette ouverture ne doit jamais être produite dans une énucléation régulièrement faite : l'aponévrose de Ténon, séparant complètement le globe du tissu cellulaire de l'orbite, même après la section du nerf optique et des muscles, l'ouverture de la loge postérieure n'existe que dans les cas où un coup de ciseau maladroit a

entaillé cette aponévrose; il peut en résulter des phénomènes inflammatoires assez graves, une cellulite de l'orbite.

Accidents consécutifs. — a) Hémorrhagie. — Il est habituellement assez facile de se rendre maître de l'hémorrhagie, et cet accident ne prend une réelle importance que dans les cas où le sujet est altéromateux, alcoolysé, ou hémophilique. C'est dans ces circonstances que l'on a vu survenir exceptionnellement des complications : Galezowski (1) cite deux faits de sa pratique personnelle où cet accident eut une issue funeste ; dans le premier cas, il s'agissait d'un malade alcoolique au plus haut degré; dans le second, d'un malade diabétique. L'hémostase ne put être faite complètement ; un phlegmon orbitaire s'ensuivit, et finalement une méningite mortelle. On peut dire néanmoins que cette complication est d'une extrême rareté. Il peut arriver que, plusieurs heures après l'opération, les pièces du pansement soient légèrement tachées. Une douce compression faite au moyen d'une bande, sans rien déranger, suffira dans la grande majorité des cas.

Cependant, comme l'hémorrhagie est un facteur avec lequel il faut compter, on ne devra rien négliger à son égard avant d'appliquer le pansement, on devra faire soigneusement l'hémostase par la compression directe suivie d'une irrigation froide. La suture de la conjonctive, et surtout la suture en bourse peut être dans certains cas un danger: si le sang s'épanche en quantité suffisante, ne trouvant pas d'issue au dehors, il filtrera, par pression, dans le tissu cellulaire de l'orbite, et pourra provoquer des phénomènes inflammatoires. C'est dans ces cas que l'on voit parfois, deux jours après l'opération, les paupières être le siège d'une tuméfaction énorme et d'une forte ecchymose.

Sans être absolument indispensable, cette suture contribue néanmoins à la régularité du moignon et à la conservation des culs-de-sac ; on aurait tort de la négliger.

(1) Galezowski, Bullet. et Mémoires de la Société française d'ophtalm., p. 47. Séance du 27 avril 1886.

Afin de résoudre la difficulté, M. Panas (1) lit le drainage de la cavité :

« Pour éviter l'infiltration par le sang du tissu cellulaire de la « cavité de Ténon, on met à la partie externe de la plaie un petit « drain en caoutchouc taillé en gouttière dans la partie qui occupe « la cavité, parce que, à cause de son petit calibre, il pourrait se -t bouclier ; le drain sort à l'extérieur près de la commissure exter- <• ne des paupières, on le fait affleurer à la peau, et l'on a soin de le « munir d'un fil afin de pouvoir l'introduire franchement dans la

« cavité sans craindre qu'il s'y perde Le drainage est le point

« important et nouveau du procédé; c'est l'application à l'énucléa- « lion de l'œil de la méthode listérienne. »

Pour éviter les inconvénients du drain, M. Rohmer a essayé récemment à la clinique de Nancy un autre procédé : appliquant à la suture en bourse le principe de la réunion primosecondaire, il porte le fil comme dans l'opération habituelle ; mais au lieu de serrer la suture, et d'affronter le bord libre de la conjonctive, il laisse l'ouverture béante, et ne serre le lil de catgut que le lendemain. De cette façon, si un épanchement vient à se faire dans la cavité orbitaire, le sang trouve une libre issue au dehors, et l'infiltration du tissu cellulaire est évitée. Ce procédé permet en outre, dans les cas où l'on aurait quelque raison de craindre une infection de la plaie, de faire le lendemain un nouveau lavage antiseptique de la cavité arbitraire.

M. Rohmer a essayé cette réunion primo-secondaire chez ses trois derniers opérés ; dans les trois cas, les malades n'ont ressenti aucune douleur après l'opération ; il ont pu se lever dès le lendemain matin, et n'ont présenté ni gonflement, ni ecchymose des paupières.

Ce sont là, dira-t-on, des détails bien minutieux. Mais nous croyons que quand il s'agit d'une opération pratiquée aussi fréquemment que l'énucléation, opération absolument bénigne en elle-même, mais pouvant être suivie de complications redou-

(1) Bettremieux, L'énucléation du globe oculaire avec lavages antiseptiques, sutures et drainage. Archiv. d'opht., i 885, t. V, N° 4, p. 363.

tables, on ne doit rien négliger, pas même l'emploi des petits moyens, pour en assurer le succès.

b) Accidents inflammatoires localisés à la cavité orbitaire. — Ces accidents se rencontrent assez rarement, et nous ne nous y arrêterons pas ; la suture de la conjonctive peut ne pas se faire par première intention ; dans ce cas, la guérison se fera attendre quelques jours de plus. De même un point de suppuration peut s'établir dans le moignon et persister pendant quelque temps. Plus graves seront les accidents inflammatoires qui envahissent le tissu cellulaire de l'orbite. Cette complication est peu fréquente, et, quand elle se produit, il ne faut pas toujours l'attribuer à l'opération. Ces accidents se rencontrent surtout dans le cas de traumatismes graves, de corps étrangers ; on a cité des cas où des grains de plomb, après avoir perforé le globe oculaire, s'étaient logés dans le tissu ambiant, et y avaient provoqué des phénomènes d'inflammation.

Il y a deux mois à peine nous avons observé à la clinique de M. Rohmer un cas analogue :

Observation XV.

(personnelle).

X... quarante ans. Blessure de l'œil droit par une paillette de fer qui a perforé la cornée au niveau de son bord externe. Vives douleurs. Globe de l'œil très ramolli. Vision nulle. — Séance tenante, on procède à l'énucléation. Pendant l'opération, au moment de la section du nerf optique, les ciseaux heurtent un corps dur solidement fixé, et, après l'ablation du bulbe, on retrouve le corps étranger, d'une longueur de 3 cent., sur une largeur de 3 mill., effilé aux deux bouts, fortement implanté dans la paroi, au niveau de l'apophye orbitaire externe.

On essaye la réunion de la conjonctive ; celle-ci réussit. Mais, huit jours après, on voit se développer un gonflement phlegmoneux de la région temporale. Il se fait un écoulement purulent par l'orbite, et, huit jours plus tard, le phlegmon temporal a disparu. S'agit-il là d'une lésion osseuse ou d'une propagation à la fosse temporale, d'une inflammation partie de l'orbite ? C'est ce qu'il a été difficile de déterminer.

Dans ce cas, bien certainement, l'énucléation n'a été pour rien dans la production de ce phlegmon ; faite à temps, comme elle l'a été, elle a même évité au malide des accidents plus graves.