II. — Enucléation au point de vue de la prothèse

Un des plus graves reproches qu'on puisse faire à l'opération fie Bonnet, c'est de laisser après elle une mutilation assez grave. Certes, quand il s'agit de la sécurité du malade, le médecin ne doit se laisser influencer par aucune considération de ce genre ; mais il est souvent bien difficile de vaincre la répugnance que

(1) Ophl. Rev. p. 39, Janvier 1885.

(2) GftippiTH, Brit . med. J., décembre 1884.

cause clans le public l'idée de l'ablation totale de l'œil. Et cependant, cette ablation est souvent préférable, même au point de vue cosmétique, à la difformité produite par un œil atrophié ou staphylomateu.x. Elle permet en effet le port d'un œil artificiel qui, bien adapté, atténue singulièrement la mutilation et empêche l'hémi - atrophie de la face qui a été constatée dans certains cas. Le résultat est évidemment moins bon , au point de vue de la mobilité, que dans l'amputation partielle ou l'exentération ; de plus, malgré l'appareil prothétique, la paupière supérieure s'affaisse, et forme un sillon disgracieux au dessous du rebord orbitaire; mais que sont ces inconvénients à côté des avantages énormes que présente, au point de vue curatif, l'énucléation sur les autres procédés?

III. — Valeur de l'énucléatioo comme traitement de l'ophtalmie

sympathique.

Considérée au point de vue de son influence sur la marche de l'affection qui a envahi le second œil, Ténucléation est très diversement appréciée par les ophtalmologistes. Ce désaccord tient évidemment à la grande variété des besoins que la sympathie peut déterminer, et à l'époque plus ou moins hâtive de l'intervention. Nous allons examiner ces différents cas.

ENUCLÉATION CURAT1VE

L'action curative de l'opération est très variable, suivant qu'elle s'adresse à certaines formes d'ophtalmie sympathique ; et, à ce point de vue, on peut diviser en trois groupes les symptômes de cette affection.

Premier groupe : irritation sy mpathique (photophobie, larmoiement, blépharospasme).

Deuxième groupe : lésions matérielles bénignes (kératite, iritis séreuse, etc).

Troisième groupe : lésions matérielles malignes (iritis plastique, irido-cyclite, etc).

a) Action curative de Cénucléation dans V irritation sympathique. — De l'avis de tous les auteurs, l'énucléation a ici une efficacité incontestable ; il est bien rare que les accidents ne soient pas enrayés, quand l'affection n'a pas dépassé ce stade.

Vignaux : sur un total de quarante-huit cas , la guérison complète fut obtenue dans quarante-trois cas; trois fois l'état resta stationnaire ; il y eut deux insuccès.

Mooren : sur seize cas — seize guérisons.

Rossander: sur trente-trois cas — trente-trois guérisons.

•Rheindort : sur vingt-huit cas — vingt-sept guérisons, une aggravation.

Ces statistiques sont empruntées à la thèse de Vignaux. Il serait facile de les multiplier ; mais il est inutile d'insister sur cette question de l'efficacité de l'énucléation dans l'irritation sympathique ; les cas d'insuccès sont cités comme de rares exceptions.

b) Action curative de l'énucléation dans V inflammation sympathique bénigne. — Ici, le désaccord est plus grand ; tandis que certains auteurs accordent toute leur confiance à l'énucléation, d'autres la considèrent, non seulement comme inutile, mais comme dangereuse.

L'opération, dit Mauthner, est formellement contre indiquée dans l'iritis séreuse. De l'avis de Mooren, l'énucléation ne peut enrayer l'inflammation sympathique, même à ses débuts et peut même précipiter la catastrophe. Donders prétend que l'iritis séreuse ne peut se transformer spontanément en iritis plastique, mais que cette transformation s'est produite à la suite de l'énucléation. Enfin, Schweigger est un adversaire déclaré de l'énucléation.

A ces objections, nous répondrons par des faits qui, mieux que toutes les discussions, nous montreront la valeur de l'énucléation : Vignaux , sur quinze cas d'iritis et d'irido-cyclites séreuses, a trouvé douze guérisons ou améliorations.

Rheindorf, sur vingt-sept observations, ne cite que deux cas de cécité.

Rolland de Mont-de-Marsan, qui a cherché tous les cas de kératite sympathique publiés, a trouvé onze observations avec guérison dans tous les cas par l'énucléation.

Enfin, dans la plupart des monographies publiées sur l'ophtalmie sympathique, on trouve relatés des cas nombreux où des lésions matérielles bénignes ont été guéries par l'énucléation, et la guérison a été d'autant plus fréquente que l'intervention a été plus rapide. Si, dans un certain nombre de cas, l'amélioration n'a pas été obtenue, il ne faut pas en conclure à l'inefficacité du traitement clans tous les cas. Ces faits prouvent, de la façon la plus évidente, l'influence favorable de l'énucléation sur la marche des accidents, et, pour nier cette influence, il faudrait dire, avec Mauthner, que toutes les observations relatant des cas de guérison sont des erreurs de diagnostic.

c) Action de l'énucléation dans les cas d" inflammation sympathique maligne. — Nous ne trouvons plus ici cette divergence d'opinions que nous avons constatée à propos de l'inflammation bénigne.

Tous les auteurs sont malheureusement d'un accord unanime pour constater la gravité de ces lésions, leur résistance à tout traitement. Le plus souvent, la liste des observations d'iritis plastique, d'irido-cyclite maligne, n'est qu'une énumération d'insuccès. Aussi les adversaires de l'énucléation ont baau jeu et ne se font pas faute d'en montrer l'inefficacité et les dangers. Mais ici encore il faut distinguer ; l'iritis maligne, disent-ils, est une affection incurable; donc l'énucléation est inutile.

Nous répondrons encore par des faits : Vignaux, sur seize cas d'iritis maligne ou d'iritis plastique, note six guérisons ou améliorations.

Au congrès de Cambridge en 1880, Andrew (1) citait un cas d'irido-cyclite grave guérie par l'énucléation et le traitement médical.

Galezowski cite un cas de guérison deglaucome sympathique.

(1) Andrew, Ann. d'ocul., 1880, 2e sem. p. 243.

Rogman (1) cite également deux guérisons, la première clans un cas d'irido-choroïdite avec synéchies indiennes presque complètes, la deuxième dans un cas d'irido-cyclite.

Steinheim (2) cite aussi un cas d'iritis maligne guérie par l'énucléation.

Quelle que soit la rareté de ces faits, il n'en est pas moins vrai que, dans certains cas, la guérison a été obtenue.

C'en est assez pour qu'on soit en droit d'appliquer l'énucléation aux cas d'inflammation sympathique graves; il y a tout à gagner et rien à perdre. L'œil pouvant être considéré comme définitivement perdu dans les cas de non intervention, on ne risque rien d'employer un traitement qui offre une chance de salut, si minime qu'elle soit.

Pour nous résumer, disons qu'aucune forme d'ophtalmie sympathique ne contr'indique l'énucléation. Reste à décider quel est le moment le plus propice pour intervenir. Pour ce qui est de l'irritation sympathique, l'accord est parfait : on doit énucléer le plus tôt possible pour éviter la production de lésions matérielles. Cette règle devient bien plus impérieuse encore dans les cas d'inflammation sympathique au début; ici, le moindre retard peut donner à l'affection le temps de franchir ce stade de bénignité pendant lequel un traitement énergique a encore sur elle une certaine influence. Aussi ne devra-t on prêter aucune attention à l'état de l'œil sympathisant : agir vite est la première condition de succès.

Il n'en est plus de même dans les cas d'ophtalmie sympathique maligne ; dans ces cas, plusieurs auteurs ont observé une aggravation des symptômes consécutive à l'énucléation, probablement par suite du traumatisme opératoire, et l'on devra attendre pour opérer que les symptômes aient perdu leur summum d'acuité.

Nous venons donc de faire une étude de l'énucléation au point de vue de la gravité de l'opération, de la mutilation qu'elle laisse à sa suite, et de son action curative.

(1) Rogman, Ann. (Tocul. , 2° semestre 1884, p. 181.

(2) Arch. f. Augenheilk, vol. IX, 2.

Devons-nous considérer aussi, comme nous l'avons fait pour les autres procédés, son efficacité au point de vue cle la guérison définitive. Cette étude ne sera pas longue, car, bien que des milliers d'énucléations aient été faites dans des cas d'ophtalmie sympathique, on ne trouverait pas, dans toute l'histoire de cette opération, autant de faits de récidive qu'à la suite des quelques névrotomies qui ont été pratiquées.

On a cité cependant quelques cas où des altérations s'étaient manifestées dans le deuxième œil après l'énucléation du premier. Adam Frost en a cité deux cas, un en 1882, l'autre deux ans après. Dans ce dernier cas, l'œil avait été énucléé pour irritation sympathique trente quatre jours après la blessure ; le cinquante-sixième jour, on constatait une iritis ponctuée. Guérison par mercure et atropine.

Bowers signaie un cas d'ophtalmie sympathique dix-sept jours après l'énucléation, et Lawson publie aussi deux observations du même genre. Siméon Snell rapporte aussi une observation intéressante sous ce rapport ; une iritis survint trente-deux jours après une énucléation pratiquée pour des troubles fonctionnels onze semaines après l'accident. Guérison par atropine et mercure. Enfin, Nettleship vient de publier une série de deux cents cas sur lesquels il a constaté, chez trente sujets, le développement d'une ophtalmie sympathique après l'énucléation.

Ce résultat absolument insolite tient probablement, comme le pense l'auteur, à ce fait que, l'opération ayant été pratiquée tardivement dans tous ces cas, l'œil blessé était déjà en puissance d'ophtalmie sympathique au moment de l'énucléation.

L'affection du second œil peut encore être réveillée par une irritation constante du moignon, comme dans les cas de prothèse défectueuse. Il suffit alors d'enlever l'œil artificiel pour voir disparaître les accidents. Si le moignon reste douloureux, on peut en faire la résection comme l'ont conseillé Haskett Derby, Landesberg, Abadie, etc.

Mais on sera rarement dans la nécessité de recourir à cette seconde intervention ; dans tous les cas, en effet, où des phé-

nomènes à distance se sont produits après l'énucléation, i! est à remarquer que les accidents, contrairement à ce qui arrive d'habitude, ont cédé très facilement au traitement médical. On ne devra donc jamais négliger celui-ci ; à la moindre menace de récidive, il faudra l'imposer au malade et le lui faire continuer pendant un temps assez long.

Ce traitement médical d'ailleurs doit être le complément obligé de l'énucléation : depuis longtemps on en a reconnu l'efficacité ; cependant, il a été beaucoup trop négligé, très probablement en raison de son inutilité, quand il est employé seul. Lawson, en 1881, dans un travail qui présente un grand intérêt, insiste longuement sur la nécessité d'un traitement médical prolongé.

Abadie (1) revint sur cette question en 1884, et montra par l'analyse de plusieurs observations que le traitement médical est parfois d'un grand secours dans les cas rebelles à l'énucléation.

En règle générale, dans tous les cas d'énucléalion pour une ophtalmie sympathique déclarée, on devra prescrire un traitement complémentaire énergique : frictions mercurielles, atropine ou éserine suivant les lésions ; dans certains cas, les applications chaudes continues, compresses ou cataplasmes (Meyer, Caudron) ont produit le meilleur effet. L'œil sympathisé devra être tenu à l'abri de la lumière, et dans un état de repos absolu. Ce traitement sera surtout indispensable dans le cas d'iritis avec synéchies ; il est probable, en effet, que plus tard on devra recourir à une iridectomie optique avec ou sans extraction de cristallin et il importe avant tout que toute trace d'inflammation soit définitivement éteinte, avant qu'on puisse songer à une intervention. Certains opérateurs ne consentent à toucher au second œil qu'après un délai de plusieurs mois pendant lequel le traitement mercuriel est continué.

(1) Abadie, Arch. d'opht., 1884, p. 132.