CHAPITRE IV

Maintenant que nous avons t'ait une étude particulière de chacune des méthodes proposées pour le traitement de l'ophtalmie sympathique, nous possédons tous les éléments nécessaires pour faire, en connaissance de cause, la comparaison de ces différentes méthodes.

Nous nous sommes attaché surtout à la recherche des résultats cliniques; dans cette question, où l'empirisme domine, nous avons fait plus de cas de l'avis d'un ophtalmologiste expérimenté ou d'un examen anatomo-pathologique, que d'une hypothèse plus ou moins ingénieusement imaginée. Les diverses théories que l'on a émises sur la pathogénie de l'ophtalmie sympathique nous ont paru offrir une base trop mobile, pour qu'il soit permis de les invoquer avec certitude, à l'appui de tel ou tel traitement; nous n'avons cependant pas négligé de rechercher si les différents procédés concordent avec les idées pathogéniques actuellement en faveur dans le monde scientifique, les plus récentes étant toujours les meilleures,

Mais, dira-t-on, pourquoi ne pas faire de l'empirisme d'une façon absolue ; rechercher, par exemple, tous les résultats cliniques obtenus par les divers traitements successivement employés, faire des statistiques, et tirer des conclusions?

C'est là, avouons-le, le but que nous nous étions tout d'abord proposé. Mais, après avoir rassemblé un grand nombre d'observations, nous n'avons pas tardé à nous convaincre de la naïveté de cette tentative. Trop de conditions étaient à réaliser.

Sans parler de la question de temps nécessaire à ces sortes de recherches, question qui a ici son importance, étant donnée l'extrême abondance des renseignements bibliographiques, laissant aussi hors de cause la difficulté de se procurer des documents originaux, on ne tarde pas à se voir arrêté par un obstacle plus sérieux: l'impossibilité de comparer les résultats obtenus.

L'ophtalmie sympathique, en effet, est une affection essentiellement variable dans ses manifestations, relativement bénigne dans un cas, présentant, dans un autre, un caractère incontestable de malignité ; il est donc indispensable que le diagnostic soit toujours indiqué d'une façon très exacte.

Une autre condition, d'une importance considérable au point de vue du pronostic, c'est le plus ou moins de temps qui s'est écoulé depuis le début de l'affection jusqu'au moment de l'intervention.

Enfin, on connaît la fréquence des récidives qui peuvent se produire après un laps de temps indéterminé. D'où la nécessité de suivre le malade un certain temps après le résultat immédiat du traitement, pour pouvoir juger la valeur de celui-ci, au point de vue de la guérison définitive.

On voit combien une observation complète doit remplir de conditions ; la dernière surtout n'est presque jamais observée, et la plupart des résultats sont de peu de valeur, parce qu'ils sont publiés hâtivement.

Les seules observations, que l'on trouve publiées d'une façon complète dans les journaux d'ophtalmologie, sont celles qui présentent une particularité spéciale, qui, en un mot, relatent des cas anormaux, et ne peuvent servir, par conséquent, à une étude qui doit porter sur la généralité des cas. Quant aux statistiques, nous les avons trouvées, pour la plupart, très incomplètes, ou tout au moins n'ayant pas été dressées clans des

conditions identiques, et c'est ce qui nous explique leur contradiction. C'est ainsi que nous pouvons comprendre comment une statistique de Rheindorf, par exemple, signale seulement trois insuccès, sur un total de cinquante-cinq cas d'ophtalmie sympathique, traités par l'énucléation, tandis que, sur quatorze cas observés par Gunn, ce dernier ne signale que cinq guérisons.

En présence de ces difficultés, force a été de nous incliner, et de nous résigner à n'accorder aux statistiques qu'une importance secondaire dans l'étude qui va suivre.

Nous ne nous occuperons ici que des quatre procédés qui puissent entrer en ligne de compte comme méthode générale de traitement : l'amputation du segment antérieur, la névrotomie optico-ciliaire, l'exentération et l'énucléation.

Nous avons donc en présence quatre traitements différents, dont on a essayé l'application à une seule et même maladie ; chacun de ces traitements a ses avantages et ses inconvénients ; chacun a été exalté par les uns, dénigré à l'excès par les autres, et cette divergence d'opinions fait naître bien des hésitations quand on se trouve aux prises avec l'ophtalmie sympathique. On est naturellement tenté d'essayer d'abord le procédé le plus conservateur, quitte à recourir, en cas d'insuccès, à un autre plus radical.

Or, l'ophtalmie sympathique n'admet pas ces tâtonnements, auxquels bien des malades ont à reprocher la cécité qui les afflige. Dans cette affection, l'important est d'agir vite, et, pour agir vite, il faut être fixé d'avance sur le choix du procédé.

Notre but est de déterminer quel est ce traitement auquel le chirurgien doit accorder sa confiance, dans le triple intérêt de la sécurité de la vie du malade, de sa guérison définitive, et de ses avantages au point de vue cosmétique.

En ne consultant que les résultats bruts des statistiques sans les interpréter, on serait presque tenté de fixer ce choix sur l'amputation du segment antérieur de l'œil. Et, cependant, on a pu voir, d'après l'étude que nous en avons faite, combien ce choix eût été déplacé ; nous avons assez insisté, pour qu'il ne

soit plus nécessaire d'y revenir, sur les inconvénients de ce procédé, absolument incomplet comme méthode générale de traitement, n'ayant d'autre avantage que de permettre, dans certains cas, une bonne prothèse.

Mieux que les statistiques, le simple bon sens et les opinions des ophtalmologistes les plus distingués nous renseignent à ce sujet. Nous avons vu qu'à une séance de la Société de chirurgie de Paris, Duplay avait été le seul à élever la voix en faveur de l'ablation partielle ; quelques années plus tard, on discutait de nouveau à la Société française d'ophtalmologie la question si importante du traitement de l'ophtalmie sympathique. Les opinions les plus diverses furent soutenues; pas une seule fois, il ne fut fait mention de l'amputation antérieure, ne fût-ce que pour la blâmer, et, mieux que par les plus solides arguments, l'ancienne opération de Watson fut ainsi condamnée par le silence et l'oubli.

Restent maintenant les trois procédés de névrotomie, d'exentération et d'énucléation.

Si l'on considère avant tout la mutilation, à laquelle est exposé le malade que l'on traite pour une ophtalmie sympathique, l'avantage restera certainement à la névrotomie. Dans bien des cas, on pourra ainsi conserver à l'œil sa forme, son aspect extérieur, ses mouvements ; ce résultat est d'une importance réelle, quand on a affaire à un œil en bon état apparent, n'ayant pas été déformé par une suppuration antérieure ou par l'atrophie. Mais le bénéfice de l'observation est-il aussi évident, quand l'œil sympathisant est staphylomateux, on réduit, comme cela arrive dans la plupart des cas, à un moignon plus ou moins atrophié ? Un tel œil est alors, outre son inutilité et ses dangers, un organe disgracieux auquel le malade préférera de beaucoup un œil artificiel.

Et son hésitation ne sera pas longue s'il est à même de comprendre au prix de quels sacrifices on lui conserve un œil désormais impropre à la vision: il devra subir une opération assez grave, dont les suites seront longues, et qui, en admet-

tant qu'elle ait un bon résultat, ne lui donnera aucune sécurité pour l'avenir. Toujours sous le coup d'une nouvelle récidive, son attention sera constamment portée sur l'état de son œil sain, dont la moindre fatigue, la m lindre altération sera pour lui une source continuelle de tourments.

Plus à plaindre encore seront ceux qui, par leur incurie, laisseront, en cas de rechute, s'aggraver le processus morbide, et auront recours trop tard à une thérapeutique désormais impuissante.

Aussi croyons-nous devoir poser les conclusions suivantes :

La névrotomie est une opération à rejeter complètement dans les cas d'ophtalmie sympathique déclarée.

Elle n'est indiquée que dans un seul cas : c'est quand un œil, perdu pour la vision et d'une apparence qui n'est pas trop disgracieuse, est le siège de vives douleurs (1) ; dans ce cas, la névrotomie, qui fera cesser les douleurs, tout en conservant le globe, aura son indication, surtout chez les jeunes enfants et dans la classe riche; mais on se tiendra prêt à pratiquer l'énucléation à la moindre menace d'ophtalmie sympathique.

Si. d'ailleurs, on tient essentiellement aux avantages de la prothèse, si le malade ne peut se résigner à la perte totale de l'œil, qui empêcherait de recourir à l'opération de Grasfe? Celle-ci, tout en laissant un moignon suffisant pour imprimer quelques mouvements à un œil artificiel, supprime les parties les plus dangereuses du bulbe. On n'a pu suivre assez longtemps les malades traités par l'exentération, pour pouvoir affirmer que cette opération met complètement à l'abri de la récidive ; mais, autant qu'on en peut juger, elle doit y prédisposer bien peu ; nous l'avons vue, d'autre part, dans des cas d'ophtalmie sympathique déclarée, faire cesser les symptômes immédiats.

Aussi, nous expliquons-nous difficilement la défiance avec laquelle on envisage aujourd'hui l'exentération. Galezowski la trouve détestable et cite, à l'appui de son opinion, trois cas où des accidents inflammatoires se sont déclarés. Mais ces insuccès

(i) Abadie, Bull, etmêm. de la Soc. franc, d'ophtalm., p. 8, 1886.

ne doivent pas, croyons-nous, être mis sur le compte de l'exentération : Richet , en opérant son malade en 1869 , avait-il employé cette antisepsie rigoureuse qui est la base de l'exentération ?

Ce qu'on reprochera avec beaucoup de raison au procédé de Gnpfe, c'est la nécrose de la sclérotique, qui a été signalée dans deux observations. Il est très probable que ce sphacèle, dû à une faute dans le manuel opératoire ou à une altération préexistante, pourra être évité, quand on aura une certaine expérience de cette opération.

Il n*a d'ailleurs été constaté que par un seul auteur, ce qui ne suffît pas pour contr'indiquer I'exentération, à moins qu'une série d'insuccès n'en vienne démontrer l'inefficacité.

Aussi, nous semble-t-il rationnel d'admettre que ce procédé ne doit pas disparaître entièrement de la chirurgie oculaire; il trouvera son indication dans les cas d'irritation sympathique, quand le malade ne voudra pas se résoudre à l'énucléation.

C'est à celle-ci néanmoins que Ton devra avoir recours dans les cas d'inflammation sympathique: « Quand il s'agit d'une affection aussi grave que l'ophtalmie sympathique vraie, l'hésitation n'est pas possible ; c'est le moyen thérapeutique le plus radical, le plus sûr qui doit être adopté (1). »

Et la vérité de cette assertion est démontrée par la conduite même des partisans les plus convaincus des opérations partielles. Qu'ont-ils fait depuis Wardropp ? L'incision simple de la cornée leur ayant paru bientôt insuffisante, ils en ont pratiqué l'excision ; quelques années après, ils enlevaient l'iris et tout le corps ciliaire; bientôt ils n'ont plus laissé que la coque scléroticale. C'est que l'expérience leur montrait les dangers d'une opération incomplète ; ils comprenaient que, moins ils laissaient dans l'orbite, plus ils avaient de chances de succès.

Aujourd'hui, même, on commence à trouver que l'énucléation, longtemps considérée comme le procédé le plus radical, n'est pas encore assez complète ; on a proposé de la parfaire par la

(1) Abadie, loc. cit., p. 8.

résection du moignon, et le succès a sanctionné cette tentative.

On pourra nous faire cette objection que les procédés de la méthode conservatrice ont, à leur actif, bon nombre de guérisons. Certes, notre intention n'est pas de contester les succès qui ont été obtenus dans certains cas, ni même de mettre en doute la possibilité d'obtenir, par ces opérations, une guérison définitive; bien plus, nous dirons que, dans le cas de cessation immédiate des symptômes, nous trouvons parfaitement justifié le mot « guérison » , qui termine ces observations ; mais le malade sort guéri de ses accidents sympathiques, comme sortirait guéri un tuberculeux auquel on viendrait de faire une amputation pour une tumeur blanche.

C'est qu'en effet, il faut faire intervenir ici la question des causes prédisposantes ; et, sous ce rapport, le chapitre de l'étiologie de l'ophtalmie sympathique, qui, du temps de Reclus, était encore tout entier à créer, n'a pas fait un pas depuis. On a dressé une longue liste des causes occasionnelles, mais on n'a jamais dit pourquoi un éclat de capsule, par exemple, blessant le premier œil. produisait chez un individu des accidents sympathiques, et, chez un autre, au contraire, n'était qu'une blessure inoffensive ; les corps étrangers du globe de l'œil ont été réputés, de tout temps, pour avoir le triste privilège de provoquer la sympathie ; et , cependant, on en a observé qui, logés depuis quinze ou vingt ans, dans un œil, n'avaient nullement influencé l'autre.

Pourquoi donc cette prédisposition particulière de certains individus? Comment l'expliquer, sinon en admettant un terrain spécial, une diathèse en quelque sorte, favorisant, sous l'influence d'une cause occasionnelle quelconque, l'éclosion des accidents?

Supprimez cette cause occasionnelle par une opération partielle, et les premières lésions qui en sont la conséquence en seront favorablement influencées ; vous pourrez guérir ainsi l'affection actuellement existante.

Mais la cause prédisposante n'en subsistera pas moins ; et le premier œil, victime déjà d'une altération précédente, qui aura

diminué la résistance, pourra devenir, à la moindre occasion, le point de départ d'une nouvelle ophtalmie sympathique. Ce ne sera pas une rechute, ce sera une récidive.

C'est la raison pour laquelle on peut dire d'une manière générale, que les opérations partielles sont de mauvaises opérations.

Il n'y a, en effet, que deux moyens de prévenir ou de guérir l'affection sympathique :

Le premier, c'est d'agir sur la cause prédisposante ; nous ne pouvons l'employer, puisque cette cause nous échappe.

Le second moyen est à notre portée, et consiste à supprimer le point de départ des accidents : n'ayant rien à brûler, le feu s'éteindra de lui-même, sans causer de dégâts ; c'est le but du traitement préventif.

Si, déjà, l'incendie a pris des proportions, hàtons-nous de supprimer les matériaux qui l'alimentent, il s'éteindra de luimême, après avoir fait plus ou moins de dégâts, selon le plus ou moins de rapidité de l'intervention ; c'est là le traitement curatif.

Et ce traitement préventif ou curatif, c'est l'énucléation. L'idéal serait évidemment l'énucléation préventive ; toute la difficulté est de la faire accepter au malade, à qui l'on fera difficilement comprendre la gravité de la situation. Nous croyons du devoir du médecin de la conseiller dans tous les cas où, le premier œil étant irrévocablement perdu, l'ophtalmie sympathique est à craindre.

Ce devoir sera plus impérieux encore, si les accidents ont déjà envahi le second œil; dans un cas aussi grave, le médecin ne devra obéir à aucune considération cosmétique, et l'énucléation devra être pratiquée sans retard.

On peut nous poser ici deux objections : 1° en pratiquant ainsi l'énucléation hâtive, on risque de priver le malade d'un œil, qui, dans certains cas, aurait pu lui être conservé. Il est vrai que l'on rencontre parfois, en feuilletant les publications d'ophtalmologie, des cas d'ophtalmie sympathique guéris sans opération ; c'est une preuve de plus en faveur de leur rareté, car,

s'ils n'étaient pas exceptionnels, on ne les publierait pas. Combien, d'autre part, voit-on de malheureux qui, faute de traitement, ou par suite d'un traitement incomplet, sont devenus aveugles ! Et, sur ce point, nous approuvons fort l'avis de de Graefe, disant qu'il faut « faire plutôt dix énucléations inutiles qu'assumer la responsabilité d'une seule cécité. »

2° La deuxième objection est moins fondée encore : l'inutilité de l'énucléation a été reconnue bien souvent, par exemple, chez des malades atteints d'irido-cyclite maligne ; dans ces cas, il faut donc proscrire cette opération. Cette objection serait d'une grande importance, s'il était facile de déterminer, à coup sûr, quels sont les cas curables et ceux qui ne le sont pas ; il est certainement, des cas qui, par leur malignité, pour ainsi dire foudroyante, échappent à nos moyens d'action ; mais ces faits sont l'exception, et l'heureux effet du traitement a pu être constaté même dans des occasions très graves, presque désespérées. Quelle est la limite où la thérapeutique devient impuissante? En ménageant ainsi notre intervention, nous risquons de laisser échapper des cas, qui, grâce à un traitement énergique, auraient été susceptibles d'amélioration. Car l'expérience a bien souvent démontré que c'est surtout au traitement de l'ophtalmie sympathique, que peut être appliquée cette devise : « Nil desperandum. » Il est, d'ailleurs, facile de comprendre comment ce traitement, à qui l'on doit souvent de si beaux succès, et parfois d'une désespérante inutilité : la production d'une ophtalmie sympathique est un phénomène assez complexe, qui exige : 1° l'agent migrateur, que ce soit la névrite migrante de Niedieck ou le bacille infectieux de Deutschmann ; 2° le point de départ, l'œil coupable, dit œil sympatisant ; 3° le trajet à parcourir d'un œil à un autre ; 4° le terme, c'està-dire l'œil sympathisé, l'œil passif.

Supposons ce deuxième œil déjà envahi par l'agent migrateur. Quel sera l'effet de l'énucléation? Ce traitement n'aura évidemment d'autre action que de supprimer le point de départ des accidents, d'empêcher la provocation d'une nouvelle inflammation ajoutée à la première. Quant à son influence directe sur

le processus inflammatoire qui a déjà envahi la voie de transmission et le deuxième œil, elle sera nulle. Il ne guérira pas l'affection existant déjà dans cet œil, mais il empêchera l'œil sympathisant de s'opposer, par son irritation incessante, à une guérison, dont la nature fera les frais, aidée par le traitement médical, complément obligé de l'énucléation. II ne faut donc pas demander à cette opération plus qu'elle ne peut donner; comme le fait très bien remarquer Abadie, on doit bien être persuadé de ce fait qu'elle est une condition nécessaire, mais non pas toujours suffisante, pour assurer la guérison.

Et si, après une énucléation pratiquée aussitôt que possible, le médecin n'a pu conserver la vue de son malade, nul ne pourra incriminer ni le traitement ni le médecin (1). Celui-ci aura fait tout ce qu'il pouvait faire ; lui demander plus, dans l'état actuel de la science, serait lui demander l'impossible.

Par l'énucléation, ii aura donné à son malade le plus de chances possibles de guérison, et, ce qui n'est pas à dédaigner, aura mis à couvert sa propre responsabilité.

(1) Voira ce propos une observation intéressante : Ciiènf., Th. de Montpellier, 188:5, n° 7, obs. VII, p. 68.