I. — Iridectomie sur l'œil sympathisé

Tous les auteurs sont aujourd'hui d'accord pour repousser cette pratique, et considèrent, non-seulement comme inutile, mais comme dangereuse, toute intervention sur l'oeil secondairement affecté. D'ailleurs, les insuccès du traitement médical, dans les mêmes conditions, auraient déjà dû faire prévoir ce résultat. Depuis longtemps, on savait fort bien que toucher à l'œil sain pendant la période d'état de l'ophtalmie sympathique était une nouvelle cause d'inflammation ajoutée à celle produite par l'irritation réflexe, el qu'une simple instillation de collyre pourrait produire une recrudescence des symptômes (1) ; aussi, à la suite du traitement complexe appliqué à l'état général des malades, trouvait-on constamment cette simple mention concernant l'œil secondairemenl affecté : l'œil sain doit être tenu à l'abri de la lumière et soumis à un repos absolu.

(1) Siméon Snell : Trente-deux jours après une énucléation pour irritation sympathique, l'instillation d'une seule uoulto d'un collyre à l'ésérine produisit, au bout de vingt-quatre heures, une violente attaque d'irilis. Opht. soc . of Great Britain and Ireland. May 1882.

C'est pour avoir méconnu cette maxime que les partisans de l'iridectomie ont. à leur actif, bon nombre d'insuccès.

On fut amené à cette opération par les résultats heureux dus à la méthode antiphlogistique dans certaines formes d'iridochoroïdite (1). Le but de l'iridectomie était surtout de faire communiquer les faces antérieure et postérieure de l'iris, de diminuer leur surface sécrétante et de produire ime déplétion sanguine locale et immédiate : la pression intra-oculaire se trouvait ainsi fortement diminuée.

A l'appui de cette théorié, de Graefe cite un cas où uneiridectomie, pratiquée au début, influença favorablement la marche de l'affection. Malheureusement, le procédé fut loin de répondre à la confiance qu'on avait mise en lui ; on usa et on abusa de l'iridectomie qui fut. dans certains cas, répétée quatre et cinq fois sur le même œil. Traitée dans ces conditions, l'ophtalmie sympathique eut presque toujours une issue funeste, et l'on ne tarda pas à reconnaître l'infidélité de ce traitement.

En 1864. Tavignot (2) tenta de le réhabiliter : guidé par ses propres recherches sur l'efficacité île la ponction de L'iris dans l'iritis idiopathique, encouragé d'autre part, par les succès de de Graîfe, dans le glaucome au moyen de l'excision de l'iris, il se décida, par analogie . à essayer l'iridectomie dans l'iritis sympathique. Il cite, à ce propos, le cas d'une jeune fille de onze ans, dont l'œil droit avait été perdu à la suite d'une blessure par un coup de ciseaux ; cinq semaines après l'accident, l'œil gauche était atteint d'iritis sympathique. Le traitement consista en une large excision qui supprima un tiers environ de l'iris. Les symptômes d'iritis disparurent d'emblée ; la guérison s'effectua sans accidents ; elle persistait encore cinq mois après.

Nous ne voudrions pas faire à l'observation de Tavignot, non plus qu'à celle de de Greefe, l'objection banale que l'on a l'habitude de présenter en pareille circonstance, et dire que, dans ces

(1) Application du corémorphosis au traitement de rirido-choroïdiie. De Graefe : Arch. /'. opht., t. II. p. 202, Berlin, 18o6.

(2) Iridectomic contre irilis sympalh. — Gaz. mèd. <lc Paris, 1864, n" 40, p. 142.

deux cas, les accidents ont disparu, parce qu'ils devaient disparaître naturellement, que la guérison a été obtenue non par l'iridectomie, mais malgré l'iridectomie.

Toutefois, il faut avouer que l'on s'explique difficilement l'action de ce traitement. Qu'on en ait obtenu d'excellents résultats dans l'iritis simple, dans l'irido-choroïdite idiopathique, dans le glaucome, nous l'admettons sans peine; mais de là, à conclure par analogie à son efficacité dans les cas d'iritis sympathique, il y a un abîme. Ici, nous avons affaire à une cause extrinsèque, contre laquelle l'iridectomie n'a aucune action, qui harcèle l'œil continuellement et annihile le peu d'amélioration qu'aurait pu produire le traitement. Bien plus, cette plaie chirurgicale produite par riridectomie est une nouvelle cause d'irritation, et vient encore diminuer la résistance de l'organe, ce qui explique l'aggravation des symptômes observés dans la plupart des cas. Et ce reproche, que nous faisons ici à l'iridectomie, est applicable à tous les procédés qui n'auraient pour objet que le traitement de l'œil secondairement affecté ; ils sont aussi peu rationnels qûe celui qui consisterait à traiter au moyen de révulsifs, par exemple, des ganglions enflammés dans l'aisselle, tout en laissant exposée à une irritation continuelle une plaie de la main, point de départ de la lymphangite.

Et d'ailleurs, en admettant que l'iridectomie puisse avoir une influence salutaire sur l'iritis , cette action s'étendrait-elle à l'inflammation sympathique elle-même? Qu'on nous permette ici une courte digression qui fera comprendre notre manière de voir. Depuis longtemps , on a une tendance à considérer les diverses manifestations de l'ophtalmie à distance comme des lésions pour ainsi dire indépendantes les unes des autres. On n'étudie plus l'ophtalmie sympathique , mais les ophtalmosympathies (Guignet, Gruson), ou les accidents sympathiques (Yvert, Warlomont). Nous croyons que cette classification, qui veut faire de chaque accident sympathique une affection spéciale, bien déterminée, qui décrit une iritis, une choroïdite, une rétinite sympathiques avec leurs symptômes , leur marche propres et ne les réunit que par un simple rapport de causalité,

nous croyons, disons-nous, que cette classification est purement artificielle et ne doit être admise que pour simplifier l'étude de la symptomatologie.

Appliquée à l'étude du traitement, elle aurait une influence déplorable ; elle fait trop oublier parfois que l'iritis n'est qu'un symptôme d'une affection essentiellement mobile et envabissante qui, aujourd'hui localisée à l'iris, donnera demain une cyclite, prendra, dans huit jours, la forme glaucomateuse et pourra présenter plus tard tous les symptômes d'une névro-rétinite.

Aussi l'heureuse distinction établie par Vignaux , entre la névrose et l'inflammation sympathiques , doit-elle disparaître dans la question du traitement, ou du moins n'intervenir que d'une façon accessoire ? L'ophtalmie sympathique est une, le traitement doit être un.

C'est pour cette raison que nous considérons comme erronée, même au point de vue théorique, l'indication posée par Tavignot de l'iridectomie dans l'iritis sympathique. Quelle que soit l'efficacité que puisse avoir cette opération, son action ne peut être que limitée à un symptôme ; l'ophtalmie sympathique n'en existe pas moins.

L'expérience a d'ailleurs fait justice de l'iridectomie ; la difficulté de son exécution, les accidents qu'elle a occasionnés, l'ont fait promptement abandonner.

Pratiquée pendant la période aiguë, elle fut suivie, presque chaque fois, d'une réaction inflammatoire très vive, et, le plus souvent , des exsudats plastiques comblèrent rapidement la nouvelle pupille. De Grafe, du reste, voulait qu'on s'en abstint tant que les phénomènes inflammatoires étaient à leur apogée et conseillait de ne la pratiquer que quand les exsudats, de jaunâtres, étaient devenus blanchâtres. .

De Wecker est plus sévère encore, et, à son avis, on doit s'abstenir complètement de toucher à l'œil sympathisé, et c'est là aussi, dit Sœlberg Wells (1), l'opinion cle tous ceux qui font

(1) A Irealise on the diseuses of the eye : London, 1870, p. 214.

autorité sur ce sujet, entre autres de Mackensie, Bowmann, Gritchett, Lawsôn, Donders, Pagenstecher, etc. A cette liste, • nous pourrions ajouter Mooren, Panas, Desmarres et un grand nombre d'autres des plus autorisés. — « Jackobson , dit Heclus (1) est peut-être le seul à prétendre que l'iridectomie échoue surtout, parce qu'on la pratique trop tard. »

La question est donc aujourd'hui définitivement tranchée ; on ne doit plus parler de l'iridectomie de l'œil sympathisé, comme traitement de l'ophtalmie sympathique.

Employée concurremment avec un traitement énergique portant sur l'œil sympathisant, l'iridectomie du second œil ne doit pas non plus être faite pendant la période aiguë ; cette règle ne souffre qu'une exception : c'est quand, la communication entre les deux chambres étant interrompue par des adhérences de l'iris au niveau de son bord libre, la pression intra-oculaire est fortement augmentée, fait bomber l'iris en avant et détermine une traction croissante sur le corps ciliaire; dans ce cas seulement , une boutonnière faite à l'iris pourra être de quelque utilité; encore sera-t-elle le plus souvent inutile, sinon nuisible, dans les cas d'exsudats plastiques qui ne tarderaient pas à combler la brèche faite à l'iris.

Nous n'avons pas à parler ici de l'iridectomie employée tardivement quand la période d'état de l'ophtalmie sympathique est passée ; cette opération, sorte d'iridectomie optique, qui n'a d'autre but que de rétablir une voie aux rayons lumineux, trouvera sa place à la suite de l'énucléation, comme complément du traitement de l'ophtalmie sympathique.