II. — Iridectomie sur l'œil sympathisant

Appliquée à l'œil sympathisant, l'iridectomie se rapprochait déjà plus de la pratique des chirurgiens anglais, dont le but était de s'attaquer à la cause pour supprimer l'effet. Mais où résidait cette cause, dont la suppression, laissant intact le reste du globe, était le desideratum de la chirurgie conservatrice? Mackensie

(1) Reclus, loc. cit., p. 3.

avait placé le point de départ des accidents dans l'inflammation de la rétine propagée consécutivement au nerf optique. En 1849, Ta vignot, «'appuyant sur cette remarque qu'avaient faite tous les auteurs, que les blessures du corps ciliaire étaient la cause principale des accidents sympathiques, imagina la théorie de la névralgie ciliaire : d'après lui, la cause première était une lésion de l'iris, déchirure ou corps étranger, qui, par l'irritation produite sur l'œil, provoquait une névralgie ciliaire, et consécutivement une congestion, puis une inflammation de l'œil sain. A cette époque, Taylor n'était pas encore venu compléter le tableau de l'étiologie tracé par Mackensie, et faire entrer les affections idiopathiques de l'œil pour une bonne part dans la production de l'ophtalmie à distance. Si la théorie de Tavignot était vraie, l'excision de la portion lésée pourrait supprimer la névralgie ciliaire, et arrêter les progrès de l'ophtalmie sympathique. Cette idée fut acceptée par ceux qui se résignaient difficilement à l'ablation complète de l'œil.

De Grœfe, en 1857, se déliant de l'énucléation, chercha un autre moyen dans la pratique de l'iridectomie. Mais il ne tarda pas à être, un des premiers, convaincu de l'impuissance de celte opération et de nombreux observateurs en signalèrent les dangers.

Au Congrès de Heidelberg, en 1863, Critchett signale la difficulté et souvent l'inutilité de l'iridectumie. Déplus, l'expérience démontra que, pratiquée pendant la période d'inflammation sympathique, loin d'intluencer favorablement la inarche de la maladie, elle ne sert le plus souvent qu'à donner un coup de fouet aux accidents inflammatoires.

De l'avis de Mooren, l'indication de l'iridectomie se présente bien rarement, et, quand on la pratique pendant la période aigué de l'irido-cyclite, elle amène parfois l'éclosion des accidents à distance.

En 1S74, au congrès de Heidelberg, on cita quatre ou cinq cas d'ophtalmie sympathique à la suite de l'iridectomie.

Enfin cette opération n'est pas seulement à rejeter en raison de son inutilité ou de son influence néfaste sur l'affection du

deuxième œil ; elle a très souvent aggravé la lésion du premier œil, et d'après L. Gosselin et Longuel (1), « parmi les traumatismes chirurgicaux qui sont le plus souvent suivis de phlegmon, il faut noter surtout l'iridectomie, quand il existe des synéchies. »

L'excision de l'iris, pratiquée pendant la période d'état de l'ophtalmie sympathique, est donc un moyen insuffisant et parfois dangereux ; si elle a pu être de quelque utilité, c'est dans des cas tellement particuliers qu'il est difficile d'en tirer un enseignement pratique; car, pour que l'iridectomie ait un effet utile, il faut que le point de départ de l'irritation soit bien réellement dans l'iris, et même dans la portion d'iris excisée ; il faut, de plus, que l'inflammation soit restée exactement limitée à la membrane irienne, conditions fort difficiles à réaliser et surtout à diagnostiquer. Risquer une aggravation des symptômes inflammatoires pour des avantages aussi précaires serait bien hasardeux, et nous ne voyons qu'une circonstance où l'indication de l'iridectomie puisse être prise en sérieuse considération ; c'est, quand le premier œil a conservé un certain degré de vision.

Cas où le premier œil a conservé un certain degré de vision.

Il est pénible, en effet, de sacrifier un œil, doué de quelque peu de vision que ce soit, dans le but de sauver son congénère. Et si encore ce but était toujours atteint, si le chirurgien, grâce au sacrifice du premier œil, pouvait donner au malade la certitude de lui conserver le deuxième intact, nul doute que ce sacrifice ne fût autorisé dans la plupart des cas. Mais la question est loin d'être aussi simple ; on connaît la ténacité de l'ophtalmie sympathique une fois déclarée, l'imprévu et la soudaineté des accidents qui, après un moment de calme, reparaissent souvent plus graves et plus rebelles. Ce qui fait que

(1) Nouv. dict. de méd.ct deehir. pral. — Art. Ophtalmie. — Phlegmon de l'œil, T. XXIV, p. 508 (1877).

l'opérateur, en admettant même qu'il puisse mettre de son côté toutes les chances de succès, doit garder sur le pronostic la plus grande réserve. De là, pour le chirurgien, une position parfois embarrassante et délicate : un malade se présente à lui. atteint, par exemple, d'une iritis traumatique ; des traces d'inflammation sympathique apparaissent dans l'autre œil ; que faire ? L'œil blessé a conservé ou pourra avoir plus tard une vision utile, fort imparfaite, sans doute, mais suffisante pour permettre au malade de se conduire ; lui enlever cet œil, c'es: l'exposer à une cécité complète, car on ne peut répondre absolument de la guérison de l'autre.

D'un autre côté, si l'on se contente de faire simplement l'iridectomie sur l'œil sympathisant, on n'est rien moins que certain d'améliorer l'œil sympathisé, et l'on risque de produire dans l'autre une aggravation des symptômes qui détruira le peu de vision qu'il possède encore.

Quant à l'expectation pure et simple et au traitement, médical employé seul, on en connaît les résultats déplorables ; l'œil sympathisé sera perdu presque fatalement, et le malade pourra se considérer comme très heureux si, consécutivement, la vision du premier œil n'est pas totalement abolie.

Reste à prendre une décision entre ces trois alternatives peu rassurantes. C'est ici le point délicat de la question pour la résolution de laquelle on conseille habituellement au médecin de s'en rapporter aux circonstances. Essayons de préciser un peu :

Il faudra d'abord compter sur la volonté du malade, auquel il sera difficile de faire comprendre exactement la gravité de la situation, et qui, par pusillanimité ou dans un but cosmétique, résistera aux conseils de son médecin. Mais admettons que celui-ci ait amené, par son éloquente persuasion, le patient à une docilité complète, et supposons-lui toute sa liberté d'action. Plusieurs cas peuvent se présenter, dépendant de la gravité des altérations de l'œil sympathisant et de l'œil sympathisé :

1° Le premier œil est très altéré : si le premier œil est malade déjà depuis un certain temps, si le point de départ de l'irritation n'est pas nettement limité, et si enfin cet œil est supposé ne devoir posséder que le strict minimum de la vision utile, à peine suffisante pour permettre au malade de se conduire, insuffisante pour lui permettre de vaquer à ses occupations habituelles, nous croyons qu'il y a contre indication à l'iridectomie. Et cette contre indication devient un devoir de sacrifier le premier œil pour sauver le second, quand celui-ci n'est atteint que d'irritation sympathique, alors que l'affection, traitée à temps, est curable clans l'immense majorité des cas.

Si au contraire les accidents de l'œil sympathisé affectent un caractère de malignité, on aura tout intérêt à ménager le premier œil, quelque faible qu'y soit l'acuité visuelle.-

2° Le premier œil est relativement bon : dans cette circonstance, tous les efforts doivent tendre à conserver cet œil. Il peut arriver que le point de départ des accidents, blessure légère ou petit corps étranger, ne soit pas exactement diagnostiqué ; le corps étranger peut s'être logé, par exemple, dans les parties molles de la cavité orbitaire après avoir blessé le bulbe ; en cas de doute, s'il n'y a pas nettement lésion de l'iris, il faut s'en tenir à l'expectation simple ou au traitement médical, surtout si les accidents sympathiques de l'autre œil ont une certaine gravité.

La véritable indication de l'iriclectomie se rencontre , quand la cause apparente de la sympathie est manifestement limitée en un point de l'iris, que ce soit une déchirure, une bride cicatricielle, un enclavement de l'iris ou un corps étranger. C'est surtout dans ces circonstances que l'on est redevable de quelques succès à la méthode conservatrice : par une iridectomie pratiquée sur l'œil sympathisant, on a certaines chances d'agir efficacement sur le deuxième œil, tout en conservant intact te premier.

On conçoit que les suppositions que nous venons de faire ne concernent que des indications générales , qu'entre celles-ci se trouvent une foule d'intermédiaires qui feront pencher, selon

les circonstances, la balance d'un côté ou d'un autre, et ne laisseront pas que d'embarrasser fortement l'opérateur.

l»u reste, ces cas particuliers sont moins fréquents qu'on ne le pense généralement, car, malgré leur grand intérêt qui leur vaut les honneurs de l'impression, on n'en rencontre que fort peu dans les publications d'ophtalmologie. Un des plus intéressants fait le sujet de la première observation de la thèse de Dransart :

Obsvnnlioii I.

Enclavement de l'iris. — Ophtalmie sympathique. — [ridectomie de l'œil sympathisant. — Amélioration. — Récidive. — Excision de l'iris. — Amélioration. (Dransart, Thèse de Paris, 1873. Obs. I. résumée).

Un homme de 26 ans était atteint d'une blessure de la cornée avec enclavement de l'iris; le tiraillement de l'iris était la cause évidente des phénomènes sympathiques observés sur le deuxième œil : la vision de celui-ci était moins bonne que celle de l'œil blessé.

On fit une iridectomie sur L'œil sympathisant, et le résultat momentané fut excellent. Mais bientôt les troubles revinrent avec la même intensité ; on essaya une iridectomie sur le deuxième œil : il y eut de nouveau une amélioration, puis une rechute.

L'œil coupable n'offrant d'autre symptôme que de la douleur au niveau de la cicatrice, on essaya de désenclaver complètement L'iris. Ce résultat ne fut obtenu qu'avec une extrême difficulté, et, pendant l'opération, le cristallin fut lésé. Malgré tout, les phénomènes sympathiques continuèrent à progresser, compliqués d'une cataracte accidentelle sur le premier œil, et. sur Le moment, le résultat fut jugé déplorable. Mais, peu de temps après, les symptômes s'amendèrent, une amélioration notable ne tarda pas à se produire, et, en somme, on n'eut pas à se repentir du mode de traitement employé.

Voilà donc un malade qui réunissait les meilleures conditions du traitement par ['iridectomie ; son état n'en inspira pas moins de sérieuses inquiétudes, au point de faire douter pour un moment de la légitimité de l'opération.'

Sans insister plus longtemps sur les indications de l'iridectomie, étudions brièvement la manière dont on doit la pratiquer dans ces cas particuliers qui nous occupent, et les résultats qu'on peut espérer en obtenir.

Une condition essentielle, c'est de pratiquer cette opération Je plus correctement possible. On ne devra jamais oublier que tout tiraillement exercé sur l'iris, toute manœuvre hors de propos est une nouvelle irritation qui retentira du côté opposé. Et cette condition est d'autant pius difficile à remplir qu'en raison des altérations pathologiques le chirurgien n'aura presque jamais à faire une opération à temps réglé. L'épaississement du tissu irien, les synéchies antérieures et postérieures, la tension intra-oculaire qui fait bomber l'iris en avant, augmentent souvent la difficulté de l'opération, et exposent à des complications, telles que l'issue du corps vitré, ou la blessure du cristallin, comme dans le cas cite par Dransart.

Aussi, dans le but de malmener l'iris le moins possible, devra-t-on, une fois l'iridectomie décidée, la faire de la façon la plus large et la plus complète, de sorte qu'on n'ait plus à y revenir. L'excision devra porter sur une portion d'iris considérable et dépasser les limites de la partie lésée.

De plus, pour éviter un enclavement consécutif, cette excision devra être faite avec régularité et précision.

Enfin, la plupart des auteurs sont d'avis qu'il faut comprendre dans l'excision tout l'iris, de son bord pupillaire à son insertion. Dans une discussion qui eut lieu à ce propos à la société d'ophtalmologie clu Royaume-Uni, M. Power (1), dont la compétence en cette matière est bien connue, professe que c'est une mauvaise opération, dans le cas où il y a hernie de l'iris, d'enlever simplement la portion prolabée ; dans ce cas il fait toujours une très large iridectomie.

M. Bowmann, président de la même société, insiste sur les conclusions de M. Power, et croit que l'excision de l'iris doit s'étendre à tous les points de la région malade.

Ces auteurs (2) semblent, du reste, restreindre à un nombre de cas très limités les indications de l'iridectomie dans l'ophtalmie sympathique.

(1) Opktalm. soi-, ofunited Kinydom, 19 mai 1883. Lancet, 1883, p. 868.

(2) Lancet, 22 mars 1884.

Siméon Snell a publié à ce sujet une observation intéressante :

Observation II.

(Résumée).

Prolapsus do l'iris de 0. G. — Ophtalmie sympathique. — Excision de l'iris. — Guérison. Siméon Snell, Ophtalm. .«or. of united Kingdom. Lancet, p. 183. 21 juillet 188:!.

Un homme de trente-six ans se t'ait le o octobre 1882 une blessure à l'œil gauche avec une aiguille à emballage. Il se présente le 20 octobre, et on constate unprolapsus de l'iritis. Le 2 novembre, une inflammation sympathique débutait dans l'œil droit, et présentait le lendemain tous les caractères d'une irilis plastique. — Atropine et traitement médical. — Le o novembre, l'ophtalmie sympatique s'aggrave, et, le 6 novembre, on excise une large portion d'iris embrassant autant que possible toute la partie prolabée. Deux jours après l'opération, l'œil droit était amélioré ; l'iris se laissait dilater.

Le prolapsus de l'œil gauche ne s'est pas reproduit. — Deuto-

chlorure de mercure à l'intérieur. — Le 13 avril 188M, V =

Il est regrettable de ne pouvoir trouver un certain nombre de cas aussi instructifs et aussi encourageants. Nettlesbip nous offre cependant encore un exemple :

Un homme, blessé à l'œil gauche par une aiguille, avait une déchirure de l'iris. (Juelques semaines après, une iritis sympathique se déclare dans l'œil droit. — Le traitement médical est impuissant. — L'iris reste contracté. — Un prolapsus se produit dans l'œil blessé ; on en fait alors largement l'excision, et, deux jours après, l'iris de l'œil sympathisé était normal.

Malheureusement, ces cas sont si peu communs qu'on les cite comme de rares exceptions ; ils doivent être considérés comme devant réunir bien des conditions spéciales pour que l'iridectomie les influence favorablement. « J'ai fait, dit Mooren, (1) « cette opération dans des cas de contusion du corps ciliaire, « mais avec un résultat si peu satisfaisant que, presque toujours, il a fallu en venir à l'énucléation ». Gayet (2) de

(1) Cité par Reclus, loc. cil. p. 11b. \% Id.

Lyon dit aussi n'avoir jamais obtenu que des insuccès. — Après avoir parcouru les nombreuses observations des insuccès de l'iridectomie et du traitement médical employé seul, on se prend à se demander si réellement, dans certains cas, il ne serait pas préférable pour le patient d'être victime de la perte complète du premier œil, exigeant l'énucléation immédiate ; une blessure qui, sans détruire complètement la vision, occasionne des accidents sympathiques, est tellement embarrassante pour le chirurgien, et tellement grave pour le malade, que, le plus souvent, elle finit par ne plus même laisser à celui-ci la ressource de l'énucléation, et se termine par la cécité complète.

Quoi qu'il en soit, on n'a pas le choix des procédés ; dans bien des cas, l'iridectomie s'impose, et le peu de succès qu'on lui doit sont cependant suffisants, croyons-nous, pour légitimer cette intervention dans les limites que nous avons essayé de tracer. Nous ne parlons pas ici du traitement médical complémentaire, qu'on ne devra jamais négliger, et nous renvoyons pour cette question au chapitre de l'énucléation.