DEUXIÈME PARTIE

Opérations qui se pratiquent sur l'hémisphère antérieur de l'œil.

Nous réunissons sous ce titre plusieurs procédés qui ont entre eux des différences très marquées ; ce qui fait leur unité, c'est le but qu'ils sont destinés à atteindre, chacun par une voie différente et avec des résultats divers. D'ailleurs, le manuel opératoire employé n'est pas aussi varié qu'on pourrait se l'imaginer au premier abord ; on s'en rendra compte facilement en suivant la série des modifications qu'il a successivement subies, depuis le traitement des vétérinaires anglais jusqu'au procédé le plus perfectionné d'amputation antérieure de l'œil.

Un mot d'abord sur le but que poursuivaient les auteurs de ces traitements. Dès que Wardropp eut émis l'ingénieuse idée d'agir sur le premier œil pour préserver le second, la question du mode d'intervention, placée sur ce terrain, pouvait recevoir deux solutions : le siège du point de départ de l'irritation étanl reconnu dans le premier œil, il fallait ou supprimer ce point de départ ou interrompre toute communication entre lui et l'œil sain. C'est par cette dernière solution que nous verrons plus tard imaginer les divers procédés de névrotomie ; mais au début les théories sur la transmission de l'ophtalmie réflexe étaient trop vagues pour donner lieu à une telle innovation ; la première idée s'offrait beaucoup plus simple et d'une exécution plus facile, elle fut adoptée sans conteste. Et c'est elle qui sert de base depuis Wardropp à toutes les méthodes de traitement adoptées, la névrotomie exceptée.

Mais ici encore, il y a une distinction à faire. Ces méthodes, disons-nous, ont un but unique, la suppression de la cause de

la sympathie, cause siégeant dans le premier œil. Eh bien, cette suppression peut être obtenue par deux voies différentes:

1° Par l'ablation radicale de la partie supposée malade.

2° Par la transformation de cette même partie en un organe inoffensif. La première voie a été suivie d'un côté par les partisans de l'iridectomie (abblation d'un prolapsus irien , etc., mesure incomplète, nous l'avons vu, et applicable à certains cas, seulement) , d'un autre côté par les partisans de l'énucléation.

Les procédés de méthode conservatrice, que nous avons en vue dans ce chapitre, ont pour but le second mode de suppression combiné, du reste, fréquemment avec le premier. Hésitant, par mesure de prudence ou dans un but cosmétique, à sacrifier le globe, certains opérateurs ont cherché à transformer, par une inflammation provoquée, la partie malade, le plus souvent très riche en vaisseaux et en nerfs, facilement irritable, en un tissu doué d'une vitalité moindre, le tissu connectif, peu sujet à l'inflammation. Voyons s'ils ont réussi à atteindre le résultat désiré.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps à la description des premiers procédés. D'un manuel opératoire assez primitif, ils sont complètement abandonnés et n'ont plus aujourd'hui qu'un intérêt historique.

En proposant d'appliquer à l'homme le mode de traitement usité chez le cheval, Wardropp n'avait nullement l'intention d'introduire dans la thérapeutique chirurgicale le manuel opératoire si cruel de la médecine vétérinaire. Celle-ci obtenait la destruction de l'œil en enfonçant un clou dans la cornée, ou en interposant de la chaux entre les paupières.

Ce n'est pas sans un certain étonnement que nous voyons, dans un cas rapporté par Chisolm (1), un chirurgien américain essayer de ressusciter cette pratique barbare : il imagina de remplir l'espace interpalpébral de cristaux d'acide citrique en poudre, dans un cas d'ophtalmie sympathique. Les souffrances furent atroces et l'on dut recourir à l'énucléation.

(1) Chisolm, /bialectes ophtalm., Ann. d'Ocul., 1er sem., p. 101, 1874-.

Le traitement de Wardropp plus humain et plus scientifique consistait à donner issue au cristallin et à l'humeur vitrée par une incision faite à la cornée.

Ce procédé n'était pas absolument nouveau, et, depuis longtemps, nous apprend Garon de Villard (1), il était recommandé dans le cas de moignons douloureux, de faire une simple ponction de l'œil et de presser sur les paupières pour évacuer les humeurs.

Par l'incision de la cornée, la chirurgie anglaise donnait une issue plus facile au contenu du globe. Cette incision entra dès lors dans la pratique courante : Bartisch, Saint- Yves, Taylor la recommandèrent contre les moignons douloureux, le premier faisait la section transversale, les deux autres la faisaient parallèle à l'axe du corps. Mais déjà à cette époque, ce procède ne tarda pas à être considéré comme défectueux, la cicatrisation irrégulière des lambeaux cornéens était un obstacle à la prothèse, et les accidents qui survenaient du côté de l'iris obligèrent plus d'une fois à recourir à l'extirpation.

En 1834, Barton adopta la pratique de Wardropp dans les cas où les accidents sympathiques étaient dus à la présence de corps étrangers, en particulier de fragments de capsule.

Cet auteur apporta au manuel opératoire une modification importante en excisant un large lambeau de cornée au lieu de se borner à l'incision simple ; par une application continue de cataplasmes, il favorisait la suppuration du globe et l'expulsion du corps étranger. I\ir ce traitement, l'auteur obtint quelques succès, dont certains ont été publiés par Crampton (2). Sa pratique fut adoptée par les auteurs anglais et préconisée en particulier par Mackensie qui l'a conseillée dans la plupart des cas d'ophtalmie sympathique. Quelques années plus tard, Langier en France pratiquait cette opération avec succès.

Elle était cependant loin d'être exempte de reproches ; Barth, Beer, Scarpa, qui avaient pratiqué maintes fois dans diverses

(1) Gaz. méd. de Paris, lrc série, 1832, p. 867-872.

(2) Crampton, London Med. Gaz., vol. XXI, p. 175, 1837.

circonstances, mais non dans des cas d'ophtalmie sympathique, la résection partielle ou totale de la cornée, avaient été frappés de ses nombreux inconvénients. Le plus apparent était la nécessité de laisser l'iris en place ou d'aller l'arracher avec des pinces, manœuvre parfois dangereuse. « J'ai vu, dit Caron de Villard , des accidents graves survenir à la suite de cette opération ». Aussi, dans ce cas, préférait-on le plus souvent recourir à l'extirpation complète.

Avec Taylor, en 1854, la question fut remise à l'ordre du jour ; après avoir démontré la possibilité des accidents sympathiques après des affections idiopathiques du premier œil, il osa étendre à ces cas l'excision de la cornée. Walton(l) et lui publièrent huit succès obtenus sur huit cas d'ophtalmie sympathique.

Après Taylor, Watson (2), tout en repoussant l'ablation complète du globe, comprend l'insuffisance du traitement de ses prédécesseurs et essaye de le compléter en pratiquant l'excision complète de la partie antérieure de l'œil, y compris le muscle ciliaire. Dès lors était créé, après bien des tâtonnements , le procédé d'amputation du segment antérieur de l'œil, tel qu'on a essayé de le reproduire dans la suite.

Pendant de longues années, il resta limité à la pratique de quelques auteurs qui l'employèrent surtout dans un but préventif, rarement dans les cas d'ophtalmie sympathique bien déclarée. A de rares intervalles seulement, nous trouvons mentionnées quelques observations éparses d'ablation partielle avec résultat favorable. William de Cincinnati au congrès ophtalmologique de Paris 1869, Foucher dans sa traduction du petit traité de Wharton Jones, Richet (Thèse Rondeau, p. 65), viennent élever la voix en faveur de cette opération. Dans le premier travail complet paru sur cette question, Kontoléon (3) ne parle des ablations partielles que pour les combattre et cite à l'appui de sa thèse plusieurs observations.

(1) Med. Times and Gaz. London, 1854, p. 139.

(2) Med. Times, 1862, II, 681 .

(3) Kontoléon, Th. Paris, 1874.

S'appuyant sur La pratique de Desmarres et de Desprès, Chuffart(l)enl881 conclut en faveur de l'amputation du segment antérieur et le travail inaugural de Sabaterie en 1883 est un plaidoyer chaleureux auquel on ne peut reprocher que trop de partialité.

L'ancien procédé de Watson n'est pas arrivé jusqu'à nous sans avoir subi d'importantes modifications ; en deux mots nous allons exposer le manuel opératoire employé aujourd'hui, renvoyant pour plus de détails aux ouvrages qui traitent du staphylôme antérieur. Nous laissons de côté l'incision cruciale avec excision des lambeaux, recommandée par Richter, l'appareil à guillotine de Demours, etc.

Manuel opératoire. — Les paupières sont écartées par un blépharostat ; une pince à fixation maintient le globe par la partie intérieure.

A l'aide du couteau de Beer, le tranchant dirigé en haut, on fait une ponction au niveau du diamètre horizontal, à deux ou trois millimètres en arrière de l'insertion de la cornée. On enfonce alors le couteau hardiment, en ayant soin de le tenir dans un plan parallèle à l'iris et derrière cette membrane, et on fait la contre ponction au point diamétralement opposé. Cela fait, on taille le lambeau supérieur comme on le fait dans l'opération de la cataracte par extraction. Saisissant avec une pince la partie ainsi détachée, on la récline en bas et on sectionne le lambeau inférieur avec des ciseaux courbés, ou avec le couteau de façon à détacher complètement le segment antérieur. On enlève le blépharostat, on ferme les paupières avec précaution. Pansement légèrement compressif. Critchett, dans le but d'empêcher la sortie si fréquente du corps vitré, a proposé la modification suivante dont nous empruntons la description au traité de Follin et Dulaz (J2) :

< Un traverse la sclérotique avec de longues aiguilles courbes « qui portent à leur extrémité un fil de soie ; quatre ou cinq de « ces aiguilles suffisent, on les laisse ainsi en place, de sorte t qu'elles maintiennent toute la portion postérieure du globe de « l'œil. Alors, au moyen du couteau à cataracte ou mieux de « ciseaux courbes, on excise toute la partie ectasiée ».

(1) Th. Paris, 1881.

(2) Trait, du staphylôme, p. .'537, vol. IV, 1878.

Accidents de ^opération.

1° Pendant l'opération. — Celui qui se produit le plus fréquemment est sans contredit l'issue du corps vitré ; la moindre pression sur l'œil, produite soit par une fausse manœuvre de l'opérateur, soit par les efforts du malade sous l'influence de la douleur, suffit à produire cet accident. Et cela sera d'autant plus facile que le corps vitré est ramolli et difiluent. A la suite de cette complication, le globe de l'œil s'affaisse, se ratatine, et ne forme plus qu'un moignon difforme souvent douloureux, tout disposé à s'enflammer, gênant pour la prothèse.

L'hémorrhagie qui se produit est habituellement de peu d'importance, on l'a vue quelquefois donner de sérieuses inquiétudes dans le cas de forte tension de l'œil. La tension clu globe, brusquement diminuée, donne lieu alors à une hémorrhagie ex vacuo qui peut devenir très grave.

2" Après Vopération. — Ces accidents se produisent surtout quand on a complété l'opération par une suture scléroticale ; si dans ces conditions un épanchement de sang vient augmenter la tension, on voit éclater des accidents inflammatoires qui aboutissent fréquemment à la suppuration.

Cette complication est moins fréquente quand on emploie le procédé sans sutures ; dans ce cas, on voit apparaître ordinairement, vers le troisième ou quatrième jour, un léger gonflement inflammatoire qui n'a d'habitude d'autre inconvénient que de causer au malade des douleurs assez vives. Dans la grande majorité des cas, la suppuration s'établit, le corps vitré se recouvre peu à peu de tissu cicatriciel , la plaie se rétrécit concentriquement d'une façon fort lente.

Cette lenteur dans la guérison est un inconvénient réel ; un traitement assez long, outre son influence dépressive sur le moral, n'est guère applicable qu'aux malades de le. classe riche, ou à ceux qu'un état d'indigence absolue fait admettre dans les hôpitaux. Et nous ne parlons ici que des cas où tout se passe

régulièrement, où aucun accident ne vient retarder la cicatrisation. Il est loin d'en être toujours ainsi.

Assez souvent, vers le troisième ou le quatrième jour, la légère poussée inflammatoire habituelle ne se limite pas toujours d'une façon aussi simple ; le malade ressent des douleurs très vives, les paupières s'adématient, les symptômes généraux s'accentuent ; en un mot, il y a menace de phlegmon.

Nous en trouvons de fréquents exemples dans les auteurs.

Les observations VII et IX de la thèse de Raynaut (1) ont été compliquées d'accidents inflammatoires contre lesquels on dut recourir à des moyens énergiques.

Dans l'observation XXXIII de la thèse de Routier (2), il y eut menaces de phlegmon et érysipèle de la face.

Les observations LV et LVI du même auteur relatent aussi des accidents inflammatoires graves, compliqués dans le premier cas d'érysipèle de la face.

Le premier malade s'étant représenté après la guérison, on constata dans l'angle externe de l'orbite trois ou quatre fortes brides cicatricielles qui rendaient toute prothèse impossible.

Le deuxième malade sortit du service avec un ectropion prononcé de la paupière inférieure.

Desmarres, Hairion de Louvain (3) ont eu de semblables accidents.

A la suite d'une ablation du segment antérieur pratiquée par Fano, il se développa un phlegmon de la portion restante de l'œil. (Documents pour servir à l'histoire de" l'ophtalmie sympathique. Journal cTOculistique, n"s 144-146, février et avril 1885.)

Nous arrêterons là ces citations qu'il serait facile de multiplier. La plupart des auteurs qui ont pratiqué l'amputation du segment antérieur ont pu constater des accidents de ce genre.

Une fois arrivé à la cicatrisation complète, le malade ne doit pas être considéré comme définitivement guéri. Dans bien des

(1) Raynaut : Thèse de Montpellier, 1880. (-2) Routier : Thèse de Bordeaux, 18815.

(3) Ann. d'Ocul., 1850, p. 60. 5

cas, le moignon reste difforme, douloureux; l'ectropion, des brides cicatricielles ont mis obstacle à la prothèse et l'on a dû recourir à une nouvelle intervention. Nous voyons donc que cette opération, quoique d'une exécution assez facile, ne doit pas être considérée comme une opération bénigne.

Quelles sont alors les raisons invoquées par ses partisans, pour la faire admettre dans le domaine thérapeutique?

Repose-t-elle sur des données rigoureusement scientifiques ? Les idées actuellement reçues en physiologie et en anatomie pathologiques concourent-elles à en faire un procédé d'avenir, ou tout au moins a-t-elle été consacrée par la pratique?

Nous allons successivement examiner ces diverses questions.

1° Sa raison d'être est-elle fondée sur des données physiologiques?

Nous avons vu les débuts laborieux de l'amputation partielle, les modifications incessantes que nécessitait son insuffisance. Elle n'est en réalité que l'innovation de Wardropp, revue, corrigée et mise au courant de la science. Or sur quoi reposait cette innovation ? Sur une donnée scientifique? Nullement! La première théorie pathogénique de l'ophtalmie sympathique ne fut émise que vingt-cinq ans plus tard par Mackensie et le traitement du chirurgien anglais repose sur un simple fait d'ohservation.

Aussi fut-il fortement éhranlé, quand les causes idiopathiques vinrent compléter le chapitre de l'étiologie de l'opthtalmie à distance. Gomment admettre que l'ablation de la partio antérieure de l'organe pût avoir une influence quelconque sur une affection dont la cause résidait dans une lésion du fond de l'œil ? La théorie de la transmission par les nerfs ciliaires vint à propos lui donner la raison scientifique qui lui faisait défaut.

Certes, si l'on pose en principe que les accidents sympathiques dérivent uniquement d'une altération de la cornée, de l'iris ou du corps ciliaire , l'ablation du segment antérieur aura sa raison d'être.

Sublata causa, tollitur effectus.

Il est vrai que de tout temps cê segment antérieur du globe a eu la triste réputation d'être l'origine presque exclusive de

tous les accidents sympathiques. Nous disons presque exclusive, car cette notion ne peut s'étendre à la généralité des cas. La plupart des auteurs admettent la production des accidents sympathiques à la suite des lésions des membranes profondes de l'œil. Plusieurs observations de la thèse de Dransart, celles de Cohn et de Mooren entre autres montrent clairement que les accidents peuvent survenir sans que le corps ciliaire soit affecté. Grsefe (1) a publié un cas d'ophtalmie sympathique consécutive à une choroïdite purulente ; on en a cité à la suite de panophtalmie et cependant dans ces conditions le corps ciliaire était détruit par la suppuration ; les nerfs ciliaires, organes de transmission, l'étaient également.

On admet que dans la grande majorité des cas, l'ophtalmie survient à la suite de décollement rétinien dans les bulbes en voie d'atrophie.

Enfin, nous verrons plus loin que l'on a observé des cas d'ophtalmie sympathique après l'amputation partielle, ce qui est, croyons-nous, une excellente preuve que la cause génératrice des accidents peut se trouver ailleurs que dans le segment antérieur constitué par la cornée, l'iris et le corps ciliaire.

L'excision partielle de l'œil repose donc sur une erreur de physiologie pathologique et sur une faute de logique. Cette faute consiste à vouloir justifier le traitement par une théorie, celle de la transmission par les nerfs ciliaires, qui, pour avoir été brillamment soutenue par Reclus, n'en est pas moins une hypothèse.

Quant à l'erreur physiologique, elle est suffisamment démontrée par les faits, et tout au moins devrait-on restreindre l'application du procédé aux cas où le point de départ de l'irritation semble évidemment résider dans le corps ciliaire. Ce serait là une question de diagnostic bien difficile et bien scabreuse.

(1) Gr.efe, Ann. d'Oc, XLIX, p. 137.

D'ailleurs, est-il bien avéré qu'on puisse conclure d'une altération apparente de la région ciliaire à la localisation dans cette région du point de départ de l'irritation?

On admet la production de désordres graves dans les membranes du fond de l'oeil à la suite des lésions primitives de l'iris ; or le corps ciliaire, formé d'un tissu si facilement irritable, si riche en vaisseaux et en nerfs, n'est-il pas admirablement constitué pour recevoir le contre coup d'une inflammation des tissus situés plus profondément ? Et son altération, que Graefe nous a appris à reconnaître par l'exploration de la sensibilité , ne devrait-elle pas être considérée parfois comme consécutive à l'inflammation moins apparente des tissus voisins ?

2° L'amputation du segment antérieur est-elle justifiée par l'anatomie pathologique?

Une observation, empruntée à la thèse de Sabaterie, complétée par un examen anatomique de Poncet de Cluny, va nous renseigner à ce sujet.

Observation III.

(Th. Paris, 1883. Obs. IV résumée).

Femme de 23 ans. Bonne constitution ; à l'âge de trois ans, elle a perdu l'œil droit par suite de projection d'un liquide irrilant.

A l'âge de seize ans, port d'un œil artificiel et depuis ce temps douleurs intermittentes dans le moignon augmentant progressivement.

0. D. Cornée détruite en partie, moignon très enflammé, vive douleur à la pression.

O.G. Depuis cinq jours, assez vives douleurs, augmentées par la pression, larmoiement, vision considérablement diminuée. Amputation du segment antérieur le 13 juillet 1882. Amélioration rapide. Le 14 juillet, elle quitte l'hôpital dans d'excellentes conditions, se représente le 9 août avec les mêmes accidents qu'avant l'opération ; énucléation du moignon. Sort vingt-cinq jours après, améliorée, mais non guérie complètement.

L'autopsie du moignon, faite par Poncet de Cluny, donne les résultats suivants : le moignon était envahi par une coque osseuse peu volumineuse ; entre la rétine et la choroïde se trouvait une collection purulente.

Dans une communication à la Société française d'ophtalmologie, Poucet (1) revient sur cette observation et en tire d'intéressantes conclusions: la production de tissu cicatriciel demeurant limitée à la partie antérieure du moignon, la transformation de celui-ci en tissu connectif n'est pas obtenue et ce qui s'est passé dans cet œil est donc tout simplement ce qu'on observe dans l'évolution des moignons qui sont tôt ou tard la cause d'ophtalmie sympathique : décollement de la rétine et production libro-osseuse répartie soit vers la zone ciliaire , soit vers la choroïde.

Dans l'observation de Sabaterie. l'ablation du segment oculaire, en donnant naissance à une collection purulente entre la rétine et la choroïde, a été un coup de fouet à la production de désordres anatomiques antérieurs.

Au commencement de ce chapitre, nous avons énuméré les conditions exigées pour la suppression de l'ophtalmie sympathique. Rapprochons-les maintenant des considérations de Poncet, et l'amputation du segment antérieur, au point de vue anatomique, sera jugée.

1° L'ablation radicale de la partie que l'on suppose être le point de départ des accidents n'est pas obtenue, puisque la localisation exclusive de l'irritation dans le corps ciliaire est un principe faux. Le procédé ne serait donc applicable qu'à un certain nombre de cas difficiles à déterminer.

2° La transformation connective des parties qui peuvent être le point de départ des accidents n'est nullement effectuée, puisque cette transformation cicatricielle est limitée à la partie antérieure du moignon.

D'où nous pouvons conclure que si, dans certains cas particuliers , la guérison est obtenue, l'opération ne met pas le malade à l'abri des récidives, qu'elle y prédispose même, en provoquant le décollement rétinien par l'atrophie du bulbe.

(1) Bulletin et mém. de In Soc. franc. d'Oph., 1883, comm. n° X, p. 100.

Résultats cliniques.

La clinique vient encore compléter sur cette question l'accord de l'anatomie et de la physiologie pathologiques.

Les anciens auteurs n'avaient pas tardé à comprendre l'insuffisance de la résection partielle, et avaient cherché dans l'ablation complète la sécurité que celle-ci ne pouvait pas leur donner. C'est pourquoi, pendant un laps de temps assez long, nous ne trouvons que fort peu d'observations permettant de plaider le pour et le contre. Qu'était-il besoin, en effet, de combattre un procédé définitivement condamné à l'oubli.

Aussi avons-nous vu qu'il fallait arriver en 1874 pour trouver un travail spécial sur la question. . Kontoléon, dans sa thèse inaugurale , condamne l'ablation partielle et publie plusieurs insuccès. Celui qui fait le sujet de sa première observation est emprunté à une leçon de Gosselin (1).

Observation IV.

(Kontoléon, observation I résumée.)

11 s'agit d'un homme qui fut blessé à l'œil gauche par un coup de baïonnette. Quinze jours après l'accident, on fit l'ablation du segment antérieur.

Un œil artificiel fut adapté sur le moignon.

Celui-ci ne larda pas à devenir le siège de douleurs assez vives. Quelques jours après, on constate dans l'œil droit une choro'ïdite exsudative avec synéchies postérieures. — Suppression immédiate de l'œil artificiel et traitement médical. — Aucun résultat. — Enucléation. — Amélioration.

Observation \.

(Kontoléon, observation II résumée, recueillie à la clinique de Desmarres.)

Femme de 57 ans. Excision ancienne d'un staphylôme de l'œil droit. Le moignon a commencé, cinq à six ans après l'opération, à devenir enflammé et douloureux.

(1) Gosselin, Leçon de clinique, 1871.

Depuis plusieurs années, l'œil gauche est le siège d'une inflammation périodique ; il y a quelque temps , s'est déclarée une kératite parenchymateuse, puis une irido-cyclite. On fit d'abord l'énueléation de l'œil droit, et plus lard une iridectomie de l'œil gauche. — Guérison lente, à cause de l'étendue des lésions.

Ainsi, dans ces deux cas, l'ablation du segment antérieur n'empèeha pas l'éclosion des accidents ; il en fut même très probablement la cause.

Dans la thèse de Rondeau, on peut lire deux cas à peu près analogues ; l'individu qui fait le sujet de l'observation XIII (1) est un vieillard de GO ans, chez lequel s'étaient déclarés des prodromes d'ophtalmie sympathique, six ans après la blessure de l'œil droit. Un fit l'excision du segment antérieur de cet œil ; aucun résultat ; pendant ce temps, les symptômes s'aggravaient ; l'énueléation, employée trop lard, fut sans action, et, après un essai d'iridectomie sur l'œil gauche, on fut réduit à en faire aussi l'excision.

Dans un autre cas (th. Rondeau, p. 123), M. Follin l'ut encore obligé de faire l'énueléation pour une ophtalmie sympathique déclarée après l'ablation du segment antérieur.

Dans une communication écrite publiée dans la thèse de Kontoléon, Lawson donne ainsi son opinion : «. J'ai vu des cas dans « lesquels l'irritation sympathique de l'œii sain suivit cette « opération, dans un temps variable. Dans chacun de ces cas, « toute irritation se dissipa après énucléation du moignon. »

Une discussion de la société de chirurgie de Paris en 1876 nous montre assez exactement l'état rie la question. Desprès est le seul qui préconise l'amputation antérieure, procédé depuis longtemps abandonné, dit Terrier, et reconnu mauvais par tout le monde. Cette opération, fait remarquer Maurice Perrin, ne donne aucune sécurité pour l'avenir et des inconvénients pour le présent.

Giraud-Teulon et Trélat insistent sur les inconvénients de l'opération, qui n'a, disent-ils, d'autre avantage que de permettre une bonne prothèse et Trélat a dû enlever plusieurs fois des moignons qui étaient l'origine de phénomènes réflexes graves.

(2) Rondeau, Th. Paris, 1866, obs. XIII, p. 78 (recueillie dans le service de Follin).

Quand, quelques années plus tard, Raynaut , Ghuffart et Sabaterie essayèrent de réhabiliter la résection partielle, on fit contre cette tendance une réaction énergique et les cas d'insuccès publiés se multiplièrent. «Nous ne saurions trop nous éle- « ver, dit M. Yvert, contre la prétention de certains chirurgiens « de vouloir substituer d'une manière générale cette opération « à l'énucléation du globe de l'œil. »

Après l'avis de la société de chirurgie cle Paris, donnons l'état de la question à l'étranger. (1) En Amérique, au Congrès de chirurgie en 1883, la question suivante fut posée :

L'ablation du segment antérieur est-elle une bonne opération ? D'un accord unanime, les ophtalmologistes qui prirent part à la discussion condamnèrent ce procédé. Chisolm, qui l'avait préconisé d'abord, le rejette complètement, considérant qu'un œil blessé, soit par un accident, soit par une opération, est toujours un grand danger pour le second. Thompson d'Indianopolis a vu un cas d'ophtalmie consécutive à l'ablation, et dans deux cas les yeux restés sains jusqu'alors furent complètement perdus après l'ablation. Noyés, quoiqu'ayant souvent pratiqué cette opération sans accident, a toujours conseillé l'énucléation.

Lundy (Détroit) a vu , après l'ablation, des cas d'ophtalmie avec cécité complète.

Citons encore une observation intéressante publiée par Abadie. (2)

Observation VI.

(résumée)

Jeune homme, 19 ans. 0. G. perdu, suite de conjonctivite blennorrhagique. Leucome complet staphylomateux. 0. D. sain. Ablation du segment antérieur par le procédé de Critchett. Guérison au bout de quinze jours. Beau résultat.

Le malade revient quatre mois après. Photophobie. Douleurs dans 0. D. Injection périkératique. Moignon un peu douloureux à la pression. On enlève l'œil artificiel. La situation s'aggrave tous les

(1) American médical association Cleveland, 5-8 juin 1883. (1) Abadie, (Arch. d'opht., 1884) p. 132.

jours ; fins exsudats sur le bord pupillaire. Traitement médical inutile. Enucléation enfin acceptée. La situation semble empirer d'abord ; puis, après trois mois d'un traitement médical énergique, l'amélioration se prononce nettement. Guérison.

Galezowski a communiqué à l'Académie de médecine le 25 décembre 1885 le cas d'un homme atteint, six ans après l'amputation du segment antérieur, d'accidents épileptiques et de névro-rétinite sympathique. Ces accidents disparurent par l'énucléation.

Enfin M. Rohmer de Nancy a publié dans la Revue médicale de l'Est (5 juin 1886), une observation de staphylotomie qui, au point de vue de la guérison de l'ophtalmie sympathique, fut un insuccès complet. Un mois après, on dut recourir à l'énucléation.

Nous voyons donc que l'expérience clinique est loin d'être favorable à l'ablation partielle ; son action curative immédiate, qui ne se produit que quand la cause des accidents est manifestement limitée au segment antérieur, est dans bien des cas annihilée par ce fait qu'elle n'empêche pas la récidive.

Comme opération préventive, elle n'a pas beaucoup plus de succès et semble même clans certains cas provoquer l'apparition des accidents, ce qu'avait déjà fait prévoir l'anatomie pathologique.

Nous pouvons donc conclure que l'ablation du segment antérieur est une opération dont les suites sont longues et souvent compliquées d'accidents que son action curative a été dans un grand nombre de cas trop éphémère pour qu'on soit en droit de la conseiller au malade, à qui l'on donnerait une sécurité trompeuse, pleine de dangers pour l'avenir.

Et au prix de quels avantages a-t-on cherché à introduire cette opération dans la pratique ?

Uniquement dans un but cosmétique, pour obtenir un moignon volumineux mobile, apte à la prothèse. Il est vrai que dans beaucoup de cas ce but a été obtenu. Mais quand l'opération s'est compl'quée de phlegmon, de suppuration prolongée,

en a-t-il été de même? Il n'est pas rare de rencontrer des moignons ratatinés, irréguliers, présentant des angles et des bosselures irritables par le frottement ; des brides cicatricielles viennent parfois empêcher l'introduction d'un appareil prothétique dans la cavité orbitaire, et enfin bon nombre de malades, qui au début avaient un moignon superbe, se sont vus dans la suite empêchés de porter un œil artificiel, parce que l'œil était devenu, après plusieurs années, enflammé et douloureux.

Cependant, même en admettant qu'on puisse réaliser les meilleures conditions exigées pour une bonne prothèse, nous croyons que l'ablation doit être abandonnée. Il ne faut jamais oublier que l'œil sain doit être l'objet principal du traitement préventif ou curatif, et, quand il s'agira de conserver cet œil, le médecin ne devra se laisser arrêter par aucune considération cosmétique.