TRAITEMENT CHIRURGICAL

A. -— Méthodes curatives ; — 1° IridegTOMIE. — Sur les 13 cas de von Murait il n'y en a eu qu'un d'opéré, et celui-là par une large iridectomie, et, il faut le dire, avec un bon résultat. L'autre œil fut également opéré avec un résultat également avantageux. Aussi von Murait conseille l'iridectomie dans les cas d'intensité moyenne, tout en insistant sur les dangers auxquels elle expose... Rupture de la zonule de Zinn ; issue du vitré; hémorrhagies dans le corps vitré; décollement de la rétine ; puis consécutivement des suppurations. . . kératite, cyclite panophthalmie, etc.

D'après Horner l'iridectomie dans les premières périodes certainement conserve l'œil beaucoup plus longtemps ; il propose aussi la sclérotomie mais doute de ses effets durables.

Entre les mains de Marc Dufour, l'iridectomie n'a pas

donné des résultats très brillants. Il employa cette méthode sur cinq cas âgés respectivement de 3, 4, 5,

mois et 7 ans.

Voici le résumé des conclusions de cet éminent observateur :

Le résultat final n'est pas brillant, il se compose de deux résultats immédiatement bons, mais l'un de ces deux s'est gâté au bout de quelques années et l'autre m'est resté inconnu dans son état actuel.

Deux autres sont restés dans le même état ; le dernier est mort. Il n'est donc pas possible d'après ces quelques observations de recommander très chaudement le mode que j'ai suivie.

Les résultats définitifs ne m'ont procuré qu'une satisfaction théorique mais les résultats immédiats et en particulier les effets de l'opération sur un certain nombre de symptômes importants sont fort intéressants ; je veux les relever ici :

1. Action sur Impression intra-oculaire : dans tous les cas l'exagération de la pression à été supprimée. D'abord elle est immédiatement levée par l'évacuation d'une grande quantité d'humeur aqueuse, puis par la durée remarquablement longue de la cicatrisation de la plaie,

Dans les cas qui ont vécu, la plaie a mis à se fermer un temps variant de dix à vingt et un jours, et elle ne s'est cicatrisée qu'à partir de ses deux extrémités. En outre la tension est restée basse après la cicatrisation de la plaie. Enfin chez celui que je croyais d'abord mon plus gros succès, la pression est aujourd'hui, huit ans après, bien au-dessous de la normale,, mais ce ramollissement coïncide avec un décollement rétinien. Pas un cas n'a vu la pression primitive se reproduire après cicatrisation de la plaie.

On peut donc admettre que de ce fait l'action délétère sur la papille optique serait supprimée.

•2. Action sur IcL grandeur de la cornée: L'opération tend

positivement à diminuer la grandeur de la cornée. Cet effet fut surtout frappant chez l'enfant de trois mois (II obs.)

Chez lui la tension était forte (T +3) et, sous nos yeux, on pourrait dire nous avons vu la cornée se rapetisser. Mais la mesure exacte n'a pu être prise.

3. Action sur le trouble de la. cornée : Action également évidente dans tous les cas. L'opalescence disparaît ou tout au moins diminue beaucoup. Le trouble de la cornée est d'autant plus influencé par l'opération qui est plus récent et d'une plus rapide venue.

Inconvénients de Viridectomie :

1. La plaie reste béante fort longtemps, et bien que je n'ai eu aucune cicatrice cystoïde, je comprends à la longueur de la guérison que celle-ci puisse être traversée par bien des vicissitudes.

2. La zonule de Zinn étant atrophiée et extrêmement faible, il peut y avoir un prolapsus du corps vitré.

3. Le départ d'un volume important de l'humeur aqueuse et sa sortie rapide expose à des hémorrhagies choroïdiennes et rétiniennes.

4. Enfin même dans les cas bien réussis on peut voir survenir plus tard un décollement rétinien (obs. I).

Derby (1) de Boston, combat vigoureusement l'opinion de Schmidt ('2) qui considère l'iridectomie comme étant une opération dangereuse et peu efficace dans l'hydrophthalmie. Il lui oppose trois cas chez lesquels il a pratiqué cette opération, mais quoiqu'il se déclare satisfait, les résultats n'ont pas été très brillants.

Dans un cas, la vision s'améliora pendant deux ans et demi, puis s'affaiblit progressivement, et, cinq ans après l'opération, la malade de son œil droit ne pouvait lire que

(1) Derby. ArcJt. of opMhal., N.-Y., 1882.

(2) SOHMIDT. Oràëfe Saemisch, 1897.

de très gros caractères (n° 200 de Snellen) à trois pieds, et do l'autre, à peine apprécier les mouvements de la

main àmi pied.

Chez le second malade, la marche de la maladie a certainement été retardée; mais, dix ans après, la vision était réduite à la simple perception de la main à trois pieds. Il faut dire que ce cas était alors âgé de 38 ans et que plusieurs de ses frères et sœurs étaient devenus aveugles par suite de l'hydrophthalmie dès l'âge de 17 ans.

Son troisième cas appartenait aussi à une famille d'hydrophthalmes; tous devenaient aveugles vers Tâge do 25 ans, tandis que ce malade, opéré d'une double iridectomie, avait, onze ans après, conservé une vision de 14/200 dans chaque oeil> et la maladie semblait être définitivement arrêtée. Comme conclusion de son article, Derhy conseille l'iridectomie.

Mellinger (1) rapporte deux cas sur lesquels il pratiqua l'iridectomie. Chez l'un, la tension ne fut que momentanément abaissée ; chez l'autre, la tension se réduit à T — 1 et le résultat fut très satisfaisant (mais ici on ne peut parler de guérison, puisque le cas n'est resté sous observation que vingt-huit jours).

Au Congrès d' Édimbourg , en 1894, cette question du traitement de l'hydrophthalmie fut discutée. Stolting se déclare partisan des sclérotomies ; il dit que l'iridectomie doit être abandonnée dans l'hydrophthalmie. Il rapporte l'observation d'un œil perdu à la suite d'une iridectomie, tandis que l'autre fut amélioré, même guéri par la sclérotomie.

(1) Mellinger. Klin. Momt.fiir Auffen., XXV, 1887.

Gallenga (2) fournit, au sujet des observations qu'il a faites, la statistique suivante:

sur 1 cas.

— avec drainage de la cornée, 1 cas, pas de

résultat.

Iridectomie, drainage cornéen, trépanation, 2 cas nuls.

— et sclérotomie, 1 succès sur 2 cas.

— dans un œil et énucléation de l'autre, 1 succès

et 1 amélioration.

— et extraction, 3 succès sur 5 et une pano-

phthalmie.

Traitement iodique, 1 succès sur 10 cas, les autres étaient trop avancés.

Enfin 13 énucléations du plus mauvais œil.

En résumé, sur 40 cas, 10 améliorations et 4 succès.

Pour lui l'iridectomie semble l'opération susceptible de fournir les meilleurs résultats.

Il est incontestable que Tiridectomie a donné des succès, et parfois assez brillants, dont l'observation de Gorecki est peut-être un exemple des plus frappants. Les yeux grossissaient à vue d'œil, et, à l'âge de 14 mois, on pratiqua une large iridectomie périphérique sur chaque œil. Pendant deux ans, Gorecki a fait continuer une compression légère des yeux pendant la nuit. A ce moment

Paracentèse de la chambre antérieure, sur 5 cas.

— avec iridectomie supérieure,

sur 10 cas.

— avec sclérotomie,

1 amélioration

(2) GA.LLENGA. Ann. M XIV, 1885.

la vision était aussi bonne que possible, et le volume du globe resta stationnaire.

Le succès était complet, même au point de vuo esthétique, puisque la mère entendit s'écrier une personne : Oh, quels beaux yeux ! (sic).

Meyer (1889); se déclare partisan de l'iridectomie ; il croit qu'on a exagéré les dangers do cette opération, qu'il a pratiquée plusieurs fois sans le moindre accident. Il considère l'iridectomie comme le vrai moyeji curatif.

La fréquence des accidents provoqués par l'iridectomie sur un œil hydrophthalme a certaiment été beaucoup exagérée, et dépend souvent peut-être plutôt de l'opérateur que de l'opéré.

Il est certainement incontestable que l'on se trouve sur un terrain dangereux sur lequel le moindre écart opératoire se trahit immédiatement par des accidents quelquefois redoutables.

Ajoutons qu'on aura tout intérêt dans ces cas à faire l'iridectomie non pas avec un couteau de de Gra,efe qui produit une plaie dont les lèvres ont tendance à bailler si la pression interne reste exagérée, mais on aurait au contraire tout avantage à faire la kératoto mie à l'aide d'un large couteau lancéolaire, qui, on le sait, donne une plaie qui n'offre pas cette même tendance à s'ouvrir. Ce dernier peut donner d'excellents résultats là où le couteau de de Graefe aurait provoqué des accidents.

Nous sommes heureux de pouvoir signaler ici deux cas opérés tout dernièrement par notre éminent maître le pro -

fesseur Panas, qui, malgré une allure assez défavorable, qui aurait pu faire craindre des accidents, se sont comportés de la manière la plus simple ; il ne s'est fait ni perte du vitré, ni enclavement de l'iris, ni iiémorrhagie.

Ces cas, et bien d'autres, prouvent que l'on doit rabattre un peu de l'idée assez répandue du danger de l'iridectomie sur des yeux hydrophthalmes, et qui doitpeut-être, cà un certain degré, son existence à l'opinion de de Gvaefe qui appliquait à ces yeux l'expression de noli me tangere.

Certainement dans ces cas avancés, où l'œil énorme a déjà subi un commencement de désorganisation, ces craintes sont légitimes, et il n'est pas étonnant qu'un traumatisme aussi violent que l'iridectomie, provoque des hémorrhagies intra-oculaires, rupture de la zonule, etc. acccidents, d'ailleurs, qui peuvent survenir spontanément^ dans ces mêmes yeux, même sans intervention.

Mais quand le sujet est jeune, et que la maladie n'existe pas depuis très longtemps, l'iridectomie est parfaitement supportée, et les résultats obtenus sont parfois excellents.

Nous donnons ici un résumé très succinct des deux cas que nous avons recueillis à l'Hôtel-Dieu, et qui sont rapportés avec plus de détails dans nos observations (1).

Obs. I. — 18 décembre 1896.

Age : 10 mois.

O.G. Hydrophthalmie congénitale.

O.D. Normal.

(1) Nous n'avons pu, :\ notre grand regret, suivre le premier cas qui habite en province et le second est trop récent pour que nous puissions en tirer des conclusions au point du vue des résultats ultimes de l'opération.

Traitoment : Deux paracentèses : effet favorable, mais un certain degré d'hypertonie persiste.

Un mois plus tard, iridectomie large supérieure, ésérine.

Résultats : Excellents. Vu trois jours après, pas de complications, œil hypotone.

Un mois plus tard, aucune modification de l'état favorable.

Obs. II. — 12 février 1897.

Age : 22 mois.

O.D. Hydrophthalmie secondaire à un iritis (Tubercule?). T. + 3.

O.G. Irifcis commençant sans hydrophthalmie.

TrcLitement : A 10 mois, sclérotomie sans résultats ; à 22 mois, iridectomie en haut.

Résultsits : Excellents. Vu dix jours après. Pas de complications, œil hypotone.

2° Sclérotomie. — Horner proposa depuis longtemps la sclérotomie (1), mais c'est à Mauthner (2) que doit revenir l'honneur d'avoir tout spécialement appelé l'attention sur les bons effets de la sclérotomie ; il dit que c'est la seule opération qui permette d'espérer une guérison. Il insiste sur le moindre degré de danger que pour l'iridectomie, car même les prolapsus de l'iris et du vitré peuvent être évités par Tusage de l'ésérine. Il conseille une intervention précoce, et alors, dit-il, on peut non seulement s'attendre à un arrêt dans le progrès de la maladie, mais aussi à un retour de l'œil presque à son état normal.

La vérité de ses assertions a été depuis parfaitement

(1) Il s'agit ici très probablement de la sclérotomie dite réduite.

(2) Matjthneb. Traité des mal des yeux, p. 251, 1878,

corroborée, car, avec l'emploi de la sclérotomie dès le début, la g uérison parfaite a été obtenue.

Stolting (3) rapporte deux cas ; sur le premier, âgé de 7 mois, on pratiqua une sclérotomie des deux côtés, la pression subit des oscillations, mais le quatorzième jour tombe à la normale.

Le cas fut revu 18 mois après, les yeux étaient tout à fait guéris. Dans le second cas, plusieurs sclérotomies furent nécessaires, car la tension remontait de nouveau après l'opération, on en a pratiqué deux dans chaque œil à quinze jours d'intervalle. Les résultats furent tout à fait bons. Ce qu'il y avait de plus remarquable, c'était la réduction des dimensions cornéennes.

Stolting constata, de plus, une déformation particulière de la pupille qui prit la forme de deux cornes correspondant aux ponctions. D'après l'auteur, ceci serait peut-être produit par des courants lymphatiques qui se dirigeraient vers ces voies d'échappement. De cause quelconque, cette déformation disparut bientôt.

Les avantages incontestables des sclérotomies sont bien mis en lumière par T. Aimold (1) qui publie une série de douze cas opérés par le professeur Haab.

Tous les cas furent opérés à une période très précoce de la maladie. L'auteur insiste beaucoup sur la nécessité de faire le diagnostic dès la naissance, si la maladie existe à ce moment ; car d'une intervention très précoce dépend tout le succès du traitement.

Voici la méthode opératoire que suivait Haab :

(3) Stolting. Aroh. fur Ojpht., XXXVI, 3, 1890. (1) T . Arnold. zvr Augen., 1893.

Il employa au début le sclérotome de de Wecker et plus tard le couteau linéaire de de Graefe.

Pour pratiquer cette sclérotomio, il fît la ponction à limite bien périphérique de la chambre antérieure et de l'iris, bien près de l'origine du corps ciliaire et même en pleine sclérotique. Quand les chambres antérieures étaient très profondes, son point de ponction se trouvait souvent de 2 à 4 miUimètres du bord cornéen.

Il fit naturellement aussi la contre-ponction (1). Dans tous les cas il opérait sous chloroforme.

Une seule sclérotomie suffisait rarement, et il était obligé souvent d'en faire plusieurs; voici d'ailleurs sa liste que nous reproduisons :

1 sclérotomie sur 4 yeux

2 sclérotomies — 6 —

6 — - 1 œil

1 sclérotomie avec iridectomie sur.... 3 yeux

Nous ne pouvons étudier ses cas en détail ; il suffit de dire que beaucoup étaient opérés penda^nt les premières semaines de la vie; prenons comme exemple sa première observation: il s'agit d'un enfant âgé de 17 semaines qui a été opéré trois jours après que les signes de l'hydrophthalmie étaient devenus manifestes. On pratiqua deux sclérotomies supérieures sur l'œil à six mois

(1) Il n'est pas autrement précis sur la méthode opératoire, mais en lisant on eat convaincu qu'il pratiquait une simple sclérotomie^ se bornant il la ponction et contre ponction sans agrandissement des plaies. C'est la « sclérotomie réduite » de Rochon- Du vigneaud.

d'intervalle, et une sclérotomie sur l'œil droit. Le succès fut complet; on revit l'enfant? ans après, elle allait à l'école et était devenue une des meilleures élèves.

Le même succès se rencontre chaque fois que l'opération est faite très près du début de la maladie ; dès qu'on s'éloigne de ce moment^ les succès deviennent plus rares. Néanmoins sur uu total de 20 cas que Arnold a pu recueillir dans le service deHaa5,les résultats sont certainement brillants et encourageants, car on a obtenu 14 succès complets (70 p. 100), 6 insuccès (30 p. 100) mais dans tous les cas peu avancés le succès était assuré.

Ces statistiques seraient sans valeur si nous ne donnions pas un résumé succinte d'un certain nombre de cas, dont Arri.oZd rapporte l'histoire :

Cas I. — Age : 17 semaines.

La maladie était tout à fait dans son début. Opérations : 0. D. 1 sclérotomie. O. G. 2 sclérotomies. Résultats : Excellents. L'enfant est revu 7 ans après. Aucune récidive, parfaitement guéri.

Cas il — Age : 2 ans.

La maladie date de 1 an.

Opérations : 0. D. 3 sclérotomies. 0. G. 4 sclérotomies.

Résultats : Revu 6 ans après la première opération et 4 ans après la dernière. O. D. T. normale. 0. G. T. + 2. Photophobie. Ne distingue que la lumière.

N. B. — Le pronostic était mauvais dès le début.

. Cas III. — Age : 3 ans.

Maladie assez avancée.

OiDérations : O. D. 1 sclérotomie. O. G. 1 sclérotomie. Résultats : Revue 2 mois après. Vision bonne. T. normale des deux côtés, cornées réduites. Succès complet.

N. B. — Cet enfant est mort peu de temps après de saucisses empoisonnées.

Cas IV. — Age, 32 semaines.

Cornées grandes et nuageuses. T. + 2 des deux côtés. Opérations : 0. D. 3 sclérotomies. O. G. 3 sclérotomies. Résultats : Excellents et durables. Revu à l'âge de 6 ans. T. normale des deux côtés^ cornées transparentes.

Cas V. — Age, 7 ans.

Yeux gros depuis la naissance. T. 0. D. -|- 3. O. G. + 2.

Opérations : 0. D. 2 sclérotomies. 0. G. 3 sclérotomies.

Résultats : Malgré l'état avancé de l'hydrophthalmie, le progrès de la maladie fut arrêté et l'enfant voit assez bien pour aller à l'école.

A l'âge de 12 ans, il lit les plus petits caractères avec l'œil gauche.

0. D. Cornée encore nuageuse. T. normale. Cas VI. — Age, 10 semaines.

Très grands bulbes des deux côtés. Cornées nuageuses. T -f- 2 + 3 des deux côtés.

Opérations : 0. D. 3 sclérotomies. 0. G. 2 sclérotomies.

Résultats : Succès complet au point de vue de l'éclaircissement de la cornée et la réduction de la tension. Mais malheureusement au bout de 5 semaines l'enfant mourut.

Cas vil — Age, 30 semaines.

Hydrophthalmie de l'œil gauche. Cornée très nuageuse. T. + là+2.

Opérations : 0. G. 2 sclérotomies.

Résultats : Bons. Revu 8 mois après. Tension normale.

Cas VIII. — Age, 1 an.

Œil gauche. Cornée nuageuse et œil gros depuis G mois. Opérations : O. G. 4 sclérotomies.

Résultats: Revu à l'âge de 4 ans et demi. Cornée gauche claire et brillante. Tension normale. Sa vision est bonne avec myopie de 6 D.

Cas IX. — Age, 7 mois.

L'œil droit est gros depuis l'âge de 2 mois. Cornée nuageuse. T+ 1.

Œil gauche normal.

Opérations : 0. G. 3 sclérotomies.

Résultats : Revu à 3 ans et demi. 0. D. Cornée très lisse et transparente.

Tension normale. Succès durable.

Cas X. — Age, 1 an.

Les yeux ont grossi depuis quelques mois. Tension, G. D. T + 8, G. G. T + 2 à + S.

Opérations : G. D. 7 sclérotomies. G. G. 6 sclérotomies avec une iridectomie pour chaque.

Résultats : Revu à l'âge de 2 ans. G. D. Tension normale. G. G. T -j- I, mais les cornées sont couvertes d'un nuage bleuâtre.

La maladie était trop avancée. L'opération ne donna qu'un éclaircissement de la cornée du côté droit, avec réduction de l'hypertension de ce côté.

Cas XI. — Age, 1 an.

N'a jamais bien vu depuis la naissance. Tension G. D. et G. G. T + 1 à + 2.

Opérations : G. D. 2 sclérotomies. G. G. 2 sclérotomies.

Résultats : Revu à l'âge de Sans. Surface de la cornée lisse et brillante, mais dans le centre de la cornée gauche il existe un léger nuage. Tension normale dans les deux yeux.

Réfraction. G. D. — 1. G. G. emmétrope.

Vision. Voit tout.

Succès complet et durable.

Cas XII. — Age, 8 ans.

Yeux gros depuis la naissance. G. D. hydrophthalme. G. G. normal.

G. D. 1 sclérotomie.

- iAl -

Résiiliats : L'opération réduit momentanément la tension; mais dans 6 mois on revoit le sujet, et elle avait de nouveau une tendance à augmenter. Le résultat est aussi incertain.

Cet exposé met de nouveau en relief le détail sur lequel nous ne cessons d'insister, la nécessité d'une intervention très précoce^ car il est à noter ici que les plus beaux succès ont été obtenus dans les cas I, IV, VII, âgés respectivement de 17, 35, 30 semaines. Néanmoins dans les cas IX (7 mois), X (1 an), XI (1 an) l'opération a encore été suivie de bons résultats. Le cas V est très intéressant, car le sujet était âgé de 7 ans, et l'hydrophthalmie datait de la naissance ; malgré cela les sclérotomies ont donné un excellent résultat, ce qui prouve que Ton peut essayer ce moj^en opératoire à tous les moments.

Dans ses conclusions Arnold fait sagement remarquer que ces guérisons peuvent rarement être considérées comme définitives, et il prend la précaution de toujours dire aux parents de ramener leurs enfants au premier signe d'une récidive. Néanmoins il considère que la sclérotomie offre très certainement, de toutes les opérations, les meilleures chances de succès.

3° Paracentèses ou ponctions répétées de la chambre ANTÉRIEURE. — La plus ancienne méthode opératoire contre l'hydrophthalmie trouve encore aujourd'hui des partisans. Le plus illustre est SnelLen (père) d'Utrecht, qui, au congrès de Leyde (1874), a fait la communication suivante :

« J'ai obtenu une diminution dubuphthalmos et arrêté le développement de cette maladie dans trois cas obser-

vés depuis plusieurs années, en employant le procédé opératoire suivant :

Tous les jours je fais une ponction de la chambre antérieure au niveau du limbe. Les ponctions sont situées Tune à côté de l'autre. Le traitement opératoire est secondé par l'emploi énergique de myotiques. »

Gayet (1) s'était déjà déclaré peu satisfait de cette méthode. Il a pratiqué pendant quarante jours de suite, sur un nouveau-né, des ponctions cornéennes, sans en obtenir le moindre résultat sauf des menaces d'irritabihté oculaire qui l'ont fait cesser.

4° Opération DE deVincentiis (ou sclérotomie interne). — Tout le monde connaît l'opération préconisée dans ces derniers temps par de Vincentiis de Naples, contre le glaucome. Voici la description que Tailor, son assistant, en a faite au congrès de Rome (1894) (*2) :

(( L'opération se fait avec un instrument qui se compose d'un manche sur lequel est fixée une fine tige métallique légèrement recourbée dans le sens de sa longueur, à section elliptique, terminée par une petite faux bien effilée h sa pointe, et dont le bord convexe est coupant. La petite faux et la tige sont disposées de telle sorte, que soit en introduisant l'instrument dans la chambre antérieure, soit en le retirant, il est impossible que l'humeur aqueuse s'épanche au dehors. On fait pénétrer rinstruraent dans la chambre antérieure en traversant obliquement la sclérotique à 1 millim. 1/2 de la

GAYET J)iction. des Sciences médic.,fivtic.ByàTOim\mlmi^ S ïitrd'un a.tTcle fait par d. Wecker sur la sclôroto.nle interue. A.nalr. d'ocuUstique, août 1896.

périphérie delà cornée et dans la direction du méridien horizontal, et on la parcourt dans son étendue jusqu'au point diamétralement opposé à celui de la pénétration. Ceci fait, on insinue la pointe de l'instrument dans le tissu de l'angle iridien, et on lui fait exécuter un léger mouvement de rotation autour de son axe, de telle sorte que le tranchant soit dirigé contre la sclérotique. Puis, en retirant l'instrument, on incise le tissu de l'angle iridien dans toute l'étendue comprise entre le point d'entrée et celui de la contre-ponction, en épargnant toutefois un petit segment au voisinage du point de pénétration, afin de pouvoir retirer plus facilement l'instrument et empêcher, par un élargissement de la plaie, l'écoulement au dehors de l'humeur aqueuse. »

L'effet de cette incision est de diviser les trabécules du tissu de filtration et de produire une large communication de la chambre antérieure avec les lacunes lymphatiques comprises entre ces trabécules. La filtration de l'angle iridien est ainsi facilitée, ce qui a été prouvé expérimentalement sur des yeux de chiens.

Nous avons vu pratiquer cette opération parle docteur de Wecker avec d'excellents résultats, et elle semble tout indiquée dans l'hydrophthalmie, puisque, comme nous l'avons démontré, dans presque tous les cas il existe une obstruction de cette région, et cette opération a précisément pour eflet d'ouvrir en quelque sorte ces voies d'excrétion. L'idée semble bonne dans le glaucome infantile, mais il est difficile de donner une appréciation de son efficacité à cause de la rareté des observations à ce sujet. Nous ne pouvons mieux faire ici que de

citer les paroles de M. de Wecker (1) au point de vue des indications de la sclérotomie interne.

(( Dans le glaucome infantile, ou buphthalmie, il y a tout avantage à restreindre à un minimum l'ouverture à pratiquer au globe oculaire, surtout chez les très jeunes enfants. Il y a bien aussi dans ces cas un autre écueil à éviter, c'est de ne pas inciser trop profondément la sclérotique, très amincie chez pareils sujets, afin de ne pas s'exposer à des hémorrhagies intra-oculaires abondantes, qui souvent, il est vrai, se produisent même spontanément, et amènent la destruction de l'organe. Ainsi M. Tailor (-2) rapporte un cas d'opération de buphthalmie par M. de Vincentiis où une hémorrhagie intra -oculaire abondante engagea notre confrère ophtalmo-histologiste à procéder dès le lendemain (il giorno seguente) à l'énucléation. J'ai eu aussi mi cas semblable, mais l'évacuation très facile du sang faite six jours après m'a donné un excellent résultat. Il est donc utile de faire une incision d'autant plus modérée que le sujet est plus jeune ; en outre, on fera porter l'incision, en répétant l'opération, sur toute la circonférence de l'angle iridien. »

De Vincentiis, bien naturellement considère sa méthode comme souveraine ; il soutient que l'iridectomie n'agit qu'en tiraillant l'angle, et, d'après lui, par sa méthode l'on obtient ce résultat beaucoup plus complètement.

Au Congrès de Venise (1895) cette question a été discutée, mais cette opération a trouvé peu de partisans. Seul Sgrosso de Naples a déclaré avoir plusieurs fois

(1) L. DE Wecker. Annales d'ocul., p. 108, 1895.

(2) SuW inoisione dcl tessuto deW angolo irido, Roma, 189i.

employé ce mode opératoire; avec des résultats assez satisfaisants : diminution assez appréciable du globe oculaire, et des changements dans la réfraction.

Le D'" Valude nous a assuré être partisan de cette opération, qu'il considère la meilleure contre l'hydrophthalmie, et qu^il a pratiquée plusieurs fois avec succès.

Nous croyons que l'opération de de Vincentiis est bonne en principe, mais les observations cliniques ne sont pas assez nombreuses pour assurer sa valeur réelle dans l'hydrophthalmie. Dans tous les cas elle doit êtie pratiquée avec une extrême circonspection, car on se rappelle la minceur des membranes oculaires au niveau du limbe, et le grand danger de provoquer l'apparition de staphylômes, qui par leur présence n'amélioreraient certainement pas la situation.

5° Drainage ue l'œil. — Pour que nous classions le drainage parmi les méthodes curatives, cette méthode évidemment ne peut être que palliative, quoique pendant longtemps les résultats peuvent être très satisfaisants. Mais la tolérance de l'œil hydrophthalme quoique assez grande, est ici exposée à une sévère épreuve, et tôt ou tard une réaction inflammatoire par infection doit se produire. Il est néanmoins étonnant combien ce corps étranger peut être supporté par l'œil. Exemple le cas que Masselon présenta à la Société ophthalmologique de Paris (1889) : il s'agissait d'un petit malade de 22 mois atteint d'hydrophthalmie congénitale. La maladie avait été combattue par l'application d'un drain formé d'une

petite canule d'or qui avait clé appliquée et fixée à la région équatoriale supérieure. Le reûet de la canule était visible à l'oplithalmoseope. C'est de Wecker qui avait pratiqué cette opération alors que l'enfant n'avait que deux mois.

Les résultats de l'opération furent un éclaircissement remarquable de la cornée dont l'opacité était presque absolue, et le maintien du volume du globe^ qui offrait une tension sensiblement normale.

Conclusion a tirer de cet exposé thérapeutique. — L'hydrophthalmie est certainement le glaucome des enfants ; cependant il y a quelques différences entre le glaucome et Thydroplithalmie. . . Jamais on ne voit guérir un glaucome spontanément; au contraire quelques yeux hydrophthalmes restent, à partir d'un certain moment, dans un état stationnaire, exemples les cas de Warlomont et de Rochon-Duvigneaud.

Cela fait comprendre pourquoi les moyens thérapeutiques se comportent différemment dans les deux affections-. L'excision de l'iris est seule susceptible d'arrêter le glaucome. Au contraire l'hydrophthalmie peut être guérie par les sclérotomies, et cela, semble-t-il, d'une façon durable (v. les obs. Arnold), etnous savons aujourd'hui que si la sclérotomie peut être très utile dans le glaucome et suspendre pendant longtemps la marche de la maladie, jamais une guérison définitive n'a été donnée par autre chose que l'excision de l'iris.

Quant à juger de l'opportunité de l'iridectomie ou de la sclérotomie dans les différents cas, il est tout d'abord

évident que la sclérotomie, conservant l'intégrité de la pupille, est préférable, à action ciirative égale, à l'iridectomie.

Le désaccord des auteurs pour ce qui est du choix à faire entre ces deux opérations, prouve seulement que ceux qui sont exclusifs, généralisent trop.

C'est ici où le jugement de l'opérateur devient indispensable, car chaque cas a ses indications ; à tel convient l'iridectomie, et à tel autre la sclérotomie.

Il est parfaitement évident que l'iridectomie est très dangereuse sur tous les yeux très tendus, très augmentés de volume, qu'elle doit être au contraire très facilement supportable au début de l'affection, et même sur des yeux moyennement gros, pourvu que cette distension n'existe pas depuis trop longtemps (voir cas de Panas).

Nous disons donc : dans les premières périodes de la maladie, Toeil étant peu distendu, l'iridectomie n'est pas dangereuse et devra être tentée si les sclérotomies répétées échouent.

Mais dès que l'œil devient par trop volumineux, mieux vaut multipHer et répéter les sclérotomies que tenter une iridectomie pouvant amener la perte du globe.

On ne saurait trop approuver l'opinion d'Arnold quand il insiste sur la nécessité d'opérer le plus tôt possible, de ne pas abandonner les yeux à un traitement illusoire par les myotiques. En pareil cas, si les sclérotomies suffisent, on doit certainement les préférer à l'iridectomie, mais si celles-ci même fréquemment répétées, échouent, on peut pratiquer l'iridectomie, si la maladie n'est pas

trop avancée. Les cas de von Murait, Gallenga, Gorecki, Panas, sont là pour nous encourager.

Si l'enfant hydrophthalme nous est conduit avec des yeux déjà très gros, et sa vision fortement diminuée par une atrophie glaucomateuse de la papille, les sclérotomies devront seules être mises en œuvre, par crainte d\m désastre à la suite d'une iridectomie, désastre qui peut survenir dans les cas très avancés, il ne faut pas l'oublier, même après une simple sclérotomie (1).

A chaque ordre de cas, son traitement; et disons avec le D'' Rochon-Duvigneaud : « ne généralisons pas trop, toute doctrine absolue est inapplicable en pratique ».

Mode opératoire.

Tous les opérateurs s'accordent sur un point, la nécessité de faire de très petites incisions à travers la sclérotique. Il est évident alors que si l'on fait des sclérotomies, elles doivent se borner à la ponction et contre-ponction. La sclérotomie de de Wecker serait ici dangereuse ; d'ailleurs de Wecker (2) lui-même la condamne dans les cas de buphthalmie ; voici ses propres mots:

« Dans le glaucome infantile ou buphthalmie, il y a tout avantage à restreindre à un minimum l'ouverture à pratiquer au globe oculaire. »

C'est sur quoi insiste aussi Rochon-Duvigneaud (3) ;

(1) Trof. Panas. Traité des mal. des yeux, I, p. 525, 189K

(2) L. DE Weckeb. La sclérotomie interne. Am. d'ocnl, p. 108, 1895.

(3) Rochon-Duvigneaud. Trait, du glaucome. Gaz. des hôj)., p. 716, IS-'Jô

voici les règles opératoires qu'il propose : « La sclérotomie de de Wecker, exécutée classiquement, entraîne même souvent la formation de deux petits slaphylômes. Il faut se borner ici à la sclérotomie réduite, c'est-àdire dans laquelle l'entrée et la sortie du couteau sont réduites exactement à la ponction et à la contre-ponction, sans agrandir aucunement ces deux orifices. Plus que jamais il faut opérer avec un couteau filiforme, et comme Ton à affaire à des enfants, une chloroformisation complète est de toute nécessité. On instille ensuite méthodiquement les myotiques et, si la tension s'exagère, on répète la sclérotomie réduite, autant de fois qu'il est nécessaire, en divers points autour de la cornée. Il ne faut mettre sur ces gros yeux pleins d'eau qu'un pansement très léger, ou même pas de pansement du tout (de "Wecker). »

C'est à peu près la méthode opératoire de Haah, qui, nous l'avons vu, employait un simple couteau de de Graefe et faisait aussi près de l'iris que possible une sclérotomie réduite qu'il répétait, si nécessaire, jusqu'à sept fois sur le même œil.

En ce qui concerne l'opération de de VincentiiSy ou la sclérotomie interne de de Wecker, elle ne constitue en somme (de Wecker le fait remarquer) qu'une simple sclérotomie réduite sans contre-ponction; elle produit en plus une incision plus ou moins profonde du tissu de l'angle, et c^est là que réside le danger, si l'on ne prend pas beaucoup de précautions. Voici ce que dit, à ce propos, de Wecker (i).

(1) De WECKEn. Zoo. cit., p. 108.

« 11 y a dans ces cas un autre ccueil à éviter, c'est de ne pas inciser trop profondément la sclérotique, très amincie chez pareils sujets, afin de ne pas s'exposer à des hémorrhagies intra-oculaires abondantes, qui souvent, il est vrai, se produisent même spontanément et amènent la destruction de l'organe. »

B. — Méthodes palliatives et esthétiques. — Les

malades, à cause des douleurs qui éclatent souvent avec une violence extrême dans ces globes énormes^ ou pour des raisons d'esthétique, réclament souvent une opération qui les débarrasse de leurs souffrances ou leur permettra le port d'un œil de verre.

1° L'ÉNUCLÉATiON scmblc l'opération la plus simple, et celle qui est généralement pratiquée, mais d'autres méthodes ont été préconisées et plusieurs ont pour but de conserverie globe en réduisant seulement son volume. Beaucoup préfèrent à l'énuclëation, qui laisse un si pauvre moignon, au point de vue de la prothèse oculaire^ la réduction du globe au moyen de l'opération de Critchett.

2° L'opération de CRrrcHEXT est plutôt apphcable à ces cas où la buphihalmie dépend, oii s'accompagne d'un vaste staphylôme cornéen, qui peut être facilement amputé.

3° Injection de teinture d'iode : Méthode préconisée il y a déjà très longtemps par Chavanne (1), élève de Honnef (de Lyon) qui, lui, rapprochait rhydrophthalmic

(1) Chavannk, Gaz, médicale do LyoUylSbO^

des autres hydropisies des séreuses. Elle nous paraît déplorable, et nous sommes étonné de la voir encore conseillée par certains auteurs modernes (1). Elle devrait être certainement complètement abandonnée à cause des complications douloureuses et des accidents suppuratifs auxquels elle expose.

Une méthode que Ton peut rapprocher de cette dernière, et que nous ne mentionnons qu'au point de vue histologique, c'est le séton que de Graefe employait pour provoquer une légère panophthalmie et phtisie consécutives du globe : c'est une méthode très ancienne qui était en vogue chez les Chinois. On n'ignore pas les dangers auxquels elle expose et on ne songe plus à l'employer aujourd'hui.

■ 4" Cautérisation ignée : Méthode employée depuis longtemps par de Wecker; ses résultats se trouvent publiés dans la thèse inaugurale de Battesti (188*2).

Dans deux cas il employa des ponctions galvaniques. Une seule ponction a suffi dans le premier cas, et quatre ont été nécessaires dans le second. Elles étaient faites à un centimètre en arrière de la cornée et au dessous du bord inférieur du droit externe et ont amené rapidement la phtisie du globe, et par suite l'application facile d'un œil artériel.

SaXlier Dupin (2) a fait une thèse à ce sujet, et rapporte plusieurs cas soignés par une méthode analogue par Dianoux de Nantes. Voici une description de sa

(1) Nimier et Despagnet. Traité des mal. des yetix, Paris, 1894.

(2) Sallikr Dupin. Thèse de Paris, 1883.

méthode : Avec un crochet de strabisme ou tout autre instrument chauffé, on provoque une large perforation au centre de la cornée ; les résultats sont : écoulement de l'humeur aqueuse, production d'une cicatrice rétractile et aplatissement du globe.