V. — Glaucome conséculif prodvomiqiie

Le dernier cas qui nous reste à citer est celui d'un glaucome prodromique, consécutif à l'extraction d'une cataracte secondaire. Cette observation est d'autant plus intéressante, que nous avons été à même de juger la différence d'action des collyres aqueux et huileux d'ésérine et de pilocarpine.

Il s'agissait d'un confrère de haute intelligence mais nerveux, dont la cataracte primitive avait été opérée avec plein succès un an auparavant. Dans les premiers mois, il avait joui d'une acuité visuelle absolument parfaite pour décliner ensuite, à cause de l'épaississement graduel et surtout du tuyautagede la membranule demeurée pelliculaire et chatoyante, ce qui faisait que le disque optique resté normal apparaissait trouble à l'examen ophtalmoscopique comme à travers un brouillard.

Le malade ne pouvait plus lire l'imprimé qu'en s'aidant d'une forte loupe. Inutile d'ajouter que l'oeil était d'apparence et de consistance absolument normales, sans la moindre défectuosité du champ visuel dans toute son étendue physiologique, pour le blanc et les couleurs.

L'extraction totale de la cataracte secondaire a été des plus faciles et des plus compté es, vu qu'il n'y avait la moindre synéchie iritique et que la pupille légèrement ovalaire,à cause d'une simple sphincterectomie faite lors de l'extraction de la cataracte primitive, se contractait et se dilatait normalement sous l'influence delà lumière incidente. L'opération terminée sans la moindre procidence du vitré, tout marcha à souhait, avec rétablissement de la chambre antérieure 24 heures plus tard.

Les choses allèrent ainsi sans réaction ni douleur, lorsque 10 jours après, à propos d'une forte émotion morale, le distingué confrère accusa d'éprouver le matin une sorte de brouillard, accompagné de l'apparition de cercles colorés autour de la flamme d'une bougie dont il se servait pour faire sa toilette. Devant ces signes qui ne s'accompagnaient d'aucune douleur, mais seulement d'une très légère hypertonie, nous lui prescrivîmes des instillations d'ésérine huileuse qui, au bout de deux heures, ramenaient la vision au taux normal, mais avec retour des mêmes syndromes les jours suivants, cédant chaque

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fois dans le même laps de temps sous l'influence dudit collyre. Quinze jours plus tard, désirant savoir si le collyre aqueux d'ésérine moins concentré 0,50 0/0 ou celui de pilocarpine à 2 0/0 agissaient différemment, nous pûmes constater que tous les deux étaient bien moins efficaces, outre que le collyre d'ésérine, quoique plus faible et fraîchement préparé, irritait fortement la conjonctive. Aussi, l'avonsnous abandonné deux jours après, pour revenir au collyre huileux d ésérine, dont Faction est restée sûre et constante les trois mois consécutifs que le confrère a tenu de passer loin de Paris, remettant pour plus tard l'intervention opératoire que nous lui avions proposée pour mettre un terme aux phénomènes glaucomateux périodiques.

Lorsqu'il revint à Paris, les accès matinaux étaient devenus, grâce à la continuation du collyre, moins accentués et moins prolongés, mais sans cesser tout à fait. Nous avons alors procédé à une simple oulétomie qui, du coup, mit fin aux accès et permit à la vision de redevenir entièrement nette. Il y a de cela un an et demi d'écoulé, sans qu'il fût nécessaire de recourir à l'emploi d'aucun collyre myotique. Comme le fond de l'œil conserve toute son intégrité et qu'il n'existe le moindre rétrécissement du champ visuel, nous en concluons que la guérison du glaucome prodromique consécutif doit être considérée définitive, autant que cela est permis de l'affirmer.

Une fois le choix du collyre bien compris, il faut encore retenir que les instillations doivent être répétées au début, 3 et 4 fois par jour, partant du fait bien avéré que l'action myotique et hypotonisante de l'ésérine tend à s'épuiser au bout de 6 à 8 heures et que, pour lutter contre le processus glaucomateux, il faut prolonger pendant 24 heures, c'est-à-dire jusqu'au lendemain, raction utile du médicament. Plus tard, lorsque le mal s'amende, on espace progressivement les applications à deux et à une, puis on en fait une tous les deux ou trois jours et ainsi de suite, jusqu'au rétablissement complet, tout en se tenant prêt à les recommencer à la première alerte ressentie.

Comme moyen adjuvant, on prescrira des applications chaudes enveloppées, dont on fait usage régulièrement, pendant une heure consécutive matin et soir. Nous avons l'habitude de prescrire de préférence des cataplasmes de farine de lin ou de fécule recouverts de taffetas gommé, ou encore les cataplasmes Langlebert qui sont pourvus d'une plaque de Baudruche-Tompson imperméable.

Je suis persuadé que, grâce au traitement décrit plus haut, et avant tout à la substitution de l'huile ésérinée forte aux collyres

PATHOGÉNIE ET TRAITEMENT DU GLAUCOME

aqueux insuffisants et altérables (résérine, et surtout de pilocarpine, bien moins efficaces, on arrive à éviter des interventions opératoires pour bien des cas de glaucome chronique. C'est là un point important que seules des statistiques nouvelles permettront de fixer définitivement dans un sens positif contrairement à celles faites jusqu'ici.

Contre le glaucome chronique simple où fésérine, les paracentèses, les sclérotomies, tant anté que rétro-iridiennes, tout comme l'iridectomie sont restées sans effet, on n'a pas manqué de songer à la sympathectomie cervicale dont l'idée revient à Abadie (i) et les premières interventions à Jonnesco (2), de Bucharest.

Dans mon rapport à l'Académie de Médecine (3) sur le mémoire de notre distingué conlrère de Bucharest, je m étais convaincu à nouveau, par des expériences de laboratoire, de la réalité de l'abaissement du tonus oculaire succédant à l'ablation du gangUon cervical supérieur chez les animaux. Mais en même temps j'établissais que chez eux, comme chez l'homme, fhypotonisation en queslion n'était que temporaire, tout comme l'hypérémie de la conjonctive et de la moitié correspondante de la face, le rétrécissement de la fente palpébrale et la légère rétraction du globe. Le seul effet véritablement durable consiste dans le inyosis pupillaire, ainsi que Claude Bernard l'a noté sur un chien sympathectomisé, et moi-même (4) chez l'homme à propos de la compression du sympathique cervical, par une grosse tumeur maligne qui comprimait le cordon nerveux contre la colonne vertébrale.

Il résulte de tous les faits au nombre de 55 recueillis jusqu'ici, tels qu'on les trouve exposés dans le travail de Martin Ziehe et Th. Axenfeld (5), que seul le glaucome chronique simple paraît être favorablement influencé par l'excision du sympathique, en ce sens qu'on obtient dans un certain nombre de cas un élargissement du champ visuel et un relèvement de la vision cen-

(1) Abadie, Soc. franc. cPopht., 5 mai 1897.

(2) Jonnesco, Acad. de méd., 19 octobre 1899.

(3) Panas, Acad. de méd., 7 juin 1898.

(4) Panas, Mém. de la Soc. de chirurgie, 1868.

(5) Martin Ziehe et Th. Axenfeld, Samml. Zivangloser Abhandliingen Aiigenheilk., A. Vossius, 1901, t. IV.

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traie. Mais il faut reconnaître que la plupart de ces observations n'ont pas été suivies assez longtemps, que des retours de glaucome se sont présentés et que dans bien des cas le résultat visuel a été nul et même fâcheux, aboutissant à Tamaurose définitive. C'est dire que rien n'autorise actuellement d'envisager la sympathectomie comme devant se substituer à l'iridectomie et aux autres opérations qui débrident l'œil. Sans compter qu'au point de vue du malade il s'agit là d'une intervention bien plus compliquée et qui ne manque pas d'entraîner des troubles sensitifs et vaso-moteurs fort désagréables.

Il nous reste à parler des atrophies séniles pures qui, quoique ayant le même aspect ophtalmoscopique que dans le glaucome chronique dit simple, rentrent dans la catégorie des atrophies par l'absence de toute adjonction de symptômes glaucomateux, si fugaces et si minimes qu'on les suppose à l'exception de la forte excavation de la papille. Les seuls moyens capables de ralentir dans une faible mesure la marche fatale de l'atrophie vers la cécité résident dans l'application du courant continu faible dirigé du pourtour de l'orbite au ganglion cervical du grand sympathique ou d'une tempe à l'autre, pendant 20 minutes qu'on continue 15 à 20 jours consécutifs ; après quoi, on pratique des injections de strychnine de 2 à 3 milligrammes chacune, faites pendant le même laps de temps et de préférence aux tempes.

En fait d'autres reconstituants généraux, les injections hypodermiques de sérum, de glycéro-phosphate ou mieux de cacodylate de soude, aidés d'un régime tonique, sont à essayer. Tous, nous avons usé et abusé des iodures et des bromures alcalins, mais sans grand profit, que je sache, pour les malades. Tout au plus, peut-on y recourir chez les grands artério-scléreux.