DE REVOLVER ET DE FUSIL

On conçoit que les blessures de l'orbite par balles constituent une lésion qui implique l'œil d'une façon bien plus grave que ne le font les grains de plomb.

Avant d'aborder cette partie de notre sujet, nous commencerons par relater sommairement l'observation recueillie dans notre service en juin 1900 par notre interne, M. jMonthus.

Une femme de 47 ans reçoit une balle de revolver dans l'orbite droite, le 3 juin 4900, au moment où elle entrait chez elle. Le coup avait été tiré par des rôdeurs qui se trouvaient à 30 ou 40 mètres de distance. Aussitôt, elle éprouva une vive douleur au niveau de l'œil droit, dont la vision disparut sur-le-champ, sans perte de connaissance ; trois jours plus tard elle se présentait à la consultation de l'HôtelDieu. La blessée offre alors un chémosis considérable des

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paupières, avec immobilité presque complète du globe. On ne trouve pas sur la peau l'orifice d'entrée du projectile, qui a dû pénétrer par la conjonctive au voisinage de la commissure externe. La pupille est dilatée et ne réagit pas à la lumière. Le fond de l'œil s'éclaire difficilement, à cause de l'épanchement sanguin considérable qui occupe la partie inférieure du vitré ; seule, la papille apparaît comme étant à peu près normale.

Le champ visuel n'est conservé pour la lumière que dans sa partie inférieure.

M. Lacaille exécute une double radiographie, qui permet de constater que la balle est logée dans l'orbite droite et siège en arrière du globe.

Désirant reprendre son travail et refusant toute intervention, la malade quitte l'hôpital une quinzaine de jours après son entrée avec la pupille toujours mydriatique et le même degré de cécité, le tonus restant normal.

En février 1901, nous obtenons de ses nouvelles et nous apprenons qu'elle ne souffre pas de son œil, que la vision est restée ce qu'elle était à sa sortie de l'hôpital, continuant à n'apercevoir les objets que très incomplètement à la partie inférieure du champ visuel. Jusquelà l'œil congénère demeurait bon, preuve qu'aucune complication sympathique n'était survenue. Sera-t-il ainsi plus tard ? C'est ce que nous ignorons, et pour notre compte nous regrettons qu'elle ne se soit pas décidée à se faire extraire la balle, vu les complications phlegmoneuses qui peuvent survenir du côté de l'orbite longtemps après l'accident.

Les blessures orbito-oculaires par balle de revolver sont d'ailleurs bien plus fréquentes qu'on serait porté à le croire, d'après le chiffre des observations publiées.

Une particularité digne de remarque, c'est que la plupart des individus qui ont recours à ce moyen pour se suicider s'appliquent l'arme à la tempe croyant que, de la sorte, ils sont plus sûrs de se brûler la cervelle ; tandis que, d'après la remarque très juste d'Hirschberg- (i), ils perdent invariablement, dans la proportion de 5o p. loo environ, la vue d'un œil ou des deux à la fois. Cela s'explique par le fait que toute la partie antérieure de la région temporale, constituée par l'os zygomatique en avant et la grande aile du sphénoïde en arrière, répond à l'orbite et non à la cavité crânienne. Lors d'une force de projection plus grande, la balle traverse la paroi interne de l'orbite, formée par l'unguis et la masse latérale de Tethmoide y compris l'apophyse interne du palatin, les fosses nasales, de nouveau

(i) HiRSCiiBEHG, Deutsche Med. Woch., 1898, p. 6i3.

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rethnioïde et parvient clans Torbite opposée, lésant gravement le second œil ou le nerf optique correspondant ; d'où cécité bilatérale avec ou sans sortie du projectile au dehors. Trois cas récents de cécité définitive bilatérale sont relatés par Nicolai (i).

Avec une obliquité du coup, le projectile peut atteindre en arrière le cerveau, plus rarement le sinus sphénoïdal, en haut le sinus frontal, en bas le sinus maxillaire (2).

Sur 33 cas publiés de 1891 à 1900 inclusivement, nous en relevons 10 de cécité bilatérale et 2.3 d'unilatérale ; ce qui donne la proportion de 3o,3 p. 100 pour la première et de 69,6 p. 100 pour la seconde. Gomme faits exceptionnels nous mentionnerons un de la première statistique de Hirschberg, diplopie sans amblyopie, et un second du même auteur relatif à une amblyopie unijatérale de 1/12, bien que l'individu se soit tiré un coup de revolver aux deux tempes ; enfin le cas de Fédérof et la seconde observation de Langie, dans lesquels l'œil intéressé a recouvré plus ou moins son acuité visuelle jusqu'à mesurer près de i/3. Si I on tient compte du côté atteint, on trouve dans les 27 observations où la chose a été nettement spécifiée, 18 fois la tempe droite, 7 fois la gauche et 2 fois les deux tempes à la fois, le cas de Hirschberg cité plus haut et un autre de Schmidt (3). La plus grande fréquence des blessures à droite sur celles à gauche, comme 2 est à 1, concorde avec la prédominance des droitiers sur les gauchers.

Très peu d'individus dirigent l'arme offensive sur d'autres parties avoisinant le globe. Ce sont : le maxillaire supérieur, 2 cas dont un de Morton (4) et l'autre de Gengnagel (5) ; le palais, celui de Goldschmidt (6) ; enfin, l'œil et l'orbite par coup direct d'avant en arrière, les 4 cas de Lourier (7), Lawford- Knaggs (8), Meyer {9) et Grœnouw (10).

(1) Nicolai, Arch. f. Aiigenheilk. , 1902, XLIV, 4i P- 268. {2) Lawford-Knaggs, Opht. Soc. of the U. K. et Ophlhalmic Reuiew, 1897, p. 3o.

(3) Schmidt, Inaug. Dissert., Tûbingen, 1898.

(41 Mouton, American Journ. of opht., 1894, p. i47-

|5) Gengnagel, Inaug. Dissert., Giessen, 1894.

(6) Goldschmidt, Wien. Med. Woch., 1898, n° 7.

(7) Lourier, in Nagel Jahresherichl, 1895, p. 577.

(8) Lawford-Knaggs, loc. cit.

(9) Meyer, Soc. opht. de Paris, 7 déc. 1898.

(10) Grœnouw, A7//2. Monatsbl. f. Augenheiik., 1899, p. i5i.

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On comprend que Torbite, qui a la forme d'un entonnoir élargi à sa base en avant, et rétréci de plus en plus en arrière vers son sommet, puisse se prêter à des lésions multiples de son contenu autre que le globe, tels en particulier les nombreux nerfs sensitifs et moteurs qui la traversent. De même, à côté des blessures du cerveau, il faut noter celles plus rares de la carotide interne dans le canal osseux du rocher et celles du nerf olfactif au niveau de la lame criblée de l'ethmoïde. De là découle la distinction de ces blessures en simples^ lorsque la Adsion est seule en cause, et en compliquées^ lorsque d'autres troubles s'y ajoutent.

Dans la première de ces deux catégories, rentrent les 6 cas de Hirschberg (i), celui de Valude (2), la seconde observation de Moses (3), celles de Gengnagel (4) et de Gottberg (5), les deux de Langie (6) et Lawford-Knaggs (7), une de Steindorflf (8), la première et la deuxième de Schmidt (9) et la seconde de Grœnouw.

Dix-sept observations se rapportent à la deuxième série, où d'autres nerfs que celui optique sont intéressés. Ce sont celles de Moses (10), paralysie de l'abducens et du filet du muscle droit interne ; de Norman Hansen (11), ophtalmoplégie absolue totale ; de Féderoff (12), anesthésie de la branche ophtalmique de Willis, suivie d'ulcération de la cornée ; de Hirschberg, insensibilité de la moitié inférieure de la cornée ; d'Emmert (i3) et de Scholtz (i4), anesthésie de l'œil droit avec perte du réflexe cornéen ; de Power (i5), épistaxis répétés ayant nécessité la

(1) Hirschberg, Berlin, klin. Woc/?., 1891, n° 38.

(2) Valude, Gaz. des hôpitaux, i4 juillet 1898.

(3) Moses, Inaug. Dissert., Wûrtzburg, 1893.

(4) Gengnagel, loc. cit.

(5) Gottberg, Arch. f. Augenheillî . , 1895, XXX, p. ujS.

(6) Langie, Recueil d'op/iî., 1898, p. 339. {7) Lawford-Knaggs, loc. cit.

(8) Steindorff, Inaug. Dissert.. Halle, 1898.

(9) Schmidt, loc. cit.

(10) Moses, loc. cit.

(11) Norman Hansen, Centr. f.prakl. Augenheilk., 1896, p. 76.

(12) FÉDEROFF, Centr. f. prak. Aug., 1898, p. 198.

(13) Emmert, Correspondenzbl. f. Schweiz Aerzte, XI, 1881.

(14) Scholtz, Dissert, sur la casuistique des plaies par projectiles de guerre, Berlin, 1891.

(15) Power, . A7^ Congrès médical interne de Home, 1895, p. 12.

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ligature de la carotide primitive; de Koch (i), dénudation de la corne frontale de Thémisphère ; de Gottberg- (2), hémiplég-ie droite ; de Dartigue (3), contusion du cerveau au niveau de la voûte orbitaire ; d'Haberkamp (4), cécité bilatérale, avec lésion de l'appareil olfactif et paralysie totale du droit externe gauche, une toute récente de Terrien en tous points identique à la précédente en tant que lésion des deux globes oculaires et du nerf olfactif (5), plus l'observation récente due à Laqueur (6) que voici :

L'individu H., de 3o ans, s'était tiré un coup de revolver à la tempe droite dont la balle est restée enclavée au fond de l'orbite gauche d'après l'examen radiographique. OD entièrement luxé fut énucléé. OG privé également de toute perception lumineuse et légèrement exophtalme, était occupé au niveau de la rétine et de la papille par un énorme hématome qui, plus tard, s'est transformé en un foyer blanc chatoyant avec deux prolongements horizontaux que Laqueur envisage comme une rupture de la choroïde au niveau du pôle postérieur. Cet œil pas plus que celui qui a été énucléé n'ont eu la coque sclérale entamée par la balle. Quant à l'anosmie complète, l'auteur l'attribue à une attrition de la lame criblée de l'ethmoïde par le projectile, dans son passage d'une orbite à l'autre.

On comprend, d'après cela, que l'anosmie soit une complication rare de ce genre de blessures, puisque aux faits cités plus haut on ne saurait en ajouter que trois autres appartenant l'un à Mandelstamm (7), l'autre à Grœnouw (/. c), et enfin celui de Druault, dont il sera question plus loin, d'hémi-anosmie gauche ; en tout six.

Vassiljev (8) signale la paralysie de la 3*^ paire accompagnée d'insensibilité de la conjonctive et de la cornée avec mydriase. Des onze cas cités, celui de Dartigue seul s'est compliqué de méningite mortelle.

(1) Koch, Munch.Med. Woch., 1898, p. 25/.

(2) GOTTBERG, loc. cH.

(3) Dartigue, Arch. d^ophl., 1896, p. 591.

(4 Haberkamp, Arch. f. Augenh., 1899, 3, p. 2o5.

(5) Terrien, Société cV ophtalmologie de Paris, 4 niars 1902.

(6) Laqueur, Arch. f. Aiigenheilk., 1902, XLIV, 4, p. 268.

(7) Mandelstamm, Ce/î/ra/^/. f.prakt. Angenheilk., 1882, p 9.

(8) Vassiljev, Wortnik opht., 1899, p. 464-

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Une particularité digne d'être notée concerne la rareté de l'éclatement de la coque oculaire, cornée ou sclérotique, alors même que les deux orbites sont traversées par le projectile. En règle, ce sont les membranes internes, choroïde et rétine, qui se laissent déchirer. On s'en aperçoit après la disparition du sang épanché dans le vitré et la résorption de l'œdème rétinien.

Il est aussi des cas où, malgré une cécité immédiate, uni ou bilatérale, l'ophtalmoscope ne décèle aucune lésion importante du fond de l'œil, ce qui n'empêche pas que plus tard la papille blanchit et s'atrophie en partie ou en totalité. Ce sont autant de particularités qui s'expliquent par l'obliquité du coup, eu égard à l'axe antéro-postérieur de l'œil et de l'orbite pris en écharpe.

En ce qui concerne les blessures du nerf optique, celui-ci peut être coupé en travers et plus souvent, d'après Schmidt (i) et Norman Hansen (2), arraché par distension au niveau de sa pénétration dans la sclérotique. Toujours est-il que les altérations primitives du disque optique varient suivant que le projectile a intéressé le nerf, en avant ou en arrière du point de pénétration des vaisseaux centraux. Très nettes et très rapidement visibles dans le premier cas, elles sont plus tardives dans le second. Rien n'est commun comme les apoplexies rétiniennes, variant en tant que nombre et étendue. Il en est qui empiètent plus ou moins sur la papille ou sur son entourage immédiat. Seule, la seconde observation de Schmidt fait mention de l'aspect ophtalmoscopique rappelant l'embolie de l'artère centrale, trouble plus ou moins laiteux de la rétine, tache rouge cerise au niveau de la macula, le tout s'accompagnant d'une cécité immédiate. Les déchirures choroïdiennes, qui sont communes, peuvent s'accompagner de décollements séreux ou hématique de la rétine, d'hématomes sous-choroïdiens, seulement reconnaissables à l'examen anatomique ; d'épanchements de sang dans la chambre antérieure sous forme d'hyphéma ; d'hémorragies vitréennes plus ou moins profuses, lentes à se résorber et qui entraînent, par suite de l'organisation conjonctive du tissu hyaloïdien, des décollements rétiniens tardifs.

(1) Schmidt, loc. cit.

(2) Norman Hanskn, Cenir. f. Augenh., 1899, p. 104.

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Si Ton ajoute la rupture plus ou moins complète de la zonule de Zinn, d'où dislocation du cristallin, on voit combien les dégâts peuvent être multiples.

Après éclaircissement des milieux, Taspcct ophtalmoscopique du fond de Tœil est des plus suggestifs.

Les déchirures choroïdiennes, qu'elles soient l'effet du choc direct de la coque oculaire, ou, comme le suppose Schmidt, le résultat de l'arrachement par élongation du nerf optique, revêtent un aspect blanc tendineux, dû à la sclérotique mise à nu. Régulièrement, la rupture affecte la forme d'un croissant qui encadre à dislance le disque optique. A côté, il n'est pas rare d'observer des îlots pigmentaires disséminés ainsi que des plaques et des cordons blancs de forme radiée et qui parfois recouvrent la papille rendue méconnaissable. Il s'agit là de l'organisation du sang épanché et des exsudais fdjrinoides constituant ce qu'on est convenu d'appeler la rétinite proliférante.

Pour qu'il en soit ainsi, point n'est nécessaire que la coque scléroticale se trouve rompue par le projectile. Exemple les six faits récemment recueillis par Nellleship ( i ) concernant des individus dont la vue a été perdue sur un œil ou sur les deux, à la suite de la commotion du globe par le passage d'une balle à travers l'orbite. Une fois l'hémorragie abondante du vitré résorbée, l'auteur constata à l'ophlalmoscope la rupture de la choroïde avec de nombreux exsudais dans la chorio-rétine et des altérations du disque optique. Cette manière de voir est d'accord avec celle émise par Gohne qui a bien étudié la question, et avec le fait suivant qu'il m'a été donné de recueillir récemment.

Il s'agit d'un héros du Transvaal qui avait reçu au front une blessure grave avec perte de connaissance. Il avait eu une fracture du frontal par le projectile, lequel, après avoir traversé obliquement le sinus frontal et le haut de l'orbite, sortit au dehors, en brisant l'apophyse orbitaire externe du coronal. Il en est résulté la perle défmilive de la vue de l'œil correspondant, une mydriase paralytique, du ptosis palpébral, une insuffisance du muscle droit supérieur et de l'hypo-esthésie dans le territoire du nerf sus-orbitaire. Actuellement, on observe à l'ophtalmoscope

(i) Nettleship, Soc. d'opht. du Roy. -Uni, 1900.

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une larg-e plaque blanche d'aspect tendineux, avec des brides rayonnées saillantes, bordées elles-mêmes çà et là de dépôts pigmentaires et dont l'ensemble occupe tout le pôle postérieur du globe, y compris le disque optique, rendu méconnaissable. Ici, comme dans les cas précités, il n'y a point eu rupture traumatique de la coque sclérale.

Qu'il s'agisse de suicide, de beaucoup le plus fréquent, d'homicide prémédité ou par imprudence, le diagnostic des lésions oculaires graves est non seulement facile^mais ne saurait faire de doute, si l'on tient compte : du trou de pénétration de la balle situé à la tempe ou dans les régions circumvoisines de Torbite, de la perte parfois prolongée de connaissance, du gonflement clîémotique des paupières et de la conjonctive, de Fexorbitisme à des degrés divers, accompagné ou non d'hémophtalmos tant superficiel que profond. La perte plus ou moins complète de la vue démontrera surabondamment que l'un ou les deux globes ainsi que l'orbite ont été traversés ou gravement contusionnés par le projectile.

Le fait que d'autres symptômes tels que : paralysies motrices ou sensitives, déviations strabiques avec diminution ou abolition des mouvements volontaires des globes, épistaxis répétés, perception à l'auscultation de battements ou de souffles artériels, coma prolongé, hémiplégie, paraplégies ou signes méningitiques accompagnés de fièvre, permettront de conclure à des complications qui témoignent que non seulement l'œil et l'orbite ont été atteints, mais aussi les fosses nasales ou la cavité crânienne.

On conçoit qu'en pareils cas le pronostic s'assombrit d'autant, et qu'une intervention opératoire, visant la recherche et l'extraction du corps vulnérant, devient difficile et souvent chanceuse.

Autrefois, il était de règle de procéder au cathétérisme dit explorateur, qui est souvent infructueux et ne manque pas d'être sans dangers, soit qu'il réveille des hémorragies provenant du trajet, soit qu'il expose à de la suppuration lorsqu'on y procède sans une antisepsie rigoureuse. Voilà pourquoi bien des chirurgiens autorisés ont été conduits à préférer l'expectation armée.

En supposant qu'on tienne à préciser la profondeur du trajet du projectile, il sera bon de se rappeler les mensurations de l'or-

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bite faites par Nobelé (i) qui prouvent qu'à 45'""\6, en partant de Tangle interne jusqu'au trou optique et à 49 millimètres du côté externe, on se trouve sur la limite, et qu'au delà cette cavité est dépassée.

Aujourd'hui, grâce à l'exploration par les rayons de Rontgen et la sécurité plus grande que nous fournit l'antisepsie opératoire, on peut intervenir dans un bien plus grand nombre de cas, pour simplifier le décours de la maladie et abréger considérablement le traitement, en même temps qu'on préviendra ainsi des complications ultérieures. Ces dernières sont non seulement précoces, mais parfois fort éloignées, alors que des années se sont écoulées depuis l'accident. Gomme preuve, je rappellerai l'observation de Roosa (2j qui fut conduit à pratiquer l'extraction d'une ballelogée dans l'orbite, 24 ans après, au moment où surgit une ophtalmie sympathique. De même, Roose (3) a été conduit à extraire le projectile au bout de 2.3 ans.

De mon côté, je me suis trouvé en présence d'un phlegmon orbitaire survenu chez un officier dont l'orbite recélait impunément depuis i5 ans une balle de chassepot, le globe oculaire ayant conservé jusque-là son aspect normal, bien que privé de vision.

Sans cause connue, on vit alors survenir un phlegmon de l'orbite et de la panophtalmie, ce qui me conduisit à pratiquer l'énucléation. A mon grand étonnement, j'ai trouvé la balle que rien ne faisait soupçonner.

En supposant que la recherche du projectile dans l'orbite reste infructueuse ou qu'on ait des raisons d'admettre sa pénétration dans le crâne, d'où il serait difficile et dangereux de le déloger, on s'attachera à combattre les manifestations inflammatoires systématisées et à faciliter la résorption du sang extraA asé en abondance dans la cavité du globe et l'orbite. Pour cela, on recourra suivant les cas aux applications froides évaporantes ou de glace, aux saignées locales, aux révulsifs cutanés ; en même temps qu'on administrera du calomel par la bouche, et des calmants du système nerveux dont Tirritabilité s'exagère et conduit

(1) Nobelé, J5«//. Soc. méd. deGand, août 1895.

(2) Roosa, Boston med. and siirg. Joiirn., 3o mars 1898.

(3) Roose, Recueil d'opht., 1898, p. 846.

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à Finsomnie. En tout état de choses, on devra remonter le moral du malade qui est souvent affaissé et découragé, en lui laissant entrevoir le rétablissement possible de la vision compromise ou perdue.

Les coups de feu qui atteignent Torbite, qu'il s'agisse de balles, de fragments métalliques ou autres mus par des explosifs, constituent des lésions dont le pronostic est particulièrement grave. En effet, les deux yeux peuvent être atteints et détruits à la fois, et alors même que tout se borne à un seul, l'autre se perd souvent plus tard, soit par atrophie optique, soit par sympathie. Gela est surtout vrai pour les blessures directes, tandis que celles indirectes ou obliques, n'intéressant que le rebord orbitaire seul, se prêtent à la guérison et restent en tout cas exemptes de complications sympathiques. Cette moindre gravité ressor nettement de notre observation du Transvaalien citée plus haut, et de plusieurs faits analogues au nombre de 4^ colhgés dans le travail d'OEttingen, dont les principaux reviennent à Talko et à Reich (guerre russo-turque 1877-78).

La gravité des blessures par armes de guerre découle non seulement du volume, de la force de pénétration et de l'émiettement possible du projectile contre le rebord tranchant de l'orbite, mais aussi des esquilles osseuses qui s'en détachent et peuvent traumatiser gravement le globe, au même titre que certains corps étrangers tels que : des fragments de verre ou de métal détachés des lunettes ou des lorgnons portés par le blessé, plus rarement des éclats de pierre, d'écorce d'arbre, de bois, souvent souillés de boue.

Partant de ces faits, le chirurgien sur le champ de bataille et l'oculiste appelé à soigner le malade doivent, avant tout, procéder à une antisepsie rigoureuse, régulariser et élargir l'orifice de pénétration, extraire les esquilles osseuses ou tout autre corps étranger et drainer aussi loin que possible le canal suivi par le projectile. En présence d'un œil crevé et déjà enflammé, on n'aura à se préoccuper que du sort du congénère supposé indemne, mais qui peut tôt ou tard se perdre par sympathie. On se mettra à couvert d'un pareil désastre en pratiquant d'emblée l'énucléation ou encore l'évidement.

L'extraction du projectile, lorsqu'il est profondément caché, devra être réservée pour plus tard, alors que le blessé aura

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repris ses sens, que Tétat g-énéral sera devenu à peu près normal et qu'on aura pu se renseigner exactement par la radiographie sur le siège du projectile et partant sur la meilleure voie à suivre pour sa recherche.