III. — Blessures indirectes de l'appareil sensitivo-moteur

DE l'oeil par armes A FEU

Les balles de revolver, en tant qu'agent vulnérant, tiennent ici encore le premier rang. Si le nombre des blessures indirectes est moindre que celui des directes, cela tient à ce que, exceptionnellement, l'individu qui se suicide porte l'arme meurtrière dans la bouche ou la dirige sur d'autres parties du crâne que la tempe. De plus, les blessés, qu'il s'agisse de suicides, d'attentats ou du champ de bataille, sont admis de préférence dans les services de chirurgie générale et échappent ainsi à l'observation des ophtalmologues. Si l'oculiste est consulté par la suite, ce n'est que pour une défectuosité de la vue ou des troubles moteurs des yeux. C'est là une raison qui rend pour nous intéressante l'étude des blessures dites indirectes, dont voici des exemples empruntés à notre clinique :

Obs. I. — Homme de 52 ans, charron de sa profession, se tira il y a un mois et demi une balle de revolver n' 8 dans la bouche, à la suite de fortes contrariétés et étant ivre. Il en est résulté une perte de connaissance immédiate qui dura plus d'une semaine et ne lui permit de reprendre complètement ses sens qu'au bout de trois semaines.

En fait d'antécédents qui nous importent, il faut noter que, dès l'âge de 16 ans, il fut sujet à un écoulement purulent de Toreille droite, ayant déterminé une surdité à peu près complète de ce côté ; 1 alcoolisme chronique par le vin, l'absinthe, et différents autres apéritifs, allant jusqu'au sub-delirium tremens, Ta conduit parfois à des accès de folie.

Étal actuel. — L'examen de la bouche permet de constater sur la voûte palatine osseuse, à 4 centimètre en dedans de la dernière molaire droite, une petite cicatrice linéaire blanchâtre et plate, complètement guérie, au point d'être, au premier abord, peu apparente, et autour d'elle, quelques points bleuâtres qui rappellent l'incrustation d'un petit nombre de grains de poudre dans la muqueuse. C'est là, très certainement, le point d'entrée de la balle. A l'inspection de la face, on constate ce qui suit :

Paralysie faciale droite totale, en ce sens qu'elle intéresse aussi bien le facial supérieur que l'inférieur, preuve qu'il s'agit ici d'une

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lésion funiculaire ou basilaire et non des noyaux d'origine du nerf. Inocclusion des paupières ou lagophtalmie de Toeil droit qui est le siège dïine kératiteneuro-paralytique avec léger hypopy on, ainsi que le prouve d'ailleurs lanesthésie complète de la cornée et de la conjonctive de ce côté, accompagnée d'injection, de léger chémosis et d'un peu de larmoiement. Par suite du trouble de la cornée et de l'humeur aqueuse, l'examen ophtalmoscopique est rendu impossible. V réduite à la perception des mouvements des doigts à une très courte distance mais projection correcte. Les larmes stagnent dans le cul-de-sac inférieur sans déterminer d'épiphora, sans doute à cause de la diminution de la sécrétion lacrymale qu'on observe lors de paralysie totale du facial.

Odorat conservé, ce qui témoigne de l'intégrité du nerf olfactif. La luette n'est nullement déviée, malgré la paralysie périphérique du facial, ce qui est conforme aux données physiologiques modernes sur l'origine des filets moteurs du voile du palais ainsi que des nerfs laryngés qui proviennent, non du facial, mais du glosso-pharyngien.

L anesthésie du trijumeau ne se limite pas seulement au globe; mais s'étend aux paupières, à la narine correspondante, à la moitié de la lèvre supérieure et inférieure, au front jusqu'au sincciput et à la joue, tout en s'atténuant vers l'oreille où se distribuent, comme on sait, des filets ascendants venus du plexus cervical. A cela, s'ajoute une hémianesthésie buccale, linguale et palatine, avec cette particularité que, dans les points les plus complètement anesthésiés, les trois modes de sensibilité tactile, à la douleur et celle calorifique font défaut. Nous conclurons de là que la totalité du trijumeau est intéressée d'autant plus que la branche motrice elle-même est atteinte, d'où paralysie concomitante des muscles temporal et masseter du même côté.

Cela nous amène à reporter le siège de la lésion du nerf au voisinage du ganglion semi-lunaire dit encore de Casser ou même plus haut, à l'endroit où les deux branches d'origine sensitive et motrice accolées entre elles croisent le sommet du rocher. Nous reviendrons sur ce point, à l'occasion de notre troisième observation, où nous comptons traiter la pathogénie de la kératite dite neuro-paralytique en général.

A l'orifice de la narine droite, ainsi qu'à la commissure buccale du môme côté, on constate chez notre malade des excoriations rouges et croùteuses qui semblent résulter d'une poussée de vésicules d'herpès, d'origine neuro-paralytique. Elles rappellent celles survenant à la suite de la paralysie du nerf cubital dans les fractures de l'épitrochlée ou à propos d'autres trauaiatismes intéressant les nerfs des membres. Nous ajouterons, pour terminer, qu'aucun des nerfs moteurs du globe, abducens, pathétique, oculo-moteur, n'a été touché chez notre malade.

En vue de remédier aux manifestations inflammatoires et ulcéreuses du globe, nous fîmes de suite une blépharorraphie médiane, ce

BLESSURES DU GLOBE ET DE l'oRBITE PAR ARMES A FEU 63

qui assura la protection do la cornée et a permis de traiter l'ulcère et l'hypopyon par la pommade à l'iodoforme, le violet de méthyle et Tapplication de compresses chaudes recouvertes de taffetas gommé. Grâce à cela, l'hypopyon a disparu et la cornée, quoique encore trouble, s'est bien cicatrisée. En supposant qu'il n'y ait pas d'autres lésions au fond de l'œil, il y a lieu d'espérer que le malade recouvrera la vision, au moins en partie, non sans qu'il faille pratiquer plus tard une iridectomie optique. Ce qui est certain, c'est que l'œil sera conservé en tant que forme et volume.

Dans des traumatismes de cet ordre, il n'est pas aisé de se rendre compte du trajet exact suivi par le projectile.

Nous avons dit, en effet, que le point de pénétration de la balle correspondait à la limite postéro-externe du palais osseux. De là, tout en respectant Torbite et, en tout cas, la voûte des fosses nasales, témoin la conservation de l'odorat, celle-ci a frappé le corps du sphénoïde, pour de là atteindre l'étage moyen de la base du crâne, au voisinage du ganglion de Gasser couché, comme on sait, dans une fossette du sommet du rocher. La paralysie complète du trijumeau et celle du nerf facial contenu dans le canal de Fallope témoignent d'une fracture localisée de la base, sans que la carotide primitive ni le sinus caverneux, qui sert de passage à tous les nerfs moteurs du globe, aient été intéressés. Nous ignorons si le nerf acoustique a été atteint, vu la surdité complète dont l'oreille du même côté était antérieurement affectée depuis de longues années. Nous ne saurions affirmer davantage une lésion du canal optique et du nerf de même nom à cause de l'inéclairabilité de l'œil.

L'examen radiographique dû à Tobligeance du D^ Lacaille a démontré que le projectile était en réalité dans la cavité crânienne, au voisinage du bord supérieur du rocher, dans l'aire d'un plan transversal allant d'une apophyse mastoïde à l'autre ; ce qui concorde avec ce que nous avons déduit de la symptomatologie.

Voici résumée une autre observation recueillie dans le service, il y a bientôt trois ans, par le D'^ Druault, alors chef du laboratoire. Ici encore la radiographie faite par le D'" Lacaille a montré le projectile arrêté aux confins du bord supérieur du rocher gauche, où il est parvenu par un trajet en séton à travers le lobe fronto-sphénoïdal correspondant du cerveau.

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Obs. II. — Garçon de 19 ans, mécanicien. Entré le 7 mars 1898, sorti le l^"" avril. Reçoit dans Torhite gauche une balle de revolver du calibre 7, tirée accidentellement à 3 mètres et dans une direction horizontale.

Sur le champ, douleur vive ayant persisté pendant vingt-quatre heures environ. Pas de perte de connaissance. Une heure après l'accident, deux vomissements répétés.

Les jours suivants il mouche du sang par la narine gauche, toujours en très petite quantité.

État actuel. — OFAl gauche. — La paupière inférieure est échancrée par la blessure, à l'union des 2/5 internes avec les 3/5 externes. La conjonctive présente une plaie ecchymotique à ce niveau. L'œil est dévié en dedans, surtout dans le regard à droite. La chambre antérieure se trouve remplie de sang. V = 0.

Un stylet enfoncé par la plaie conjonctivale pénètre directement en arrière jusqu'à une profondeur de 5 centimètres.

OEil droit. — Normal.

Odorat aboli à gauche.

Goût égal des deux côtés de la langue. ,

Audition bonne des deux côtés.

Pas de maux de tète.

Quelques fourmillements dans les membres droits. Le malade les attribue à une mauvaise position au lit.

Pas de troubles de la sensibilité générale ni des réflexes. Pas de troubles moteurs.

Le malade sort sur sa demande le l^"* avril, ayant encore la chambre antérieure de l'œil gauche remplie d'un liquide rosé cachant l'iris et la pupille.

Le 27 avril 1898, nouvel examen : Les paupières sont encore gonflées. L'œil est rouge. La chambre antérieure ne contient plus de sang. L'iris est « en tomate » et offre des synéchies totales et une désinsertion du grand cercle en dehors. Le cristallin paraît transparent. Consistance égale ou un peu inférieure à celle de l'œil sain. Pas de perception lumineuse.

Pas de signes généraux, sauf quelques légers maux de tète.

Obs. III. — Notre troisième observation est relative à un homme de 33 ans qui s'est présenté le 16 janvier 1901 à la consultation de l'Hôtel-Dieu. 11 a toujours été bien portant. 11 nous dit que, le 6 août 1900, un de ses camarades, à la suite d'une dispute, lui tira un coup de revolver dans l'oreille droite, qui le fit tomber sans connaissance pendant trois heures. Au réveil il a remarqué la déviation des traits de la figure vers la gauche. Entré à l'hôpital Beaujon, il eut peu de sang écoulé par l'oreille et pas par le nez. Ce qui le tourmenta, ce sont des douleurs vives à la tête du côté droit, qui persistèrent pendant près de quatre mois tout en s'atténuant, mais qui reviennent encore de temps à autre. Ce qui subsiste toujours, c'est une surdité