RÉFRACTION

j 7 Emmétropes d'un côté et hypermétropes de I 1 à 6 dioptries de Tautre.

\ 1 Emmétrope d'un côté et amblyope par leu- 1° Anisomélropes J come de l'autre.

37, dont j 34 Hypermétropes inégalement répartis entre

/ 1 et 6 dioptries.

5 Hypermétropes-astigmates variant d'un côté ^ à l'autre.

!15 Hypermétropes.

1 Myope.

1 Emmétrope.

4 Non indiqués.

ACUITÉ VISUELLE CLASSÉE d'aPRÈS l'ÉCART d'uN OEIL A l'aUTRE

1 V. bilatéralement normale l V. — 8/10 et 2/10

1 V. = 2/3 des deux côtés 1 V. =: 2/3 et 0

16 V. = 2/3 et 1/2 1 V. = 1 et 0

5 V. = i/'l et 1/8 16 V. non indiquée.

16 V. = 1 et 1/5 à 1/10.

On voit, d'après le tableau qui précède, que le sexe n'exerce pas grande influence, puisqu'il y a presque ég-alité entre le masculin et le féminin.

CONFIRMATION CLINIQUE DU STRABISME CONCOMITANT

Eu égard à Fâge des opérés, le plus jeune des sujets est de 5 ans, et le plus âgé de t^o ans. Le plus grand nombre oscille entre lo et 20 ans. La raison en est que nous n'opérons pas des malades au-dessous de 5 à 7 ans, en nous fondant sur ce fait que beaucoup de strabismes se modifient, s'atténuent et finissent même par disparaître dans la première enfance spontanément, par suite du développement cranio-facial, et que le temps compris entre la naissance et 7 ans peut être utilisé par l'ophtalmologue pour l'exercice isolé de chaque œil en vue de maintenir une bonne acuité visuelle aux deux yeux et le port de verres correcteurs de l'amétropie entre 4 7 ans. Si à cet âge, ou tout au plus à 8 ou 9 ans, on n'obtient pas la correction du strabisme, alors nous intervenons opératoiremenl. Cela d'une façon d'autant plus décidée qu'il s'agit de strabisme plus névropalhique qu'amétropique. Nous ne parlons pas de Tatropinisation des yeux des enfants, dont nous ne nous servons que très rarement, convaincu que nous sommes que le spasme de l'accommodation n'intervient pour ainsi dire pas à cet âge pour la production du strabisme concomitant convergent. La chose a d'autant plus d'importance qu'on n'impose pas à l'enfant une amblyopie forcée par mydriase excessive et qu'on ne provoque pas une intoxication atropinique toujours à craindre à cet âge, le tout en pure perte pour le but thérapeutique poursuivi.

On a beaucoup discuté, et on discute encore, s'il existe un strabisme congénital ou pour le moins infantile précoce, évoluant dans le cours de la première année de la vie. En ne tenant compte que des 36 cas sur les 58 observés, on trouve, d'après les commémoratifs, 10 depuis la naissance à 1 an, ^5 de i à 3 ans, et 1 à 6 ans ; en tout : 10 contre 26. Cela paraît démontrer, croyons-nous, que le début du strabisme chez les petits nourrissons est beaucoup plus fréquent qu'on le croit, la proportion ayant été ici de 22 p. 100. On nous objectera sans doute que nous nous sommes trop fié à la précision des renseignements fournis par les parents.

Aussi, avions-nous chargé notre élève, le D*^ Scrini, il y a déjà deux ans, d'étudier cette question importante dans les cliniques d'accouchements de la Faculté, dirigées par les professeurs Pinard et Budin. Nous sommes heureux de rap-

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porter ici les résultats de sa longue et consciencieuse enquête.

Dans un travail paru dans les Archives d'ophlalmologie, le D'^Scrinili) établit que sur i36 nouveau-nés de i à i5 jours observés à la Clinique Baudelocque, 60 présentaient un strabisme convergent alternant et périodique. De même, à la clinique Tarnier, sur 120 nourrissons âgés de i5 jours à 6 mois, 37 étaient atteints de strabisme convergent. Il résulte, en outre, de ses observations que le strabisme congénital est assez fréquent et que sa fréquence est plus grande chez les enfants des primipares que chez ceux des multipares.

Il serait très intéressant de voir chez combien, de ceux qui louchent dès la naissance, il y en a dont le strabisme persiste ou même s'accentue jusqu'à la troisième année, époque admise par les classiques comme favorisant l'évolution du strabisme concomitant acquis. Pour cela, il faudra de nouvelles recherches plus longues à cause de la difficulté de suivre les petits enfants dans les consultations ou chez eux. En attendant, M. Scrini en a observé 5 dont le strabisme subsistait de 3 à 5 mois après la naissance, i3 de 6 mois à 1 an et 9 de 1 an à 3 ans, ce qui donne un ensemble de 27 sur les 37 nourrissons strabisants de la clinique Tarnier, c'est-à-dire plus des deux tiers, 72,3 p. 100.

En ne tenant compte que des strabismes qui se continuent de 1 à 3 ans, on trouve encore la proportion assez élevée de 33 p. 100, autrement dit un tiers. Inutile de dire que M. Scrini, qui nous communique ces derniers détails, se propose de continuer ses recherches dans ce sens.

Dans nos 58 cas la répartition du strabisme a été la suivante : 27 pour l'œil droit, avec 9 fixes absolus et 18 relativement fixes ; 29 pour l'œil gauche, dont 7 fixes en permanence et 22 fixes relatifs. Un seul s'est montré nettement et régulièrement alternant.

Quant à l'angle du strabisme, il mesurait 11 fois entre 18'' et 20° ; 42 fois, de 20<* à 3o° ; 2 fois, de 3o» à 4o°5 et 2 fois, de 40*" à 6o\ 11 y eut omission pour un cas.

La réfraction était 37 fois inégalement répartie des deux côtés. On y compte 24 hypermétropes bilatéralement avec un

(1) Scrini, Arch. dopht., 1901, p. 241.

CONFIRMATION CLINIQUE DU STRABISME CONCOMITANT 79

écart de i à 6 dioptries. Sur 7 il y avait emmétropie d'un côté et hypermétropie de l'autre, variant de -f- 1 + ^ î chez un malade, emmétropie d'un côté, amblyopie par leucome de l'autre. Sur 5, les deux yeux étaient hypermétropes-astigmates en même temps qu'anisométropes. Sur 17, l'isométropie était parfaite: i5 d'entre eux étaient hypermétropes; dans un cas, myopes et, dans un autre, emmétropes ; 4 fois la réfraction n'avait pas été indiquée.

L'acuité visuelle s'est montrée une fois normale des deux côtés; une autre fois, elle mesurait deux tiers sur les deux yeux; 16 fois, deux tiers sur un œil et moitié sur l'autre ; 16 fois, 1 sur un œil et un cinquième à un dixième sur l'autre ; 5 fois, moitié sur un et un huitième sur l'autre ; 1 fois, huit dixièmes contre deux dixièmes ; 2 fois, un et deux tiers sur un œil et o sur l'autre. Dans 16 cas, l'acuité visuelle n'a pas été précisée.

Dans notre communication à l'Académie dé médecine, nous avons exposé les étapes par lesquelles nous avons passé, Télongation des muscles dévia teurs et leur section bilatérale simultanée, actes opératoires dont la réunion, disions-nous, assurait le succès de la strabotomie. Cette fois, voulant savoir au juste la part qui revenait à chacun d'eux, nous avons tenu à essayer, pour un certain nombre de cas, la seule ténotomie double, alors que pour les autres on faisait précéder celle-ci de Félongation. De plus, comme les faits des deux méthodes pouvaient varier d'après la durée du strabisme ou, ce qui revient au même, l'âge du sujet, nous les avons groupés de la façon suivante :

1° De 5 A 10 ANS (Nombre de cas, 9).

Sans élongalion : 7 cas.

Avec élongalion ;5 cas.

3 corrections immédiates.

(Enfants de 9 ans)

2 surcorrections passagères. 1 surcorrection subsistant un

i correction et convergence parfaites immédiates.

1 hypocorrection passagère.

an après chez un enfant

de 5 ans.

1 correction parfaite, mais avec légère insuffisance de la convergence.

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1° De 11 A 20 ANS (Nombre de cas, 36).

Sans élonfjalion : 24 cas.

6 SLircorrections passagères.

3 hypocorrections temporaires, dl corrections parfaites.

4 n'ont pas été suivis.

A vcc élongalion : 42 cas.

3 hypercorrections primitives, dont une disparue un mois après ; les deux autres non revues.

1 correction imparfaite restant

telle iS mois après.

8 corrections parfaites.

3° De 21 A 4o ANS (Nombre de cas, i3).

Sans élongalion: 6 cas.

2 corrections parfaites.

4 hypocorrections plus ou moins fortes, dont deux chez des malades de 30 et 40 ans complétées par avancement des externes.

Avec élongalion : 7 cas.

2 corrections parfaites.

3 hypocorrections constatées de 8 et 15 mois après.

2 corrections complétées par combinaison de l'avancement.

Si Ton analyse la statistique au point de vue des résultats tant proches quY.loipfnés,on arrive à des conclusions qui ne manquent pas d'intérêt.

C'est ainsi que des 9 opérés de 5 à 10 ans, c'est-à-dire dans la première enfance, dont 7 sans élongation et 2 avec élongalion, les premiers ont donné 3 corrections immédiates, 1 hypocorrection passagère conU^e 2 surcorrections passagères et 1 subsistant un an après. D'où il résulte en somme 3 cas d'hypercorrection contre 4 où la correction a été bonne ou quelque peu inférieure. D'autre part, chez les 2 enfants de 9 ans où il y eut élongation, on constate 1 résultat immédiatement parfait et 1 cas de correction parfaite, mais avec légère insuffisance de la convergence. Ces deux ordres de faits réunis nous portent à penser qu'à cet âge où il subsiste encore une tendance au redressement spontané du strabisme, il est préférable de se borner à la double ténotomie sans y ajouter l'élongation préalable.

Chez les individus de 11 à 20 ans comprenant 24 cas de double ténolomie sans élongation, et 12 avec élongation, nous comp-

CONFIRMATION CLINIQUE DU STRABISME CONCOMITANT

tons pour les premiers 6 surcorrections passagères, 3 hvpocorrections temporaires et 1 1 corrections parfaites, ce qui fait en somme 20 succès définitifs. Les 4 cas restants n'ayant pas été suivis, nous les laissons de côté, bien que, suivant toute probabilité, ce sont là autant de succès, les malades ne s'étant plus présentés depuis lors à la clinique. Parmi les 12 cas avec élongation, on compte 3 hypercorrections avec résultat définitif favorable, 1 hypocorrection constatée dix-huit mois après, et 8 corrections parfaites. Si Ton compare les deux catégories de faits, on trouve une correction parfaite et immédiate dans moins de la moitié des cas lorsqu'on se borne à la double ténotomie, alors que la proportion est des deux tiers quand on ajoute Télongation.

Les hypercorrections temporaires sont pour les deux groupes d'un quart, ce qui prouve que l'opération avec élongation n'y expose pas plus que la simple ténotomie.

Des i3 malades opérés entre 21 et 4o ans, les 6 n'ayant pas subi d'élongation et les 7 chez lesquels on Ta pratiquée ont donné de part et d'autre 2 corrections parfaites et immédiates et 4 d'un côté, 3 de l'autre d'hypocorrection persistante où il a fallu recourir jusqu'à l'avancement des antagonistes à cause du degré élevé de l'hypocorrection. Cette intervention a eu lieu 4 fois sur 9. Amsi donc, après 20 ans, loin de craindre de trop faire en adoptant la méthode que nous préconisons, on ne doit être préoccupé que d'une chose, de ne pas faire assez, et c'est ainsi que l'avancement intervient ici comme complément du double recul des tendons. A ce propos, nous croyons faire œuvre utile en relatant avec quelques détails les 4 observations de la combinaison des deux méthodes.

Obs. I. — Homme de 29 ans. Fort strabisme convergent statiquement bilatéral, bien que plus prononcé à l'œil gauche qui ne possède que i/G de vision alors qu'elle est de 1/2 à l'œil droit. Double ténotomie des droits internes sans élongation. Comme après quatorze mois le malade conservait encore 18° de déviation strabique, M. Terrien pratique le double avancement capsulaire des droits externes, après quoi la correction et la convergence deviennent parfaites.

Obs. II. — Homme de 40 ans. Strabisme convergent de 26" fixe à Tœil gauche. Double ténotomie sans élongation. Résultat incomplet.

PANAS. 6

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M. Terrien avanc3 alors capsulairement le droit externe de l'œil gauche, qui ne continue pas moins à présenter 10° de déviation. Voyant cela, il pratique le même avancement sur le droit externe de l'œil congénère, et à partir de ce moment la ct)rrection devient parfaite.

Obs. III. — Homme de 3i ans. OEil droit amblyopeet strabique fixe de 30°. Vision égale 2/3 à l'œil gauche. La section bilatérale des droits internes avec élongation ayant laissé subsister 45° de déviation strabique à gauche, on pratique le double avancement capsulaire des droits externes, et le résultat devient parfait.

Obs. IV. — Femme grande, forte, bien constituée, ayant dépassé la quarantaine, se présente avec un strabisme excessif de 60° à l'œil droit, dont la vision ne lui parmettait de compter les doigts qu'à 50 centimètres de distance, tant il était amblyope, bien que les milieux et le fond de l'œil soient normaux. L'œil gauche, dévié en dedans de 40°, possédait une acuité visuelle de 2/3. 11 y avait hypermétropie + 2 également répartie à droite et à gauche sans astigmatisme. D'après la malade, le début du strabisme remontait à la plus tendre enfance. Lorsqu'on l'engageait à porter les yeux fortement vers la droite, rœil droit, le plus dévié, ne dépassait pas le milieu de la fente palpébrale quel que fût l'effort fait par la malade. Dans ces conditions, il me paraissait absolument indiqué de pratiquer dans la même séance le recul des deux droits internes et l'avancement des deux droits externes; mais, désirant me rendre compte de la part qui revenait à chacun de ces deux actes opératoires, je décidai de commencer par le recul des internes avec élongation et de réserver l'avancement des antagonistes pour une séance ultérieure qui fut faite huit jours après. Or, voici le résultat : après la première opération, le strabisme de l'œil droit a été réduit de moitié, 25° à 30° au lieu de 60°. Pour y remédier, on a procédé à un fort avancement musculaire du droit externe droit dont le tendon a été en partie réséqué et à l'avancement capsulaire du droit externe gauche. Dès le cinquième jour, les fils de suture ont été enlevés, et Ton a constaté le redressement symétrique parfait des deux yeux et l'excursion harmonique complète des mouvements de latéralité des globes. Dès le 10® jour, j'ai engagé la malade à cacher le plus possible l'œil voyant pour exercer l'autre, dont l'amblyopie excessive a commencé à décroître au point qu'au bout de six semaines elle parvenait à se conduire aisément avec l'œil droit. Je pense que cette amélioration se poursuivra de la même façon car, si j'en juge d'après un cas d'un autre ordre, l'amblyopie par manque d'exercice de la rétine peut se modifier même après 40 ans d'âge si, par accident ou par suite d'atrophie optique unilatérale, l'œil bien voyant vient à manquer au malade.

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La conclusion à tirer de tout ce qui précède, c'est que, aux approches de 3o ans et au delà, le strabisme concomitant interne peut être corrigé, mais à la condition expresse de s'adresser, non plus à deux muscles, mais à quatre à la fois en avançant les deux droits externes. De la sorte, les limites posées autrefois à raction chirurgicale dans le strabisme invétéré se trouvent reculées, ce qui constitue un réel progrès.

Chacun sait combien la correction opératoire du strabisme concomitant divergent laissait à désirer jusqu'ici, les insuccès ou, pour le moins, les demi-succès étant ici la règle, aussi bien lorsqu'on s'adressait au recul des externes qu'à l'avancement capsulaire ou musculaire des internes. Pour s'en convaincre, il suffit de consulter la thèse inaugurale de notre ancien élève Lainey, de I^ouen (i884), où l'on trouve nettement établi que même dans le strabisme latent ébauché, se traduisant chez les myopes par ce qu'on est convenu d'appeler l'insuffisance des droits internes, l'avancement capsulaire de ces derniers demeure la plupart du temps inefficace. A fortiori^ le résultat ne saurait être meilleur lors de strabisme divergent statique ; et cela, d'autant moins que le degré de la divergence s'accentue. Partant de là, nous avons pensé que l'adjonction de deux actes opératoires simultanés, le recul des deux droits externes et l'avancement capsulaire ou musculaire des internes nous conduiraient à une thérapeutique plus assurée, ce dont aujourd'hui nous pouvons nous porter garant.

Dans notre communication à l'Académie (voy. Arehives tVophtalmologie, 1898, p. ^lo), sur les 10 strabiques divergents, 8 rentrant dans les degrés inférieurs subirent le recul simultané des deux droits externes qui a suffi à procurer le redressement, alors que dans deux autres où il s'agissait de strabisme de 25 à 3o*^ il a fallu ajouter l'avancement capsulaire des deux droits internes. De la sorte, le résultat fut rendu parfait et définitif, ainsi que nous avons pu le constater deux et trois ans plus tard.

Dans le tableau qui suit, comprenant 10 cas de strabisme divergent, les résultats obtenus ne sont pas moins démonstratifs :

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Strabisme divergent (Nombre de cas, 10).