IMPOTENCE DES MUSCLES OCULAIRES EXTRINSÈQUES PAR TRAUMATISME

Les traumatismes des muscles du globe qui, on le sait, sont au nombre de six, les quatre droits et les deux obliques, auxquels il faut ajouter le releveur pour la paupière supérieure, sont rares.

En compulsant les faits publiés, je n'en ai pu trouver que 27 auxquels, en ajoutant 3 qui me sont personnels, on arrive au chiffre total de 3o. Il va sans dire qu'un certain nombre des observations qui s'y rapportent sont incomplètes ; mais, comme chaque cas peut contenir des particularités intéressantes, j ai pensé qu'il n'en fallait négliger aucun. Ce serait peut-être fastidieux de donner l'exposé détaillé de chaque fait particulier, aussi je me bornerai d'indiquer avec précision les sources où ils ont été puisés.

Tous les muscles extrinsèques ne sont pas exposés au même degré à être lésés.

Sur l'ensemble des cas connus, en mettant de côté les 3 de Hôring (1), Holbig (2) et Just (3), dont je n'ai pu me procurer le texte, il ne reste en tout que 27 où le siège de la lésion est réparti comme il suit : 9 fois le droit inférieur seul, plus 2 cas de combinaison avec lésion du droit interne [Hasner (4), Berlin (5),

(1) Hôring, Wurtemberg Corresp., 1860, n° 8.

(2) Holbig, cité par Berlin dans Encycl. Grœfe et Sœniisch, t. VI, p. G45.

(3) Just, Klin. Mon. f. Augenheilk., 1878, p. 8.

(4) Hasner, Allg. Wiener Zeitiing, 1859.

(5) Berlin, Encyclop. Grœfe et Ssemisch^ 1880, t. VI, p. 646.

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Chevalier (1), Britto (2), Wecker (3\ Bourgeois (4), Guttmann (5), Laure (6), Terson (7) et Valude (8)] ; 6 fois le droit interne seul et les cas cités plus haut de combinaison avec le droit inférieur [Grœfe (9), Mackenzie (10), Lebrun (11), Abadie (12), Wecker (i3), Panas] ; 6 fois aussi, le droit supérieur, dont 2 accompagnés de lésion du releveur [Berlin {i4), Viciano (i5)^ Panas]. J'omets à dessein le cas de Warlomont (Mackenzie, t. III, p. 178), où la preuve directe d'une rupture n'est pas faite. Une fois le droit externe (Beer) (16), 2 fois le petit oblique (Berlin,, Fuchs) (17) et une fois le grand oblique (Bernarding) (18).

Avant d'aller plus loin, je vais exposer les trois cas qu'il m'a été donné d'observer.

Le premier est relatif à un employé du chemin de fer de l'Est, âgé de 32 ans, qui, six mois auparavant, avait été heurté par un bout de bois au niveau du sillon orbito-palpébral inférieur ne s'accompagnant pas de plaie. Lors de notre examen à l'Hôtel-Dieu, nous avons constaté que l'œil gauche qui avait reçu le coup était atteint de strabisme paralytique inférieur, et de diplopie verticale s'accentuant avec l'élévation du regard. La fausse image était croisée et légèrement inclinée de haut en bas et de dedans en dehors, preuve que nous avions affaire à une impotence du muscle droit supérieur du même côté, dont la lésion, fait unique, aurait été produite indirectement, par une sorte de contre-coup. C'est là un point sur lequel nous reviendrons, en nous occupant du mécanisme des ruptures musculaires. Comme le malade

(1) Chevalier, Journ. de mécl. de Bordeaux, 28 septembre 1884.

(2) Britto, Arch. d'ophî., Paris, 1887, t. VU, n'^ 1.

(3) Wecker, Traité d'opht., 1889, t. IV, p. 806.

(4) Bourgeois, Bidl. Soc. franc, opht., 1891, p. 3o6.

(5) Guttmann, Berlin, klin. Woch., 1895, n" 5i.

(6) Laure, Thèse de Paris, 1897.

(7) Terson, Soc. d'op/il. de Parifi, 7 janvier 1902.

(8) Valude, ibid.

(9) Grjefe, Arch. f. Opht., i855, t. II, p. 227.

(10) Mackenzie, Traité praî. des mal. de rceil, i856, t. I, p. 5o5.

(11) Lebrun, Ann. cFocLd.. 1870, t. II, p. 89.

(12) Abadie, Ann. d'ocul., 1872, p. ii5.

(13) Wecker, Ann. docuL, 1874, t. I, p. 229.

(14) Berlin, lac. cit., p. 585.

(15) Viciano, Arch. cVopl-it., Paris, 1889, p. 5o8.

(16) Beer, Lehre u. den Aiigenkranli., i8i3, t. I, p. i46.

(17) Fuchs, Mien. klin. Woc/iensch. , i8()3, n" 10.

(18) Bernarding, cité par Desmarres, Traité mal. des yeux, i854, l. L p. 119.

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s'était déjà servi inutilement des courants électriques, et qu'il n'y avait pas lieu d'espérer, après six mois écoulés, la disparition du strabisme et de la diplopie qui en résultait, nous fîmes l'avancement du droit supérieur avec plein succès.

Cette opération nous a permis de constater la désinsertion du tendon qui avait été très nette au niveau de la sclérotique, comme dans l'observation de Grœfe à propos du droit interne.

Le second cas concernait un jeune bouvier de 22 ans, qui, deux mois avant son arrivée à I hôpital, avait reçu un coup de corne de vache à la base de la paupière inférieure gauche, d'où il était résulté une cicatrice semi-lunaire au niveau du sillon orbito-palpébral inférieur. L'œil était en léger strabisme supérieur etle malade accusait une diplopie verticale croisée, caractéristique de l'impotence du muscle droit inférieur. Comptant très peu sur l électrisation et les exercices, je procédai d'emblée à l'avancement du muscle droit inférieur. L'opération a démontré que le muscle s'était rompu, non à son insertion à la sclérotique, mais au niveau de la ligne de jonction du tendon avec les fibres musculaires, de sorte qu'ici le terme de désinsertion tendineuse couramment employé serait inexact. Ce qui m'avait, du reste, frappé c'est l'étendue et la solidité des adhérences que le muscle rompu avait contractées avec la sclérotique sous-jacente, disposition qu'on trouve notée d'ailleurs dans les observations dues à Wecker (4874), Britto et Laure, et en rapport avec ce qu'on rencontre en règle après le recul du tendon pour strabisme chez l'homme et expérimentalement chez les animaux (Kalt) (1).

Le troisième et dernier fait est celui de B..., âgé de 18 ans, jardinier de profession, admis à l'Hôtel-Dieu le 26 novembre 1900.

Il y a quatre ans, pendant qu'il gardait ses vaches, il sauta une haie, ce qui le fit glisser et heurter en tombant contre le bout pointu de son bâton tenu à la main.

Le coup porta sur le grand angle de l'œil gauche, d'où il ne s'écoula que quelques gouttes de sang. Bentré chez lui, le malade ressentit des douleurs dans toute la moitié gauche du front, qui cessèrent deux heures plus tard après un vomissement. Le lendemain, sa mère, en entr'ouvrant les paupières fortement gonflées, aperçut que l'œil était dévié en dehors. Huit jours plus tard, le gonflement des paupières avait disparu et le malade accusait de la diplopie qui l'engagea à consulter un médecin. Ce dernier ayant constaté au niveau de la sclérotique, au point où la conjonctive bulbaire était déchirée, un gros bourgeon charnu, s'est cru en devoir de le cautériser avec le crayon de nitrate d'argent et de répéter les attouchements à cinq reprises diflérentes.

N'ayant éprouvé aucun bénéfice, le malade s'adressa à un second

(i) Kalt, Arch. d'Ophl.. i88G, p 337.

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confrère qui s'attacha également à faire disparaître le susdit bourgeon à l'aide du galvanocautère appliqué deux fois par semaine.

A partir de cette époque, le malade a cessé d'accuser de la diplopic. sansdoute par neutralisation des images, car la déviation de l'œil subsistait, en même temps que le grand angle de l'œil était le siège d une irritation vive accompagnée de larmoiement, ce qui l'obligea à abandonner sa profession de berger pour celle de jardinier.

État actuel. — OEil droit sain et correct. OEil gauche dévié en strabisme divergent prononcé et fixe. Quel que soit l'effort de convergence fait par le malade, la pupille ne dépasse pas une ligne verticale passant par le milieu de la fente palpébrale. Au niveau du grand angle, la sclérotique se montre à nu par le fait des cautérisations répétées au galvano cautère. La caroncule est intacte, mais il n'en est plus de même delà membrane semi-lunaire etdes lèvres supérieures et inférieures de la commissure interne, reliées entre elles et avec la conjonctive bulbaire par une cicatrice épaisse, sous la forme d'un symblépharon qui s'étend transversalement jusqu'aux embouchures des canalicules lacrymaux oblitérés.

Lorsqu'on fait converger le malade en lui faisant fixer un objet brillant (la flamme d'une bougie) placé à 30 centimètres de distance, il voit d'abord sinq)le ; mais, quelques instants après, la diplopie apparaît et l'on constate que cela est dû à l abduction de l'œil droit (sain) par le fait d'une dissociation de la convergence.

L'examen ophtalmoscopique, aussi bien à l'image droite qu'à l'image renversée, démontre l'intégrité absolue des deux yeux, bien que V soit égale à 1 du côté droit et réduite à '2/3 du côté gauche. Même conservation des deux champs visuels, les pupilles sont égales et réagissent normalement à la lumière et à la convergence.

Le 4 novembre, on procède, sous le chloroforme, à l'avancement du muscle droit interne, trouvé fortement et largement implanté par cicatrice, non seulement au niveau de son ancienne insertion, mais dans une étendue antéro-postérieure d'un centimètre. La conjonctive correspondante était elle même hypérémiée, hypertrophiée et fortement adhérente à la cicatrice musculaire. Pour toutes ces raisons, la prorraphie a été plus difficile que d'habitude, mais en somme tout s'est passé correctement, et la boutonnière conjonctivale fut réunie, comme nous le faisons toujours, par deux points de suture au fin catgut. Cela fait, on pratiqua la ténotomie du droit externe du même côté, persuadé que dans le cas particulier, même en combinant les deux opérations, on n'arriverait pas à un redressement complet, à cause de l'obstacle dû au symblépharon commissural du grand angle, qu'on s'est mis en devoir de sectionner, sans se faire illusion sur une reproduction du symblépharon.

Les suites de l'opération furent des plus simples. Les deux points de suture de la prorraphie ont été enlevés le 9*^ jour, et le malade examiné le 14*^ après l'opération, on a constaté que l'adduction avait

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gagné au point que la demi-circonférence interne de la cornée arrivait jusqu'à i centimètre de la caroncule. Plus loin, le mouvement se trouvait absolument enrayé, moins par un reste d'impotence du muscle, que par le fait du retour du symblépharon, reproduit à nouveau. Le malade continuait à accuser une diplopie horizontale croisée très nette, réveillée par la correction partielle de son strabisme.

En relevant Tâge des malades dans 16 observations, y compris les 3 qui nous sont propres, on compte : deux garçonnets, six individus âgés de 17 à 23 ans, un de 28 ans, un de 3i et un de 32 ans, quatre de 4o à 53 ans et un de 64 ans. On voit par là que c'est dans la période de l'activité physique comprise entre 17 et 4oaiis que l'on rencontre le plus les lésions traumatiques des muscles oculaires. Cela s'explique par l'usage qu'on fait à cet âge d'une foule d'objets ou d'outils pouvant constituer des agents vulnérants.

Sauf deux seules femmes, tous les autres cas sont relatifs à des individus du sexe masculin.

Quant à l'agent vulnérant, on trouve signalés : 5 fois des coups de fleurets, 1 coup de corne de vache, 2 fois le coup du bout de parapluie, 5 fois des heurts contre le balancier d'une pompe à pression, le bord d'un poêlon en fer, l'angle d'un coffre à bois, le bout de bâton de berger, d'une canne et l'angle pointu d'une caisse (Terson) ; 2 coups de clef; 1 coup de couteau, 1 fois un fil de fer et j fois une baguette de fer, 1 fois pénétration d'un tuyau de pipe, 1 fois grain de plomb de chasse et finalement la morsure de chien.

Sur 18 observations, où le côté est nettement indiqué, 10 fois il s'agissait de l'œil droit et 8 du gauche.

En fait de comphcations, on note i4 cas où la conjonctive était rompue et 2 où elle était restée intacte. L'iridoplégie (Wecker) n'est indiquée qu'une fois; et la cataracte traumatique (de Grœfe), une fois aussi. Trois fois, on a noté une masse charnue fongoïde à l'endroit de la blessure conjonctivale (Britto, Bourgeois et Panas). Il y avait une fois des flocons sanguins dans le vitré et une fois de l'hypohéma avec vaste hémorrhagie du vitré qui rendait l'œil inéclairable (observations 1 et 3 de Viciano). Les fractures osseuses n'ont été signalées que dans 2 cas (Berlin : esquille de la partie externe du rebord orbitaire, et Bernarding : fracture de l'os unguis et de

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Tapophyse montanle du maxillaire supérieur, les deux dus à un coup de fleuret).

Au sujet de Faculté visuelle, elle était, primitivement ou consécutivement, i4 fois normale, 1 fois seulement réduite et 1 fois à peu près absente. Quant au champ visuel, il était 2 fois régulièrement rétréci à la périphérie.

Le mécanisme des ruptures musculaires n'a pas suffisamment préoccupé les observateurs. Déjà, en 1898, à propos de mon second malade, atteint de rupture du droit inférieur à la suite d'un coup de corne de vache, je me suis posé cette question et je me suis môme livré à des expériences cadavériques. Il me paraissait, en effet, difficile de comprendre comment arrivent à se rompre les tendons des muscles droits alors qu'ils sont larges et foliacés et que leurs fibres s'entrelacent intimement avec celles de la sclérotique et de l'épisclère. 11 est certain que l'agent vulnérant agit directement sur eux, vu que dans tous les faits connus le traumatisme est direct et qu'une seule fois (voyez observ. de notre premier malade) la rupture peut être envisagée comme indirecte, le coup ayant porté dans le cul-desac inférieur et la rupture atteignant le droit supérieur. Cela étant, nous avons cherché expérimentalement si un refoulement par corps vulnérant plus ou moins pointu, dirigé suivant l'axe du muscle, pouvait réellement le détacher. Or, dans toutes nos expériences, le résultat a été négatif, ce qui se conçoit, vu que le globe roule sur lui-même et que le muscle se trouve alors relâché de plus en plus. Partant de là, nous avons pensé que pour qu'il y ait détachement du muscle, il fallait peut-être, que l'agent vulnérant pénètre assez profondément dans l'orbite, qu'il s'insinue sous le tendon et que, grâce à une traction exercée d'arrière en avant, celui-ci finisse par céder.

En procédant de la sorte sur le cadavre, on ne parvient pas à arracher le tendon scléral, mais à rompre les fibres musculaires à une distance plus ou moins variable de celui-ci. Les mêmes expériences répétées sur un animal vivant tel que le lapin nous ont prouvé que le résultat était identique. Si nous nous reportons à la clinique, et si nous compulsons avec soin les observations publiées, nous trouvons que, parmi les corps vulnérants, ceux pointus, et en tous cas de forme allongée, sont les plus aptes à produire les ruptures. L'obliquité du coup est également une

condition qui les favorise, témoin l'étendue des lésions concomitantes delà peau des paupières de la conjonctive et même des os environnants, comme dans les observations dues à Berlin et à Bernarding. Disons qu'à la pénétration d\m corps vulnérant s'ajoute une sorte d'arrachement provoqué par celui-ci au moment de sa sortie. Comme preuve des conditions qui précèdent, nous citerons l'observation de Britto où il s'est agi de rupture du droit inférieur par fil de fer qui avait pénétré obliquement de droite à gauche, en déchirant largement la conjonctive au point qu'il en est résulté un véritable fongus charnu végétant, qu'on dut exciser. Dans l'observation de Viciano (rupture partielle du tendon du droit supérieur), le grain de plomb était logé profondément entre celui-ci et la capsule de Tenon. Plus démonstrative encore est l'observation de Hasner où il s'est agi de l'arrachement du droit inférieur par un coup de dent de chien.

Cela étant, il resterait encore à se demander si la rupture a lieu au niveau de l'insertion du tendon avec la sclérotique ou bien à la ligne de jonction de celui-ci avec le corps charnu du muscle. A cet égard, les renseignements cliniques sont insuffisants, d'autant plus qu'on opère tardivement alors qu'il est difficile d'en juger à cause de la gangue conjonctive, sorte de col qui relie les tissus rompus. Font exception, toutefois, mon premier cas et celui de Grœfe, qui dit que le tendon du muscle droit interne était nettement détaché de la sclérotique, comme après une opération de ténotomie, à part un mince faisceau tendineux encore adhérent et en contact avec une petite esquille de bois provenant de corps vulnérant (bout de parapluie).

La question du mode de désinsertion des tendons n'a pas moins intéressé les chirurgiens généraux, etil ne serait pas indifférent de rappeler ici ce qui a été écrit à ce sujet.

(( On accorde généralement, ditMalgaigne ( i), à la fibre musculaire vivante plus de ténacité et de résistance qu'à la fibre tendineuse. Cette opinion vulgaire a besoin d'être modifiée. Quand les muscles allongés sont soumis à une action parallèle à leur axe, comme dans l'arrachement des muscles par des machines, ou

(i) Malgaigne, Traité cTanatomie chirurgicale et de chirurgie expérimentale, 1859, t. I, p. l52.

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même à un effort latéral, comme dans beaucoup de luxations, les tendons résistent, les fibres musculaires se rompent, et mes expériences en ont offert de nouvelles preuves. Lorsqu'au contraire une force soudaine tend à allonger le muscle au milieu d'une puissante contraction, c'est le tendon qui se rompt; et ainsi arrivent les ruptures du tendon d'Achille, du tendon et du ligament rotulien et les fractures transversales de la rotule et de l'olécràne qui résistent encore moins que les tendons dont elles sont la suite. Ainsi, la rupture musculaire n'a lieu que quand le muscle est tendu et allongé ; la rupture des tendons, que quand le muscle est raccourci et contracté. Delpech avait déjà entrevu cette sorte d'antagonisme, que je croyais avoir été le premier à signaler, et que j'avais déduit directement de mes expériences. »

En appliquant les données ci-dessus, nous pouvons donc admettre que, suivant la contraction ou le relâchement des muscles oculaires, on aura la rupture du tendon lui-même ou du corps charnu. Dans le fait unique (Bernarding) de rupture du grand oblique, la portion réfléchie du tendon s'était détachée de la sclérotique et pendait le long de la paupière. Mais, en même temps, le corps charnu était en partie déchiré et faisait saillie au dehors, puisqu'il a fallu l'exciser. Cette double lésion peut s'expliquer par la grande longueur du tendon composé, comme on sait, de deux parties, l'une directe et l'autre réfléchie à travers sa poulie de renvoi.

Le diagnostic de rupture, qu'elle soit tendineuse ou musculaire, ne saurait être affirmé que dans les seuls cas où, par suite des dégâts visibles et d'une intervention opératoire, on a eu la preuve que le strabisme et la diplopie qui l'accompagnent tiennent en réalité à une pareille lésion. C'est dire que, dans les observations où le diagnostic repose sur les troubles fonctionnels seuls, le jugement porté se fonde sur de simples présomptions comme dans les cas de Caspar (i) et Gréven (2). Le premier est relatif à une impotence combinée du droit interne et du grand oblique gauche, résultant de la pénétration à la partie supéro-interne de l'orbite d'un éclat de métal ; le second, à la paralysie du trochléa-

(1) Caspar, Klin. M. B., 1890, p. 451.

(2) GnÉvEN, Inaug. Dissort., 1875, in Caspar.

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leur succédant à une contusion cle la partie supéro-interne du rebord orbitaire. Disons, à propos de ces deux faits, que des deux malades, le premier guérit tandis que chez le second la paralysie resta incurable.

Le traitement lors d'arrachement bien reconnu devra être d'emblée chirurgical et consistera dans ravancement du muscle lésé, en réservant le recul du congénère de Toeil sain lorsque la première opération a donné un résultat insuffisant.

Dans le cas de doute entre une rupture tendineuse et une impotence du muscle par simple contusion ou élongation, il est permis de commencer par T emploi de Télectricité, se réservant d'intervenir opératoirement en cas d'insuccès.

Il est d'autant plus permis de temporiser que, lors de section partielle du tendon, la guérison peut s'effectuer d'elle-même, en même temps que le redressement du globe, comme cela a lieu à la suite de ténotomie incomplète pour strabisme. C'est, du reste, ce qui est arrivé chez le malade de Grsefe, cité plus haut.

A tout prendre, le pronostic des ruptures musculaires, en dehors de la diplopie qui en résulte, n'est pas grave. Dans la grande majorité des cas, quand même il s'ajoute une extravasation sanguine intra-oculaire, comme dans les deux cas de Viciano, la vision demeure intacte. Le fait n'a rien d'étonnant pour quiconque sait qu'une contusion du globe au niveau du cercle ciliaire est capable de déterminer un épanchement dans la cavité oculaire (chambre antérieure et vitré), sans qu'il faille pour cela admettre la pénétration du corps étranger.

^ OPHTHALMIO