DYSTROPHIES DE LA CORNÉE ET DU LIMBE CONJONCTIVAL

faible saignement dû aux vaisseaux capillaires néoformés et dont on se débarrasse en essuyant à mesure, avec des tampons de coton trempés dans la solution aseptisée de chlorure de sodium à 1 p. loo. Pour terminer, nous touchons la surface cruentée au galvano ou au thermo-cautère olivaire, chauffés au rouge sombre. Point n'est besoin, à moins d'épaississement fd^reux notable de la conjonctive, d'exciser le corps du ptérygion.

Tout au plus on en retranchera le sommet plus ou moins exubérant et fibroïde, en ayant soin de réunir alors les lèvres de la boutonnière conjonctivale à l'aide d'un ou de deux points de suture au catgut.

La réunion primitive est la règle, à la condition de procéder aseptiquement. Grâce à cette intervention, on arrête définitivement l'opacification progressive de la cornée, sans se flatter toutefois de faire disparaître complètement les traces de la petite difformité toujours plus ou moins apparente, ce dont il faut avertir les malades pour qu'ils ne viennent pas se plaindre plus tard qu'on les a traités incomplètement.

I^orsqu'il s'agit de larges ptérygions charnus, on détachera à l'exemple de Desmarres, et sans en rien réséquer, le sommet et les bords, pour transplanter le tissu ptérygoïde dans une brèche faite vers le cul-de-sac inférieur de la conjonctive ; après quoi, on suture les lèvres de la plaie d'emprunt. C'est là, comme on le voit, une sorte d'autoplastie par échange qui a pour but, en déviant le ptérygion, de prévenir l'envahissement progressif de la cornée.

Pour montrer la parenté qui existe, en tant qu'altération cornéenne, entre le gérontoxon et le ptérygion, nous ne saurions mieux faire que de citer l'observation d'une femme de 67 ans qui s'est présentée à la consultation de l'flôtel-Dieu, le 11 mars icoi.

Il s'agissait d'une personne arthritique, sèche, ridée. Elle vint consulter pour la vue de son œil gauche qui se trouble, dit-elle, depuis "2 mois, avec perception de corps flottants. La pupille a l'apparence nor maie, bien qu'elle soit le siège de toutes petites synéchies. A l'ophtalmoscope, on découvre des plaques de choroïdite disséminée, ayant pour point de départ l'ora serrata sans atteindre le pôle postérieur. Pupille normale V = t/3.

L'œil droit est absolument indemne, au moins dans toute la partie visible du fond d'œil V 1.

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ÉTUDES DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

Ce qui attire particulièrement notre attention, c'est la présence, sur les deux cornées, dïin double gérontoxon total avec zone transparente intermédiaire. Déplus, il existe, du côté des canthus, deux ptérygions dont le gauche plus développé empiète sur la cornée, alors que le droit n'est représenté que par une sorte de pinguécula initiale située tout à côté du bord de la cornée, mais n'y empiétant pas encore.

Or, il est à noter que, sur l'œil gauche, le double gérontoxon, juste au niveau de l'onglet du ptérygion, est deux fois plus large que le reste, en même temps que les deuxanneaux concentriques opaques, au lieu d'être séparés par une zone transparente intermédiaire, sont confondus entre eux. Rien de pareil n'existe sur la cornée droite, preuve que dans le premier œil deux lésions similaires se sont juxtaposées.

En somme, chez cette malade, il y avait altération dystrophique double de la cornée s'étendant jusqu'au limbe conjonctival, d'où ptérygion à côté du gérontoxon. Ne faudrait-il pas se demander quelle parenté pouvait exister entre cette double dystrophie externe, avec la choroïdite disséminée atrophique dont Fœil était le siège, ayant débuté par l'ora serrata et évolué d'une façon si insidieuse, que seules les fines mouches volantes et la diminution progressive de la vue ont conduit la malade à consulter. La choroïdite disséminée des adultes, qui met des années à évoluer, a été tour à tour rattachée, à tort ou à raison, à la ménopause, à la syphilis et surtout à la goutte et à Tarthritisme. Toujours est-il que la sénilité précoce par syphilis, alcoolisme ou touteautre cause d'artério-sclérose, y prédispose, etc'està des examens histologiques nouveaux qu'il incombe de démontrer le rôle joué par des altérations spéciales du tissu de la choroïde. La chose serait d'autant plus intéressante que Vossius (i) affirme avoir rencontré fréquemment, chez les cataractés et les diabétiques, du colloïde en forme de vésicules claires au niveau de Tépithélium rétinien de l'iris et des procès ciliaires.

KÉRATITE CHIMIQUE

Avant de quitter le terrain de la cornée, nous devons mentionner une altération particulière de cette membrane, connue sous le nom de kératite chimique. Il s'agit là d'une sorte de dys-

(ij Vossius, Grundriss der Augenh., iS88, p. 25o.

DYSTROPIIIES DE LA CORNEE ET DU LIMBE CONJONCTIVAL 101

trophie survenant sur des cornées leucomateuses, bien qu'elle puisse se montrer aussi sur des cornées transparentes chroniquement irritées. Dans ce dernier cas, il s'agit presque toujours d'individus âgés, artério-scléreux pour la plupart, et souvent alcooliques. D'après les recherches récentes, principalement de Kamocki (i) et les nôtres, on se trouve en présence d'altérations de l'épithélium cornéen, de la membrane de Bowman et des couches superficielles du stroma, infiltrées par des groupes de globes réfringents, se présentant sous la forme de gouttes figées. Le carmin aluné et l'hématoxyline les colorent à peine, la safranine, la fuchsine et le violet de gentiane davantage, mais à la longue, et pas du tout le réactif de Weigert, preuve qu'il ne s'agit pas là de fibrine. Même insensibilité colorante existe pour l'iodure de potassium et l'acide sulfurique, ce qui empêche de les prendre pour des grains amyloïdes. De son côté, l'acide osmique ne les colore pas en noir, ce qui exclut l'idée d'éléments graisseux. Nulle part, nous n'avons rencontré, pas plus que Kamocki, de microbes. Leur nature ne saurait donc être qu'hyaline, comme celle des boules rencontrées par Fûchs dans le gérontoxon, le ptérygion et la pinguecula, par Nuel dans la kératite filamenteuse, et par Ivamocki dans un cas de kératite dite en bandelettes. Pour Czermak, Sœmisch, Wedl et Bock, il s'agirait là d'altérations colloïdes ayant pour point de départ les cellules du stroma cornéen, alors que Vollaro (2) les envisage comme du colloïde provenant des couches profondes de l'épithélium et enfoui par places dans un stroma conjonctif altéré.

Toujours est-il que cette affection se caractérise par la présence de nombreux points jaunâtres ou d'un blanc crayeux rappelant autant de précipités, d'où le nom donné, d'après l'aspect macroscopique, de kératite chimique.

On ne saurait en obtenir la disparition et mettre fin à l'irritation et à la fine injection vasculaire qui l'accompagne, qu'en enlevant la couche cornéenne ainsi infiltrée, et pour cela l'abrasion ou simplement le raclage au moyen du bistouri nous ont fourni les meilleurs résultats ; alors que le massage et les divers topiques médicamenteux avaient été employés sans succès. On

(1) Kamocki, Arch. f. Aiigenh., 1892, XXV, p. 209.

(2) Vollaro, G/or/2. Ass. dei Med. e Natur., 1897, vol. VI.

peut y combiner l'application de compresses chaudes, qui facilitent la résorption de tout dépôt organique et la régénération d'un épithélium normal.

PINGUECULA

Sous le nom de pingiiecula on décrit une sorte de masse arrondie ou allongée, ne dépassant pas au maximum le volume d'un petit pois, de couleur gris jaunâtre, qui occupe la partie de la conjonctive exposée à Tair au voisinage du limbe et plus souvent du côté nasal que du côté temporal. Il en existe souvent de symétriques, aussi bien sur le même œil ou sur les deux, ce qui en porte le nombre à deux ou à quatre. La consistance en est plutôt molle et le siège profond, vu Tenvahissement du stroma delà muqueuse et du tissu lamineux sous-conjonctival. Il n'est pas rare de voir la pinguecula empiéter plus ou moins sur le limbe scléro-cornéen, disposition qui réalise la transformation de celleci en ptérygion. Jusqu'à Weller (1822), cette production était envisagée comme un pur amas de graisse, d'où le nom de pinguecula.

Cet auteur ainsi que Desmarres (1) reconnurent les premiers l'absence totale d'éléments graisseux, comme Robin, pour lequel la lésion résidait uniquement dans l'hyperplasie de l'épithélium.

Fuchs(2), parde nombreux examens histologiques, a pu s'assurer que la pinguecula dérivait d'une dégénérescence hyaline dystrophique, le plus souvent sénile, non seulement du stroma de la conjonctive, mais aussi du tissu sous-muqueux et en partie des couches superficielles de la sclérotique, l'épithélium n'y prenant qu'une part secondaire. Pour lui, ce sont les fibres conjonctives et élastiques qui deviennent hyalines, s'enroulent et forment des concrétions. Ces dernières, de couleur jaune verdâtre, ne se laissent dissoudre ni par les acides, ni par les alcalis, ni par l'éther ou le chloroforme. Le carmin, et la plupart des réactifs colorants, si l'on excepte le violet de méthyle, les colorent vivement, en même temps qu'elles prennent une teinte brun

(1) Desmarres, Trailé des mal. des yeux, t. II, p. 235.

(2) FucHS, Arch. f. Opht., XXXVII, 3, p. i43, i89i.

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acajou par Tiode. Grâce à ces réactions, on parvient à différencier la substance vitreuse dont il s'agit, de l'amyloïde et du glycogène. Les principales altérations siègent dans le tissu lamineux sous-conjonctival, dont les fibres se gonflent, s'enroulent sur elles-mêmes et se transforment, par places, en concrétions enfouies dans une masse hyaline amorphe. Les parois des fins vaisseaux dégénèrent de même, d'où le peu de vascularité du produit pathologique. La couche épithéliale, loin de s'hyperplasier, comme le voulait Robin et d'autres, reste normale ou plutôt s'amincit, et ce n'est qu'exceptionnellement que les cellules se cornifient ou contiennent du pigment comme le veulent Gallenga (i) et Wedl-Bock (2). De même, il envisage, comme chose rare, l'altération colloïde des cellules épithéliales avec poche de liquéfaction centrale signalée par de Vincentiis (3) et Gallenga. Deux fois, seulement, il a rencontré des productions réniformes rappelant des psorospermes non colorables par la plupart des réactifs et analogues à celles mentionnées par lui dans le ptérygion sans leur accorder, du reste, aucune signification spéciale.

Sgrosso (4), se fondant sur 16 examens de pinguecula, en distingue deux variétés. Une première comprenant i4 cas et où il s'agirait de transformations épithéliales s'enfonçant vers la profondeur du derme et du tissu sous-conjonctival, et une seconde représentée par 2 seuls cas dans lesquels raltération débutait parl'épisclère.

Quoi qu'il en soit, la pinguecula, propre aux individus âgés, mérite d'être rangée à côté de l'arc sénile et des autres modalités involutives dont il a été précédemment question. La preuve en est la facilité avec laquelle une pinguecula précornéenne peut se transformer à la longue en ptérygion. De là, résulte la nécessité de procéder à l'abrasion d'une pareille production, d'autant plus que la petite difformité qui en résulte choque les malades, particulièrement les femmes, et les conduit à demander l'intervention dans un but esthétique bienjuslifié.

La petite opération en question comporte : de saisir la pin-

(1) Gallenga, Giorn. délia R. Acad. di Med., Turin, 1888, n» 4.

(2) Wedl-Bock, Lehrbiich d. Aiigenheilk., 1890, p. 196.

(3) De Vincentiis, Estralto délia Med. Chir., p. 18, Napoli, 1875.

(4) Sgrosso, Associai. Otlalni. Italiana, Pise,. septembre 1890.

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guecula aussi profondément que possible avec un fin crochet, de Tabraseravec des ciseaux courbes sur le plat et à pointe fine, de gratter le fond de Texcision jusqu'à la sclérotique, et de réunir les lèvres de la plaie conjonctivale au moyen du catgut ou de la soie fine. Étant donnée la réunion immédiate qui est constante, il n'en résulte aucune difformité.

Ce qui précède était déjà rédigé lorsque le D'" de Lieto Vollaro, de Naples, ophtalmologue doublé d'un histologue de mérite, a bien voulu procéder, dans le laboratoire de l'Hôtel-Dieu, sur notre demande, à l'étude microscopique du gérontoxon par le nouveau réactif, le Soudan 3, dont s'est servi Takayasu le premier.

On verra, par la notice ci-jointe du D'' Vollaro, que nous donnons en entier, que le résultat confirme absolument la nature adipeuse du gérontoxon, tout en n'excluant pas, pour certains cas exceptionnels, la présence discrète d'ailleurs de grains hyalins.

M. Vollaro a joint à sa note des figures dont l'une représente, sous la forme d'un anneau, le gérontoxon teint en rouge vif par le noir du Soudan ; les autres sont relatives aux éléments graisseux qui infiltrent le tissu dystrophié de la cornée, le tout avec une rigoureuse exactitude, sous des grossissements microscopiques variés.

« J'ai examiné, dit Vollaro, 20 yeux, atteints de gérontoxon, par le noir soudan, d'après la méthode quelque peu modifiée de Takayasu, en vue de rendre encore plus élective l'action du nouveau réactif et de colorer in loto l'arc sénile.

Pour cela, je procède de la façon suivante :

Fixation de l'œil entier ou de la cornée seule dans le formol à i p. 100 pendant 24 heures.

Lavage abondant à l'eau.

Séjour, durant 24 heures et même plus, de la cornée dans la solution alcoolique saturée de noir soudan n° 3.

Décoloration dans l'alcool à 70° pendant quelques heures. La décoloration est suffisante lorsque le gérontoxon prend l'aspect d'un anneau rouge alors que le reste de la cornée est presque incolore.

Si l'on veut conserver toute la cornée pour avoir une simple préparation macroscopique, on la passe directement dans le

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formol à 4 p. loo. Si, au contraire, on veut faire des préparations histologiques, on détache un segment de la cornée, ainsi colorée pour pratiquer des coupes microscopiques, soit avec le microtome dit à congélation, soit avec le microtome ordinaire, auquel cas on enferme la pièce dans de la moelle de sureau et on la réfrigère ensuite par un jet de chlorure d'élhyle.

On plonge les coupes ainsi obtenues dans de Teau distillée et on essaie divers réactifs colorants : acide picrique,hématoxyline, carmin aluné, pour différencier d'autres éléments que la graisse qui pourraient y coexister.

On monte les coupes en glycérine et on les lute comme d'habitude.

La figure i (voy. planche IX) représente une coupe radiale de la cornée vue à un faible grossissement. La partie correspondant au gérontoxon est teintée très fortement en rouge et se dessine très nettement sur le fond du tissu sain. Sa direction est oblique d'avant en arrière et du centre vers la périphérie ; ses limites ne sont pas très nettes, puisque le gérontoxon se continue graduellement dans le tissu sain, plutôt vers le centre de la cornée que vers la sclérotique.

A un fort grossissement, les mêmes préparations, et surtout celles (fig. 2) où l'on a fait la coloration des éléments cellulaires et en portant l'attention sur les parties où l'altération est moins prononcée, à la limite du gérontoxon et de la partie saine par exemple, laissent apercevoir que la dégénérescence graisseuse révélée par la coloration rouge est limitée d'une façonnette aux éléments cellulaires et que les gouttes de graisse sont contenues uniquement dans les lacunes cornéennes où elles prennent une disposition en forme de petits chapelets qui s'adaptent toujours à la forme des lacunes dans lesquelles elles sont contenues. Le plus souvent, tous les corpuscules fixes sont transformés en chapelets graisseux; d'autres fois, au contraire, les gouttes graisseuses se disposent aux deux pôles de la cellule, le noyau étant bien conservé et coloré en bleu par l'hématoxyline. Dans cette partie de la cornée, où l'altération est évidemment au début, le stroma conjonctif est absolument intact et la dégénérescence graisseuse est limitée, je le répète, uniquement aux cellules. Si on examine à un plus fort grossissement les parties de la cornée où l'altération est beaucoup plus prononcée et, par conséquent,

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plus ancienne, on trouve que le tissu conjonctif aussi est atteint de dégénérescence et que les lamelles cornéennes offrent (fig. 3) une coloration rouge diffuse et un aspect trouble, finement granuleux, et sont, en outre, parsemées de gouttelettes graisseuses allongées d'ordinaire dans le sens des lamelles. La disposition de ces dernières est très irrégulière et, pour le dire en un mot, l'architecture de la cornée est, dans cet endroit, profondément troublée.

Les éléments propres de la cornée sont ici peu nombreux, et quand on en rencontre, ils sont presque toujours envahis par la graisse.

J'ai fait, d'autre part, des recherches avec les liquides osmiés, soit sur des cornées avec gérontoxon, soit sur des organes atteints de dégénérescence graisseuse, dans le but de confirmer le pouvoir électif du noir Soudan n° 3 pour la graisse. Sans entrer dans des détails que j'exposerai d'une façon complète dans un prochain travail, je puis, dès à présent, affirmer que le noir Soudan se comporte à l'égard de la graisse tout comme l'acide osmique, avec cette différence que son pouvoir de pénétration dans la profondeur des tissus est plus prononcé. C'est pour cela que la coloration noire du gérontoxon, même par Faction prolongée de l'acide osmique (i ou 2 p. 100) ou des liquides osmiés (Flemming, Millier), est beaucoup plus difficile à obtenir que celle rouge avec le noir Soudan.

Parmi les 20 yeux que j'ai examinés, deux seules fois il m'est arrivé de rencontrer, au niveau du limbe, sous la membrane de Bowman, de rares corpuscules surajoutés d'aspect hyalin, présentant les mêmes réactions indiquées par Fuchs pour les concrétions hyalines et aucune de celles caractéristiques des concrétions calcaires. Mais, dans les cas en question, il s'agissait de gérontoxon très saturé et de date ancienne, où la dégénérescence graisseuse était si accentuée que le dépôt de grains hyalins peut être considéré, à juste titre, comme un élément très accessoire de la dystrophie du limbe cornéen.

Peut-être des recherches ultérieures nous conduiront-elles à reconnaître deux variétés de gérontoxon, l'une bien plus commune où l'on ne rencontre que la dégénérescence graisseuse pure de la cornée, l'autre où, à côté de la dystrophie graisseuse, on rencontre des dépôts de grains hyalins.

DYSTROPIIIES DE LA CORNEE ET DU LIMBE CONJONCÏIVAL IO7

Dans des recherches ultérieures, je me propose de traiter par le noir soudan la pinguecula et le ptérygion, où il s'agirait encore, d'après Fuchs, de dégénérescence hyaline à côté d'éléments élastiques néoformés signalés par lui et par d'autres histopathologistes.

KÉRATITES SUPPURATIVES D'ORIGINE INFECTIEUSE

Les kératites de cet ordre revêtent trois formes distinctes, à savoir : celles d'ulcère serpigineux accompagné d'hypopyon typique, d'ulcération à hypopyon atypique et d'ulcère rongeant marginal, rarement accompagné d'hypopyon. Nous commencerons par trois observations récemment recueillies à la clinique de l'Hôtel-Dieu et qui représentent, chacune, l'un de ces trois types.

Obs. I. — Homme de 45 ans, machiniste, de bonne constitution en apparence. En fait d'antécédents, il y a à signaler la variole à l âge de 7 ans, un chancre mou à 18 ans, la blennorrhagie à 2^2 ans, suivie d'arthrite du genou droit, et une affection du testicule droit, probablement tuberculeuse à 3"2 ans, ayant nécessité la castration. Ajou tons qu'il eut à 39 ans un écoulement purulent par l'oreille gauche, des hémoptysies répétées à l'âge de 40 ans. 11 s'agit, d'ailleurs, d'un éthylique invétéré, buveur de vin, d'absinthe et de divers apéritifs.

Il y a 15 ans, il eut du larmoiement avec rougeur de la conjonctive aux deux yeux pendant une dizaine de jours, mais avec répétition des mêmes symptômes à différentes reprises, jusqu'au moment où, il y a 18 mois, il subit le cathétérisme des voies lacrymales dans la clinique du D'' Landolt.

Depuis 13 jours douleurs brusques à l'œil gauche, avec rougeur de la conjonctive, et lorsque le malade se présente à l'Hôtel-Dieu, le 10 janvier 1901, on constate un ulcère hypopyonique qu'on soumet au traitement par le violet de métliyle, la pommade à l'iodoforme et les compresses chaudes enveloppées.

Le 17 janvier, à l'admission du malade dans les salles, on examine les urines qui ne contiennent ni sucre, ni albumine, et l'on note, outre des douleurs de tête et de l'insomnie, une hémianalgésie droite, comprenant la tête, le tronc, le bras et la jambe avec conservation de la sensibilité au toucher et à la chaleur. Réflexes rotuliens nuls du côté

KÉRATITES

SUPPUfî.VTIVES d'origine