INFECTIEUSE

lOJ

droit, diminués à gauche. UEil droit sain, à part un peu de rougeur de la conjonctive et un léger larmoiement.

OEil f/aiiche. — Conjonctive fortement injectée, photophobie, injection périkératique. Au bas de la cornée, ulcération puriforme à bords surélevés opaques, occupant le quart inférieur ; le reste de cette membrane est opalescent, ne permettant que la simple perception lumineuse.

Au point correspondant à l'ulcère, existe un hypopyon nettement circonscrit qui remplit le quart inférieur de la cornée, sous la forme d'une demi-lune à concavité supérieure. Le traitement médical est continué par le violet, la pommade iodoformée, les compresses chaudes, et l'on ajoute des instillations d'atropine en collyre à 1 p. 100 matin et soir. A partir de ce moment, l'ulcère commence à se déterger, l'hypopyon se résorbe, les douleurs et I hyperémie conjonctivale s'atténuent progressivement. Le malade, un mois après, se trouve en pleine voie de guérison. L'ulcère cicatrisé est partout recouvert d'épithélium avec transparence parfaite sur tout le reste de la cornée. Seule, la pupille conserve encore des synéchies, et dès lors, la question se pose si Ton aura ou non à recourir plus tard à une iridectomie optique. En somme, grâce au traitement suivi, la guérison s'est effectuée ici sans aucune intervention opératoire, fait thérapeutique sur lequel nous reviendrons plus loin.

Nous laisserons, pour le moment, ouverte la question si l'hypopyon typique de notre malade est primitif ou bien consécutif à l'épiphora par dacryocystite dont il a été atteint à plusieurs reprises.

Obs. il — Femme de 69 ans, entrée le 2 janvier à l'Hôtel Dieu. Bonne santé antérieure, artério-scléreuse, myope de 3 dioptries. Son affection oculaire remonte à un mois, époque à laquelle elle s'est donné un coup de ciseaux, et ce n'est que 5 jours plus tard que l'œil s'est enflammé. Le traitement à domicile a consisté en lavages à l'eau boriquée et en instillations de collyre à l'atropine. Mais, le mal allant en progressant, elle s'est décidée à venir à l'hôpital, où l'on constate qu'à l'exception d'un simple croissant inférieur oii la cornée parait encore saine, tout le reste est ulcéré et exfolié au point que seule la membrane de Descemet semble avoir été respectée; en même temps, il existe dans la chambre antérieure un hypopyon, surtout prononcé en bas, mais d'où partent des prolongements purulents dendritiques qui s'élèvent jusqu'au haut de la chambre antérieure, laquelle apparaît d'ailleurs aplatie. T — . La malade souffre relativement peu, mais elle est gênée par la lumière. Le cercle vasculaire périkératique est très prononcé. On institue de suite le traitement par le violet de méthyle, la pommade iodoformée, les compresses chaudes et l'atropine en instillations et de plus on pratique une large ouverture périphérique supérieure de la cornée au moyen du couteau de Graefe, qui laisse écouler la totalité de l'épanchement purulent hypopyonique, à l'ex-

no

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ception d'un caillot puro-fibrineux qu'on a dù extraire à la pince. En vue de prévenir la destruction de ce qui restait de cornée saine et pour évacuer le pus qui pouvait être collecté dans l'espacé rétro-iridien, on procéda du même coup à une iridectomie supérieure.

Le résultat a été aussi favorable que pouvait le permettre le cas, en ce sens que le vaste ulcère s'est réparé par du tissu cicatriciel non transparent, il est vrai, mais qui permit à l'œil de conserver son volume, sa forme et jusqu'à la perception lumineuse et d'éviter en tout cas l'énucléation, ressource qui mérite de plus en plus d'être abandonnée en chirurgie oculaire. Dans ce cas, il s'agissait d'ulcus serpens à forme atypique, caractérisé par la vaste exfoliation irrégulière de la cornée et un épanchement diffus du pus dans la chambre antérieure, à quoi s'ajoutent des caractères bactériologiques différents dont il sera question plus tard.

Depuis ce moment, l'état de Fœil allait en s'améliorant, lorsque, cinq semaines après l'intervention opératoire, la tension du globe vint à s'élever. On vit alors la cicatrice opératoire devenir ectatique, des douleurs et de l'injection réapparaître, autant de preuves d'une poussée de glaucome consécutif, due à la réocclusion de la pupille artificielle et à l'obstruction de l'angle iridien. Les instillations d'ésérine huileuse répétées 3 fois par jour et l'application réitérée de cataplasmes chauds n'amenant aucun amendement, on procéda à l'oulétomie faite avec le couteau de Grsefe, et a partir de ce moment tout est rentré dans l'ordre. Cela est d'autant plus heureux que, la cornée ayant conservé en somme sa transparence dans le quart inférieur de son étendue, la perception lumineuse et la projection de cet œil subsistant toujours, il y a lieu d'espérer qu'ultérieurement on pourra conserver un certain degré de vision utile, grâce à une nouvelle iridectomie optique inférieure. Quoi qu'il en soit, cette observation confirme la supériorité d'une thérapeutique conservatrice sur l'énucléation hâtive jugée naguère encore indispensable.

Obs. III. — Ici, il s'agissait de ce qu'on est convenu d'appeler ÏLilcus rodens marginal, caractérisé chez notre malade, homme de 57 ans, par une ulcération purulente en sillon, large de 3 millimètres, ayant envahi d'emblée les trois quarts de la circonférence de la cornée de l'œil droit, sans retentissement actuel de la chambre antérieure et de l'iris.

L'individu, boucher de sa profession, s'est présenté à nous le Il février i901. Le début de son affection remontait à 15 jours, sans être précédée de traumatisme d'aucune sorte, mais en s'accompagnant de conjonctivite sécrétante de l'œil atteint, ainsi que du congénère à un degré moindre. L'examen des urines prouve que ce liquide contient d'abondants flocons d'albumine, et le malade nous dit qu'il a les jambes enflées le soir. Sans être alcoolique, il consomme par jour un litre de vin, 2 petits verres dans son café et du casuel au

KÉRATITES SUPPURATIVES D'ORIGINE INFECTIEUSE

besoin. Nous ne trouvons chez lui rien d'organique à signaler.

L'examen bactériologique fait le jour même et le surlendemain par M. Druault, chef de laboratoire, ne révéla dans le pus de l'ulcère, puisé principalement aux deux extrémités supérieure et inférieure du sillon, que du slaphylococcus albiis qui, ensemencé sur de la gélose, s'est montré fertile, sous la forme de traînées blanches caractéristiques.

L'œil soumis à un traitement loca^l identique à celui des deux premiers cas, on vitTulcère s'arrêter dans sa marche envahissante dès le 3^ jour, avec dilatation atropinique complète de la pupille et diminution de l'injection épisclérale. A partir de ce moment, l'ulcère s'est détergé et a commencé à se cicatriser, au point qu'au bout de huit jours la guérison touchait à sa fin. A la dernière visite, le rétablissement de cet œil nous a paru assez avancé pour affirmer que, dans une dizaine de jours, le tout serait rentré dans l'ordre avec conservation parfaite de la vision. Sans doute, les choses ne se passent pas toujours ainsi, et il existe des cas d'ulcères marginaux térébrants qui s'accompagnent d'inflammation et de douleurs vives et se compliquent rapidement d'hjq^opyon. C'est ce qu'on rencontre surtout chez des individus âgés plus ou moins dyscrasiés et surtout affectés de dacryocystite chronique antérieure.

Dès rantiqiiité, les chirurgi-iens n'avaient pas ignoré la gravité de l'accumulation de pus dans la chambre antérieure, désignée par eux du nom d'abcès ou tVaposlhème de l'œil, et qu'ils conseillaient de vider par la ponction.

De nos jours, en partant du fait que l'empyème cavitaire dérive de rulcération sorpigineuse de la cornée (iilciis serpens), on dénomme l'alTection par le terme de kératite à hi/popyon.

Grâce aux conquêtes bactériologiques et anatomo-pathologiques modernes, nous savons qu'il s'agit le plus souvent d'ulcère infectieux, dérivant de la pullulation de microorganismes pathogènes dans le stroma de la cornée, où ils déterminent de la suppuration et la nécrose des tissus. Pour qu'il en soit ainsi, il faut, soit une exfoliation préalable de l'épithélium, soit une piqûre pénétrant jusque dans le parenchyme ; chose qu'on reproduit couramment en pathologie expérimentale.

Tout d'abord, on s'est adressé aux microbes dits pyogènes, tels que les staphylocoques et les streptocoques. Mais l'étude clinique et bactériologique poursuivie chez l'homme n'a pas tardé à prouver que d'autres microorganismes interviennent d'une façon plus fréquente et plus active dans la pathogénie de l'ulcère

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à hypopyon. A cet égard, le travail le plus important est celui d'Uhthoff et Axenfeld (i).

Sur un ensemble de 5o cas de kératite purulente, dont 35 offraient le type de Fulcus serpens, lo de kératite à hypopyon mais sans ulcère cornéen typique, 2 de kératomalacie, 2 de panophtalmie au début par ulcération cornéenne, et 1 de kératomycosis aspergillaire, ces auteurs ont trouvé 26 fois le diplocoque Frœnkel-Weichselbaum pur ; 7 fois celui-ci associé à d'autres microbes ; i3 fois des microorganismes divers sans mélange de diplocoques et 4 fois Tabsence de tout microorganisme. Il est à noter que, sur les 35 cas d'ulcus serpens qui nous intéressent particulièrement ici, Uhthoff et Axenfeld n'ont pas manqué de rencontrer 29 fois le diplocoque Frœnkel-Weichselbaum, ce qui porte à admettre que cette variété d'ulcère hypopyonique reconnaît presque invariablement pour origine ce dernier microbe.

Déjà Basso (2), sur 60 cas de kératite à hypopyon, avait été conduit à signaler, comme étant la plus fréquente, la présence du diplocoque de Frsenkel.

Nous avons vu, dans la première statistique d'Uhthoff et d' Axenfeld, un cas de kérato-mycosis aspergillaire donnant lieu à de l'hypopyon ; il faut ajouter un autre d'Uhthoff (3) publié en i883, un de Fuchs (4) en 1894, un de Leber (5), le premier de son espèce en 1879, puis ceux récents de Schirmer (6), de \Vicherkiewicz (7). Fuchs n'a pas manqué de signaler les caractères propres de l'ulcère aspergillaire qui sont : l'aspect mat et comme desséché de la surface de l'ulcère recouvert d'un dépôt grumeleux formé par la masse champignonneuse, dont l'ablation par grattage n'a pas empêché la cornée de s'exfolier, en laissant subsister une perte de substance opaque.

Guaita (8), sur 25 cas de kératite suppurée, signale 23 fois le diplocoque de Fmenkel seul, ou associé au staphylocoque.

(1) Uhthoff et Axenfeld, u. Grsefe's Arch.f. Ophl., 1S9G, XLII, I. S 1. (•2) Basso, XI^^ Congrès méd. inl. de Rome, 1894. (3j Uhthoff, Arch. f. Opht., i883, XXIX, 3.

(4) Fuchs, Wien. klin. Woch., 1894, n° 45.

(5) Leber, Arch. f. Opht., 1879, p. 285, XXV, 2.

(6) Schirmer, Grœfe's Arch., 1896, XLII, 1.

(7) Wicherkiewicz, Arch. f. Augenheilk . , 1900, p. 36i, XL.

(8) Guaita, A'/e Congrès méd. int, de Rjme, 1S94.

KÉRATITES SUPPURATIVES D ORIGINE INFECTIEUSE ll3

Cuénocl ( i), sur i5 cas d'ulcère de la cornée d'origines diverses, a trouvé 3 fois la présence du pneumocoque.

Uhihoff et Axenfeld (2) recueillirent 68 nouveaux cas, dont 34 d'ulcère serpigineux typique, i3 de kératite à hypopyon atypique, un second de kératomycose aspergillaire qui, avec un tout récent de Collomb (3), porte le nombre connu jusqu'ici à 8, et d'autres qui complètent le cadre, causés par des microbes liquéfiants, tels que staphylocoques et streptocoques. Sur les 34 cas d'ulcère serpigineux typique, ils ont rencontré 25 fois le pneumocoque pur, 8 fois celui-ci associé avec d'autres microorganismes (staphylocoques ou xérobacilles et une fois un diplobacille). Ils ajoutent aussi que 12 fois il existait une complication d'affection suppurative des voies lacrymales, une fois de trachome et une fois de conjonctivite chronique.

Notre élève P. Petit (4), dans sa thèse de doctorat, décrit i3 observations de kératite serpigineuse typique à pneumocoques, 5 cas de kératite à hypopyon atypique également à pneumocoques, tout en n'offrant pas l'évolution de l'ulcère serpigineux. C'est là une forme plus rare, comme il ressort des travaux d'Uhthoff-Axenfeld et qui évolue surtout en surface. Dans le cours de ses recherches, P. Petit a observé 3 cas liés à un diplobacille liquéfiant ressemblant à celui de Morax, mais s'en différenciant par des caractères de culture très dissemblables (5).

Dans un mémoire qui vient de paraître de Nedden (6), cet auteur décrit un nouveau bacille offrant sur les cultures un mélange de mono et de diplobacilles qui diffère de celui de Morax et de celui liquéfiant de Petit. En voici la description : de 0,9 a de long sur 0,6 y. d'épaisseur, il est aérobie et dépourvu de mouvements, de capsule et de spores. Il ne liquéfie pas la gélatine, il est privé de toute action fermentescible sur le sucre, coagule le lait, ne produit pas d'indol et se cultive mal dans du bouillon, alors qu'il prolifère vite sur agar et sur gélatine.

Au début, la culture vue par transparence apparaît quelque

(1) CuÉNOD, Soc. franç. cTophl., 1895.

(2) Uhthoff et Axenfeld, Grœfes Arch. f. Opht., 1897, XLIV, p. 172.

(3) Collomb, Bulletin Acad. de méd., 1901. (4 P. Petit, Thèse de Paris, 1900.

(5) Petit et Morax, Ann. d'ocul., 1899, p. 166.

(6) Nedden, Arch. f. Opht., 1902, LIV, 1, p. 1-47.

PANAS. 8

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peu bleuâtre, pour devenir par la suite jaunâtre et intransparente.

Pour Neclclen, le bacille en question serait Tagent provocateur crulcères cornéens marginaux tantôt solitaires, et d'autres fois multiples, mais toujours périphériques, ainsi qu'on le voit sur 33 schémas de cornées qu'il reproduit. Il admet que la lésion cornéenne est primitive et non la conséquence d'une conjonctivite infectieuse préalable. Un autre caractère, c'est qu'au début on peut assister à la production de phlycténules limbaires qui aboutissent à l'ulcération.

Le bactérium coli, signalé pour la première fois par Axenfeld, puis par Crœmer, Bietti, Grœnow, Tailor dans certaines ophtalmies des nouveau-nés, par Randolph dans une panophtalmie, et Gasparini dans un autre cas de suppuration métastatique destructive du globe chez un individu atteint de typhus abdominal, et plusieurs fois par Mercanti, Uhthoff, Maret et Grœnow^ dans le pus de certaines dacryocystites, n'avait pas été incriminé jusqu'ici comme agent de kératite hypopyonique. La démonstration du contraire vient d'être donnée par Nedden [Klin, Monatsbl. f. Aiigenh., 1902, XL, L p. 3i).

Il s'agissait d'une fillette de 12 ans qui, voulant défaire le cordon de ses souliers avec une fourchette, se frappa la cornée de l'œil droit, lequel jusque-là avait été parfaitement sain, ainsi que les paupières et le sac lacrymal. Il en est résulté une ulcération puriforme, jaunâtre, ovalaire, de 4 millimètres de long sur 2 de largeur, avec une toute petite ouverture au bas, d'où il sortait par pression une gouttelette de pus. La cornée ne conservait sa transparence que dans sa moitié interne, d'où l'on apercevait le trouble diffus de l'humeur aqueuse avec un hypopyon de 1 1/2 millimètre de hauteur. La pupille se laissait

dilater par l'atropine, T normal, projection bonne, acuité visuelle

L'examen du pus démontra la présence exclusive de bâtonnets extracellulaires, arrondis à leurs deux extrémités, dont le diamètre variait de 1 à 3,5 \x et l'épaisseur de 0,6 à 0,8 [jl, facilement colorables par les solutions habituelles d'aniline et non par le Qram et tous dépourvus de capsule.

Le traitement par l'atropine et les applications humides chaudes fit résorber l'hypopyon en trois jours et, au bout de trois semaines, il ne subsistait qu'une petite cicatrice blanche opaque n'abaissant

quag-

L'auteur, par des recherches bactériologiques, a pu s'assurer que le microbe se cultivait sur gélatine, bouillon, sérum humain et de Lof-

KÉRATITES SUPPURATIVES d'oRIGINE INFECTIEUSE 1 ib

fier, pomme de terre, et qu'il dégageait une grande quantité de gaz lorsqu'on le portait sur de l'agar sucré. 11 était colorable par Tindol et ne coagulait pas le lait, bien qu'il s'y multipliât en abondance.

L'injection del centimètre cube de bouillon de culture dans le péritoine d'un cochon d'Inde n'a produit aucun effet ; alors que l'injection de quelques gouttes du même bouillon dans la cornée d'un lapin détermina, au bout de 24 heures, l'apparition d'un hypopyon commençant qui a fini par remplir la moitié de la chambre antérieure.

Mentionnons, en terminant, que Landsgaard (i), après avoir cité 2 cas appartenant à Stewer (XII^ Congrès inlern. de Moscou), en signale i qui lui est propre. Il s'agissait d'un sabotier de 35 ans, chez lequel la kératite à hypopyon paraît avoir succédé à un ulcère cornéen, dont la surface était recouverte de cellules de levure de bière qu'il a pu cultiver avec succès sur agar et bouillon peptonisé, mais dont Tinoculation sur des cornées d'animaux n'a pas donné de résultats bien positifs.

L'anatomie pathologique des kératites suppuratives, de celles typiques en particulier revêtant la forme d'ulcère serpigineux, ne saurait être bien comprise qu'à l'aide des recherches expérimentales modernes, parmi lesquelles il faut citer en premier lieu celles de Leber (2) et Silvestri (3).

Déjà, l'observation clinique corroborée par les effets heureux de l'antisepsie avait prouvé surabondamment que toute plaie cornéenne, qu'elle soit nette ou mâchée, petite ou grande, se cicatrisait nettement, à la condition d'être et de rester aseptique; alors que la moindre érosion infectée tendait à suppurer.

Lorsqu'on inocule dans la cornée une culture pure de microorganismes, staphylocoques, streptocoques, pneumocoques, bacilles tuberculeux, aspergillus fumigatus, leptotrix buccalis, etc., il s'ensuit une suppuration qui, suivant la nature de l'agent infectieux, provoque plus ou moins la fonte purulente du tissu cornéen avec ulcération. De là, la possibilité d'établir désormais des classifications des ulcères cornéens qui résultent plus ou moins de telle ou telle variété de microbes.

Lorscju'on inocule dans la cornée une culture pure, deux phénomènes apparaissent : multiplication des microbes et diffusion

(1) Landsgaard, Klin. Mon., 1900, p. i3.

(2) Leber, Die Enlslehiing der Endzundung, Leipzig, 1891. (3j Silvestri, Arch. f. Opht., 1891, XXXVIl, 2, p. 220.

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de ceux-ci dans la cornée, plus un retentissement à distance sur le système vasculaire de Toeil, d'oi^i dérive la. diapédèse. Cette action éloignée tient à la diffusibilité très grande des toxines, desquelles Leber est parvenu à isoler des produits cristallisables appelés par lui phlogosines, vu leur action enflammante sur les tissus dans lesquels on les injecte. Ceci rappelle ce qui se passe lorsqu'on introduit dans les tissus certaines substances chimiques à base de cuivre, de mercure, d'argent ou encore de l'essence de térébenthine et diverses ptomaïnes. De même, si l'on injecte dans la chambre antérieure des cultures stérilisées par la chaleur, on y provoque assez souvent delà suppuration.

D'après Leber, les cellules cornéennes fixes, au lieu de proliférer, subissent une altération régressive et ne se colorent plus par les réactifs comme à l'état normal. Le slroma, infiltré de fibrinogène et de globules de pus dégénérés, constitue une masse amorphe granuleuse. Par suite de la liquéfaction de la substance intercellulaire, l'épithélium et la membrane de Bowman disparaissent. Celle de Descemet s'altère ordinairement la dernière, à l'exception de son endothélium qui se désagrège et tombe dans le magma fibrino-purulent constituant l'hypopyon. La cornée, surtout infiltrée autour du foyer d'infection, présente autour de celui-ci un bourrelet marginal, rappelant les limites d'une pustule.

De tout cela, découlent deux faits importants, à savoir, que pour qu'il y ait hypopyon, la rupture de la meml^rane de Descemet n'est pas nécessaire et que le passage des toxines par osmose suffit. Aussi, dès les premières heures, l'humeur aqueuse change de constitution, se charge de plasmine et se trouble. L'origine de ces produits pathologiques intracavitaires, pus et fibrinoïde, dérive donc non du foyer suppuralif cornéen, ainsi qu'on l'avait soutenu autrefois, mais de Tiris, des procès ciliaires et des espaces de Fontana. Ce serait donc un anachronisme que d'admettre avec Verdese (i) et quelques autres auteurs modernes, que l'hypopyon ne saurait se produire sans perforation préalable, très précoce, de la membrane de Descemet. Quant à rélimination des parties nécrosées de la cornée, elle coïncide avec la destruction des microbes par phagocytose, et la répara-

(i) Verdese, Arch. dophl., 1889, IX, p. i^T-

KÉRATITES SUPPURATIVES d'ORIGINE INFECTIEUSE

tioQ de rulcère coriié3ii débute par la mitose de répiihélium voisin resté sain.

Conformément à ces résultats expérimentaux, Tanatomie pathologique a permis à Uhthoff et Axenfeld d'affirmer que la rupture de la membrane de Descemet est presque toujours tardive, ce qui fait que Thypopyon ne coi\tient des microorganismes qu'autant que le foyer purulent de la cornée s'est fait jour dans la chamljre antérieure. De là, cette déduction importante que la kératite à hypopyon est d'origine externe, soit qu'il s'agisse de microbes pathogènes venus des culs-de-sac conjonctivaux ou encore de la bouche par l'intermédiaire des doigts, du mouchoir, etc., soit d'agents vulnérants contaminés. Pour ces auteurs, toutes les fois que les couches profondes du slroma sont conservées, la memljrane de Descemet reste intacte, alors qu'en règle son endothélium est soulevé et fait défaut surtout au niveau de l'ulcère serpigineux. Disons pourtant que Fuchs, dans laseptièmeédition allemande de sontraité 1898, p. 187, continue à admettre la perforation précoce delà membrane de Descemet bien avant la destruction en profondeur du parenchyme cornéen; opinion analogue à celle de Verdese et d'Elchnig.

Petit (1) a observé dans le service du Prof. Axenfeld, à Rostock, au mois de mai 1899, ^^^'^ kératite suppurée, provo-

quée par Texposition de l'œil à l'air due à l'ablation des deux tiers externes des paupières atteintes de cancer et où l'autoplastie à pédicule avait échoué.

Ici, la membrane de Descemet n'offrait aucune perforation et, sur des coupes histologiques, P. Petit a pu constater que la perte de substance intéressait seul le tiers antérieur du parenchyme et que, plus profondément, les cellules cornéennes subsistaient encore ainsi que la membrane de Descemet, à l'exception de rendothéhum qui, en de nombreux points, était exfolié et formait par places des amas.

Passant en revue le fait de Verdese et les 9 observations de Fuchs-Elchnig, Petit conclut que 8 fois sur 10 il s'est agi d'yeux atteints antérieurement de glaucome chronique, autrement dit pathologiques, ce qui explique, peut-être, la perforation hâtive de la membrane de Descemet.

(1) Petit, Ann. d'or w/., 1900, p. 264.

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ÉTUDES DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

C'est ce qui ressort aussi des faits d'Elchnig ( i) et Hertel (2). Ce dernier, sur 6 observations qui lui sont propres de perforation hâtive, en a 4 relatives à des yeux glaucomateux et partant, dit-il, dystrophiques.

D accord avec la clinique, Fexpérimentation a démontré la résistance qu'opposp la membrane de Descemet. C'est ce qui résulte d'un travail d'Andrejero (3), où l'on voit que, sur une série de soixante-dix expériences consistant en inoculations de la cornée par du streptocoque chez le lapin, on n'a jamais trouvé la membrane de Descemet perforée.

Dans l'étiologie de cette affection, en dehors de la variété des microbes, on doit encore tenir compte de leur mélange qui contribue, pour les uns, à en atténuer la virulence, et pour d'autres à l'exalter. C'est ce qui a été prouvé par Verdese et Kraske, qui sont parvenus à exalter la suppuration en mélangeant le staphylocoque albus avec l'aureus ou ceux-ci avec le streptocoque. Toutes choses égales, un mauvais état constitutionnel, qu'il soit le résultat de l'âge avancé ou de divers états dyscrasiques tels que diabète, albuminurie, alcoolisme, sans négliger certaines affections épidémiques, le choléra, la méningite cérébro-spinale et particulièrement la variole, contribue à rendre le processus suppuratif plus grave. Tel est aussi le cas d'une paralysie préexistante de la V*^ paire qui diminue très certainement la résistance de la cornée à l'action des microbes et de leurs toxines.

Certaines professions, exemple celles de vidangeur et d'égoutier, où l'œil est exposé en permanence à des poussières ou à des vapeurs et des gaz irritants, y prédisposent. Chez les moissonneurs, l'ulcère hypopyonique est non seulement fréquent, mais il se rencontre parfois d'une façon endémique, ce qui lui a valu depuis longtemps le nom d'ophtalmie des moissonneurs. Disons, à ce propos, qu'Uhthoff et Axenfeld (4) excluent le pneumocoque comme agent provocateur de l'ulcère serpigineux des moissonneurs, en se fondant sur ce que ce microbe ne saurait conserver sa viridence sur les barbes d'épi à l'état sec.

(1) Elchnig, Grsefe's Arch.f. Ophî., XLV, 2, 1901.

(2) Hertel, Grœfe's Arch. /". OphL, LUI, 2, p. 34i, 190].

(3) Andrejero, Thèse de Saint-Pétersbourg, 1897.

(4) Uhthoff et Axenfeld, Allgemeine Palhol. u.paih. Anat. des Menschen u. d. Thiere, p. i3i.

KÉRATITES SUPPURATIVES d'oRIGINE INFECTIEUSE

Ce qu'il ne faut jamais oublier, c'est que des inflammations antérieures chroniques de la conjonctive des paupières et, avant tout, des voies d'excrétion des larmes, constituent des conditions locales qui préparent l'évolution de l'ulcère serpigineux de la cornée et qui se réalisent tout particulièrement chez les vieillards atteints d'ectropion par atonie de l'orbiculaire et chez les individus qui larmoient par sténose des canalicules lacrymaux ou catarrhe du sac. La lagophtalmie paralytique et l'exophlalmie agissent dans le même sens, mais à la condition qu'il s'y ajoute le dessèchement de la cornée par l'air. Dans le glaucome chronique absolu, l'anesthésie de la cornée et Texfoliation de son épithèlium parfois soulevé en bulle constituent également des conditions qui favorisent le développement de la kératite à hypopyon.

La symptomatologie de cette affection comporte l'étude des signes physiques et de ceux dits fonctionnels. La marche des uns et des autres varie, comme nous l'avons dit, d'après le degré de virulence des germes et l'état du sujet qui en est le terrain.

Lorsque l'ulcère serpigineux évolue spontanément, les tout premiers stades se confondent avec ceux d'un catarrhe conjonctival ou du sac lacrymal, qui souvent en sont le point de départ. Ce qui attire l'attention du malade, c'est une rougeur vive du globe, une sécrétion abondante et un degré variable de photophobie. A l'examen direct, on se rend compte qu'il existe une injection épisclérale généralement prononcée en bas, accompagnée d'un bourrelet chémotique péricornéen et parfois d'un œdème palpébral. En explorant par l'éclairage oblique la cornée, on aperçoit un trouble nuageux interstitiel de cette membrane sur un point où habituellement l'épithélium se trouve exfolié. Peu après, le foyer cornéen d'aspect lactescent, à bord convexe tourné vers le centre, ressemble quelque peu à la lunule de Tongle, d'où le nom d'onyx qui lui a été donné. Les jours suivants, l'onyx gagne du terrain de plus en plus, en même temps que les parties infiltrées de pus les premières se nécrosent, s'exfolient, et l'ulcère se trouve ainsi constitué. C'est cette marche progressive de proche en proche qui lui a valu les qualificatifs de serpigineux et de rodens. Tant que l'ulcération avance, il existe un bourrelet marginal, indice certain que le mal est en progrès. Par contre, l'afCaissement des bords et la détersion du

ÉTUDES DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

fond annoncent la rétrocession du processus destructif et le travail de réparation qui se prépare.

Corrélativement avec tout ce qui vient d'être dit, on aperçoit dès le début dans la chambre antérieure, g-énéralement en bas, un épanchement purulent qui n'est autre que Thypopyon, se différenciant de l'onyx par son bord de flottaison habituellement rectiligne ou même légèrement concave au lieu d'être convexe.

Gomme l'hypopyon débute par l'extrême périphérie de la chambre antérieure où il est plus ou moins caché par l'onyx, on pourrait méconnaître, au début, son existence, sans un examen attentif à l'éclairage oblique, qui seul nous donne une idée exacte du siège réel, cornée ou chambre antérieure, de la collection purulente. Il arrive parfois que l'empyème cavitaire change de place suivant les inclinaisons de la tête, ce qui tient à une surabondance d'humeur aqueuse dans la chambre antérieure. C'est là toutefois une particularité exceptionnelle et, en tous cas, bien plus rare qu'on ne l'a dit, alors qu'on ignorait que la collection purulente était emprisonnée d'ordinaire dans un réticulum fibrinoïde sécrété par l'iris et les procès ciliaires où il adhère non moins qu'à la face profonde de la membrane basale de Descemet, dont le revêtement épithélial se trouve de bonne heure exfolié et enfoui dans la masse hypopyonique. Cela est tellement vrai que, lors d'une paracentèse cornéenne destinée à l'évacuation de la collection, on est souvent obligé de saisir le caillot purulent avec des pinces pour en faire l'extraction. S'il est rare que le niveau de l'hypopyon dépasse le centre de la pupille, il est des cas, comme celui de notre malade où, à côté de la masse principale, l'on aperçoit des foyers purulents en apparence indépendants les uns des autres, comme s'il s'agissait de brisures ou de foyers de suppuration multiples de l'angle irido-cornéen. C'est ce qu'on observe principalement dans les ulcères dits atypiques où la cornée finit par disparaître en entier à l'exception de la membrane de Descemet qui résiste encore. Celle-ci peut se hernier, d'où kératocèle, ou se perforer et livrer passage à l'iris sous forme de saillie noirâtre appelée staphylome, de grandeur variable, depuis la tête d'une mouche ou myocéphalon jusqu'à englober la totalité de la cornée.

Telle est la marche de l'affection tant que le travail suppuratif n'a pas dépassé les espaces anté et rétro-iridiens. Mais, si

KÉRATITES SUPPURATIVES d'ORIGINE INFECTIEUSE

rinfcction s'empare du vitré et de la choroïde, on assiste à une panophtalmie, aboutissant, suivant sa marche plus ou moins aiguë, au phlegmon oculaire, voire de l'orbite, ou au ratatinement lent de Toeil qui se réduit à l'état de moignon informe.

Les signes fonctionnels ou subjectifs ne sont pas moins importants à connaître. En dehors du larmoiement et de la photophobie du début, il s'ajoute des douleurs oculaires et péri-orbitaires plus ou moins vives, suivant l'âge et le tempérament des sujets. Fortes, avec des exacerbations chez les individus relativement jeunes et nerveux au point d'entraîner l'insomnie, elles deviennent mitigées chez les vieillards, les cachectiques et les alcooliques. Une accalmie survenue est loin d'être toujours le signe d'une amélioration réelle, mais au contraire l'indice de la perforation spontanée de la cornée suivie de l'enclavement de l'iris. Le chémosis et le gonflement des paupières avec la difficulté de les ouvrir subsistent encore longtemps, ce qui ne manque pas d'inquiéter le malade ; de là la nécessité de le j;>révenir qu'il en est souvent ainsi dans le décours de l'afl'ection. Quant aux troubles visuels, ils varient nécessairement dans les différentes périodes, d'après l'étendue de l'ulcère et les complications iritiques qui l'accompagnent. Dans les cas heureux, il n'en subsiste pas moins des opacités cornéennes plus ou moins indélébiles, depuis le néphélion jusqu'à l'albugo etleleucome. De plus, il peut en résulter des changements de courbure de la cornée, donnant lieu à de l'astigmatisme plus ou moins irrégulier, difficile à corriger. Les synéchies iritiques tant antérieures que postérieures et l'occlusion de la pupille ne sont pas non plus rares, outre qu'elles comportent plus tard des interventions opératoires.

A tout prendre, le pronostic de l'ulcère à hypopyon est toujours sérieux et souvent grave, ce qui comporte, de la part de l'ophtalmologue, la connaissance exacte des moyens les plus efficaces pour en venir à bout ; chose qui exige de sa part, non seulement une étude approfondie, mais aussi une expérience assez longue lui permettant d'agir en connaissance de cause.

Les moyens de traitement ont varié suivant les époques et d'après la conception qu'on se faisait sur la nature du mal. Pour y faire un choix raisonné, il faudra prendre pour base l'ensemble des indications que voici :

ÉTUDES DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

i"" Stériliser les colonies microbiennes pathogènes qui ont envahi de proche en proche le parenchyme de la cornée.

2° Faire disparaître la collection purulente qu'héberge la chambre antérieure, autrement dit Thypopyon.

3° Rétablir le champ pupillaire habituellement obstrué par des produits plastiques organisés en néo-membranes.

Les moyens auxquels on a recours pour répondre aux deux premières de ces indications varient suivant Fintensité et la malignité du processus infectieux, ainsi que de Tétendue de Tépanchement hypopyonique.

S'agit-il d'un ulcère cornéen restreint avec un hypopyon naissant ou tout au moins discret ne dépassant pas le tiers de la chambre antérieure, un traitement par les topiques suffira dans bien des cas. Celui qui nous a rendu le plus de services se compose de lavages chauds répétés matin et soir avec la solution de biiodure dliydrargyre au 1/20.000 qu'on pourrait remplacer par celles de sublimé au 1/10.000 ou de cyanure de mercure au 1/5.000, qui constituent les doses actives correspondantes des sels mercuriques. Le lavage fait avec Tinjecteur, on instille dans l'œil deux ou trois gouttes d"un collyre au bleu de méthylène à i/5oo, dont le pouvoir bactéricide et la diffusion dans les tissus sont aujourd'hui bien établis. En même temps, on introduit dans le cul-de-sac conjonctival une petite quantité de pommade composée de vaseline jaune 5 grammes, et d'iodoforme précipité 3o centigrammes. Un adjuvant d'une réelle efficacité réside dans l'application en permanence de topiques chauds, principalement de cataplasmes amidonnés ou à la farine de graines de lin fraîche, soigneusement recouverts d'une couche imperméable en taffetas gommé ou en toile vulcanisée pour concentrer la chaleur.

L'effet résolutif parfois merveilleux de ces applications chaudes se traduit par la résorption rapide de l 'hypopyon et l'arrêt du travail ulcératif de la cornée, ce qui tient sans doute à une exaltation de la phagocytose qui détruit divers microbes, les bacilles de la tuberculose en particulier.

Ajoutons que les douleurs vives s'apaisent ici comme lorsqu'il s'agit d'une attaque de glaucome aigu, ce qui n'est pas d'un moindre service.

En supposant que, malgré l'emploi de tous ces moyens réunis,

KÉRATITES SUPPURATIVES d'oRIGINE INFECTIEUSE

l'ulcère continue à s'étendre et l'hypopyon à augmenter jusqu'à remplir la moitié de la chambre antérieure et plus, on procédera à la cautérisation de l'ulcère, y compris son bourrelet marginal opalescent qui est l'indice de sa progression, au moyen du thermo ou du galvano-cautère chaulTés au rouge sombre, et cela en vue de détruire toutes les colonies microbiennes qui infiltrent le parenchyme de la cornée. En même temps, on évacue la totalité de l'hypopyon, non par une incision recliligne diamétrale de l'ulcère d'après Sœmisch, mais en pénétrant à l'aide d'une pique à iridectomie qu'on enfonce à la partie inférieure du limbe cornéen de façon à obtenir une ouverture large de 8 à 10 millimètres et qui, grâce à sa situation déclive, est seule réellement efficace et conforme aux principes admis en chirurgie générale pour l'ouverture de toute collection purulente.

Lorsqu'il existe un magma purulent fibrinoïde plus ou moins adhérent, il suffira de le saisir à l'aide d'une pince à caillot pour l'extraire souvent d'un seul coup.

Depuis longtemps, l'incision en boutonnière de Sœmisch, pratiquée en plein centre, nous a paru inadmissible vu qu'elle ne se prêtait pas à l'issue de la totalité de la masse hypopyonique et qu'elle nécessitait la réouverture, plusieurs fois répétée, des lèvres de l'incision avec la spatule d'argent.

Une dernière indication du traitement découle de l'occlusion à peu près constante de la pupille par des synéchies irido-capsulaires. On y pare en prescrivant dès le début du traitement des instillations journalières d'atropine et en ayant soin, lorsqu'on évacue I hypopyon, de pratiquer le lavage de la chambre antérieure avec la solution atténuée de biiodure d'hydrargyre au 1/40.000, qui n'est pas irritante, de façon à déloger le pus emprisonné dans l'espace rétro-iridien, ainsi que nous avons pu nous en convaincre un certain nombre de fois. Cette dernière pratique aurait pour avantage d'empêcher la reproduction de l'hypopyon qui n'est pas rare et qui avait conduit Mackenzie (ij contrairement à Monteath (2) à envisager l'évacuation du pus comme inutile et même dangereuse.

L'utilité de donner issue au pus contenu dans la chambre anté-

(1) Mackenzie, Traité dei> maladies des yeux, 1807, t. If, p. i3y.

(2) Monteath, Glascow nied. Joiirn., 1829, l. II, p. 122.

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rieure avait été reconnue d'ailleurs depuis rantiquilé, et c'est ainsi que Paul d'Égine conseille d'ouvrir Thypopyon désigné par lui sous le nom d'abcès de Toeil. Il ne faudrait pas d'ailleurs confondre le large débridement que nous recommandons avec la paracentèse faite à l'aiguille, moyen absolument insuffisant dès le début de Fhypopyon, procédé recommandé par Wardrop (i), Desmarres (2) et Adelman (3), avec cette particularité que ce dernier ajoutait la succion.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un hypopyon récidivant ce qui tient, croyons-nous, souvent à la rétention de pus dans la chambre postérieure, il faut procéder, après l'évacuation de Fhypopyon, à un lavage antiseptique intra-oculaire au moyen de la seringue chargée d'une solution de biiodure d'hydrargyre à quoi on ajoutera pour plus de sûreté une large iridectomie inférieure. L'utilité de cette dernière a été démontrée par de Grœfe dans un cas d'iritis gommeuse syphilitique compliquée d'hypopyon (4).

Testelin (5) fît à son tour l'iridectomie suivie de guérison dans un cas d'hypopyon classique, de sorte que la chose ne serait pas aussi neuve qu'on pourrait le supposer.

Dans ces dernières années, on a usé et même abusé des injections sous-conjonctivales dans les ulcères infectieux de la cornée accompagnés ou non d'hypopyon. Leur composition a varié depuis celle au chlorure de sodium introduite dans la pratique ophtalmologique par Rothmund, jusqu'à celle à base d'iode et divers sels mercuriques, dont on gradue la dose en tant que concentration et volume. Quant aux résultats thérapeutiques, ils ont dû varier vu qu'on compte, à côté d'enthousiastes convaincus, des sceptiques. Parmi ces derniers, nous trouvons Bach (6) de Warzbourg, lequel, procédant expérimentalement sur des lapins par des cultures pures de staphylococcus aureus, inoculées dans la cornée, conclut que les injections sous-conjonctivales de sublimé sont absolument dépourvues de toute action thérapeu-

(1) Wardrop, in Mackenzie, loc. cil.

(2) Desmarres, loc. cit.

(3) Adelman, Illusl. med. Zeiliing, i852, t. II, f. IV.

(4) Colberg, Arch. f. Ophl., t. VIII, I, p. 288.

(5) Testelin, in Mackenzie, t. III, p. 891.

(6) Bach, Trans. of the VIII English Inlern. Ophl. Congress, 1894, p. i34.

KÉRATITES SUPPURATIVES d'oRIGINE INFECTIEUSE

tique et qu'au contraire elles ne font qu'augmenter le degré et la durée de la réaction oculaire.

A mon avis, les injections sous-conjonctivales constituent un moyen de traitement adjuvant pour certains cas donnés, en tant que révulsif local, mais non comme un agent germicide à distance. C'est pourquoi les résultats fournis varient suivant le degré du travail ulcéro-suppuratif et l'époque à laquelle on pratique l'injection.

Nous nous demandons s'il ne vaut pas mieux recourir à des attoucliements répétés de l'ulcère avec la teinture d'iode préconisée par Rivaud-Landrau (i) le premier, qui se servait d'un collyre composé de douze gouttes de teinture d'iode pour 70 grammes d'eau distillée appliqué trois fois par jour.

Chibret (2), se fondant sur une étude à la fois clinique et expérimentale, conclut que rien n'égale la teinture d'iode pure du Codex dont il se sert pour toucher l'ulcère cornéen une ou deux fois par jour au moyen d'une petite boulette de coton. De son côté, Van den Berg (3) de Bruxelles, donne l'observation d'un ouvrier chez lequel un ulcère infectieux avec hypopyon guérit en huit jours par des attouchements quotidiens de teinture d'iode.

Tout récemment vient de paraître un mémoire expérimental de Paul Rômer (4) de Wûrtzbourg, où l'auleur propose la sérumthérapie dans le traitement de l'ulcère serpigineux dô la cornée dont l'origine, à peu près constante, est due au pneumocoque. Pour lui, ce dernier microbe se rencontre 95 fois sur 100 à l'état de pureté et très exceptionnellement combiné au xérobacille et au staphylocoque. Sur vingt observations qui lui sont propres, il n'a rencontré qu'une fois le xéro-bacille et une autre le staphylocoque. Partant de là, il a pensé qu'un sérum pneumococcique immunisé par la chaleur à -f So^ centigrades conviendrait dans le traitement de la kératite hypopyonique, au même titre que le sérum antidiphtéritique contre la diphtérie oculaire. D'ailleurs, on sait que les médecins généraux ont recours déjà aux injections de sérum pneumococcique dans le traitement de la pneumonie.

(1) Rivaud-Landrau, Gaz. méd. de Lyon, 18^7.

(2) Chibret, Recueil d'opht., 1891, p. 5i3.

(3) Van den Berg, Recueil dophl., 189B, p. 282.

(4) RoMER, Arch. f. Ophtalm.. 1902, LIV, 1, p. 99-2m.

126 ÉTUDES DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

Avant d'en faire l'application chez Thomme, Rômer s'est livré à un grand nombre d'expériences sur les animaux, cobaye, lapin et singe, d'où il est résulté que le pneumocoque de l'ulcère cornéen est identique à celui de la pneumonie chez l'homme, et que la meilleure manière d'obtenir le sérum immunisateur pour l'œil consiste à cultiver le pneumocoque cornéen dans le sérum sanguin de jeunes lapins.

Ce sérum a été employé par lui sur un petit nombre de malades chez lesquels il pratiquait à la fois des injections hypodermiques de un centimètre cube, des injections sous-conjonctivales de un demi-centimètre cube et même des instillations en collyre ayant pour véhicule la solution physiologique de chlorure de sodium. Il pense que, moyennant cette nouvelle médication, le nombre des ulcères hypopyoniques graves qui résistent au fer rouge et aux autres moyens locaux de traitement diminuera dans une forte proportion. De plus, cette méthode employée préventivement serait appelée à prévenir les désastres qui résultent pour l'œil de blessures de la cornée par des corps contaminés ou survenues chez des individus déjà atteints de conjonctivite chronique et de dacryocystite.

Alors même que, grâce à l'ensemble des moyens de traitement que nous avons indiqués, on est parvenu à sauvegarder l'œil du travail destructeur qui le menaçait, il n'en subsiste pas moins, ainsi que nous l'avons déjà dit, des taies cornéennes plus ou moins saturées, des altérations de courbure de la cornée d'où astigmatisme irrégulier et des synéchies irido-capsulaires pouvant aller jusqu'à l'occlusion de l'orifice pupillaire. De là, autant d'indications nouvelles auxquelles il faut satisfaire par les moyens thérapeutiques appropriés.

YIII

RUPTURES SCLÉRALES TRAUMATIOUES

Les ruptures sclérales, par leur fréquence, leur mécanisme, leur pronostic et leur traitement, constituent un sujet clinique des plus intéressants. Deux malades, un homme et une femme, qui sont entrés à Thopital, nous serviront de base pour nous livrer à une étude approfondie sur cette question. Au préalable, nous allons exposer ce qui a trait à nos deux malades.

G. F..., mécanicien, âgé de 18 ans, est un garçon bien constitué. Le d'à octobre d900, il reçoit, vers l'angle externe de l'œil gauche, une pierre du volume d'un petit œuf de poule lancée par une fronde. Du €oup, le blessé tombe à terre, ce qui ne Tempêche pas de se relever, preuve que le coup a porté exclusivement sur les paupières et le globe. Il n'y a pas eu ni plaie de la paupière, ni écoulement sanguin d'aucune sorte, de façon qu'on peut dire que le coup a intéressé le globe seul. Dès le lendemain, les paupières furent prises dégonflement ecchymotique bleuâtre, faisant que le malade ne pouvait plus ouvrir son œil. Comme trouble général, on n'a à signaler quequelques vomissements qui succédèrent au traumatisme et cessèrent le lendemain.

Le malade fut reçu à l'hôpital et soumis à un traitement par des compresses aseptiques évaporantes, des instillations d'un collyre au bleu de méthylène, et l'application de pommade iodoformée dans le cul-de-sac conjonctival. Malgré cela, l'œil, qui oilrait une vaste ecchymose sous-conjonctivale surtout accentuée au côté inféro-interne du globe et un hyphéma abondant empêchant de voirie fond d'œil, devint douloureux spontanément et à la pression, ce qui fit qu'on a eu recours à l'application de quatre sangsues à la tempe correspondante.

Ayant réexaminé le sujet le 3 décembre, dans les salles, on constate ce qui suit :

Le gonflement et l'ecchymose des paupières ont complètement disparu, ainsi que l'ecchymose sous-conjonctivale; conjonctive bulbaire iinement et uniformément injectée, tout en permettant de distinguer la

ÉTUDES DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

totalité de la sclérotique sous-jacente; tension oculaire considéra blement réduite ; paupière supérieure gauche légèrement tombante de façon à restreindre la fente palpébrale; photophobie et en partie subsistance des douleurs que toute pression digitale même légère sur la zone ciliaire exagère; cornée transparente dans toute son étendue. Par contre, plus du tiers inféro-interne du limbe scléro-cornéen offrait une saillie semi-lunaire d'un brun ardoisé indiquant que sous la conjonctive restée intacte il s'était produit un bourrelet staphylomateux caractéristique des ruptures sclérales. Étant donnée la saillie prononcée du staphylome et sa largeur qui n'était pas au centre moindre de 5 millimètres, nous avons pensé que le cristallin pouvait y être enclavé. Éclairant alors la chambre antérieure à l'aide d une loupe placée horizontalement du côté du nez, on vit nettement le cristallin luxé couché de champ à la partie correspondante de la chambre antérieure ayant sa moitié logée dans la poche herniaire sous-conjonctivale.

Par suite de cette luxation du cristallin, la chambre antérieure paraissait profonde et infundibuliforme, par refoulement de l iris en arrière. Comme toujours dans ce genre de ruptures sclérales, l'orifice pupillaire revêtait la forme d'un large colobome irien dirigé du côté de la rupture.

L'ophtalmoscope ne permit pas de voir le fond de l'œil, par suite de l'hémorrhagie traumatique du vitré. Ajoutons qu'il subsiste encore un peu d'hyphéma en bas vers la racine de l'iris. V est réduite actuellement à la simple perception lumineuse. L'examen fait au périmètre sur lequel on promène la flamme d'une bougie démontre que la perception lumineuse se trouve bornée à un petit disque central mesurant 10*^ en bas, oO° à 40° en haut et 20° de chaque côté sur le méridien horizontal.

En pareille circonstance, après deux mois passés de l'accident qui avait eu lieu le 12 octobre et le traitement médical suivi jusque-là. y compris l occlusion du globe sous un bandage légèrement compressif, j'ai pensé qu'il fallait intervenir opératoirement, en enlevant le cristallin luxé et en suturant au catgut fin la plaie scléroticale. Le malade quitta sur ces entrefaites l'hôpital, effrayé qu'il fut de subir une opération quelconque.

Le second cas est celui d'une femme B. L..., âgée de 23 ans, qui est entrée dans nos salles le 3 décembre 1900 à la suite d'un fort soufllet ayant atteint l'œil gauche antérieurement malade.

A l'examen, on constate que la cornée de cet œil est opaque, à la suite d'une kératite interstitielle diffuse héréditaire, ainsi qu'en font foi la surdité prononcée bilatérale, le faciès léonin, le teint terreux (lu visage sillonné de rides et les dents incisives hutchinsoniennes. Ajoutons que rien de pareil n'existe quant à présent, sur la cornée de l'œil droit, qui est entièrement transparente et exempte de vascularité. La malade nous dit que, depuis plus d'un an, elle a subi des traitements répétés par le mercure, l'iodure de potassium et les applica-

RUPTURES SCLÉRALES TRAUMATIQUES

lions chaudes ; le tout sans grand résultat, au point de vue de la cornée, laquelle a fini par revêtir l'aspect porcelanique de la sclérose.

Les paupières de l'œil traumatisé ne sont ni gonflées ni ecchymotiques, aussi la malade les tient-elle ouvertes malgré une petite chute de la paupière supérieure. De même, il n'existe ni chémosis ni épanchement hématique sous-conjonctival. A la partie supérieure du globe, on constate que le quart supérieur du limbe scléral est le siège d'une large déchirure béante, par où fait hernie la base de l'iris. Ici, la conjonctive a été rompue en même temps que la sclérotique. La malade n'accuse ni douleur, ni photophobie, la perception lumineuse est nulle, et étant donnée l'opacité forte de la cornée, il devient impossible de savoir quels sont les désordres survenus du côté du cristallin, du vitré et de la rétine.

Dans les conditions précitées, nous avons jugé qu'il y avait lieu de conserver le globe, en procédant sans retard, sous le chloroforme, à l'excision de Tiris prolabé, à l'extraction du cristallin, s'il se présentait entre les lèvres de la plaie et à la suture au catgut de la plaie sclérale. C'est ce qui a été fait le 4 décembre, et Ton a pu après excision de l iris aux ciseaux, sans que le cristallin se montrât, pratiquer la suture par trois points de catgut, comprenant la sclérotique et la conjonctive bulbaire en haut et le limbe cornéen en bas. On obtint ainsi une coaptation parfaite, sans que la malade ait ressenti depuis aucune soulïrance.

Ces deux faits nous rappellent un troisième intéressant à plus cLun titre, que j'ai décrit dans tous ses détails dans le volume de mes leçons de clinique paru en 1899. Je le résumerai ici dans ses traits principaux, surtout au point de vue de l'intervention opératoire et de la terminaison heureuse qui en a été la suite, après avoir exposé le côté clinique de la question envisagé dans son ensemble.

Disons, tout d'abord, que les ruptures sclérales s'observent fré([uemment, ainsi qu'il résulte de la monographie récenle de L. Muller ^Leipzig, 1895), où l'on trouve réunis non moins de 2.5oo cas ; sans compter que beaucoup d'autres n'ont pas été publiés.

Elles ont presque invariablement pour siège la limite sclérocornéenne, à 2 ou 3 millimètres en arrièi e du bord transparent de la cornée. Elles y revêtent la forme d'une demi-lune dont l'étendue varie du quart au tiers du limbe scléro-cornéen, rarement plus. Une direction oblique ou même méridienne est tout à fait exceptionnelle, et une seule fois Weecks (Arch. f. Au(jen]i.,W\,]),\\>'j) a signalé une rupture siégeant àl'équateur.

PANAS. 9

ÉTUDES DE CLINIQUE OPHTALMOLOr.IOUE

Une particularité non moins importante réside dans le fait qu'il y a plus de ruptures à la demi-circonférence supérieure qu'à l'inférieure; outre que les unes et les autres sont inégalement réparties dans les différents méridiens. Ainsi, Sachs [Arch. f. Aiigenh.^ XX, 1889, p. 867) compte 68 cas en haut et 49 en bas. Parmi les premières, 36 siégeaient directement en haut, 21 en haut et en dedans, 11 en haut et en dehors. Les secondes se répartissaient en 20 internes, 20 inféro-internes, 8 externes, une seule in féro-ex terne et aucune directement en bas. Pour L. Muh 1er, qui a eu à sa disposition 12 yeux énucléés, ce qui lui permettait de déterminer le siège exact des lésions, 5 fois la rupture correspondait à la demi-circonférence supérieure, soit directement en haut, soit en haut et en dedans, soit en haut et en dehors; 7 à la demi-circonférence inférieure, dont 2 dirigées directement en bas, 2 en bas et en dehors et 3 en bas et en dedans. La faible contradiction qui existe pour ces deux statistiques, entre les ruptures supérieures et celles inférieures, nous paraît fortuite et n'infirme pas la règle exposée plus haut.

La conjonctive, grâce à sa mobilité et à sa laxité, échappe souvent au traumatisme, et lorsqu'elle se déchire, c'est toujours plus haut, d'où défaut de paralléhsme des deux solutions de continuité. Nous verrons par la suite qu'au point de vue de la préservation du globe ce fait importe beaucoup. L'observation de la malade que nous venons d'examiner fait donc exception.

L'iris, détaché ou non de ses insertions ciliaires, se trouve constamment refoulé dans la plaie sclérale, plus rarement du côté du vitré. Dans les deux cas, la pupille déformée simule un colobome. L'iridérémie par détachement total de l'iris qui y reste pelotonné ou est expulsé au dehors, ne s'observe qu'exceptionnellement.

Le cristallin, avec ou sans une portion de vitré, peut se luxer accompagné ou pas de la capsule. Suivant le plus ou moins de translation de la lentille, celle-ci se récline dans la chambre antérieure, s'enclave entre les lèvres de la plaie sclérale, comme chez notre premier malade, se couche sous la conjonction bulbaire entre elle et la face externe de la sclérotique, ou se trouve entièrement expulsée au dehors. Une luxation dans le vitré est encore chose possible.

rJUPTUUES SCI.l':iî.Vt.ES TUAriMATIOUES

Au début, il existe du saug épanché en plus ou moins grande quantité dans la chambre antérieure, voire môme dans le vitré, et une ecchymose sous-conjonctivale ({ui cache en partie la saillie staphylomateuse sclérale et empêche de constater si le cristallin est luxé ou non.

Constamment, le tonus de l'œil est abaissé, ce qui tient à la fdtration de Thumeur aqueuse par la plaie. Cette hypotonie s'exagère, lorsqu'il s'y ajoute l'issue d'une partie du vitré. En tenant compte de l'hypotonie marquée et de la couleur ardoisée de la saillie semi-lunaire que revêt constamment la rupture, le diagnostic ne saurait faire de doute.

Il est à noter que le malade, à moins de complications, souffre à peine, que la réaction consécutive est modérée, que la photophobie fait défaut, alors que la diminution ou l'abolition de la vue sont constantes. Une inflammation vive, soit plastique, soit suppurative, est peu à craindre, ce qui tient au siège habituellement sous-conjonctival de la rupture, préservée par là de toute contamination microbienne venue du dehors.

Grâce aux travaux de Alt, Treitel, Schafer, Weecks, Sachs {Ardu f. Augenh., XX, 1889, p. 867) et L. MiUler {loc. cit.), nous connaissons aujourd'hui tout ce qui tient à la topographie exacte et à la constitution de lapoche herniaire scléro-conjonctivale qui succède aux ruptures de la coque fibreuse du globe.

Nous savons, à n'en pas douter, que la solution de continuité se produit non pas, comme on l'avait cru antérieurement, dans la zone ciliaire, mais au niveau du canal de Schlemm ou de son proche voisinage. C'est au moins là la rupture typique qui intéresse la scléro-cornée et se trouve comprise dans le domaine delà chambre antérieure.

En règle, la contusion dérive de l'action de corps plus ou moins orbes, arrondis ou coniques. Parmi les plus fréquemment enjeu, il faut citer les cornes de vaches, qu'on rencontre dans le tiers des cas publiés. Rarement, il s'agit de pointe effilée (.5 fois en tout) à quoi il faut ajouter une seule rupture produite par coup de fouet à nœuds. D'une façon générale, l'œil gauche est plus souvent atteint que le droit; cela est surtout vrai lorsque la lésion est due à un coup de poing. Exceptionnellement les deux 3^eux sont intéressés à la fois. La prépondérance bien établie des ruptures en haut et en dedans tient à l'évasement de l'orbite du

ÉTUDES DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

côté temporo-jugal, condition qni fait que le corps contondant frappe le globe dans sa moitié inféro-externe. Lors de rupture siégeant en bas et en dehors, il s'agit toujours de corps acuminés tels que : cornes de vache, l'extrémité d'un bâton, d'un parapluie ou d'une perche de bois, etc., qui, en atteignant le grand angle de l'œil, tendent à s'enfoncer entre le globe et la voûte orbitaire et refoulent l'œil en sens opposé. La seule exception de rupture par corps orbe se réaliserait lors de fracture du frontal au niveau du sourcil.

Tous ces faits bien constatés nous conduisent à reconnaître que les ruptures sclérales sont dues à un contre-coup. Le globe subit, en effet, son maximum de refoulement dans la direction du méridien qui aboutit à ce qu'on appelle l'équateur de distension, situé jruste au-devant du point d'appui fourni par le squelette orbitaire. Nous avons dit précédemment que le point qui cède est le secteur correspondant au canal de Schlemm à cause de la minceur de la sclérotique en ce point, lieu de moindre résistance. Tel est le mécanisme aujourd'hui bien établi, sans qu'on ait besoin de recourir à des théorèmes géométriques, ou d'admettre l'opinion autrefois émise que l'agent de la rupture était le rebord orbitaire lui-même.

Lorsque le coup, au lieu d'agir obliquement en diagonale, porte directement sur le pôle antérieur de l'œil, la cornée peut céder à la place de la sclérotique. Cela est surtout fréquent chez les jeunes sujets, soit à cause de la moindre résistance de la cornée à cet âge, soit parce que la sclérotique conserve un degré d'élasticité qu'elle perd plus tard. Toujours est-il que la rupture de la cornée suit une direction plus ou moins méridienne, qu'elle n'abandonne que si elle se prolonge vers la sclérotique, pour devenir parallèle alors au limbe scléro-cornéen, revêtant dans son ensemble la forme d'un L ou d'un T.

Lorsqu'une solution de continuité intéressant ces deux membranes à la fois (cornée et sclérotique) reste rectiligne jusqu'au bout, il y a lieu de présumer que la blessure est due, non à un coup par corps contondant, mais à l'action d'un instrument tranchant. Nous en avons eu dans nos salles la preuve chez un homme qui offrait une solution de continuité transversale rectiligne intéressant tout le méridien horizontal de la cornée, et empiétant d'un centimètre sur le côté externe de la sclérotique. Cette

RUPTURES SCLÉRÂLES THAUMATIQUES

lésion a succédé à un coup de serpette dont se servait le malade pour couper une grosse corde.

On voit donc que la direction des solutions de conlinuilé de la scléro-cornée n'est pas chose indifférente, et qu'elle offre une réelle importance au point de vue des conclusions qu'on peut en tirer pour la médecine légale.

Un autre contraste entre les deux ordres de lésions, c'est que les ruptures cornéennes directes sont aussi fréquentes que celles indirectes ; tandis qu'à de rares exceptions près, celles de la sclérotique succèdent à des coups indirects.

Dans certains cas fort rares, la rupture sclérale se montre incomplète. L'examen anatomique prouve alors que la solution de continuité débute par les couches profondes, comme cela a lieu dans certaines fêlures du crâne. L. Millier, se fondant sur des examens histologiques, prétend que la déchirure de la sclérotique est toujours complète et que seul l'épisclère reste intact.

Bien traitées, les ruptures sclérales finissent par se cicatriser ; mais le tissu inodulaire, toujours plus mince que la sclérotique voisine, se laisse distendre sous la l'orme d'un bourrelet noirâtre ou ardoisé, parfois gaufré, sillonné qu'il est alors de tractus perpendiculaires gris-blanchatres. Lorsqu'on examine la cavité de cette poche, on y trouve du pigment déposé, entremêlé de cellules et d'exsudats fibrineux. Quant au slroma de l'iris prolabé, on n'y rencontre à la longue que des traces.

Pour se rendre compte de la minceur de la cicatrice, il suffit de S3 servir de l'éclairage électricjue de contact, appliqué sur le point opposé de la sclérotique après qu'on a fait regarder le malade dans le sens de la rupture. La saillie cicatricielle staphylomateuse, noire et opaque, s'éclaire vivement, à moins que le cristallin luxé ne se trouve contenu dans la poche. L'éclairement a surtout lieu au centre et diminue vers les angles où la rupture reste incomplète, n'intéressant que les couches externes, plus rarement celles internes.

Eu égard à la vision, les ruptures sclérales sont plus graves que celles de la cornée. Si les accidents réactionncls primitifs restent d'ordinaire peu accentués, il en est autrement par la suite. C'est ainsi qu'on y compte 17 cas d'ophtalmie sympathique, 9 se rapportant à des ruptures ouvertes et 8 à des rup-

ÉTUDES DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

tures sous-conjonctivales. Donaldson donne (Opht. Bev.^ 1897, p. 35) l'observation d'une femme de 33 ans, qui eut une rupture sous-conjonctivale de la sclérotique à l'œil droit. Bien que cet œil fût énucléé 20 jours après la blessure qui a succédé à un choc contre l'angle d'une porte, il n'en survint pas moins 27 jours plus tard, une irido-cyclite sympathique ou induite qui, après bien des vicissitudes, a obligé le chirurgien de pratiquer 6 ans plus tard l'énucléation au second œil, pour mettre un terme aux souffrances du malade dues à une irido-cyclite traînante douloureuse.

Un fait intéressant d'une ophtalmie sympathique précoce, due à une rupture sclérale avec intégrité absolue de la conjonctive, est le suivant :

Un homme de 35 ans, habitant la ville de Saint-Quentin, reçoit au côté externe de l'œil gauche le choc de la bourre d'un petit canon avertisseur de son invention, placé derrière les volets de l'usine. Il en est résulté une petite rupture sclérale, située au côté interne du globe et apparaissant à travers la conjonctive intacte sous la forme d'un petit staphylome noir du volume d'une lentille. Peu de jours après l'accident, il survint sur l'œil opposé une irido-cyclite sympathique, qui allait en s'aggravant, malgré le traitement institué par l'atropine, les applications chaudes, des sangsues à la tempe et des frictions mercurielles aux aisselles. Dans ces conjonctures, l'énucléation de l'œil blessé fut pratiquée, sans qu'elle modifiât en rien la marche envahissante de l'ophtalmie sympathique. Appelé en consultation, je prescrivis une série de 30 injections intramusculaires huileuses de biiodure de mercure, qui eurent pour résultat de guérir l'ophtalmie sympathique, avec restitution intégrale de la vision et de la mobilité de l'iris. Le malade revu un an plus tard présentait l'œil droit dans un état absolument physiologique sans la moindre synéchie irienne.

Encore un mot sur une rupture sous-conjonctivale de l'œil gauche que présentait une femme de 47 ans couchée à la salle Sainte-Agnès, où elle fut énucléée de son œil droit, devenu atrophique après rupture de la sclérotique par coups de poing antérieurement reçus de la part d'un agresseur.

En examinant son œil gauche dont la cornée est le siège d'une sclérose interstitielle, due à des scléro-choroïdites antérieures spontanées, auxquelles elle est sujette depuis l'âge de io ans, on observe, au côté interne de la sclérotique, sous la forme d'une demi-lune, une rupture

RUPTURES SCLÉRALES TRAUMATIQUES

incomplète de cette membrane ne mesurant pas moins du quart de la cornée et une sorte de colobome de la même étendue que la plaie sclérale.

D'après la malade, elle aurait reçu sur cet œil, en février 4900, une tape, à laquelle avait succédé une ecchymose sous-conjonctivale résorbée après un mois et demi.

Depuis ce moment, sans inflammation vive, ni douleurs, la vue est restée plus défectueuse que par le passé, au point qu'actuellement elle ne peut plus déchiffrer que le n° 40 de Téchelle à 1 mètre, et qu'elle ne commence à compter les doigts qu'à partir de 2 mètres. Si je reviens sur des cas de cet ordre, c'est pour montrer la facilité avec laquelle peuvent se produire des ruptures sclérales sur un œil antérieurement malade ; ici, à la suite d'une scléro-choroïdite chronique atrophiante, chez la femme précédemment citée, par le fait d'une sclérose cornéenne, succédant à une kératite interstitielle dilïuse.

Revenant aux yeux normaux atteints de rupture sclérale, nous allons voir que tout n'est pas fini après que le travail cicatriciel se trouve accompli. L'observation suivante nous paraît des plus instructives, et, bien que déjà publiée par nous (i), mérite d'être reproduite ici.

Jeune homme vigoureux de 21 ans, sans antécédents pathologiques personnels ou familiaux, reçoit sur l'œil droit au mois d'avril 1896, pendant qu'il jouait au régiment avec un de ses camarades, un coup de bâton violent lancé d'une distance de 10 mètres environ, 11 y eut hémorragie par la plaie du sourcil, et perte de connaissance d'une heure. Trois jours après, examiné par un médecin militaire, il présentait sur le segment supérieur du globe une bosselure noirâtre qui fut ponctionnée. Un mois après l'accident, sauf quelques maux de tête, tout sembla rentrer dans l'ordre et le malade reprit son service. Mais peu après, il vint nous consulter à l'Hotel-Dieu en vue de remédier à la difformité résultant de la saillie noire staphylomateuse et nous lui prescrivîmes des instillations de pilocarpine jointes à la compression ouatée et des applications de pommade iodoformée comme antisepsie préventive. L'œil resta ainsi indemne de toute injection anormale et de toute souffrance, jusqu'en décembre 1896, époque à laquelle (8 mois après l'accident) celui-ci devint, pour la première fois, rouge et douloureux. Reçu à rilôtel-Dieu le 4 janvier 1897, nous lui fîmes en plein staphylome, les 8, 9 et 16 janvier, une série de trois ponctions et, chaque fois, le staphylome s'affaissait par suite de l'écoulement de l'humeur aqueuse, mais pour se reconstituer aussitôt. Les douleurs

(i) Panas, Leçons de clinique ophtalmologique recueillies et publiées par M. Castan, i8()f).

ÉTUDES DE CLIMOUE OPHTALMOLOGIQUE

vives continuaient malgré l'adjonction de compresses chaudes, de pommade à 1 iodoforme, d'injections de morphine à la tempe, dantipyrine et de quinine administrées par la bouche. Quoique légèrement injecté, l'œil avait son tonus normal, la cornée et les milieux étaient transparents et le champ visuel n'offrait qu'un petit rétrécissement en bas. Le malade accusait une diplopie verticale monoculaire avec astigmatisme prononcé, dû au fort changement de courbure de la cornée, V = 1/20. Il existait, en outre, une légère iridodialyse inférieure.

En l'absence de tout processus phlegmasique ou glaucomateux, nous avons pensé qu'il fallait rapporter les vives douleurs ressenties parle malade aux nerfs ciliaires emprisonnés dans la cicatrice sclérale ; fait analogue à ce qui est bien connu en chirurgie générale sous la désignation de cicatrices douloureuses pour lesquelles on a proposé l'excision du tissu de cicatrice.

Partant de là, nous fîmes une opération qui a consisté à réséquer le staphylome et à suturer au catgut les lèvres cruentées. De crainte qu'il ne s'échappât une quantité abondante de vitré, j'appliquais, au préalable, une anse d'attente en catgut armée d'une aiguille à chaque bout que je conduisis à travers la base du staphylome verticalement^ de la scléro conjonctive en haut au bord transparent de la cornée en bas. De la sorte, une fois la saillie staphylomateuse excisée par transfixion, le milieu de l'anse fut coupé, et les deux points de suture latéraux qui en résultaient, l'un droit, l'autre gauche, ont pu être rapidement serrés et noués isolément, d'où affrontement sans perte de vitré. Tout cela, bien entendu, après narcose chloroformique du sujet. La réunion de la scléro-cornée en fut rapide et complète, et à partir de ce moment les douleurs cessèrent entièrement pour ne plus revenir. Le malade quitta l'hôpital le vingtième jour, très satisfait du résultat et, revu 5 mois plus tard, l'œil conservait sa forme normale avec transparence de la cornée et des milieux sans astigmatisme ni diplopie monoculaire, V permettant de compter nettement les doigts à 1 mètre de distance.

Ceci nous amène à exposer le traitement des ruptures sclérales en général. Nous parlerons tout d'abord de celles communes où, grâce à l'intégrité et au défaut de parallélisme de la rupture conjonctivale et de celle de la sclérotique, le vitré se trouve à l'abri du contact de l'air et des éléments infectieux provenant des culs-dc-sac et des bords palpébraux, puis des solutions de continuité à ciel ouvert.

Pour les premières, lorsqu'on se doute surtout que le cristallin est luxé, le mieux sera de ne pas intervenir opératoirement et de se contenter d'applications évaporantes froides, antiseptiques, combinées à l'immobilité du globe sous un pansement

RUPTURES SCLKRALES TRAUMATIOUES , iS^

ouaté occlusif d'iuslillations de bleu de méthylène à i/5oo et de rintroduction dans le cul-de-sac inférieur d'huile ou de vaseline iodoformée à 5 p. loo. Si le tonus venait à augmenter, ce qui est exceptionnel, on ajouterait une ou deux instillations par jour d'un collyre myotique à Tésérine ou à la pilocarpine, et on pratiquerait au besoin la paracentèse.

Une fois le sang épanché sous la conjonctive et dans la cavité de Fœil résorbé, on procède, s'il y a lieu, à Textraction du cristallin luxé dans la chambre antérieure ou sous la conjonctive. Quant à la coaptation de la plaie sclérale par la suture, elle n'est indiquée que dans les cas de notable béance de la rupture sclérale. Pour les ruptures ouvertes, la suture immédiate au catgut de conjonctive à cornée ou de sclérotique à cornée, ce qui vaut mieux, nous paraît constituer le traitement de choix en vue de corriger l'astigmatisme et de mettre l'œil à l'abri de l'infection exogène et d'une ophtalmie sympathique possible.

Cette conduite, qui tend de plus en plus à se généraliser, a reçu déjà la sanction de bien des auteurs, tels que Flemming, Landesderg, Snell,Nuel et Schweigger qui conseillent de recourir à la suture avec ou sans excision de l'ectasie sclérale.

Bien entendu, ici l'anesthésie chloroformique préalable est de rigueur, comme étant la seule qui mette à l'abri d'une perte abondante du vitré.

ENOPHTALMIE TRAUMATIOUE

Nous ne ferons que mentionner incidemment Fenophtalmie spontanée dont il n'existe qu'un petit nombre d'exemples et qui varient entre eux.

Toute cause d'amaigrissement rapide et de déplétion du système sanguin général entraîne, comme chacun sait, et cela assez rapidement, l'enfoncement des globes et des paupières dans l'orbite : exemple, ce qui a lieu chez les cholériques (v. Grœfe), les individus soumis à l'inanition, à des veilles prolongées, à des excès vénériens, etc. Ce sont toutefois là des états transitoires qui disparaissent avec les causes les ayant provoqués.

Plus caractéristiques sont les cas d'enophtalmie périodique, coïncidant avec des accès de névralgie trifaciale (Bjorstrôme), ou une paralysie du sympathique cervical (Bôrwinkel).

On sait que dans l'exorbitis périodique, appelé également exophtalmie variqueuse, le globe devient enophtalme pendant le repos et lorsque la tête reste droite ; alors qu'il fait saillie chaque fois qu'il y a effort musculaire, et dans l'attitude penchée du corps. Ici, Fenophtalmie n'est qu'un des éléments de l'affection et ne devra pas être, dès lors, envisagée comme une entité morbide distincte. La seule chose à retenir, c'est que la réplétion et la déplétion des vaisseaux de l'orbite expliquent l'alternance des deux états statiques opposés, propulsion et recul. Cela semble donner raison à ceux qui pensent que Fenophtalmie vraie provient de la vacuité des vaisseaux sanguins de l'orbite dont les parois se rétractent plus ou moins, sous l'influence d'un trouble nerveux spastique ou plutôt trophique,vu la permanence de l'enfoncement du globe.

La forme traumatique de Fenophtalmie compte cas en tout ; à savoir les 89 réunis par Daulnoy dans sa thèse de Nancy (1899) ;

E N O P H T A L IS 1 1 E T R A U M A T I Q l E

un nouveau qu'il a publié en 1900 dans la clinique ophtalmologique (25 mars, p. 66, avec figure), et celui de Micas (Recueil trophtalm.^ 1900, p. 355). L'observation que nous allons relater portera donc le chill're total à 42-11 reste entendu qu'on ne devra considérer comme enophtalmie de cet ordre que les cas où Toeil conserve son volume et sa mobilité ; autrement on aura affaire à de la microphtalmie traumatique ou à une luxation profonde du globe qu'on a rencontré parfois enfoncé jusque dans la cavité du sinus maxillaire dont la paroi orbitaire avait été fracturée.

Obs. — Le 13 novembre 1900, se présente à la consultation de l'Hôtel-Dieu une fdlette de 10 ans qui, deux mois et demi auparavant, avait reçu un coup de pied d'âne sur la région orbito sourcilière gauche. Actuellement, on constate une cicatrice plate, non adhérente, longue de 2 centimètres au niveau de la queue du sourcil et une autre plus petite vers la commissure externe, avec chute incomplète de la paupière supérieure par enophtalmie prononcée et non par paralysie qui est ici une chose exceptionnelle. Le globe, enfoncé dans Torbite, a conservé son volume et sa mobilité. Il existe de la mydriase avec perte totale des réflexes lumineux et accommodateur et la pupille, qui mesure de 6 à 7 millimètres, reste insensible à l'action de l'atropine et de l'ésérine. Milieux transparents, fond d'oeil normal, champ visuel intact. V, avec ou sans verre correcteur, égale du côté gauche et un à l'œil droit. L'œil enophtalme offre, en outre, un strabisme concomitant interne de 15 degrés qui n'existait pas avant l'accident et qu'on doit rattacher à une hypermétropie préexistante avec astigmatisme direct de 1 degré et la suppression de la vision binoculaire pendant les 15 jours que les paupières sont restées closes après l'accident.

Il est intéressant de savoir comment a pu évoluer l'enophtalmie. La malade nous a dit que, relevée aussitôt après l'accident par des camarades, elle a pu parcourir les 500 mètres qui la séparaient de chez elle. Aussitôt arrivée, elle tomba sans connaissance, et ne se réveilla qu'une heure et demie après au moment de la venue d'un médecin qui prescrivit le repos et des compresses sur les paupières ecchymotiques. Ce n'est que 45 jours tard, alors que l'œil a pu s'ouvrir pour la première fois, qu'on s'aperçut de l'enfoncement du globe.

La pathogénie de renopbtalmie traumatique reste encore obscure. La théorie qui fait jouer un rôle prépondérant à la paralysie du sympathique pour les uns et à son excitation pour les autres me paraît loin d'être un fait démontré. Nous savons, en efTet,

que rarrachement du ganglion cervical sympathique provoque un faible degré d'enophtalmie temporaire qui n'a rien à voir avec l'aspect cadavéreux permanent que revêt Toeil enophtalme.

Certains ont supposé qu'il pouvait y avoir une rétraction spastique, par excitation des filets qui animent les fibres musculaires lisses de la capsule de Tenon. Mais, outre que Télectrisation expérimentale du grand sympathique ne provoque rien de pareil, on ne saurait faire fond sur une doctrine invoquée par d'autres pour expliquer le goitre exophtalmique et les résultats heureux de la sympathectomie dans cette dernière affection.

Comme Beer (i), je pense que les véritables agents de l'enoplitalmie sont un moindre apport de sang dans l'orbite par suite de trouble trophique des parois des vaisseaux afférents, d'où il résulte la résorption plus ou moins prompte du coussinet graisseux de l'orbite, non comparable dans sa rapidité à aucune autre, ainsi qu'en témoigne le « culotage » rapide des yeux à la suite de la fatigue de veilles, ou d'excès vénériens et de toute indisposition déprimante.

Je ne m'appesantirai pas sur la doctrine des adhérences cicatricielles pouvant expliquer la translation du globe en arrière, vu qu'habituellement l'œil enophtalme conserve, à moins de fractures, toute sa mobilité.

La mydriase par paralysie temporaire ou définitive de l'iris n'en saurait éclairer la pathogénie, outre qu'elle est loin d'être constante. Il s'agit ici d'une complication éventuelle et qui tient au choc reçu par le globe.

De même les paralysies des muscles sont rares, en particulier celle des obliques incriminée par Himly (2) le premier, puis par Fuchs (3) ; outre qu'elles sont symptomatiques de fêlures irradiées de la base du crâne, avec cela en plus que les nerfs optique et trijumeau échappent habituellement au traumatisme. On peut donc en conclure que dans l enophtalmie vraie seul le tissu graisseux de l'orbite subit une diminution de volume par atrophie, que celle-ci soit d'origine dystrophique, ou qu'on l'explique par la rétraction d'un hématome rétrobulbaire trau-

(1) Beer, Arch. f. Augenheilk., XXV, p. 3i5, 1892.

(2) HixMLY, Krank. 11. Missbild. d. Menschl. Auges, t. I, p. 890, i843.

(3) Fuchs, Mien. Klin. Woch., 1898, n" 10.

1£ N O P H T A L M II-. U A U M A T I O l E

matique, ainsi que cela se trouve soutenu récemment par Maklakow (i) et R. Lederer (2). On conçoit, qu'après toutes les obscurités inhérentes à la pathogénie de Tenophtalmie, la thérapeutique de cette affection n'ol'l're rien de définitivement établi. Dans Fhypothèse d'une lésion du sympathique, on a songé aux courants électriques, mais leur utilité reste à démontrer. Gomme la ténotomie des muscles droits pour strabisme provoque un certain degré de protrusion du globe, on a été jusqu'à proposer le recul des quatre muscles droits à la fois, opération qui risquerait de créer une insuffisance musculaire dans tous les méridiens principaux pour un résultat incertain et qui, en tous cas, manque encore de sanction, puisque nous voyons Darier (3), après avoir sensiblement réduit Penophtalmie par ce procédé, avouer que celle-ci tendait à s'accentuer de nouveau lors d'un dernier examen de son malade, 26 jours après l'opération.

Comme chez notre malade il existait un strabisme concomitant de l'œil enophtalme, j'ai pratiqué la ténotomie du droit interne de cet œil en vue de redresser son axe, mais sans compter sur la guérison de l'enophtalmie par cette intervention.

Le pronostic de Fenophtalmie est en somme peu grave^ en ce sens que, la plupart du temps, la vision est conservée. Une certaine réserve s'impose toutefois, si l'on se rappelle que, çà et là, on se trouve en présence d'amblyopie ou d'amaurose par atrophie optique consécutive.

(1) Maklakow, Cliniq. opiit. de Paris: 1897, P- ^-^O' 011898, p. 38.

(2) Lederer, Grœfes Arcli., t. LUI d. p. 241-278 et suivantes, 1901.

(3) Darier, Clinique opht., 1898, p. 39.