DES GOMMES DU CORPS CIEIAIRE

Juler (i), Despagnet (2), Gallenga (3), Brixa (4), Hanke (t>), Vollaro (6) et la notre (/. c). Il va sans dire que dans cette énumération on a eu soin de ne )3as confondre les L!;ommes véritables avec les saillies condylomateuses spécifiques de Tiris, bien autrement fréquentes et qui se montrent à une période relati vement plus récente de l infection.

On pourrait se demander si cette rareté n'est qu'apparente et due à une confusion des gommes ciliaires avec la tuberculose oculaire et la panophlalmie dite spontanée, ou encore à ce que les gommes évolueraient tardivement, à un moment où Ton perd le malade de vue. Cette dernière supposition n'est pas toutefois soulenable depuis qu'il a été démontré que les véritables gommes ciliaires peuvent coïncider avec le tertiarisme des plus précoces, exemple Tobservation de Terson, où l'apparition de la gomme ciliaire a coexisté avec la roséole, celles d'Uhthoff et de Gallenga s'élant montrées 2 mois et demi après le chancre; la nôtre (/. c, p. kji)), 3 mois après le chancre ; puis deux autres de Terson, celles encore de Hippel, de Barrar (7), de Nitot, de Gallenga, d'Uhthoff, de Hencke, do Cargill (8) et enfin les six de Vollaro, dans lesquelles la gomme ciliaire a évolué entre 6 mois et 2 ans après l'infection. De tous •ces faits réunis, la conclusion à tirer est que les gommes ciliaires constituent une manifestation relativement rare de la syphilis acquise tardive ou non, et plus encore de celle héréditaire dont nous avons rapporté une observation dans nos leçons (/. c, p. 201) concernant un jeune homme de u) ans.

Ordinairement, la gomme ciliaire est précédée d iritis plastique monoculaire ou binoculaire. Font exception à cette règle les rares cas de syphilomes ciliaires primitivement exophytiques, qui se propagent de bonne heure à la sclérotique sous-jacente. L'envahissement de l'iris par la gomme, (pi il soit précoce ou tardif, s'opère vers la base, où cette membrane est mince et

(1) Juler, Bril. med. Journ., 1898, p. 1904.

(2) Despagnet, Soc. dopht. de Paris, séance du 8 nov. 1898. . (3) Gallenga, Congrès di oîtalm. di Venelia, 1890.

(4) Brixa, Grœfe's Arch., 1899.

(5) Hanke, id.

{6) Vollaro. Annali di (Jllalm., XXVIII, p. ol XXIX, p. /j;, 1899.

(7) Barrar, Inaug. Dissert., Zurich, 187.3.

(8) Cargill. Brit. med. Jo iir n., ianw 1897.

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comme crénelée. On s'en aperçoit par la diminution de profondeur de la chambre antérieure et bientôt par l'apparition d'une saillie gris jaunâtre qui s'accentue de plus en plus, en même temps que la masse se ramollit pour s'épancher dans l'humeur aqueuse sous forme d'hypopyon, d'où trouble de l'humeur aqueuse et dépôt fibrinoïde dans le champ pupillaire. Conjointement, apparaît sur le point correspondant de la sclérotique une intumescence diffuse, rouge brique et d'apparence charnue au début revêtant, par la suite, la forme d'une saillie acuminée au centre, de couleur crémeuse jaunâtre qui se trans forme plus tard en un véritable fongus, simulant, à s'y méprendre, certaines tuberculoses irido-ciliaires. En pareil cas, le diagnostic différentiel se fera par les commémoratifs et les stigmates de la syphilis sur d'autres parties du corps.

Lors([ue nous avons dit, plus haut, que la gomme ciliaire est habituellement précédée d'iritis, c'était pour nous conformer à l'opinion émise par divers cliniciens. En y regardant de plus près, on arrive à conclure que beaucoup de ces iritis envisagées comme prémonitoires de la gomme ciliaire en sont, en réalité, le premier signalement, particuhèrement dans la forme endophytique. En effet, le syphilome évoluant en plein corps ciliaire ne réagit sur l'iris qu'alors que, par sa prolifération et sa tendance à subir l'altération colloïde, il parvient à gagner l'iris, lequel s'enflamme après coup.

Ce n'est que quelque temps après que la gomme ciliaire fait apparition dans la chambre antérieure à travers la base de cette membrane; de là, méprise d'autant plus excusable qu'il s'agit assez souvent de syphilis précoce, où Tonne s'attend guère à du tertiarisme.

Le pronostic des gommes ciliaires précoces est dans son ensemble grave, au même titre que toute autre manifestation tertiaire hâtive liée au mauvais état constitutionnel du sujet par faiblesse, tuberculose, alcoolisme, mauvais état du tube digestif ou des reins, sans omettre l'âge avancé et le siège extragénital du chancre, particulièrement celui céphalique.

Il ne faudrait pourtant pas assombrir outre mesure ce tableau, attendu que, grâce à un traitement mercurique et ioduré, institué sitôt la gomme ciliaire soupçonnée, on parvient à guérir les malades avec restitution intégrale de la vue ; preuve, les cas de Gallenga, Cargill, Juler, Ostwalt et celui de ce marin qui vint

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dans nos salles en 1899, atteint cririlis réputée plastique de l'œil gauche et soigné à Gardiff depuis deux mois. Vers le troisième septénaire du séjour du malade àlliopital, apparut une gomme ciliaire proéminant de plus en plus dans la chambre antérieure, qu'elle a envahie sous la forme d'un magma hypopyonique caséeux. Bientôt après, l'iris de l'œil droit, sain jusque-là, offrait les signes d'une iritis plastique comme l'œil gauche. Grâce au traitement institué depuis l'entrée du malade à Thopital, deux injections journalières aux fesses de 1 centimètre cube chacune d'huile au biiodure d'hydrargyre à 4 p. 1 .000 et l'adminisU ation de 4 grammes par jour d'iodure de potassium, des instillations de collyre huileux d'atropine, de violet de méthylène à 2 p. 1.000 et l'application permanente de compresses chaudes enveloppées, le malade guérit complètement, au bout de six semaines, des deux yeux, sans garder la moindre synéchie. Nous sommes sûr que, sans cette intervention active et poursuivie, le malade non seulement aurait perdu l'œil gauche par perforation ou atrophie, mais qu'une nouvelle gomme aurait fait son apparition sur l'œil droit et aurait été non moins destructive. Même terminaison heureuse chez deux autres de mes malades atteints cette fois de gommes ciliaires à marche subaiguë et s'étant propagée principalement du coté de la coque sclérale. Même succès heureux chez un de mes malades de l'hôpital Lariboisière, dont l'observation est inscrite dans la thèse de Nitot. On peut en dire autant des cas d'Ostwalt, Barrar, Uhthoff, Gallenga, Terson, Gargill et Juler, où il y eut restitution plus ou moins complète de la vision avec conservation du globe.

En tant que reliquats fréquents, il faut mentionner des synéchies irido-capsulaires discrètes et un amincissement cicatriciel ombiliqué décoloré de l'iris, au point où a évolué la gomme. Lors de perforation limbaire de la sclérotique, il subsiste une petite cicatrice indélébile de couleur ardoisée, avec pla([ues scléreuses en festons à la partie attenante de la cornée.

Si l'on en juge d'après une observation qui nous est propre (1) de gomme syphilitique par syphilis héréditaire survenue chez un jeune homme de 19 ans, la marche en serait plus lente et la gravité, toutes choses égales, moindre.

(1) Panas, Leçons de clinique ophl., publiées par Castan, Paris, 1899, p. 201.

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Obs. — Les points saillants de cette observation sont les suivants : Sujet chétif, issu d'une famille de 7 enfants dont les 4 premiers morts en bas âge; sur les deux puînés, un seul reste vivant. A l'âge de 5 ans, il eut des engorgements ganglionnaires sous-maxillaires et carotidiens du côté gauche du cou; à 10 ans, gomme palatine qui a laissé subsister une perforation de la voûte osseuse; puis, à 18 ans, apparition à l'oeil droit d'iritis plastique avec bosselure rouge à bords mal délimités située à 10 millimètres en arrière du bord transparent de la cornée, s'acheminant vers une perforation de la sclérotique, le tout s'accompagnant d'hyperémie conjonctivale et épisclérale avec douleurs; V réduite et T diminué.

Sous rinfluence d'un traitement mixte analogue à celui du marin cité plus haut, la gomme cilio sclérale a guéri, non sans une réduction de la vision à 1/6. Nous insistons tout particulièrement sur l'apparition tardive de cette gomme, 18 ans après la naissance, et précédée 13 ans auparavant de manifestations du même ordre du côté des ganglions, puis de la voûte palatine.

Pour terminer, je relaterai encore, au point de vue seulement de rei'ficacité du traitement, Thistoire d'un malade qui s'était présenté à l'Hôtel-Dieu, le ii mars 1901, et fut admis pour être traité de ses yeux, dont l'état était lamentable.

Etal cicliiel. — Le malade, âgé de '22 ans, maigre et frêle, présente deux ragliades spécifiques, très communes comme on sait aux commissures des lèvres. Les membres supérieurs particulièrement, les bras elles avant bras, sont le siège de syphilides rouge brun croûteuses, saillantes et circinées. De même la face offre des taches cuivrées, reste d'anciennes éruptions. Paupières gonflées, comme œdémateuses, photophobie intense et larmoiement continuel qui ruisselle sur le visage.

O. D. — La cornée est légèrement infdtrée dans son parenchyme, mais suffisamment transparente pour laisser apercevoir un dépôt grisâtre qui remplit le champ pupillaire. Lïris est décoloré, plissé en côtes de tomate, avec des fenestrations par atrophie de son stroma qui laisse voir à nu la couche uvéale. Tonus — 1, V est réduite à la perception des ombres; le champ visuel pour le blanc a ses limites normales, seul le bleu est perçu par réflexion mais non le rouge et le vert. Conjonctive et sclérotique injectées avec cercle périkératique.

0. G. — Tonus normal, cornée faiblement opalescente. Champ pupillaire obstrué et occupé au centre par un amas caséeux jaune brunâtre. Conservation du champ visuel pour le blanc et non pour les couleurs. Même congestion de la conjonctive et de la sclérotique que pour l'oeil droit. L'iris est aussi en tomate, aux dépens de la profondeur de Ta chambre antérieure, et olïre les mômes fenestrations radiaires et pigmentaires à sa périphérie.