DES GOMMES DU CORPS CILIAIRE

Les commémoratif s sont les suivants : dyspepsie persistante depuis l'enfance s'accompagnant de diarrhée habituelle. A 8 ans, le malade «ut la lièvre typhoïde. Le système dentaire est toutefois en bon état et l'on ne rencontre aucun stigmate de rachitisme. Jamais il n'a présenté des signes d'inflammation oculaire vive.

Au mois de janvier 1900, chancre induré de la lèvre inférieure avec apparition en février de roséole, de plaques muqueuses à la bouche, de syphilides croûtcuses du cuir chevelu et d'adénopathie cervicale: Il eut alors et depuis de violentes arthralgies, surtout nocturnes, et, en mars, des accès de fièvre syphilitique sudorale. En avril, apparurent des syphilides papulo circinées aux bras et aux jambes, et c'est 4 mois après le chancre que débutèrent les accidents oculaires, presque simultanément aux deux yeux, et qui depuis n'ont été qu'en s'aggravant.

Au mois de septembre, déchéance rapide de la vision des deux côtés, au point que le sujet pouvait à peine se conduire et qu'en décembre il ne lui restait plus que la perception lumineuse. Jusqu'au mois d'août, il n'avait eu que des douleurs modérées, qui firent alors place à de très vives souffrances aux yeux, se traduisant par des crises qui Sont allées en s'aggravant jusqu'au moment de son entrée à l'hùpilal. Jamais il n'y eut de photopsie, preuve que la rétine et le nerf optique n'ont pris qu'une faible part au processus morbide ; alors que les lésions paraissent s'être concentrées aux procès ciliaires et à l'iris, sous la forme d'irido-cyclite grave.

Observant le malade un an après le début des manifestations syphilitiques oculaires, il est impossible d'affirmer si, à un moment donné, et surtout depuis les exacerbations du mois d'août, l'on a eil alïaire à une production intercurrente de gommes ciliaires. La chose nous parait peu probable, vu le temps de 7 mois écoulés (d'août 1900 à mars 1901), espace plus que suffisant pour nous faire assister à là perforation avec atrophie du globe. On pourrait encore songer à du glaucome consécutif d'origine syphilitique; mais on ne saurait laffirmer, les soutlrances éprouvées étant actuellement tout aussi vives, avec un tonus de — 4 à l'œil droit et normal à l'œil gauche. Force donc nous est de réserver notre jugement et d'admettre qu'il s'agit de poussées successives d'irido-cyclites syphilitiques, ayant entraîne la dystrophie croissante du stroon de l'iris et des procès ciliaires.

11 faut reconnaître d'ailleurs que le traitement antérieuremetit suivi n'a pas été tel que le comportait la gravité du cas. En eifet, jusqu'à l'apparition des irido-cyclites en avril, 4 mois après le chancre, rien n'avait été fait contre f infection syphilitique. D'avril en juin, on se contenta de lui prescrire 2 grammes d'iodure de potassium patjour, avec embrocations d'onguent mercuriel aux tempes, ce qui est peu de chose ; des mouches de Milan derrière l'oreille, et des instillations d'atropine restées sans elîet. Par contre, le malade eut de là diarrhée incoercible et do la stomatite mercuriello, dues toutes les deu:^

à des pilules de protoiodure dont il prenait 5 à 6 par jour ; d où suspension du traitement en décembre pour le remplacer par des piqûres de morphine en vue de combattre la gastralgie et la diarrhée médicamenteuses.

L'état allant en s'aggravant, le malade entra à Saint Louis fin janvier 1901, oij on lui fit 4 piqûres intramusculaires de calomel et 6 de bichlorure de mercure. Comme les syphilides des membres persistaient et l'état des yeux s'aggravait en tant que douleurs, photophobie, blépharospasme et déchéance de la vision, le malade se dirigea à l'Hùtel-Dieu le il mars.

Dès son entrée, celui ci se trouvant très abattu, en proie à la diarrhée et à sa dyspepsie croissante ainsi qu à de l'insomnie, on se borna à lui prescrire le régime lacté, des gouttes de laudanum par la bouche, des instillations de collyre d'atropine et des compresses chaudes enveloppées de taffetas gommé en permanence. Sous l'influence de ce traitement, il y eut une réelle détente, la photophobie et le larmoiement se sont amendés mais non les douleurs oculaires et péri-orbitaires vives. Aussi, depuis le 11 avril, a-t-on recours aux injections huileuses de biiodure d'hydrargyre, et le 2 mai, après 10 de ces injections équivalant en tout à 4 centigrammes de biiodure mercurique absorbés, nous constatons une réelle amélioration, en ce sens que les vives douleurs ont cessé presque complètement, que la photophobie et le larmoiement ont décru dans une notable proportion permettant au malade d'ouvrir ses yeux au grand jour, ce qu'il n'avait fait depuis longtemps. Quant à la vision, elle reste à peu près déficiente comme auparavant, mais avec conservation des champs visuels pour le blanc et T normal, ce qui fait espérer qu'il n'y a pas à craindre jusqu'ici de décollement rétinien.

Le traitement, qui a commencé à faire ses preuves, sera continué et, sitôt qu'on obtiendra un apaisement franc, nous nous proposons de pratiquer deux larges iridectomies supérieures qui pourront être utiles.

Si j'ai cité ce cas, c'est surtout pour mettre en garde contre l'insuffisance du traitement classique, qui consiste à administrer au début le mercure par la voie interne quitte à en venir plus tard aux frictions et aux injections lors de tertiarisme. Cette façon d'agir est d'autant moins justifiée que la syphilis en apparence la plus bénigne peut être suivie des manifestations tardives les plus graves. Dès lors, le mieux sera de s'adresser, dès l'apparition du chancre induré, à la médication reconnue la plus active et la plus sûre par les frictions mercurielles et les injections hypodermiques de sels mercuriques solubles, seuls bien dosables et jouissant d'une action thérapeutique certaine en même temps

DES gommp:s du corps cii.iaire

qu'exemple d'accidenls, tels que des abcès locaux, la stomatite, la diarrhée et la présence d'albumine dans les urines. Ajoutons que les injections solubles, ne dépassant pas la dos3 que nous appellerons médicamenteuse, ont pour effet invariable de relever les forces du malade et d'accélérer la nutrition. D'après cela, tous les méfaits attribués par les antimercurialistes au mercure lui-môme reviennent à son mauvais mode d'emploi, celui de son administration par la bouche dont Van Swieten en est surtout responsable.

Lorsqu'on est en présence de gommes irido-ciliaires naissantes, où le diagnostic clinique est hésitant à cause de la ressemblance avec des noyaux caséeux tuberculeux de l'iris, le traitement par les injections mercuriques avec adjonction des divers topiques n'en est pas moins indiqué. On sait, en effet, aujourd'hui, que le mercure jouit d'une efficacité réelle contre toute manifestation bacillaire avec tendance à la caséification, exemple celle des ganglions et des os.

Je n'insisterai pas sur l'anatomie pathologique des gommes ciliaires dont les éléments histologiques ne diffèrent pas de ceux des gommes en général.

11 s'agit d'amas de cellules rondes qui subissent une fonte CDlloïde, avec adjonction de cellules migratrices qui, par nécrobiose, se transforment en globules purulents. Le tout se passe aux dépens des tissus normaux au milieu desquels évolue le processus pathologique. De là résultent les perforations de l'iris et de la scléro-cornée au voisinage du hmbe, l'altération du vitré et le décollement final de la rétine qui aboutit à l'atrophie du globe.

Pour se rendre compte des altérations graves subies par les yeux, à une période avancée de l'affection, où l'organe est en quelque sorte désorganisé, on n'a qu'à se reporter aux 7 cas étudiés macroscopiquement et histologiquement par Vollaro dans sa monographie citée plus haut; plus 2 autres publiés par Hanke et Brixa (loc. cit.).

Le malade de Hanke était un homme de 27 ans dont la lésion débute par une iritis, en apparence commune. Bientôt, on aperçut une tumeur d'aspect caséeux, rapidement progressive et qui soulevait la sclérotique et la conjonctive. Vu les progrès du mal, on fit Ténucléation, et peu après survinrent d autres manifestations syphilitiques,

ÉTUDES DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

telles que : ulcérations gcmmeuses à la tête, à l épiDe du tibia et une orchite gommeuse droite. L'examen histologique démontra que la tumeur de Toeil était composée d'un tissu granulomateux jeune, infiltré à la périphérie, alors qu'au centre il y avait un commencement de nécrose des éléments morbides, avec destruction des tissus normaux préexistants. La tumeur avait débuté à la partie la plus antérieure d'un des procès ciliaires ; à quoi il s'est ajouté deux autres foyers distincts : l'un dans l'iris, dont les deux tiers de sa surface étaient englobés ; l'autre, qui partait de la base du voile irien, envahissait la partie antérieure du corps ciliaire et la sclérotique sous-jacente et par une perforation, avait proliféré en plein tissu sous-conjonctival.

L'observation de Brixa est plus complexe. Chez un individu de 48 ans qui avait des lophi de la bosse frontale et du tibia droit, plus l'œil gauche amaurotique avec lésions du fond de l'œil, rappelant la rétinite albuminurique, il se montra une gomme du corps ciliaire et du côté interne de la base de l'iris, sous la forme d'une masse grenue, grisâtre, qui s'avançait dans la chambre antérieure. 11 fit l iridectomie, qui fut suivie de l issue de masses jaunâtres. Le malade ayant succombé peu après, on put examiner les deux yeux avec le résultat que voici : prolifération du tissu conjonctif des membranes internes et en plus, pour l'œil gauche, des foyers d'infiltration formés de petites cellules ; épaississement de l'adventice des vaisseaux avec simple gonflement de l'intime ; absence complète de cellules géantes. Infiltration autour des nerfs ciliaires et dans les gaines optiques avec atrophie par places des fibres de ce nerf. L'examen des masses excisées, lors de l iridectomie, fit voir une prolifération avec nécrose partielle des éléments; nulle part il n'existait de foyer caséeux.