DU GLAUCOME LIÉ A L IRITIS SUBAIGUE DITE INSIDIEUSE

Femme de Gl ans bien portante.

Il y a un an, éruption croùteuse à la nuque d'oix est partie une poussée érysipélateuse qui a envahi la face et a offert peu de gravité, mais en laissant subsister itn gonflement comme œdémateux des paupières. Deux mois après, iritis ayant débuté par l'œil gauche pour attaquer, deux mois plus tard, l'œil droit. A partir de ce moment, la vue s'est abaissée progressivement.

Depuis deux mois, la malade s'est aperçue d'un gonflement marqué de la paupière inférieure droite.

Étal actuel. — Le 18 janvier 1901, la malade se présente une première fois à la clinique de l'Hôtel-Dieu, où l'on constate deux iritis avec des synéchies à peu près totales, s'accompagnant d'hypertension H- 1 sur les deux yeux, et on lui prescrit du collyre huileux de pilocarpine.

Le 19 avril 190L je l'examine à nouveau et je trouve ce qui suit: A l'œil droit, synéchies iritiqucs anciennes totales, avec intiltration légère interstitielle de la cornée, sans altération de son épithélium. L'iris apparaît décoloré, la pupille immobile mesure 3 millimètres. La chambre antérieure est à peu près conservée, T -f- L D'après la malade, Y a commencé à décliner depuis 10 mois; mais, depuis un mois, elle ne peut plus se conduire de ce côté.

O.G. — Ledébutdes troubles visuels remonte à 8 mois. On y observe les mêmes synéchies totales et T H- '2. V est réduite à la simple perception des ombres et seulement du coté temporal. Malgré cela, la cornée reste transparente et la chambre antérieure n'est pas moins profonde que du côté opposé.

En un mot, nous assistons ici à une double iritis insidieuse, plastique, terminée par d'abondantes synéchies et compliquée dans son décours de g-laucome subaigu, sans signes congestifs marcjués, sans douleurs vives, mais avec rétrécissement du champ visuel progressif du nez vers la tempe et avec des obnubilations périodiques caractéristiques, coïncidant très certainement

.UDES Dl<: CLINIQUE OPHTALJMOLOGIQLI::

avec des élévations successivesdu tonus, caractères qui tous se rencontrent dans le glaucome chronique qui, dans le cas particulier, se lie à une iritis syphilitique. On peut, d'après cela, se demander si le glaucome dérive directement de l'infection spécifique, auquel cas il doit être envisagé comme primitif, ou bien, s'il dépend de l'obstruction des pupilles, par des synéchies, et comme tel réputé consécutif.

Sans doute, chacun sait que de Grœfe avait envisagé les larges adhérences pupillo-capsulaires comme cause réelle de bien des glaucomes secondaires. Mais l'observation de tous les jours nous enseigne qu'il n'y a pas de relation étroite entre l'occlusion de la pupille et le glaucome, puique dans bien des cas ce dernier fait défaut, que son apparition ne correspond pas toujours avec le plus ou moins de cette occlusion, et que même il y a des glaucomes qui ont évolué après une iridectomie faite dans le but de rétablir la communication de la chambre postérieure avec l'antérieure. Nous savons, d'ailleurs, que certains états morbides, l'artério-sclérose en tête, qu'elle soit le produit de l'âge avancé, d'une endo-infection chez nombre de goutteux et d'arthritiques, de l'alcoolisme et de la syphilis en particulier, suffisent pour provoquer le glaucome en dehors de toutes synéchies iritiques. Ce dernier fait a été nettement prouvé par les observations de Samelson,

Or, il était de la plus grande importance chez notre malade de reconnaître quelle pouvait être la nature de l'éruption croûteuse dont le cuir chevelu avait été le siège un an auparavant et à laquelle ont succédé, deux mois plus tard, les iritis à froid, avec adjonction de signes glaucomateux, ce qui n'est pas la règle, il s'en faut, dans les iritis dites torpides appelées encore par d'autres uvéites.

Nous mentionnerons, à ce propos, que chez notre malade on observe actuellement sur le front et les tempes des cicatrices superficielles brunâtres, croûteuses, rappelant la corona veneris. De plus, une éruption analogue et qui subsiste encore, s'observe sur le cou èt le haut de la poitrine, non accompagnée de démangeaisons, signe caractéristique des éruptions cutanées spécifiques. De ganglions engorgés, il n'existe nulle part, mais on sait que dans la période avancée de l'infection les adénopathies font souvent défaut. De plus, la malade présente, au niveau de

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la lèA re supérieure et autour des ailes du nez, des boutons hypertrophiques ombiliqués et exulcérés au centre, du volume d'un grain de lentille, rappelant Tacné A arioliforme. Sur les membres et le reste du corps, il n'y a rien à signaler. La malade nie qu'elle ait eu de chute des cheveux, de maux de gorge, de plaques dans la bouche pas plus qu'à l'anus et à la vulve.

Mon attention a été appelée sur le gonflement de la paupière inférieure droite, et je n'ai pas tardé à me convaincre qu'il existait là sur les téguments légèrement œdémateux, mais sains et mobiles, une tumeur hésitante, comme fibroïde, ayant le volume d'un œuf de pigeon. Elle était située au niveau du sillon orbito-palpébral et s'étendait du ligament latéral interne au tiers externe de la paupière, avec la base de l'ovoïde tournée en dedans et le sommet en dehors. Cette tumeur adhérait profondément du côté de l'orbite, mais n'effaçait pas le fornix inférieur et ne soulevait même pas la conjonctive, qui avait son aspect normal.

Je pensais, bien entendu, qu'il pouvait s'agir là d'un syphilome, bien que la consistance plutôt dure de la tumeur et l'absence de tout ramollissement fluctuant par places laissassent subsister des doutes. Pour débarrasser le sujet de cette production anormale, on en fit l'ablation.

Le néoplasme n'avait aucune adhérence avec le ligament suspenseur de la paupière inférieure, ni avec le périoste ou l'os, mais se continuait directement, par des tractus fibreux résistants, avec le tissu graisseux de l'orbite. Sur une coupe faite suivant le grand axe, on aperçoit ces mêmes tractus parcourant, sous forme d'éventail, la masse sans la cloisonner nettement. Entre ces travées, on distingue le tissu néoplasique qui est grenu comme s'il s'agissait d une glande, partout consistant, non vacuolaire et offrant une coloration gris jaunâtre.

Sur des coupes histologiques faites après durcissement dans' le formol à 4 P- loo, passage dans les dilTérents liquides usités en pareil cas, et coloration au carmin pour les unes et à la fuchsine pour les autres, on rencontre les détails suivants :

Des vaisseaux sanguins relativement en petit nombre. La masse principale se trouve constituée par des cellules sarcomateuses rondes pourvues d'un noyau et, par places, des cellules multinucléaires géantes dont il est difficile d'expliquer la pré-

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sence, étant donnée Tabsence de rapports de la tumeur avec le squelette. Nulle part, il nV avait d'éléments granulaires ou de liquéfaction colloïde pouvant justifier l'idée qu'il s'agissait d'une gomme. Dès lors, cette tumeur mérite d'être considérée comme surajoutée et non connexe avec les manifestations syphilitiques des yeux et des téguments.

La malade^ revue six semaines plus tard, offrait une amélioration sensible de la vision, grâce aux injections huileuses de biiodure et à l'emploi continu du collyre huileux d'ésérine. Cela n'empêche pas qu'il faille peut-être recourir un jour à l'iridectomie ou à une large sclérotomie à la pique, parfaitement faisable ici à cause des synéchies totales de l'iris au cristaUin.

A l'observation qui précède nous pouvons ajouter celle d'un homme de 34 ans de notre pratique privée, qui est venu nous consulter également pour une iritis insidieuse de l'œil gauche et qui, deux ans auparavant, avait eu une infection syphilitique diagnostiquée et traitée par un spécialiste des hôpitaux au moyen des pilules de protoiodure. Lorsque nous le vîmes pour la première fois, il offrait tous les signes d'une iritis subaiguë non douloureuse, aA^ec des synéchies partielles et légère tension du globe, T -}- 1. Nous lui prescrivîmes les injections intramusculaires aux lombes d'huile au biiodure de mercure à 4 p- i.ooo, les applications de compresses chaudes enveloppées et des instillations d'huile ésérinée à i p. loo, faites matin et soir; l'avertissant que si, sous peu, l'état hypertone de son œil ne se modifiait pas, il faudrait recourir à une sclérotomie. Comme il arrive assez souvent en pareil cas, le malade a jugé à propos de s'adresser ailleurs, et cette fois il fut soumis à des injections sous-conjonctivales de sublimé, à l'administration du sirop de Gibert et à une dizaine de frictions mercurielles au front et à la tempe, avec la recommandation d'instiller alternativement des gouttes d'atropine et de pilocarpine dans l'œil malade. Voyant que son mal au lieu de s'amender s'aggravait, il revint nous voir tout dernièrement après trois mois de fugue et nous constatâmes ce qui suit :

Sclérotique légèrement hyperémiée avec cercle périkéra tique. La cornée, absolument claire lors de notre premier examen, était devenue opalescente, particulièrement dans sa moitié inférieure, où l'on aperçoit un large triangle isocèle à sommet dirigé du côté de la pupille. Dans la profondeur, ou aperçoit un fin poin-

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tillé partie blanchâtre, partie noir pigmentaire, appliqué contre la face postérieure de la membrane de Descemet, ce qui est propre à Firitis séreuse. Chambre antérieure profonde occupée par un hyphéma modéré dont il y aurait eu une série récidivante avec cette particularit.é que le sang s'y épanchait brusquement et se résorbait vite au bout de peu de jours. Bien (jue le malade ait cessé de faire usage de l'atropine depuis deux semaines, la pupille demeure large au point de mesurer 5 à 6 millimètres de diamètre. De plus, elle est immobile, fixée qu'elle est au cristallin par de larges synéchies pigmentaires totales.

Le tonus mesure cette fois k ei la vision se trouve réduite au point que le malade ne compte les doigts qu'à 25 centimètres de distance et seulement en bas et en dehors. De temps à autre, il éprouve un brouillard périodique mais pas de stéphanopsie colorée. L'examen ophtalmoscopique estrendu impossible par suite du trouble grisâtre du vitré.

En résumé, chez ce malade nettement syphilitique et insuffisamment traité, tant au début de sa syphilis que depuis, nous assistons à l'apparition, deux ans après l'infection, d'une iritis insidieuse sans réaction notable, mais qui, dès le début, s'est accompagnée d'hypertonie n'ayant fait que s'exagérer depuis.

Ici encore, pour expliquer le glaucome concomitant, point n'est besoin d'invoquer l'occlusion de la pupille par des synéchies, puisque dès le début, alors qu'il n'y avait pas encore des adhérences, le tonus avait commencé par s'élever comme cela est fréquent dans l'iritis séreuse. Nous en conclurons qu'ici l'infection syphilitique est directement justiciable du glaucome et des poussées répétées d'hyphéma ; le tout dérivant de l'action bien connue du virus sur les parois vasculaires.

Ce fait nous met en mémoire ce qui s'est passé dans un autre ordre d'infection, la blennorrhagie. Un de nos jeunes clients de 3o ans contracte la blennorrhagie compliquée de rhumatisme polyarticulaire subaigu à répétition et des plus douloureux. Un an après, alors que l'écoulement uréthral s'était réduit à l'état de goutte militaire, le malade fut pris brusquement d'iritis des plus violentes de l'œil gauche, avec dépôt fibrino-hématique abondant dans la chambre antérieure. En même temps, survint de l'endocardite avec insuffisance mitrale brusque. L'iritis, accompagnée de douleurs violentes et d'insomnie, ne céda qu'à

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une saignée des plus profuses obtenue par des sangsues appliquées à la tempe, alors que, tout au début, les instillations d'atropine, les compresses chaudes, le salicylate de soude, la quinine, les injections de morphine à la tempe et les divers hypnotiques étaient restés sans efïet.