DE L'INTERVENTION OPÉRATOIRE DANS LES CATARACTES SECONDAIRES

L'extraction de la cataracte primitive, intervention aujourd'hui consacrée partout, ne vise en réalité que la sortie du cristallin seul, tandis que sa capsule ouverte est à peu près invariablement laissée en place. Alors même que cette dernière est et reste entièrement transparente, ce qui n'est pas toujours le cas, elle se ratatine parla suite, se plisse, subit tôt ou tard des altérations verruqueuses par dégénérescence de l'épithéliuni endocapsulaire, outre qu'elle se tapisse, plus souvent qu'on ne le croit, de dépôts poussiéreux pig-mentaires, provenant de la couche uvéenne de l'iris et des procès ciliaires, fait anatomo-pathologique mis en évidence par Hocquard dans son mémoire couronné par l'Académie de médecine. Presque toujours, des masses cristalliniennes molles sont emprisonnées entre les deux cristalloïdes, surtout du côté de l'équateur, auxquelles il s'ajoute, dans les cas invétérés, du calcaire et même des cristaux de cholestérine.

L'obstacle apporté à la netteté de la vision croît naturellement lors de dépôts plastiques par iritis et de synéchies persistantes.

De là il résulte des variétés nombreuses de cataractes secondaires dites encore membraneuses: les unes, fines, translucides, comme satinées et chatoyantes, seulement visibles à l'éclairage oblique, mais qui n'en diminuent pas moins le taux de l'acuité visuelle; les autres, moyennement épaisses et opaques, el d'autres finalement, tout à fait intransparentes, gênant la vision plus que ne le faisait la cataracte primitive.

Toutes ces variétés, loin de s'éclaicir avec le temps, s'épaississent et se plissent de plus en plus. Le malade qui. pendant les

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premiers temps, avait recouvré une bonne vision se trouve réduit, au bout d\me, de deux années ou plus tard encore, à l'impossibilité de lire, d'écrire et d'exercer sa profession, ce qui le conduit à réclamer une nouvelle intervention. On peut donc dire à ce point de vue que le but opératoire exclusif, le rétablissement d'une vision nette, est manqué aussi bien pour l'opéré que pour l'opérateur.

L'idéal, à n en pas douter, serait l'extraction simultanée du cristallin et de sa capsule. C'est ce qui a été tenté, à diverses époques, par des opérateurs de grand mérite. Mais les dangers que fait courir à l'intégrité de Toeil une pareille intervention hardie Tout fait abandonner, qu'on se serve ou non d'instruments tracteurs introduits en plein vitré. On peut donc dire que toute extraction de cataracte expose, invariablement ou à peu près, à l'établissement d'un voile plus ou moins intransparent, allant jusqu'à produire une cataracte secondaire opaque, au point que l'acuité visuelle se trouve réduite à i/io et au-dessous, auquel cas le malade éprouve de la difficulté même pour se conduire en sécurité.

Si, dans l'état actuel de la science ophthalmologique, l'accord est à peu près fait en ce qui concerne l'opération de la cataracte primitive par extraction, avec ou sans iridectomie, il n'en est plus ainsi lorsqu'il s'agit des cataractes secondaires. Pour s'en convaincre il suffit de lire les rapports et les discussions qui se succèdent dans les périodiques et dans les sociétés savantes, tant en France qu'à l'étranger. Les divergences qui s'y font jour à chaque pas ne sont pas d'ailleurs de date récente, puisque, dès le xvin^ siècle, on a oscillé entre l'abaissement par la cornée ou la sclérotique, la section avec le couteau ou les ciseaux, la discision au moyen d'aiguilles et l'extraction partielle ou totale. Il existe même des abstentionnistes qui craignent toute intervention lors de cataractes secondaires.

Cela fait qu'après deux siècles passés, le sujet est encore tout (l'actualité.

Une première question qui mérite d'être envisagée est celle de savoir s'il y a des modes opératoires de la cataracte exposant davantage à la production des cataractes secondaires, d'oi^i découlerait nécessairement le choix d'une métliode qui y mettrait à couvert, autrement dit la prophyhixie.

INTERVENTION OPERATOIRE DANS LES CATARACTES SECONDAIRES l59

A ce point de vue, il me paraît incontestable que les cataractes non mûres, celles en d'au très termes où les couches corticales restées transparentes continuent à adhérer au stratum épithélial sous-capsulaire, sont suivies plus que d'autres de cataractes secondaires. Le contraire a pu être soutenu, mais c'est là une opinion qui tient à une erreur de diagnostic, laquelle consiste à prendre pour des cataractes non mûres celles où les couches sous-capsulaires, bien que devenues entièrement scléreuses et sans attaches avec la cristalloïde, conservent encore et pour longtemps leur transparence physiologique. On évite pareille méprise en tenant compte de Page habituellement avancé des malades et de Tétat longtemps stationnaire de l'opacification de la cataracte.

Il va sans dire que, lorsque la cristalloïde antérieure est ellemême opaque, ce qui est le cas dans les ( alai'actes de vieille date dites supra-mûres, la cataracte secondaire se trouve tout établie.

11 est donc indiqué de débuter alors par Farrachement de la capsule, lorsque le diagnostic de cataracte capsulo-Icnticulaire a été étaljli, et, dans le cas contraire, de saisir la capsule à la pince et de l'extraire à la fin de Topération. La manœuvre est d'autant plus facile qu'en pareils cas la cristalloïde épaissie, loin d'être cassante et friable comme à l'état normal, devient dense et cornée, se laissant facilement saisir et entraîner au dehors. L'examen du disque opaque ainsi enlevé démontre que la riq^ture se fait invariablement à la jonction de la capsule avec l'extrémité terminale des fd^res zonulaires et non du côté de l'insertion de ces dernières à la couronne ciliaire, d'où le peu de danger de la mancciivre tant décriée par ceux qui l'ont pratiquée le moins. L'arrachement partiel de la capsule n'enlève, bien entendu, que la cristalloïde antérieure qu'on saisit alors en travers. Mais, comme c'est là la portion réellement opa([ue alors que la cristalloïde postérieure conserve hal)iluellemcnl sa transparence, le résultat optique de l'opération demeuiv encore satisfaisant. Ceci est en opposition avec l'opinion émisc^ |)ar Pellie;- de Ouen'^-sy (i , ([iii admellail des cataraclc^ bu*-

i) I^ELLiEK DE OcENGsv, Coiirs; (}' opérai iun , Mijulpcllier, 178;», l. I. p. 327.

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tiaires dues à ropacificalion après coup de la cristalloide postérieure et dont il ne m'a jamais été donné d'observer un seul exemple. Du reste, dans l'observation 64 de l'auteur, il est question d'une femme sexagénaire chez laquelle, après avoir enlevé le noyau d'une cataracte régressive dont le début remontait à i5 ans, il fut conduit à extraire à la pince, séance tenante, la capsule opaque. La malade recouvra ainsi la vue pendant 7 à 8 mois, époque à laquelle, à la suite d'un coup reçu sur l'œil, il se produisit une nouvelle cataracte membraneuse, qu'il envisagea comme étant le produit d'une opacification de la cristalloide postérieure dont il fit encore l'extraction à la pince, et par là cette femme récupéra de nouveau la vue. Comme on le voit, celte observation prétendue démonstrative de la cataracte tertiaire me paraît pour le moins sujette à caution.

Dans la discussion qui a suivi le rapport de Marc Dufour à la Société française d'ophtalmologie, en 1890, sur le choix de l'opération dans les cataractes secondaires, on a parlé incidemment, à propos de la production de ces cataractes, de la part qui pouvait revenir à l'extraction simple et à celle combinée avec l'iridectomie. L'avis émis par le rapporteur et de Wecker serait la plus grande rareté des cataractes secondaires lorsqu'on procède par celte dernière méthode, surtout si l'on a recours à l'arrachement capsulaire par les pinces au lieu de la kystitomie.

Laissant de côté l'arrachement capsulaire, qui expose à déchirer la capsule lorsqu'elle est friable, à ébranler jusqu'à luxer l'appareil cristallinien, par suite de la pression exercée par la pince, et à arracher tout le système en cas de capsule par trop épaisse, y compris l'iris lors de fortes synéchies, j'opine dans un sens diamétralement opposé.

Me fondant sur une expérience également étendue des deux modes d'extraction des cataractes, avec et sans adjonction d'iridectomie, je ne crains pas d'affirmer qu'avec l'extraction simple, les cataractes secondaires qui comportent une nouvelle intervention sont bien moins fréquentes. Cela s'explique par le manque ou l'atténuation des processus iritiques, auxquels donne si souvent lieu l'excision d'un lambeau d'iris, ainsi qu'en témoignait du reste l'immobilité habituelle de la nouvelle pupille par des synéchies capsulaires plus ou moins étendues.

On n'a pas manqué de faire valoir que la brèche iritique per-

INTERVENTION OPÉnATOlRE DANS LES CATARACTES SECONDAIRES iGl

mettait un nettoyage plus complet des masses cataractées molles, dont la rétention aboutissait à des cataractes secondaires plus épaisses et par cela même plus gênantes ; mais cela n'est vrai en soi que lorsqu'il s'agit de certaines cataractes de consistance poisseuse, de celles franchement incomplètes chez des individus jeunes encore ou qui se compliquent de synéchies et, finalement, pour les cas relativement rares, de rigidité du sphincter pupillaire. L'iridectomie est encore indiquée dans les cataractes supra-miires, surtout celles branlantes et subluxées, vu qu'alors le plus sûr moyen d'assurer le résultat consiste à extraire d'emblée le cristallin dans sa capsule devenue scléreuse et opaque au moyen de la cuiller ou de l'anse de fil qu'on introduit en plein vitré.

Le plus bel exemple que je puisse citer, parmi beaucoup d'autres, à l'appui de cette manœuvre en apparence hardie, concerne une vieille dame myope atteinte de cataracte supramOre adhérente, dont le début remontait à i5 ans. Les suites furent des plus simples et le résultat optique tellement parfait que la malade, se trouvant à Meudon, apercevait avec cet œil les objets d'alentour à la distance qui la séparait du Mont-Valérien, et que, six mois plus tard, se trouvant atteinte d'une paralysie par ictus de l'abducens de l'œil congénère non cataracté, elle accusa de la diplopie homonyme, nouvelle preuve de l'excellence de la vue de l'œil opéré de cataracte.

Si l'on consulte les opinions récemment émises sur l'opération de la cataracte secondaire, il semble que c'est l'éclectisme qui prévaut,, la discision pour celles minces et comme pelliculaires, la section aux ciseaux ou au couteau pour celles moyennement épaisses et non adhérentes, et l'irido-capsulotomie pour celles épaisses et largement adhérentes. Personne ne saurait contredire qu'en pareille matière un choix s'impose suivant les cas ; mais encore est- il qu'il faut savoir quelle est l'opération qui doit tenir le premier rang comme application courante. Pour cela, il faut passer en revue chacune des méthodes énumérées plus haut, en tenant compte, d'une part, du résultat optique et, d'autre part, des risques encourus par l'œil.

La faveur dont jouit encore aujourd'hui la discision tient à la simplicité de son exécution et au traumatisme, en apparence minuscule, qu'elle comporte. Comme pour la discision dans les

PANAS. 11

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cataractes molles primitives, les deux voies de pénétration par la cornée ou par la sclérotique ont été tour à tour préconisées. Actuellement, tout le monde donne la préférence à la voie cornéenne, qui est incontestablement la meilleure. Le procédé classique consiste à pénétrer d'emblée avec Taiguille à discision en deçà de la périphérie de la cornée et d'attaquer la membranule suivant son diamètre vertical pour y pratiquer une boutonnière.

Si Ton tient à une brèche plus large on pratiquera deux discisions en V à sommet central. Au lieu de Taiguille droite dite à discision, on a préconisé la falciforme, dont les modèles remontent à Janin, Pellier de Quengsy et Desmarres père, auxquels celui de Knapp, de New-York, mérite d'être substitué.

Une modification importante de la discision revient à Prouff. Elle consiste à remplacer l'aiguille à discision par le kystitome, qu'on introduit dans la chambre antérieure en pratiquant à la circonférence de la cornée une paracentèse à la pique de 4 à 5 millimètres d'étendue au plus. En faisant agir alors la petite lame tranchante triangulaire de l'instrument, on coupe avec aisance, verticalement et de bas en haut, la membranule et cela avec le moindre délabrement du vitré sous-jacent.

il est certain qu'avec la discision, les difficultés qu'on rencontre à chaque pas diffèrent, en tant qu'exécution, suivant le plus ou moins de densité ou d'élasticité de la membranule, de son épaisseur, qui varie du centre à la périphérie, et de la présence ou de l'absence de synéchies iritiques, dont il n'est pas toujours facile d'en préciser l'étendue du côté de l'uvée. De là, des cas où la manœuvre devient simple et facile, d'autres où la membranule se prête à des tractions qui retentissent du côté de l'iris et des procès ciliaires, sans se laisser entamer ou d'une façon insuffisante. Alors môme qu'on arrive à y pratiquer une boutonnière, celle-ci, au lieu d'être médiane et verticale, seule utile au résultat optique, est oblique et souvent anfractueuse. Il y a plus, la membranule s'enroule parfois à tel point que, lors de l'extraction de l'aiguille à travers la cornée, un lambeau de capsule s'enclave dans le canal de la piqûre cornéenne, fait sur lequel a insisté Dufour dans son rapport déjà cité.

La preuve irréfutable des difficultés d'exécution que nous venons d'énumérer se trouve dans la modification apportée par

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Bowman (i), qui introduisait dans l'œil deux aiguilles à discision à la fois, dont l'une, pourvue d'arrêt, était destinée à fixer la membranule (d'où le nom de slop-needle], et l'autre, agissant, en sens inverse, déchirait la membranule le plus largement possible. Cette méthode est loin de toujours remplir le but visé, outre qu'elle provoque des dilacérations du vitré qui ne sont pas sans danger pour l'œil ; c'est pourquoi elle ne compte presque plus aujourd'hui d'imitateurs.

En supposant même que l'ouverture faite par l'aiguille se montre correcte et suffisamment large au début, il ne s'ensuit pas qu'elle ne puisse se rétrécir et même se réocclure par la suite, à mesure que le bouchon vitréen qui s'interpose, s'organise et se rétracte en arrière, d'où insuccès final, bien plus fréquent qu'on ne le pense.

Nombreux sont les témoignages de cette insuffisance opératoire sur laquelle déjà Mackenzie (2) s'exprimait de la façon suivante :

« La capsule, à l'état transparent, se laisse facilement déchirer ; mais il en est tout autrement quand elle a été épaissie et rendue opaque par l'inflammation. Dans cet état, elle est si coriace et si élastique qu'on ne peut la diviser ; on peut la porter avec la pointe d'une aiguille tout au fond de l'humeur vitrée et la voir à l'instant même remonter, comme poussée par un ressort, et venir reprendre sa situation première. L'iris et le corps ciliaire, auxquels la cataracte adhère souvent, sont sujets à être tiraillés et lésés, et quelquefois l'iris se sépare de la choroïde pendant ces tentatives. On voit souvent aussi une inflammation intense succéder à ces sortes d'opérations. »

Lors de la discussion du rapport Dufour à la Société française d'ophthalmologie, Dor (3) insiste tout particulièrement sur les aléas de la discision, qui réussit, dit-il, le premier jour; mais cela n'empêche pas que l'ouverture ne se referme dès le lendemain, alors même qu'on a recours à deux ou trois discisions successives ; de là des insuccès fréquents, sans compter les accidents plus graves qui peuvent résulter de ces interventions réitérées.

(1) Bowman, Médical Times and Gazelle, 1802, p. 438.

(2) Mackenzte, Trailé pratique des maladies de Vœil, 1857, IV^ cdilioii traduite par Warlomont et Testelin.

(3) Dor, Soc. franç. d'opliL, 1890, p. 121.

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11 ne faudrait pas croire, du reste, que la discision constitue une intervention inoffensive pour l'œil, ce dont beaucoup de ses partisans oublient volontiers d'entretenir le public médical. C'est ainsi que, faite trop tôt après l'extraction de la cataracte primitive et même plus tard, elle peut réveiller des processus réactionnels iritiques plus ou moins graves et aptes à compromettre la vision d'une façon irrémédiable, sans omettre la suppuration du globe, imputable ici plus qu'ailleurs à une antisepsie imparfaite.

De plus, on ne songe pas assez que les différentes manœuvres de l'aiguille labourent gravement le vitré par le fait de l'écoulement fréquent de l'humeur aqueuse au dehors, qui fait qu'on agit plus profondément qu'on le croit, sans que la conicité de la tige ou le point d'arrêt dont l'aiguille dite de Bowman est pourvue puissent toujours y parer.

On comprend d'après cela qu'un homme aussi expérimenté que le professeur Gayet, de Lyon, ait pu affirmer, dans son rapport au Congrès international de Heidelberg de 1888, que l'opération de la cataracte secondaire était de celles qu'il redoutait le plus comme incertaine dans ses résultats, souvent inutile et parfois très dangereuse. Sans doute tout le monde n'est pas aussi pessimiste, et Knapp, de New^-York, partisan de la discision même précoce, faite en vue d'améliorer l'acuité visuelle des opérés de cataracte, ne compte pas moins de 74 succès complets sur les 100 cas qui composaient sa seconde statistique, et cela sans avoir eu à enregistrer qu'une seule fois de la cyclite consécutive, dont il vint facilement à bout. Marc Dufour, sans être hostile, veut qu'on restreigne l'emploi de la discision au strict nécessaire, comme étant une oi>ération non exempte de danger, vu qu'à antisepsie égale la suppuration est plus à craindre lors de piqûre de la cornée que d'incision nette au couteau, qu'une infection atténuée et insidieuse, caractérisée par une infdtration gris bleuâtre du trajet de l'aiguille avec dépoli épithéhal cornéen autour, injection périkératique et parfois léger degré d'iritis en sont souvent la suite, sans omettre l'enclavement possible d'un lambeau de capsule dans le trajet cornéen.

De Wecker, dans la même discussion, affirmait qu'après discision les décollements de la rétine devenaient plus fréquents, et

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se déclarait dès lors partisan convaincu des opérations qui lèsent le moins possible le vitré, telles que le procédé de ProufV au kystitome après paracentèse et l'extraction d'après mon procédé, auquel, un an plus tard (i), il a proposé de substituer l'arrachement avec la pince à griffes de la seule partie pupillaire de la membranule.

Les partisans de la discision se consolent de l'exiguïté des brèches capsulaires,en prétendant qu'une ouverture même petite, ne dépassant pas 2 millimètres, suffirait amplement au rétablissement d'une vision nette, et citent à l'appui certains vieillards hypermétropes à orifice pupillaire punctiforme, ce qui ne les empêche pas de voir normalement. Ceux qui raisonnent ainsi confondent le fait d'un trou sténopéique pratiqué au centre d'un diaphragme opaque, ici l'iris, avec la fente centrale d'une membrane opalescente, dont tout le reste disperse les rayons lumineux incidents au détriment de la netteté des images rétiniennes et par conséquent de l'acuité visuelle, ainsi que cela s'observe tous les jours dans les néphélions centraux de la cornée.

Une expérience suggestive à cet égard consiste à enduire la surface d'une lentille avec une mince couche d'huile, en ménageant au centre une brèche transparente, et à photographier les images ainsi obtenues, qui sont loin d'être nettes ; c'est ce que fit sur mon conseil mon ancien chef de clinique, M. Terrien, à propos du Congrès international d'ophthalmologie de 1900. De là la preuve que seule l'extraction d'une grande partie ou de la totalité de la cataracte membraneuse peut donner le maximum du résultat optique cherché.

En résumé, les reproches dont la discision est passible sont de trois ordres: difficulté parfois grande et incertitudes dans son exécution; dangers })lus fréquents qu'on ne le pense, parmi lesquels il faut encore ranger le glaucome consécutif ; infériorité certaine au point de vue du résultat optique final.

La substitution des ciseaux ou du couteau de Grœfe à la place de l'aiguille n'exonère pas la discision des deux derniers reproches formulés plus haut. Là où la section aux ciseaux est véritablement recommandable, c'est lorsqu'il s'agit de cataracte

(1) De Wecker, Soc. jranr. d'opliL, 1S91

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secondaire épaisse et opaque obstruant le champ pupillaire par des adhérences iritiques, provenant d'irido-cycHte consécutive à l'opération de la cataracte bu succédant à des cataractes traumatiques. C'est là ce qu'on est convenu d'appeler Tirido-capsulotomie simple ou double, suivant qu'on se propose d'obtenir une simple brèche en boutonnière ou d'exciser un triangle à l'aide de deux coups de ciseaux en V. Presque toujours, la nouvelle ouverture pupillaire, au lieu de se refermer, tend par la suite à s'élargir et à s'arrondir de plus en plus, grâce à la rétraction et à la tonicité de l'iris doublé de la capsule opaque qui y adhère.

Revenant aux cataractes secondaires, peu ou pas adhérentes, qui sont en somme le nombre, nous nous trouvons conduit à opposer à la discission à l'aiguille et à ses dérivés l'exlraction, qui pour nous est de beaucoup supérieure, malgré qu'elle compte peu d'adhérents et beaucoup de détracteurs parmi ceux qui l'ont le moins pratiquée. C'est là, sans doute, la raison qui explique pourquoi M. Marc Dufour, dans son rapport, ne l'a même pas mentionnée, bien qu'il s'agisse d'une opération pratiquée par Janin (i) le premier, en 1759, avec succès et qu'il décrit comme il suit :

« Après incision de la cornée et ponction à la pique du sac capsulaire ratatiné, on saisit celui-ci au moyen d'une petite pince et on l'attire au dehors en imprimant des tractions douces et continues à droite et à gauche. » Janin avait eu affaire sans doute à une cataracte secondaire peu ou pas adhérente, alors que dans un autre cas (p. 257) relatif à une dame Delpech, de 86 ans, craignant de détacher l'iris de ses attaches ciliaires, il se borna à fenêtrer la membrane opaque au moyen de ciseaux courbes, qu'il fit agir circulairement, de fa(jon à en retranclier un disque central au niveau de l'ancienne pupille. L'opération, qui ne remonte pas moins à l'année 1761, a permis, dit l'auteur, à la vue dé se rétablir au plus grand profit de la malade.

Guérin, de Lyon (2), envisageait l'extraction comme étant la méthode de choix pour la cataracte memljranouse (h' te encore

(1) Janin, Mémoires et Observations anatonio-physiologiqiies cl physiques ,sfir / a'//, 1772. Obs. IX, p.25.5..

(2) GuÉrjN, Maladies des yeux, 1770.