ÉTUDES DE

CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

Dans le cas de ptosis acquis ou congénital prononcé, et alors surtout qu'il existe un état hypertrophique de la paupière tombante, ne pas se contenter de la simple anastomose musculotendineuse, mais y ajouter Texcision de la partie attenante du tarse, comme dans le procédé de Gillet de Grandmont.

Cette façon d'agir, à la fois plus simple et directe, me parait d'autant plus indiquée que, d'après les expériences deVollaro (i) sur les chiens, le précepte donné par Motais d'avancer et de fixer le tendon d'autant plus bas sur le tarse que le ptosis est plus prononcé, ne répond pas au but visé. En efî'et, notre distingué confrère italien a pu s'assurer que le tendon ainsi transplanté remonte par la suite et qu'il se fixe invariablement aux lèvres de la lumière tarso-ligamenteuse et jamais plus bas. Cette même considération s'applique à la modification de de Vicentiis qui noue les fils, non du côté de la conjonctive, mais vers la peau au proche voisinage du bord ciliaire.

Il est bon de distinguer le ptosis congénital vrai de certains ptosis acquis qui peuvent le simuler. Dans le premier, le fonctionnement du releveur est définitivement perdu, alors que chez les autres il n'est qu'enrayé.

Cela est surtout vrai pour le ptosis traumatique où l'expansion tendineuse du muscle a été seule intéressée et pour le ptosis par atrophie réflexe, consécutive à un spasme prolongé de l'orbiculaire d'origine inflammatoire. Exemple, ce qui se passe dans certaines affections photophobiques de l'œil (kératites phlycténulaires, granulations, pannus) durant des mois et des années et dont le début remonte à l'enfance,

Il est certain qu'au point de vue opératoire il existe une différence suivant qu'il s'agira de l'une ou de l'autre variété de ptosis. Les observations des deux malades de la clinique de l'Hôtel-Dieu peuvent être citées comme type de ptosis acquis.

Une fille de 14 ans eut à l'âge de 5 ans une kératite strumo-phlycténuiaire de l'œil droit, dont elle a gardé les traces indélébiles au Centre de la cornée. 11 existe en même temps une blépharite glandulociliaire chronique aux deux yeux avec larmoiement, ce qui constitue autant de foyers d'infections répétées pour la conjonctive et la cornée. De plus, la participation du rhino-pharynx, des amygdales et de la

(i) VoLLAHO, Lavori délia clinica oculistica di Napoli^ i^'^li^, t. V.

PTOSIS DIT CONGÉNITAL

chaîne ganglionnaire sous-mastoïdienne droite témoigne qu'il s'agit ici d'un sujet scrofuleux. Par suite du blépharospasme prolongé remontant à l'âge de 5 ans, nous nous sommes trouvé en présence d'un ptosis de Tœil correspondant, qu'aucun effort du muscle frontal ne parvient à corriger, malgré que depuis longtemps l'œil n'est plus enflammé et que le spasme de l'orbiculaire a complètement cessé.

La seconde observation est relative à un sujet de 25 ans, pensionnaire de Bicêtre, qui reçut, il y a quatre ans, un coup de pierre au niveau de la commissure interne et du globe du côté gauche. Actuellement, on constate une bride cicatricielle du bord palpébral au niveau du canalicule inférieur, d'oii épiphora. Le globe correspondant offre des synéchies totales anciennes et une cataracte pathologique. V = 0. Ici encore, on se trouve en présence d'un ptosis qui a succédé à une photophobie prolongée aujourd'hui disparue.

A l'appui de ces deux faits nous mentionnerons une observation contenue dans le travail de Vollaro (1).

Il s'agissait d'une fille de 19 ans qui, au dire de sa mère, aurait eu dans les premiers jours après la naissance un gonflement de la paupière supérieure de l'œil droit, disparu en peu de temps, mais qui a laissé subsister depuis une chute à peu près complète de la paupière supérieure, ne lui permettant de fixer avec cet œil qu'en la soulevant avec le doigt. Les choses sont restées en l'état jusqu'à l'âge de 17 ans et demi, époque à laquelle survint du gonflement de la paupière avec photophobie et blépharospasme, d'où exagération du ptosis. Dans les excursions du globe en haut et en bas, la paupière restait à peu près inerte. Conjonctive tarsale supérieure siège d'un léger trachome ; léger leucome superficiel à la partie interne de la cornée, sans trace d'iritis ; cristallin et vitré transparents; T = n eiY = 1/6 ne s'améliorant pas par les verres ni par le trou sténopéique ; champ visuel normal pour le blanc et les couleurs. L'opération du ptosis fut faite par le procédé de Motais à cette différence près que les fils de suture furent sortis et noués au niveau du bord libre des paupières. Cette intervention n'ayant pas donné le résultat attendu, de Vicentiis en fit une seconde complémentaire, quarante jours plus tard, en procédant ainsi : incision de la peau palpébrale au niveau du bord convexe du tarse dans toute son étendue, de façon à mettre à nu le fascia tarso-orbitaire ; dissection de la lèvre supérieure de l'incision permettant de faire une plicature du fascia et une suture par trois points sépaiés de manière à raccourcir le ligament suspenseur. Excision de la portion tarsienne du muscle orbiculaire et, après dissection, suture des lèvres de la perte de substance musculaire, (^omme complément, il retrancha encore une languette de peau transversale et fit une dernière suture. Le résultat fut satisfaisant, avec restitution des mouvements physiologiques de la paupière et du globe.

1^ VOLLAP.C), lùC. cit.

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Les caractères du ptosis pseudo-congénital dont nous venons d'esquisser les principaux traits, se résument comme il suit : siège habituellement unilatéral, chute relative de la paupière en même temps qu'élévation du sourcil, des rides indélébiles au front dues à l'atrophie réflexe des fibres musculaires et peut-être élastiques de la peau. Toujours est-il qu'ici la contracture du muscle orbiculaire intervient autant que l'impotence réflexe de Forbiculaire, et d'après cela l'excision de Forbiculaire et le raccourcissement par plissure, ou excision du fascia tarso-orbitaire, constituent deux facteurs importants.

Toutes ces conditions se trouvent réalisées plus simplement par notre procédé d'anastomose du muscle orbiculaire avec le frontal, qui nous paraît constituer l'opération de choix lors de ptosis réflexe acquis.

La nécessité de ne pas s'en tenir purement et simplement à l'opération de Motais en pareil cas ressort très nettement de l'observation suivante de Morax (i):

Malade de 2G ans qui eut, en 1900, un chancre de la conjonctive tarsienne supérieure du côté gauche observé et diagnostiqué par M. Morax qui prescrivit le traitement antisyphilitique., Un autre confrère, consulté à son tour, croyant sans doute qu'il s'agissait d'un abcès, fit une incision horizontale de la paupière supérieure. 11 en est résulté un ptosis complet demeuré tel jusqu'au mois de juillet 1901, époque à laquelle Morax a procédé dans l'anesthésie chloroformique à l'opération de Motais à deux modifications près, l'une consistant à passer tout d'abord le fil dans la partie médiane du tendon du droit supérieur qu'il détache avec de fins ciseaux ; l'autre ayant pour but de nouer, non sur la conjonctive, mais à faire sortir les fils sur la face cutanëe des paupières, au voisinage du bord ciliaire à l'exemple de de Vicentiis. En nouant sur une boulette de coton, il n'en est résulté aucune cicatrice apparente. Deux mois après l'opération, le résultat est déclaré comme étant des plus satisfaisants. L'élévation de la paupière mesurait au périmètre 55'' au lieu de 10° à 15° qu'elle était auparavant. Une particularité sur laquelle insiste l'auteur réside dans un certain degré d'inocclusion de la fente palpébrale de 1 à 2 millimètres chaque fois qu'on invitait la malade à fermer l'œil d'une façon énergique. 11 l'explique par la douleur de la paupière supérieure longtemps enflammée par le chancre et il donne pour preuve l'absence du phénomène dans un premier cas opéré par lui par le procédé de Motais et où il s'agissait d un ptosis congénital. Dans le cas actuel,

(i) Soc. d'opht. de Paris, 8 octobre 1901.

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dit Morax, si l'on voulait équilibrer exactement les deux paupières, il aurait fallu faire une résection complémentaire du tarse, et il ajoute que, s'il ne l'a pas faite, c'est qu'il craignait que l'ouverture de la paupière dans Tocclusion se fût exagérée.

Ajoutons, à ce propos, que M. Motais, présent à la discussion, se déclare partisan de la résection secondaire du cartilage tarse toutes les fois que la paupière ptosique est épaisse et lourde, d'autant plus qu'il n'éprouve aucune crainte de détacher ainsi le lambeau musculaire transplanté, car il a contracté, dit-il, des adhérences sur tout son parcours avec tous les tissus environnants.

En supposant que, dans l'observation décrite par Morax, il s'agissait en réalité de l'impotence fonctionnelle du releveur par section chirurgicale de son tendon, nous nous demandons si Tavancement de celui-ci avec excision du tarse, n'aurait pas été une opération plus simple et plus indiquée que Temprunt fait au muscle droit supérieur. Quant à l'excision du tarse, qu'il propose après coup, autrement dit comme complément d'une première opération reconnue insuffisante, pratique à laquelle se rattache également Motais, nous n'oserions pas affirmer que cela puisse se faire sans aucune crainte depuis qu'il a été établi par les expériences de Vollaro que l'adhérence de la languette musculo-tendineuse empruntée au droit supérieur ne se fait pas aussi largement que le suppose Motais avec tous les tissus environnants du squelette palpébral, mais qu'elle se réduit uniquement à une simple coalescence du tendon avec le bord supérieur du tarse, quel que soit le degré de la prorraphie.

Disons en terminant que dans le ptosis spastique, avant de recourir à toute intervention sanglante, il est permis d'essayer l'effet du massage et de l'électrisation de la paupière tombante en même temps que l'écartement mécanique répété des lèvres de la fente palpébrale.

DE CERTAINES NÉOPLASIES BÉNIGNES AYANT POUR SIÈGE LE BORD LIBRE DES PAUPIÈRES

Observation. — Une femme de 28 ans se présente à FHôtel-Dieu, avec une tumeur rougeâtre du volume d'un gros pois, lisse, molle, quelque peu translucide à son sommet surmonté d une croûte jaunâtre rappelant du mucus desséché. La masse néoplasique est pourvue d'un pédicule qui, à 1 instar d'une queue de cerise, s'implante à la lèvre interne du bord libre correspondant aux orifices des glandes de Meibomius. Il en résulte que, lorsque la malade ferme les paupières, la petite tumeur se trouve expulsée en avant et exposée à l'air, d'où il s'ensuit parfois des saignements, peu importants d'ailleurs. Point de conjonctivite et de larmoiement, l'implantation se faisant au milieu du bord libre, où Ton aperçoit une sorte d'égratignure cicatricielle, bien que la malade nie qu'elle ait jamais reçu de contusion, de piqûre ou de coupure à ce niveau ; renseignement qu'on pourrait mettre en doute, étant donné que chez cette malade, probablement hystérique, les deux conjonctives sont privées de sensibilité tactile et qu'un coup d'ongle en ce point a pu passer inaperçu.

La tumeur fut excisée à l'aide d'un coup de ciseaux à son point d'implantation, ce qui nous a permis de faire, après durcissement, des coupes histologiques qui démontrent que la tumeur était partout recouverte d'un épithélium normal, à trois couches superposées avec cellules en palissade au fond, cubiques au milieu et cornées aplaties à la surface. Le stroma était formé de rares cloisons conjonctives adultes, renfermant un grand nombre de cellules embryoplastiques rondes à noyau unique, ou en voie de division. Ce n'est que tout à fait vers le sommet de cette production que quelques-unes de ces cellules avaient subi une fonte colloïdale, d'où la semi-transparence signalée plus haut.

Nulle part, il n'existait des vacuoles vides en partie ou en totalité, et recouvertes d'endothélium.

Ce qui mérite une mention toute spéciale c'est la présence, dans la masse, de nombreux foyers disséminés d'extravasats sanguins noirs en voie de transformation pigmentaire. Autour des capillaires néoformés, on constatait également des hématies en train de se transformer en grains pigmentaires libres ou englobés dans le stroma des cellules