DE LA DÉGÉNÉRESCENCE

de la dégénérescence. Ils admettaient que le tissu normal se transforme en tissu accidentel. Ce n'est pas une substitution de tissus, c'est une dégénérescence.

Si le mot dégénérescence, dit Broca, appliqué aux tumeurs, était pris dans un sens purement clinique, s'il indiquait seulement le changement qui survient dans la marche de la maladie, il n'y aurait pas lieu de s'en occuper, mais si ce mot devait exprimer un changement de nature, une transformation des éléments anatomiques, nous ne pourrions nous rallier à cette opinion.

Il est incontestable que certaines tumeurs peuvent accidentellement changer de nature. Exemple : les excroissances hypertrophiques de la peau, tout à fait bénignes et inoffensives, subissent quelquefois un changement de nature et se transforment en épithéliome ; c'est ainsi qu'un tissu pathologique peut se transformer en un autre tissu pathologique.

J'ai vu un ulcère scrofuleux, resté à peu près stationnaire pendant vingt-cinq ans, se transformer en ulcère épithélial et immédiatement se propager aux tissus voisins avec une rapidité telle, qu'en trois mois il avait envahi une étendue de tissu cutané de plus de i5 centimètres. En outre, ayant cautérisé toute l'étendue de l'ulcération pour arrêter cette propagation excessive, il y a eu récidive sur le point primitivement malade.

Autre fait : un fermier des environs de Metz se trouvant près d'une porte pendant une tempête, cette porte s'ouvrit violemment sous l'impulsion du vent et le bord le frappa à la tempe. Il en résulta une large plaie contuse qui ne se cicatrisa pas complètement. En janvier 1880, il vint me trouver, il portait à la tempe un large ulcère cancéreux. J'appliquai la pâte caustique, et après la chute de l'eschare, la plaie se cicatrisa rapidement. En juillet 1881, c'est-à-dire un an et demi après, il revint avec une récidive, deux petites tumeurs s'étaient développées au-dessous de la cicatrice. Je les cautérisai. Je pourrais multiplier ces exemples.

DÉVELOPPEMENT, ACCROISSEMENT

Lebert admet trois périodes dans le développement du cancer : la première est celle de l'exsudation du blastème, la deuxième celle de son accroissement avec vascularisation et avec une nutrition propre qui s'opèrent en vertu d'une circulation régulière, anormale seulement, parce qu'elle est de nouvelle formation.

A cette deuxième période en succède une troisième, dont on a généralement fort mal saisi le mécanisme et la nature intime. En partant d'une fausse analogie, on a dit que le cancer, arrivé à un certain degré d'accroissement, se ramollissait comme le tubercule, point de départ d'autant plus fautif, qu'on avait reconnu l'extrême fréquence du cancer mou d'emblée et qu'on avait longtemps cru que Tencéphaloïde était un squirrhe ramolli. Nous ne nions pas, dit Lebert, que le cancer ne puisse se ramollir et ne se ramollisse dans un certain nombre de cas, mais le ramollissement dans le cancer n'est en aucune façon une phase de développement, il n'y est autre chose qu'un des effets variés d'une nutrition troublée qui peut survenir ou ne pas survenir. La troisième période du cancer, pour nous, est celle de sa nutrition troublée, et ces troubles affectent un grand nombre de types que nous allons analyser.

Lebert a déjà constaté que l'encéphaloïde est proportionnellement plus fréquent que le squirrhe, que le cancer mou est le type, et le cancer dur une variété.

On a pris pour du ramollissement des troubles de nutrition qui s'exercent sur les parties ambiantes. Un cancer du sein, par exemple, en devenant plus volumineux, contracte des adhérences avec la peau; celle-ci, de plus en plus distendue, se congestionne, s'enflamme et s'ulcère; ce même

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ulcère, en s'agrandissant, envahit la surface de la tumeur cancéreuse ; mais, dans ce cas, le ramollissement est plutôt l'effet que la cause de l'ulcère.

Il y a sans doute différentes manières d'interpréter un phénomène : une des bosselures de la tumeur cancéreuse se ramollit, donne une fausse fluctuation, le ramollissement est profond, la peau s'altère, se grangène, puis s'ulcère, le tissu encéphaloïde apparaît, un stylet y pénètre profondément ; le ramollissement n'est donc pas consécutif à l'ulcération, puisque c'est ce travail qui l'occasionne.

L'ulcération, d'abord circonscrite, s'étend, envahit les tissus voisins et prend tous les caractères de l'ulcère cancéreux dont la tendance est de se développer sans cesse, de ronger, de détruire tout ce qu'il rencontre, et si on ne l'arrête à temps, de déterminer l'infection générale et la mort.

Il y a des tumeurs qui ne se résorbent jamais ou presque jamais, dit Broca, tels sont les cancers, les épi-théliomes, les fibroïdes, les chondromes, etc.; certains cancers, désignés par les cliniciens sous le nom de cancers aigus, s'accroissent d'une manière rapide, continue, et peuvent en quelques semaines acquérir un volume énorme; d'autres cancers restent stationnantes sous un très petit volume pendant plusieurs années et déterminent la cachexie et la mort sans dépasser des dimensions très médiocres; d'autres enfin peuvent décroître pendant quelque temps et faire naître l'espoir d'une guérison spontanée, espoir toujours déçu, car tôt ou tard la résorption s'arrête pour faire place à un accroissement nouveau. Il n'est pas impossible toutefois qu'une tumeur, sans changer de volume, subisse des modifications de structure. L'accroissement d'une tumeur est dû à la multiplication de ses éléments, bien plus qu'à leur ampliation.

Les noli me tangere du visage qui, dans l'origine, dit Broca, ne sont que de petites excroissances cutanées , de petits boutons inoffensifs, sont, comme on sait, exposés à donner naissance à l'épithéliome, sous l'influence d'écorchures répétées, de cautérisations intempestives, ou de toute autre cause irritante; l'épithéliome une fois formé, c'est en vain qu'on protège la partie contre toute irritation nouvelle, le mal s'aggrave et s'accroît sans limites, quoique sa cause n'existe plus, etc. La propriété d'accroissement per se, que l'on a appelé

aussi le pouvoir d'accroissement, paraît inséparable de certaines productions accidentelles; mais elle ne dépend pas toujours de la nature de leurs éléments, car souvent deux tumeurs de même nature se comportent très diversement sous ce rapport. Il est fort probable que, dans beaucoup de cas, ces variétés dépendent de la constitution, de la force, de l'état de santé, de la manière de vivre du malade, mais à cet égard rien n'est positif.

Il est d'observation que les constitutions lymphatiques et travaillées par la scrofule favorisent considérablement le développement du cancer. J'ai vu chez une dame hollandaise, qui se trouvait dans ces conditions, un encéphaloïde atteindre en deux mois le volume d'un œuf de poule; on sait qu'une activité morbide si considérable ne peut être enrayée, quels que soient les moyens employés. Au contraire, les tempéraments sanguins, nerveux, les constitutions robustes à fibres sèches, semblent opposer une certaine résistance aux progrès du mal et les squirrhes peuvent rester stationnaires pendant un temps assez long. On trouvera dans mes Observations un cas de cette espèce où une tumeur squirrheuse, grosse comme une aveline, est restée en cet état pendant quarante-cinq ans, sans incommoder la malade autrement que par une douleur lancinante de temps en temps; mais alors, en moins de deux mois, la tumeur acquit le volume du poing et la dyscrasie s'établit promptement. Entre ces deux extrêmes il y a une foule de degrés (voir Obs. XCV, 3e série).

La tumeur squirrheuse ne se développe pas régulièrement, elle peut être plus épaisse sur certains points, et ordinairement il s'y forme des bosselures, espèce de boursouflements qui se ramollissent les premiers.

De même que la forme, la structure du squirrhe peut changer pendant son développement; il n'est pas rare d'y rencontrer des tissus de diverses espèces, des kystes plus ou moins considérables, sanguins, séreux, athéromateux, etc., quelquefois multiples; enfin il n'est pas rare non plus d'y rencontrer des productions osseuses ordinairement arrondies mais à surface irrégulière.

Dans une tumeur grosse comme le poing, dure, bosselée, présentant tous les caractères du squirrhe, j'ai trouvé un kyste ou poche de la capacité d'un œuf de poule. Cette poche

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contenait une sérosité jaunâtre, une matière caséiforme ; le fond de cette poche communiquait par un pertuis avec l'intérieur de la poitrine où j'ai supposé qu'une fausse membrane avait également formé une poche beaucoup plus étendue et circonscrivait la collection en l'isolant de la cavité pleurale. Il s'est écoulé pendant quatre ou cinq jours une quantité assez considérable de cette sérosité jaunâtre et floconneuse. J'ai continué l'opération, la tumeur fut enlevée en totalité, l'écoulement cessa, l'ouverture s'obstrua, la cicatrisation se fit régulièrement et la guérison eut lieu. La percussion rendait un son mat à la partie inférieure du thorax au-dessous de l'ouverture et sur une étendue de i5 centimètres verticalement et de 20 centimètres horizontalement. Le bruit respiratoire n'était pas perçu dans cette partie.

Chez une autre malade, également atteinte de squirrhe et qui, depuis plusieurs mois, perdait à peu près tous les huit jours, par le mamelon rentré, une quantité de sang qu'elle évaluait à une cuillerée à café, j'ai rencontré une poche remplie de sang veineux liquide et de la capacité d'une noix (voir Obs. XVI).

Dans d'autres squirrhes, j'ai rencontré des kystes contenant une matière blanche ou grise, quelquefois granuleuse de la consistance du miel, de la gelée, de la cire et aussi une substance semblable au ris de veau cuit, et souvent de véritables ossifications.

Comme il a été dit déjà, on voit quelquefois dans une même tumeur du tissu squirrheux et du tissu encéphaloïde, et dans ce cas le tissu squirrheux entoure ordinairement le tissu encéphaloïde, lequel se trouve à la base de la tumeur.

Ainsi donc la structure des productions accidentelles peut se modifier pendant leur accroissement.

On peut admettre que les cellules des productions accidentelles peuvent subir diverses altérations et modifier partiellement la structure de la tumeur, mais cette opinion est purement hypothétique et jusqu'ici on n'a pas donné une explication satisfaisante de ce phénomène. Du reste ces métamorphoses ou ces altérations ne changent rien à la gravité de l'affection.