PROPAGATION DES PRODUCTIONS ACCIDENTELLES. I

parle Broca n'existe pas en réalité. En effet, la tumeur n'a pas eu la moindre tendance à se propager sur place, tandis qu'elle a présenté du côté de l'aisselle une puissance de propagation extraordinaire. Dans la première période de la maladie, la tumeur est parfaitement limitée, c'est généralement admis ; quand elle passe à la seconde période, ce sont ordinairement les ganglions de l'aisselle qui subissent les premiers l'infection cancéreuse, tandis que la tumeur suit sa marche régulière, et ce n'est que vers la fin de cette période que le mal se propage aux tissus contigus. Quelquefois cependant cette propagation se fait en même temps que l'infection ganglionnaire, mais ce n'est que dans un petit nombre de cas. Je parle des affections primitives, car dans les récidives, la propagation se fait en même temps de tous les côtés. Il y a sous ce rapport une énorme différence entre les tumeurs primitives et les tumeurs récidivées.

Il est d'observation que les tumeurs qui ne sont pas situées sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, comme celles qui se développent dans l'espace compris entre le sein et la clavicule, restent plus longtemps circonscrites que les autres, attendu qu'elles n'ont pas de communication directe avec les glanglions (voir les Obs. II et III).

Un autre mode de propagation est celui qui consiste dans la propagation directe aux lames fibreuses du tissu cellulaire : on voit alors émaner de la tumeur-mère un cordon fibreux, large et épais à son point d'émergence de la tumeur et allant en diminuant jusqu'à son extrémité qui se confond avec les lames du tissu conjonctif. Ce cordon fibreux a quelquefois 10 centimètres de longueur. Dans l'opération pratiquée au moyen de l'instrument tranchant, il arrive souvent qu'on ne le découvre pas. Enfin l'observation nous enseigne qu'il existe un autre mode encore de propagation, la transmission directe aux tissus voisins.

Lorsque la récidive a lieu, elle se reproduit souvent à côté de la cicatrice, dans des tissus qui n'ont pas subi les atteintes des caustiques, il faut donc admettre que le principe cancéreux s'était transmis de ce côté par irradiation ou par infiltration. Tels sont les différents modes supposés de propagation du cancer.

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Certaines petites tumeurs de la peau, dit Broca, s'ulcèrent pour ainsi dire dès leur apparition. Autrefois on les croyait fréquentes, aujourd'hui elles perdent considérablement de leur fréquence et de leur importance. On a désigné longtemps sous le nom d'ulcères chancreux ou rongeants (lupus vorax) des ulcères qui, selon les anciens, commençaient par être simples et devenaient cancéreux plus tard. Je ne fais que mentionner cette affection, elle n'a aucune analogie avec le cancer et se trouve plutôt rapprochée de certaines variétés d'épithéliomes. L'ulcère rongeant, à son début, repose-t-il sur une petite tumeur ou excroissance de la peau ? Brodie le prétend, Broca l'a vu débuter sur une petite cicatrice de brûlure, je l'ai vu commencer par une tuméfaction légère, avec destruction de l'épiderme, excoriation, crevasse, ulcère et le plus souvent chez des sujets scrofuleux. Dans l'épithéliome l'ulcération est toujours consécutive.

On sait combien ces ulcères rongeants sont rebelles -aux agents thérapeutiques, j'en ai vu traiter, dans les hôpitaux, par tous les moyens imaginables, pendant six mois et plus sans qu'on obtînt la moindre tendance à la cicatrisation. Eh bien, une ou deux applications de mon caustique rouge suffisent ordinairement pour amener une guérison rapide.

Il n'en est pas moins vrai que certains ulcères simples peuvent devenir le point de départ de productions accidentelles plus ou moins volumineuses et plus ou moins graves. Broca signale un malade chez lequel un épithèliome a débuté sur un ancien ulcère de la jambe. J'ai observé récemment un fait idendique.

Le cancer peut-il, comme les productions fibreuses, fibroplastiques et épithéliales, se développer sur des tissus qui

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sont depuis longtemps le siège d'un ulcère pur et simple ? Je n'en connais aucun exemple. L'épithéliome lui-même ne débute ainsi que très exceptionnellement.

Presque toutes les tumeurs peuvent s'ulcérer, mais il ne faut pas confondre celles qui ne s'ulcèrent qu'accidentellement avec celles qui s'ulcèrent en vertu d'une tendance naturelle de leur tissu.

L'ulcération naturelle, pas plus que l'ulcération accidentelle, ne peut fournir un caractère clinique et nosographique, propre à établir une distinction entre les espèces de tumeurs; d'abord parce qu'il est souvent impossible de savoir si l'ulcération est naturelle ou accidentelle ; ensuite parce que dans les tumeurs de même espèce, placées dans les mêmes conditions anatomiques, l'une s'ulcérera très promptement, tandis que l'autre pourra, avant de s'ulcérer, acquérir un volume énorme.

L'ulcération d'une tumeur s'accompagne quelquefois d'un travail inflammatoire appréciable ; et on pourrait, dès lors, être tenté de l'attribuer à l'inflammation ulcérative de John Hunter.

Le pus des tumeurs ulcérées diffère assez par sa composition de celui des ulcères simples, pour qu'on ait cru devoir le désigner sous le nom particulier d'ichor, toutefois le véritable ichor, l'ichor infectant, est produit plus particulièrement par les ulcères végétants.

Les ulcères n'ont rien de spécifique, dit Broca, ni dans leur forme, ni dans l'état de leur fond ou de leurs bords. Le seul caractère qui soit constant, c'est l'existence d'une masse morbide, plus ou moins volumineuse, sur laquelle repose l'ulcère. Dans les tumeurs ulcérées, la masse morbide, dont parle l'auteur, existe nécessairement, mais en est-il de même des ulcères cancéreux proprement dits, c'est-à-dire de ces cancers qui ne sont pas la conséquence d'une tumeur ; dans ces ulcères, il n'y a pas de masse morbide, et si l'ulcère repose sur un os superficiel, comme au front, au crâne, le fond ne se compose que d'une couche très mince de tissu morbide qui se confond avec le périoste. Mais, outre les caractères ordinaires des ulcères cancéreux : l'ichor infect, les bords durs, calleux, épais, renversés en dedans ou en dehors,

ou taillés à pic, caractères qui ne sont pas constants, puisque parfois les bords sont minces, irrégulièrement festonnés et que la sécrétion ichoreuse est insignifiante. 11 est, selon moi, un caractère beaucoup plus constant et plus sûr dont ne parlent pas les auteurs, ce caractère c'est l'incurabilité par les moyens ordinaires. Quand un ulcère existe depuis deux, quatre, six, huit ou dix ans, comme j'en ai, en ce moment, un exemple sous les yeux, qu'on a employé tous les moyens conseillés en pareil cas et que malgré cela l'ulcère s'est étendu lentement, mais d'une manière régulière et constante, sans avoir subi d'arrêt, ni présenté de tendance à la cicatrisation, à la réparation, et qu'il présente les caractères indiqués plus haut avec ou sans douleurs lancinantes, on peut diagnostiquer un ulcère cancéreux ou un cancer épithélial. Le lupus vorax est aussi quelquefois très rebelle, mais non au même degré, ici on obtient souvent un commencement de cicatrisation et parfois la guérison.

Le moyen de guérir l'ulcère cancéreux et le cancer épithélial, comme je le dirai plus loin, c'est de réduire ces ulcères à l'état de plaie simple, en détruisant par une cautérisation suffisante tout le tissu malade. Le caustique de Vienne, puis ma pâte caustique remplissent parfaitement cet office. Je consignerai plus loin des faits qui prouveront cette vérité.

La surface des tumeurs ulcérées et aussi de l'ulcère cancéreux et du cancer épithélial devient fréquemment le siège de deux phénomènes importants : les végétations et les hémorrhagies.

Les tumeurs naturellement ulcérées et celles qui ont une tendance naturelle à l'ulcération, et où cette tendance continue indéfiniment, sont très rebelles aux traitements; il est même douteux, dit Broca, qu'aucun traitement ait le pouvoir de les faire cicatriser. Je viens de dire dans quelles conditions et par quel traitement on peut les guérir et je le prouverai par des faits.

Broca pose ensuite la question de savoir si une tumeur cancéreuse naturellement ulcérée peut réellement se cicatriser } Il n'y a aucune raison théorique, dit-il, pour rejeter la possibilité de ce phénomène. Je ne puis partager l'opinion de Broca et je trouve qu'il y a une raison péremptoire pour reje-

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ter, d'une manière absolue, la possibilité d'établir une cicatrice solide sur une tumeur ulcérée, et cette raison est celle-ci : c'est qu'il est de toute impossibilité d'établir une cicatrice solide sur un tissu cancéreux ; s'il ne bourgeonne pas, il y a ulcération active et par conséquent aucune tendance à la réparation; s'il bourgeonne, il se forme un coussinet de bourgeons de mauvaise nature, sur lequel ne peut se former une cicatrice solide : ce serait vouloir bâtir sur le sable, et c'est se créer une étrange illusion que de supposer la possibilité d'un tel fait. Dans certains cas on pourrait probablement obtenir une fausse cicatrice, une cicatrice qui ne résisterait que peu de temps, mais une cicatrice vraie, solide, non, jamais.

Broca ajoute : Mais si la théorie permet de concevoir cette cicatrisation comme possible, les faits, il faut bien le dire, n'en ont pas encore suffisamment démontré la réalité. Lorsqu'on analyse les observations qui en ont été publiées, on trouve que la plupart d'entre elles sont défectueuses ou étrangères à la question, et il ne peut en être autrement; aussi je vois avec le plus grand étonnement l'auteur déclarer et soutenir que les ulcérations des tumeurs les plus incurables peuvent se cicatriser, quand cet auteur admet l'mcurabilité absolue du cancer ! Non, non, c'est de toute impossibilité, et il est certain que Broca fait reposer son opinion sur une erreur d'observation ou sur des vues purement théoriques : il arrive fréquemment, dit-il, que dans une partie de l'ulcère cancéreux, principalement sur l'un des bords, toute l'épaisseur de la couche morbide est détruite, et alors l'ulcère, reposant sur des tissus sains, peut se cicatriser en ce point. Voilà où gît l'erreur ; l'auteur sait très bien que tout ulcère cancéreux repose sur un fond induré ou présente une surface végétante ; dans ce dernier cas il n'y a pas de cicatrisation possible, dans le premier, si toute l'épaisseur de la couche morbide est détruite., reste la couche indurée dont nous venons de parler, à moins que la gangrène ne l'ait détruite, et sur cette couche indurée ne peut s'établir une cicatrice vraie, puisqu'une cicatrice solide ne peut se former sur un tissu malade; pour obtenir cette cicatrice solide, il faut convertir l'ulcère en plaie simple. La supposition de la destruc-

tion spontanée complète du tissu morbide n'est donc pas admissible. Du reste l'auteur ne rapporte aucune observation à l'appui de son opinion, opinion très invraisemblable même et qui doit étonner singulièrement ceux qui ont lu plus de vingt fois, dans le cours de son ouvrage, que le cancer est toujours incurable, incurable spontanément, oui, tout le monde doit le reconnaître, mais non par les moyens que l'art met à notre disposition, les caustiques, par exemple, puisque je rapporterai plus loin un certain nombre de guérisons authentiques et durables. Il est bien entendu que pour guérir un ulcère cancéreux développé sur une tumeur, il faut détruire la tumeur et enlever tout le tissu malade.

Broca conclut : il me paraît donc certain que des tumeurs ulcérées, même celles qui appartiennent aux espèces les plus malignes, peuvent se cicatriser par suite de la destruction graduelle et complète de leur tissu. Ces guérisons ne sont ni plus ni moins durables que celles qui s'effectuent à la suite d'une gangrène générale de la masse morbide, ou à la suite d'une opération. L'auteur a-t-il eu l'occasion de voir la gangrène spontanée des tumeurs amener la guérison? Il me permettra d'en douter. Pour mon compte je n'ai rien vu de pareil, ce qui me fait penser que les cures de cette espèce sont excessivement rares.

Quoi qu'il en soit, une opinion de cette sorte n'a aucune espèce de valeur, quelque haut placé dans la science que soit son auteur, si elle n'est fondée sur des faits authentiques, irrécusables; or, Broca ne rapporte aucun fait à l'appui de son opinion. Eh bien, j'ai vu assez d'affections et d'ulcères cancéreux pour professer une opinion contraire : non, l'ulcère cancéreux ne se guérit pas spontanément, sauf le cas de gangrène qui, dans de très rares circonstances, pourrait probablement détruire entièrement le tissu malade et faire l'office des caustiques, mais en dehors de ces cas exceptionnels et je le répète extrêmement rares, je ne puis croire à la guérison spontanée de l'ulcère cancéreux, parce que c'est contraire à la nature même des choses.

L'envahissement des ganglions lymphatiques qui répondent aux réseaux lymphatiques du territoire occupé par le carcinome, dit M. Hénocque (Dict. encyclop. des sciences méd.,

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art. Carcinome), est un des phénomènes les plus constants dans la marche du carcinome, mais ce n'est pas un phénomène nécessaire, il manque quelquefois.

Le carcinome secondaire des ganglions lymphatiques peut suivre toutes les phases de développement du carcinome primitif.

La propagation ne se fait pas avec une égale rapidité dans les diverses espèces de carcinomes; ainsi dans l'encéphaloïde, l'envahissement est plus rapide que dans le squirrhe, il est moins rapide dans le colloïde. M. Hénocque prétend que l'irritation, la tuméfaction ou engorgement inflammatoire, peut précéder et accompagner la dégénérescence (l'auteur admet donc la dégénérescence). Tout est possible, mais ce phénomène ne se présente que dans des cas exceptionnels.

L'auteur dit encore que l'envahissement ganglionnaire se produit surtout au moment de l'ulcération des tumeurs. Ce n'est pas le cas le plus fréquent; ordinairement l'infection ganglionnaire précède l'ulcération, mais elle peut se manifester en même temps et aussi après. Il n'y a pas de règle à cet égard.

Quant à la propagation aux tissus et aux organes voisins, M. Hénocque admet qu'elle peut se faire par continuité de tissu, c'est-à-dire que la dégénérescence envahit les tissus des organes voisins, soit en suivant le tissu cellulaire, soit plutôt en s'acheminant le long des vaisseaux.

La propagation aux artères et aux veines est admise par presque tous les auteurs, et les éléments du carcinome peuvent être portés dans la circulation et constituer des embolies ou former dans les organes des dépôts métastatiques cancéreux. Rokitansky a même parlé d'une phlébite spéciale, la phlébite cancéreuse, sans preuve aucune toutefois. Tous ces phénomènes peuvent sans doute se produire dans la période ultime du cancer, mais on n'observe rien de pareil dans la première ni même dans la seconde période de cette affection, du moins la démonstration expérimentale n'en a pas été faite.