PREMIÈRE PARTIE
DÉFINITION
Le mot latin cancer qui signifie crabe, cancre, correspond au mot grec xzpxîvoç. Les Grecs ont donné ce nom à une tumeur du sein présentant de grosses veines, disposées à peu près comme les pattes du crabe. Dans la suite, ce mot fut appliqué à toutes les maladies qui avaient quelque analogie avec le cancer des mamelles et il passa sans changement dans la langue française. Puis le xapxivsi des anciens a été appelé xapx/V«,wa, carcinoma, carcinome qui est synonyme de cancer.
Beaucoup d'auteurs ont cherché à définir le cancer, mais aucune définition n'est conçue de manière à satisfaire complètement l'esprit. En effet, les auteurs ont voulu comprendre dans leur définition, les caractères généraux du cancer ; mais les maladies connues aujourd'hui sous ce nom sont tellement nombreuses et diffèrent entre elles sur tant de points, qu'il devient difficile de leur appliquer une même définition. Comment caractériser par les mêmes termes, des ulcères et
des tumeurs, des excavations et des excroissances, des indurations et des ramollissements (x) ?
Il y a plus, nous ne connaissons ni la cause ni la nature du cancer; si nous les connaissions, il serait probablement possible d'en donner une bonne définition; mais, dans l'état actuel de la science, il faut avouer, avec Peyrilhe et Richerand, que cette maladie est aussi difficile à définir qu'à guérir; et, comme elle est incurable, nous pouvons dire aussi qu'elle est indéfinissable (2).
Je citerai cependant quelques définitions pour donner une idée des divergences étranges que l'on rencontre, à cet égard, dans les auteurs les plus renommés.
Delpech (3) donne la singulière signification suivante : « Les attributs essentiels du cancer sont trop peu connus pour qu'on puisse en donner une définition exacte ; néanmoins, dans l'état actuel de la science, le cancer paraît consister dans une diathèse en vertu de laquelle on voit se développer un ou plusieurs organes nouveaux, qui peuvent prendre une extension indéfinie, qui tendent à une ulcération plus ou moins prochaine et qui entraînent la destruction de la vie, soit par l'altération directe de quelque fraction importante, soit par l'épuisement des forces. »
Il ne serait pas aisé de reconnaître le cancer d'après cette appréciation; et si l'on avait demandé au célèbre Delpech, aussi généreux qu'habile chirurgien et éloquent professeur (on sait que sa bourse était ouverte à toutes les infortunes), ce que c'est que cette diathèse qui engendre des organes nouveaux, il lui eût été bien difficile de le dire.
Voyons ce que disent Roche et Sanson (4) :
« On peut définir le squirrhe : une tumeur dure, presque toujours unique, peu sensible à la pression, de temps en temps traversée par des douleurs rapides, vives et lancinantes, se développant souvent sans cause appréciable, ne faisant en général que des progrès très lents, d'une résolution toujours difficile et souvent même impossible, formée par la
(■) Bavle et Cayol, Dict., en 60 vol., p. 538, art. Cancer. (•) Idem, p. S40.
(*) Des maladies réfutées chirurgicales, t. III, p. 494. Paris, 1816.
(*) Nouveaux éléments de pathologie médico-chirurgicale, t. I, p. Soi. Bruxelles, 1834.
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concrétion de fluides blancs au milieu d'un tissu enflammé ou hypertrophié, quelquefois sain, et d'autres fois ayant subi une altération dont la nature n'est pas connue, et offrant, quand on l'incise, l'aspect homogène et la couleur du lard rance. Tant que la nature du squirrhe ne sera pas complètement connue, c'est par une description abrégée, retraçant ses principaux traits, qu'il faudra le définir. »
Je le veux bien, mais cette définition n'a pas même le mérite de renfermer les principaux caractères du squirrhe ; et puis, que d'erreurs dans ce peu de lignes.
Les auteurs du Compendium de médecine pratique (x) présentent à ce sujet les judicieuses remarques suivantes : « Il est impossible, dans l'état actuel de la science, de donner une définition qui convienne au cancer et ne s'applique exclusivement qu'à cette altération pathologique. Dirons-nous qu'il est constitué par le développement et l'évolution de deux tissus accidentels sans analogues dans l'économie , savoir : le tissu squirrheux et le tissu encéphaloïde (2) ? Mais pour certains auteurs il n'y a pas production d'un tissu accidentel, formé de toute pièce au sein des organes; ce n'est que le développement morbide des tissus naturels. Dirons-nous que le cancer ne désigne que les transformations successives qu'éprouvent les organes enflammés et indurés, en passant d'abord par l'état squirrheux et plus tard par le ramollissement cérébriforme? Mais un grand nombre de médecins considèrent le squirrhe et la matière encéphaloïde comme des produits nouveaux et non comme des phases diverses de la même affection. Il est donc préférable , à défaut d'une définition rigoureuse, de caractériser le cancer par les symptômes et les lésions pathologiques qui lui appartiennent. Dès lors, nous dirons qu'il y a cancer toutes les fois que le tissu d'un organe présentera l'une ou l'autre disposition morbide que nous allons décrire sous le nom de squirrhe et de matière encéphaloïde ; et il faudra encore, pour qu'il y ait cancer, que le tissu développé dans l'organe possède le fâcheux privilège de ne pas rétrograder dans sa marche, d'envahir de proche en
(') L. De la. Berge et Monneret, Compendium de médecine pratique, t. I, p. 5oS, art. Cancer. Bruxelles, 1837.
(■) Berard, Dictionnaire de médecine, art. Cancer.
proche les parties environnantes, de les convertir en un tissu analogue au sien, de les altérer, de tendre à se reproduire dans des régions plus ou moins éloignées, quand on est parvenu à le guérir dans son siège primitif, enfin d'offrir une incurabilité, sinon aussi absolue que l'ont prétendu Bayle et Cayol, du moins assez grande pour compromettre gravement la vie des malades. Quant aux douleurs lancinantes, elles manquent trop souvent pour que l'on puisse les regarder comme un signe de l'affection cancéreuse ; elles se montrent d'ailleurs dans des cas où l'on ne peut soupçonner l'existence de cette maladie. »
Il faut avouer que cette définition est loin d'être claire, précise, complète; quant aux douleurs lancinantes, je ne puis partager la manière de voir de l'auteur. La vérité est que ce genre de douleurs ne se manifeste pas dans les premiers mois de l'existence des affections squirrheuses, surtout dans le squirrhe à marche lente ; mais quand cette maladie a acquis un certain développement, les douleurs lancinantes se déclarent dans tous les cas, ou dans presque tous les cas, puisque sur environ un millier de squirrhes que j'ai eu l'occasion d'observer, dans quatre cas seulement elles ne se sont pas manifestées. Qu'elles se montrent parfois dans d'autres maladies, je ne le conteste pas, mais ces affections n'ont aucune analogie avec le squirrhe, et cette circonstance ne peut en diminuer la valeur symptomatique dans les affections cancéreuses.
Selon Lebert le cancer est une maladie spéciale, différente de toutes les autres, se développant en vertu d'une prédisposition particulière. Le caractère fondamental du cancer, comme tissu, est de constituer une véritable substitution d'une matière nouvelle aux tissus normaux, au milieu desquels il est déposé. Aussi le tissu cancéreux est-il dihérent, dans son aspect à l'œil nu et dans ses éléments microscopiques, de tous les autres tissus, tant normaux que pathologiques. Cette substitution montre une tendance prononcée à la propagation, d'abord locale, en faisant disparaître de plus en plus les parties qui l'entourent, en atteignant ensuite,
(■) Traité pratique des maladies cancéreuses et des affections curables confondues avec le cancer, p. x. Paris, 18S1.
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par irradiation, des parties voisines un peu plus éloignées, telles que les glandes lymphatiques, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux, etc., et en se propageant en dernier lieu à l'économie tout entière. Cette infection générale entraîne le dépérissement et produit en outre très fréquemment des dépôts cancéreux secondaires dans des parties éloignées du siège primitif de la maladie. Le cancer récidive à peu près constamment, dit Lebert, après les opérations, soit dans le voisinage du point primitivement affecté, soit dans un ou plusieurs autres points plus éloignés. Il conduit enfin fatalement à la mort.
Lebert a eu raison d'ajouter, dans les développements qui suivent sa définition, que chacun de ces caractères pris isolément , les éléments microscopiques exceptés , n'a aucune valeur pathognomonique, et encore verrons-nous plus tard qu'il y a des circonstances dans lesquelles les cellules cancéreuses n'offrent point leur aspect typique. Ainsi donc, en définitive, aucun des caractères contenus dans sa définition n'a une valeur réelle, et il serait bien difficile d'appliquer cette définition aux différentes formes du cancer.
Le cancer est une maladie spéciale, dit Lebert. Soit; mais il y a beaucoup de maladies spéciales ; ce n'est donc pas un caractère qui se rapporte exclusivement au cancer. L'auteur ajoute : « Un dépôt cancéreux se forme localement : on enlève le mal complètement et largement dans les parties saines, mais, qu'on le fasse disparaître sur place ou qu'on n'y touche point, la prédisposition particulière en vertu de laquelle le mal s'est primitivement formé est toujours agissante. On peut être sûr qu'il y aura ou reproduction ou extension du mal local, et que la période terminale du dépérissement ou de l'infection surviendra infailliblement. » Il ajoute plus loin : « Nous avons dit que le cancer récidivait à peu près toujours après les opérations et conduisait fatalement a la mort. Nous disons à peu près toujours, pour ne pas être trop absolu. Mais en réalité, dans tous les cas, nous avons constaté la constance des récidives ; la récidive est la règle et presque la loi. »
Voilà la grande erreur de Lebert, erreur qui a eu les plus funestes conséquences et qui a été un véritable obstacle aux
progrès de la thérapeutique du cancer, comme je le démontrerai plus loin en me fondant sur un grand nombre d'observations.
L'Encyclopédie médicale donne la définition suivante : « Le mot cancer, dans le langage scientifique même, possède une double acception : tantôt il désigne une production morbide, développée dans les organes sous forme de tumeur ; tantôt il désigne l'état général de l'organisme, sous l'influence duquel s'opère ce développement. Dans le premier cas, le cancer est regardé comme synonyme de production cancéreuse, tumeur cancéreuse ; dans le second cas, cancer signifie maladie cancéreuse, état cancéreux ou diathèse cancéreuse.
Le cancer, considéré comme une production morbide et locale, développée spontanément au sein des tissus organiques, est donc une manifestation symptomatique d'un état général, la diathèse cancéreuse. C'est ordinairement une tumeur, apparente ou cachée, organisée, vasculaire, formée d'éléments anatomiques dont on ne retrouve pas l'analogue au sein des tissus normaux, ayant une tendance à détruire les organes sur lesquels elle repose, s'étendant, se ramollissant et s' altérant enfin, en laissant suinter un pus ichoreux, fétide, dont l'écoulement contribue à l'épuisement des malades et les mène rapidement à la mort.
Considéré comme affection générale, le cancer est une maladie à formes multiples, à marche lente, plus rarement à marche rapide, caractérisée par le développement des tumeurs et des ulcérations cancéreuses, tumeurs qui récidivent après l'ablation, se reproduisent spontanément dans les ganglions voisins, se résorbent dans les lymphatiques des régions affectées, se disséminent et se multiplient au sein des glandes et des viscères, à la suite d'une infection générale de l'organisme, amenant une cachexie générale avec infiltration, œdème, teinte caractéristique de la peau, et enfin la mort des malades arrivés au dernier degré du marasme. On peut ajouter que l'affection cancéreuse est très vraisemblablement un vice humoral diathésique, inconnu dans sa nature, héréditaire et incurable.
On ne comprend pas bien la distinction que l'auteur a voulu établir entre l'affection locale et l'affection générale.
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Singulière affection locale, en effet, que celle qui est une manifestation symptomatique d'un état général : la diathèse cancéreuse. Si le mal est local, il ne peut constituer un symptôme d'un état général; si c'est une affection diathésique, il est impossible qu'elle soit localisée ; en admettant la diathèse, la tumeur locale n'est qu'un symptôme, une manifestation et non une affection particulière. On notera aussi le vague de cette expression : « Le cancer est un vice humoral diathésique, inconnu dans sa nature, héréditaire et incurable. » L'inconnu ne peut pas être déterminé. Pourquoi humoral ? qu'est-ce qu'une diathèse ? Autant de mots, autant d'inconnues et autant d'erreurs. Conclusion : Incurable. Écho de Lebert. Mais ce qui est incurable aujourd'hui peut être curable demain, et s'il est prouvé que le cancer est curable, que devient la diathèse et la définition ?
M. Cornil (x) donne le nom de cancer à toutes les tumeurs qui désorganisent les tissus où elles se développent et auxquels elles se substituent ; qui s'étendent au voisinage par continuité ou par dissémination ; qui récidivent après l'ablation ; qui ne cèdent à aucun traitement interne ou externe ; qui se généralisent assez souvent par des no}raux secondaires développés dans différents organes et tissus, en commençant par les ganglions lymphatiques voisins de la tumeur, et qui amènent constamment la mort.
Comme on le voit, M. Cornil définit simplement les affections cancéreuses par l'ensemble de leurs caractères cliniques. Ce serait bien si les caractères qu'il assigne aux carcimones étaient parfaitement exacts, mais en est-il ainsi ? Par exemple, est-il exact de dire que les cancers récidivent toujours après l'ablation? Non, évidemment non. Il est vrai qu'on ne peut en juger pour la France, puisque aucun de ses grands chirurgiens n'a produit une statistique exacte et bien conditionnée, mais pour les autres pays c'est différent : en effet, M. Billroth vient de publier sa statistique bien détaillée dans laquelle figurent un certain nombre de cas de guérison observés pendant plusieurs années après l'opération pratiquée au moyen du bistouri. Cette assertion serait beaucoup moins exacte
(') Dictionnaire des sciences médicales. Paris, 1876.
encore en ce qui concerne les opérations pratiquées au moyen des caustiques, puisque la récidive est beaucoup moins fréquente, comme je le démontrerai plus loin. Il n'est donc pas exact de dire que les tumeurs cancéreuses récidivent toujours après l'ablation. 11 n'est pas plus vrai de dire que ces tumeurs amènent constamment la mort attendu que Velpeau et Cruveilhier ont rapporté des cas de guérison de cancer du sein dont la récidive s'est fait attendre un grand nombre d'années.
M. Billroth cite un certain nombre d'opérées qui ont échappé à la récidive et qu'il considère comme définitivement guéries. De mon côté j'en citerai un nombre relativement beaucoup plus considérable, mais guéries par les caustiques. Je relaterai également bon nombre de cas dans lesquels, après une ou deux récidives, les opérées par les caustiques ont obtenu une guérison qui s'est maintenue jusqu'à ce jour, c'est-à-dire, depuis dix, douze et quatorze ans. Si cet espace de temps ne suffit pas pour que l'on soit autorisé à déclarer la malade guérie, qu'on veuille bien nous dire combien d'années il faut, après l'opération, pour pouvoir considérer une guérison comme définitive.
Si, après quatorze ou quinze ans de guérison il survient une tumeur cancéreuse soit dans la cicatrice, soit ailleurs, a-t-on le droit d'appeler cela une récidive ? Je ne le pense pas. Les personnes qui ont été atteintes de métrite, d'entérite, de pneumonie, de méningite, sont-elles par le fait même à l'abri pour toujours de ces maladies et si l'une de ces affections se déclare une seconde fois après dix, douze ou quinze ans de santé parfaite, de guérison considérée comme radicale, peuton qualifier de récidive cette seconde atteinte ? Non, évidemment non.
Une dame se heurte le sein contre un corps dur, un squirrhe en est la conséquence, je l'opère, elle guérit. L'année suivante elle reçoit un coup de coude à l'autre sein, un squirrhe s'y développe, nouvelle opération et guérison. Peut-on dire que c'est une récidive? Non.
On sait donc qu'il est impossible d'admettre, avec la plupart des auteurs français, qu'après l'ablation du carcinome il y a toujours récidive et que la récidive amène constamment la
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mort. En conséquence la définition de M. Cornil ne repose que sur des données très contestables.
MM. Cornil et Ranvier, dans leur Manuel d'histologie pathologique, 1S73, donnent une définition bien différente; je voudrais qu'il me fût possible de la trouver meilleure que la précédente. On en jugera : « le carcinome, disent-ils, est une tumeur composée d'un stroma fibreux limitant des alvéoles qui forment, par leurs communications, un système caverneux ; ces alvéoles sont remplies de cellules libres les unes par rapport aux autres dans un liquide plus ou moins abondant. » Il m'est impossible de reconnaître le cancer dans cette définition.
Je ne pousserai pas plus loin les citations en fait de définitions, car toutes recèlent les mêmes défauts, toutes sont incomplètes, inexactes ou erronées. Comment, en effet, définir une maladie inconnue dans sa nature, une maladie où tout est mystère, une maladie qui a été et qui est encore l'objet des erreurs les plus colossales et les plus compromettantes. Ainsi en ont jugé ceux qui ont le plus étudié ce mal étrange, ils se sont abstenus de le définir, dans l'impossibilité où ils se sont vus d'en donner une définition satisfaisante : Velpeau, Broca, VirchOw, Billroth, etc., sont dans ce cas.
J'ai essayé bien des fois de définir le cancer, je ne suis arrivé à rien de satisfaisant; je suis d'avis, par conséquent, que le plus sage est de s'en abstenir. Néanmoins j'ai voulu signaler les principales définitions qui figurent dans les auteurs, plutôt pour en mentionner la faiblesse et les imperfections que pour leur attribuer une certaine valeur scientifique.
APERÇU HISTORIQUE
Daremberg, dans ses études historiques, dit avec beaucoup de raison que la médecine est un héritage; si nous savons quelque chose, nous le devons autant à nos devanciers qu'à nous-mêmes : il n'y a point de prescription pour la vérité non plus que pour la reconnaissance. Il y a depuis Hippocrate jusqu'à nous, dans la succession des grands médecins, une solidarité dépensées et d'actes qui consacre la perpétuité, l'unité fondamentale de la médecine.
Pour résumer l'ensemble de nos connaissances sur le cancer, il est nécessaire d'examiner la marche que l'esprit humain a suivie pour arriver aux conquêtes de la science moderne. Outre le vif intérêt qui s'attache à ces études historiques, on y trouvera peut-être des idées , des préceptes, des matériaux qui peuvent encore être utilisés dans certains cas particuliers. Du reste, je tâcherai de me renfermer dans un cadre très restreint.
Mon rôle se bornera à coordonner les documents fournis par nos devanciers, et souvent je leur laisserai la parole.
Lebert divise en quatre périodes les phases d'évolution des opinions et des doctrines sur le cancer (I).
La première est celle de l'antiquité, celle des remarques pratiques, de l'expérience clinique primordiale sans observation rigoureuse.
La seconde période est celle du XVIIIe siècle, de l'ancienne Académie de chirurgie, dans laquelle la science et la pratique étaient cultivées avec un zèle égal, mais avec les ressources incomplètes des notions médico-chirurgicales de ce temps.
La troisième période est celle de l'école anatomique du
(') Traité pratique des maladies cancéreuses. Paris, i85i.
APERÇU HISTORIQUE
commencement de ce siècle, dans laquelle la localisation des maladies et l'étude des altérations morbides des organes ont pris un développement aussi grand qu'elles pouvaient l'acquérir sans le secours des sciences physiques et avec le concours fort imparfait de la physiologie.
La quatrième période, que l'on pourrait désigner sous le nom de période anatomo-microscopique, a été fondée par Muller, l'illustre professeur de physiologie de Berlin, en appliquant une nouvelle méthode à l'étude des produits morbides.
D'autres divisions ont été proposées, je ne m'occuperai que de la plus importante d'entre elles. On sait que les anciens ont divisé les tumeurs en trois grands groupes : Tumores secundiim naturam, supra naturam, prœter naturam. Cette division était généralement acceptée, mais on ne s'accordait guère sur la signification de ces mots. Suivant l'interprétation la plus commune, dit Broca (*), les tumeurs secundum naturam étaient celles qui se produisent physiologiquement, comme le développement de l'utérus et des mamelles pendant la grossesse et l'allaitement; les tumeurs supra naturam étaient celles qui se produisent par le déplacement des parties naturelles, comme la saillie des os luxés ou fracturés.
Toutes les autres tumeurs, étant produites par des parties non naturelles, par des tissus nouveaux ou par l'accumulation des humeurs, constituaient la grande classe des tumeurs contre nature, prœter naturam, la plus importante du Pentateuque chirurgical. Toutes les tumeurs prœter naturam étaient censées produites par l'accumulation de l'une des humeurs de l'économie, c'est pourquoi on leur donnait aussi le nom de tumeurs humorales.
Les humeurs admises par les Galénistes étaient au nombre de quatre : le sang, la bile, la pituite et ïatrabile ou mélancolie.
Hippocrate s'exprime sur le cancer de façon à nous convaincre qu'il en comprenait la double tendance aux récidives et à l'infection de l'économie tout entière pour se terminer par la mort.
(') Traité des tumeurs. Paris, 1866.
Il est vrai qu'Hippocrate dit (Aphorisme "*6, 6e sect., t. IV, p. 573, traduction de Littré) : « il vaut mieux ne faire aucun traitement aux personnes atteintes de cancers occultes; car si on les traite, elles meurent rapidement ; si on ne les traite pas, leur vie se prolonge ». Mais Lebert ne s'est pas aperçu qu'Hippocrate, dans son livre qui traite des maladies des femmes, t. VIII, p. 283, traduction de Littré, rectifie ce que son Aphorisme a de trop absolu; après avoir parlé du cancer incurable il ajoute : « mais quand il est soumis à un traitement avant d'avoir fait tant de progrès, et que les règles se rétablissent, la femme guérit. » Il énumère ensuite une longue série de préceptes à peu près impraticables.
On voit par ce qui précède qu'Hippocrate ne considérait pas le cancer comme incurable, et le précepte qu'il donne d'attaquer le cancer avant qu'il ait fait de grands progrès, devrait être toujours la première loi du médecin en cette matière.
L'invention de l'atrabile ou bile noire paraît remonter à Hippocrate, qui, décrivant le cancer de l'estomac sous le nom de A<.f'Aa/v«, avait constaté que ces malades avaient des vomissements de bile noire et de pituite.
En outre, ayant observé que les femmes tristes et mélancoliques étaient fréquemment affectées de cancer, il crut devoir placer la cause de cette maladie dans l'atrabile ou levain corrupteur qui fermente dans les humeurs.
Galien a consacré un de ses ouvrages à cette humeur, à laquelle il faisait jouer un grand rôle dans sa physiologie et dans sa pathologie. Il supposait qu'elle est formée par la rate, qu'elle est versée par les vaisseaux courts dans l'estomac où elle vient concourir à la chylification. Il admettait quatre humeurs principales : le sang, la pituite, la bile et l'atrabile, correspondant aux quatre éléments : l'air , l'eau , le feu , la terre, et produisant, par leur prédominance, quatre tempéraments ou cràses. On voit qu'il affectionnait le nombre quatre. Ce nombre quatre a fait la longue fortune de l'atrabile, que personne ne découvrait, mais à laquelle il fallait bien croire par amour de la symétrie et de la tradition. C'est ainsi que l'atrabile s'est maintenue jusque vers la fin du XVIIe siccie (*).
(') EncycloJ>. médicale.
APERÇU HISTORIQUE. l3
Tombé sous le ridicule dont Molière l'a couverte après que de savants médecins, dont nous parlerons tout à l'heure, l'eurent renversée complètement, par la découverte de la circulation des vaisseaux lympatiques, des globules sanguins et des vaisseaux capillaires microscopiques, l'atrabile reparut de nos jours; Frerichs, en effet, a restitué à la rate quelque chose qui rappelle cette humeur hypothétique.
Galien, commentant les aphorismes d'Hippocrate, expose sa doctrine humorale sur la cause immédiate du cancer qu'il attribue à l'atrabile.
Dans le commentaire du 38e aphorisme cité plus haut, il donne une définition du cancer occulte qui correspond au squirrhe ou cancer non ulcéré, ou au cancer à siège profond et caché. Galien admet l'opération pour les cancers superficiels dans lesquels on peut exciser jusqu'aux racines du mal. Dans tous les autres cas il rejette l'opération tant par le bistouri que par le fer rouge.
Celse, célèbre médecin romain, conseille d'une manière plus exclusive encore, de n'opposer au cancer que des moyens purement palliatifs. Il connaissait les diverses localisations du cancer qu'il désigne sous le nom de carcinome, déjà employé par Hippocrate. Celse a constaté la surface inégale des tumeurs cancéreuses. Il s'étend assez longuement sur les deux variétés de tumeurs dures et de tumeurs molles avant l'ulcération; il s'occupe aussi de certains cancers que nous appelons aujourd'hui cancroïdes papillaires.
Je ne ferai pas l'énumération de toutes les célébrités des temps anciens, parce qu'on ne trouve dans leurs ouvrages que des notions extrêmement vagues sur le cancer. Les médecins arabes, parmi lesquels on cite surtout Avenzoar, ne nous enseignent rien à cet égard et il en est de même de tout le moyen-âge ; on peut le traverser sans s'y arrêter, on n'y trouve a enregistrer aucune idée nouvelle sur cette maladie, puisqu'on s'est borné uniquement à copier Galien. On sait, en eifet, que jusqu'à Vésale et Ambroise Paré, c'est-à-dire, jusqu'au premier tiers du XVIe siècle, les opinions de Galien régnèrent si despotiquement dans les Écoles qu'elles engendrèrent, en se modifiant, les ridicules conceptions et la routine ténébreuse du moyen-âge, au point, que le maître de
CHAPITRK II.
Vésale, Sylvius, trouvant que certaines parties du corps disséquées par lui n'étaient pas telles que Galien les avait décrites, préféra déclarer que la structure de l'homme était changée, plutôt que d'admettre que l'oracle de Bergame s'était trompé. Il ne faut donc pas s'étonner si, pendant ces siècles de barbarie, personne ne s'avisa de contester à l'atrabile, la puissance qu'Hippocrate et Galien lui avaient attribuée, celle de produire le cancer (*).
Vésale ne s'oecupe pas spécialement du cancer, mais ses grandes conquêtes en anatomie contribuèrent puissamment à la découverte de la circulation, à celle des globules sanguins, des vaisseaux lymphatiques et des capillaires microscopiques. Les théories erronées de Galien, ses quatre humeurs, son atrabile furent à jamais renversées.
Harvey publia en 1629 son immortel ouvrage sur la circulation du sang.
Bientôt après, Malpighi et Leuwenhoeck démontrèrent à l'aide du microscope, la communication des artères et des veines dans les capillaires.
Budbeck Olaùs, savant suédois, acquit, dès l'âge de 21 ans, une grande réputation par la découverte des vaisseaux lymphatiques. Il en fit la démonstration au mois d'avril i652.
En 1661, Malpighi, médecin d'Innocent XII, aperçut dans le sang d'un hérisson des corpuscules rouges et arrondis qui lui paraissaient être des globules de graisse.
En 1673, Leuwenhoeck en démontra clairement l'existence.
Mais ce ne fut qu'au commencement de notre siècle que l'immortel Berzelius fit connaître la vraie composition du sang.
Cette courte digression terminée, je m'empresse de reprendre l'histoire du cancer : Parmi les auteurs qui ont contribué à jeter un rayon de lumière dans le labyrinthe du moyen-âge, se trouve au premier rang Ambroise Paré, justement nommé le père de la chirurgie française (i55o).
Ce célèbre chirurgien, quoique grand réformateur, ne s'affranchit pas complètement, en ce qui concerne le cancer, des idées dominantes à son époque : pour lui le cancer est
(') Si'Uengel, Histoire dt lu médecine.
APERÇU HISTORIQUE
une tumeur faite de mélancholie. Voici la classification qu'il a laissée des diverses espèces de cancers : » Or, il y a quatre différences de tumeurs faites de mélancholie : la première est le scirrhe vray et légitime, qui est une tumeur dure, sans douleur, avec petit sentiment, fait de mélancholie naturelle : la seconde est le scirrhe non vray, qui est dur, sans douleur et sentiment, lequel est fait par trop grande résolution ou réfrigération; la tierce est le scirrhe chancreux, fait par adustion et corruption; la quatrième est faite de mélancholie naturelle mêlée avec les autres humeurs, comme de mélancholie et de sang, et d'icelle est fait le scirrhe phlegmonade : et ainsi des autres tumeurs mêlées avec icelle. »
Paré donne une bonne description du cancer de la matrice ; il décrit l'opération encore en usage aujourd'hui du cancer de la lèvre. Il discute le traitement des ulcères chancreux par l'arsenic, mais il le rejette à cause des abus qu'on en faisait de son temps (*).
La découverte des vaisseaux lymphatiques et de la lymphe fit changer complètement la manière de voir des hommes de science sur le cancer. Les hypothèses cartésiennes (2), dit Broca, qui lui succédèrent et qui régnèrent pendant plus d'un siècle et demi, jusqu'à l'époque de Hunter, ne valaient pas beaucoup mieux que le rêve des Galénistes; mais du moins l'école de Boerhaeve, qui fut la plus haute expression de la médecine cartésienne, introduisit quelque lumière dans les ténèbres du moyen-àge et la classe des tumeurs contre nature et l'atrabile disparurent du cadre nosologique. Le galénisme avait vécu. Les novateurs du XVIIe siècle n'avaient pu retrouver l'atrabile, mais ils avaient découvert la lymphe et sans nul doute elle devait jouer un grand rôle dans la production des tumeurs : l'école cartésienne imagina que la plupart des tumeurs devaient être la conséquence de l'extravasation de la lymphe, que leur composition, leur forme, leur gravité résultaient des différents degrés de crudité ou de coction, d'acescence ou d'alcalescence, de densité, d'acrimonie, de dépravation et de fermentation de cette humeur
(') A. ParS, Œuvres. Paris, 1840.
(■) Descartes (René), chef de l'école spiritualiste moderne, 1596 à 16S0.
singulière, et que ces phénomènes variaient suivant que la lymphe était plus ou moins épaisse, et dans un état de croupissement plus ou moins complet, et que la partie affectée possédait une chaleur plus ou moins grande. On disait ces choses-là en plein XVIIIe siècle, en pleine Académie de chirurgie (').
Le mémoire de Guesnay (2), celui de Dufouart (3), celui de Faget, publiés dans le premier volume des Mémoires de l'illustre Compagnie, donneront une idée de la confusion extrême qui régnait alors dans la science.
Les auteurs du XVIIe et du commencement du XVIIIe siècle ajoutent peu de choses à nos connaissances sur le cancer. Il est vrai qu'ils avaient substitué à l'atrabile, humeur mystérieuse, s'il en fut, une autre humeur que l'on cro}rait connaître, la lymphe. On la voyait, on l'analysait. Les caractères qu'on lui attribuait étaient formulés avec précision, le plus important était sa coagulabilité par la chaleur, et la production d'une écume à la surface du liquide, où l'on faisait bouillir les tissus imprégnés de lymphe ; car on faisait bouillir les tumeurs pour en reconnaître la nature, et comme presque toutes produisaient de l'écume, on en concluait que presque toutes étaient d'origine lymphatique. Il n'en pouvait être autrement, dit Broca, puisque l'écume provient de l'albumine, et que ce principe immédiat existe partout où pénètre le sang.
Lapeyronie, Petit, Quesnay, Pelletan étaient d'avis que dans le cancer la lymphe s'épaissit et se convertit en une sanie rongeante. Du reste on attribuait la plupart des maladies aux altérations de la lymphe.
Scemmerring a cherché à reconnaître les affections dépendantes des vaisseaux lymphatiques et de la lymphe ellemême.
Ledran rapporte aussi au vice de la lymphe la production du cancer; il opine que cette humeur peut engendrer la
(•) Broca, Traité des tumeurs. i36S.
(■) Né à Merei près de Montfort-l'Amaury en 1694, mort à Paris en 1774. II fut médecin ordinaire de Louis XV.
(J) Né en 1737 à Castelnau-Rivicre-Basse dans les Hautes-Pyrénées, mort à Sceaux près de Parts en i8:3. 11 a été inspecteur général des hôpitaux de Paris.
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maladie, indépendamment des causes locales, telles que les coups, les chutes, ou des causes générales, telles que la suppression et la cessation des règles. Suivant Vigaroux, la lymphe est la cause matérielle des tumeurs squirrheuses. Le squirrhe et le cancer, dit-il, sont la même maladie, mais le dernier est toujours précédé du squirrhe.
Le squirrhe des mamelles est, d'après Chopart et Desault, la conséquence de la stase de la lymphe dans ses vaisseaux, par l'éréthisme ou l'atonie des solides, à la suite de coups, de chutes, de compression, etc.
Crawfort admet dans la production du cancer l'existence d'un gaz, analogue au gaz hydrogène sulfuré ; il croit qu'il s'unit à de l'ammoniaque et il compare la production du cancer à celle des altérations dépendantes de la putréfaction.
Peyrilhe, 1773, ne veut point de diathèse primitive, mais il fait dépendre la maladie d'un mouvement spontané, par lequel toutes les humeurs extravasées, dans les engorgements glanduleux, sont transformées en un ichor putride, àcre et corrosif.
Benj. Bell repousse l'idée de la présence d'un fluide àcre, et considère les accidents externes comme pouvant produire la maladie. Il ne peut admettre l'existence primitive dans le sang d'une liqueur corrosive.
D'après Pouteau, une lésion, dans la continuité des tissus, est la cause première du cancer. Il dit qu'un coup reçu dans une partie aussi délicate que le sein occasionne la rupture de petits vaisseaux, et que par ces déchirures s'échappent le sang et autres liquides; telle est l'origine du cancer. (Bréchet et Ferrus, Dict. de méd.)
La distinction des tumeurs en tumeurs bénignes et tumeurs malignes reprit tout son empire et fut généralement admise, mais en même temps on adopta l'hypothèse de la dégénérescence, c'est-à-dire, de la transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes, par suite de la dépravation de la lymphe ; cette doctrine se généralisa et fut appliquée à toutes les tumeurs, même aux lipomes. Mais bientôt quelques membres éminents de l'Académie de chirurgie tentèrent de substituer les résultats de l'observation à ceux du raisonnement :
Louis ('), Sue (a), Ravaton établirent que certaines tumeurs, alors considérées contre nature étaient de la môme nature que les tissus normaux similaires ; il en résulta que les lipomes furent retirés de la catégorie des tumeurs susceptibles de dégénérer.
Dufouart, en faisant bouillir une tumeur, obtint de la gelée, Louis utilisa cette espèce de chimie et prétendit que les écrouelles étaient formées de lymphe gélatineuse. On admit donc une lymphe gélatineuse et une lymphe albumineuse ; et les écrouelles furent ainsi éliminées du groupe des tumeurs susceptibles de dégénérescence.
Passant à la thérapeutique, le plus grand progrès de l'art à cette époque, dit Lebert (3), fut sans contredit l'acquisition que fit le frère Côme (4), de sa fameuse pâte arsenicale qu'il acheta d'un charlatan, et- dont il fit généreusement hommage à la science et à la pratique : ce sont les guérisons obtenues par la pâte du frère Côme, qui ont fondé irrévocablement les doctrines sur le cancroïde.
Stork (s) (Antoine, baron de) successeur de Van Swieten, croyait guérir les cancers par les préparations de cigûe. (De cicutâ libellus i et n cum supplem., Vienne, 1761).
Triller déclarait le cancer incurable même par l'opération. Monro avouait que sur soixante opérées, il n'avait vu que quatre fois la seconde année s'écouler sans récidive.
Cependant les auteurs du XVIIIe siècle ont recueilli de nombreuses observations de cancer : Lieutand, Haller, Stork, Stoll, etc., en fournissent un grand nombre d'exemples ; mais rien de précis, rien de positif ne s'y rencontre, tout était confusion et contradiction.
Il faut toutefois en excepter Ledran (6). Selon Lebert, le travail le plus étendu que renferme le recueil des mémoires de l'Académie sur le cancer, est celui de Ledran ; on y trouve plusieurs progrès essentiels à signaler, l'auteur s'y montre
(■) Louis (Antoine), né à Metz en 1723, mort en 1792. (•) Sue, né en 1710, mort en 1792.
(3) Traité pratique des maladies cancéreuses, p. x. Paris, 18S1.
(«) Corne (Jean Baseilhac, dit le Frère), né en 1703 à Pouy-Astruc (Tarbes), entré dans l'ordre des Feuillants en 1729, mourut en 1781. 0) Né à Soulgan en 1731, mon en 1803. (*) Né à Paris en 168S, mort en 1770.
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observateur perspicace et praticien consommé. Dans la première partie, et dans ses conclusions surtout, Ledran professe nettement la nature purement locale d'un grand nombre de cancers de la peau et de la face surtout; il donne sur l'emploi des caustiques dans ces cas, des préceptes qui, aujourd'hui encore, peuvent servir de règle de conduite au chirurgien. La lecture de la seconde partie porte à penser que Ledran pressentait l'innocuité de certaines tumeurs du sein confondues avec le cancer. Les conclusions de cette seconde partie du mémoire de Ledran résument nettement ses opinions sur la nature curable de plusieurs espèces de tumeurs de la glande mammaire.
Vers cette époque brillait en Italie un célèbre anatomiste : Morgagni (I). Il contribua puissamment à renverser les théories absurdes du vice des humeurs, de la lymphe extravasée et coagulée, de son croupissement, de sa crudité ou de sa coction, de l'acescence ou de l'alcalescence, de la densité, de la dépravation, de la fermentation, de l'acrimonie enfin de cette humeur étrange et incomprise.
Morgagni a démontré qu'on était engagé dans une fausse voie et que tout ce qui concerne le cancer se trouvait dans une obscurité profonde. Tout le monde le comprenait, mais comment sortir de ce labyrinthe ? L'Académie de Dijon mit cette question au concours : qu'est-ce que le cancer? Le célèbre Peyrilhe (2) remporta le prix (177?), et son étude aboutit à cette conclusion désolante : ut cancrum curare, sic eum definire perarduum est. Naïf aveu d'impuissance, ajoute Broca, plus humiliant encore pour la pathologie que pour la thérapeutique, car cela voulait dire, d'une part, que le cancer était incurable, d'autre part, que le cancer était inconnu.
Tel était l'état de la question des tumeurs vers la fin du dernier siècle. Le moment était venu où cette question devait changer de face. Le génie de John Hunter (3) venait de secouer le joug du cartésianisme, et de ranger la chirurgie sous le drapeau de Bacon. L'observation substituée au rai-
(■) Morgagni, né à Forli (Romagne) en 1682, mort à Padoue en 1771.
(■) Peyrilhe, né à Perpignan en 1735, piofesseur à la faculté de Paris où il est mort en 1804. Dissert, academica de cancro. Paris, 1774. (3) Hunter (John), né à Kilbridge près d: Glasgow en 1728, mort à Londres en 1794.
sonnement pur, lit justice des théories de l'Académie de chirurgie, et les propriétés attribuées a la lymphe s'évanouirent sans retour. On reconnut enfin, dit Broca. que tous les tissus de formation nouvelle commencent par la sécrétion d'une substance plastique, qui transude à l'état liquide à travers les parois des vaisseaux sanguins, qui s'épanche dans les interstices organiques, se solidifie et devient aussitôt le siège d'un travail d'organisation. Cette substance, qui joue dans les productions accidentelles, le même rôle que le suc nutritif dans la nutrition normale, John Hunter la nomma lymphe coagulable ; mais malgré la ressemblance des mots, il y avait un abîme entre la doctrine Huntérienne et la doctrine Cartésienne. Pour ceux-ci la lymphe qui produisait les tumeurs était le liquide naturel contenu dans les vaisseaux lymphatiques, elle s'accumulait par obstruction ou par extravasation et non par sécrétion. C'était une substance inerte, un corps étranger, sans vie, obéissant aux lois de la physique et de la chimie pures. La lymphe coagulable de Hunter, au contraire, provenait des éléments du sang; elle était sécrétée par l'action vitale des vaisseaux, elle s'organisait en obéissant aux lois de la vie. Pour apprécier les productions accidentelles, il ne s'agissait plus de les faire bouillir, il s'agissait d'en étudier les caractères anatomiques, et de les classer d'après leur structure, comme on étudie et comme on classe les tissus normaux.
Hunter mêla à sa doctrine une hypothèse : il supposa que le sang épanché dans les tissus, à la suite d'une contusion, par exemple, était capable de s'organiser comme la lymphe coagulable, et ce fut à cette cause qu'il rattacha l'origine de certaines productions accidentelles. Mais cette erreur, fort explicable du reste, ne portait que sur un point accessoire. Le point capital était d'avoir découvert que les tumeurs sont formées de tissus comparables aux tissus sains, sinon par leur structure, du moins par leur vitalité, qu'elles naissent par un travail d'organisation, qu'elles vivent et s'accroissent par un travail de nutrition, qu'elles sont en quelque sorte des organes nouveaux ajoutés à l'économie, et que leur composition anatomique est susceptible de varier comme celle des parties naturelles. Hunter ne se contenta pas de jeter les
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bases d'une doctrine qui devait conduire ses successeurs à appliquer l'anatomie pathologique à l'étude et à la classification des tumeurs, mais il reconnut et annonça la diversité des affections confondues jusqu'alors sous le nom de cancer (*).
La fin du siècle passé vit apparaître en France un de ces hommes extraordinaires (2) à qui il est donné de lancer l'esprit humain dans de nouvelles carrières, dit Broca. A l'âge de vingt-huit ans, il entreprit tout à coup de régénérer toutes les sciences médicales. Deux ans et demi lui surfirent pour accomplir cette œuvre immense. Le Traité des membranes et les Recherches physiologiques parurent en 1800. Les quatre volumes de Y Anatomie générale furent conçus, rédigés et publiés en 1801; le Traité d'anatotnie pathologique devait paraître en 1802, les matériaux en étaient prêts, et Bichat les avait déjà fait connaître à ses élèves dans son cours d'anatomie pathologique, professé pendant l'hiver 1802; mais le grand homme mourut le 22 juillet suivant, âgé de trente ans et quelques mois. En 1800, Bichat avait été nommé médecin de l'Hôtel-Dieu. L'anatomie pathologique et la thérapeutique devinrent l'objet de ses études de prédilection. Il ouvrit six cents cadavres dans un seul hiver, dit Flourens. Tant de travaux et l'atmosphère impure qu'il se créait par ses préparations anatomiques altérèrent sa santé. Le 8 juillet 1802, il travaillait dans son amphithéâtre, et s'occupait à examiner les progrès de la putréfaction de la peau; l'odeur infecte qui s'échappait du vase où il la faisait macérer, augmentée encore par l'élévation de la température, avait éloigné tous les élevés. Bichat s'obstina à poursuivre ses recherches. En descendant l'escalier de l'Hôtel-Dieu il eut une syncope, puis il fut pris d'une fièvre typhoïde qui l'emporta en quatorze jours, malgré les soins empressés de ses amis Corvisart et Lépreux. Mme Desault qui, depuis la mort de son mari, n'avait cessé de traiter Bichat comme son fils, ne le quitta point pendant toute sa maladie. Tous les détails qui nous ont été transmis sur Bichat par ses amis et ses élèves, ajoute Flourens, nous le représentent comme doué des plus aimables qualités morales : franchise, candeur, modestie, générosité, désintéressement. Sa mort fut suivie d'un deuil général. Son éloge fut prononcé par Hallé, en présence de la faculté de Paris. Corvisart écrivit au premier consul ces lignes mémorables : Bichat vient de mourir sur un champ de bataille qui compte aussi plus d'une victime ; personne, en si peu de temps, n'a fait tant de choses et aussi bien. Le premier consul répondit à cette communication en donnant l'ordre d'élever, à l'Hôtel-Dieu même, un monument en l'honneur de Desault et de Bichat. En 185g, une statue de bronze a été élevée à Bichat, dans la cour de l'École de médecine de Paris. C'est un des derniers ouvrages du sculpteur David d'Angers.
(") Hunter, Œuvres complètes, trad. franc,. Paris, 1843, et Buoca, loc. cit. (■) P>;chat (Marie François Xavier), né à Thoérette en. Bresse, aujourd'hui département du Jura, en 1771, mort à Paris en 1802.
Comme on le voit par ce court résumé, les siècles passés ont produit bien peu de choses sur le cancer, et il faut arriver au commencement du XIXe si:cle pour rencontrer des notions réellement scientifiques sur cette maladie, de même que sur l'anatomie pathologique
Bichat avait donné l'impulsion : ses amis et ses élèves recueillirent son précieux héritage. Corvisart, Bayle, Dupuytren, Laënnec, se mirent au travail avec ardeur pour compléter l'œuvre du maître.
Corvisart (') d'abord, dans ses leçons d'anatomie, s'occupa beaucoup des affections cancéreuses ; il avait même recueilli un grand nombre de matériaux sur l'affection connue sous le nom de squirrhe du pylore, mais il ne les publia pas, et ce n'est que plus tard que quelques-uns de ses élèves songèrent à en tirer parti. Néanmoins, par ses leçons d'anatomie pathologique et son enseignement clinique, Corvisart contribua puissamment à l'avancement de cette partie importante des connaissances médicales.
Mais Laënnec (2) surtout donna à cette étude une grande impulsion, et il peut, à juste titre, être' considéré comme le réformateur de l'anatomie pathologique moderne. Au mois de décembre 1804, Laënnec lut à la Société de la Faculté de Médecine, sous le titre modeste de Note sur l'anatomie pathologique, un travail qui restera dans l'histoire comme le premier pas d'une science, alors entièrement nouvelle, l'anatomie pathologique générale. Les lésions morbides et les productions accidentelles en particulier, dit Broca, se trouvaient pour la première fois divisées et classées suivant leur nature anatomique, abstraction faite de leur siège; les tissus de formation nouvelle étaient comparés aux tissus normaux, et distingués comme eux d'après les principes de l'anatomie générale. Bichat n'était pas mort tout entier ; on le sentait vivre encore dans le premier essai de son jeune disciple, qui bientôt devait s'immortaliser à son tour par la découverte de l'auscultation.
A ce propos, il eut à soutenir une polémique très vive avec Dupuytren qui réclamait pour lui la priorité de quelquesunes des idées exposées par Laënnec. Mais celui-ci avait
(') Corvisart (Jean Nicolas), né àDrecourt dans les Ardcnnes en 1755, mort à Paris en 1821. (■) Laënnec, 1781 à 1826.
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déclaré d'avance qu'il s'était inspiré de la pensée de Bichat.
Laënnec divisait les tissus accidentels en deux grandes catégories : i8 ceux qui ont des analogues parmi les tissus naturels de l'économie animale; 20 ceux qui n'ont pas d'analogues parmi les tissus normaux. Pour abréger le langage, on a depuis lors désigné ces deux grandes classes de tumeurs sous le nom de tumeurs analogues ou homologues, et de tumeurs hètèrologues.
Laënnec admettait, pour ainsi dire, autant d'espèces de tumeurs homologues qu'il y a de tissus normaux.
La seconde classe des tissus accidentels se divisait, pour Laënnec, en quatre espèces : les tubercules, les squirrhes, Y encéphaloïde et la mélanose. La mélanose n'avait pas encore été décrite, et l'auteur lui-même ne la connaissait qu'imparfaitement.
Le mot encéphaloïde était nouveau et s'appliquait aux tumeurs cancéreuses molles qui, à leur période d'état, présentent un aspect analogue à celui de la substance cérébrale.
La plus grande obscurité existe encore en chirurgie, dit Laënnec, sur la nature, du cancer. Les définitions de ces maladies, données dans les livres anciens et modernes, ne portent que sur leurs caractères extérieurs de forme et de position et sur les effets qu'elles produisent sur les organes voisins. Il décrit la matière cérébriforme ; il admet trois périodes dans son développement : 1. Matière cérébriforme enkystée; 2. Masses cérébriformes non enkystées; 3. Ramollissement.
Les cancers des mamelles et des autres parties, qui repullulent après l'opération, sont très souvent des tumeurs cérébriformes non enkystées.
Je suis porté à croire, dit-il (*), que la maladie des os, connue sous le nom spina ventosa, est quelquefois due à des tumeurs cérébriformes développées dans les cavités intérieures des os.
Par dégénération cérébriforme des organes, Laënnec entend la déposition d'une matière accidentelle dans les interstices
(■) Laénnec, Dict. en 60 vol., t. XII, p. 174, art. Encéphaloïde. Paris, 181S.
d'un tissu naturel, et la transformation qu'elle produit peu à peu de ce tissu en une matière semblable à elle-même.
Il est bon de faire remarquer que I.aonnec ne se sert pas du mot dégénérescence; il répudiait ainsi la doctrine classique, et pour lui, la dêgénération n'était que la substitution d'un tissu pathologique à un tissu normal, et non la transformation de celui-ci en celui-là.
C'était un progrès, mais à côté de ce progrès se trouvait une erreur : Laënnec établit une distinction absolue entre le squirrhe et l'encéphaloïde, devenus pour lui deux maladies distinctes. Or, l'anatomie pathologique, l'observation clinique et le microscope protestent contre cette distinction.
A peu près à la même époque, 1812, parut dans le môme Dictionnaire des sciences médicales, t. III, art. cancer, p. 5 3q, un article extrêmement remarquable de Bayle et de Cayol sur le cancer. Ces auteurs, d'un très grand mérite, établissent catégoriquement leurs opinions sur les différents points qui sont encore en litige de nos jours.
Les affections cancéreuses, selon eux, présentent une foule de maladies dissemblables, mais qui ont entre elles certains rapports d'une très grande importance. Toutes, en effet, ont une tendance manifeste à détruire la partie qu'elles attaquent, et ensuite, de proche en proche, toutes les parties environnantes, sans aucune distinction de tissus. Le cancer consume, dévore des parties encore vivantes; aussi les anciens l'ont-ils représenté quelquefois comme un animal féroce qui s'acharne sur sa proie et qui y demeure attaché jusqu'à ce qu'il l'ait entièrement dévorée; ils ont même porté cette idée si loin, qu'ils ont conseillé d'alimenter le cancer en lui présentant chaque jour des tranches de viandes fraîches pour assouvir sa faim et apaiser ses fureurs.
Ces caractères généraux, et quelques autres qui seront exposés ailleurs, semblent prouver que toutes les maladies cancéreuses sont les effets d'une seule et même cause. Reste à savoir quelle est cette cause ? La vérité est que nous l'ignorons absolument.
Bayle et Cayol divisaient les tissus accidentels qui peuvent se former dans l'économie, en sept tissus différents : le squirrhe, l'encéphaloïde, les corps fibreux, la mélanose, le tuber-
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cule, le cartilage accidentel et le fibro-cartilage accidentel. Deux de ces tissus seulement paraissent appartenir spécialement au cancer, soit comme causes, soit comme effets : ce sont le squirrhe proprement dit et la matière encèphaloïde ou cèrébriforme.
Ces auteurs insistent sur la distinction des tumeurs du sein en cancéreuses et non cancéreuses. Depuis, A. Cooper en Angleterre, Cruveilhier et Velpeau en France, Walther en Allemagne, et tout récemment M. Labbé en France, se sont efforcés d'élucider la question et d'établir cette importante distinction.
Un auteur de Montpellier, le célèbre Delpech, a fourni à cette époque un article remarquable sur le cancer Mais il a le malheur de commencer par une erreur colossale : « Le cancer, dit-il, paraît consister dans une diathèse en vertu de laquelle on voit se développer un ou plusieurs organes nouveaux, qui peuvent prendre une extension indéfinie, etc., et qui entraînent la destruction de la vie.
Quelques cancers, dit-il, marchent très rapidement, d'autres ont une marche très lente. On a désigné les premiers par le nom de cancers aigus et les seconds par celui de cancers chroniques. On ignore si une différence aussi remarquable tient à quelque circonstance importante du fond même de la maladie, ou à quelque condition individuelle ou même passagère. Cette dernière opinion est la plus vraisemblable.
Selon Delpech, le cancer se développe tantôt spontanément, tantôt à la suite d'une contusion, d'une irritation quelconque : de là, distinction en cancer constitutionnel et en cancer accidentel. On a pensé que, dans l'un ou l'autre cas, la maladie est locale tant que la première tumeur cancéreuse existe seule, que celle-ci n'a pas même le caractère spécifique dès l'origine, qu'elle ne le prend que successivement et en passant par des degrés intermédiaires entre le cancer et la plus simple irritation.
Il y a loin de ces principes à ceux qu'il expose en commençant, où il considère le cancer comme constituant une affection diathésique.
(■) Dklpech, Précis élémentaire des maladies réputées chirurgicales, t. III, p. 494. Paris, 1816.
Mais il retombe immédiatement dans son erreur en déclarant : l'expression générale des faits connus, la série régulière des phénomènes qu'ils présentent, l'uniformité de leur terminaison, l'inefficacité constante des efforts de l'art jusqu'à ce jour, tout porte à considérer comme vraie cette proposition : tout cancer, dès son origine, est le symptôme d'une diathèse particulière, dont on ne connaît ni le principe ni le siège primitif.
Quant au traitement du cancer, voici en quels termes en parle Delpech : On ne connaît aucun traitement méthodique propre à combattre la diathèse cancéreuse et à dissiper, par la médiation des forces vitales, les symptômes qui la caractérisent : on n'a jamais réussi par un traitement général à déterminer la résolution d'une tumeur cancéreuse ou la cicatrisation d'une ulcération du même caractère. La destruction des tumeurs cancéreuses par des procédés chirurgicaux est la seule méthode curative que l'art puisse opposer jusqu'ici à une maladie aussi cruelle; et l'on sent facilement, d'après ce que nous avons exposé à ce sujet, tout ce qu'une semblable méthode doit avoir d'incertain ou même de dangereux. Un principe important, dit-il, consacré par l'expérience, c'est qu'un cancer doit être complètement détruit d'un seul coup : on compterait vainement sur le travail de la suppuration, pour achever la destruction de ce qui aurait échappé à une première tentative. L'observation démontre, au contraire, que tout cancer entamé se développe avec beaucoup plus de rapidité, surtout si le procédé par lequel il a été attaqué est susceptible de produire une grande irritation.
Pendant ce temps Broussais élaborait sa doctrine. L'examen des doctrines médicales parut en 182 1 ('). On y trouve les arguments au moyen desquels Broussais tentait de démontrer que toutes les tumeurs, tous les tissus accidentels sont de nature inflammatoire, que toutes les productions pathologiques homologues ou hétérologues, depuis les kystes et les lipomes jusqu'aux tubercules et aux cancers, se confondent dans une même origine et sont le résultat de l'irritation organique. (Broca.) L'hypothèse de l'irritation avait
(') Broussais (François-Joseph-Victor), né à Saint-Malo en 177a, mort à Vitry en i838.
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remplacé l'hypothèse de la lymphe, comme celle-ci avait remplacé l'hypothèse de l'atrabile.
En 1822 parut le Dictionnaire de médecine. Breschet et Ferrus furent chargés de rédiger l'article cancer. Ces auteurs imbus de la doctrine physiologique débutent par une déclaration de principes : nous considérons le cancer comme succédant toujours à une irritation ou à une inflammation, et ne pouvant pas se développer sans que l'un de ces deux états ait précédé. C'est ce que l'on observe dans les glandes et particulièrement au sein, après que les organes ont éprouvé une violence telle qu'une légère contusion ou compression, etc. La maladie est essentiellement locale, et il n'existe encore aucun effet sympathique. Si l'on a détruit la cause irritante, le produit de l'exhalation reste encore, et de sa résorption ou de sa non-absorption dépendra la fin de la maladie ou la persistance d'un germe qui, plus tard, produira de graves accidents. Cet engorgement peut rester stationnaire pendant un temps plus ou moins long; si par un accroissement de vie et de nutrition, ou si par une cause accidentelle interne ou externe, une inflammation s'empare de la partie, elle la trouve dans des conditions défavorables et bientôt les parties se désorganisent. Lorsque le tissu affecté est superficiel, l'ulcération arrive promptement, et détruit successivement toute l'étendue de l'induration ; mais quand l'engorgement est profond , le passage de l'état organique à l'état inorganique s'opère de telle sorte, que le détritus est déposé dans un foyer et constitue ce que l'on nomme matière cérébriforme ou fongus hcematode; lorsque le sang s'épanche et se mêle à ce détritus ou lorsque les fongosités se produisent, nous voyons tout ce qui appartient à l'induration, au squirrhe, au cancer, ainsi qu'à toutes ses variétés, telles que le carcinome, le fongus hématode, les tumeurs encéphaloïdes ; car ces altérations et ces dégénérescences proviennent toutes d'une inflammation antérieure.
Le premier degré de la maladie est la période d'induration ou de squirrhe. Le squirrhe est pour nous d'une nature identique à l'induration ou aux callosités qui compliquent quelquefois les plaies et les fistules.
Le cancer est la seconde période des altérations orga-
niques dont nous faisons l'histoire; il succède au squirrhe et n'en diffère que parce que l'inflammation s'empare de la tumeur et en produit la dégénérescence. Si, de l'ulcération, s'élèvent des fongosités, quelques personnes nomment cette maladie un carcinome.
Le carcinome de quelques pathologistes, le fongus hématode de Wardrop, le sarcome médullaire d'Abernethy, la matière cérébriforme ou les tumeurs encéphaloïdes de Laënnec, forment la même espèce de dégénérescence (Breschet et Ferrus (*).
Telles sont les idées qui régnaient à cette époque. Il serait difficile d'accumuler plus d'erreurs avec une plus grande assurance. Ces aimables auteurs ont eu la chance de les réunir et peut-être d'en augmenter le nombre ou d'exagérer celles du maître. Nous verrons que la suite vaut mieux que les prémisses.
A l'instar des Français, les chirurgiens anglais se sont également occupés du cancer; Broca (2) a exposé l'historique de leurs recherches. J. Hunter avait annoncé la diversité et la multiplicité des tumeurs cancéreuses. A la fin du siècle passé ; les chirurgiens les plus renommés de l'Angleterre se réunirent en Société dans le but de faire des recherches relatives à la nature et au traitement du cancer. En 1802 la Société publia un programme de treize questions, fort remarquable pour l'époque, et fit un appel à tous les chirurgiens du pays. Mais ce programme fut accueilli avec une complète indifférence. Quatre ans après le Comité publia de nouveau ses questions en y joignant des explications. Cette fois encore son attente fut trompée et la Société fut obligée de se dissoudre.
John Burns, en 1800, sépara du groupe des cancers le fongus hématode, qui est considéré aujourd'hui comme une variété de l'encéphaloïde, avec plus de tendance aux hémorrhagies. Hey de Leeds, en i8o3, renforça l'opinion de Burns et bien que la Société du cancer eût rejeté cette distinction, la brochure de Wardrop, en 1809, ^ définitivement préva-
(') Breschet, né à Clerinont-Ferrand en 1784, mort en 1845: Ferrus, né au château Queyras (Hautes-Alpes) en 1784.
(•) Traité des tumeurs, p. 17.
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loir cette idée, que le fongns hématode n'était pas un cancer. Ils ne s'en tinrent pas là; plus tard ils en retirèrent aussi tous les encéphaloïdes, qui, sous le nom de fongus hématode, furent rangés dans la catégorie dès tumeurs érectiles ou télangiectasies qui n'ont aucune analogie avec l'encéphaloïde. Lorsque Young, en 181 5, voulut rétablir l'encéphaloïde dans la classe des cancers, il ne rencontra qu'incrédulité. Il en fut de même de Maunoir, de Genève, en 1820. Ce dernier détacha cependant du groupe des fongus hématodes l'encéphaloïde simple qu'il nomma fongus médullaire, mais il y laissa l'encéphaloïde hématode, confondu avec les tumeurs érectiles, et c'est depuis lors que les tumeurs pulsatiles du squelette ont été appelées tumeurs érectiles ou anévrismes des os et traitées comme telles par la ligature principale du membre. Par suite de cette erreur déplorable, dit Broca, plus de cent malades, peut-être, ont subi l'inutile et grave opération de la ligature, qui n'a pas empêché ceux qui ont survécu de subir ensuite, et souvent trop tard, l'amputation qu'il eût fallu pratiquer le plus tôt possible.
Une méprise à peu près semblable se produisit à propos d'une tumeur fongueuse sanguine de l'orbite que Travers guérit en 1809 par la ligature de la carotide. On crut que tous les fongus hématodes, y compris les encéphaloïdes pouvaient guérir par la ligature; plusieurs chirurgiens firent des tentatives dans ce sens; inutile de dire qu'elles échouèrent. A. Cooper fit connaître ses insuccès en 1818, ce qui n'empêcha pas Maunoir, en 1820, de préconiser la ligature de l'artère spermatique pour arriver à la résolution du cancer du testicule, et il n'y a pas bien longtemps que Roux, à l' Hôtel-Dieu, de Paris, traitait encore le cancer de la langue par la ligature des deux artères linguales. Telles furent les fâcheuses conséquences de la méprise de John Burns et de Hey.
John Abernethy eut le mérite de publier, à peu près en même temps que Laënnec, une classification anatomique des tumeurs. Elle comprend : les sarcomes, les tumeurs enkystées, les tumeurs osseuses, enfin comme quatrième genre, il désigne certaines tumeurs formées d'une substance semblable aux cartilages, comme les corps libres des articulations.
Abernethy admettait huit espèces de sarcomes : i 0 le sarcome commun vasculaire; 20 le sarcome adipeux; 3° le sarcome pancréatique; 40 le sarcome cystique; 5° le sarcome mammaire ; 6° le sarcome tuberculeux ; 70 le sarcome pulpeux ou médullaire; 8° le sarcome carcinomateux.
Cette classification a une importance historique incontestable ; elle a aussi le mérite d'être la seule qui se soit produite en Angleterre à cette époque, et malgré les imperfections qu'elle présente, elle tend au moins à établir une distinction entre les diverses tumeurs confondues alors avec le cancer.
Comme on le voit, tandis que les Anglais s'attachaient à établir des distinctions entre les diverses espèces de tumeurs, les Français, obéissant à l'impulsion de Broussais, essayaient de revenir à l'ancien système de l'unité ; cette tentative de généralisation était sans doute systématique et momentanée, et devait nécessairement disparaître avec la doctrine qui lui avait donné naissance. Déjà en 1826, Cruveiihier (*) fondait la Société anatomique et il donnait l'exemple des recherches les plus assidues; il fallait concilier la grande différence qui existe entre le squirrhe et l'encéphaloïde avec l'identité de la maladie qui produit ces deux altérations. Les uns se rattachaient à la vieille hypothèse de la dégénérescence, mais les anatomo-pathologistes ne pouvaient admettre ces transformations de tissus. Cruveiihier se mit à l'œuvre et en 1827, il découvrit le suc dit cancéreux qui existe à la fois dans le squirrhe et dans l'encéphaloïde et qui pendant longtemps fut considéré comme le signe anatomique caractéristique du cancer. Depuis, on a constaté qu'un suc analogue existe dans des tumeurs bien distinctes aujourd'hui : dans les sarcomes et dans les ganglions lympathiques hypertrophiés; en outre, l'absence de ce suc laiteux dans les tumeurs colloïdes, déterminait Cruveiihier à séparer complètement ces tumeurs du cancer, et à les décrire sous le nom de dégénérations gélatiniformes. Il est bien démontré aujourd'hui que ce sont des carcinomes.
Cruveiihier décrivit quatre espèces de cancers : i° le
(■) Cruveiihier (Joseph), né à Limoges en 1791.
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squirrhe ou cancer dur; 20 l'encéphaloïde ou cancer mou; 3° le cancer fragile (épithéliome) ; et 4° le cancer mélanique ou noir. Il séparait complètement des cancers les tumeurs colloïdes.
En 1828, Lenoir et Hyp. Royer-Collard publièrent chacun un mémoire sur l'incertitude des caractères assignés au cancer par les chirurgiens. Ceux-ci voyaient avec dépit leurs opinions infirmées par l'anatomie pathologique : ainsi naquirent les premiers dissentiments entre les cliniciens et les anatomo-pathologistes, dissentiments qui dégénérèrent en une lutte véritable, qui prit des proportions croissantes et souleva plus tard des orages académiques.
En 1829 parut l'ouvrage de Récamier (*). Il employait la compression depuis 1817; c'était une importation anglaise : le docteur Young le premier a appliqué ce moyen au traitement du carcinome.
Mais après quelques tentatives inutiles et même fâcheuses, la méthode de la compression fut abandonnée en Angleterre. Samuel Cooper, dans son Dictionnaire de chirurgie pratique, dit : J'ai parlé dans un autre ouvrage de la méthode de traiter le cancer par la compression ; je n'ai besoin ici que de répéter que c'est une méthode qu'aucun de nos meilleurs praticiens ne croit digne d'approbation. D'autre part, dans son rapport au Comité médical de Middlesex il établit que les bandages compressifs sur les tumeurs cancéreuses, ulcérées et non ulcérées, sont définitivement nuisibles, parce qu'ils procurent l'extension rapide de la maladie de la glande mammaire aux muscles et aux côtes, et amènent la prompte dégénérescence des tumeurs cancéreuses.
On renonça donc à la compression. Si l'on opérait, dit Récamier, les cancers récidivaient dans un si grand nombre de cas, que tous les chirurgiens qui acquéraient l'expérience de ces récidives finissaient par refuser d'attaquer ces affreuses maladies par l'opération.
Récamier hésita à son tour et il ne reprit sérieusement la compression qu'en 1825.
A partir de cette époque, Récamier employa la compression
(') Bécamier (Joseph-CI.iude-Anthelme), né à Rochefort (Ain) en 1774, mort à Paris en i85a.
méthodique simple ou combinée dans presque tous les cas d'affections cancéreuses externes qui se présentaient à son observation, soit à l' Hôtel-Dieu, soit dans sa clientèle privée, et il prétend en avoir obtenu de bons effets; du moins il relate quelques cas de guérison, mais ces guérisons ont été contestées plus tard et l'on a prétendu que lorsqu'il a réussi, il n'avait eu à traiter que des adénomes ou des engorgements chroniques. Du reste, il est suffisamment prouvé que la compression simple est absolument impuissante contre le cancer.
Il est à remarquer que Récamier employait très souvent les caustiques conjointement avec la compression, ce qui explique, jusqu'à un certain point, les succès qu'il a pu obtenir. Il faisait habituellement usage de l'acide nitrique concentré auquel il ajoutait un demi-gros ou un gros par once de nitrate cristallisé de mercure. Il employait aussi la potasse caustique et le nitrate liquide de mercure (ou nitrate acide). Il recommande de détruire en entier le tissu malade, car la compression, dit-il, ne peut suppléer à la cautérisation incomplète.
Il avait aussi recours à l'ablation et à ce propos, il se demanda « si l'ablation doit être préférée à la cautérisation? La plus grande facilité d'enlever par la première toute la maladie apparente, et l'impossibilité de l'atteindre par la dernière dans beaucoup de cas, semble de prime abord résoudre la question affirmativement, mais si l'on vient à reconnaître que les récidives sont plus promptes après l'ablation isolée qu'après la cautérisation faite avant ou après l'ablation, on sera conduit à examiner la chose de plus près, afin de déterminer les cas de préférence de l'un de ces moyens à l'autre, et ceux où il peut être utile de les réunir. »
Pour traitement interne il prescrivait le cura famis en même temps que l'extrait de ciguë. Dès l'an 1802, dit-il, je reconnus que les effets de la ciguë étaient bien différents selon la quantité d'aliments que je permettais : dans les cas où la ciguë était employée avec une forte alimentation, son action était à peu près nulle sur divers engorgements chroniques, tandis qu'elle était très prononcée lorsque je retranchais une grande partie des aliments ordinaires. Frappé de
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cette différence, je méditai les conseils de Callisen au sujet du cura famis et je suivis sa méthode. Plus tard il fit préparer l'extrait de ciguë, en soumettant cette plante à la coction par les vapeurs acétiques ou alcooliques avant d'en exprimer le suc, pour l'évaporer ensuite au bain-marie jusqu'à la consistance d'extrait. Il l'administrait à la dose d'un demi-grain matin et soir, et il l'élevait successivement jusqu'à six grains chaque fois, pendant huit ou quinze jours, puis à douze grains chaque fois pendant deux, trois ou quatre semaines; après chaque dose il faisait boire de la décoction de squine et il ne permettait que le tiers environ de la quantité d'aliments que le malade prenait auparavant. Lorsque la ciguë n'était pas bien supportée, il la remplaçait par l'extrait d'aconit-napel, mais à moindre dose.
Si la squine déplaisait aux malades, il lui substituait la bardane ou la scolopendre, la patience sauvage ou la saponaire, et il donnait quelquefois la salsepareille, le gayac, le sassafras, etc.
Il joignait au traitement interne des applications locales de cataplasmes ou d'emplâtres, des bains généraux; il prescrivait le vêtement, l'habitation et les exercices qui lui semblaient propres à favoriser le succès.
Parfois il employait les douches, l'hydriodate de potasse dans du cérat en frictions et les eaux minérales résolutives.
Le traitement terminé il faisait établir un exutoire au bras et à la jambe.
Tel est, en résumé, le fameux traitement qui eut un si grand retentissement et qui tomba si vite dans l'oubli.
En i83o parut le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques; Bégin (*) se chargea de rédiger l'article cancer. Nous allons essayer, dit-il, en commençant, de mettre sous les yeux du lecteur un tableau fidèle de l'état actuel de nos connaissances sur ce point aussi important que difficile de la pathologie.
Selon Bégin, le cancer, considéré anatomiquement, ne comprend que le squirrhe et l'encéphaloïde. Il ne le décrivit que sous ces deux formes, en s'inspirant des idées de Laënnec.
(■) Bégin (Louis-Jacques), né à Liège en 1793, mort à Paris en 1859.
Il établit cependant une distinction entre l'ulcère cancéreux et le cancer ulcéré.
Arrivé à la repullulation du cancer dans le lieu même qu'il occupait, il dit qu'elle dépend de ce que le mal n'a pas été extirpé jusque dans ses plus profondes racines. Ce qui reste est une espèce de germe au moyen duquel le cancer se développe de nouveau. Quant à la diathèse cancéreuse, il la rejette d'une manière absolue, de même que la doctrine de l'incurabilité qui est en contradiction, dit-il, avec la plus saine expérience.
Nous ne croyons point, dit-il, à la spontanéité du cancer, attendu qu'il n'y a pas d'effet sans cause; nous osons affirmer que sans le concours de causes déterminantes quelconques, la diathèse de Bayle et Cayol ne parviendrait jamais à produire un cancer.
Bégin reconnaît que la nature intime du cancer ne saurait être actuellement expliquée.
Enfin l'article de Bégin est, pour l'époque, un bon résumé de l'état de la science concernant le cancer.
Comme on le voit, l'étude du cancer marchait à pas lents et bien peu de découvertes avaient enrichi la science quand apparut le microscope.
Le microscope fat inventé par Z. Jansens, vers la fin du XVIe siècle. Leùwenhoek, Malpighi et Needhauv ont fait, à l'aide de cet instrument, de magnifiques découvertes en histoire naturelle, en anatomie et en physiologie, mais les lentilles fortes dénaturaient les images par la décomposition des rayons lumineux. Ce ne fut qu'en 1824 que Silligues fit construire par Chevalier le premier microscope achromatique. Dès lors il fut possible d'augmenter considérablement la puissance des lentilles.
On croit généralement que la théorie cellulaire est une conception allemande, dit Broca, c'est une erreur complète, elle n'est née ni en 18^7 ni en i838; elle n'est fille ni de Schwann ni de Schleiden, elle est plus vieille de douze ans, elle est française et appartient à Raspail.
Lebert (') lui-même a versé dans l'erreur ; plusieurs hommes
(') Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses, etc., p. xiv.
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éminents, dit-il, ont travaillé simultanément dans le but d'appliquer le microscope perfectionné à l'étude de la structure intime des lésions pathologiques, mais c'est surtout Muller, professeur de physiologie, à Berlin, qui doit être placé à la tête de ce progrès scientifique.
Les recherches de Schwann et de Schleiden, dit-il, sur l'existence de cellules dans la plupart des tissus animaux et végétaux, ont été le point de départ des premières études sur la structure intime des produits morbides. Muller (i838) a signalé l'existence de cellules variées dans toute espèce de tumeurs.
Mais Broca revendique pour la France la découverte dont il s'agit : en 1825, dit-il, Raspail publia, dans les Annales des sciences naturelles, ses premiers travaux sur les cellules végétales. Bientôt élargissant ses recherches, il étudia de front les tissus animaux et les tissus végétaux et put annoncer en février 1827, dans le Bulletin des sciences naturelles, que toutes les parties organisées se forment aux dépens de vésicules élémentaires microscopiques. La même année, il donna dans le Répertoire d'anatomie et de physiologie, de Breschet, son beau mémoire sur le tissu adipeux. C'est là qu'après avoir décrit les cellules adipeuses, il a expliqué comment de nouvelles cellules se développent dans l'intérieur des anciennes et comment ces cellules donnent naissance au tissu cellulaire, ete. Le seul homme qui pourrait à la rigueur disputer la priorité à Raspail, continue Broca, est Hippolyte Royer- Collard, qui, en 1826, communiqua à la Société anatomique des idées analogues, consignées dans le Compte rendu de cette année par Lenoir ; mais le travail de Royer-Collard ne fut publié qu'en 1828. La doctrine de Royer-Collard est plus complète que celle de son émule, puisqu'elle embrasse à la fois les tissus normaux et les tissus pathologiques. Avant d'arriver à la période d'état, les tissus traversent des périodes transitoires, et depuis l'état vital le plus simple, jusqu'à l'état du tissu définitif, il y a trois degrés successifs d'organisation : i° l'état organique amorphe, qui, dans les productions normales porte le nom de succus formativus, et dans les productions morbides le nom de lymphe plastique; c'est ce que les Allemands appellent aujourd'hui blastème ; 20 l'état
globuleux succède au précédent ; il est permanent chez les animaux inférieurs ; il n'est que transitoire dans l'embryon des êtres dont l'organisation est plus élevée; mais il se retrouve encore dans quelques tissus adultes, et dans certaines productions pathologiques; 3° ïétat fibreux et laminaire, enfin, est l'état définitif des tissus compliqués (*). Royer-Collard, dans ce premier travail, ne parle pas du cancer, mais, dans son Mémoire sur les caractères du cancer, publié deux mois plus tard dans le même Bulletin, 1828, il compare le développement des tumeurs cancéreuses à celui de l'embryon, et explique les différences de leur structure extérieure par le degré d'organisation plus ou moins avancée de leurs éléments, etc.
Toute la doctrine de l'école allemande actuelle, ajoute Broca, se trouve donc formulée, depuis plus de trente ans, dans les travaux de Raspail et de Royer-Collard. Ces deux savants, toutefois, n'avaient posé que des principes généraux. Ils avaient indiqué l'origine des tissus, mais ils ne les avaient pas décrits ; ils avaient créé Y histogenèse et négligé Y histologie.
La théorie cellulaire provoqua beaucoup de recherches, mais son influence sur la doctrine des tumeurs fut des plus fâcheuses, dit Broca, tous les tissus accidentels se trouvant ramenés à la même origine que les tissus normaux, c'est-àdire, à une origine unique, il n'était plus possible de les diviser en tissus homologues et en tissus hétérologues, et il reconnaissait qu'au point de vue des éléments microscopiques, la structure des tumeurs de bonne nature ne diffère pas du tout de celle du cancer; mais bientôt Lebert soutint le contraire : Il est certain, dit-il, qu'on peut reconnaître par le microscope, dans la grande majorité des cas, si une tumeur est cancéreuse ou si elle ne l'est pas.
Cependant Muller cherchait à classer les tumeurs, et ne pouvant y parvenir par l'étude anatomique, il eut recours à la chimie, à la physiologie et à la clinique, mais il n'était pas clinicien et ses investigations ne le conduisirent qu'à l'ancienne distinction des tumeurs bénignes et des tumeurs
(') Bulletin de la Soc. anal , année 1828.
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malignes avec l'idée complémentaire de la dégénérescence. Néanmoins il finit pas établir une classification, très défectueuse et incomplète, il est vrai, mais qui eut cependant une grande célébrité.
Tumeurs cancéreuses ou malignes.
Carcinoma simplex (squirrhe).
— réticulaire (?).
— alvéolaire (colloïde).
— mclanodes (mclanose).
— médullaire (encéphaloïde).
— /ascicidatttm seu hyalinum (?).
Tumeurs non cancéreuses qu'on pourrait confondre avec le cancer.
i° Donnant de la chondrine (substance semblable à la gélatine)
( Lipoma.
2° Tumeurs donnant des matières grasses.
< Cystis adiposa. | Kystes dermoïdes.
( Cholesteaioma.
I Cystoïdes (I).
I Cysto sarcoma J simplex (?).
( Phyllodes \ proli/erum (»).
4° Tumeurs formées de tissus fibreux : dermoïdes (fibromes) (■).
3° Tumeurs renfermant des kystes multiples.
Les travaux de Muller ont une très grande valeur et il a rendu des services réels à la science; cela n'empêche pas de reconnaître que sa classification est incomplète et arbitraire : incomplète, parce qu'on n'y trouve ni les adénomes ni les adénoïdes, tumeurs bénignes que Muller a probablement rangées parmi les cancers. Il en est de même des tubercules. Toutes les tumeurs qui ne sont ni fibreuses, ni cartilagineuses, ni graisseuses, ni kystiques, se trouvent parmi les cancers. Beaucoup de distinctions sont omises, et Muller retombe dans la confusion des siècles passés. La classification est arbitaire, attendu que des tumeurs qui renferment comme élément principal des cellules à noyau, se trouvent placées à côté d'autres tumeurs qui n'en renferment pas. Le lipôme est assimilé aux kystes, le cholestéatome est de pure fantaisie quant aux cystoides, c'est le genre le plus obscur, ainsi que les cystosarcomes qu'il est bien difficile de reconnaître.
La théorie de Muller eut un grand succès et devint classique dans les écoles allemandes. Cependant elle replongeait la science des tumeurs dans le système unitaire qui, après Galien, a été si longtemps fatal au progrès. L'unité
(■) Broca, /. c, p. 34.
dans la cellule a pris la place de l'unité dans l'irritation qui avait remplacé l'unité dans la lymphe qui avait détrôné l'atrabile.
Selon la théorie cellulaire allemande, dit Broca, il n'y a pas de production hétéromorphe, car les cellules pathologiques ne diffèrent en rien des cellules physiologiques. Les cellules pathologiques ne sont que des déviations de cellules normales; les tumeurs sont dues à des aberrations de la métabolique qui préside à l'organisation du blastème primordial. Pus, tubercule, épithélium, cancer, tout eela vient se confondre dans la grande unité morphologique (Broca).
Telle était en résumé la théorie cellulaire allemande dégagée de la multitude d'hypothèses contradictoires qui s'étaient accumulées autour d'elle et qui étaient en complet désaccord avec l'anatomie pathologique et avec l'observation clinique.
Quand, en 1845, Lebert ouvrit une voie nouvelle; l'étude microscopique des tumeurs se fit avec plus de précision et réalisa de nouveaux progrès : les tumeurs furent classées méthodiquement en groupes nettement définis et les caractères anatomiques, microscopiques et cliniques servirent de base à la nouvelle doctrine.
La physiologie pathologique de Lebert parut en 1845. On sait que Laënnec avait divisé les tissus accidentels en homologues et hétérologues. Lebert divisait les productions accidentelles en deux grandes classes : les unes homœomorphes, formées d'éléments analogues aux éléments de l'organisme normal; les autres hétéromorphes, formées d'éléments sans analogues dans l'économie. Comme on le voit, Laënnec avait classé les tissus, Lebert classait les éléments. Laënnec avait proclamé que le cancer est constitué par un tissu sans analogue dans l'économie. Lebert, de son côté, affirma l'existence d'un élément spécifique dans le cancer, la cellule cancéreuse.
Le type de la cellule cancéreuse, dit Lebert, est une petite sphère irrégulière avec un noyau elliptique excentriquement placé, occupant près de la moitié et au delà de l'intérieur et renfermant un ou plusieurs grands nucléoles. Mais ce type n'est pas toujours pur ; il se déforme de diverses
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manières. Le noyau de la cellule cancéreuse est l'élément constant, il affecte la forme ovoïde ou elliptique. Ainsi donc la cellule cancéreuse type se distingue par des dimensions moyennes fixes, par la multiformité de la paroi cellulaire, par le noyau volumineux et par son nucléole terne, grand et très apparent. Lebert distingue en outre, dans le cancer, des cellules mères et des cellules à parois concentriques. Les cellules cancéreuses subissent de fréquentes altérations.
Lebert a cherché à établir que le cancroïde est une maladie locale, contrastant sous ce rapport avec le cancer, affection générale d'emblée et qui tend toujours à infecter l'économie entière.
Quelques écrivains ont confondu les mots homologues et hétérologues avec homœomorphes et hétéromorphes, tandis que leur signification est bien différente. Les tumeurs formées des mêmes éléments peuveut n'être pas formées du même tissu : ainsi, la cellule épithéliale donne les cors et les durillons, tissu homologue, et l'épithéliome, qui est un tissu hétérologue. L'épithéliome est hétérologue et cependant homœomorphe ; les tumeurs fibroplastiques, certaines tumeurs cartilagineuses sont dans le même cas. Toutefois Lebert eut le mérite de séparer du cancer le cancroïde ou êpithéliome et les tumeurs fibro-plastiques qu'il rangeait parmi les productions homœomorphes. Ses idées combattues avec ardeur dans la presse et à la tribune académique, adoptées par des hommes éminents, parurent être, pendant un certain temps, le dernier mot de la pathologie du cancer. (Cornil.)
Dans son Traité d'anatomie pathologique générale, Vogel employa les mots homologue et hétérologue dans le sens que Lebert attribuait aux mots homœomorphe et hétéromorphe. Il importe cependant de conserver les mêmes dénominations, surtout quand les mots expriment des choses différentes, sinon on arrive à la confusion.
Pour Lebert la classe des tumeurs hétéromorphes ne comprenait que les affections cancéreuses, il avait laissé de côté le pus et le tubercule.
Quant aux tumeurs homœomorphes, il les divisa en espèces : graisseuses, fibreuses, fibroplastiques, mélaniques,
épithéliales, cartilagineuses, osseuses, glandulaires, hypertrophiques, érectiles, fibrineuses et kystiques.
Vogel adopta la doctrine de Laënncc; pour lui les tumeurs homologues étaient bénignes, les tumeurs hétérologues étaient malignes. Lebert réagit contre cette division; cependant il subit malgré lui l'influence des idées généralement admises avant lui; pour Lebert les tumeurs homœmorphes (épithéliome, tumeurs fibro-plastiques, chondroïdes, mélaniques, etc.) étaient bénignes, parce qu'elles étaient formées d'éléments normaux; les tumeurs hétéromorphes, constituées par des éléments étrangers à l'organisme, par la cellule cancéreuse, étaient malignes, à cause de leur tendance manifeste à envahir et à ruiner l'économie.
Mais Lebert s'était trompé, il avait rangé le cancroïde parmi les tumeurs homceomorphes ou bénignes, et bientôt sa doctrine fut mise en présence de faits irrécusables de récidive et de généralisation de tumeurs qu'il avait déclarées homceomorphes et partant bénignes ; les chirurgiens les lui montrèrent récidivant et aboutissant à la mort, absolument comme les tumeurs malignes. Virchow publiait, en i855, des observations de généralisation de cancroïdes. Il contestait la spécificité de la cellule cancéreuse et démontrait qu'il est impossible de la distinguer des cellules normales. Gubler, Robin, Luys se déclarèrent aussi contre la spécificité des éléments du suc cancéreux.
Lebert soutenait que les ulcères, les boutons, les tumeurs, les végétations des lèvres, du visage, etc., décrits sous le nom de noli me tangere, de dartres rongeantes, de cancers cutanés, n'étaient pas des cancers, ne sont que des pseudocancers, des cancroïdes, et que complètement enlevées par l'opération, ces tumeurs ne sont point susceptibles de se reproduire, etc.
Deux erreurs, dit Velpeau (*), existent sous ces propositions. D'abord, il n'est pas vrai que les cancers des lèvres soient exempts de récidives ; peut-être même repullulent-ils avec autant d'opiniâtreté que le cancer des mamelles. Il est certain ensuite qu'une fois opérés, ils reviennent aussi bien
(•) Velpeau, Traité des maladies du sein, p. XIII. 18S8 (a* édit ).
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à distance que sur place, et qu'ils peuvent se généraliser.
Lebert a d'abord répondu que la récidive pouvait tenir à ce qu'une partie du mal avait échappé au bistouri. Nouvelle erreur, répliqua Velpeau ; les cancroïdes ne reviennent pas seulement au voisinage du bouton primitif; ils se manifestent sous la mâchoire, sous l'oreille, dans les ganglions lympathiques du cou, aussi bien que sur les confins de la cicatrice. Repoussée sur ce point, la doctrine cellulaire s'est retranchée dans une autre proposition aussi peu fondée que la précédente. Si le cancroïde retentit parfois à une certaine distance de son foyer primordial, ce n'est du moins que dans l'atmosphère sympathique de la région, et jamais on ne le voit se répandre dans les viscères; s'il se multiplie enfin, c'est à la manière des tumeurs scrofuleuses ou des tubercules, mais non à la façon des véritables cancers. Vain refuge, qu'est venue détruire aussi la saine observation! J'ai vu, continue Velpeau, le cancroïde de la lèvre repulluler sans continuité aucune, dans l'épaisseur des os, dans le corps, dans la branche de la mâchoire, tantôt du côté correspondant, tantôt du côté opposé, et quelquefois même dans la mâchoire supérieure, alors que le mal avait débuté par la moitié inférieure du visage; je l'ai vu, en outre, se reproduire dans le foie et ailleurs. J'ai vu plus encore : chez un homme dont le cancroïde labial, enlevé deux ans auparavant, ne contenait que des éléments épithéliaux, la tumeur secondaire qui s'est développée sous la mâchoire et dans la région parotidienne, a présenté une proportion considérable de cellules.
Ainsi, pas d'illusion, le cancroïde est un cancer. Il ne guérit jamais de lui-même, et, abandonné aux ressources de l'organisme, il finit toujours par amener la mort; aucun topique, aucun traitement interne n'en triomphe, et sa destruction par l'instrument tranchant ou par les caustiques est à peu près aussi souvent suivie de repullulation que l'opération du cancer proprement dit.
La cellule Jïbro- plastique est dans le même . cas que la cellule épithéhale.
C'est donc un fait acquis, dit Velpeau, que le microscope peut ne trouver que des cellules homceomorphes dans des
tumeurs qui, en fait, se comportent et se terminent absolument comme les cancers.
En résumé, dit-il, ce que je conteste, c'est que dès aujourd'hui la cellule dite cancéreuse soit le caractère sine quâ non, l'élément initial du cancer.
J'arrive à la célèbre discussion de l'Académie de médecine de Paris (1854). Trois questions capitales y ont été surtout examinées : la spécificité de la cellule dite cancéreuse, la malignité des pseudo-cancers, la curabilité du cancer vrai (").
M. Robert. — Il y a dans le rapport que nous venons d'entendre, un fait que je suis surpris d'avoir vu passer sans critique. C'est celui qui est relatif à un enfant atteint de cancer encéphaloïde pour lequel il a été opéré et qui a guéri. Si, par ce mot de guérison, on entend que l'enfant a guéri des suites de l'opération, il n'y a là rien d'insolite, mais si l'on veut donner à comprendre qu'il est guéri de son encéphaloïde, c'est différent. La guérison de l'encéphaloïde est aujourd'hui très contestable. On remarquera, en outre, qu'il s'agit d'un enfant; or on sait combien l'encéphaloïde est une affection rare à cec âge. Ces deux circonstances méritaient plus de détails que n'en renferme l'observation.
M. Jobert. — L'observation est tellement précise dans sa brièveté qu'elle ne peut laisser subsister aucun doute sur la nature de la tumeur.
M. Robert. — Il s'agit d'un cancer encéphaloïde. L'enfant est-il guéri ou non de ce cancer ? S'il est guéri, c'est un fait à encadrer, car il serait unique.
M. Velpeau. — La question qui vient d'être soulevée est extrêmement grave et mériterait d'être sérieusement discutée. M. Robert vient de dire que le cancer encéphaloïde ne guérit pas. Tous les chirurgiens ne seront pas de son avis. Il existe aujourd'hui parmi les jeunes savants une exigence telle, qu'on n'aurait pas le droit, suivant eux, de diagnostiquer un cancer si l'on n'a préalablement examiné la tumeur au microscope. Je reconnais que quelquefois l'intervention du microscope est nécessaire, mais dans le plus grand nombre des cas il n'est pas besoin d'y recourir. On ne manquera pas, sans doute, de dire que, puisque le malade de M. Pamard a guéri, il n'avait pas un cancer.
M. Robert. — Combien y avait-il de temps que le malade avait été opéré lorsque M. Pamard a communiqué son observation à l'Académie?
M. Jobert. — L'opération était toute récente.
M. Robert. — En ce cas on ne peut savoir si le malade est guéri ou non. L'observation est sans valeur sous ce rapport.
(•) Cette intéressante discussion commença le 26 septembre 1854, au sujet d'un rapport de Jobert de Lamballe sur deux observations de Pamard, correspondant de l'Académie à Avignon. La première est relative à un encéphaloïde développé à la partie inférieure du fémur; dans la seconde il s'agit d'un sarcoccle chez un enfant de dix-sept mois. Cette mémorable discussion étant presque oubliée aujourd'hui, on me permettra d'en résumer ici les points essentiels.
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Il est plus difficile qu'on ne paraît le croire de diagnostiquer le cancer. Un nouveau moyen d'investigation a surgi, le microscope, pourquoi le repousser.
M. Jobert. — Je n'avais pas à parler du microscope, l'auteur n'en ayant pas fait usage; mais puisque la discussion paraît devoir s'engager là-dessus, je prierai M. Robert de nous faire connaître sur quels faits il fonde ses propositions. Quant à M. Pamard, je ne puis que m'étonner qu'on mette en doute les faits qu'il avance.
Séance du 3 octobre.
M. Leblanc. — Le cancer est, pour lui, une maladie très grave, sujette à récidive et toujours incurable. Le cancer a très souvent été confondu surtout chez les animaux, avec les tumeurs hypertrophiques. Il pense aussi que quelquefois l'hypertrophie simple peut dégénérer, et constituer une prédisposition au cancer. Il croit donc à la transformation des éléments organiques. Aussi est-il d'avis que l'on opère le cancer au moment le plus rapproché possible de son début, la gravité du cancer étant d'autant plus grande qu'il est plus ancien, plus ramolli.
M. Barth. — Il y a ici deux questions, celle du diagnostic et celle de la curabilité.
Le microscope est-il utile? Oui. Est-il indispensable? Oui encore pour les partisans absolus de cet instrument. Mais c'est là une prétention que je considère comme exagérée, et en la combattant, je ne combats pas le microscope, je le défends même contre les exagérations de ses partisans, et employé seul il pourrait quelquefois conduire à l'erreur.... Il nous semble facile de comprendre que la cellule ne se trouve pas à tous les degrés du cancer, elle peut très bien être ou n'être pas encore développée ou être altérée quand on examine une tumeur cancéreuse.
Pour moi, malheureusement, le cancer est rarement curable, plus rarement que la phthisie. Mais l'opinion de l'incurabilité absolue n'est-elle pas funeste à la science et à l'humanité? N'est-elle pas désespérante et bien faite pour décourager ceux qui voudraient chercher un remède à cette incurabilité. Au point de vue de l'humanité, il faudrait donc admettre la curabilité, quelque rare qu'elle soit ; ce qu'il y a à faire, c'est de chercher dans quelles conditions la guérison se produit. Mais d'ailleurs l'opinion contraire me parait erronée et reposer sur une hypothèse; cette hypothèse est celle de la diathèse.
Quand vous enlevez un cancer, disent les partisans de l'incurabilité, vous enlevez une tumeur, la maladie reste. La diathèse reste, peut-être; mais la maladie reste-t-elle? Il me paraît permis d'en douter.
M. Gerdy. — La difficulté de distinguer au simple aspect les diverses variétés de tumeurs et l'insuffisance de nos sens à cet égard, ont dû naturellement faire songer à recourir au microscope; mais le microscope qui éclaircit, en général, les objets en les grossissant, les obscurcit aussi quelquefois; c'est du moins ce qui est arrivé à M. Gerdy dans les recherches qu'il a faites avec
M. Broca, si expert d'ailleurs en cette matière. De plus, le microscope révèle l'existence d'une foule de caractères au milieu desquels on se perd, cellules de toutes formes et de toutes sortes, rondes, sphériqucs, ovoïdes, avec un ou plusieurs noyaux, les unes avec une queue, les autres avec des cornes, et puis des globulins, des globulines, etc. Cela ne m'empêche pas, ajoute M.Gerdy, de reconnaître l'utilité que peut avoir le microscope^ mais les caractères visibles à l'œil nu sont pour moi plus certains.
En résumé, de tout cela il ressort qu'il n'y a rien à changer dans la pratique des chirurgiens, et qu'il faut opérer, et opérer le plus tôt possible, pour éviter les récidives, et alors même qu'il y a eu des récidives, ne fût-ce que pour gagner du temps et rassurer le moral des malades.
Séance du 10 octobre.
M. Robert. — M. Velpeau croit à la possibilité de la guérison du cancer; je pense, au contraire, que cette affection est le plus souvent incurable, et qu'il n'existe pas actuellement dans la science d'exemple parfaitement avéré de guérison confirmée. M. Velpeau, dans son Traité des maladies du sein, cite deux cent cinquante observations de malades qui ont survécu à l'opération. Il dit en avoir perdu de vue cent au bout d'un an, cent cinquante au bout de deux ans, deux cents au bout de cinq ans. Comme l'auteur dit seulement les avoir perdues de vue, nous ne pouvons savoir s'il a observé sur ce nombre des récidives et des cas de mort, et c'est là une lacune regrettable, mais passons. Il est donc resté en observation cinquante opérées seulement sous les yeux de M. Velpeau ; et, dans ce nombre, vingt sont restées guéries depuis cinq, dix, quinze, vingt et vingt-cinq ans. M. Velpeau croit pouvoir conclure de ce long délai à une guérison radicale.
Cette proportion si énorme de guérisons m'a singulièrement surpris, je l'avoue, devant l'opinion si unanime des auteurs les plus compétents sur la rareté des guérisons du cancer.
Ici M. Robert cite quelques-uns de ces auteurs : Monro qui sur soixante opérées a vu soixante récidives; Mayer qui sur cent opérées a vu quatre-vingtquinze récidives; Broca, qui, dans son Mémoire sur le cancer, rapporte les observations de dix-neuf tumeurs cancéreuses enlevées par Blandin, et toutes suivies de récidive.
Les résultats obtenus par M. Velpeau diffèrent tellement des chiffres connus, que je ne puis m'empêcher de croire que quelques erreurs de diognostic se sont glissées dans les faits qu'il a recueillis. L'erreur a dû consister à prendre pour des cancers des tumeurs de nature bénigne.... M. Robert démontre ensuite que le microscope devient un instrument précieux et presque indispensable pour le diagnostic. Dans les vrais cancers la récidive est inévitable, la maladie est nécessairement mortelle....
M. Velpeau. — Aux autorités citées par M. Robert contre la curabilité du
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cancer, j'en pourrais opposer d'autres, en sa faveur, tout aussi compétentes. Aux erreurs de diagnostic invoquées par M. Robert, M. Velpeau répond qu'il est des tumeurs sur lesquelles l'erreur n'est pas possible, ce sont celles qui réunissent tous les caractères du cancer. Sur de pareilles tumeurs, dit-il, j'ose affirmer que je n'ai jamais reçu de démenti du microscope lui-même.
M. Robert contestera la valeur de mes observations parce qu'elles n'auront pas reçu la sanction du microscope; en 1 836, j'ai opéré une dame d'un cancer encéphaloïde du sein ; en 1841 j'ai opéré une autre dame d'une tumeur cancéreuse de l'aisselle, déjà opérée par M. Jobert une fois, et qui en était à sa troisième récidive. Je n'ai pas cessé de voir ces deux malades, et maintenant encore leur santé est parfaite, leurs tumeurs n'ont point reparu ; cependant je soutiendrais, en dépit de tous les microscopes, qu'elles ont été opérées de vrais cancers.
On me dira, sans doute, que la guérison n'est pas assez ancienne. Mais pour moi je pense qu'on peut considérer comme guéris des malades qui ont été opérés depuis huit, dix, quinze ans, comme j'en ai des exemples, et chez lesquelles le cancer n'a point reparu. La santé est demeurée parfaitement intacte. J'appelle ces résultats une guérison, parce que les récidives du cancer ont surtout lieu dans les premiers mois qui suivent l'opération, et que plus on s'éloigne, moins sont grandes les chances de repullulation.
M. Robert a avancé qu'il était possible, probable même, que j'avais confondu des tumeurs épithéliales ou fibro-plastiques avec de véritables cancers : Eh bien, voyons de quel côté existe la confusion. Les micrographes distinguent les tumeurs en deux grandes classes, les tumeurs homœomorphes et les tumeurs hétéromorphes , ce qui rappelle singulièrement la division de Laënnec en tumeurs homologues et tumeurs hétérologues.
Sous le nom de tumeurs homœomorphes, les micrographes ont décrit les productions les plus dissemblables; c'est ainsi que dans cette classe se trouvent confondues les productions innocentes de la peau, les cors, les verrues, etc. Dès l'origine, cette confusion étrange m'a choqué, et j'ai fait observer que ces tumeurs, dans lesquelles le microscope découvrait seulement la cellule épithéliale, avaient un caractère de malignité et une tendance presque constante à la récidive qui, pour moi, leur donnaient tous les caractères du vrai cancer. On admit que ces tumeurs sont susceptibles de récidiver sur place. Bientôt j'en montrai qui avaient repullulé en dehors du siège primitif : on m'accorda encore que ces tumeurs pouvaient se développer dans les ganglions lymphatiques de la région. Et voici que des observations ultérieures sont venues démontrer que les tumeurs, dites épithéliales par les micrographes, récidivaient à distance dans les os, dans les viscères même. En quoi donc diffèrent ces tumeurs du vrai cancer, puisqu'elles en ont toute la malignité, qu'elles récidivent aussi fréquemment que lui, et qu'aucun remède ne peut les guérir, si ce n'est une opération chirurgicale, le fer, le feu ou les caustiques.
Ce que j'ai dit des tumeurs épithéliales, je pourrais le répéter à propos des tumeurs fibro-plastiques, qui sont d'autres productions homœomorphes ou bénignes pour les micrographes. Pour mon compte j'ai opéré beaucoup de ces
tumeurs fibro-plastiques, et qui ont récidivé, non-seulement sur place, mais à distance. Ces tumeurs ont été soumises à l'examen du microscope, et le microscope n'y a pu découvrir que du tissu fibro-plastique pur.
M. Velpeau cite trois faits à l'appui de ses assenions. Il s'agit dans ces trois cas de tumeurs fibro-plastiques repullulant sans cesse et conduisant finalement les malades à la mort avec tous les signes de la cachexie cancéreuse. A l'autopsie on trouva les mêmes tumeurs développées dans le tissu pulmonaire.
M. Lebert s'est rendu à l'évidence.
Maintenant, qui peut prouver que la cellule dite cancéreuse est bien le caractère pathognomonique du cancer? Déjà cet élément semble avoir perdu de son importance première parmi les micrographes mêmes, et aujourd'hui ces messieurs se partagent en micrographes purs et micrographes cliniciens. Il y a aussi les micrographes de la cellule et les micrographes du noyau. Est-il possible, en effet, de considérer comme pathognomonique une cellule qui est susceptible de tant de modifications, de tant d'altérations, une cellule que l'on trouve quelquefois dans des tumeurs qui ne sont pas des cancers, et que l'on ne découvre pas souvent dans d'autres tumeurs qui ont tous les caractères du véritable cancer.
M. Velpeau cite deux cas à l'appui de son opinion. Mais le fait le plus concluant est relatif à une dame de quarante ans que j'ai opérée d'une tumeur du sein droit. J'avais diagnostiqué un squirrhe lardacé, un cancer de la pire espèce, et j'avais prédit une récidive inévitable. La tumeur enlevée est examinée par cinq micrographes différents. Nul n'y trouve de cellule cancéreuse, et pourtant, au bout d'un mois, la tumeur récidive, et la malade succombe au bout dt dix mois après l'opération, avec tous les symptômes de la cachexie cancéreuse.
En présence de pareils faits, je ne puis admettre l'infaillibilité du microscope ni la spécificité de la cellule dite cancéreuse. Il n'est pas encore capable de nous éclairer beaucoup sur la nature des tumeurs et je soutiens qu'un praticien exercé peut, sans le secours de cet instrument, arriver, dans la majorité des cas, à un diagnostic précis.
Séance du iy octobre.
M. Jobert annonce qu'il a reçu une lettre de M. Pamard, d'Avignon, qui dit, que le premier malade est en ce moment en parfaite santé, et que chez le petit malade qui a subi l'ablation du testicule cancéreux, la maladie n'a point repullulé; il y a aujourd'hui huit ans que l'opération a été pratiquée.
M. Cloquet (J.) adhère aux opinions de M. Velpeau relativement à la part purement auxiliaire qu'il faut faire au microscope dans le diagnostic du cancer.
Quant à la curabilité du cancer, M. Cloquet professe que le caractère essentiel de cette maladie est de repulluler, y compris les tumeurs épithéliales ou
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cancroïdes des lèvres, les tumeurs fibro-plastiques qui, entre ses mains ont presque toujours repullulé. Je regarde comme le plus funeste de tous, le cancer mélanique. Je n'ai pas souvenance d'avoir opéré un malade pour un cancer semblable sans que ce dernier ait repullulé. Puis viennent les cancers encéphaloïdes, fibro-cartilagineux, fibreux, colloïdes, cartilagineux, épithéliaux, fibro-plastiques.
A ce propos M. Cloquet cite quatre observations très remarquables, lesquelles, opérées par le bistouri, ont parfaitement guéri sans repullulation.
M. Velpeau présente quelques pièces anatomo-pathologiques relatives au cancer.
Séance du 21 octobre.
M. Robert prononce un long discours dans lequel il reproduit les arguments qu'il a déjà présentés contre la curabilité du cancer. Il s'attache surtout à établir que les cas de guérison rapportés par MM. J. Cloquet et Velpeau
ne prouvent rien M. Robert prend hautement la défense du microscope.
A l'objection faite au microscope, qu'il ne peut intervenir qu'après l'opération et ne saurait influer sur la détermination du chirurgien, M. Robert répond que c'est cet instrument qui nous a fait connaître les hypertrophies glandulaires, etc.
M. Velpeau insiste de nouveau sur la certitude du diagnostic clinique, dans le plus grand nombre des cas, et déclare que c'est de ces cas qu'il a voulu parler, quand il a dit qu'il ne se trompait jamais. Quand j'affirme, dit-il, avoir reconnu une tumeur, je veux que ce soit accepté comme vrai.
M. Gerdy [avec animation). — Je ne puis accepter cela, je proteste hautement contre une semblable prétention. Toutes ces pièces sont, au contraire, d'une nature très équivoque et rien ne justifie la hardiesse de ce diagnostic.
Séance du ?i octobre.
M. Larrey prend la défense du microscope. L'œil nu voit bien des choses, mais le microscope seul peut décider. M. Larrey ne croit pas à la guérison du vrai cancer.
M. Malgaigne, tout en partageant la majeure partie des opinions exprimées par M. Velpeau, croit qu'il a été trop loin dans le blâme, de même que M. Robert a été trop loin dans la louange.
L'orateur fait un court historique du microscope et il démontre que M. Velpeau a contribué plus qu'aucun autre à l'application du microscope au diagnostic chirurgical, et les micrographes ne paraissent pas lui en avoir toute la reconnaissance qu'il mérite. Lui, de son côté, leur déclare aujourd'hui la guerre, et c'est à bon droit, parce qu'ils sont tombés dans l'exagération et
qu'ils se laissent aller sur une pente funeste. Aujourd'hui ils ne parlent plus que de cellules, de cancroïdes, de tumeurs épithéliales, fibre-plastiques, etc. On a substitué la botanique à la chirurgie.
Les micrographes, ne trouvant pas la cellule caractéristique dans le cancer de la lèvre, déclarent que ce n'est point un cancer, mais une tumeur épithéliale ou cancroïde, et ils le rangent parmi les tumeurs bénignes. S'il récidive, c'est que les chirurgiens n'ont pas su l'enlever. On leur montre qu'il repullule toujours; alors ils admettent pour lui la récidive sur place. On leur montre qu'il repullule dans les viscères. Il en est de même des tumeurs fibroplastiques; selon eux, ce sont aussi des tumeurs bénignes. Mais voici que ces tumeurs repullulent cinq fois sur le même sujet. On voit donc que l'observation clinique jette sans cesse un démenti formel à ces distinctions histologiques.
En résumé, quelle est la valeur clinique du microscope; M. Malgaigne la réduit à bien peu de chose, en disant que pour la pratique, pour le diagnostic sur place sur le vivant, le microscope est superflu et de nul secours, mais qu'il est indispensable pour le diagnostic scientifique. Tout au plus alors peut-il servir au pronostic après l'opération.
Quant à la curabilité du cancer, M. Malgaigne n'y croit guère. Il a vu récidiver tous les cancers qu'il a opérés. La question toutefois ne lui paraît pas encore susceptible d'être résolue dans l'état actuel de la science.
Séance du 7 novembre.
M. Velpeau prononce un brillant discours dans lequel il fait justice des objections qui lui ont été faites, en maintenant finalement dans toute leur rigueur ses opinions qu'on peut résumer ainsi : le cancer tient à quelque chose qu'on ne connaît pas encore, qui est probablement dans le sang, et qu'il ne saurait bien définir pas plus que la vie. Le cancer n'a point de signe spécifique extérieur et ne se reconnaît qu'à un ensemble de caractères et de signes qui relèvent de l'observation clinique, bien plus que de l'observation microscopique. M. Velpeau a, pendant un temps, accepté cette dernière, mais sous bénéfice d'inventaire. Il s'en sépare non-seulement parce qu'elle ne lui apprend rien que l'œil nu ne lui montre tout aussi aisément, mais surtout parce que toutes les propositions qu'elle a la prétention d'imposer à la pratique sont entachées d'erreur. La cellule cancéreuse des micrographes est un caractère du cancer, mais non un caractère spécifique, car on la voit manquer dans des tumeurs évidemment cancéreuses, et on la trouve dans des tumeurs bénignes, dans de simples hypertrophies glandulaires. Quant aux tumeurs épithéliales ou cancroïdes et aux tumeurs fibro-plastiques, M. Velpeau a amené l'honorable chef des micrographes à reconnaître que ces tumeurs, dépourvues de cellules, repullulent sur place, repullulent dans les ganglions. Que gagne un malheureux porteur d'un bouton de la lèvre à ce que son mal soit appelé une
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tumeur épithéliale ou can:roïde plutôt qu'un cancer, puisque cette tumeur récidive impitoyablement dans l'immense majorité des cas? Le caractère du cancer est dans sa malignité et non dans une forme exclusive du tissu. Pour ce qui est enfin de la curabilité du cancer, M. Velpeau la croit acquise à la pratique. C'est ce que M. Velpeau a constaté dans vingt cas sur deux cents.
Tous nous cherchons la vérité, mais il ne faut pas la faire dépendre d'une opinion théorique. Or, c'est d'une opinion théorique que découle la croyance à l'incurabilité du cancer.
Séance du 14 novembre.
M. M andl adresse à l'Académie une lettre dans laquelle il expose son opinion qu'on peut résumer ainsi : Les tissus de l'organisme forment deux grandes séries, l'une à cellules, l'autre à fibres. Les faits lui ont prouvé que ce principe s'applique également à la production du cancer. La diathèse cancéreuse peut frapper le blastème, qui doit produire soit des cellules dans les glandes, soit des lamelles dans les épithéliums, soit des fibres dans les tissus fibreux, etc., et on aura alors, tantôt le cancer (cancer à cellules), tantôt les tumeurs fibroplastiques (cancers à fibres), tantôt le cancroïde (cancer à lamelles).
Séance du 21 novembre.
M. Amussat. — Je suis heureux, dit-il, d'apporter une pensée consolante sur le cancer. J'ai, en effet, l'intime conviction d'avoir guéri beaucoup de cancéreux voués à une mort certaine, et ma conviction est basée sur des faits d'hérédité évidents et irrécusables.
Quand on est en présence d'un cancer confirmé qui a résisté au traitement général et aux résolutifs variés, il est très important de ne pas différer à le détruire, lorsqu'il est accessible, soit par l'instrument tranchant, soit par les caustiques. Beaucoup d'insuccès et de récidives ne reconnaissent pas d'autres causes que le retard que l'on a apporté à pratiquer l'opération.
Les types de cancers que M. Amussat a le plus rencontrés, sont les «0/2 me tangere et les cancers du col utérin.
Le caustique solidifié de potasse et de chaux est celui dont il se sert le plus ordinairement. Au reste, dit-il, quel que soit le caustique qu'on emploie, le point capital, c'est de détruire à fond le cancer.
M. Cloquet prononce un second discours dans lequel il maintient l'opinion qu'il a acquise par sa propre expérience de la curabilité du cancer, curabilité qui varie, d'ailleurs, suivant les espèces.
M. Delafond, membre de la Section de médecine vétérinaire, s'est livré à de nombreuses recherches microscopiques sur les animaux à l'école
d'Alfort, et ces recherches ne lui paraissent point favorables à la doctrine des micrographes. En se servant du micposcope, il a vu, comme ceux-ci, des cellules épithéliales dans certaines tumeurs, des cellules fibro-plastiques dans d'autres, mais ces sortes de tumeurs assez fréquentes chez l'âne et le mulet, récidivaient presque toujours, infectaient, l'économie et se comportaient comme de vrais et beaux cancers. Il a également étudié, par ses propres yeux, la cellule cancéreuse des micrographes, mais, comme M. Mandl, il se refuse à admettre la spécificité de cette cellule. Il a étudié comparativement les cellules provenant des différents produits morbides et il est demeuré convaincu que ces cellules ne diffèrent essentiellement entre elles que par la nature de leur contenu. A ses yeux la forme de la cellule est un caractère sans valeur, ou tout au moins d'une très faible importance dans l'étude histologique des produits morbides. Ainsi, il ne pense pas que la différence de forme si minime, si peu appréciable, qui existe entre la cellule cancéreuse proprement dite et la cellule fibro-plastique, suffise pour autoriser une distinction radicale essentielle entre la nature des tissus auxquels elle appartient. Il va plus loin, il dit que la cellule cancéreuse n'est pas différente non plus de la cellule purulente. Il n'existe donc qu'une seule et même cellule pour les différents produits morbides : c'est la cellule pathologique.
Ce qu'il y a de spécial, ce qu'il y a de véritablement hétéromorphe dais le cancer, c'est le suc, liquide particulier, caractéristique, au sein duquel nage la cellule et qui la pénètre aussi par endosmose.
Séance du 28 novembre.
M. Delafond reprend son discours. L'honorable professeur d'Alfort a examiné les dimensions des cellules, et il est arrivé à ce résultat, que chez l'homme, aussi bien que chez les animaux, les dimensions des cellules du tissu fibro-plastique sont plus petites que celles de l'encéphaloïde, et que celles du tissu squirrheux tiennent le milieu entre les deux autres.
Séance du S décembre 18S4.
M. Bouillaud prononce un discours qui ne dure pas moins de deux heures. L'orateur partage, à peu de chose près, les opinions de M. Velpeau, qui a tué la cellule en démontrant que celle-ci n'a pas été trouvée dans des cancers véritables, et a été trouvée là où le cancer n'existait pas.
M. Bouillaud se rattache aux idées de M. Amussat sur la curabilité du cancer. lia vu des cancers qui n'avaient plus récidivé après dix, quinze, vingt ans. N'inscrivons donc pas, dit-il, sur la porte de nos hôpitaux, la fatale inscription du Dante.
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Si
Séance du 2 janvier I8Ï5 '.
M. Hervey de Chégoin. — On est si accoutumé à considérer le cancer comme incurable, dit-il, que toutes les observations de guérison durable nous paraissent douteuses, sinon même erronées. Il est vrai que cette opinion est celle des hommes de l'art les plus éminents qui nous ont précédés et qui regardaient comme non cancéreuses les tumeurs de nature incertaine quand elles ne récidivaient pas.
Mais puisque la récidive est le caractère essentiel du cancer, que dire de cette incurabilité, quand, après cette récidive plus ou moins répétée, elle finit par ne plus se renouveler. Or, c'est précisément ce qui a eu lieu dans les cas rapportés par M. Velpeau.
Il y a longtemps déjà que j'ai rapporté des faits semblables qui ont servi de base à des propositions qu'on a pu trouver singulières, parce qu'elles sont opposées aux idées reçues
L'opinion qui admet une cause générale rencontre aussi des objections. On se demande comment une cause générale de si mauvaise nature peut se borner ainsi à un point de l'économie, laissant tout le reste dans une parfaite intégrité.
Si le cancer qu'on doit enlever ne peut être soumis au microscope avant l'opération, il est clair qu'il n'y a pas lieu encore à en tirer un parti quelconque.
L'orateur conclut : i° que la cancer n'est pas constamment incurable; 2°que le microscope, si précieux pour quelques sciences, sans être indispensable au chirurgien, présente cependant quelques avantages dont il ne faut pas se priver.
M. Robert s'attache à combattre les objections de ses adversaires. Il réfute d'abord les opinions de M. Delafond. M. Robert fait passer des dessins sous les yeux de l'Académie; ils représentent :
i° Les noyaux libres du cancer, élément le plus constant de ce produit morbide et qui constituent à eux seuls un assez grand nombre de tumeurs désignées, à cause de cela, sous le nom de nucléaires.
20 Les noyaux fibro-plastiques, plus allongés, moins volumineux, rarement pourvus de nucléoles.
3° La cellule cancéreuse, caractérisée par son grand volume, par sa forme et surtout parce qu'elle contient toujours au moins un noyau volumineux pourvu lui-même d'un à trois nucléoles.
40 La cellule fibro-plastique qui en diffère par son petit volume, par sa forme très allongée, renflée en fuseau à sa partie moyenne, terminée en pointe fine à ses deux extrémités.
5° La cellule épithéliale, que M. Delafond a passée sous silence, à une forme polygonale et à la petitesse de son noyau dont l'existence n'est même pas constante.
6° Enfin, les globules du pus caractérisés par leur forme exactement globuleuse, leur petit volume, leur aspect chagriné, leurs noyaux volumineux et l'absence de nucléole.
M.Robert présente ensuite deux dessins destinés à montrer l'action de l'acide acétique sur les globules du pus.
Supposez, continue M. Robert, tous ces éléments placés à la fois sur l'objectif d'un microscope, et veuillez me dire s'il est possible de les méconnaître? L'orateur s'occupe ensuite des formes exceptionnelles, et il fait passer sous les yeux de l'assemblée divers dessins représentant la cellule du cancer sous des formes insolites.
J'arrive maintenant à l'objection la plus sérieuse qu'on ait adressée à la spécificité anatomique des éléments du cancer. On a dit que dans plusieurs tissus normaux de l'économie il se trouve des cellules ayant avec celles du cancer la plus grande analogie, si ce n'est une similitude complète. Produit d'abord par M. Virchow, cet argument jouit d'une certaine faveur en Allemagne ; on le retrouve dans le Manuel d'anatomie pathologique de M. Forster, dans le Traité d'histologie pathologique, publié très récemment par M. Weld ; enfin il a été reproduit dans le cours de cette discussion par MM. Delafond et Velpeau. Suivant M. Virchow, les épithéliums pavimenteux de la membrane muqueuse des bassinets, de la vessie, des poumons, de la conjonctive, etc., ressemblent beaucoup à la cellule du cancer; et il y a un an à peine, M. Michel de Strasbourg, adressait à la Société de chirurgie un travail où il disait avoir trouvé la même analogie aux cellules de la moelle des os chez les jeunes enfants.
Ces faits m'ont d'abord paru graves, et j'ai eu à cœur de les vérifier tous par moi-même, afin d'en apprécier plus exactement la valeur.
Après avoir examiné comparativement et à diverses reprises ces différents éléments, je n'ai pu conserver aucun doute sur la possibilité de les distinguer. Je reconnais, il est vrai, que si, dans cet examen, on se borne à constater ces différences de forme, on peut quelquefois rester incertain ; mais si l'on prend aussi en considération le volume, la structure et les caractères chimiques, il est très rare que l'on ne parvienne pas à une détermination précise et rigoureuse.
Après ce travail, je me suis demandé comment il se fait que des savants distingués, que des hommes versés dans les études histologiques soient parvenus à des résultats si différents de ceux qu'on a signalés dans notre pays.
L'orateur s'attache ensuite à réfuter les objections de M. Velpeau. Il rejette la bénignité et la malignité des tumeurs, comme division. Enfin il se résume en disant que choisir pour base de la classification des tumeurs, la composition anatomique et la structure, est à la fois plus philosophique et plus conforme à la vraie science.
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Séance du 8 janvier.
M. le docteur Elie adresse à l'Académie une lettre dans laquelle il se propose de réfuter l'opinion des micrographes, qui nient la nature cancéreuse des tumeurs dites épithéliales, fibro-plastiques, etc.
M. Leblanc répond aux objections de M. Delafond.
M. Delafond maintient son opinion et produit de nouveaux arguments en sa faveur.
Séance du là janvier.
M. Velpeau. — Dans les précédentes séances, j'ai cherché à prouver qu'on peut diagnostiquer le cancer sans le secours du microscope. J'ai dû examiner en second lieu s'il est vrai qu'il n'y ait pas de cancer sans cellules, et enfin si le cancer est curable ou non.
Pour le premier point, il n'a point été sérieusement contesté.
Quant à ce qui concerne la curabilité du cancer dans certains cas, il ne me paraît pas non plus qu'il ait été refuté.
Mais il est un troisième point sur lequel ont porté toutes les oppositions, c'est celui qui est relatif à la spécificité des cellules cancéreuses.
Après ce que vient de dire M. Delafond, il n'est pas possible d'admettre cette spécificité. J'admire M. Robert, qui naguère encore nous avouait son inexpérience en micrographie, d'avoir si rapidement fait son éducation.
Ainsi cette spécificité de la cellule cancéreuse, la voilà détruite par le microscope même. Quant à moi, je ne l'ai at'aquée que par la clinique. M. Velpeau fournit de nouveaux arguments pour combattre la spécificité de la cellule cancéreuse.
M. Robert s'appuie sur l'autorité de M. Robin, qui dit avoir constaté deux fois la rétraction du mamelon dans des cas de tumeurs du sein qui n'étaient pas des cancers. Mais sur quoi se sont-ils fondés pour affirmer que ce n'était point du cancer? Sur l'absence de la cellule. Mais je connais ces deux faits, dont l'un m'appartient ; la récidive a eu lieu deux mois et demi après l'opération. Voilà comment ce n'était point du cancer. Voilà comment on peut, sur l'absence de la cellule, fonder les motifs de sécurité.
M. Robert a parlé de malignité; elle ne consiste pas dans le plus ou moins de complication d'accidents secondaires, elle ne consiste pas en ce que le cancer est plus ulcéré, plus étendu, ou en ce qu'il réside dans un organe important. Non, ce n'est pas cela. Un cancer est malin par sa nature même, parce que c'est un cancer, et abstraction faite de tout ce qui peut paraître en accroître la gravité. Il n'y pas d'autres tumeurs que le cancer qui offrent d'une manière constante et inhérente à leur nature ce caractère de malignité indépendant de toute condition accessoire. Le cancer est malin, qu'il soit gros ou petit à son
commencement comme à 6a fin, et sur quelque point du corps qu'il siège. Et ce que je dis de la malignité du cancer en général s'applique également, remarquez-le bien, aux tumeurs fibro-plastiques réputées bénignes par les micrographes, et qui, tout comme les autres espèces de cancer, marchent incessamment, repullulént, et suivent fatalement les mêmes phases. Il n'est donc pas exact de n'attribuer la malignité qu'à l'hétéromorphisme, ainsi que le prétendent les micrographes. Suit une longue et violente attaque contre la micrographie. Ici, M. Velpeau fait de tout ce que le microscope montre dans une parcelle de tumeur du volume d'une tête d'épingle un tableau demigrotesque qui provoque une longue hilarité dans l'assemblée.
Ainsi se termina cette intéressante discussion qui a mis en lumière les opinions qui divisaient alors l'École de Paris. Les cliniciens partageront la manière de' voir de Velpeau, c'est le plus grand nombre; les micrographes adopteront celle de Robert, c'est l'infime minorité. Ces derniers avaient été les provocateurs en contestant la curabilité du cancer et en soutenant que les cas de guérison présentés par les cliniciens n'étaient que des erreurs de diagnostic. De telles prétentions devaient provoquer des représailles, car on leur présentait des faits où il n'était pas possible d'invoquer cet argument ; ainsi, lorsqu'une tumeur a récidivé, deux, trois ou quatre fois après autant d'extirpations et qu'on la guérit, peut-on raisonnablement prétendre que cette tumeur n'était pas de nature maligne, n'était pas une tumeur cancéreuse? Ce serait nier l'évidence. L'observation clinique et le microscope, au lieu de se séparer et de se combattre, doivent s'unir étroitement, s'entr'aider et concourir au même but : la recherche de la vérité.
La longue et brillante discussion de l'Académie de médecine de Paris est certainement une des pages les plus intéressantes que nous possédions sur les maladies cancéreuses. D'un côté nous voyons l'École micrographique française soutenir la spécificité de la cellule cancéreuse; de l'autre, l'observation clinique représentée par le savant chirurgien de la Charité niant cette spécificité et contestant la valeur du microscope comme moyen de diagnostic des affections cancéreuses. On sait de quelle manière se termina le débat : Velpeau, fort de l'appui que lui prêta un professeur de Wurzbourg, parvint à convaincre la grande majorité de ses collé-
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gues, le microscope succomba. C'est ainsi que l'École micro graphique allemande, dit Virchow, fournit des armes pour vaincre l'École micrographique française.
Mais une autre question plus importante encore au point de vue de l'humanité se débattait en même temps : celle de la curabilité ou de l'incurabilité du cancer. Depuis longtemps la grande majorité des médecins et des chirurgiens français opinaient pour l'incurabilité; les modernes n'étaient que trop enclins à suivre les traditions anciennes, lorsque l'École micrographique vint donner une autre direction et une force nouvelle à ce courant néfaste des idées scientifiques; les trois quarts des médecins de Paris partagèrent les idées émises par quelques auteurs et se rangèrent du côté des partisans de l'incurabilité.
Les conséquences funestes de cet état de choses sont faciles à comprendre ; la thérapeutique du cancer était à peu près abandonnée, la recherche des moyens de le guérir devenait inutile, on se réfugia dans le non possamus de l'incurabilité, on ne fit plus de tentatives de guérison et toute femme atteinte de carcinome était nécessairement vouée à la mort ; on alla même jusqu'à paralyser les efforts de ceux qui se livraient à de nouvelles recherches, en dissuadant les malades de se laisser opérer, et les malheureuses, atteintes de cancer, périssaient, sans qu'on eût fait aucun effort, aucune tentative pour les soustraire a ce sort cruel.
Il importe de bien se pénétrer des idées de Lebert avant d'aller plus loin ('). Il faut donc y revenir : pour cet auteur le cancer est une maladie spéciale qui se développe en vertu d'une prédisposition particulière. Le caractère fondamental du cancer, comme tissu, est de constituer une véritable substitution d'une matière nouvelle aux tissus normaux au milieu desquels il est déposé. Cette substitution montre une tendance prononcée à la propagation ; d'abord locale, puis atteignant par irradiation des parties plus éloignées et en dernier lieu se propageant à l'économie tout entière (infection générale). Le cancer récidive à peu près constamment après les opérations et conduit fatalement à la mort.
(■) Lebert, Traité des maladies cancéreuses. Paris, i85i.
Toutes les observations qui nous ont servi dans cet ouvrage, dit-il, nous ont démontré la constance des récidives.
Nous stigmatisons dès à présent comme contraire à une saine observation la division des tumeurs en bénignes et en malignes, qui rappelle par trop la première enfance de l'art.
Lebert admet cinq formes principales de cancer : le cancer mou comme prototype ou encéphaloïde; le cancer dur ou squirrhe; le cancer gélatiniforme ou colloïde; le cancer très vasculaire ou hématode ; enfin le cancer pigmenté ou mélanique.
Lebert arrive à faire cette profession de foi : Une cellule isolée étant donnée, peut-on toujours reconnaître, par l'examen microscopique, si elle appartient à un cancer ou non ? Nous n'hésitons pas à répondre par la négative, dit-il. Mais la question que nous avons toujours cherché à résoudre est celle-ci : un tissu morbide étant donné, peut-on reconnaître, au moyen de l'inspection microscopique, s'il est cancéreux ou non? Sur ce point nous n'hésitons pas à répondre par l'affirmative, tout en faisant d'emblée la réserve qu'il y a des circonstances exceptionnelles que nous indiquerons plus tard, dans lesquelles l'examen microscopique peut rester insuffisant. L'auteur développe longuement cette proposition.
Virchow attaque la valeur du volume comparatif des cellules et des noyaux dans les produits morbides. Il dit qu'il y a des cellules normales qui ressemblent parfaitement à celles du cancer : en un mot, il prétend que les cellules cancéreuses trouvent leur analogue dans les cellules épithéliales, cartilagineuses et pigmentaires , et que, par conséquent, elles n'offrent aucun élément de spécificité.
Bennett combat également la spécificité de la cellule cancéreuse, il trouve dans les tissus à l'état normal des cellules qui ressemblent à celles du cancer.
. Lebert combat longuement ces objections et prétend que les micrographes de Paris : Charles Robin, Broca, Follin, Gubler, Blot, Racle et les professeurs Andral, Cruveilhier, Rayer partagent sa manière de voir.
Velpeau prétend le contraire : la secousse imprimée aux
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esprits par la discussion académique, dit-il, a forcé cliniciens et anatomistes à y regarder de plus près et de nouveau. Les faits chirurgicaux se sont multipliés en même temps que le nombre des micrographes augmentait et que le contrôle pratique était invoqué pour et contre par tout le monde. C'est d'abord Follin qui renonce volontiers à la spécificité de la cellule pour la réserver aux gros noyaux; il admet l'hétéromorphie et la malignité pour les épithéliomes et les fibroplastiques aussi bien que pour l'encéphaloïde. C'est Robin surtout qui, comme Gubler, semble ne plus vouloir de tissus hétéromorphes ; il rattache aux tissus embryonnaires primordiaux ou naturels de l'organisme les différentes formes de cellules, de noyaux ou de fibres que le microscope fait voir dans les tumeurs cancéreuses ou autres.
C'est Delafond qui soutient résolûment que la cellule cancéreuse ne se distingue par aucun caractère fixe des cellules des tissus normaux. Il existe dans l'organisme, dit-il, des cellules normales ayant une si parfaite analogie dans leurs caractères microscopiques avec la cellule que l'on a nommée cancéreuse, qu'il n'est pas possible de distinguer d'une manière positive ces deux espèces de cellules les unes des autres.
Dans l'origine de leur formation primordiale, dit Delafond, les cellules fibro-plastiques, épithéliales et cancéreuses n'offrent aucune dissemblance tranchée quant à leur forme, leurs noyaux, leurs nucléoles et leur caractère chimique.
Mandl qui, un des premiers, a répandu parmi nous les doctrines de Muller, croit que le cancer qui amène l'infection générale peut exister sans la cellule cancéreuse, et que cette cellule n'a rien de spécifique.
Gubler rejette l'idée d'une cellule spécifique et des tissus, hétéromorphes.
Hors de Paris Fœrster, Weddell, Rokitanski rejettent la spécificité de la cellule cancéreuse.
Virchow ne veut point de tissus sans analogue. Il admet bien le volume des noyaux et des nucléoles dans les cellules, cancéreuses, mais il ne voit rien là de spécifique ni de constant.
Ollier, de Lyon, admet que des tumeurs sans cellules ont
été aussi malignes et se sont généralisées tout aussi complètement que celles qui en contenaient.
Michel, de Strasbourg, dit : le dogme de la spécificité en anatomie pathologique est faux ; dans le cancer, en particulier, il n'y a rien de spécifique, point de tissus propres, ce sont des éléments altérés, mais analogues à ceux de l'organisme normal. Il ne veut pas plus des hètéradènes de Robin que de la proligérisation de Virchow ; pour lui le cancroïde est un vrai cancer.
Schuh fait aussi entrevoir que personne, en Allemagne, n'admet réellement aujourd'hui de cellules spécifiques dans le cancer.
Bennett ne craint pas d'affirmer que jamais il n'y a de cellules cancéreuses spécifiques.
On voit par ce court résumé emprunté aux principaux auteurs des joutes académiques de 1854 et 1 85 5 , que chacun comprenait que la question du cancer était encore enveloppée d'une obscurité profonde, que les points les plus essentiels attendaient encore une solution pratique et que par conséquent de nouvelles recherches étaient nécessaires. On se mit à l'œuvre avec ardeur, les plus puissants génies en firent l'objet de leurs études, de leurs investigations, mais malheureusement tous suivirent la même direction, tous prirent la même voie, celle des recherches théoriques et personne ne s'occupa du traitement, nul n'en fit l'objet spécial de ses recherches. Aussi, à l'heure qu'il est, voyons-nous le traitement du cancer absolument dans les conditions où il se trouvait il y a un siècle et plus. Sous ce rapport, chose pénible à constater, la science n'a pas fait un pas, n'a rien acquis, n'a produit aucun perfectionnement : du moment que les théoriciens déclaraient le cancer incurable, les recherches thérapeutiques devenaient inutiles; il fallait rester spectateur inactif d'un véritable supplice.
En 1861, Virchow publia la Pathologie cellulaire, basée sur l'étude physiologique et pathologique des tissus ('). En ce temps d'incertitude et d'hésitation, dit le traducteur, Virchow a essayé de rendre à la médecine une doctrine, un principe.
{■) Virchow, La pathologie cellulaire (traduct. de Paul Picard). Paris, 1861.
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Tous les systèmes qui ont tour à tour dominé la science sont tombés, ils ne sont pas remplacés. Cette lacune, Virchow va la combler en créant la pathologie cellulaire.
La doctrine de Virchow peut se résumer en peu de mots : Le règne inorganique a pour dernière expression la molécule. Le règne organique (animaux et végétaux), présente en dernière analyse un élément particulier, possédant toujours des caractères communs, c'est la cellule, caractérisée par le noyau et le nucléole; le contenu et la membrane d'enveloppe. L'homme provient d'une cellule. Certains animaux ne sont composés que d'une seule cellule (Kôlliker et Siebold).
La cellule naît de la cellule. Il n'y a pas de génération spontanée. Omnis cellula e cellulâ.
La formation cellulaire se fait :
i° Par la division de cellules préexistantes. Les noyaux se divisent, la cellule mère disparaît et est remplacée par deux ou plusieurs cellules filles ;
20 Parle bourgeonnement cellulaire ;
3° Par la formation cellulaire endogène.
Virchow n'admet point qu'un exsudât, qu'un épanchement de lymphe puisse s'organiser. C'est un point capital de la doctrine. On sait l'importance que les travaux de Hunter avaient donnée au rôle des vaisseaux dans l'organisation. Il supposait que la fibrine, l'albumine, divers corps protéiques s'épanchaient des vaisseaux et devenaient des substances histogénétiques, des corps blastématiques. La théorie de Schwann fit alors naître du milieu du blastème amorphe un noyau autour duquel se précipitait une membrane et l'endosmose formait le contenu cellulaire. La découverte par Kôlliker de la segmentation du vitellus et de la multiplication des cellules vitellines, donna les premières bases de la théorie de l'enveloppement : on abandonna la théorie des liquides formateurs et de la cristallisation. On modifia la théorie de Schwann, et celle de l'enveloppement, des globules, des granules formateurs fut admise. Enfin Remak et Virchow nièrent la libre formation cellulaire et considérèrent le développement cellulaire comme une succession régulière et légitime des générations.
L'élément vital caractéristique, le même pour tout le règne organique, c'est la cellule.
Telle est, en substance, la théorie cellulaire de Virchow. Il passe ensuite à l'étude des tissus qui résultent de la réunion des cellules. Il les divise en trois grandes classes :
i° Tissus composés de cellules se touchant directement les uns les autres (tissu épidermique) ;
2° Tissus composés de cellules séparées par une substance intercellulaire (substance conjonctive) ;
3° Cellules ayant acquis une organisation particulière, spéciale au règne animal (nerfs, muscles, vaisseaux, sang).
Après avoir étudié les formes cellulaires, Virchow examine la fonction, le processus inflammatoire, etc. Enfin il arrive à la classification des tumeurs. Voici la division qu'il propose :
i° Dans une néoplasie, il peut se faire que le nombre des anciens éléments ne varie pas ; ces derniers augmentent seulement de volume en s' assimilant des particules homologues : hypertrophie simple;
2° Le nombre des éléments augmente :
a. Les éléments nouveaux présentent le type des anciens éléments : hétérométrie , hypertrophie numérique, hyperplasie.
b. Les éléments nouveaux prennent un type hêtérotope ou hétérochrone : dégénération, hétéroplasie.
Toutes les néoplasies pathologiques ont des analogues dans les types physiologiques et sont la reproduction de formes régulières. Seulement le type peut se produire dans un lieu où il ne doit pas exister normalement (hétérotopie), ou à une époque où il ne se produit pas normalement (hétérochronie). Ainsi, le tissu normal de l'épiderme peut se trouver dans un muscle.
La forme des néoplasies ne peut servir à les juger. La vitatité de leurs éléments permet de le faire d'une manière plus rationnelle. A ce point de vue les tissus peuvent se diviser en :
i° Tissus transitoires : ce sont les tissus composés de cellules simples ;
2° Tissus permanents composés de substance conjonctive. Il y a des différences suivant la tendance de ces éléments, à
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la dégénérescence ou à l'atrophie. Ainsi, le tissu conjonctif mou, le colloïde et le tissu muqueux se détruisent très promptement ;
3° Tissus mixtes. Dans ce cas il peut arriver que les éléments transitoires se détruisent, tandis que les autres se modifient et persistent. Dans le cancer, le sarcome, les cellules sont détruites par la métamorphose graisseuse nécrobiotique ; il se forme des nodosités cicatricielles et fibreuses qui ne ressemblent pas à la tumeur primitive. Les éléments transitoires disparaissent, les éléments persistants demeurent.
Pour Virchow, l'idée de malignité ne s'attache pas nécessairement aux tumeurs hétérologues. Des tumeurs homologues peuvent, suivant les cas, avoir pour le malade une marche beaucoup plus grave que certaines tumeurs hétérologues. Des conditions bien différentes déterminent la bénignité ou la malignité des tumeurs : c'est pour les avoir négligées que l'histologie pathologique s'est si souvent trouvée en contradiction avec la clinique.
Mais il est un point essentiel de la doctrine biologique de Virchow, c'est l'importance qu'il donne à l'activité des éléments particuliers (cellules), activité dépendant de la composition intérieure de l'élément et surtout des propriétés physiques et chimiques du contenu cellulaire. Pour Virchow, tout élément particulier peut non-seulement exercer une fonction particulière, spécifique, mais il peut encore, grâce à des affinités particulières et spécifiques, attirer à lui certaines substances, se les assimiler et les transformer. Cette manière de voir est la base d'une théorie de l'irritation entièrement nouvelle; son importance est immense, non-seulement pour la doctrine de l'inflammation, mais encore pour tous les processus pathologiques des néoplasies. (Paul Picard, traduct.)
En 1866, parut le Traité des tumeurs de Paul Broca, il me paraît intéressant d'exposer la théorie de Broca en regard de celle de Virchow.
Avant de classer et de décrire les productions accidentelles, dit Broca, il est nécessaire d'étudier les lois qui président à leur formation et à leur évolution. Il expose d'abord la théorie
cellulaire, puis il s'occupe de la théorie dite du développement continu à laquelle Virchow a attaché son nom.
Il existe des productions accidentelles qui ne possèdent aucune organisation appréciable et qui ne paraissent pas obéir aux lois de la vie. Ce sont de simples dépôts d'une substance amorphe dont les matériaux se séparent du sang par suite d'une sécrétion pathologique. Il les considère comme de véritables corps étrangers.
Les productions accidentelles organisées commencent, comme les précédentes, par la sécrétion d'une substance amorphe provenant du sang et exhalée à travers les parois des vaisseaux. Mais cet état amorphe n'est que transitoire et fait bientôt place, en vertu d'un travail vital, à des éléments organisés, divers de forme et de nature, possédant quelquesuns des attributs de la vitalité et le plus souvent même participant directement à la vie commune. Cette substance amorphe porte le nom de blastème, les partisans de la théorie cellulaire la désignent sous le nom de cystoblastème.
Non-seulement les productions accidentelles, mais toutes les productions normales, végétales ou animales, passent par l'état amorphe avant de subir le premier travail d'organisation.
Le blastème est quelquefois une substance suffisamment solide, abondante et opaque, pour qu'on puisse la voir, soit à l'œil nu, soit au microscope ; mais souvent la matière du blastème est liquide, transparente, invisible, intangible et on ne l'admet que par une pure conception de l'esprit. Toutefois, rien ne venant de rien, et toute organisation devant avoir un commencement, on est obligé d'accepter cette proposition générale, que toute production organisée se forme aux dépens d'un blastème.
On vient de voir que l'école allemande n'admet pas cette théorie.
Ce blastème inconnu, continue Broca, étant tantôt solide et tantôt liquide, tantôt visible et tantôt invisible, tantôt normal et tantôt pathologique, on a supposé qu'il était toujours et partout le même, et que les transformations innombrables de cet insaisissable Protée étaient sous la dépendance d'une force unique, la force métabolique; comme si une seule force,
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appliquée à une seule substance, pouvait en tirer l'étonnante diversité des éléments, des tissus et des organes. Ç'a été une profonde aberration de croire qu'avec ce grand mot creux, la force métabolique, on allait du premier coup pénétrer tous les mystères de l'organisation. Mais continuons l'exposé de la théorie cellulaire et des hypothèses contradictoires qui l'accompagnent.
L'état amorphe fait place à l'état globulaire : des cellules à noyaux se forment dans le blastème. C'est le premier degré de toute organisation.
La cellule à noyau est un corps microscopique dont la forme, susceptible de varier plus tard, est dans l'origine assez régulièrement arrondie. C'est une petite sphère creuse composée : i° d'une membrane transparente, amorphe, mince, soluble dans l'acide acétique qu'on appelle la paroi de la cellule; 2° d'un liquide plus ou moins transparent, qu'on nomme le contenu de la cellule; 3° d'un corps moins transparent, d'apparence granuleuse, c'est le noyau, flottant, suivant les uns, dans la cavité de la cellule, contenu, suivant les autres, dans l'épaisseur de la paroi où il occupe une situation fixe ; 4° sur ce noyau enfin existe une tache centrale nommée nucléole et ici encore les théoriciens ne sont pas d'accord : les uns, considérant le noyau comme un corps solide, pensent que le nucléole est la partie centrale autour de laquelle la substance du noyau s'est accumulée ; les autres, croyant le noyau vésiculeux, pensent que le nucléole est dans le noyau ce que le noyau lui-même est dans la cellule. De là, deux sectes, dont l'une proclame la préexistence des cellules et l'autre la préexistence des noyaux.
Tout l'échafaudage de la théorie cellulaire repose sur cette idée que toutes les cellules primitives ont une structure uniforme, qu'elles sont creuses, qu'elles renferment un seul noyau, et celui-ci un seul nucléole. Or, cette base est entièrement hypothétique ou plutôt entièrement fausse. Car beaucoup de noyaux possèdent plusieurs nucléoles ; il y a d'autres noyaux où l'on ne découvre aucune apparence de nucléole. En second lieu, on trouve souvent plusieurs noyaux dans une seule cellule : ainsi s'écroule, dit Broca, la théorie de la préexistence des noyaux, renversée d'ailleurs par cet autre
fait qu'il y a des cellules entièrement privées de noyaux. En outre, on trouve constamment des noyaux libres disséminés dans le blastème; certaines productions accidentelles sont même exclusivement composées de ces noyaux libres. La théorie générale de la préexistence des cellules est donc aussi fausse que les autres. En présence de ces phénomènes contradictoires, on est bien obligé de reconnaître que les éléments globulaires désignés sous le nom de cellules sont divers par leur nature aussi bien que par leur origine et leur destination : ce sont tantôt des cellules à noyaux, tantôt des cellules sans noyaux ou des noyaux sans cellules ; ici des cellules à noyaux multiples, là des noyaux à nucléoles multiples, puis des nucléoles plus grands que certains noyaux, des noyaux plus grands que certaines cellules. Les variations de volume des cellules sont aussi énormes. Bien plus, certains tissus, normaux ou pathologiques, prennent directement naissance dans les blastèmes sans passer par l'état globulaire.
Broca sape la théorie cellulaire dans sa base, en démontrant que les cellules primitives ne peuvent pas être ramenées à l'unité.
L'auteur passe à l'étude des tissus : dans certains tissus normaux ou pathologiques, l'état globulaire est permanent et définitif; les cellules subissent diverses transformations, mais elles conservent leur individualité. Dans d'autres tissus, au contraire, l'état cellulaire n'est que transitoire et fait place à une organisation toute différente. Par quel mécanisme s'opère ce dernier changement ? Les cellules primitives se transforment-elles par métamorphose, ou sont-elles simplement détruites et remplacées par des éléments nouveaux?
La théorie cellulaire répond : toutes les parties organisées sont le résultat des transformations des cellules primitives. Celles-ci, en s'allongeant, en se rétrécissant, en se plaçant bout à bout et en se soudant d'une manière régulière, donnent naissance à toutes les fibres normales ou pathologiques. Il y a des fibres de cellules et des fibres de noyaux. En un mot tous les éléments, tous les tissus, tous les organes sont dus à l'agencement ou aux transformations diverses des cellules primitives.
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Après avoir combattu longuement le dogme de l'unité et de la théorie cellulaire, il dit qu'elle s'écroulait de toutes parts, lorsque Virchow entreprit de restaurer la doctrine unitaire en fusionnant une idée de Remak avec une idée de Reichert. Il croit à l'unité d'organisation, à l'unité absolue; c'est pour lui un dogme, un principe d'ordre supérieur qui renferme la solution de tous les problèmes.
Remak, en i852, étudiant le mode de formation des cellules par génération endogène, avait cru reconnaître que toute cellule naissait dans une cellule mère, que les cellules blastodermiques elles-mêmes, dites cellules primaires, résultaient de la segmentation du vitellus, que cette segmentation était due à la division de l'ovule en cellules, et que l'ovule n'était qu'une cellule mère développée dans une cellule ovarique. Il ajoutait que, selon toute probabilité, la loi du développement endogène, aux dépens de cellules préexistantes, régissait aussi la formation des néoplasmes. Virchow adopta cette théorie, en admettant, outre la génération endogène, la génération scissipare et la génération par bourgeonnement (de Henle). C'est de la métaphysique, dit Broca, mais la science n'est pas la métaphysique. Elle demande autre chose que des impressions ou des aspirations ; il lui faut des preuves, et les choses indémontrables ne rentrent pas dans son domaine.
L'influence locale des tissus normaux environnants a plus de prise sur les productions homœomorphes ; il y a souvent analogie de structure entre ces productions et les parties au sein desquelles elles se développent. C'est ainsi que les tumeurs graisseuses se forment le plus souvent au milieu du tissu adipeux, les tumeurs osseuses ou cartilagineuses au sein ou à la surface du tissu osseux, etc. Ces faits, depuis longtemps connus, ingénieusement rapprochés des phénomènes de la nutrition normale, de l'accroissement des tissus, de leur régénération et de leur hypertrophie, ont conduit Vogel à formuler la loi d'analogie de formation, 1847. L'auteur n'admettait qu'un seul blastème nutritif, commun à toutes les parties du corps et ayant la propriété de s'organiser en éléments semblables à ceux des tissus respectifs au sein desquels il est épanché. D'autres physiologistes admet-
tent que l'organisme produit un blastème particulier pour la nutrition de chaque tissu, et ce sont les plus nombreux.
On a distingué les productions honiceomorphes, en similaires et dissimilaires, selon que leurs éléments sont ou non semblables à ceux du tissu affecté.
Le trouble de nutrition qui donne lieu à la formation des productions dissimilaires a été désigné par Lebert sous le nom (Xhètérotopie, qui indique une erreur de lieu. Avec une théorie différente, Virchow a employé le même mot pour caractériser le même phénomène.
L'hétérotopie est le meilleur argument que l'on puisse invoquer en faveur de la multiplicité des blastèmes. C'est le triomphe des propriétés du blastème sur la loi d'analogie de formation, et la plupart des auteurs français admettent qu'il y a autant de blastèmes pathologiques différents qu'il y a d'espèces de productions accidentelles soit homœomorphes, soit hétéromorphes.
En 1867, Virchow publia son grand ouvrage intitulé : Palhologie des tumeurs, traduction de Paul Aronssohn. Éléments morphologiques. Dans le principe, dit-il, on attendait des micrographes la démonstration des cellules spécifiques cancéreuses, sarcomateuses et tuberculeuses; en effet, on est arrivé à décrire des éléments spécifiques et au moyen de ces éléments spécifiques, à distinguer les tumeurs hétéroplastiques des homœoplastiques. C'est ainsi que pendant un temps il était de mode de croire que les cellules fusiformes étaient des éléments particuliers, spécifiques des tumeurs cancéreuses. C'est en France que s'est répandue le plus complètement la doctrine des éléments spécifiques, et Lebert en fut le principal fondateur. Cette doctrine a fait peu de prosélytes en Allemagne et maintenant elle est tout à fait abandonnée. Dès le principe, dit l'auteur, je me suis efforcé de combattre cette erreur et je crois que nous sommes aujourd'hui en mesure de pouvoir démontrer qu'il n'existe pas de véritables éléments spécifiques des tumeurs n'ayant aucune analogie avec les tissus normaux. Le type qui, en général, régit le développement et la formation de l'organisme, régit également le développement et la formation des tumeurs. Je nie, dit Virchow, l'hétérologie des tumeurs.
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Chaque espèce de tumeur, quelle qu'elle soit, répond dans ses parties importantes à des éléments du corps dont le type est connu, et la différence capitale des diverses tumeurs entre elles consiste en ce que des tissus, normaux par euxmêmes, apparaissent sous forme de tumeur tantôt au milieu des régions où ce type existe normalement, tantôt en des points où l'on ne le rencontre pas à l'état normal. Dans le premier cas, je dis qu'il y a homologie, et dans le second, hétérologie. Dans l'homologie, le néoplasme doit être formé d'après le type de son point d'origine ou du tissu-mère (matrice) dont il provient ; au contraire il y a hétérologie lorsque le nouveau produit diffère du type de la matrice dont il procède. Dans la disposition, dans la structure, dans les éléments des tumeurs, il n'y a rien d'absolument différent du type du corps; en un mot, rien d'hétérologue.
En 1868, Billroth, professeur de pathologie chirurgicale à l'Université de Vienne, fit paraître son ouvrage intitulé : Éléments de pathologie chirurgicale générale. Traducteurs : les docteurs Culmann et Sengel. La structure microscopique des sarcomes, dit-il, est souvent difficile à reconnaître. Les éléments essentiels des sarcomes sont toujours des cellules dont l'agencement ne suit pas une marche déterminée. Quant à la forme des cellules, elles sont, ou bien rondes et fusiformes, ou bien étoilées; cependant ces dernières sont les plus rares. Si tout le tissu est composé de petites cellules rondes avec une faible quantité de substance interceilulaire homogène ou légèrement fibreuse, il est tellement analogue, sous le rapport anatomique, au tissu des granulations, qu'il ne peut en être distingué, etc.
Après avoir reproduit les opinions des pathologistes le plus en renom sur l'organisation des produits morbides, il me reste à exposer l'état de la science histologique en décrivant les caractères généraux des cellules animales et des tissus qu'elles contribuent à former par les combinaisons diverses qu'elles présentent. Je ne puis mieux faire que d'emprunter cette description à M. Robin, le chef éminent de l'école histologique française. « Le microscope, dit-il, nous montre les tissus composés de petits corps appelés éléments anatomiques et parmi lesquels figurent en première ligne les cellules ou
vésicules organiques. Robin définit les cellules, des éléments anatomiques, plus ou moins arrondis, répandus dans les tissus et renfermant à l'intérieur un corpuscule central appelé noyau. Les cellules animales sont de deux espèces, celles qui présentent une cavité comme les cellules végétales, et celles qui sont formées d'une masse pleine, qui sont solides au centre comme à la périphérie. Chaque cellule renferme un ou plusieurs noyaux ou cytoblastes. Le noyau d'une cellule peut manquer ; de là deux variétés de cellules animales : cellules à noyau, cellules sans noyau. Ces deux variétés se rencontrent parmi les cellules de presque tous les tissus. L'inverse s'observe quelquefois. On voit, par exemple, naître des noyaux sans enveloppe cellulaire. De là deux variétés de noyaux : noyaux libres, noyaux inclus. Le noyau est un petit corps ovoïde, sphérique ou aplati; sa masse est granuleuse, transparente et solide, excepté dans l'ovule. Il renferme un, deux ou trois nucléoles sphériques, homogènes. Les cellules se trouvent dans tous les tissus, interposées aux autres éléments. »
Robin distingue dans l'économie animale deux espèces de tissus : les uns, appelés constituants, composent essentiellement l'organisme; les autres, désignés sous le nom de produits, servent à favoriser et à perfectionner les actes des premiers et se forment des matériaux que ceux-ci leur fournissent, d'où deux ordres de cellules : cellules des tissus constituants, cellules des produits. Il y a encore les cellules particulières à l'embryon et les cellules qui nagent dans le liquide nourricier.
Il y a des cellules propres à l'embryon ou cellules embryonnaires.
Des cellules du sang,, deux espèces : les hématies ou globules rouges du sang et les leucocites ou globules blancs. La matière colorante se nomme hèmatosine.
Cellules des tissus constituants. Sept espèces de cellules appartiennent aux tissus constituants : i° médullocelles ; 2° cytoblastions ; 3° myéloplaxes; 40 cellules adipeuses; 5° cellules de l'ovisac; 6° myélocites; 70 cellules nerveuses.
Cellules des produits. Cinq espèces de cellules appartiennent aux produits : i° les cellules épithéliales; 20 les cellules
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médullaires des poils; 3° les cellules du cristallin; 40 l'ovule femelle; 5° l'ovule mâle.
Des cellules pathologiques. Au commencement des études micrographiques on a cru à l'existence de cellules pathologiques spécifiquement distinctes de celles que présente l'analyse des tissus normaux. C'est ce qu'on appelle Yhétéromorphie ou hétérologie des produits morbides. Les histologistes français se sont occupés longtemps de la cellule dite cancéreuse. Aujourd'hui l'on admet, en France comme en A llemagne, que tous les éléments des productions pathologiques, même des tumeurs désignées sous le nom de cancers, se retrouvent dans les productions normales. Robin repousse comme Virchow la cellule cancéreuse. « Depuis que l'on a étudié le développement au point de vue histologique, dit ce dernier, on s'est aperçu que les éléments des néoplasies avaient toujours leurs analogues dans quelque tissu physiologique. On s'en assurera sur le cancer, si l'on choisit, pour étudier ce produit pathologique, le stade le plus élevé de son évolution, l'époque où son organisation est la plus complète ; il ne faut pas expérimenter trop tôt, alors que l'évolution n'est pas encore faite; ni trop tard, lorsqu'elle est passée. En se tenant dans ces limites on trouvera toujours un processus physiologique ressemblant à la marche des néophasmes pathologiques ; on trouvera un terme de comparaison pour le cancer aussi bien que pour le pus. Il n'y a pas plus de raison pour admettre la spécificité du cancer, que pour accorder la spécificité du pus. » Ainsi d'après les travaux les plus récents, il n'y a d'autre hètêromorphie, d'autre hétérologie des produits morbides que le mode inaccoutumé de leur naissance. Un tissu peut être produit dans un point où il ne doit pas être normalement (hétérotopie), ou bien à une époque où on ne le rencontre pas habituellement dans l'organisme (hétérochronie) ; ou bien enfin son développement atteint un degré tel qu'il s'éloigne de la formation typique normale (hétérométrie ; différence quantitative) ; mais il n'y a jamais création, par suite de l'état pathologique, d'éléments anatomiques nouveaux, spécifiquement distincts de ceux que présente l'organisme à l'état normal.
Quant aux tissus morbides, ou ils sont le résultat d'un
simple développement hyperplasique des tissus normaux ou d'une altération pathologique de ces mêmes tissus qui se présentent sous des formes et des aspects différents. Dans le premier cas les tumeurs et les tissus dont elles sont formées étaient dits homœomorphes; ils étaient dits hétéromorphes dans le second cas. Aujourd'hui plusieurs pathologistes repoussent l'opinion des micrographes de l'école de Lebert, qui affirment l'existence de tissus hétéromorphes; les néoplasies organiques ne sont vraisemblablement composées que de tissus normaux plus ou moins dégénérés ou développés en des points de l'organisme qui n'étaient pas leur siège habituel.
La matière purulente, la matière tuberculeuse et le tissu cancéreux sont regardés comme les principaux représentants de l'hétéromorphie. Beaucoup de pathologistes éminents de ce siècle s'attachèrent à l'idée que certaines productions morbides renfermaient des éléments étrangers à l'organisme ou hétérologues. Mais la doctrine de l'hétéromorphie ne fut pas universellement acceptée : Cari Wenzel, John Burns, Yirchow, Vogel, Velpeau, Bennett, Forster, etc., se rangèrent à une opinion tout opposée.
Corail et Ranvier, dans leur Manuel d'histologie pathologique (1873), avancent que le carcinome est une tumeur composée d'un stroma fibreux limitant des alvéoles qui forment par leur communication un système caverneux ; ces alvéoles sont remplies de cellules libres les unes par rapport aux autres dans un liquide plus ou moins abondant.
Les cellules contenues dans les alvéoles au milieu d'une substance liquide, constituent le suc lactescent du cancer.
Examiné au microscope, ce liquide contient une quantité considérable de cellules qui présentent une incroyable variété de formes et de dimensions : les unes rondes possédant un noyau, sont petites, d'autres également sphériques sont plus volumineuses. Souvent elles sont polygonales à angles mousses ou aigus. Il y a des cellules à queue ou en raquette. Rien de plus varié et de plus inattendu que ces formes. Certaines de ces cellules sont aplaties et minces. Elles peuvent être allongées en fuseau. Ces cellules renferment un ou plusieurs noyaux, au nombre de quinze à vingt, parfois dans
APERÇU HISTORIQUE
une seule cellule. Ces noyaux contiennent un ou plusieurs nucléoles, habituellement très volumineux. Ces noyaux et ces nucléoles se rencontrent aussi dans le sarcome et même quelquefois dans les néoplasies purement inflammatoires. Ces noyaux et ces nucléoles ne peuvent donc, pas plus que les cellules, servir à caractériser le carcinome.
On ne peut pas non plus s'appuyer uniquement sur la polymorphie des cellules pour caractériser le carcinome, car il en est où toutes les cellules sont semblables.
Les cellules du carcinome sont polygonales par pression, elles ne sont pas soudées les unes aux autres, ce qui les différencie nettement des cellules d'épithélium .
Elles sont sujettes à diverses aberrations de forme, elles subissent aussi des modifications nutritives.
Il résulte des patientes investigations des histologistes modernes : qu'il n'y a pas de cellule cancéreuse spéciale, comme Velpeau l'avait déjà constaté il y a vingt-cinq ans.
Par conséquent, que ni les cellules ni les noyaux ne peuvent servir à caractériser le cancer.
M. Laboulbène (Nouveaux éléments d'anatomie pathologique descriptive et histologique, Paris, 1879). A mon avis, dit-il, le cancer squirrheux est épithélial, naissant par l'épithélium multiplié et dégénéré des acini et des conduits. Quand les cellules multiplées ont détruit la paroi qui les contenait et se sont répandues autour, comme dans l'épithéliome, les cellules pénètrent dans les vaisseaux lympathiques et arrivent jusqu'aux glandes axillaires.
L'épithéliome ou le carcinome du sein peut affecter aussi la forme dite encéphaloïde ou médullaire, ne différant histologiquement du squirrhe que par une modification dans la disposition de ses éléments : il y a beaucoup plus de cellules. L'élément vasculaire y est aussi plus richement représenté, ce qui rend compte des hémorrhagies infiniment plus fréquentes dans l'encéphaloïde.
Le carcinome de la mamelle prend quelquefois la forme colloïde ou mélanique.
Il n'est pas rare de trouver des productions analogues à l'épithéliome de la mamelle dans d'autres organes, plus particulièrement dans la colonne vertébrale, ce qui rend compte
