CHAPITRE XIV. — LOCALISATION DU CANCER

idées des anciens en admettant, dans tous les cas, une diathèse primitive, décrétant ainsi l'incurabilité absolue du cancer ; malheureusement ces auteurs eurent assez de talent pour faire adopter leurs idées par la plupart de leurs confrères parisiens et la conviction de l'incurabilité du cancer une fois établie, il ne fut plus question de chercher de nouveaux moyens de guérison de ce terrible minotaure pathologique et ces savants investigateurs par excellence cherchèrent d'autres horizons pour leur génie créateur.

C'est après coup que les auteurs du XIXe siècle ont combattu l'opinion de la localisation primitive du cancer; c'est en voyant que l'extirpation du cancer par l'instrument tranchant est ordirairement suivie de récidive, qu'ils se sont imaginé qu'une cause interne diathésique était la raison de ces récidives et ils ont adopté la diathèse pour expliquer ce phénomène. J'ai déjà donné ma manière de voir à cet égard, je n'y reviendrai pas ici. Je dirai seulement que, pour moi, la diathèse préexistante n'existe pas, que le cancer est toujours primitivement localisé et que la diathèse proprement dite est toujours la conséquence du développement de la tumeur locale. Il est étonnant que l'on ait accordé tant d'importance à la diathèse préexistante, dont rien ne révèle l'existence, tandis que la diathèse consécutive a ses symptômes bien caractérisés. Il n'y a donc aucune analogie entre ces deux diathèses.

INFECTION GÉNÉRALE

Les partisans de la diathèse cancéreuse préexistante n'admettent pas que le cancer soit d'abord localisé, au moins dans la généralité des cas. Ceux, au contraire, qui rejettent cette mystérieuse inconnue, reconnaissent au cancer une première période ou période de localisation; une seconde période ou de propagation; une troisième période ou de généralisation.

Les partisans de la diathèse primitive croient que l'infection générale, ou ses manifestations, existe avant les débuts de l'affection, tandis que leurs antagonistes, rejetant la diathèse primitive , ne font commencer l'infection générale qu'après la seconde période de la maladie. En effet, si nous examinons les phénomènes de l'infection générale des tumeurs cancéreuses, constatés et recueillis par les 'partisans même de la diathèse primitive, nous voyons que ces phénomènes se rapportent à la troisième période de la maladie : ainsi, pendant la première période du cancer, la malade a bien constaté la formation d'une tumeur dans l'une de ses mamelles, mais elle n'en éprouve aucun inconvénient, la santé générale n'a subi aucun changement, c'est à peine si, à la fin de la période quelques légères douleurs lancinantes se font sentir. Dans la seconde période, tous les symptômes s'accentuent, les douleurs deviennent plus intenses, le mal se propage aux tissus et aux ganglions voisins, quelquefois la tumeur s'ulcère, néanmoins la santé reste bonne, et ce n'est ordinairement qu'à la fin de cette seconde période que la maladie commence à exercer sur l'organisme une influence nuisible. Bientôt se manifestent les symptômes de l'infection générale et pour nous l'état diathésique. Peu à peu les fonctions nutritives s'altèrent, un dépérissement graduel survient, puis l'anémie,

ï86 CHAPITRE XVII.

la coloration jaune-paille de la peau et des muqueuses, l'ulcération de la tumeur produisant une suppuration sanieuse caractéristique, un ichor fétide et spécifique, des hémorrhagies fréquentes, la fièvre hectique, une faiblesse extrême, l'œdème des extrémités, le gonflement énorme du bras, si les ganglions de l'aisselle sont engorgés, puis l'apparition de tumeurs secondaires, soit à l'extérieur, soit dans les organes internes. Cet état porte le nom de cachexie cancéreuse ou de dyscrasie. Enfin ces phénomènes vont toujours en s'aggravant jusqu'à la mort. Tels sont les principaux symptômes de cet état qu'on désigne sous le nom cV infection générale ou de diathèse cancéreuse.

Nous avions déjà Xinfection purulente (résorption purulente, phlébite, pyohémie), maladie fébrile, que l'on suppose causée par l'introduction du pus dans les voies circulatoires et qui survient ordinairement après les blessures graves, les opérations sanglantes, les abcès diffus, etc. On admet aujourd'hui qu'elle est toujours précédée d'une inflammation de la veine ou des veines de la région lésée ; mais cet état ne peut se confondre avec l'infection cancéreuse.

L'infection putride, nom donné par Bérard à l'état morbide général qui résulte de la résorption effectuée dans des foyers où le pus est vicié et fétide.

L'infection putride diffère de la purulente en ce que l'infection putride se fait lentement, insensiblement, progressivement, sans les frissons violents qui marquent les débuts de l'infection purulente et qui l'accompagnent souvent jusqu'à la fin ; en outre, les malades résistent pendant des mois aux accès de fièvre hectique qui durent aussi longtemps que la cause qui les produit.

L'infection putride peut être guérie, soit en faisant cesser la cause de l'altération du pus, soit en détruisant le foyer qui le produit. Dans l'infection purulente déclarée, c'est en vain que l'on s'occuperait de l'état local de la plaie ou du foyer de l'abcès.

L'infection putride peut se présenter dans le cancer, j'en ai déjà rapporté un exemple remarquable (voir Obs. XVII). Je relaterai un autre exemple non moins intéressant (voir Obs. XCI). J'ai déjà parlé de l'infection putride, j'y reviens

INFECTION GÉNÉRALE

ici afin de bien attirer l'attention sur ce point auquel j'attribue une très grande importance. Il n'est pas toujours facile de distinguer l'infection putride de l'infection cancéreuse, lorsque dans un cas donné ces deux infections pourraient exister l'une et l'autre, comme dans les cas d'encéphaloïde ulcéré produisant un ichor fétide abondant. Les symptômes présentent cependant des différences notables. La teinte de la peau qui est jaune-paille dans l'infection cancéreuse, est plutôt d'un jaune sale, terreux, grisâtre dans l'infection putride. La fièvre présente également quelque différence, elle est plus violente dans l'infection putride que dans l'infection cancéreuse. L'infection putride ne donne pas lieu à ces tumeurs secondaires et multiples que l'on observe dans le cancer. Les fonctions des principaux organes internes sont plus entravées dans l'infection putride que dans l'infection générale cancéreuse. Mais le signe distinctif le plus certain se tire de l'application des caustiques : si l'on a affaire à un ulcère végétant d'une épaisseur médiocre, il suffit d'une seule application de pâte caustique sur l'ulcère végétant, pour détruire la cause de l'infection et produire une très grande amélioration, tandis que cette application reste sans effet sur l'état général, s'il s'agit de l'infection cancéreuse.

Dans l'encéphaloïde, le fongus hématode, le colloïde et même dans certains cancroïdes ulcérés, l'infection cancéreuse et l'infection putride peuvent exister simultanément, c'est même le cas le plus ordinaire. L'infection putride peut exister pendant que le carcinome ou le cancroïde est encore localisé et dans ce cas on peut obtenir une guérison radicale, tandis que l'infection cancéreuse entraîne fatalement la mort. Le tout est de distinguer ces deux états, et cette distinction est d'une importance capitale, car dans l'infection putride il faut agir avec vigueur et promptitude, tandis que dans l'infection cancéreuse il n'y a rien à espérer.

Comme on le voit, l'infection putride est la conséquence d'une certaine forme d'ulcération du cancer, mais il n'y a pas transport des éléments spécifiques comme cela a lieu dans l'infection cancéreuse.

On ne doit pas confondre la généralisation avec la multiplication des tumeurs ; dans le premier cas toutes les tumeurs

secondaires dépendent de la tumeur primitive, dans le second cas les tumeurs sont parfaitement indépendantes les unes des autres, comme dans ÏObs. XXII que j'ai relatée un peu plus haut, les deux glandes mammaires étaient squirrheuses en môme temps, mais ces squirrhes étaient complètement indépendants l'un de l'autre.

Broca établit une distinction entre Yin/ection générale et la généralisation. Bien que ces mots expriment deux idées connexes et qu'on puisse souvent les employer, sans inconvénients, l'un pour l'autre, ils ne sont cependant pas synonymes. La généralisation est un des effets de l'infection, elle n'en est pas l'effet nécessaire. Celle-ci peut exister sans celle-là, elle peut faire mourir les malades avant d'avoir fait naître les tumeurs secondaires qui caractérisent la généralisation.

Il résulte de mes relevés, dit Broca, que la généralisation se montre seulement une fois sur deux, chez les individus qui succombent aux progrès naturels du cancer, tandis que l'infection générale survient naturellement tôt ou tard chez tous les cancéreux dont la mort n'est pas accélérée par le siège particulier de la maladie, par des complications locales ou par une opération.

Il faudrait d'abord s'entendre sur les mots. Quand le cancer ou le principe du cancer, ou ses éléments se répandent dans tout le corps et déterminent la teinte jaune-paille de la peau si caractéristique, cet état ne constitue-t-il pas, ou ne caractérise- t-il pas suffisamment ce que l'on appelle la généralisation du mal? Pourquoi faudrait-il que des tumeurs secondaires se produisissent pour établir cet état? La tumeur ne fait que confirmer la généralisation, mais il me paraît que cette généralisation existe avant la formation des tumeurs secondaires, et que ce n'est pas la tumeur qui peut constituer ce phénomène.

D'autre part, nous avons vu que le mot infection s'applique à d'autres états : à l'infection purulente et à l'infection putride. Veut-on aussi le faire servir à désigner la généralisation du principe cancéreux ? Je ne le pense pas. L'infection purulente et l'infection putride constituent des maladies spéciales, tandis que l'infection cancéreuse ne constitue pas une maladie spé-

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ciale, ce n'est que la continuation, l'extension ou la généralisation d'une maladie bien conditionnée, le cancer; et l'extension à tout le corps d'un mal primitivement localisé, n'ajoute, ni ne retranche absolument rien à la maladie : ce n'est qu'une phase de son développement ; de sorte que l'expression infection cancéreuse me paraît impropre.

L'infection, dit Broca, est la cause de la généralisation. Quand les éléments cancéreux s'introduisent dans le sang ou se répandent dans tout le corps, qu'est-ce autre chose sinon la généralisation de la maladie, et Broca est d'avis que la généralisation peut précéder l'infection. Ceci s'accorde mal avec le commencement du paragraphe, où il est dit que l'infection est la cause de la généralisation. Ordinairement la cause précède l'effet. Le chondrome, l'ostéome, les tumeurs myéloïdes peuvent-ils se généraliser? Broca se prononce pour l'affirmative; mais cela n'est pas démontré.

Selon Broca, la malignité se manifeste sous une forme particulière dans chaque espèce de tumeur. C'est ainsi que la tendance à l'ulcération est plus prononcée dans l'épithéliome que dans toute autre tumeur, et cependant la tendance à la généralisation qui est extrêmement fréquente dans le cancer ne constitue dans l'épithéliome qu'une rare exception, c'est conforme à l'observation, mais la tendance à l'ulcération n'est pas le caractère le plus important; la tendance à l'envahissement, à la propagation a beaucoup plus de gravité et elle est aussi prononcée dans l'épithéliome que dans le cancer et beaucoup plus que dans les tumeurs fibro-plastiques, bien que celles-ci aient plus de tendance que lui à se généraliser.

Broca admet qu'il y a autant d'espèces d'infections qu'il y a d'espèces de tumeurs capables d'infecter l'économie. Cela doit être, puisque l'anatomie pathologique démontre qu'il y a identité de nature entre la tumeur primitive et les tumeurs multiples développées sous l'influence de l'infection, c'est-àdire que l'élément autogène est le même entre les tumeurs primitives et les tumeurs consécutives à l'infection.

Broca fait une autre remarque qui a bien son intérêt, c'est que la généralisation des tumeurs non cancéreuses n'est pas précédée, accompagnée ni suivie des symptômes généraux semblables à ceux de l'infection cancéreuse. C'est-à-dire que

les signes spéciaux de l'infection, qui sont la règle dans la généralisation du cancer, font le plus souvent défaut dans la généralisation des autres tumeurs : des hbroïdes, des épithéliomes, des chondromes, des fibromes, des myéloïdes.

Dans la cachexie cancéreuse, le sang doit nécessairement subir des altérations.

Il paraît résulter des analyses d'Andral et de Simon que le chiffre des globules diminue dans la dernière période de l'infection. Ce chiffre peut descendre de 127 à 46 (Simon), et même à 21 (Andral).

Non -seulement les globules diminuent, mais encore la quantité d'albumine, et par suite la quantité absolue du sang.

La coloration jaune-paille de la peau paraît due, dit Broca, à une altération particulière et inconnue du sang. On a voulu trouver une certaine analogie avec l'ictère, on a dit qu'elle était la conséquence d'une altération cancéreuse du foie, mais dans la plupart des cas cette altération n'existe pas. Et puis cette coloration jaune-paille ne se manifeste que dans les couches superficielles du derme, elle ne s'observe ni dans les tissus blancs, ni dans la synovie, ni dans l'urine. Ne serait-il pas plus sincère, plus vrai d'avouer notre ignorance sur ce point.

Il en est de même des cancers du sang que l'on a fini par attribuer à l'encéphaloïde. Quant aux prétendus cancers primitifs du sang de Carswell, personne, dit Broca, n'en a admis l'existence.

Rokitansky prétendait que les cancers intra-veineux étaient la conséquence d'une phlébite particulière qu'il a désignée sous le nom de phlébite cancéreuse.

Les cancers sont les tumeurs les plus infectantes.

Broca a donné le nom de diathèses générales à ces dispositions inconnues de l'économie qui précèdent la première apparition des tumeurs cancéreuses. Ces diathèses, selon lui, ne se révèlent à l'observation par aucun symptôme appréciable ; néanmoins on est autorisé à en admettre l'existence par induction, pour expliquer deux phénomènes qu'on ne pourrait expliquer autrement, dit-il, savoir : l'hérédité et la récidive. Lorsqu'une tumeur complètement enlevée récidive au

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bout de quelques mois sur un point de l'économie tout différent du premier, lorsque cette nouvelle tumeur, opérée à son tour, récidive une seconde fois, puis une troisième, une quatrième, etc., et lorsqu'on voit toutes ces tumeurs successives présenter la même structure, on est bien obligé d'admettre qu'une pareille maladie n'est pas purement locale, qu'il y a dans l'économie, sinon un principe morbide spécifique, du moins une disposition, ou, si l'on veut, une prédisposition générale.

Quel que soit le nom qu'on lui donne, cette disposition funeste, impossible à prévoir, impossible à éviter, inaccessible à la chirurgie, et même jusqu'ici inaccessible aux traitements internes, est l'indice d'un état général, qui précède toute manifestation locale, qui persiste après les opérations, et qui détermine la récidive comme il a produit la première tumeur. C'est donc à tort que quelques auteurs ont nié l'existence de ces diathèses. Je crois avoir démontré, continue Broca, par un exemple sans réplique, l'hérédité du cancer, et quant à la réalité des récidives, elle est établie par une si immense série de faits irrécusables, qu'on ne peut la nier sans nier l'évidence.

Broca admet que les éléments de la maladie se succèdent dans l'ordre suivant : i° la diathèse préexistante produit le cancer primitif; 20 celui-ci produit l'infection ; 3° l'infection produit les tumeurs secondaires multiples, la cachexie et la mort.

J'ai déjà entrepris de réagir contre cette désastreuse manière de voir, je continuerai dans cette voie avec la conviction que donne une longue expérience et l'observation d'un grand nombre de faits. Voyons comment les partisans même de la diathèse, la qualifient : une disposition inconnue, qui ne se révèle à l'observation par aucun symptôme appréciable, dont on n'admet l'existence que par induction. La diathèse n'est pas une maladie, ce n'est qu'une cause de maladie, et ce n'est même qu'une cause présumée, car elle ne tombe pas sous les sens; c'est une vue théorique de l'esprit, et non une chose observée ni observable, parce qu'elle échappe à l'œil le plus perçant et ne peut être l'objet d'une démonstration directe. On ne l'admet que pour expliquer deux phénomènes que l'on

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ne pourrait expliquer autrement, savoir : l'hérédité et la récidive, c'est-à-dire, pour expliquer des états ou des conditions qui n'existent probablement pas.

A l'exemple de la plupart des auteurs, j'admets l'hérédité dans des cas rares et exceptionnels, par exemple dans la proportion de 2 à 3 p. c, puisque sur environ trois cents opérations que j'ai pratiquées, je pourrais tout au plus admettre l'hérédité dans quatre cas ; et pourquoi les membres d'une même famille ne pourraient-ils pas contracter le cancer aussi bien que tout autre personne ? Est-ce à dire pour cela que la maladie doive nécessairement se transmettre de la mère aux enfants.

Comment les choses se passent-elles habituellement : une mère a quatre ou cinq demoiselles, il n'y a pas eu de cancéreux dans sa famille, elle jouit d'une très bonne constitution et d'une parfaite santé; qui oserait prétendre que cette dame porte en elle une diathèse cancéreuse ? Cependant vingt ou trente ans après ses dernières couches, elle contracte un cancer du sein, et on dit que ce cancer est la conséquence d'une diathèse ; pour mon compte je ne vois pas ce qui peut autoriser à faire une telle supposition. Cette personne est opérée par les caustiques et guérit radicalement. Où est la diathèse ? (Voir Obs. II.) Les filles de cette dame, procréées vingt, vingtcinq et trente ans avant que la mère fût atteinte de cancer, portent-elles le germe de la maladie ou ont-elles la diathèse cancéreuse? Me paraîtrait bien téméraire celui qui oserait émettre une telle supposition. Et si toutes ces demoiselles échappent au cancer, on soutiendra encore probablement qu'elles avaient quand même la diathèse. Ce serait bien étrange. Supposons maintenant qu'une ou deux de ces demoiselles contractent le cancer, on ne manquera pas de l'attribuer à l'hérédité. Quand tant de personnes sont atteintes de cancer sans qu'on puisse invoquer cette cause, pourquoi ces demoiselles ne pourraient-elles pas subir la loi commune? Pour quelles raisons le cancer devrait-il nécessairement être héréditaire dans le cas dont il s'agit?

On nous dit qu'on n'admet la diathèse que pour expliquer deux phénomènes qu'on ne pourrait expliquer autrement, savoir l'hérédité et la récidive. Tous les partisans de la dia-

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thèse préexistante, pour se mettre d'accord avec leurs principes, admettent que le cancer récidive toujours après les opérations, si la récidive n'était pas constante, leur théorie serait renversée. La tumeur cancéreuse ne pouvant être dissoute ni guérie par les ressources de la theurapeutique, il fallait bien l'enlever ou la détruire. Si on l'enlève par le bistouri et c'est le seul moyen qu'envisagent les partisans de la diathèse, parce que le bistouri leur donne raison, puisqu'après l'opération par l'instrument tranchant, il y a presque toujours récidive; mais il n'en est pas de même après l'opération par les caustiques; ici les nombreux cas de guérison renversent complètement la théorie ou l'hypothèse de la diathèse. Sans la récidive il n'y a plus de diathèse et tout l'échafaudage s'écroule sans remise.

J'ai déjà relaté vingt-cinq faits de guérison définitive, j'en rapporterai beaucoup d'autres et des plus intéressants, qui suffiront je pense, pour renverser toutes les erreurs commises à ce sujet.

Lorsque Broca dit : quant à. la réalité des récidives, elle est établie par une si immense série de faits irrécusables, qu'on ne peut la nier sans nier l'évidence, l'auteur ne raisonne qu'au point de vue de l'opération par le bistouri, et il peut avoir raison, car la récidive est la règle, mais il n'en serait pas ainsi, s'il argumentait au point de vue de l'opération pratiquée au moyen des caustiques ; ici c'est la guérison qui est la règle et la récidive l'exception. Je parle des opérations faites dans des conditions favorables, c'est-à-dire, des opérations pratiquées dans la première période de la maladie, la période de localisation. Quand la tumeur est parfaitement circonscrite, je répète que dans les opérations pratiquées au moyen des caustiques, au moment d'élection, la guérison est la règle, la récidive l'exception. Toutes les opérations que j'ai pratiquées dans la première période ont toutes abouti à la guérison; on en trouvera assez d'exemples dans ma statistique pour que ma conviction, à cet égard, soit suffisamment et légitiment établie; je dis donc que dans cette première période il ne peut être question de diathèse, de cette diathèse inconnue, insaisissable, qui est aussi mystérieuse que le destin, et qui n'existe que dans l'imagination de

ses partisans. On ne l'a imaginée, dit-on, que pour expliquer les récidives constantes, mais j'ai déjà prouvé et je prouverai encore que la récidive n'est qu'un accident, qu'elle n'est nullement une condition nécessaire du cancer, que tous les phénomènes que présente cette cruelle maladie peuvent très bien s'expliquer sans l'intervention d'une diathèse problématique et chimérique. Les partisans même de cette diathèse de fantaisie la façonnent à leurs convenances. Il y a une diathèse, la diathèse cancéreuse qui est toujours suivie d'infection ; il y a des affections évidemment diathésiques (Broca), qui cependant n'ont aucune tendance à produire l'infection : telles sont les kéloïdes, qui récidivent avec opiniâtreté et qui cependant ne sont pas suivies d'infection générale.

Entre ces deux exemples extrêmes, dit Broca, de deux tumeurs diathésiques, dont l'une produit toujours l'infection, tandis que l'autre ne la produit jamais, il y a toute une série de tumeurs qui ont plus ou moins de tendance à infecter l'économie : les unes ne l'infectent presque jamais, comme les chondromes, les fibromes, les épithéliomes ; les autres l'infectent plus souvent, mais non constamment, comme les fibroïdes. 11 n'y a donc pas de liaison nécessaire entre la diathèse et l'infection, ainsi donc la diathèse pourrait exister sans infection consécutive.

Comment les partisans de la diathèse ne s'aperçoivent-ils pas qu'ils détruisent eux-mêmes leur propre ouvrage : comment espèrent-ils nous faire admettre que la même diathèse produise des tumeurs si différentes, les unes infectant toujours l'économie, les autres ne l'infectant jamais, d'autres encore l'infectant quelquefois.

La nature ne procède pas de cette manière. Une même cause peut-elle produire tantôt des tumeurs malignes et tantôt des tumeurs bénignes, des tumeurs infectantes et des tumeurs non infectantes, et enfin des tumeurs qui tantôt sont infectantes et tantôt ne le sont pas? C'est inadmissible. Ce qui précède constitue précisément l'argument le plus puissant que l'on puisse invoquer pour discréditer cette opinion. Une diathèse qui produit des effets si différents ne peut exister avec les attributs qu'on lui prête.

On ne peut expliquer la récidive constante, dit Broca, que

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par l'intervention de la diathèse. Je ne puis partager l'avis du savant professeur; je pense, au contraire, qu'on peut très bien expliquer les récidives sans l'intervention de la diathèse, il suffit de suivre pas à pas la marche des tumeurs cancéreuses pour s'en convaincre. Une petite tumeur se produit, supposons que ce soit dans le sein, elle augmente de volume, se développe progressivement, malgré les traitements dirigés contre elle. Cette tumeur reste localisée, circonscrite pendant un temps plus ou moins long, selon la nature de son tissu et la constitution des malades, soit huit, dix, douze mois et plus. Or, la plupart des tumeurs cancéreuses que j'ai opérées pendant cette première période, au moyen des caustiques, n'ont pas récidivé, donc il n'y avait pas de diathèse, dans le sens qu'on attache à ce mot.

Si on laisse marcher la maladie, elle passe à la seconde période, période de propagation, d'extension, d'envahissement ; le principe morbide du cancer se propage aux tissus et aux ganglions voisins et communique sa propre nature aux tumeurs qui sont la conséquence de cette infection.

Lorsque le principe morbide envahit les tissus voisins, pouvons-nous savoir jusqu'où il a pénétré, est-ce à 1 centimètre, ou 2, ou 3 ? S'il est arrivé aux ganglions, nous constatons parfaitement les engorgements qui existent, mais qui pourrait assurer que le principe cancéreux n'est pas déjà déposé dans d'autres ganglions qui n'ont pas encore eu le temps de se développer. Or si l'on opère dans ces circonstances, on ne peut plus être certain d'enlever ou de détruire la totalité des tissus malades ou des tissus qui ont subi l'atteinte du principe morbide, et si l'on ne détruit pas jusqu'à la dernière parcelle du principe cancéreux, il y aura infailliblement repullulation dans la partie qu'il occupe. Comme on le voit, il n'est nullement indispensable, pour expliquer la récidive, d'invoquer l'inconnu, c'est-à-dire, la diathèse préexistante qui n'est autre chose qu'une supposition, une hypothèse, une évocation fantastisque destinée à expliquer la fréquence de la récidive, que l'on peut très bien expliquer autrement et d'une manière infiniment plus vraisemblable et plus rationnelle.

La preuve de ce que j'avance ici se trouve dans ma statis-

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tique ; si on lit avec attention les observations que je relate, on y verra que les malades que j'ai opérées dans la première période de la maladie, sont toutes radicalement guéries, il n'existait donc pas chez elles de diathèse d'aucune sorte.

Beaucoup d auteurs n'admettent pas la diathèse préexistante, pour eux la diathèse commence au moment où la maladie se généralise et cette diathèse est simplement la conséquence des progrès de la maladie et non une cause comme le pensent Lebert, Broca et leur école.

Le corollaire à déduire de ce qui précède, c'est qu'il faut opérer pendant que la maladie est encore à la première période, c'est-à-dire parfaitement localisée, si l'on veut guérir ses malades.

Je répète à dessein cette grande vérité, parce qu'on la dédaigne et la méconnaît ; on consacre aux idées nouvelles, on s'incline devant une supposition et on s'élance bénévolement sur la pente de l'inconnu, de l'hypothèse, de l'erreur.

Je répète encore, il faut opérer de bonne heure, là est le salut.

Il n'y a que le vrai qui soit immuable. Du moment que l'on se lance dans le champ de l'inconnu et de l'hypothèse, il arrive un moment où, malgré soi, on fait un retour sur soimême et l'on renverse d'un coup l'échafaudage d'erreurs que l'on avait si laborieusement édifié.

Nous avons vu plus haut que le savant Broca a avancé que la diathèse est la cause première, indispensable du cancer ; que c'est cette terrible diathèse qui engendre le cancer primitif, qui provoque la récidive après l'opération, elle qui continuant ses ravages produit l'infection, la cachexie et la mort.

L'auteur dit plus loin ce qui suit : les tumeurs primitives et les tumeurs secondaires ne dépendent pas de la même cause. La cause de la tumeur primitive est tantôt une diathèse générale, héréditaire ou acquise, tantôt un simple trouble de la nutrition locale. La cause des tumeurs secondaires est une maladie générale, une infection dont la tumeur primitive est le point de départ.

Je ferai remarquer que c'est la première fois que Broca invoque cette dernière cause, car il a enseigné jusqu'ici que

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le cancer est toujours la conséquence de la diathèse primitive. D'après cela, la diathèse n'existe donc pas dans tous les cas, la cause du cancer peut être constituée par un trouble de la nutrition locale. C'est une immense concession qui enlève à la diathèse cancéreuse toute son importance, car si un simple trouble de la nutrition peut être la cause du cancer, il n'est plus nécessaire d'avoir recours à l'inconnu pour expliquer certains phénomènes qui ont été mal interprétés; et comme on se fondait sur la diathèse pour soutenir l'incurabilité du cancer, cette base s'écroule et le cancer rentre dans les conditions ordinaires de toutes les maladies, c'est-à-dire que sa curabilité ne peut plus être mise en doute.

Comment la tumeur primitive donne-t-elle lieu à cet empoisonnement général que les auteurs désignent sous le nom d'infection? Soit que l'on compare cette sorte d'infection aux autres, dit Broca, soit qu'on la considère en elle-même, on est conduit à admettre qu'une substance morbide est versée dans le torrent circulatoire par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques de la tumeur.

On demandera ensuite si l'infection se fait par la voie des vaisseaux sanguins, ou par la voie des lymphatiques, ou par ces deux voies en même temps ? Ces deux ordres de vaisseaux doués les uns et les autres, quoique à des degrés inégaux, de la faculté d'absorption, peuvent verser dans le sang des matériaux puisés au sein d'une tumeur ou à sa surface et charrier des éléments organisés provenant de cette tumeur.

Mais d'abord, quelle est cette substance délétère qui se mêle au sang et infecte l'économie ? Trois opinions sont en présence : quelques auteurs ont prétendu que la substance infectante est l'ichor, c'est-à-dire le pus qui s'écoule des tumeurs ulcérées, mais l'ichor n'existe qu'après l'ulcération, et l'infection se produit souvent sans qu'il y ait ulcération. Nous pouvons donc écarter la théorie de l'ichor. La substance infectante étant indépendante de l'ulcération doit être cherchée dans les tumeurs non ulcérées. Or, il y a deux choses dans ces tumeurs : un blastème et des éléments organisés. De là, deux opinions qui se partagent aujourd'hui les suffrages des savants. Pour les uns, la substance infectante est le blastème tel qu'il est exhalé par les vaisseaux, c'est-à-dire,

soluble et par conséquent absorbable ; pour les autres, ce sont les éléments organisés et solides de la tumeur qui pénètrent dans l'appareil circulatoire. Pourquoi les éléments solides ? Faut-il que la tumeur soit ulcérée pour contenir des éléments liquides? Et les encéphaloïdes et les points ramollis ne renferment-ils pas assez de liquides pour fournir à l'absorption ?

Ainsi, absorption pure et simple du blastème, ou introduction en nature des éléments de la tumeur dans la cavité des vaisseaux, telles sont les deux doctrines à examiner. La seconde plaît à l'esprit par sa hardiesse, et repose sur quelques faits très saisissants et sur des analogies remarquables. Broca cite une expérience de Langenbeck et une autre de Follin : injections d'éléments cancéreux, ayant produit de petites tumeurs cancéreuses dans les poumons, ce qui prouve que l'infection cancéreuse et la généralisation dans les viscères peuvent être la conséquence de l'introduction de la matière cancéreuse organisée dans le sang.

De même que l'opinion qui assimile l'infection cancéreuse à l'infection purulente et qui les attribue toutes deux à l'introduction d'éléments morbides organisés dans le torrent circulatoire, celle-ci se base sur de frappantes analogies.

Il faut bien reconnaître que l'infection est un phénomène inévitable dans la marche du cancer, quand on ne parvient pas à arrêter les progrès de la maladie ou qu'il est abandonné à lui-même. Ce n'est donc pas un accident, c'est dans la nature même de l'affection et il ne serait pas rationnel de faire de l'infection une maladie distincte.

En définitive, Broca admet que les tumeurs peuvent infecter l'économie de deux manières : i° par absorption du blastème ou du moins des substances solubles imbibées dans la trame de la tumeur; 2° par introduction directe des éléments de la tumeur dans le torrent circulatoire ; dans ce cas l'infection se fait par les veines; dans le premier cas elle s'effectue par les lymphatiques ; alors l'engorgement du premier ganglion intercepte d'abord le passage, mais bientôt cette tumeur ganglionnaire se comporte comme la tumeur primitive, d'autres ganglions s'engorgent à leur tour, et de ganglion en ganglion, l'affection se propage jusqu'aux organes internes. Mais tous les vaisseaux lymphatiques qui émergent d'une

OBSERVATIONS

tumeur n'aboutissent pas à un seul et même ganglion, ils aboutissent nécessairement à plusieurs de ces gland ules ; ce qui le prouve, c'est l'engorgement simultané de deux, de trois, de quatre et même d'une série de ganglions.

Je crois nécessaire de placer ici quelques observations destinées à corroborer les données qui précèdent.

OBSERVATION XXVI. — Cancer du sein, déjà assez avancé,

EMPLOI DES CAUSTIQUES, GUÉRISON

Mlle B., quarante-quatre ans, fermière à Evergem, bonne constitution, célibataire.

Il y a environ un an et demi qu'elle s'est aperçue de l'existence d'une petite tumeur dure, irrégulière, bosselée, aplatie, située à la partie externe du sein gauche ; cette tumeur mesure actuellement 7 centimètres de diamètre et est le siège de douleurs lancinantes. C'est le cancer nappiforme de Velpeau.

Il y a, à l'entrée de l'aisselle, un ganglion engorgé, mais non induré.

Le 23 juin 186g et les six jours suivants, application des caustiques.

Élimination de l'eschare le 7 juillet, réunion. La cicatrisation a marché rapidement. Le ganglion de l'aisselle disparaît.

Retour chez elle le 12 août. La plaie est complètement cicatrisée.

Cette opérée est revenue le 5 août 1870, avec deux petites tumeurs du volume d'un haricot, situées à l'extrémité externe de la cicatrice. Trois applications de caustique. Elle est retournée chez elle le quatrième jour.

J'ai eu de ses nouvelles en 1874, la guérison se maintenait très bien, puis je l'ai perdue de vue. La guérison a persisté, sans aucun doute, sinon elle serait revenue.

Voilà une opération faite en apparence dans de bonnes conditions, et cependant il y a eu un commencement de récidive; les dogmatiques ne manqueraient pas de l'attribuer à la diathèse, et pourtant il n'en est rien, puisque après la seconde opération, elle n'a plus rien ressenti; il est donc impossible d'admettre ici l'existence d'une diathèse.

Cette observation présente encore la particularité d'un engorgement ganglionnaire inflammatoire et diagnostiqué tel, puisque j'ai cru pouvoir le négliger.

Contrairement à mon attente, il y a eu récidive, et cependant il me paraissait que la tumeur se trouvait encore dans des conditions favorables, mais dans le cancer nappiforme où la tumeur se développe irrégulièrement sans avoir de limites bien déterminées, il est facile de s'y tromper. Pour expliquer la récidive, il faut admettre qu'il y a eu propagation du mal aux tissus voisins ou simplement un prolongement dans les lamelles du tissu conjonctif, comme cela se présente fréquemment à l'observation lorsque l'on opère au moyen des caustiques.

OBSERVATIONS

OBSERVATION XXVII. — Cancer ulcéré du sein droit, deuxième période,