LE BISTOURI, PUIS PAR LES CAUSTIQUES, GUÉRISON

M"0 B., soixante-deux ans, rentière à Fontaine-l'Évêque, faible de constitution, nerveuse, impressionnable. Sa mère a succombé à l'âge de quarantecinq ans, à la suite d'un cancer du sein.

Cette demoiselle a été opérée, par le bistouri, il y a deux ans, d'une tumeur squirrheuse au sein gauche. La cicatrice présente une petite induration comme un haricot.

Actuellement cette demoiselle porte une tumeur squirrheuse, grosse comme un œuf, à la partie externe de la mamelle droite. Le milieu de la tumeur est bosselé, une de ses proéminences est rouge, il y a donc un commencement de ramollissement, elle ne tardera pas à s'ulcérer.

Il y a donc nécessité d'opérer, mais ici il n'y a aucun espoir de guérison : la récidive existe du côté gauche, la tumeur à droite est déjà bien avancée, il y a ramollissement, fluctuation. De sorte que l'on ne peut espérer dans ce cas, une guérison radicale. Tout ce qu'il est possible de faire, c'est de prolonger l'existence de quelques années, et ce sera déjà un très beau succès, car en l'abandonnant, cette malade n'aurait guère à espérer qu'une année d'existence.

Donc, le 29 juin 1872, je procédai à l'application des caustiques. Il a fallu douze applications à cause de la couche épaisse de tissu graisseux et parce que la malade, très indocile et peu endurante, arrache quelquefois le caustique après une heure d'application. Le milieu de la tumeur est ramolli et contient un liquide noirâtre, une espèce de bouillie sanieuse et fétide.

Le 18 juillet élimination de l'eschare, la plaie présente un bel aspect, elle est très nette. Réunion au moyen 'de bandelettes collodionnées, adhésion immédiate, il n'y eut pas une goutte de suppuration.

J'ai revu cette opérée le 20 juin 1873, un an après l'opération. La cicatrice était linéaire et de très belle apparence.

J'ai dit que Mn<* B. avait été opérée par le bistouri et qu'il y avait une petite induration dans la cicatrice même. Cette petite tumeur augmenta rapidement et la nécessité d'opérer devint urgente.

En conséquence, le 23 mai 1873, je procédai à la destruction de la petite tumeur qui avait le volume d'une noisette.

Après l'application du caustique de Vienne, j'employai la pâte caustique, il fallut cinq applications. Rien de particulier ne se présenta dans le cours de l'opération, la guérison de la plaie fut très rapide.

OBSERVATIONS

En novembre 1874, une petite tumeur se produisit du côté droit, comme un haricot. J e conseillai à la malade de ne pas attendre et de procéder immédiatement à sa destruction. C'est ce qui fut fait. Cette fois la cicatrisation fut lente et la cicatrice resta longtemps rouge et gonflée. Aussi en 1875, je fus obligé de recommencer. Je détruisis de nouveau une petite tumeur récidivée grosse comme un haricot. Cette fois la malade se trouva affaissée et elle se remit lentement. Cependant l'année 1876 fut très bonne pour elle, ses forces se rétablirent complètement.

Je ne dois pas oublier de dire que dès la première opération, je prescrivis les uns après les autres, les divers remèdes proposés pour combattre la prédisposition au cancer qui n'est que trop manifeste ici et aussi la tendance à l'anémie : l'arsenic, la cigué, les ferrugineux, les toniques, l'acétate de cuivre furent successivement employés.

Au mois d'avril 1877, une petite tumeur se produisit dans la cicatrice droite. Je la détruisis. Cette fois la santé de la malade n'en fut nullement ébranlée.

La malade alla, sans encombre, jusqu'à la fin de 1878. Alors elle contracta une bronchite, perdit l'appétit et s'affaiblit. On sait que l'hiver de 1878-79 fut désastreux pour les organisations faibles, les vieillards et les enfants. La bronchite persista pendant une bonne partie de l'hiver, appétit nul, affaiblissement.

En mars 187g, nouvelle récidive à droite. L'état de la malade ne permit plus de l'opérer. Puis l'estomac devint squirrheux, la malade s'affaiblit de plus en plus et finit par succomber le 3o novembre 187g.

Je considère ce fait comme un succès relatif, pour avoir procuré près de huit années de repos et de vie à une femme de soixante-deux ans qui, abandonnée, aurait succombé dans le courant de 1872. Ici on pourrait accuser l'hérédité et la diathèse, mais on peut très bien se rendre compte des événements survenus sans recourir à la diathèse, comme on le verra plus loin.

OBSERVATION LXIII. — Tumeur squirrheuse située sous le bord du

GRAND PECTORAL, EMPLOI DES CAUSTIQUES, GUÉRISON

Mus Ve B., soixante-dix ans, boulangère à Hoegaerde, bonne constitution, porte, sous le bord du grand pectoral, entre le sein et l'aisselle, une tumeur dont l'origine remonte à sept ans, présentant tous les caractères des carcinomes. Quand la malade l'a constatée, elle avait la volume d'un pois; en quelques mois, elle atteignit la grosseur d'un haricot, la peau n'y était pas adhérente, puis elle resta à peu près stationnaire jusqu'au commencement de 1872 ; alors elle s'étendit en largeur et très peu en profondeur pour arriver en quelques mois à un diamètre de G à 7 centimètres et à 2 centimètres d'épaisseur. Cette tumeur était donc aplatie, irrégulière, bosselée, la peau y était adhérente depuis quelques mois seulement et trois des éminences étaient rouges et menaçaient de s'ulcérer. Les douleurs lancinantes étaient devenues très fréquentes, néan-

2 OBSERVATIONS

moins tout portait à faire croire que le mal était encore localisé puisque les ganglions de l'aisselle paraissaient intacts.

Le 3 octobre 1872, application des caustiques, continuation les jours suivants, cinq applications de six heures de durée chacune suffirent amplement. Je cautérisai en largeur 2 centimètres au moins au delà des limites de la tumeur et en profondeur un demi-centimètre.

Le i5 chute de l'eschare, la plaie est très belle, très nette, réunion. Le 3o le travail de cicatrisation est terminé, elle retourne chez elle.

J'ai eu de ses nouvelles en 1874, laguérison ne laissait rien à désirer. Depuis je l'ai perdue de vue, mais il est à peu près certain que la guérison s'est maintenue, sinon elle serait revenue, car je recommande très instamment à mes opérées de revenir incontinent, dès que la moindre tumeur se présente.

Ce fait est assez remarquable en ce qu'il nous montre une tumeur cancéreuse restée localisée après sept années d'existence, tandis que d'autres se propagent après quelques mois. Il serait très important de pouvoir distinguer ces différentes espèces de tumeurs, mais les données de la science ne vont pas jusque là. On peut dire, en général, que les squirrhes proprement dits où le tissu fibreux prédomine, que les squirrhes rétractiles surtout restent plus longtemps localisés que les encéphaloïdes, mais cela ne suffit pas, il faudrait pouvoir préciser. Depuis longtemps j'ai porté spécialement mon attention sur cette étude clinique du carcinome, mais j'ai rencontré tant de variétés à ce point de vue que jusqu'à ce jour je ne suis arrivé à aucun résultat positif.

La guérison rapide d'un carcinome ayant sept années d'existence n'est pas chose commune et j'engagerai ceux qui ne croient pas à l'efficacité des caustiques dans le traitement de ces maladies à méditer le fait.

Dans le cas qui nous occupe, il est impossible d'admettre un état diathésique. Une guérison de cette espèce est le plus puissant argument qu'il soit possible d'invoquer contre le dogme de la diathèse.

OBSERVATION LXIV. — Cancer de la lèvre inférieure, emploi

DES CAUSTIQUES, GUERISON

Mme D., vingt-cinq ans, de Bruxelles, d'une constitution faible, est mère d'un enfant. Il y a environ six mois, une petite tumeur dure, bosselée, peu douloureuse, se manifesta à la lèvre inférieure. Elle augmenta d'une manière continue, malgré les pommades qu'on lui donna. Au cinquième mois, elle avait acquis le volume d'une noisette, elle s'ulcéra au sommet et cet ulcère révêtit les caractères d'un ulcère cancéreux. La malade s'adressa à un médecin qui cautérisa sans succès et qui ne manqua pas de déclarer les caustiques impuissants dans les cas de l'espèce; c'est ainsi que l'ignorance discrédite les meilleures choses, tandis que l'insuccès n'était dû, en réalité, qu'à son inexpérience dans le maniement des caustiques. La malade se rendit à l'hôpital, là on l'opéra au moyen du bistouri et on réunit par des points de suture. La récidive fut immédiate, la plaie ne se cicatrisa même pas.

OBSERVATIONS

Cette dame vint me trouver, et le 27 octobre 1872, je lui appliquai la pâte caustique, car l'ulcération était aussi large que la tumeur, je continuai les jours suivants, j'ai dû faire cinq applications, car la malade ne tenait le caustique que trois à quatre heures.

Après l'élimination de l'eschare, la plaie étant nette et pure de tout tissu malade, j'en réunis les lèvres au moyen de bandelettes collodionnées, plutôt pour favoriser le rapprochement que pour arriver à une réunion immédiate, fort difficile à obtenir dans la circonstance, à cause de la perte de substance produite par l'opération sanglante. Disons, en passant, qu'au point de vue de la récidive les points de suture sont pernicieux.

Le 20 novembre la cicatrisation était complète et de bonne nature.

Cette personne s'est présentée de nouveau le 10 mars 1873, une petite induration s'était produite dans la cicatrice même. Je fis trois applications de caustique, la guérison fut rapide.

J'ai revu cette opérée l'année suivante, elle paraissait très bien guérie, puis je l'ai perdue de vue.

Elle n'est pas revenue, ce qui me permet de supposer que la guérison s'est maintenue.

Ce cas nous montre d'abord l'essai malheureux d'un médecin inexpérimenté qui ne sait pas distinguer un tissu sain d'un tissu malade, et qui attribue son insuccès aux caustiques.

D'autre part, nous voyons l'opération pratiquée à l'hôpital avec toute l'habilité possible, échouer complètement. Ici ce n'est pas l'inexpérience, mais le mauvais procédé. Décidément le bistouri ne convient pas au cancer; Boyer l'avait déjà dit et toute l'École de Paris le répète chaque jour, au point de rejeter toute opération; et l'on se tromperait étrangement si l'on se figurait qu'à Paris comme à Bruxelles, on abandonnera un procédé défectueux qui a fait d'innombrables victimes, pour adopter une méthode qui a fait ses preuves, qui ne présente aucun danger et qui guérit. Non, non, on ne le fera pas, parce que ce serait trop raisonnable.

On remarquera que dans toutes ces opérations je n'ai pas eu le moindre accident; s'il s'en présentait, je les signalerais.

DE LA RÉCIDIVE

Tout tissu qui se reproduit après qu'il a été extirpé ou détruit est en état de récidive.

La tendance à la récidive est un des caractères de la malignité.

Pour Boyer, lorsque l'on enlève une tumeur, on ne peut savoir si elle est cancéreuse ou non. Si elle récidive, c'est un cancer, sinon, non. Beaucoup de chirurgiens ont donc considéré la récidive, après l'opération, comme le signe caractéristique du cancer. Ce qui est inexact, puisque beaucoup d'autres tumeurs peuvent récidiver : comme les tumeurs épithèliales , les fibro - plastiques , les pseudadénomes , les kéloïdes; puis viennent les fibromes, les myéloïdes, les adénomes, les chondromes, les tumeurs érectiles, etc. Cependant, quand une tumeur qui présente les caractères cliniques des tumeurs cancéreuses récidive après l'ablation, on peut affirmer que c'est un cancer; car un chirurgien expérimenté ne confondra pas le cancer avec l'épithéliome, le pseudadénome, la kéloïde, ni avec les tumeurs fibro-plastiques et encore moins avec les fibromes, les adénomes, les myéloïdes, etc., et je n'admets pas que les erreurs soient si difficiles à éviter qu'on veut bien le dire.

Les auteurs ont admis deux sortes de récidives : les récidives par continuation et les récidives par repullulation. On les a aussi désignées sous le nom de récidive sur place et de récidive à distance. Mais ces mots ne sont pas aussi précis que les précédents, car l'une et l'autre des récidives peuvent se faire soit surplace, soit à distance; ces différentes dénominations ne concordent donc nullement.

La récidive par continuation a lieu lorsque le mal a été

DE LA RÉCIDIVE

incomplètement enlevé ou détruit, c'est- à-dire lorsque l'on a laissé une parcelle de tissu pathologique, parcelle qui a la propriété de s'accroître et de se développer. L'habileté la plus consommée, dit Broca, ne met pas toujours en garde contre cette cause de récidive. On découvre quelquefois pendant l'opération que la tumeur envoie un prolongement imprévu dans une région inaccessible à la chirurgie, et l'on se résigne malgré soi à le respecter. D'autres fois on croit avoir enlevé tout le mal ; on a effectivement enlevé tout ce qui était appréciable à la vue et au toucher. On referme la plaie en toute confiance; mais, en examinant la pièce au microscope, on découvre quelque part une petite fusée de tissu morbide qui se prolonge jusqu'à la surface de la section, et qui, invisible à l'œil nu, visible seulement à la loupe, ne se laisse nettement caractériser que par l'examen microscopique. Ce que dit ici Broca se rapporte à l'opération par le bistouri, mais il n'en est pas de même quand on opère au moyen des caustiques et par ma méthode qui permet de distinguer parfaitement les tissus sains des tissus malades et de poursuivre les prolongements qui se présentent. D'autres fois enfin, la région ganglionnaire adjacente, libre, le jour de l'opération, de tout engorgement appréciable, présente, au bout de quelques jours, un petit ganglion roulant; on espère que ce n'est qu'un engorgement simple, mais bientôt il s'accroît et se comporte comme la tumeur primitive. Dans les trois cas, le chirurgien conclut, avec juste raison, qu'il est resté, soit dans la plaie, soit dans le ganglion, un germe matériel dont le développement a donné lieu à la récidive.

Dans la récidive par repullulation, le mal a été entièrement enlevé ou détruit, mais il s'est reproduit, soit sur place, soit dans un autre point de l'économie.

Les choses ne se passent pas toujours comme le dit Broca; ce qui arrive le plus souvent, c'est que pendant l'opération par le bistouri, alors que le sang recouvre la plaie, l'opérateur ne s'aperçoit pas du tout d'un prolongement, d'une poussée ou d'un envahissement du tissu cellulaire voisin, ou encore d'un transport des éléments cancéreux par les vaisseaux lymphatiques, éléments qui sont déposés dans les ganglions les plus rapprochés, mais qui n'ont pas encore déterminé, au

moment de l'opération, des changements appréciables dans ces organes.

Pour ce qui concerne ce dernier point, les conditions sont les mômes : que l'opération soit pratiquée par le bistouri ou par les caustiques; mais il n'en est pas ainsi pour les premiers points; en opérant au moyen des caustiques on voit parfaitement les prolongements, les poussées et l'envahissement des tissus voisins s'ils existent et on les poursuit jusqu'à extinction. En outre, en opérant par le bistouri on observe fréquemment des récidives sur place, souvent même on n'obtient pas la cicatrisation de la plaie, la récidive survient avant que ce travail soit achevé. On en trouvera de nombreux exemples dans la longue série de mes observations. Ce fait ne se produit pas à la suite des opérations par les caustiques ; il peut survenir des récidives, mais elles ne se produisent qu'un temps assez long après l'opération et dans tous les cas on obtient la cicatrisation de la plaie.

Du reste, Broca le dit en propres termes : les récidives par continuation, dit-il, se manifestent en général peu de temps après l'opération, quelquefois même avant l'entière cicatrisation de la plaie. Il est impossible d'assigner une limite à la durée de l'intervalle qui sépare l'opération de la récidive, cela dépend d'une infinité de circonstances dont l'énumération serait fastidieuse. Toutefois, lorsqu'une tumeur récidive sur place, après un délai de cinq ou six mois, il est extrêmement probable, dit-il, qu'il s'agit d'une récidive par repullulation et non par continuation.

En résumé, selon Broca, il y a récidive toutes les fois qu'il y a une certaine liaison entre la seconde tumeur et celle qui l'a précédée.

Si cette liaison est directe, c'est-à-dire si la seconde tumeur est en continuité avec la première, la récidive a lieu par continuation.

Si cette liaison est indirecte, c'est-à-dire si les deux tumeurs indépendantes l'une de l'autre, reconnaissent l'une et l'autre une cause commune, une diathèse qui, après avoir enfanté la première , a survécu à l'opération et a enfanté la seconde, alors la récidive a lieu par repullulation. (Broca.)

Broca attribue la récidive à la diathèse, et toujours pour

DE LA RÉCIDIVE

les besoins de la cause, il admet une diathèse générale et une diathèse partielle. Il faut avouer que pour une chose dont on ne connaît absolument rien, dont la présence ne se manifeste par aucun symptôme, il faut avouer que ces distinctions sont un peu subtiles.

Bayle et Cayol ont avancé que la diathèse cancéreuse suffit quelquefois pour produire le cancer, sans le secours d'aucune cause extérieure; que le cancer n'est jamais, à proprement parler, une maladie locale, lors même qu'il est déterminé par une cause extérieure; que c'est à cette diathèse enfin que les cancers doivent la propriété de se reproduire plus de vingt ans après l'extirpation, malgré toutes les apparences d'une santé parfaite. Considérer comme la reproduction d'un cancer déjà extirpé, dit Bégin {Dict. de méd. et de chir. pratique, i83o), celui qui se manifeste plus de vingt ans après cette extirpation, lorsque pendant cet immense intervalle ont existé toutes les apparences d'une santé parfaite, quelle bizarre doctrine ! et comment admettre un principe d'où l'on peut tirer logiquement de pareilles conséquences.

Lebert se prononce catégoriquement pour l'incurabilité : le cancer est une maladie spéciale. Toute sa marche clinique le démontre, dit-il : Un dépôt cancéreux se forme localement, l'économie reste pendant longtemps dans de bonnes conditions ; on enlève le mal complètement et largement dans les parties saines; mais, qu'on le fasse disparaître sur place, ou qu'on n'y touche point, la prédisposition particulière en vertu de laquelle le mal s'est primitivement formé, est toujours agissante. On peut être sûr qu'il y aura ou reproduction ou extension du mal local, et que la période terminale du dépérissement ou de l'infection, avec ou sans manifestation secondaire, surviendra infailliblement. Plus on étudiera le cancer d'une manière impartiale, dit-il, plus on restera convaincu que la récidive est la règle et presque la loi.

Le pessimisme de Lebert eut en France et à Paris surtout de nombreux adeptes; cependant un certain nombre de chirurgiens de la grande ville, et des plus autorisés, réagirent avec véhémence contre ces terribles sentences, comme on le verra plus loin. Mais chez les chirurgiens des autres pays, les idées de Lebert n'eurent aucun crédit. Virchow, un des

premiers, insista tout particulièrement sur la curabilité du cancer, au moins comme mal local, et dans ce cas il conteste que la récidive se produise dans tous les cas.

Bégin, Lisfranc, Gendrin, Récamier, Dupuytren, Roux, Bouillaud, Velpeau, Nélaton, Maisonneuve, Déclat, Téallier, Virchow, Langenbeck, Esmarch, etc., ont défendu la possibilité de la guérison du cancer sans récidive, contrairement aux opinions de Lebert et de Broca. Quant à moi, je ne veux pas même me prévaloir de ces témoignages, mes propres observations me suffisent. Tous les micrographes, tous les chirurgiens, tous les théoriciens et tous les académiciens du monde me diraient que le cancer repullule ou récidive toujours après son extirpation ou sa destruction, que je soutiendrais contre tous que c'est là une erreur colossale, déplorable, funeste, dont le moindre inconvénient, comme l'a très bien dit Bégin, est d'entraver le progrès, d'éloigner de l'étude du cancer une foule d'esprits investigateurs qui auraient pu perfectionner les procédés opératoires ou faire de nouvelles découvertes dans le vaste champ, en partie inexploré, de la thérapeutique militante; erreur déplorable qui a fait plus de victimes que les guerres les plus meurtrières.

Les guérisons que j'ai obtenues, en nombre relativement considérable, comme le constatent les observations qui composent ma statistique et que j'ai consignées dans cet ouvrage, ne me laissent aucun doute à cet égard, elles me permettent d'affirmer que le cancer est curable dans de larges proportions. Je vais les indiquer ici d'une manière sommaire : la tumeur cancéreuse, traitée par ma méthode, dans la première période de la maladie, guérit presque toujours, c'est-à-dire, que la guérison est la règle, la récidive l'exception. D'où je puis conclure que la diathèse préexistante est une utopie. La même méthode, appliquée à la tumeur cancéreuse arrivée à la seconde période de la maladie donne encore à peu près la moitié de guérisons. Je reprendrai plus loin cette question.

Quand j'entends soutenir, répéter sans cesse, par les auteurs, par les médecins, par les gens du monde, que le cancer dépend d'une cause interne, générale, constitutionnelle, diathésique, que le cancer est incurable, qu'il repullule dans tous les cas après l'opération, n'ai-je pas le droit de dire

DE LA RÉCIDIVE

2ÔI

que la diathèse préexistante, que la repullulation constante, que l'incurabilité absolue, sont des erreurs grossières dignes des temps primitifs, des conceptions aussi fausses que funestes, conséquences des fallacieuses théories engendrées dans le silence du cabinet, par des savants, je le veux bien, mais des savants que n'avait pas éclairés le flambeau de l'expérimentation clinique, des savants qui se figurent que les produits de leur imagination trop fertile, que leurs conceptions spéculatives doivent prévaloir sur les faits accomplis et les vérités qu'ils recèlent.

Sur trois cents opérations que j'ai pratiquées par les caustiques, cancers et cancroïdes, j'ai obtenu cent cinquante guérisons durables ou définitives, et il est impossible d'en récuser l'authenticité, puisque, pour la plupart, sauf quelques décès par vieillesse ou par des causes étrangères à l'affection cancéreuse, je pourrais, au besoin, les exhiber. Je sais bien que les théoriciens ne manqueront pas de dire que les cas que je signale comme guéris, n'étaient pas des cancers; cette objection n'a aucune valeur, non-seulement le diagnostic a été parfaitement établi, mais j'ai opéré un assez bon nombre de récidives, soit après une opération par le bistouri, soit après la destruction de la tumeur primitive par les caustiques et les tumeurs bénignes récidivent rarement. De plus, beaucoup de malades que j'ai opérés avaient, avant de venir chez moi, consulté quelques chirurgiens en renom qui avaient constaté l'existence du cancer. Et puis, pour les carcinomes extérieurs, sauf quelques rares exceptions, le diagnostic est presque toujours facile et ceux qui ont eu l'occasion de voir beaucoup de tumeurs de l'espèce, diront, avec moi, que sauf quelques rares exceptions, c'est une des maladies les plus faciles à diagnostiquer.

SYMPTOMATOLOGIE DU CANCER

Je prendrai pour exemple le cancer du sein : le cancer n'a pas de prodromes, ni de période d'incubation, de sorte que le début en est souvent latent et pendant quelque temps l'état général reste intact, la femme conserve toutes les apparences d'une bonne santé, de manière que le début du cancer indique clairement qu'il apparaît comme un mal tout à fait localisé.

Selon Broca, toutes les productions accidentelles naissent au sein d'un blastème exhalé des vaisseaux sous l'influence d'un trouble de nutrition. Tantôt ce blastème est concentré dans un lieu bien déterminé, en écartant et refoulant les tissus normaux du voisinage, tantôt il s'épanche par infiltration dans les interstices de ces tissus, se mêlant à leurs éléments. Dans le premier cas, la production accidentelle a des limites nettement dessinées, et on dit qu'elle est circonscrite ; dans le second cas elle se perd insensiblement dans les parties environnantes, elle est diffuse. Certaines tumeurs sont toujours circonscrites à leur début, d'autres sont tantôt circonscrites, tantôt diffuses, d'autres enfin peuvent passer de l'état circonscrit a l'état diffus.

La doctrine qui attribue l'origine de toute production accidentelle à là-formation d'éléments nouveaux est généralement admise aujourd'hui.

Quoi qu'il en soit, tout cela se produit ordinairement à l'insu de la malade. Mais un beau jour, en passant la main sur son sein, elle y constate une petite dureté qui n'est pas naturelle, mais qui ne lui cause aucune incommodité. Elle en ignore la cause, ou bien elle l'attribue à un coup qu'elle a reçu autrefois, à une chute, à une pression, à un abcès, etc. Du reste, elle est bien portante et le plus souvent ne s'en préoccupe pas. Cependant la tumeur du sein augmente pro-

SYMPTOMATOLOGIE DU CANCER. 2Ô3

gressivement, elle n'avait d'abord que le volume d'un pois, puis d'une noix. Elle était, dans les premiers temps, arrondie, circonscrite et roulante sous le doigt, maintenant sa surface est inégalement bosselée et adhérente. La tumeur augmente toujours, on s'en inquiète, on consulte le médecin qui prescrit invariablement des pommades ou des emplâtres simplement résolutifs, ou soi-disant tels; et comme remède interne l'iodure de potassium ou l'arsenic; en outre, on a bien soin de rassurer la malade et son entourage. Mais les remèdes n'y font rien, la tumeur augmente de plus en plus, absolument comme si la malade n'avait rien fait. Les semaines se passent, la tumeur augmente toujours, mais elle se développe irrégulièrement, les bosselures se prononcent davantage ; elle arrive à la grosseur d'un ceuf de poule, contracte de petites adhérences avec les tissus voisins et quelquefois aussi avec les muscles et les os. De temps à autre il survient des élancements vifs et passagers, qui se font sentir plus particulièrement vers le soir ou pendant la nuit ; mais dans les intervalles des élancements, la tumeur est absolument indolente et insensible à la pression. Le mamelon s'efface peu à peu. A ce point c'est encore la première période ou période de localisation, mais la seconde période ou de propagation va commencer. Quel que soit le traitement institué, la tumeur ne cesse de faire des progrès, son accroissement est même relativement plus rapide que dans le principe, les élancements sont plus aigus et plus fréquents, au point de troubler le repos. Jusqu'ici on a donné à la tumeur le nom de squirrhe, mais arrivée à ce degré de développement, on lui a donné celui de cancer occulte. Bientôt la santé s'altère, la malade maigrit et perd sa fraîcheur, les ganglions axillaires se tuméfient, les bosselures de la tumeur augmentent progressivement et rapidement, la peau qui les recouvre et qui leur est adhérente s'enflamme, prend une couleur rougeâtre, livide, les veines superficielles deviennent plus apparentes; le mamelon, au lieu d'une éminence, présente un enfoncement plus ou moins profond. Une ou deux des bosselures se ramollissent; si la chirurgie n'intervient pas sans retard, le mal devient incurable. La peau qui recouvre les éminences se perfore, s'ulcère, il en sort un liquide jaunâtre d'abord, puis une sanie

purulente. L'altération de la santé s'accentue, le teint prend une couleur jaune, les ganglions axillaires augmentent de volume, d'autres ganglions deviennent malades à leur tour, l'ulcère fait des progrès. A partir de ce moment la maladie prend le nom de cancer ulcéré. La période de généralisation commence et la diathèse cancéreuse proprement dite s'établit. Les bords de l'ulcère s'épaississent, se renversent, se durcissent et prennent une couleur blafarde; sa surface se couvre de végétations rougeâtres qui fournissent une suppuration ichoreuse ou sanieuse, plus ou moins abondante, et souvent très fétide, odeur sui generis. Outre les douleurs lancinantes, la malade éprouve une cuisson extrêmement vive, une sensation de brûlure, une douleur gravative ou un prurit insupportable que rien ne peut calmer; tandis que ce hideux ulcère s'agrandit dans tous les sens, et qu'il ronge indistinctement toutes les parties environnantes, sans épargner les vaisseaux artériels et veineux, qui, ordinairement, donnent lieu à de fréquentes hémorrhagies, lesquelles sont suivies d'une diminution momentanée des souffrances, mais qui ne laissent pas d'affaiblir beaucoup la malade. En même temps les symptômes généraux de la cachexie cancéreuse ne cessent d'empirer, ordinairement la maigreur s'accentue, les chairs sont molles et dans un état voisin de l'œdème. Les ganglions du cou et même ceux de la poitrine s'engorgent successivement, la malade est souvent tourmentée par une toux aigre, sèche, retentissante, elle est oppressée, elle éprouve une répugnance insurmontable pour les aliments, avec des alternatives de constipation et de diarrhée colliquative, enfin elle succombe épuisée par la fièvre hectique et par les plus cruelles souffrances.

Telle est la marche la plus ordinaire du cancer des mamelles (que l'on prend ordinairement pour type), lorsqu'aucun accident ne vient l'entraver ou la modifier. Mais qui pourrait décrire les variétés presque innombrables qu'offre cette maladie, soit dans son ensemble, soit dans chacun de ses symptômes considérés sous le rapport de leur intensité, de leur durée, de l'époque où ils se manifestent, de l'ordre dans lequel ils se succèdent, etc.

A cette description que j'emprunte, en partie, à Baylc et

SYMPTOMATOLOGIE DU CANCER.

Cayol (DicL en 60 vol.), j'ajouterai la division que j'ai établie, au point de vue de la pratique chirurgicale, en ce qui concerne la marche de la maladie.

J'ai donc divisé en trois périodes les phases principales que présente le carcinome dans son évolution essentiellement fatale : la première période ou de localisation; la seconde d'extension ou de propagation ; la troisième de généralisation.

Première période ou de localisation : le mal est parfaitement circonscrit, limité, localisé, il ne s'étend pas au delà des limites de la tumeur; celle-ci a pu s'approprier, s'assimiler, ou refouler les tissus voisins, mais elle ne les infecte pas, elle ne leur communique pas encore le principe ou l'élément cancéreux. La durée de cette période varie considérablement, tantôt la maladie affecte une marche si rapide qu'en deux ou trois mois elle passe à la seconde période ; d'autres fois, elle reste localisée pendant un certain nombre d'années.

C'est dans cette période de localisation du mal qu'il faut opérer si l'on veut obtenir des guérisons définitives : toutes les opérations que j'ai pratiquées, par les caustiques , dans la première période de la maladie, ont eu pour résultat une guérison radicale, je le répète, toutes sans exception aucune, comme on peut le voir par les observations que je relate. Beaucoup de chirurgiens qui se servent de l'instrument tranchant, lequel réussit rarement et est entouré de périls, seront étonnés de ce que j'avance, et pourtant c'est ainsi. Qu'on lise avec attention mes Observations, la chose en vaut la peine, et on se convaincra que c'est un fait définitivement établi. Cela paraîtra peut-être étrange, mais c'est un fait qu'on peut vérifier, la plupart des personnes que j'ai opérées depuis quinze ans et qui se trouvaient dans ce cas, vivent encore, on pourrait au besoin les examiner.

Ainsi donc de l'observation de ce principe capital : opérer dans la première période, opérer le plus tôt possible, dépend le succès de l'opération, dépend la vie de la malade.

J'insiste sur ce point, parce que je ne vois que trop souvent des médecins qui conduisent leurs malades jusqu'à la seconde période et quelquefois jusqu'à la troisième, c'est-à-dire jusqu'à i'incurabilité, avant de leur conseiller l'opération.

Seconde période ou d'extension, de propagation. Le mal se propage ou se communique aux tissus ou aux ganglions voisins, les envahit de plus en plus, formant des prolongements plus ou moins considérables. Cette période correspond à peu près à ce que Bayle et Cayol ont appelé cancer occulta.

Dans cette période on peut encore opérer et je rapporterai de nombreux exemples d'opérations faites dans ces conditions, mais les chances de succès diminuent considérablement et elles s'amoindrissent d'autant plus que la période est plus avancée. Il est bon d'ajouter que, dans ces circonstances, il est extrêmement difficile de décider s'il est encore possible d'atteindre les limites du mal, c'est-à-dire, si l'opération présente encore assez de chances de succès pour que l'homme de l'art soit autorisé à l'entreprendre. Une considération qui souvent milite en faveur de l'opération , c'est que si l'on n'opère pas, la malade est vouée à une mort certaine, au milieu d'un cortège de souffrances atroces, tandis qu'en opérant par les caustiques, non-seulement on peut avoir le bonheur de sauver la malade, mais en cas d'insuccès, c'est-à-dire de récidive, on lui épargne en grande partie les souffrances de la fin, car les personnes qui ont été opérées par les caustiques n'ont plus que très peu de douleurs à l'endroit où l'opération a été pratiquée.

Ce qui précède démontre la nécessité d'opérer de bonne heure, d'opérer le plus tôt possible, nous voudrions le répéter à chaque ligne et toujours, afin de bien inculquer cette vérité dans l'esprit des médecins et des malades, puisque là est le salut; car je suis intimement convaincu que très peu d'affections carcinomateuses deviendraient incurables, si on les opérait dans la première période, dans la période de localisation de la maladie; et qu'on veuille bien se persuader d'une chose, c'est que l'intérêt bien entendu de la malade le réclame, l'exige impérieusement, car c'est bien peu de chose que la destruction par les caustiques d'une tumeur peu volumineuse, comme une noix ou un petit œuf, lorsqu'elle est localisée, c'est une opération sans danger aucun, qui n'empêche même pas la malade de vaquer à ses occupations ordinaires, tandis que les essais, les hésitations, les ajournements l'exposent à tous les périls, aux souffrances et à la mort.

SYMHTOMATOLOGIE DU CANCER.

Troisième période ou de généralisation, dyscrasie, cachexie; lorsque la maladie est arrivée à ce degré, il n'y a plus d'opération possible, la malade est vouée à une mort certaine, la médecine n'intervient plus que pour calmer les souffrances qui en sont la conséquence.

A ces données générales il est bon d'ajouter quelques particularités empruntées à des faits spéciaux, mais qui se présentent assez souvent pour être mentionnés ici.

A l'époque des règles, on remarque souvent une exacerbation des douleurs et une augmentation de la tumeur. Si c'est à l'époque de la ménopause, la tumeur augmente plus rapipement et revêt un caractère de malignité qui ne surviendrait que plus tard dans d'autres circonstances.

L'engorgement ganglionnaire de l'aisselle subit la dégénérescence squirrheuse ou encéphaloïde, conformément à la nature de la maladie primitive.

On attribue généralement la tuméfaction œdémateuse du bras à la compression qu'exercent les ganglions tuméfiés sur les principaux vaisseaux veineux et à l'obstacle au cours de la lymphe. On a présenté d'autres interprétations mais elles n'ont pas été admises. (Nélaton.)

Lorsque le mal se généralise, les ganglions de la partie inférieure du cou présentent le même engorgement que ceux de l'aisselle. Souvent aussi l'autre mamelle présente la même série d'accidents que l'on a observés dans la première, puis on voit quelquefois la maladie se communiquer aux côtes, au sternum, et à la plèvre sous la forme de plaques auxquelles Cruvelhier a donné le nom de plaques cireuses; enfin un ou plusieurs organes des cavités splanchniques peuvent présenter l'état cancéreux, particulièrement l'utérus, l'estomac, le foie, les reins, les poumons, etc.

Le squirrhe est dur, le cancer encéphaloïde est mou ; arrivé à un degré avancé, on y découvre une sorte de fluctuation douteuse. Si la tumeur s'ulcère, on constate que l'intérieur est constitué par un tissu mou, rouge, très vasculaire qui saigne au moindre contact et qui souvent produit des hémorrhagies difficiles à réprimer. De ces masses fongueuses se détachent souvent des fragments mortifiés, une sanie abondante et fétide s'en échappe. Quelquefois la tumeur entière

est frappée de mortification et la guérison peut en être la conséquence; Dupuytren, Richerand, Paillard prétendent avoir observé des cas de cette espèce , mais plus souvent cette gangrène ne fait que hâter l'issue fatale. Berard, Quesnay en rapportent des exemples. Pour mon compte je n'ai rien observé de pareil. Sur plus de mille cancéreux que j ai visités et soignés, j'ai constaté des mortifications partielles, mais aucun cas de gangrène de toute la tumeur : d'où je conclus que ces cas doivent être assez rares.

La guérison d'une tumeur cancéreuse par le fait de la mortification, ne prémunit pas contre la récidive, Boyer en cite un exemple : la récidive a déterminé la mort huit mois après l'élimination de la tumeur.

La douleur est variable dans sa fréquence et son intensité. Elle peut manquer, suivant Walshe, dans 7s des cas, suivant Lebert dans 77 seulement.

Selon Billroth le carcinome s'étend toujours par la périphérie , semblable au processus inflammatoire progressif, cependant la croissance est en môme temps centrale, cest-adire que les éléments de la tumeur se multiplient aussi par eux-mêmes. Un caractère particulier au carcinome, dit-il, est le travait partiel de ratatinement , qui ne se rencontre aussi manifestement dans aucune autre tumeur. Toutefois ce caractère est loin d'être général ; je suppose que l'auteur vise ici le squirrhe rétractile, car dans l'encéphaloïde ceci n'est vrai que pour le mamelon.

Le plus souvent au centre de la tumeur, rarement à un point périphérique , on trouve un tissu de cicatrice, dur, fibreux, par lequel la partie extérieure de la tumeur est quelquefois tirée en dedans et la peau qui la recouvre est ridée, ce fait indique évidemment une espèce de tendance médicatrice de la nature; encore une fois cela ne s'applique qu'au squirrhe rétractile; sauf pour le mamelon, l'encéphaloïde ne présente rien de pareil, généralement parlant. Quand la tumeur est ulcérée, dit l'auteur {cancer apertus) les bourgeons se développent à l'extérieur et souvent ils se gangrènent.

M. Billroth n'est pas de l'avis des auteurs français concernant les difficultés du diagnostic des tumeurs cancéreuses : d'après la description que nous avons donnée, dit-il, des

SYMPTOMATOLOGIE DU CANCER.

symptômes visibles à l'œil nu, les tumeurs cancéreuses sont difficiles à méconnaître. En effet, on comprend que les tumeurs internes peuvent présenter de grandes difficultés de diagnostic, mais il n'en est pas de même pour les carcinomes situés à l'extérieur; ici la vue, le toucher, les symptômes, la marche de la maladie, l'inutilité des moyens dirigés contre elle, rendent le diagnostic généralement facile. Enfin, dit Billroth, nous devons encore citer ici un caractère tout spécial des carcinomes, c'est la participation fréquente à la maladie des ganglions voisins par suite d'infection. Selon toute probabilité, dit l'auteur, la plupart des carcinomes métastatiques reconnaissent pour origine l'embolie de nature spécifique.

Ulcères cancéreux. Les ulcères cancéreux de la peau qui se développent sans être le résultat de l'ulcération d'une tumeur squirrheuse n'ont, suivant Breschet et Ferrus, de commun avec le cancer ulcéré, que l'analogie de leur marche. Ces auteurs admettent donc des ulcères de la peau primitivement cancéreux ; le tissu squirrheux que l'on aperçoit à une certaine époque de leur développement est consécutif à l'ulcération ; ils pensent que la peau est rarement squirrheuse avant d'avoir été ulcérée, et que les ravages du mal sont modérés tant que l'ulcération ne s'étend pas aux tissus subjacents. Bayle a fait la même remarque. L'affection commence par un bouton ou une petite tumeur verruqueuse qui persiste souvent pendant plusieurs années sans causer le moindre trouble dans l'économie.

Les ulcères cancéreux peuvent être primitifs ou secondaires. Les ulcères cancéreux primitifs ne sont pas précédés d'engorgements squirrheux, excepté lorsqu'ils surviennent sur des excroissances congénitales. Récamier décrit quatre variérés d'ulcères cancéreux primitifs : i° les ulcères cancéreux secs et croûteux; 20 les ulcères cancéreux humides et fongueux; 3° les boutons cancéreux; 40 les ulcères cancéreux secondaires à d'autres ulcères.

Les ulcères cancéreux consécutifs succèdent au ramollissement du cancer et ont pour base les tumeurs qui leur ont donné naissance. Si l'on en palpe la surface, on y reconnaît bientôt la consistance squirrheuse. Tantôt ils sont grisâtres,

noirâtres, caverneux et fournissent un fluide ichoreux, fétide et plus ou moins abondant; mais toujours le toucher fait constater la densité couenneuse de leurs bords. La base présente du tissu squirrheux ou encéphaloïde (x).

Caractères de l'ulcère cancéreux. Quel que soit l'aspect de l'ulcère cancéreux, on y retrouve toujours les caractères suivants : forme irrégulière, mal circonscrite, surface bosselée, inégale, couverte de végétations mollasses d'un rouge livide; quelquefois lisses et d'un rouge uni. Le fond de l'ulcère offre toujours des duretés que l'on sent avec le doigt; il en découle une sanie diaphane, âcre, visqueuse ou noirâtre et mêlée à de la matière cérébriforme que l'on fait sortir par la pression; les bords de l'ulcère sont renversés en dehors, déchirés, dentelés, rouges, grisâtres, durs au toucher ou mollasses. Son fond est grisâtre, couvert d'une couche putrilagineuse extrêmement fétide ; il est constitué par les tissus squirrheux ou encéphaloïde ramollis ; la densité de ces tissus est plus grande à une certaine distance de l'ulcère où ils sont encore à l'état de crudité, mais déjà ils s'infiltrent dans les tissus circonvoisins ; ils se ramolliront plus tard et deviendront la cause de cette destruction successive qui gagne de proche en proche toutes les parties saines. (Gendrin.)

Dans les ulcères inflammatoires, on ne trouve jamais la matière cérébriforme, ni le putrilage, ni l'ichor fétide des cancers ramollis : jamais on ne voit ces bords durs, renversés, résistants, fragiles, formés de tissus hétérogènes décelés par le toucher. S'il existe quelquefois de petites callosités, leur résistance peu considérable, au milieu d'un tissu généralement plus résistant que le squirrhe ramolli, donne au toucher une impression toute différente (2).

J'ai voulu consigner ici cette description remarquable à plus d'un titre, mais qui laisse cependant à désirer sous certains rapports : c'est ainsi que la surface de l'ulcère cancéreux n'est pas toujours bosselée, elle est même plus souvent unie et lisse, de même que le fond n'offre pas le plus ordinairement des duretés particulières; mais le fond présente souvent,

(') Récamikk, Recherches sur le traitement du cancer, t. II, p. 127. Paris, 1829.

(■) Gf.ndkin, Hist. anat. des infl., t. II, p. 610, et ComJ>endium de tne'd./rai., art. Cancer.

SYMPTOMATOLOGIE DU CANCER.

particulièrement dans les ulcères cancéreux primitifs, une couche plus ou moins épaisse de tissu squirrheux revêtue d'une sorte de duvet de bourgeons charnus d'un rouge pâle ou grisâtre. La matière cérébriforme ne se présente que dans les ulcères consécutifs à la tumeur dite encéphaloïde. Selon moi, il faut établir une distinction relativement aux bords que Gendrin dit être constitués par du tissu squirrheux ou encéphaloïde qui s'infiltre dans les tissus voisins, car cette infiltration est beaucoup plus prononcée dans le cancer encéphaloïde que dans le squirrhe ; je doute même qu'elle existe dans ce dernier cas ou tout au moins elle est très peu prononcée et ne doit se manifester qu'après un temps très long.

Dans le cas d'infiltration encépaloïde des bords d'un ulcère, il y a peu de chances de guérison, le mal se reproduit à mesure que l'on cautérise, surtout s'il est ancien.

Mon intention n'est pas de m'occuper des nombreuses distinctions que les auteurs ont établies dans les affections cancéreuses ; en multipliant sans raison les dénominations particulières et en créant arbitrairement autant de maladies spéciales de toutes les circonstances importantes de l'affection, c'est obscurcir un sujet déjà très difficile, ce qui a fait dire à Andral : qu'il était futile, dans l'état actuel de la science, de chercher à désigner par des noms spéciaux les variétés infinies d'aspect que peuvent présenter les produits morbides organisables déposés dans la trame des parties.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic du cancer ne peut présenter de difficulté réelle qu'à la période initiale, alors seulement la petite tumeur peut avoir quelques points de ressemblance avec certaines tumeurs bénignes; mais à une époque plus avancée, c'est-à-dire pendant la seconde moitié de la première période, le diagnostic devient facile, un praticien exercé ne s'y trompe pas et il ne lui reste à distinguer que les différentes formes sous lesquelles le cancer peut se présenter. En général on peut dire que le diagnostic est d'autant plus facile que la maladie est plus avancée.

Au début il est quelquefois difficile de distinguer nettement le squirrhe, de certaines indurations, de certaines hypertrophies; mais on le distingue beaucoup mieux de l'encéphaloïde.

Le squirrhe présente une dureté particulière, l'encéphaloïde est mou, élastique, mobile ; dans le squirrhe les téguments sont attirés vers la tumeur et comme plissés, ratatinés; dans l'encéphaloïde il s'établit plutôt des adhérences avec la peau qui rougit et s'ulcère ; cet ulcère présente dans la suite d'abondantes végétations, ce qui n'a pas lieu dans le squirrhe.

La distinction entre l'encéphaloïde et les tumeurs chondroïdes et colloïdes est plus difficile, surtout avec ces dernières. Les chondroïdes sont durs et adhérents à l'os voisin, et dans le principe ils ont quelque analogie avec les exostoses.

Le condroïde n'altère la peau que très tard.

Quand le colloïde s'ulcère, la plaie ne se couvre pas de fongosités comme dans l'encéphaloïde. Si l'enchondrome s'ulcère, le fond n'en conserve pas moins sa dureté primitive.

Le cancer mélanique est facile à distinguer, sa couleur, sa

DIAGNOSTIC

position superficielle, son aspect, sa forme en plaques ou en pustules, son peu de tendance à s'ulcérer, etc.

Les kéloïdes sont également superficielles, limitées à la peau, se produisant ordinairement dans les cicatrices, formant un relief circonscrit, pâle, rougeâtre et luisant, elles n'ont pas la dureté du squirrhe, et s'ulcèrent rarement.

Les tumeurs fibro-plastiques ne présentent pas non plus la dureté du squirrhe, elles sont globuleuses et ont la consistance du tissu fibreux, elles grossissent indéfiniment et peuvent s'ulcérer à la superficie.

Dans le principe et dans certaines conditions particulières, le diagnostic différentiel de ces diverses espèces de tumeurs peut présenter des difficultés inattendues, mais au point de vue du traitement, cette circonstance a peu d'importance, puisque l'indication est la même pour toutes : il faut opérer de bonne heure, opérer le plus tôt possible, si l'on veut obtenir des succès durables.

Les douleurs lancinantes, dit M. Maisonneuve, le développement non interrompu de symptômes de plus en plus redoutables, la résistance absolue du mal aux moyens thérapeutiques internes, établissent une distinction nette et tranchée entre le squirrhe et les affections non cancéreuses.

D'une autre part, continue l'auteur, la lenteur de son évolution, sa dureté toute particulière, son volume ordinairement peu considérable, sa forme bosselée, ne permettent pas de confondre le squirrhe avec le cancer encéphaloïde ou vasculaire. Dans tous les cas, la marche de la maladie, l'apparition successive des symptômes dont nous avons parlé et surtout l'engorgement ganglionnaire qui dans le squirrhe se produit presque dès le début de la seconde période, ne tarde pas à révéler cette affection redoutable.

Serait-il juste de prétendre, s'écrie Bégin, que les cancers incurables sont seuls des cancers ? Mais si l'exactitude du diagnostic n'est pas encore parfaite, on parvient cependant avec assez de facilite à distinguer de toutes les autres les productions squirrheuses ou cancéreuses, et à réunir sur leur existence des signes assez positifs pour autoriser la pratique des opérations chirurgicales. La douleur par élancements vifs, rapides et irréguliers des cancers déclarés, ne

sera jamais confondue avec celle que déterminent les tumeurs inflammatoires ordinaires.

Nélaton dit que le diagnostic des diverses espèces de cancers de la mamelle présente souvent des difficultés insurmontables ; c'est surtout lorsque la maladie est à son début qu'elle peut être confondue avec les autres tumeurs du sein ; cependant il est des cas qui sont tellement tranchés qu'il est impossible à un praticien un peu attentif de s'y méprendre. On ne confondra pas les tumeurs hypertrophiques avec le cancer, si l'on se rappelle que les premières sont élastiques, souples, roulant sous le doigt qui les presse, qu'elles ne se développent généralement qu'avec lenteur, et que l'engorgement ganglionnaire les accompagne très rarement. L'encéphaloïde est plus dur au début ; il contracte avec les tissus des adhérences assez intimes, de sorte qu'il ne se déplace pas isolément, mais entraîne avec lui la portion de glande mammaire avec laquelle il a contracté des adhérences; plus tard, il est bosselé, irrégulier ; à cette période il n'y a plus moyen de le confondre. Quant au squirrhe, il ne saurait être source d'erreur : sa dureté, ses adhérences, le feront toujours facilement reconnaître.

Les indurations chroniques, subinflammatoires, pourraient quelquefois être confondues avec des cancers de la mamelle, mais la marche de la maladie, la différence de sensation que l'on éprouve en palpant la tumeur qui est plus molle, l'état des téguments qui ne sont points altérés pourront les faire distinguer ; d'ailleurs, dans ces affections, il suffit d'un traitement général pour obtenir la résolution de la tumeur, et jamais, dans le cas de cancer, on ne pourra espérer le moindre résultat d'une semblable médication.

Les kystes, les productions fibro-cartilagineuses et osseuses, peuvent, dans certains cas, être confondus avec le cancer du sein, mais la fluctuation, la rénitence, la marche de la maladie, l'altération des téguments, les adhérences profondes plus intimes dans le cancer, faciliteront le diagnostic. De même l'état stationnaire de la maladie, son indolence, l'absence d'ulcérations, serviront à les distinguer.

Il est deux symptômes auxquels on a attaché une grande importance dans le cancer du sein : l'un est la douleur,

DIAGNOSTIC

l'autre, l'écoulement par le mamelon, signalé récemment par M. Richard. La douleur doit être prise en sérieuse considération. Quant à l'écoulement d'un liquide séreux ou sérosanguinolent par le mamelon, Richard prétend qu'il ne se rencontre que dans les tumeurs bénignes du sein. Nous craignons, dit Nélaton, qu'il ne se soit trop avancé dans son mémoire. Boyer et Bérard regardent cet écoulement comme appartenant aux affections cancéreuses. Velpeau l'a observé plusieurs fois dans des cas de cancer. Je rapporterai plusieurs observations de cancer dans lesquelles ce suintement existait ; c'est à l'observation clinique à prononcer.

J'ai voulu relater ici les appréciations du célèbre clinicien qui brillait surtout, comme on sait, par la sûreté et la précision de son diagnostic.

Récapitulons : Une dame subit ou non une violence extérieure, puis elle découvre par hasard, en passant la main sur le sein, une petite tumeur indolente. Elle consulte et suit un traitement, la tumeur se développe quand même, elle acquiert le volume d'une noix, devient bosselée et très dure, si c'est un squirrhe; on continue les remèdes. La tumeur arrive au volume d'un œuf de poule, les bosselures s'accentuent sans perdre de leur dureté, les douleurs lancinantes se déclarent, la peau se ratatine, le mamelon s'efface et s'enfonce. Si c'est un encéphaloïde les bosselures sont moins prononcées, la dureté beaucoup moindre, quelques points commencent à se ramollir, les douleurs lancinantes sont plus ou moins vives, un ou deux des ganglions de l'aisselle s'engorgent, bientôt des ulcérations se produisent; à ce degré il n'est plus possible de confondre le cancer avec d'autres tumeurs. Si l'on n'arrête pas les progrès du mal, la tumeur grossit de plus en plus, les bosselures s'accentuent, les douleurs lancinantes deviennent plus aiguës et plus fréquentes, les ulcères s'étendent, se couvrent de fongosités si c'est un encéphaloïde ; à ce point, le squirrhe s'ulcère à son tour, tout en conservant une dureté relative. Les accidents deviennent formidables, tous les symptômes augmentent progressivement, l'engorgement des ganglions axillaires, ceux du creux sus-claviculaire, et aussi ceux de la poitrine acquièrent un grand développement, se ramollissent et s'ulcèrent, la peau prend une teinte

jaune-paille, indice de la cachexie, de 1 "infection cancéreuse. Ordinairement le bras du côté malade devient œdémateux et d'une pesanteur énorme. Les douleurs sont vives et fréquentes. Les tissus qui avoisinent les engorgements, particulièrement la peau et le tissu cellulaire de la poitrine sont envahis par le cancer, quelquefois aussi les muscles et les côtes; les mouvements respiratoires sont empêchés. Déjà, depuis quelque temps les fonctions digestives languissent, bientôt l'appétit se perd complètement, souvent un ou deux organes internes deviennent cancéreux : l'estomac, l'utérus, le foie, etc. La malade dépérit à vue d'œil. Les pertes abondantes, les vomissements, la dyspnée, la toux, la diarrhée colliquative, la fièvre hectique finissent par épuiser la malade et la mort survient au milieu d'atroces souffrances.

Diagnostic à l'aide du microscope. N'ayant fait, à ce sujet, que des expériences peu concluantes, je me bornerai à consigner ici, le plus brièvement possible, les opinions des principaux auteurs qui se sont occupés, avec succès, de ces questions aussi ardues que délicates, aussi obscures que difciles ; souvent je leur laisserai la parole.

Après le diagnostic clinique, Velpeau présente des considérations très intéressantes concernant le diagnostic à l'aide du microscope.

Ce n'est qu'au commencement de ce siècle, dit-il, qu'on a commencé à s'occuper de l'anatomie pathologique du cancer. Les anciens s'en sont tenus aux caractères extérieurs de la tumeur. Laënnec est en réalité le premier qui, armé du flambeau de l'analyse, se soit emparé de cette question : il a fait voir que les cancers sont constitués par un tissu particulier, il a montré qu'il fallait admettre plusieurs espèces de cancers; que l'encéphaloïde et le squirrhe représentent deux cancers différents, c'était le premier pas.

Parmi les tumeurs cancéreuses, n'en est-il pas de bien plus dangereuses les unes que les autres. N'est-ce pas dans ces différences que l'on trouve l'explication de la diversité d'opinions qui règne encore parmi les chirurgiens, sur l'utilité ou les dangers de l'ablation de ces tumeurs, sur la possibilité ou l'impossibilité de les guérir radicalement.

Pour établir ces différences, le concours de tous les moyens

DIAGNOSTIC

d'investigation n'est pas de trop : celui de la chimie, du microscope et de l'observation clinique, sont de rigueur. Cependant jusqu'à ce jour, les analyses chimiques sont restées à peu près stériles. J'avais espéré, dit Velpeau, que la chimie trouverait dans le sang les éléments du cancer ; mes espérances ont été déçues. Plus tard, j'avais espéré que le microscope retrouverait dans le liquide les molécules spéciales du cancer; je regrette que de ce côté les tentatives des micrographes soient restées aussi vaines que celles des chimistes.

Mais il faut rendre grâce au microscope des efforts qu'il a faits dans un autre sens et de quelques résultats qu'on lui doit.

Dans tous les pays on s'est occupé de ce sujet avec une extrême ardeur : en Allemagne, Valentin, Muller, Vogel, puis Virchow, Schuh, etc.; à Paris : Lebert, Robin, Follin, Broca, Verneuil, Robert, Cornil et Ranvier, et beaucoup d'autres, du plus grand mérite.

D'après Follin, le microscope a montré que le cancer renferme des cellules à noyaux, des noyaux libres pourvus de nucléoles, et un ensemble de granulations connues sous le nom de granulations moléculaires. Ces divers corpuscules, unis entre eux, puis à d'autres éléments dans des proportions variées, constituent les différentes formes du cancer.

Les cellules, selon Follin, quoique d'aspect divers, ont un type commun qui leur donne un cachet de spécificité. Elles sont très variables en volume de oram,oo7 à omm,o6o ; ces dimensions si différentes peuvent se rencontrer dans la même tumeur. Leur forme n'a rien d'absolu, tantôt circulaire, tantôt irrégulièrement arrondie. Ces cellules peuvent s'allonger et offrir des prolongements caudiformes qui leur donnent une physionomie spéciale. Elles sont parfois exactement circonscrites sur une ligne noire qui, dans certains cas, a pu paraître à double contour.

Les noyaux m'ont toujours paru jouer un rôle très important dans l'histologie du cancer, et pour résumer toute ma pensée, je dirai qu'il peut y avoir des cancers sans cellules, mais jamais sans noyaux qui ordinairement sont très abondants. Ces noyaux, régulièrement arrondis, rarement anguleux, varient de volume et atteignent en général omm,oi de diamètre.

Ils sont d'une couleur toujours plus foncée que la cellule qui les renferme, et leur contenu est formé de granulations obscures, serrées les unes contre les autres : cette disposition générale les rend plus visibles que les cellules, et, de plus, ils jouissent de la propriété de n'être point atteints par l'acide acétique. Dans les noyaux se trouvent des nucléoles ; ces globules d'une ténuité extrême, au nombre de 1, 2, 3, 4, etc., sont de nature graisseuse selon Follin.

En dehors du noyau, entre ce corps et la paroi cellulaire, on voit un plus ou moins grand nombre de granulations moléculaires très petites.

Telle est la constitution d'une cellule cancéreuse-type, mais à côté du fait général se voient des exceptions.

Il y a des cellules sans noyaux apparents, le nombre des noyaux est très variable.

Quelques micrographes ont appelé l'attention sur les cellules mères, mais cela a été contesté, etc.

Tout ceci donne la preuve que dans une goutte de suc cancéreux, on peut rencontrer des éléments assez variés.

Les caractères histologiques des tumeurs cancéreuses varient beaucoup, et fort souvent Us diffèrent dans les diverses parties du cancer. (Vogel.)

Les cancers contiennent-ils des éléments distincts de ceux qu'on rencontre dans l'organisme à l'état normal?

Bennett et les histologistes allemands Muller, Vogel, Virchow, semblent le nier, ils admettent que tous les tissus se développent aux dépens de certaines cellules primaires dont les éléments naturels de l'organisme ne sont que des transformations secondaires. D'après cette idée le cancer dériverait des cellules normales. Aussi Vogel n'attache-t-il pas à l'existence de la cellule dite cancéreuse l'importance que d'autres lui reconnaissent. Le nom de cellule cancéreuse, dit-il, ne peut être appliqué à une espèce déterminée de tumeurs; en examinant une cellule au microscope, on ne peut pas dire, suivant lui, si elle appartient ou non à un cancer.

A cette opinion de Vogel se sont ralliés la plupart des micrographes allemands.

D'après Lebert, point de cancer sans cellule nucléoiée,

DIAGNOSTIC

point de cellule dite cancéreuse sans cancer réel. Il est impossible, dit Velpeau, d'accepter une telle proposition : J'ai vu des tumeurs franchement cancéreuses où il n'a point été possible, même à Lebert, de constater l'existence de la cellule spécifique. Velpeau en rapporte plusieurs exemples, entre autres le suivant qui est très caractéristique.

En février 1 852, dit-il, j'ai enlevé du sein d'une femme un squirrhe lardacé avec mélange de pelotons encéphaloïdes et quelques masses phymatoïdes, dans lequel Lebert, Follin, Robin, Broca et Caillet n'ont point trouvé la cellule cancéreuse; cependant cette tumeur était bien un cancer.

Avant l'opération j'avais annoncé, comme après la dissection de la tumeur, un squirrhe lardacé, un cancer de la pire espèce; en dissertant sur ce fait à l'amphithéâtre, je n'ai pas craint d'affirmer, malgré les renseignements qui venaient de m'être donnés par les micrographes, que nous avions sous les yeux une des variétés du cancer le plus sujettes à récidive. Or, la malade qui a fini par guérir de sa plaie, n'a pas tardé à voir de nouvelles tumeurs se former autour de la cicatrice, à tomber dans la cachexie cancéreuse la plus complète.

L'exemple du cancer anormal, relaté page 447, ne donnet-il pas, de son côté, un éclatant démenti aux prétentions de la spécificité cellulaire; avec ses cellules à gauche où le mal pouvait être bénin, et son défaut de cellules à droite où le cancer était évident.

J'ai vu, au contraire, continue Velpeau, des tumeurs de nature positivement bénigne, renfermer la cellule dite cancéreuse, et il en rapporte des exemples.

Il serait donc imprudent, dit-il, d'accepter, quant à présent, la cellule sur laquelle ont tant insisté les micographes parisiens, comme caractère absolu du cancer.

La cellule dite cancéreuse n'est, à mon sens, dit Velpeau, qu'un produit secondaire soit par simple altération des cellules primordiales, soit par décomposition des tissus naturels, au lieu d'être l'élément sine quâ non de la maladie ; il doit y avoir quelques matériaux plus intimes et qu'il faudrait connaître pour être en mesure de préciser la nature du cancer.

Y a-t-il unicité dans le cancer? Avec la cellule spécifique. il ne devrait exister qu'une espèce de cancer, et c'est en effet

CHAPITRF. XXIV. — DIAGNOSTIC.

ce qui a été soutenu ; ce fait néanmoins paraît susceptible de contestation. Berard et Courty ne l'admettent pas.

La cellule dite cancéreuse, le suc cancéreux se trouvent dans l'encéphaloïde comme dans le squirrhe, où ils ne diffèrent en réalité que sous le rapport des proportions, mais il ne faut pas en conclure que ces deux sortes de tumeurs ne soient que des phases diverses de la même maladie. On ne voit guère un squirrhe ligneux bien caractérisé devenir un encéphaloïde ; de môme que je n'ai jamais vu non plus l'encéphaloïde parfaitement établi prendre les caractères évidents du squirrhe, à quelque époque que ce soit de son évolution. Un squirrhe franc et un encéphaloïde manifeste se ressemblent si peu qu'il est difficile de ne pas admettre des différences entre eux.

On voit, il est vrai, dans quelques cas, le squirrhe et l'encéphaloïde s'associer, se mêler, soit dans la même tumeur, soit chez le même individu sur différents points, mais, même alors, chaque tumeur conserve encore la plupart de ses caractères distinctifs.

A quelques exceptions près, chacune de ces tumeurs n'engendre que des tumeurs semblables. 11 n'est pas toujours facile d'établir des distinctions bien marquées entre les différentes tumeurs; mais le cancer encéphaloïde franc et le squirrhe bien conditionné, n'en sont pas moins deux espèces dignes de rester séparées. (Velpeau.)