CHAPITRE XXV. — ORIGINE DES TUMEURS

ment dans le sein, comme l'enchondrome, l'ostéïde, le galactocèle, les kystes par rétention et l'hypertrophie générale.

Origine glandulaire des tumeurs mammaires bénignes. M. Labbé admet pleinement l'origine glandulaire de ces tumeurs et beaucoup d'anatomo-pathologistes de notre époque partagent cette manière de voir. Astley-Cooper l'a présentée d'abord, Muller lui a donné le nom de cysto-sarcome, Brodie celui de tumeur cystique, Lebert celui d'adénome. Mais Velpeau a combattu ces idées et a désigné ces tumeurs par les termes de fibrineuses et plus tard d'adénoïdes. Broca et Verneuil ont constaté par des dissections minutieuses, la continuité de la glande avec la tumeur. Mais alors une note discordante se fit entendre; on a prétendu que l'on rencontrait des tumeurs dites adénoïdes du sein complètement isolées de la glande mammaire. Cet isolement complet ne fut pas admis ; néanmoins on a cherché à l'expliquer par l'atrophie du pédicule qui reliait la tumeur à la glande mammaire. M. Ollier de Lyon a donné d'autres explications de ce fait: pour lui il serait dû à ce que les lobules de la glande, au lieu d'être agglomérés, sont isolés les uns des autres et perdus dans la masse cellulo-adipeuse de cette région. Dans d'autres cas, M. Ollier serait disposé à croire à la multiplicité des glandes mammaires. De telles opinions devraient s'appuyer sur des faits.

Pendant longtemps les tumeurs bénignes du sein ont été confondues avec le cancer et il faut arriver au commencement de ce siècle, avant de voir se produire quelques essais, quelques tentatives de distinction.

Les travaux anatomiques de Bichat et de ses élèves, les savantes cliniques de Boyer, de Lisfranc, de Blandin, de Roux, etc. ont préparé la voie ; mais c'est à Astley-Cooper que revient l'honneur d'avoir établi cette distinction et d'avoir fait connaître les tumeurs de la mamelle qui ne sont pas des cancers; il leur donna un nom, celui de tumeurs mammaireschroniques. Sans doute son travail ne fut pas parfait et il y eut des erreurs commises, mais tel qu'il est, il servit de base aux travaux ultérieurs.

Ce ne fut qu'en 18^7 que les idées d 'Astley-Cooper furent connues en France ('), et l'on vit successivement Velpeau, Cruveilhier, Bérard, Nélaton, etc., s'emparer des données fournies par le célèbre chirurgien anglais et élucider rapidement la question.

Vinrent ensuite Lebert et ses élèves avec des moyens nouveaux d'investigation : la recherche des éléments spécifiques.

Les efforts de cette école, dit M. Labbé (2), aboutirent à un certain nombre de résultats heureux et à la démonstration de faits qui, jusqu'à elle, étaient restés ou ignorés ou douteux. Mais, après lui avoir rendu cette justice, nous sommes obligé de reconnaître que les préoccupations dogmatiques de

(■) Œuvres chirurgicales coinflètcs, traduct. Richclot et Chassaignac. Paris, 1637 (») L. Labbé et P. Coyniî, Traité des tumeurs bénignes du sein. Paris, 1876.

ses principaux représentants et surtout la doctrine si exclusive de l'élément spécifique, comme moyen constant et infaillible de déterminer la nature des tumeurs, l'ont entraînée souvent hors des voies de la véritable méthode naturelle. Vouloir, en effet, déterminer la nature d'une production morbide d'après un seul de ses caractères, serait déjà une tentative difficile dont les résultats ne seraient pas de longue durée; on doit donc trouver prématurés les essais qui ont voulu faire reposer toute la pathologie des tumeurs sur des caractères aussi fugaces, aussi contingents que ceux qui sont représentés par des éléments anatomiques isolés, considérés en eux-mêmes, et dont on connaît la fragilité et les mutations incessantes.

L'adénome a été considéré par Lebert comme une hypertrophie glandulaire, alors que tout le processus pathologique se passe, au début du moins, dit M. Labbé, dans le tissu conjonctif interlobulaire et péri-acineux. Selon M. Labbé, dans l'adénome, au lieu d'une véritable hypertrophie de l'élément glandulaire, il n'existe en réalité que des modifications qui tendent à faire disparaître l'élément sécréteur proprement dit. Si les acini ont semblé s'allonger et se dilater, c'est en réalité pour former des kystes, des espaces lacunaires qui n'ont rien de glandulaire que leur origine. Aussi pouvonsnous dire, contrairement à l'opinion de Lebert, que la très grande majorité des tumeurs bénignes du sein ne sont pas des adénomes et que si elles se sont développées dans un tissu glandulaire, elles n'ont plus que les apparences d'une glande.

Pour Broca comme pour Lebert, les adénomes de la mamelle forment un groupe compacte comprenant les tumeurs mammaires chroniques d'Astley-Cooper, les tumeurs fibrineuses de Velpeau, les fibromes de Cruveilhier. Ce terme commun sert à désigner toutes les tumeurs de la glande mammaire qui ne se conduisent pas cliniquement comme des cancers et qui peuvent être rattachées à une hypertrophie; car pour Broca comme pour Lebert, ces adénomes sont le type des tumeurs hypertrophiques. Nous verrons s'il est vrai qu'il y ait hypertrophie élémentaire, dit M. Labbé.

Les données fournies par Lebert et Broca concernant l'adé-

nome, sont combattues par le résultat des recherches de M. Ranvier. Cet anatomo-pathologiste, avec beaucoup d'autres, sans nier d'une façon absolue l'existence de l'adénome vrai, l'admet avec de telles restrictions qu'il en fait une rareté pathologique. Nous sommes disposés à admettre, dit M. Labbé, que les faits qui ont été considérés comme des exemples d'adénomes vrais doivent être rapportés à une variété de tumeurs que nous étudierons plus tard, sous le nom de d'épithélioma intra-canaliculaire.

Quand nous avons parlé, dit M. Labbé, des premiers travaux de Lebert, nous avons établi ce fait, c'est que la préoccupation constante des histologistes de cette époque, leur objectif perpétuel avait été la découverte d'un élément spécifique pour caractériser le cancer. Toutes leurs recherches étaient dominées par le désir de constater l'existence ou l'absence de cette cellule spécifique. Lorsqu'elle existait, la production morbide qui la contenait était un cancer; lorsqu'on ne la rencontrait pas, la tumeur perdait tout de suite tout cacaractère de malignité; elle était homœomorphe, elle ne récidivait pas. Nous avons rejeté cette manière de voir, en nous fondant surtout sur la variabilité et la mutabilité de tous les caractères distinctifs des différents éléments anatomiques; mais la discussion académique de 1854 est encore plus démonstrative à ce sujet. Elle a pour point de départ la question de la curabilitè du cancer. Faut-il admettre et accepter comme cancéreuses les tumeurs dans lesquelles on rencontre la prétendue cellule ? Faut-il considérer, au contraire, comme bénignes celles dans lesquelles elle n'existe pas? Velpeau et Delafond ne le croient pas; suivant eux la spécificité des éléments n'est pas démontrée. Ce sont d'autres caractères différentiels qu'il faut rechercher. Velpeau aurait voulu trouver dans l'étude microscopique du sang ce caractère différentiel, qui, jusqu'à ce jour, n'a pu être déterminé dans ce liquide.

Nous pouvons dire, continue M. Labbé, que les arguments apportés dans le cours de la discussion par ces deux orateurs, par le premier au point de vue clinique, par le second au point de vue histologique, contre la valeur attribuée à la cellule spécifique, emportent la conviction, et l'on peut conclure avec eux que la présence même de cette cellule ne serait pas

caractéristique, puisqu'on la rencontre dans des tissus qui n'ont rien de cancéreux.

La démonstration clinique de ce fait, donnée par Velpeau, est également péremptoire, irréfutable, et l'on peut dire qu'à partir de ce jour la spécificité des éléments a perdu toute autorité dans le diagnostic et le pronostic des productions morbides de nouvelle formation. D'ailleurs cette discussion fait ressortir pleinement le grand écueil des travaux de l'école de Lebert; c'est d'avoir voulu généraliser, trop tôt à l'aide de quelques faits particuliers et d'avoir voulu appliquer immédiatement à la pratique chirurgicale des résultats qui ne pou- # vaient et ne devaient avoir de valeur, pendant de longues années, que pour les laboratoires.

J'ai déjà parlé de la discussion académique et des questions dont s'occupe ici M. Labbé, mais j'ai voulu consigner le témoignage et l'appréciation de ce savant praticien sur un point qui a produit et qui occasionne encore tant de controverses irritantes.

Après avoir analysé les travaux de l'école de Lebert, consigné les résultats auxquels elle est arrivée, et constaté que Yélèment spécifique ne pouvait être pour elle un critérium exact et que sa théorie de l'adénome ne pouvait être admise, M. Labbé passe en revue les travaux de l'école allemande qui n'a demandé à l'histologie que ce qu'elle pouvait rigoureusement donner, en s'adressant aux tissus plutôt qu'aux éléments. Toutefois, cette étude est restée plus théorique que pratique, et il est de l'avis de Velpeau que l'étude anatomopathologique des tumeurs doit marcher de front avec leur étude clinique.

Muller d'abord attire l'attention sur l'existence de kystes contenant des végétations de formes variées et il crée la dénomination de cysto-sarcome phyllode et proliferum, ce que Paget avait appelé kystes proligères. Comme le fait très judicieuse ment observer M. Labbé, cette dénomination de cysto-sarcome ne s'applique qu'aux tumeurs anciennes, car à leur début, ces cavités kystiques et ces végétations ne sont qu'à l'état rudimentaire. Ainsi donc, pendant longtemps en Allemagne, le terme de cysto-sarcome ne servit qu'à désigner les tumeurs bénignes du sein.

Reinhard établit que les cysto-sarcomes de Muller étaient d'origine glandulaire, des tumeurs développées dans lasphère conjonctive des organes sécréteurs et résultant d'une modification survenue dans la constitution intime du tissu conjonctif péri-acineux et interlobulaire.

D'autre part, Meckel démontrait que les lobules, réunion de petites granulations folliculeuses, étaient entourés d'une enveloppe de tissu cellulaire. Dans ces granulations se trouvaient des cavités arrondies, creusées dans le tissu cellulaire, et dans lesquelles siégeaient les acini avec leurs canaux excréteurs; d'où l'opinion de Meckel sur le développement des C}rsto-sarcomes dans le tissu conjonctif.

M. Virchow fait dériver du tissu conjonctif tous les néoplasmes, par une série de transformations subies par ce tissu. Virchow, le premier, fait entrer dans l'étude de ces tumeurs, comme considération principale, la nature des tissus constituants du néoplasme, appliquant aux tissus pathologiques les principes posés par Bichat pour l'anatomie normale. C'est ainsi qu'il est amené à étudier les tumeurs bénignes du sein, selon la nature du tissu fondamental, à l'occasion des fibromes, des myxomes et des sarcomes.

En donnant une influence prédominante à l'étude du tissu, Virchow a pu combattre la théorie de l'adénome. Toutefois si la notion du tissu est la plus importante, les relations du néoplasme avec l'organe affecté ne sont pas même utiles à étudier, pour arriver à expliquer la production des cavités kystiques, si singulières dans leur forme et leur développement.

Il résulte des travaux de Virchow qu'il a nettement établi que les tumeurs bénignes du sein étaient des fibromes, des myxomes et des sarcomes, et que les uns et les autres pouvaient rester circonscrits autour de l'élément glandulaire, ou bien pénétrer dans son intérieur et donner naissance à des végétations intra-canaliculaires.

Tous les auteurs allemands se sont en quelque sorte soumis aux décisions de Virchow et ont fourni très peu de données nouvelles après la publication de la pathologie des tumeurs de cet illustre expérimentateur.

Billroth procéda avec plus de méthode que ses devanciers,

il passa en quelque sorte du connu à l'inconnu, de la connaissance parfaite de la structure de l'élément glandulaire à l'étude de l'élément pathologique, en y associant les études cliniques. Cet auteur jugea inutile de conserver, au point de vue clinique, les dénominations de fibrome, de myxome, de sarcome établies par Virchow, et il rangea la plupart des tumeurs bénignes du sein sous le nom commun de sarcomes adénoïdes ; en présence des diverses espèces morbides bien distinctes qui composent les tumeurs du sein, il est difficile de concevoir l'application d'une dénomination unique.

Plus récemment encore se firent, à un autre point de vue, des investigations nouvelles : M Cadiat cherche à établir que l'élément glandulaire, considéré dans son ensemble : acinus, épithélium intérieur, membrane limitante et revêtement conjonctif, forme un tout unique qui est le véritable point de départ des tumeurs cystiques de la mamelle : il se produirait d'abord un travail d'hypertrophie vraie, et genèse de culsde-sac nouveaux, formation de petites cavités, puis l'épithélium devenant plus abondant, se superposant en couches multiples, amènerait la dilatation excentrique des acini néoformés et donnerait ainsi naissance à des cavités kystiques, parce que le développement des conduits excréteurs ne suivrait pas une marche parallèle à celui des éléments glandulaires. Plus tard le tissu conjonctif de cloisonnement, entrant en action, finirait par repousser dans l'intérieur des kystes ainsi formés et donnerait naissance à un cysto-sarcome. Ainsi au début, continue M. Labbé, adénome proprement dit, puis adénome kystique par rétention; enfin protrusion du tissu de cloisonnement donnant naissance aux végétations et aux kystes proligères. Telle est la théorie de M. Cadiat.

M. R.osenstein, étudiant les fibromes, a vu que la prolifération conjonctive péri-acineuse était le premier degré de la maladie. Mais est-il vrai, se demande M. Labbé, que lorsque cette hyperplasie conjonctive a amené une dilatation des conduits, ce tissu nouveau arrive à rompre la membrane limitante, pénètre dans la lumière du canal, et amène une séparation de la partie ainsi dilatée du reste du conduit? Dans cette partie isolée, la sécrétion continuant à se faire, il en résulterait plus tard une dilatation par rétention des pro-

duits sécrétés. Ce mode d'augmentation de cavités kystiques nous paraît difficile à admettre.

M. Monod défend à peu près les mêmes théories que Billroth sur les tumeurs bénignes et leurs cavités. C'est le cas de dire avec les latins : Tôt capita, tôt sensus; en effet, chacun envisage les choses à sa manière, le difficile est de discerner qui est dans le vrai? Ce soin est réservé aux siècles futurs.

Velpeau, parlant de dégénérescence et de transformation, avance que certaines formes de la maladie tiennent plutôt à une transformation des éléments naturels qu'à une création de tissus nouveaux.

A ce point de vue , le squirrhe serait un cancer par dégénérescence, par infiltration, tandis que l'encéphaloïde serait un cancer par substitution, par dépôt ou par épanchement. Il s'agit ici de la transformation des différentes sortes de tumeurs entre elles.

Velpeau se demande si le squirrhe peut devenir encéphaloïde et réciproquement?

Beaucoup d'encéphaloïdes sont d'abord durs, lardacés, comme le tissu fibro-plastique et les pelotons dont ils sont composés finissent souvent par se ramollir, par prendre l'aspect fongueux en vieillissant.

Le ramollissement pultacé ou putrilagineux de ces tumeurs n'est en réalité qu'un accident de leur évolution, le résultat du travail qui s'opère dans leur parenchyme et qui tend à les détruire d'un côté, pendant qu'elles gagnent dans un autre sens.

Il en est de même des épanchements, des infiltrations de sang, des ecchymoses, des hématocèles liquides, des collections séreuses, rougeâtres, ou purulentes, qui s'y observent quelquefois, mais ces divers changements peuvent être considérés comme des accidents, des maladies de la tumeur, et non point comme des conséquences nécessaires de son évolution. (Velpeau).

Cet auteur a beaucoup fait pour établir une distinction entre le cancer et les tumeurs bénignes. Il a dû lutter contre les doctrines de Lisfranc qui a toujours soutenu, comme on le faisait avant Laënnec, que toute tumeur du sein conduit au cancer. On ne dit plus aujourd'hui, parmi nous, avec

Récamier, qu'un engorgement devient un squirrhe, puis un encéphaloïde.

On n'admet pas davantage, avec Gerdy, que les squirrhes, les encéphaloïdes ne sont point des cancers ; ni avec Roux et Blandin, que les corps fibreux peuvent dégénérer en cancer, ou qu'un coup suffit pour transformer en cancer une tumeur restée jusque-là bénigne; personne dans la génération chirurgicale actuelle n'oserait se faire le défenseur de pareilles doctrines.

Les tumeurs du sein que je m'attache à isoler du cancer, dit Velpeau, ont en réalité des caractères cliniques assez tranchés pour qu'il soit possible de les diagnostiquer avec précision.

Les adénoïdes sont généralement faciles à distinguer du cancer ; il en est de même des hypertrophies partielles.

Selon cet auteur, les adénoïdes sont des tumeurs élastiques, souples, mobiles, roulant sous le doigt qui les presse, sans continuité avec les autres tissus; les adénoïdes se développent avec lenteur et ne se compliquent presque jamais d'engorgement ganglionnaire. Quelle que soit leur date ou leur forme, volumineuses ou petites, qu'elles se ramollissent ou s'abcèdent, qu'elles marchent vite ou lentement, elles n'en gardent pas moins au fond leurs caractères spéciaux jusqu'à la fin; qu'il s'y joigne ou non des douleurs, qu'elles s'ulcèrent ou qu'elles restent intactes, je les ai à peu près toujours vues, dit Velpeau, conserver leur bénignité primitive.

Les caractères de l'encéphaloïde sont bien différents : après quelque mois d'existence, il contracte déjà des adhérences avec les tissus voisins ; il ne roule pas facilement sous la pression du doigt. La tumeur ne reste point stationnaire , son accroissement se fait presque toujours du côté des téguments, il y adhère, bientôt la peau rougit et s'ulcère. Il faut joindre à cela l'engorgement des ganglions, des traînées sous le grand pectoral; les bosselures proéminentes présentant une fausse fluctuation.

En s' ulcérant, l'encéphaloïde s'épanouit en champignons fongueux; tandis que l'adénoïde ulcérée reste dure, élastique, saigne peu, et conserve une teinte grisâtre.

Ainsi, à toute époque de leur évolution, le cancer encèpha-

loïde et la tumeur adénoïde peuvent, en dehors de quelques rares exceptions, être distingués par un praticien exercé.

Toutes les formes du squirrhe sont également susceptibles d'être différenciées de la tumeur adénoïde. Bien plus encore que l'encéphaloïde, le squirrhe est toujours confondu avec les parties constituantes de l'organe affecté , il fait en quelque sorte partie de l'organe malade.

L'indépendance, la mobilité, le défaut de continuité de l'adénoïde avec les tissus ambiants, sont caractéristiques. Les chondroïdes, les cancers colloïdes, mélaniques, fibro-plastiques, épithéliaux ne les présentent jamais. (Velpeau.)

Contrairement à ce qu'avance M. Labbé, Velpeau prétend que la tumeur adénoïde ne présente point de pédicule, de racines, de prolongements notables appartenant à sa propre substance.

Le squirrhe est plutôt une tumeur sèche, rude et ligneuse, dure, adhérente à un certain degré, avec ratatinement, tandis que l'hypertrophie est une tumeur humide et souple, quoique élastique et assez ferme, dépourvue d'adhérence avec les téguments, sans ratatinement.

Quelquefois les tumeurs hématiques peuvent présenter quelque ressemblance avec l'encéphaloïde, mais l'étude attentive des symptômes et la marche de la maladie écarteront toute hésitation.

En général, les kystes se distinguent des squirrhes et des encéphaloïdes par des caractères très tranchés.

Il n'en est pas de même des abcès, quand une tumeur encéphaloïde devient molle et fluctuante, que la peau rougit et s'amincit, surtout si on ne l'examine que superficiellement, on peut y pratiquer une incision , croyant ouvrir un abcès. Velpeau cite plusieurs exemples de chirurgiens très renommés qui ont commis de telles méprises ; il a même vu un des chirurgiens les plus habiles de son temps extirper un sein qu'il croyait cancéreux, quoi qu'il ne s'agît en réalité que d'un large abcès chronique. Une ponction exploratrice peut être de rigueur alors, dit-il, avant qu'on se prononce sur la nature du mal.

Évidemment ces erreurs ne sont possibles que lorsqu'on ne procède pas à un examen assez attentif du cas qui se pré-

sente, car il y a une si grande différence entre les causes, les symptômes, la marche, la durée, les phénomènes concomitants de ces deux affections, que l'erreur ne s'explique que par trop de précipitation ou une inattention soutenue.

Je ne parlerai pas des tumeurs érectiles, épithéliales, mélicériques, butyreuses ou autres, car il ne me paraît pas possible qu'on puisse les confondre avec le squirrhe et l'encéphaloïde.

A côté du diagnostic comparatif des tumeurs du sein, Velpeau croit utile de placer l'examen de quelques symptômes spéciaux. Il commence par la douleur. Selon l'auteur, l'élément douleur n'existe pas toujours dans les tumeurs malignes et il existe souvent dans les tumeurs bénignes et les nodosités. Il a vu, dit-il, des encéphaloïdes énormes parcourir toutes leurs phases chez des femmes qui n'en souffraient en aucune façon. Il est vrai que la plupart des squirrhes et des encéphaloïdes peuvent exister pendant plusieurs mois sans être accompagnés de douleur. Ceci est la règle, mais on comprend qu'il y a une foule de conditions, les unes relatives à la malade, les autres à la maladie, qui peuvent apporter des modifications à la manifestation de l'élément douleur.

Ordinairement les douleurs lancinantes se déclarent du troisième au sixième mois de l'existence de la tumeur, très légères d'abord, elles augmentent de fréquence et d'intensité à peu près en raison directe du développement de la maladie. Mais il y a de nombreuses exceptions : c'est ainsi qu'une tumeur squirrheuse se produit, acquiert le volume d'une noisette, puis reste stationnaire pendant de longues années, comme elle n'est pas encore arrivée au degré de développement qui produit la douleur et aussi longtemps qu'elle restera stationnaire, il n'y aura pas de douleur, mais aussitôt que la tumeur se développera, les douleurs éclateront avec violence. Je le répète, ce cas est une exception.

Velpeau dit avoir vu des femmes arriver à la dernière période du cancer sans avoir ressenti de douleur; je n'ai pas eu la même chance, sur un millier environ de malades auxquelles j'ai donné des soins; toutes, sans exception, arrivées à la troisième période de la maladie, ont éprouvé des dou-

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU CANCER ET DES TUMEURS. 2ç5

leurs lancinantes à des degrés divers. Je puis donc dire, d'après mon expérience, que dans l'affection cancéreuse les douleurs lancinantes sont à peu près constantes. Velpeau conclut de la manière suivante :

i° Dans la mamelle comme ailleurs, il peut exister des douleurs de toute sorte, sans qu'il y ait de maladie grave, de même qu'il peut y avoir des maladies redoutables, des cancers, sans que la femme éprouve la moindre douleur.

2° Rien n'est plus dangereux que de mesurer la malignité, la gravité ou la bénignité par l'intensité ou l'absence de la douleur dans une tumeur quelconque.

Ceci ne s'applique cependant qu'aux premières périodes de l'affection, dit Velpeau, car il est généralement vrai que plus tard, les cancers deviennent, presque tous, le siège de douleurs quelquefois très vives; mais alors l'importance diagnostique de la douleur est nulle, attendu que les autres caractères spécifiques ne permettent plus de méconnaître la maladie.

3° Le suintement par le mamelon est un phénomène qui a été interprété de différentes manières. Richard, ayant observé cinq ou six fois un suintement hématique ou séreux, s'est livré à des recherches qui l'ont conduit à croire que les tumeurs de nature bénigne, les adénoïdes, pouvaient seules lui donner naissance, que dès lors ce serait un signe diagnostique d'une grande valeur.

Sans rejeter de prime abord les conclusions de l'auteur, dit Velpeau, je ne voudrais pourtant pas que jusqu'à plus ample informé on leur accordât trop de confiance. J'ai observé ce suintement et plusieurs des malades qui me l'ont présenté étaient atteintes de cancer. Lebert, Boyer, Bérard n'ont mentionné ce symptôme qu'à l'occasion de tumeurs cancéreuses. J'en rapporte aussi un exemple remarquable et c'est dans le cancer que je l'ai observé, c'était un suintement de sang pur. Ainsi donc on a constaté ce suintement aussi bien dans les tumeurs bénignes que dans les tumeurs malignes : son importance séméiologique est par conséquent insignifiante.

Velpeau se demande enfin si le microscope peut nous venir en aide dans les cas douteux? On peut dire du microscope, dit-il, ce que j'ai dit de la douleur : seul, dans les cas dou-

teux, il n'éclaire rien et n'engendre qu'incertitude, alors qu'on aurait le plus besoin de son concours dans la première période des tumeurs; le diagnostic de la maladie est suffisamment clair, au contraire, quand il est en mesure de donner un témoignage affirmatif ou négatif.

Ainsi je n'admets pas, dit-il, que le microscope fournisse des éléments de diagnostic du cancer plus solides que ceux de la séméiologie ordinaire et de l'observation purement clinique.

Voyons maintenant à quels résultats est arrivé M. Labbé dans sa remarquable étude des tumeurs bénignes du sein. Nous avons dit que M. Labbé admet l'origine glandulaire des tumeurs dites adénoïdes du sein. Quelquefois on les trouve séparées de la glande mammaire à laquelle elles sont ou non reliées par un pédicule. Ollier leur a donné le nom de tumeurs migratrices ; mais ces migrations ont été fortement contestées. Cependant Ollier en décrit un cas et Gosselin un autre.

M. Labbé examine ensuite les lacunes et les kystes de la mamelle. Astley-Cooper les décrit sous le nom de maladie hydatique de la mamelle dont il admet plusieurs variétés.

Brodie leur a donné le nom de sarcomes séro-cystiques, Paget ceux de kystes simples ou stériles, et de kystes proligères.

M. Billroth admet quatre variétés de kystes par rétention dans les conduits galactifères ou par ramollissement de tumeurs néoplasiques ou inflammatoires : i° les kystes d'évolution ; 20 les kystes d'involution; 3° les kystes à échinocoques; 40 les tumeurs kystiques conglomérées.

Fœrster les divise en aciniens, canaliculaires et de nouvelle formation.

Lebert en décrit deux espèces, les kystes clos et les kystes lacuneux. Broca admet la même théorie. Selon ces auteurs, dans une première période, les kystes lacuneux seraient des bourses muqueuses, et dans la seconde période, ils constitueraient de véritables hygromas.

M. Verneuil admet trois sortes de kystes : i° dilatation des conduits galactophores ; 20 dilatation des grains glanduleux; 3° véritables hygromas, coïncidant avec cè qu'il appelle

hypertrophie partielle. Selon M. Labbé, dans ces lacunes, on retrouve un revêtement épithélial. Broca a contesté l'existence de ce revêtement.

Dans ces derniers temps, M. Cadiat émit d'autres idées : prenant la structure de l'acinus comme élément primordial de la glande mammaire, il arrive progressivement à le considérer comme le point de départ de toutes les différentes tumeurs désignées sous le nom d'adénoïdes.

Pour M. Cadiat l'adénome est l'origine de toutes les tumeurs, et les différentes variétés kystiques ne sont que des culs-de-sac transformés. M. Labbé conteste cette manière de voir.

Kystes. M. Labbé admet : i° des kystes par exsudation. Ils se forment dans les espaces clos du tissu conjonctif, par une transsudation exagérée du sérum sanguin.

20 des kystes par extravasation, ils succèdent à une hémorrhagie parenchymateuse.

3° Kystes par ramollissement. Ils succèdent aux différentes variétés de métamorphoses régressives.

Kystes d'origine exclusivement glandulaire. M. Labbé reconnaît aux kystes glandulaires de la mamelle trois modes possibles de formation :

i° Les culs-de-sac glandulaires et les canaux excréteurs, qui partent immédiatement des acini, subissent dans leur revêtement épithélial une prolifération très active ; par suite de ce travail pathologique, leur cavité est obstruée, distendue, ce qui leur donne à la coupe l'aspect de cylindres pleins. Il se forme aussi une poche kystique très petite. Ce sont des kystes régressifs.

Cette classe se subdivise en deux catégories : dans la première, les kystes accompagnent une néo-formation de la mamelle : fibrome diffus, épithélioma intra-canaliculaire, carcinome proprement dit. La seconde variété peut se présenter indépendamment de tout néoplasme. Elle se développe dans les parties de la mamelle qui n'ont pas été envahies par le tissu morbide : ce sont des kystes d'involution.

20 Sous l'influence du développement d'une tumeur mam maire, fibrome ou sarcome, myxome péri-acineux, l'élément

glandulaire subit une élongation progressive et un élargissement notable, et la dilatation des cavités glandulaires s'opère rapidement. C'est ainsi que se forment les lacunes.

3° Quelquefois une tumeur souvent très petite, fibrome intra-canaliculaire, épithélioma végétant, se développe dans l'intérieur d'un conduit galactophore et oppose à l'écoulement des produits sécrétés une gêne intermittente. Cette sorte de barrière provoque la formation d'un véritable kyste par rétention. D'autres fois la cause oblitérante réside autour et en dehors des conduits excréteurs.

Kystes par régression granulo- graisseuse. On les observe dans celles des tumeurs mammaires dans lesquelles l'intérieur des acini est devenu le siège d'une hyperplasie épithéliale suffisante pour dilater ces éléments glandulaires. C'est l'opinion de M. Cadiat, mais M. Labbé n'est pas de son avis, il croit que M. Cadiat a rapporté au développement kystique par régression granuleuse ce qui appartient, en réalité, au véritable kyste par rétention.

Kystes d'involution. Nous donnons, dit M. Labbé, ce nom à des kystes qui sont le résultat de la régression granulograisseuse des produits sécrétés dans le cul-de-sac glandulaire, ils se développent dans des mamelles en voie d'atrophie; les collections liquides qui surviennent, au contraire, dans les éléments glandulaires, alors que la mamelle est en pleine sécrétion lactée, portent le nom de galactocèles.

Kystes d'origine lacunaire. Ce sont des cavités qui se produisent dans l'intérieur des différentes tumeurs bénignes de la mamelle à la suite de déformations mécaniques subies par les éléments glandulaires.

Le galactocèle ou kyste laiteux a été ainsi nommé, parce qu'il est supposé résulter des transformations que le lait aurait subies. Velpeau a admis deux galactocèles distincts : le galactocèle liquide ou kyste laiteux, et le galactocèle solide ou concret. Ce dernier renferme une matière butyreuse susceptible de se durcir, de s'infiltrer de sels calcaires et de se transformer en véritable pierre de la mamelle.

Dans l'observation que Velpeau rapporte à la page 35 1 de son traité des maladies du sein, l'amas de substance butyreuse s'était formé dans la cavité d'un canal dont les parois

étaient en train, comme l'événement le prouva, de subir la dégénération cancéreuse.

Que de divergences d'opinions, que de confusion dans toutes les questions relatives aux tumeurs, au point qu'il en est beaucoup à l'égard desquelles on ne trouverait pas deux appréciations parfaitement concordantes.

Des fibromes du sein. Virchow décrit deux formes de fibromes de la mamelle : i° les fibromes diffus ou tumeurs éléphantiasiques de la mamelle; 2° les fibromes circonscrits lobules qui correspondent, selon lui, à ce que Cruveilhier appelait corps fibreux mammaires.

Virchow décrit encore le fibrome papillaire endo-canaliculaire. Contrairement à l'opinion de Virchow, M. Labbé n'admet pas cette dernière forme et il est d'avis que dans la mamelle on ne doit décrire que des formes de fibromes et d'hyperplasies fibreuses.

La première est la forme diffuse, celle qui mérite la dénomination d1 éléphantiasis de la mamelle.

11 donne à la seconde forme le nom de fibrome lobule de la mamelle.

M. Labbé fait rentrer Y hypertrophie générale des mamelles dans la classe des fibromes diffus de la glande mammaire. Il est regrettable, dit-il, que les faits de cette nature ne soient pas étudiés plus complètement.

Des sarcomes du sein. Après le fibrome, dit M. Labbé, le sarcome glandulaire de la mamelle est, sans aucun doute, la variété de tumeur bénigne que l'on observe le plus fréquemment. Ces deux formes particulières de l'état morbide du tissu conjonctif péri-acineux sont rattachées l'une à l'autre par un lien de parenté très étroit. Il n'est pas rare de voir un fibrome devenir le point de départ d'un sarcome à marche plus ou moins rapide.

On a voulu pour le sarcome comme pour le fibrome établir deux variétés : l'une circonscrite, l'autre diffuse. Nous ne croyons pas, dit M. Labbé, que cette distinction mérite d'être conservée, car ces prétendues variétés présentant les mêmes caractères, ne diffèrent que par le volume.

Quelques auteurs ont admis une sorte de sarcome myéloïde; M. Ranvier l'appelle sarcome encéphaloïde.

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Que faut-il penser des récidives que l'on observe si souvent dans les sarcomes du sein, se demande M. Labbê, lorsque le tissu morbide est resté englobé dans sa capsule, s'il se produit une récidive, c'est que tout le tissu glandulaire n'avait pas été enlevé. Lorsque, au contraire, la tumeur a dépassé ses limites fibreuses et a perdu les privilèges du sarcome glandulaire, elle rentre alors dans les conditions du sarcome situé dans le tissu cellulaire libre et est ainsi exposée à la récidive, mais la tumeur secondaire ne renfermera plus de lacunes glandulaires.

Des myxomes de la mamelle. Dans ces tumeurs la substance conjonctive interlobulaire a subi l'altération muqueuse ; mais cette lésion anatomique ne suffit pas pour caractériser le myxome, car on peut la rencontrer dans le cancer, dans une partie du fibrome et du sarcome; de là les dénominations de fibro-myxome, et de myxo-sarcome.

Selon M. Labbé, les myxomes purs du sein sont très rares.

Le myxome du sein peut être diffus ou lobulaire, péricanaliculaire ou endo-canaliculaire.

Des enchondromes du sein. Selon M. Labbé, la formation de cartilage dans le tissu conjonctif de la glande mammaire est rarement observée, et même dans l'espèce humaine on n'en connaît pas d'observation authentique.

Le mélange du tissu cartilagineux avec le tissu myxomateux est fréquemment observé dans les tumeurs des glandes salivaires, dit-oii ; nous n'en avons jamais vu, dit M. Labbé, aucun exemple en ce qui concerne le sein et nous n'en avons pas trouvé dans les recueils d'observations.

L'enchondrome vrai, pur ou mixte, dit M. Labbé, ne se rencontre pas dans les mamelles de l'espèce humaine, les tumeurs de ce genre sont, au contraire, extraordinairement fréquentes chez les chiennes. Dans ce cas, en général, le centre de la tumeur est ossifié, tandis que les couches extérieures sont formées par du cartilage fibreux hyalin.

Je dois m'étonner de voir une affirmation si positive de la part de M. Labbé, que l'enchondrome ne se rencontre pas dans les mamelles de l'espèce humaine? Et cependant j'en possède plusieurs exemples qu'on trouvera consignés dans mes Observations et où j'ai rencontré pendant l'opération des

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU CANCER ET DES TUMEURS. 3oi

noyaux osseux et cartilagineux d'un certain volume. J'en ai conservé trois, le plus volumineux a la grosseur d'une grosse noix ; le centre est osseux et la périphérie cartilagineuse. Il est bon d'ajouter que ces productions ne se rencontrent que dans des tumeurs anciennes méconnues, négligées ou abandonnées. Je dois à la vérité de dire que, ordinairement, ces tumeurs sont presque entièrement composées de tissu osseux, le cartilage ne formant qu'une couche superficielle très mince. Ces ossifications sont toujours irrégulières, bosselées, présentant des anfractuosités souvent très prononcées.

M. Labbé décrit ensuite les épithéliomas intra-canaliculaires de la glande mammaire. Il en a déjà été question, mais il s'agit ici des tumeurs qui tirent leur origine d'une hyperplasie plus ou moins considérable et primitive du revêtement épithélial des culs-de-sac glandulaires.

Causes. Les causes qui interviennent pour former une tumeur dite adénoïde du sein sont multiples. Cette étude, dit M. Labbé, est basée sur trente-quatre observations personnelles, dont trois se rapportent à des kystes par rétention, dix-huit à des fibromes, huit à des sarcomes, deux à des myxomes, et trois à des épithéliomas intra-canaliculaires.

Des trois faits de kystes par rétention, deux doivent leur origine à de petites végétations polypiformes probablement de nature fibreuse; le troisième est relatif à une sorte de fibrome diffus, produisant l'oblitération des conduits galactophores.

Dans les cas de sarcomes glandulaires, M. Labbé est d'avis que le tissu nouveau n'a pas pris d'emblée la texture sarcomateuse, et on voit souvent le fibrome constituer le premier stade de cet état morbide, puis le fibrome se convertir en sarcome. Cette transformation aurait besoin, pour être admise, d'être établie sur des preuves irréfutables.

Les circonstances favorables sont l'âge de trente à quarante ans, le mariage, la grossesse ou l'allaitement.

Action du traumatisme. Velpeau était un des plus ardents défenseurs de l'origine traumatique de ces tumeurs. M. Labbé l'admet, mais dans une certaine mesure.

Symptomatologie. Les premières sensations qui annoncent l'existence d'une tumeur dite adénoïde du sein, sont vagues,

à peine perceptibles, mais quelquefois aussi elles revêtent le caractère névralgique. Souvent, au moment des règles, la malade éprouve un sentiment de plénitude et de tension, d'autres fois le flux menstruel amène un soulagement. Averties, inquiétées par ces phénomènes, les malades s'aperçoivent alors qu'elles portent dans le sein une petite tumeur de forme régulière, arrondie ou ovoïde, qui ne tarde pas à s'isoler du tissu de la glande et à devenir très mobile sous la peau. Si, à ce moment la périphérie présente de légères bosselures, elle est, néanmoins, restée lisse au toucher, sa consistance est dure, presque élastique. Glissant sur les parties profondes, elle roule aussi avec la même facilité sous la peau, elle ne contracte pas d'adhérence. Souvent elle est reliée au tissu propre de la glande par un pédicule plus ou moins volumineux. A l'époque des règles la tumeur est plus tendue et douloureuse à la pression. Quelquefois il se produit par le mamelon un écoulement d'un liquide muqueux ou muco-sanguinolent.

Ces espèces de tumeurs peuvent rester longtemps stationnâmes, mais après un temps plus ou moins long ^souvent plusieurs années), on les voit brusquement grossir et s'isoler davantage de la glande, refouler la peau et déformer la région. En quelques mois elles peuvent acquérir des dimensions extraordinaires. Alors la peau qui les recouvre s'amincit, devient adhérente aux parties les plus proéminentes de la masse morbide, s'enflamme et s'ulcère ou tombe en gangrène. Puis apparaissent des bourgeons charnus volumineux qui émergent de la peau et donnent naissance à d'énormes champignons pédiculés.

Le mamelon, qui avait longtemps conservé sa forme normale, s'efface et disparaît par suite de la distension considérable de la peau qui l'environne. Quelquefois aussi il s'enfonce dans la mamelle, retourné comme un doigt de gant. Malgré ce développement de la tumeur, la santé de la malade ne s'altère pas.

Les ganglions de l'aisselle sont indemnes de tout envahissement, il n'y a aucun signe d'infection générale et ce n'est que tardivement qu'on voit la santé s'altérer sous l'influence de l'écoulement abondant que produit la vaste ulcération de la tumeur.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU CANCER ET DES TUMEURS. 3o3

Tel est en peu de mots l'ensemble des phénomènes qui caractérisent une tumeur, dite adénoïde, aux différentes époques de son évolution, phénomènes si bien décrits par M. Labbé.

Revenant sur les principaux symptômes signalés, l'auteur examine successivement la douleur, l'écoulement par le mamelon, et l'influence du flux menstruel.

De la douleur. Beaucoup de malades portent des tumeurs dites adénoïdes du sein plus ou moins volumineuses, sans en éprouver d'autre sensation que la gêne que leur poids occasionne.

D'autres fois les tumeurs de cette espèce sont le siège de douleurs très intenses, très aiguës. M. Labbé les attribue à l'impressionnabilité toute particulière du système nerveux de ces malades.

Cette explication ne satisfait pas l'esprit complètement ; il est certain que ce sont les nerfs qui sont affectés, puisque ces douleurs revêtent ordinairement le caractère névralgique, s'irradiant vers le dos, l'épaule, le bras du côté affecté, mais quelle est la lésion qui détermine ce phénomène ? Est-ce une irritation, une pression, un tiraillement, une distension, ou une disposition inconnue? C'est un point qui réclame de nouvelles études.

Écoulement de sérosité par le mamelon. Cet écoulement de sérosité pure ou sanguinolente a été étudié par Adolphe Richard qui lui assigna une importance pronostique très favorable.

Ce symptôme, dit M. Labbé, ne peut faire connaître avec certitude qu'une seule chose, c'est que le processus morbide se passe dans le tissu glandulaire de la mamelle, qu'il a envahi les conduits excréteurs et que ces derniers sont restés perméables jusque dans le mamelon.

Le liquide dont il s'agit varie considérablement depuis la sérosité claire et limpide jusqu'au sang pur. Du reste ce phénomène se présente aussi dans les tumeurs malignes et selon moi ce serait une grave erreur que de l'attribuer exclusivement aux adénoïdes du sein, puisque je l'ai positivement observé dans le squirrhe, l'encéphaloïde et l'épithéliome ; il en résulte que cet écoulement n'a qu'une va-

leur pronostique relative et contestable. Nous citerons des faits.

Beaucoup d'auteurs, se fondant sur des faits observés cliniquement, disent que l'écoulement de sérosité sanguinolente se produisait aussi dans des cas de tumeurs malignes du sein. M. Labbé conteste le fait, parce qu'il n'a constaté rien de semblable, et il pense que ces auteurs ont confondu des épithéliomas intra-canaliculaires avec des carcinomes vrais. Mais ce que M. Labbé n'a pas observé, d'autres ne peuvent-ils l'avoir vu ? Il n'est pas donné à un seul homme de voir tout ce qui peut se produire dans la pratique. Nous en trouvons une preuve dans ce qui suit :

Troubles de la menstruation. Velpeau a observé que les tumeurs dites adénoïdes du sein surviennent chez des femmes mal réglées ; M. Labbé prétend que la plupart de ses malades étaient bien réglées au moment du développement de la tumeur dont elles ont été atteintes. Est-ce à dire que Velpeau se soit trompé? Pas le moins du monde, ces deux, éminents observateurs ont parfaitement constaté ce qu'ils ont rapporté, mais l'un a eu à examiner une série de faits négatifs et l'autre une série de faits positifs.

Caractères physiques extérieurs. Nous avons déjà décrit, dit M. Labbé, un certain nombre de phénomènes qui sont caractéristiques et sur lesquels nous n'insisterons pas, tels que, i° la forme lobulée de ces tumeurs; 20 leur isolement du reste de la glande; 3° leur mobilité très remarquable, et 40 leur migration même qui est une conséquence de leur mobilité et de la tendance qu'elles présentent à s'isoler des parties qui les avoisinent.

La cause de ces particularités tient à ce que le tissu morbide est limité et bridé par une capsule fibreuse qui, par sa face externe n'envoie aucun prolongement dans les couches adipeuses qui entourent la tumeur.

Lorsque les bosselures s'accroissent, elles soulèvent la peau, mais ne contractent pas d'adhérence avec elle, pendant longtemps du moins; le mamelon s'étale et s'efface. On ne doit pas confondre cette déformation du mamelon avec la véritable rétraction du môme organe que l'on observe dans le carcinome de la mamelle. Dans ce dernier cas, ce sont les tractus

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU CANCER ET DES TUMEURS. 3û5

fibreux partis de la masse morbide qui, en se rétractant, attirent le mamelon.

La peau reste toujours lisse, mais elle devient plus fine et plus mince, bien qu'elle ne soit pas altérée dans sa structure. Cette altération de la peau ne se présente que très tardivement, elle ne paraît pas causée par l'envahissement du tissu du néoplasme. La peau s'enflamme et s'ulcère ou se gangrène. La consistance de la tumeur est variable : quand elle est petite, elle est très dure; plus tard elle présente une mollesse particulière.

Caractères négatifs. Absence de ganglions dans l'aisselle, aucun signe de cachexie.

Complications ultimes. Ulcération de la peau et issue de champignons charnus, gangrène d'une partie ou de la totalité du néoplasme.

Caractères spéciaux aux kystes par rétention. Début assez insidieux, la forme du néoplasme et l'écoulement intermittent par le mamelon.

Èpithélioma inlra-canalicidaire. Écoulement de sérosité ou d'un liquide lactescent. La tumeur se développe lentement, sous forme de petites bosselures arrondies. Ces bosselures périphériques de la tumeur restent toujours petites et nettement arrondies. La masse de la tumeur paraît plus lourde qu'une tumeur de même volume mais d'un tissu différent.

Marche et pronostic. En général, lorsqu'une tumeur prend un accroissement rapide, lorsqu'elle réunit beaucoup d'éléments embryonnaires, elle est dans des conditions favorables à une infection locale et à un envahissement progressif des parties voisines.

Le développement des fibromes est lent en général ; ils conservent longtemps un petit volume. Leur accroissement se fait par une série d'oscillations et de poussées; il n'est pas rare de les voir rétrograder, se réduire et même se résorber complètement. Le fibrome peut rester stationnaire pendant de longues années, puis faire une poussée considérable. Les fibromes n'amènent jamais d'envahissement des ganglions, jamais de généralisation. Ils peuvent s'ulcérer et l'ulcération se compliquer. M. Labbé prétend que le fibrome peut se transformer en sarcome.

Le sarcome primitif est rare dans la mamelle, il succède le plus souvent à un fibrome ancien. Virchow croit que le sarcome mammaire peut repulluler sur place et se généraliser.

Les épithéliomas intra-canaliculaires ont, en général, un développement lent et régulier. La marche lente de ces tumeurs et le peu de tendance qu'elles présentent pendant longtemps à dépasser la zone conjonctive qui les sépare des lacunes lympathiques, leur assure une bénignité assez grande, relative, il est vrai, mais elle se modifie dès que la barrière épaisse qui forme la capsule fibreuse est dépassée.

Diagnostic différentiel, avec la tumeur imaginaire, avec le cancer de la mamelle, avec les autres tumeurs de la région mammaire.

Reconnaître la véritable nature d'une tumeur du sein est souvent chose facile, dit M. Labbé, mais dans certains cas il se présente des difficultés réelles et cela se comprend, puisqu'on ne rencontre pas deux tumeurs exactement les mêmes. M. Labbé s'occupe d'abord des tumeurs imaginaires. On peut admettre qu'une femme puisse s'imaginer qu'elle porte une tumeur au sein; mais qu'un chirurgien expérimenté tombe dans le piège, c'est ce que je ne puis me figurer.

Diagnostic différentiel avec le cancer de la mamelle. Il est de la plus haute importance, dit M. Labbé, de reconnaître et de déterminer si le cancer existe, afin de pouvoir agir sans retard et avec de véritables chances de succès.

Dans la plupart des cas le diagnostic est facile et évident, mais quelquefois aussi certaines formes de tumeurs dites adénoïdes peuvent parfaitement être confondues avec quelques variétés du carcinome.

Les tumeurs dites adénoïdes, considérées dans leur ensemble, se différencient des cancers du sein par la manière dont elles se produisent, par leur siège, par l'âge des malades, par les différentes sensations physiques que donne l'exploration de la mamelle, par l'aspect extérieur de la peau, par la marche de la maladie, et enfin par les phénomènes de voisinage et d'envahissement à distance, si habituels dans les carcinomes.

Les tumeurs dites adénoïdes, de même que le carcinome, peuvent se développer sous l'influence d'une cause trauma-

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU CANCER ET DES TUMEURS. 3oj

tique, avec cette différence qu'ordinairement les adénoïdes se développent peu de temps après l'action de la cause, tandis que les carcinomes ne s'établissent que plusieurs mois et même des années après l'effet traumatique. Il paraîtrait que les troubles de la menstruation , les perturbations dans le fonctionnement de la glande mammaire au moment de l'accouchement et de la lactation, ne sont pas étrangers à la production des adénoïdes.

Selon M. Labbé, l'action de ces causes est très manifeste dans un certain nombre de cas ; il n'en est pas de même pour le carcinome du sein, dans la production duquel l'action du traumatisme n'est pas démontrée.

Je regrette de me trouver en contradiction, sur ce point, avec le savant auteur de l'étude que j'analyse, mais quelle valeur peut avoir la théorie la plus ingénieuse en présence de l'autorité absolue des faits ; or, parmi les observations que je rapporte, on en trouvera un nombre respectable dans lesquelles l'intervention de la cause traumatique est manifeste, et pour moi, il est impossible d'en contester l'importance.

Selon M. Labbé, les tumeurs dites adénoïdes se produisent plus fréquemment à la demi-circonférence externe et à la face antérieure de la mamelle qu'aux autres régions, tandis que le carcinome peut naître dans toutes les parties de la glande. Ce caractère a peu d'importance, puisque le carcinome peut débuter aussi à la partie externe de la glande. Mais le caractère suivant a plus de valeur : il a été établi précédemment que les tumeurs dites adénoïdes sont très mobiles, qu'elles ne contractent pas d'adhérences avec la glande mammaire, tandis que les rapports du carcinome avec le tissu glandulaire sont tels qu'il est impossible d'isoler de ce tissu un noyau carcinomateux, même assez volumineux, à cause des nombreuses irradiations envoyées dans tous les sens par le néoplasme.

Cette même remarque s'applique aux nodules isolés du début, que Velpeau a désignés sous le nom de squirrhe dissémùié, qui pourrait être confondu avec des fibromes multiples; en outre, dans le carcinome, les limites de la glande sont souvent dépassées d'emblée. La présence de ces nodules en dehors de la zone du tissu glandulaire est d'une grande

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valeur au point de vue de diagnostic et doit faire admettre la nature carcinomateuse du néoplasme.

Ainsi donc ce caractère d'adhérence aux parties avoisinantes est bien certainement, dit M. Labbé, le meilleur signe diagnostic du carcinome. Tandis que la tumeur dite adénoïde est facile à isoler des parties voisines, elle glisse et roule sous le doigt, elle n'est reliée à la glande que par un pédicule assez mince et assez long pour permettre à la tumeur des mouvements faciles et même très étendus.

A mesure que ces tumeurs prennent de l'extension, les caractères dont il est question sont plus marqués.

Les nodules cancéreux adhèrent facilement à la peau, tandis que la capsule fibreuse mince qui enveloppe les tumeurs dites adénoïdes empêchent cette adhérence.

Quant à la régression atrophique, elle appartient en propre au squirrhe.

Dans le principe, la consistance de ces deux espèces de tumeurs est à peu près la même, mais quand elles prennent de l'accroissement, les différences s'accentuent de plus en plus.

Quand les tumeurs dites adénoïdes ont acquis un certain volume, on y rencontre encore des points durs, tandis qu'en d'autres points on perçoit une sensation de mollesse qui se rapproche parfois de la fluctuation. Dans le carcinome cette différence ne se remarque pas, c'est toujours à peu près la même dureté.

Dans les premiers mois, les deux espèces de tumeurs donnent à peu près les mêmes sensations au toucher; mais lorsque les tumeurs acquièrent un certain développement, les différences sont notables : dans la tumeur dite adénoïde la peau reste lisse et glisse facilement sur la masse morbide, elle s'amincit seulement quand elle est trop distendue. Au contraire, dans le carcinome, elle présente une série de modifications qui ont leur importance : la peau est adhérente, épaissie, infiltrée et violacée; elle fait corps avec la masse morbide. Dans d'autres cas, les carcinomes contractent de bonne heure des adhérences avec la peau qui cesse de pouvoir glisser, elle devient comme chagrinée et ressemble à une peau d'orange, sale et rugueuse.

Puis vient la déformation si caractéristique du mamelon dans le cancer du sein. Dans les tumeurs dites adénoïdes, le mamelon s'efface d'abord, puis se retourne comme un doigt de gant, attiré par les conduits galactophores qui ne peuvent s'allonger assez rapidement pour suivre le développement prompt de la tumeur.

Dans le carcinome le mécanisme de l'enfoncement du mamelon est absolument différent. La saillie qu'il présente diminue, la peau qui le recouvre devient rugueuse, comme tuberculeuse, les dépressions augmentent de profondeur, la rétraction des tractus fibreux se prononce de plus en plus, le mamelon disparaît et reste fixé profondément.

M. Labbé signale une autre altération qui n'a pas été indiquée jusqu'à ce jour, dit-il, et qui consiste en petites saillies linéaires d'une nature toute particulière. Sur le trajet de ces saillies, la peau est plus claire, plus blanche, plus transparente. L'auteur les attribue à la formation de varices lymphatiques cutanées. Elles ne se présentent que lorsque le carcinome prend un volume très considérable. J'ai observé plusieurs fois ce phénomène, mais comme ces saillies linéaires ressemblent, en petit, aux vergettures de la peau du ventre dans la grossesse, je les attribuai à la distension de la peau et n'y fis pas attention. Jusqu'à plus ample informé, je suis d'avis que l'auteur se fait illusion sur l'importance de ces saillies.

Un autre point qui a plus de valeur est le suivant : dans les tumeurs dites adénoïdes, on ne voit jamais les ganglions axillaires se tuméfier, ils restent intacts, même si la tumeur s'alcère, tandis que dans le néoplasme carcinomateux, l'envahissement est rapide et les ganglions sont affectés de la même manière que la tumeur primitive. L'envahissement du système lymphatique est toujours beaucoup plus considérable que les apparences extérieures ne pourraient le faire supposer.

Le chirurgien, dans son appréciation, doit aussi tenir compte des renseignements fournis par les commémoratifs et la marche de la tumeur.

Ces éléments réunis suffisent ordinairement pour rendre le diagnostic facile ; cependant il est des circonstances dans

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lesquelles les difficultés semblent se multiplier. C'est ainsi que le fibrome diffus de la mamelle pourrait, à la période de rétraction cicatricielle, être confondu a/ec le squirrhe atrophique. Dans le fibrome diffus, dit M. Labbé, la femme sera jeune, la maladie aura débuté par des phénomènes fébriles, et un énorme engorgement du sein se sera produit.

Dans le squirrhe atrophique, la malade a dépassé la cinquantaine (j'ai donné des soins à une dame atteinte de squirrhe atrophique qui n'avait pas quarante ans). La tumeur, petite à son début, a envahi progressivement tout le sein; enfin elle a présenté la déformation caractéristique.

Un caractère plus important que ceux que signale M. Labbé est le suivant : dans le fibrome diffus la rétraction s'opère en masse, tandis que le squirrhe s'atrophie ordinairement d'un côté et se propage de l'autre, l'atrophie n'est pas générale.

L'épithélioma intra-canaliculaire diffère du squirrhe, en ce qu'il conserve sa forme lobulée et son indépendance des parties voisines; de plus, il laisse longtemps les ganglions indemnes de toute altération.

L'ulcération des tumeurs dites adénoïdes s'opère par un mécanisme tout différent de celle du cancer. Dans les premières, la peau est de plus en plus comprimée, elle s'amincit, perd sa vitalité et tombe en gangrène, mais n'est pas envahie par la tumeur; dans le cancer, au contraire, il y a propagation de l'altération cancéreuse au derme cutané, la peau, avant de s'ulcérer, a fait partie intégrante du néoplasme.

Quant aux végétations que présentent les deux espèces d'ulcères, elles diffèrent considérablement. Dans les tumeurs dites adénoïdes, le pourtour de l'ulcération est mince et décollé, tandis que dans le cancer il est induré, épaissi et adhérent à la tumeur.

Pour corroborer les données qui précèdent, je relaterai ici quelques observations.

OBSERVATIONS

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OBSERVATION LXV. — Squirrhe du sein droit, première période,

EMPLOI DES CAUSTIQUES, GUÉRISON

Mme ye T., soixante-dix ans, rentière, n'a pas eu d'enfants, bonne constitution, tempérament sanguin. Cette dame fit une chute, il y a environ huit mois, sur le bord d'un tabouret de bois ; la partie inférieure du sein fut contusionnée. Trois mois après, elle s'aperçut qu'une petite tumeur existait en cet endroit, elle avait le volume d'une noisette. Elle consulta, suivit diverses médications à l'intérieur et à l'extérieur ; malgré ces remèdes, la tumeur se développa régulièrement, et acquit le volume d'un œuf de poule, avec tous les caractères du squirrhe.

La moitié inférieure de la glande mammaire est envahie, la tumeur est dure, bosselée, irrégulière, le mamelon est rentré et ratatiné, il y a des douleurs lancinantes légères, néanmoins la tumeur est bien circonscrite et franchement localisée.

Le 6 novembre 1872, application des caustiques.

Le 7, enlèvement de la partie cautérisée, comprenant la peau et un léger segment de la tumeur. Réapplication de la pâte caustique.

Le 8, l'eschare a plus de 1 centimètre d'épaisseur; en excisant une couche de 7 à 8 millimètres, j'ouvre une poche que je n'avais pas soupçonnée et qu'il était fort difficile de constater, à cause de la dureté de l'enveloppe ; aussitôt un flot de sang en jaillit, noir d'abord, puis rouge vif. Je tamponne immédiatement au moyen de boulettes de charpie. Le tampon n'arrête pas complètement l'hémorrhagie, je remplace cette charpie par d'autres boulettes imbibées d'une solution saturée de perchlorure de fer, je tamponne rapidement, car le flot de sang s'était reproduit. L'hémorrhagie s'arrête, je laisse le tampon et je réapplique la pâte caustique.

Le 9, j'ôte le tampon, l'hémorrhagie ne se reproduit pas, j'enlève les 8/io de la couche cautérisée et je réapplique le caustique.

Les jours suivants il ne se présente rien de particulier. En somme, j'ai fait huit applications de six heures de durée chacune.

Le 21, élimination de l'eschare, réunion exacte des lèvres de la plaie, il n'y eut pas de suppuration, j'obtins une réunion immédiate.

Le 3o, cette dame était parfaitement guérie. Il n'y a pas eu de récidive.

J'ai encore eu de ses nouvelles en 1878, elle jouissait d'une très bonne santé.

Ici le mal était à la première période et parfaitement localisé. La cause était externe ; évidemment la diathèse de Lebert et de Broca n'existait pas. Le diagnostic ne pouvait taire naître le moindre doute. La guérison définitive était, pour moi, à peu près certaine.

Si l'on était prudent, on ne laisserait jamais ces tumeurs franchir les limites de la première période, et celui-là est bien coupable qui, au moyen d'emplâtres et d'onguents, absolument iner.es, conduit ces sortes de malades aux limites

OBSERVATIONS

de l'incurabilité, tandis qu'il est si facile de les guérir pendant toute la durée de la période de localisation du mal. On trouvera peut-être fastidieux d'entendre répéter souvent la même chose ? Mais que l'on comprenne cette grande vérité, je me dispenserai d'en parler.

OBSERVATION LXVI. — Squirrhe du sein droit, de cause externe,