CHAPITRE I. — TRAITEMENT DU CANCER
de riz, de fèves de marais, préparés avec une infusion de fleurs de sureau, de camomille, ou une solution de savon; on emploie' aussi les emplâtres de savon camphré, de Vigo cum mercario, de ciguë; les poudres résolutives recommandées par les anciens; telles que celles d'hydrochlorate d'ammoniaque ou de soude, les gommes ammoniaque, de galbanum, de sagapenum, etc.
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L'expérience des siècles, les études^cliniques, l'observation, la pratique de tous les jours ont1 établi que la médecine ne nous fournit aucun moyen effi.cace~]de 'guérison du cancer véritable. Rendons-nous donc à l'évidence et admettons qu'un cancer est une tumeur qui a ses caractères, ses symptômes propres, sa marche, sa durée, et qu'un médecin attentif ne peut le confondre avec un fibrome, un lipome, un adénome, une hypertrophie glandulaire, une induration, un kyste, etc. Eh bien les anciens, et nous entendons par ce mot tout ce qui est antérieur à notre siècle, les][anciens confondaient tout cela, d'où il résulte que leurs travaux et leurs observations ont très peu de valeur en ce qui concerne la question qui nous occupe, la guérison du cancer. Ainsi quand Hippocrate avance qu'il ne faut point extirper le cancer, qu'est-ce que cela signifie ?
Hippocrate n'avait pas à sa disposition [les moyens que nous possédons aujourd'hui. Il n'yja [aucune analogie entre les situations et c'est à tort, selon nous, qu'on invoque de tels témoignages qui ne peuvent rien prouver. Du reste j'ai établi que le père de la médecine avait dit le contraire dans un autre aphorisme.
Nous pouvons en dire autant des auteurs qui, dans la suite des temps, ont partagé cette manière de voir. Et dans des temps plus rapprochés de nous, n'avons-nous pas vu Boyer, Desault, Bayle, Cayol, Lebert, Broca, Nélaton, Seutin, etc., avouer, à la fin de leur carrière, quejl'opération sanglante ne leur avait procuré que des revers.
Pourquoi ces hommes célèbres ont-ils fini par se rallier à la décourageante sentence du pèrej cle la médecine : qu'il ne faut point extirper le cancer? Précisément parce que l'opération sanglante leur avait procuré^très peu de succès et beau-
coup d'accidents; or, quand une opération donne cinq ou six fois plus de revers que de succès, je ne puis comprendre que l'on continue, qu'on s'obstine à suivre toujours la môme routine ; aussi ce qui m'étonne le plus dans ce singulier conflit, dans cet étrange antagonisme entre le dire et le faire, entre le précepte et l'application, entre le principe et la pratique, entre la maxime et l'action, ce n'est pas la terrible sentence d'Hippocrate, adoptée par un grand nombre des plus célèbres chirurgiens de toutes les époques, non ; ce qui m'étonne au plus haut degré, c'est que cet arrêt mémorable répété et ratifié d'âge en âge n'ait pas fait abandonner une méthode, un procédé opératoire jugé inefficace, impuissant et dangereux, et ce qui est plus étrange encore, c'est que ceux-là mêmes qui emploient journellement cette pratique insolite se montrent convaincus de son inefficacité. Imbus des idées rétrogrades et routinières des temps passés, on leur entend dire à tout propos : on ne guérit pas le cancer, et cependant ils opèrent souvent. Ils n'ont pas foi dans l'opération, ils savent qu'elle ne guérit pas, et néanmoins ils opèrent toujours par la méthode condamnée.
Cependant, ils ne peuvent se faire illusion là-dessus, ils connaissent d'avance l'issue de l'opération, ils savent qu'elle est dangereuse, que le mal récidivera, ils savent tout cela, et cependant ils opèrent tous les jours, ils ont des insuccès et ils recommencent le lendemain.
De plus, ils savent qu'à côté de cette méthode dangereuse, il y a une autre méthode d'une innocuité parfaite, eh bien, ils la repoussent, cette méthode pleine de sécurité, pour employer la méthode pernicieuse.
Ils adoptent un procédé reconnu inefficace et repoussent un procédé qui donne de bons résultats.
Comprend-on une telle aberration? N'est-ce pas se jouer de la vie de ses semblables. Et tout cela se fait in petto.
Pourquoi ne donnent-ils pas la lumière à leur statistique ? L'intérêt de l'humanité le réclame. Si l'on. cherche la vérité, si l'on travaille dans l'intérêt de la science et de l'humanité, qu'on le prouve, qu'on produise la statistique de quinze ou vingt années de pratique et nous pourrons décider entre les procédés.
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Ils ne le feront pas, parce qu'ils ne l'oseraient ni ne le pourraient. Ils ne l'oseraient, parce que leur statistique est déplorable; ils ne le pourraient, parce qu'ils perdent de vue les malades après l'opération.
Dernièrement un chirurgien d'hôpital faisait publier par un de ses élèves la revue semestrielle des principales opérations qui avaient été pratiquées dans son service ; entre autres se trouvaient deux cancers du sein : ils étaient portés dans la statistique : Sorties de L'hôpital définitivement guéries. Définitivement guéries? Quand les moins exigeants établissent que pour être autorisé à considérer une opérée du cancer comme définitivement guérie, il faut que la guérison date au moins de deux ans et demi. Que signifient donc ces publications bizarres de guérisons définitives quinze jours après l'opération. On ne comprend donc pas que de semblables publications font le plus grand tort, dans l'esprit des hommes compétents, à ceux qui leur donnent le jour.
11 y a cependant une exception, une seule; nous possédons une statistique complète, c'est-à-dire avec observation des malades après l'opération et cet important document statistique est d'un homme dont personne ne contestera la compétence et la véracité, du célèbre Billroth, un des chirurgiens les plus savants et les plus habiles de notre temps. Sa statistique donne donc la mesure exacte de ce que peut l'instrument tranchant en ce qui concerne l'extirpation des cancers du sein. Eh bien la statistique de Billroth présente les résultats suivants :
Sur cent quarante-trois opérées de cancer du sein par l'instrument tranchant, il y a trente-quatre décès des suites immédiates de l'opération et seulement huit guérisons de plus de deux ans et demi de durée.
Je le répète, un procédé opératoire qui, malgré l'expérience consommée et l'habileté hors ligne de l'opérateur, ne donne que huit guérisons sur cent quarante-trois opérées, par cela même, doit être banni de la pratique chirurgicale, et s'il occasionne, en outre, trente-quatre décès immédiats, il doit être deux fois exclu, que dis-je, dix fois proscrit comme attentatoire à la vie humaine. Dans de telles conditions la sentence d'Hippocrate serait vraie : // ne faut point extirper les cancers.
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Voyons ce que donnent les caustiques : sur cent soixantedeux opérées du cancer du sein par les caustiques, je n'ai pas eu de décès des suites immédiates de l'opération et j'ai obtenu soixante-quatre guérisons de plus de deux ans et demi de durée, et parmi ces guérisons, il y en a un certain nombre qui ont actuellement douze, treize, quatorze et quinze ans de durée. Voilà ma statistique dans toute sa vérité. Et remarquez bien que je pourrais, au besoin, produire la plupart de ces opérées.
On ne manquera pas de dire que les tumeurs détruites par les caustiques n'étaient pas des cancers. Je ferai remarquer que parmi les cancers que j'ai opérés, un certain nombre d'entre eux avaient déjà été opérés une, deux, trois ou quatre fois par le bistouri avec récidive immédiate ; dira-t-on aussi que ces tumeurs n'étaient pas des cancers. Ce serait difficile, puisque ordinairement les tumeurs bénignes ne récidivent pas. Mais nous avons un critérium plus sûr encore, c'est qu'en opérant une tumeur par les caustiques et par ma méthode, on en distingue parfaitement la nature. Sous l'action du caustique on observe de grandes différences entre le tissu squirrheux et le tissu adénoïde ou hypertrophique ; par l'action du caustique, les tissus se présentent avec des caractères particuliers, de sorte qu'on distingue parfaitement le squirrhe de l'encéphaloïde, de la tumeur fibro-plastique, de l'adénome, de l'hypertrophie, des tumeurs bénignes enfin. Il n'y a donc pas d'erreur possible.
Il faut encore considérer que parmi les squirrhes du sein que j'ai opérés, beaucoup d'entre eux étaient parvenus à une époque trop avancée, à une époque où la propagation aux tissus voisins était trop étendue; à ce degré la récidive est très probable, car il est extrêmement difficile de préciser, d'après l'extension supposée de l'envahissement cancéreux, s'il est encore possible d'atteindre les limites du mal, car cette extension de la matière ou du principe morbide ne manifeste pas toujours sa présence par des signes visibles et tangibles.
Mais cela ne change rien à la statistique comparée, car M. Billroth est absolument dans le même cas, comme moi il a opéré tous les cas où il y avait encore une lueur d'espoir.
Si les choses marchaient toujours régulièrement, si les
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femmes étaient prudentes et prévoyantes, si les médecins les avertissaient, les renseignaient convenablement, si, en un mot, on opérait en temps opportun, pendant la première période de la maladie, c'est-à-dire aussi longtemps que le mal est localisé, circonscrit, limité, dans ce cas, dis-je, on guérirait presque tous les cancers, puisque ceux que j'ai opérés dans la première période sont tous radicalement guéris.
En présence des faits remarquables que j'ai signalés, des guérisons extraordinaires que j'ai obtenues, j'engage mes confrères à suivre, à étudier et à appliquer ma méthode : opérer en temps opportun, ne rien précipiter, agir lentement et sûrement, ne cautériser qu'une épaisseur de tissus de 7 à 10 millimètres par jour, ne pas prolonger l'application du caustique au delà de six heures, enlever le lendemain les trois quarts de l'eschare produite la veille, réappliquer le caustique, et continuer de la sorte jusqu'à destruction complète de la tumeur, ce qu'on reconnaît facilement par la différence des tissus qu'on rencontre et par le toucher. En opérant de cette façon, on obtiendra de nombreux succès sans faire courir aux patientes le moindre danger.
Qu'on ne se figure pas que ces préceptes soient nés d'hier, non; Richerand, au commencement de ce siècle (Nosographie chirurgicale), les a établis avec une remarquable précision : il en est qui, dit-il, rebutés par l'insuccès des remèdes internes, pensent qu'on doit extirper les tumeurs squirrheuses des mamelles, aussitôt qu'elles se manifestent, sans leur donner le temps de s'accroître, de jeter de profondes racines, et d'infecter la masse entière des humeurs. Il est bien vrai qu'on a vu la diathèse cancéreuse s'établir pendant les tentatives de traitement trop longtemps prolongées, à tel point qu'on a prétendu que les emplâtres fondants, tels que ceux de ciguë et de Vigo, dont on a conseillé de couvrir la tumeur, hâtent sa dégénérescence.
Parlant de l'ensemble des moyens propres à dissiper les squirrhes commençants, Richerand reconnaît que, dans le plus grand nombre des cas, le mal augmente malgré l'emploi de tous les remèdes, et que si l'on ne se hâte de recourir à l'opération, elle devient bientôt impraticable.
Si l'on n'est pas sûr, dit Richerand, d'emporter la totalité des parties affectées, ablation totale sans laquelle on ne peut se promettre aucun succès de l'opération, elle est alors formellement contre-indiquée.
Richerand admet que la diathèse cancéreuse est produite par la résorption de l'ichor fourni par la glande décomposée.
On voit que cet auteur ne parle pas de la diathèse préexistante ; pour lui la diathèse est le résultat de la résorption de la matière cancéreuse ou de l'ichor fourni par le cancer; du moins c'est ainsi qu'on doit interpréter la pensée de l'auteur, car la diathèse peut s'établir avant que le squirrhe soit ramolli et ulcéré.
Autrefois, dit Broca, on enlevait indistinctement toutes les tumeurs, les unes parce qu'elles étaient ou qu'on les croyait malignes, les autres parce qu'elles pouvaient le devenir. Aujourd'hui la position des chirurgiens est plus délicate, ils doivent, avant tout, établir un diagnostic exact, car c'est sur ce diagnostic que se fondent les indications opératoires.
Ici se présente une question qui sera résolue différemment par les défenseurs de l'instrument tranchant et par les partisans des caustiques.
Il n'est permis, dit Broca, de tenter une opération grave que lorsque les jours du malade sont sérieusement menacés dans un avenir plus ou moins prochain par les progrès naturels de la tumeur.
Les statistiques nous prouvent qu'il y a des dangers réels inhérents à l'opération sanglante, tandis que la méthode cautérisante n'en recèle aucun ; ce que dit Broca, tenter une opération grave, ne s'applique donc qu'à la méthode sanglante.
Eh bien, quelle que soit la méthode qu'on adopte, le précepte de Broca, en ce qui concerne le cancer, est complètement erroné, contraire à la saine pratique et compromettant au plus haut degré; attendre que les jours du malade soient sérieusement menacés, c'est comme si l'on disait : qu'il faut attendre pour opérer que l'incurabilité soit déclarée.
L'opération sanglante expose à beaucoup d'accidents, elle est, dans tous les cas, dangereuse; cependant on se résignerait encore à braver ces périls, si l'on avait de grandes chances
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d'obtenir une guénson radicale; mais lorsque ces chances sont presque nulles (voir les statistiques), proposer à une femme malade une opération dangereuse, c'est extrêmement délicat de la part d'un chirurgien consciencieux. C'est d'autant plus délicat que la même opération, pratiquée au moyen des caustiques, est d'une innocuité absolue.
Quant aux opérations indispensables on urgentes, et, selon moi, l'opération est indispensable quand la tumeur est de nature maligne et menace de se propager aux organes voisins, l'opération, dans ce cas, doit être pratiquée le plus tôt possible, c'est-à-dire, dans la première période de la maladie ; parce que tout retard est compromettant, parce que les chances de succès sont en raison inverse de l'ancienneté de la maladie et qu'il arrive un moment où le mal devient inopérable.
Dans le squirrhe en masse, dit Velpeau, dans le squirrhe lardacé diffus, compliqué de squirrhe pustuleux ou de plaques disséminées, l'opération doit être proscrite d'une manière absolue, quand même il n'y aurait encore rien du côté de l'aisselle.
Évidemment Velpeau a été trop loin ; si le squirrhe en masse est circonscrit, localisé, s'il est encore possible de détruire le mal en totalité, pourquoi ne l'opérerait-on pas?
Dans les autres espèces, arrivées à la seconde période, si les limites du mal sont évidentes, si les ganglions dégénérés sont encore mobiles, s'il ne paraît pas trop difficile, en un mot, d'enlever sûrement tout le néoplasme, l'opération est permise, elle offre encore quelques chances de succès. Que le cancer encéphaloïde soit ulcéré ou non, qu'il soit mobile ou adhérent, l'extirpation est indiquée tant qu'il n'y a point d'autres tumeurs cancéreuses, ni sous forme de pustule, ni sous forme de plaque, tant que l'état général de la femme ne donne pas la preuve d'une cachexie, d'une affection intérieure, aussi longtemps qu'il n'existe pas quelque engorgement au-dessus des clavicules, le long du cou, ou dans quelque autre région plus éloignée.
En somme, dit Velpeau, l'extirpation doit être la règle, en dehors des cancers naturellement réfractaires , tant qu'elle permet sans trop de difficultés ou de dangers d'emporter
toute la tumeur ou toutes les tumeurs appréciables à l'extérieur.
Ce n'est point, continue l'auteur, parce que le cancer est ulcéré ou ancien, volumineux ou étendu, qu'on doive éloigner toute idée d'opération, mais bien parce qu'il est de telle ou telle nature, ou plutôt de telle ou telle forme. Les squirrhes, les encéphaloïdes surtout, qui se développent avec rapidité et que j'ai désignés sous le titre de cancers aigus, de cancers galopants, repullulent avec une effrayante opiniâtreté. Sans opération ils tuent rapidement, et l'opération n'en arrête en aucune façon le développement.
Velpeau est décidément trop absolu dans ses appréciations, le cancer le plus aigu, le plus galopant, peut et doit être opéré, aussi longtemps qu'il reste localisé, limité, circonscrit, aussi longtemps qu'on peut le détruire entièrement.
Dans les deux mamelles à la fois, dit Velpeau, le cancer m'a toujours paru le signe d'une généralisation de la maladie. J'ai cinq faits concluants à opposer à cette assertion manifestement erronée (voir les Obs. VI, VIII, XXII, XXXI et LXXXV) : de ces opérées quatre vivent encore et comptent de sept à quinze ans de guérison. Chez la malade de YObs. XXII les deux seins étaient malades en même temps, le gauche plus avancé de deux mois que le droit, les glandes mammaires entièrement squirrheuses. La malade était soumise à un traitement très énergique depuis six mois, mais voyant que ses tumeurs augmentaient de plus en plus, elle vint me consulter. Étant veuve et n'ayant qu'un fils atteint de phthisie pulmonaire au troisième degré, elle était indispensable à son commerce ; c'est pourquoi elle voulut être opérée des deux côtés à la fois. J'appliquai donc les caustiques. Ces opérations marchèrent rapidement, car cette personne, douée d'une grande énergie, laissait le caustique en place beaucoup plus longtemps que je le lui prescrivais. Bref, elle fut entièrement guérie en moins d'un mois. Cette dame a perdu son fils peu de temps après. Elle s'est remariée l'année suivante. Il n'y eut pas de récidive et aujourd'hui encore elle est en parfaite santé, quinze ans après l'opération. Quant aux autres, l'une est morte à la suite d'une autre affection, après neuf ans de
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guérison ; les trois autres sont en bonne santé et parfaitement guéries. Velpeau s'est donc étrangement trompé en prétendant que le cancer des deux mamelles à la fois est le signe de la généralisation de la maladie.
Ce qui précède prouve que ce que Velpeau n'a pas vu, malgré son immense pratique, d'autres peuvent le rencontrer. Cet auteur ajoute : L'observation, si souvent invoquée, de Ledran, amputant les deux seins d'une femme le même jour, n'est point de nature à ébranler ma conviction sur ce point ; car si la malade opérée par ce chirurgien était réellement atteinte de cancer, je ne trouve nulle part la preuve qu'elle en ait été radicalement guérie. Il ajoute • le cancer multiple n'autorise l'opération qu'autant que les tumeurs existent dans le même sein, c'est-à-dire quand elles sont la conséquence l'une de l'autre, ou une simple transmission par continuité.
Les faits que je viens de signaler disent le contraire. Et, en effet, pourquoi le carcinome ne pourrait-il se déclarer dans les deux seins en même temps, sans que ce phénomène fût un signe de l'infection générale? Le fait peut être assez rare, j'en conviens, mais pour moi il est suffisamment constaté ; mes cinq observations prouvent que les deux mamelles peuvent devenir cancéreuses, soit simultanément, soit successivement, sans qu'il y ait infection générale et sans que ce cas constitue une contre-indication à l'opération.
Selon Velpeau, on aurait tort d'admettre l'hérédité comme une contre -indication formelle à l'opération, parce qu'il admet que la guérison radicale du cancer est possible chez les femmes issues de parents cancéreux. Il en cite des exemples. Je partage cette opinion, et puis il ne faut pas nécessairement que le cancer soit héréditaire pour que plusieurs membres d'une même famille en soient atteints. Ainsi, j'ai déjà cité le cas d'une famille composée de trois demoiselles qui ne se sont pas mariées; l'aînée a été atteinte de cancer du sein à l'âge de cinquante ans ; elle fut opérée au moyen des caustiques; elle a encore vécu vingt-neuf ans sans récidive. La sœur fut atteinte de cancer à l'âge de soixante-sept ans ; je l'opérai au moyen des caustiques ; elle a encore vécu neuf ans sans récidive. Une apoplexie a terminé son existence.
La troisième est morte à la suite d'un cancer de la matrice. Il n'y avait pas eu de cancéreux dans la famille.
Selon Monro, l'opération n'est pas indiquée, lorsque le cancer ne peut point être nettement rattaché à une cause externe.
Gendrin a émis la même opinion pour le cancer de la langue. Velpeau déclare cette opinion mal fondée, parce que, dans la plupart des cas, ni la malade, ni le médecin ne peuvent affirmer que le cancer résulte ou non d'une violence externe ou d'un travail primitivement local. On ne peut donc pas se fonder sur de telles données, ni pour admettre, ni pour rejeter l'opération.
La théorie seule a pu faire dire que le cancer ulcéré, que le cancer douloureux ne doit point être opéré. Velpeau combat ces opinions, l'encéphaloïde qui repullule avec tant d'opiniâtreté, est précisément le plus indolent de tous les cancers. Il y a cependant quelque chose de fondé dans cet argument en ce qui concerne le cancer ulcéré : en général le cancer n'arrive à l'ulcération qu'à une époque avancée de la maladie ou après un temps assez long, ce qui porte à penser que le mal n'est plus localisé et l'on sait que cette circonstance diminue singulièrement les chances de succès. Il est de fait que dans le cancer ulcéré depuis un certain temps on peut encore opérer, mais on échappera rarement à la récidive ; ce qui ne veut pas dire que le mal soit incurable, car on peut opérer la récidive et réussir.
Pour ceux qui donnent au cancer une origine extérieure, qui en font une maladie primitivement locale, dit Velpeau, point de difficulté, point de divergence sur le parti à prendre, il faut opérer le plus tôt possible; ceux, au contraire, qui font du cancer une maladie primitivement générale, qui ne l'admettent qu'à titre de manifestation d'un état spécial de toute l'économie, se divisent en deux classes; les uns ne veulent de l'opération à aucun prix, à aucune époque ; pour eux, elle serait dangereuse, puisqu'elle ne peut pas guérir ; les autres, sans en nier l'utilité, n'en veulent qu'à une époque avancée de la maladie.
Baffos et Hervez de Chégoin croient que plus on opère tard, plus on a de chances de succès ; leur raison est que la tumeur sert en quelque sorte d'émonctoire à l'organisme, et qu'a un
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moment donné, toutes les molécules cancéreuses peuvent s'être déposées ou accumulées dans la tumeur extérieure. L'opération enlèverait ainsi la masse des principes hétérogènes dont la tumeur avait fini par débarrasser le corps en les concentrant sur un seul point. Je ne crois pas, dit Velpeau, qu'il soit besoin de discuter les éléments de cette opinion étrange, ni de la réfuter en détail. Si la maladie cancéreuse est d'abord une affection générale, il n'y a rien à espérer de sa durée, et plus on attend, plus elle se répand, plus il y a de risques de voir les cancers se multiplier.
Puisque ce n'est ni d'après les sensations, continue Velpeau, ni d'après l'âge ou les antécédents des malades, ni d'après le volume, l'indolence ou l'ulcération de la tumeur, mais bien d'après la nature ou la forme spécifique du mal qu'on doit se décider, il saute aux yeux que plus tôt on opère, plus on a de chances d'obtenir une guérison radicale.
Si l'opération ne présente aucune chance de succès, il faut la refuser, le pratricien consciencieux et prudent ne doit jamais céder aux sollicitations dont il peut être l'objet dans ces circonstances. Mais s'il y a doute, si l'opération ne doit pas exposer à beaucoup de dangers, l'homme de l'art peut, ses réserves faites, céder aux désirs de la malade ou de son entourage. Par son intervention active, il redonne un peu d'espoir, et peut prolonger de quelques mois une existence qui veut profiter des plus petites chances de salut.
Si la tumeur réellement cancéreuse est dans des conditions peu favorables, le chirurgien doit, en tout cas, mettre beaucoup de prudence et de circonspection dans les conseils qu'il donne. Au lieu d'insister en faveur de l'opération, d'y pousser les malades, il se trouvera bien de faire comprendre que sans l'opération la tumeur ne guérira pas, tandis qu'avec l'opération on a quelque chance d'en triompher, et d'avertir en outre quelques-uns des parents qu'après l'opération, la récidive est fort à craindre. Ainsi éclairée, si la famille passe outre, le chirurgien opère sans craindre les reproches ; il a fait selon sa conviction, tout en restant dans les limites de la science, du devoir et de l'humanité (Velpeau).
Ces sages conseils d'un chirurgien expérimenté devraient toujours être présents à l'esprit des opérateurs en général et
des spécialistes en particulier; c'est pourquoi j'ai voulu les consigner ici dans l'espoir d'être utile à ceux qui ne se livrent pas à l'étude spéciale des maladies qui nous occupent.
Comme chacun le sait, Velpeau était partisan des caustiques; malheureusement il n'a pas trouvé de caustique ni de procédé convenables et ces agents ont dû être écartés. Cependant Velpeau les conseille encore dans certains cas, pour ce qu'il nomme des opérations palliatives : ainsi dans certains squirrhes ulcérés, il convient de recourir au caustique pour mortifier une partie trop douloureuse; dans les encéphaloïdes à végétations exubérantes, à champignons, on applique le caustique soit pour soulager, soit pour mettre un terme aux hémorrhagies débilitantes, soit pour réprimer une sanie trop abondante qui affaiblit et empoisonne. C'est dans des cas de cette espèce que M. Maisonneuve a proposé l'opération, même quand il n'est pas possible de tout enlever. Dans ces circonstances, je comprendrais l'application d'un caustique qui ne présente aucun danger; mais je ne comprendrais pas l'intervention du bistouri qui expose à une foule d'accidents.
Au début d'une tumeur du sein, dure et indolente, au développement lent, survenue à l'improviste, sans avoir dénoncé sa présence autrement que par son volume et qui, le plus souvent, est découverte par hasard; quand cette tumeur n'a pas encore de caractère déterminé, je conçois qu'on lui applique le traitement des phlegmasies chroniques. Si ces moyens ne réussissent pas, si, au bout de deux mois, par exemple, le volume de la tumeur a augmenté, qu'on ait recours aux moyens résolutifs et dissolvants que conseille la thérapeutique, passe encore ; mais si, pendant les mois suivants, la tumeur continue à se développer, si surtout elle revêt les caractères déterminés du carcinome, si l'on acquiert la conviction qu'on a affaire à un cancer, il n'y a plus à hésiter, il faut opérer sans retard, et cesser de compromettre la santé des malades par des remèdes actifs qui sont nuisibles, s'ils ne sont efficaces.
Lorsque ces tumeurs suspectes ont résisté pendant trois ou quatre mois aux médications appropriées, et que, malgré ces médications, elles ne cessent de progresser, s'obstiner dans l'emploi de moyens dont l'impuissance est démontrée, ce
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serait compromettre la santé et la vie des malades. Ce que je dis ici se rapporte aux tumeurs commençantes, car si ces tumeurs avaient cinq ou six mois d'existence, et si elles présentaient les caractères du carcinome, il ne pourrait plus être question de recourir à des moyens thérapeutiques, non il faut agir résolument et sans trop tarder, de crainte de voir le mal se propager aux tissus voisins et passer au second degré.
A une certaine époque de la maladie, des douleurs lancinantes se déclarent, mais ce phénomène n'est pas constant, il peut se faire que la tumeur reste indolente, bien qu'elle présente tous les caractères du carcinome, sauf les douleurs lancinantes. Eh bien, l'absence de ce symptôme ne doit pas détourner de l'opération ; il vaut mieux extirper une tumeur fibreuse, fibrocartilagineuse ou une tumeur enkystée que d'exposer la malade aux terribles conséquences d'une tumeur cancéreuse.
Mais si la malade ou le médecin traitant ont laissé la tumeur se développer considérablement, il est bon d'avertir les parents de ce qui existe et des risques de récidive qu'une telle tumeur présente, s'il est encore possible d'opérer. Si la maladie est à la seconde période très avancée, si les chances d'insuccès sont plus nombreuses que celles de guérison, il conviendrait d'exposer aux parents de la malade les avantages et les inconvénients de l'opération et de leur laisser le soin et aussi la responsabilité de décider si décidément l'opération doit être pratiquée II est toujours prudent d'amener les parents à manifester leur désir et leur volonté.
Quand Bayle et Cayol avançaient que le cancer est une maladie incurable de sa nature, qu'on le prenne dans son principe, lorsqu'il est encore à l'état de squirrhe indolent, ou dans tout autre période; qu'il soit circonscrit dans un espace égal à la grosseur d'un pois, ou bien qu'il forme une tumeur hideuse et d'un très grand volume, il n'est pas plus guérissable dans un cas que dans l'autre ; nous allons même plus loin, disent-ils, et nous ne craignons pas d'avancer que l'incurabiiité est le caractère le plus constant, le plus général des maladies cancéreuses {Dict. des sciences médicales, art. Cancer, t. III, p. 564). Voilà le fameux passage qui eut une si grande et si fameuse influence sur la chirurgie française du XIXe siècle.
Exemple déplorable d'une erreur pernicieuse, lancée dans le domaine de la science par une plume autorisée, et acquérant une autorité telle, qu'elle fut adoptée sans restriction par les savants les plus illustres, au point de former loi et d'arrêter tout élan vers le progrès.
Dire que le cancer est incurable de sa nature, c'est énoncer la plus énorme contre-vérité qu'il soit possible d'imaginer, et assigner au génie humain des bornes infranchissables, or, il n'est donné à aucun homme d'établir de telles limites. Eh bien, je tiens à prouver par des faits nombreux que cette sentence inconsidérée et audacieuse est une erreur déplorable qui a fait d'innombrables victimes.
Je dis que j'opposerai des faits positifs à ces erreurs enracinées, car le raisonnement ne peut rien contre des préjugés séculaires. Je sais bien que les adversaires du vrai, ou les fauteurs de l'erreur ont encore la ressource de prétendre que les faits que je rapporte de cancers guéris par les caustiques n'étaient pas des cancers. Qu'était-ce donc?
Ils ne sauraient le dire. Heureusement que pour un certain nombre de ces observations, la contestation n'est pas possible, puisque c'était des récidives (voir les Obs. II, III, IV, VI, XVI, XVII, etc.), non une seule récidive, mais deux, trois et quatre, à la suite de l'opération par l'instrument tranchant. Est-il possible de nier des faits de cette espèce? Ce serait nier la lumière du jour. Les tumeurs bénignes ne se comportent pas de cette manière, et puis les sujets et les témoins de la plupart de ces faits existent encore, on peut les interroger.
Les conséquences qui découlent du principe erroné que je viens de signaler, entraînent à d'autres erreurs non moins préjudiciables.
Il n'y a que les chirurgiens de l'École de Paris qui aient soutenu de telles énormités, tout à fait en contradiction avec les faits cliniques. Qu'on se donne la peine d'examiner ma statistique et l'on verra combien est profonde l'erreur de ces savants théoriciens, plus préoccupés d'adapter leurs théories aux faits, aux faits malheureux qu'ils ont observés, que de se livrer à l'interprétation sévère et exacte des observations authentiques, afin d'y conformer leurs idées. Je n'entends
pas parler des faits signalés par eux, car ils n'ont vu que des carcinomes traités par l'instrument tranchant, et nous savons que ce moyen réussit rarement, mais des cas de guérison présentés par d'autres, car beaucoup de chirurgiens très célèbres ont guéri des cancers. Mais qu'opposent les théoriciens purs aux praticiens qui assurent qu'ils ont guéri ou vu guérir des cancers du sein? Ils opposent l'éternel et banal argument de la théorie : qu'on a pris pour cancéreuses des maladies qui ne l'étaient point, et qui étaient susceptibles de guérison. Comme si des hommes comme Storck, Collin, Ledran, Van Swieten, Gilibert, Récamier, Velpeau, etc., fussent incapables de reconnaître un cancer.
Quant à l'assertion que le squirrhe commençant, qu'il soit de la grosseur d'un pois, ou bien qu'il forme une tumeur hideuse et d'un très grand volume, n'est pas plus guérissable dans un cas que dans l'autre, c'est une erreur malheureuse qui a produit les plus déplorables conséquences. Il faudrait donc admettre que les hommes expérimentés dont je viens de parler se fussent constamment trompés.
Dans les cancers volumineux, dans les cancers confirmés, cela n'est pas possible, et je repousse, pour ma part, ces brevets d'incapacité donnés si légèrement à des hommes de mérite. Du reste, qu'on lise les faits que renferme ma statistique, faits d'une parfaite authenticité, puisque je puis encore exhiber la plupart des sujets, et l'on verra que les célèbres chirurgiens cités plus haut ont pu dire avec raison qu'ils avaient guéri des cancers véritables, puisque je prouve à l'évidence que le cancer est susceptible de guérison.
Dès que la nature cancéreuse d'une tumeur est constatée, il faut la détruire, à moins de contre-indications positives; tout retard aurait pour conséquence de compromettre le succès définitif, et il y a d'immenses avantages à opérer de bonne heure. Ainsi le comprend M. Heurtaux (Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., 1867).
L'opération est indiquée :
Lorsque la tumeur peut être entièrement enlevée. Il ne faut pas faire de demi-opération, dit M. Billroth. L'engorgement des ganglions axillaires ne constitue pas une contreindication à l'opération, si ces ganglions sont mobiles et peu-
vent être enlevés ou détruits en totalité. Mais dans ce cas, il est impossible d'établir des règles fixes, comme il est impossible de prévoir tous les cas qui peuvent se présenter. C'est à la sagacité du chirurgien qu'il faut s'en rapporter.
Il résulte de ce qui précède qu'on ne doit pas opérer quand la cachexie est établie ou qu'il existe des manifestations cancéreuses dans des organes ou des parties qu'on ne peut atteindre.
Cette question de contre-indications soulève cependant des difficultés : d'abord en ce qui concerne la cachexie; peut-on toujours constater l'existence de la cachexie? Est-il toujours possible de la distinguer de l'infection, de l'anémie, de l'absorption de la sanie et des produits putrides. On trouvera, à ce sujet, dans ma statistique une observation remarquable (voir Obs. XVII). Non, cette distinction n'est pas toujours possible. Il faut cependant certaines conditions pour que le phénomène puisse se produire; ainsi c'est ordinairement dans l'encéphaloïde ulcéré depuis assez longtemps, que se présentent les conditions dans lesquelles s'effectue l'infection par l'absorption des produits putrides. Il faut donc qu'il y ait un bourgeonnement considérable qui donne lieu à la formation de cette sanie putride et enfin que ces produits soient absorbés pour occasionner un état qui ressemble à la cachexie. Il est à noter toutefois qu'il y a ordinairement des nuances assez tranchées entre la cachexie et l'infection ou l'empoisonnement ichoreux; l'infection putride est accompagnée d'une fièvre hectique plus ou moins prononcée ; la cachexie simple n'en présente pas, excepté quelquefois à l'approche du terme fatal. La cachexie peut se produire sans qu'il y ait ulcération de la tumeur, il n'en est pas de même de l'infection; ici l'ulcération est indispensable. Sauf ces distinctions, les phénomènes de ces deux états se ressemblent singulièrement.
L'anémie vient ordinairement se mettre de la partie, mais quand elle est isolée, on ne peut guère la confondre avec la cachexie, attendu qu'elle ne présente pas la teinte jaunâtre caractéristique.
Une autre difficulté qui se présente souvent dans la pratique est relative aux engorgements ganglionnaires sous et sus-claviculaires. Faut-il toujours opérer, dans les cancers du
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sern, les ganglions axillaires engorgés? Le plus ordinairement, oui, mais il y a des cas, assez rares, il est vrai, où ces engorgements sont simplement inflammatoires, et dans ces cas on peut se dispenser de les enlever. Comment reconnaîton que cet engorgement est inflammatoire? Les auteurs ne sont pas très explicites sur ce point important; il existe cependant des caractères distinctifs : le ganglion enflammé ne présente pas la dureté du ganglion squirrheux, il est plus mou, plus régulier, plus élastique, plus mobile, il présente une certaine sensibilité à la pression. Le ganglion squirrheux est dur, irrégulier, bosselé, moins mobile, quelquefois il est adhérent, il faut une assez forte pression pour y éveiller un sentiment de douleur, enfin il a perdu toute élasticité; bientôt il devient le siège de douleurs lancinantes. En général, les engorgements inflammatoires n'acquièrent pas un grand développement ; les engorgements squirrheux, au contraire, progressent sans cesse et peuvent acquérir un volume énorme.
L'opération est-elle encore indiquée lorsque quelques ganglions sous-claviculaires sont spécifiquement engorgés? Si on peut les atteindre et les extraire, oui, ma statistique présente un exemple remarquable de ganglions sous-claviculaires extraits au moyen du doigt (voir Obs. XXV) ; mais si ces ganglions sont adhérents et ne peuvent être extirpés, il vaut mieux renoncer à l'opération, à moins que des circonstances particulières ne portent à pratiquer une opération palliative, soit pour apaiser des douleurs trop violentes, soit pour arrêter les hémorrhagies, soit pour détruire une sanie abondante qui empoisonne la malade, etc.
Il est entendu que je parle ici de l'opération par les caustiques qui ne présente aucun danger; mais, selon moi, l'opération par l'instrument tranchant qui est dangereuse, doit être exclue des cas de l'espèce. Dans les opérations palliatives, il ne faut pas employer des moyens qui peuvent nuire à la malade ou déterminer la mort.
Lorsque les ganglions ou une série de ganglions sus-claviculaires sont engorgés, peut-on encore entreprendre l'extirpation du carcinome du sein? Ordinairement les ganglions sus-claviculaires ne sont infectés qu'après ceux de l'aisselle
et ces ganglions sont en rapport immédiat avec les nerfs, les artères et les veines de la région ; en outre ces engorgements se multiplient rapidement et souvent lorsque les ganglions sus-claviculaires sont engorgés, ceux de la poitrine sont déjà contaminés, de sorte que l'engorgement ganglionnaire du creux sus-claviculaire constitue une contre-indication formelle à l'opération.
Mais si un malade intelligent, connaissant la gravité de son état, voulait absolument être opéré, quelle conduite devrait tenir le chirurgien ? Il aurait à examiner si l'opération peut être utile au malade, si elle peut éloigner le terme fatal ou lui épargner des douleurs atroces. Il arrive, en effet, qu'une opération, pratiquée dans ces circonstances, retarde d'un an et même davantage le terme de l'existence; comme il arrive aussi presque toujours que l'opération épargne au malade les douleurs violentes des derniers mois de la vie. Pour ces sortes d'opérations, le caustique est le moyen par excellence, attendu qu'il ne fait courir aucun risque au malade et qu'il ne lui occasionne pas d'affaiblissement.
Mais si l'opération pouvait être nuisible, exposer le malade à de grands dangers, comme il arrive en opérant avec l'instrument tranchant, dans ce cas un chirurgien consciencieux ne pourrait condescendre aux désirs des malades, nul ne voudrait accepter cette terrible responsabilité.
Il ne faut pas, dit M. Hénoque (Dict. encyclop. des sciences médicales, t. XII, p. 409), juger trop légèrement les chirurgiens qui ne voient aucune contre-indication à l'intervention chirurgicale, puisque, de leurs tentatives hardies, on peut déduire quelques indications pratiques.
Si l'on considère ce que présente de profondément désespérant pour le malade le refus de toute intervention chirurgicale, c'est-à-dire l'arrêt de son incurabilité , il faut bien admettre que les opérations partielles ont quelquefois leur raison d'être.
Lorsque, enfin, arrive le moment où le médecin impuissant contre la propagation rapide de la maladie, contre la récidive, contre la généralisation, n'a plus d'autre ressource que de calmer les souffrances et de tromper le patient sur l'imminence du terme fatal, les opérations palliatives se présen-
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tent comme un moyen extrême dont l'appréciation est toute personnelle (Hénocque).
beaucoup de praticiens éminents, dit Broca, découragés par la fréquence excessive des récidives, ont renoncé, après une longue série de déceptions, à opérer les cancers. Pour ma part, continue l'auteur, j'ai vu récidiver, au bout d'un laps de temps variable depuis quelques jours jusqu'à cinq ans, toutes les tumeurs dans lesquelles j'ai constaté au microscope la présence des éléments cancéreux, à l'exception d'un squirrhe de la mamelle, que j'ai enlevé chez une dame de Cognac. Je ne nie pas la possibilité d'une guérison radicale (l'auteur l'a niée plus d'une fois); j'admets en théorie, dit-il, que la diathèse inconnue qui détermine les récidives peut se dissiper spontanément après l'extirpation de la tumeur primitive ; mais par moi-même je n'en connais pas d'exemple définitivement concluant. Il importe assez peu, au surplus, pour la question actuelle, que le cancer ne guérisse jamais, ou qu'il guérisse dans des cas dont les chirurgiens les plus optimistes confessent l'excessive rareté.
Quand on professe de telles opinions, qu'il est excessivement rare que l'opération sanglante guérisse le cancer, une chose nous étonne au plus haut degré : comment se fait-il qu'on opère encore? Si on a la conviction que l'opération est non-seulement inutile, mais encore nuisible, puisque, d'après les statistiques de ces mêmes opérateurs, un quart des opérées meurent des suites immédiates de l'opération, tandis que l'opération n'en sauve pas une sur cent. Je répète donc que je ne comprends pas comment on ose encore opérer, car dans de telles conditions, l'opération par l'instrument tranchant est formellement contre-indiquée. Quant à la diathèse inconnue qui peut se dissiper spontanément après l'extirpation de la tumeur primitive, il faut avouer que cela ressemble à une plaisanterie : c'est la diathèse qui produit le cancer, qui produit les récidives, qui produit l'infection générale, mais cette diathèse fantastique peut se dissiper spontanément. Comment peut-on s'assurer de ces évolutions capricieuses, quand rien, absolument rien ne révèle ni l'apparition, ni l'existence, ni la disparition de cette mystérieuse et problématique conception.
Admettons, dit Broca, que le véritable cancer, extirpé à temps, guérisse sans récidive une fois sur cent ; on ne prétend pas davantage. Est-ce en vue de ce centième malade que le traitement doit être institué? Évidemment non, car si les quatre-vingt-dix-neuf autres devaient y perdre, s'ils devaient affronter des périls quelquefois très sérieux, pour n'en retirer aucun bénéfice, leur vie aurait servi d'enjeu dans une loterie follement aventureuse. En d'autres termes, si l'opération du cancer devait être inutile (c'est-à-dire nuisible) à quatrevingt-dix-neuf malades sur cent, il n'y aurait certes pas lieu de l'entreprendre, et cette conclusion persisterait encore quand même le nombre des guérisons s'élèverait à un sur vingt, car une opération grave qui manque son but dix-neuf fois sur vingt doit être bannie de la pratique. Mais si, au lieu de courir après une guérison radicale, on se propose simplement d'améliorer la position des malades et de prolonger leur vie, la question change entièrement de face, et le nombre des cas où les malades retirent ainsi un bénéfice réel de l'opération est assez considérable pour permettre d'établir en principe que le cancer doit être opéré.
Il m'est impossible d'admettre les raisons invoquées par le célèbre auteur du traité des tumeurs : d'abord il n'est pas prouvé que les malades retirent un bénéfice quelconque de l'opération sanglante, puisque la récidive est la règle; ensuite je ne puis admettre qu'on soit autorisé à pratiquer une opération palliative qui expose le malade à de grands dangers. Si l'opération par l'instrument tranchant ne guérit jamais, comment se fait-il qu'elle soit restée dans la pratique et que presque tous les chirurgiens y ont encore exclusivement recours aujourd'hui? Comment se fait-il qu'on n'ait pas cherché des moyens plus rationnels, plus avantageux? Rien n'est plus simple : c'est tout bonnement une question de vanité, d'amour-propre. On préfère faire une opération brillante qui non-seulement ne guérit pas, mais qui est entourée de grands dangers, à une opération simple, modeste, sans prétentions (je veux parler des caustiques), qui n'a rien de brillant, mais qui guérit souvent et qui n'expose le patient à aucun péril. Et cependant, quand il s'agit d'opérer, ce n'est pas la méthode qui présente toutes les sécurités possibles et
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qui guérit souvent que l'on choisit, non, c'est la méthode dangereuse et qui ne guérit pas. Comprend-on cette erreur, cet aveuglement, cette bizarrerie, cette contradiction de l'esprit humain, qui consiste à rejeter ce qui est bon, ce qui est bien, ce qui est efficace, pour préférer ce qui est mauvais, ce qui est mal, ce qui est inefficace. Quand je dis on, je parle des médecins, des hommes de l'art qui détournent les malades du chemin du salut, pour les conduire dans la forêt obscure, où tous les chemins sont effacés (Dante). Mais il n'en est pas de même des malades, puisque j'ai pu faire des centaines d'opérations et que je puis produire aujourd'hui une statistique telle, qu'aucun chirurgien n'en a présenté de semblable à aucune époque de l'histoire de l'art. On en a bien fourni de plus nombreuses, mais non d'aussi vraie, d'aussi complète, d'aussi importante ni d'aussi probante. C'est que les malades ont l'instinct de la conservation très développé et ils cherchent eux-mêmes le remède qui leur convient. J'ai le droit de parler ainsi quand je vois tous les jours des malades qui viennent me trouver dans un état désespéré, la maladie ayant dépassé les limites au delà desquelles ne peuvent pénétrer ni le bistouri ni les caustiques, bien que ces malades aient suivi, jusqu'au dernier moment, des traitements très actifs et qu'on les ait toujours bercés d'un espoir aussi flatteur que fallacieux.
L'opération augmente-t-elle la durée totale de la vie chez les cancéreux? Quelques auteurs ont cherché à résoudre cette question, mais les résultats auxquels ils sont arrivés sont tellement contradictoires qu'il est impossible d'en déduire des conclusions même approximatives. Cependant il est à noter que tous ont prétendu que l'opération augmente positivement la durée moyenne de la vie des cancéreux ; Paget a fixé cette augmentation à six mois. Il s'agit ici de la méthode sanglante, mais si l'on envisageait la question au point de vue de la méthode cautérisante, on arriverait à des résultats beaucoup plus avantageux, on peut le voir par ma statistique. Un supplément de vie de six mois sur trente, dit Broca, serait déjà bien digne de considération. Mais les femmes qui se présentent pour être opérées n'ont pas en moyenne trente mois à vivre, parce qu'au moment de l'opération, la tumeur a
déjà à peu près une année d'existence; ce n'est donc plus trente mois, mais seulement dix-huit mois de vie moyenne qui resteraient aux femmes, si elles ne se faisaient pas opérer. Cette moyenne serait accrue de six mois, c'est-à-dire d'un tiers par l'opération.
Les chances de l'opération du cancer du sein valent-elles six mois de vie? se demande Broca ; si l'opération faisait mourir une malade sur quatre, la perte serait égale au gain. Mais, selon Broca, l'extirpation des cancers du sein, même avec quelques ganglions axillaires, est au nombre des opérations les plus inoffensives !!! Est-il possible que Broca ait pu avancer une telle énormité, contraire à tout ce qu'il a dit antérieurement, contraire à toutes les statistiques.
Broca énonce ensuite une série de contre-vérités que je suis obligé de relever : lorsque l'engorgement ganglionnaire remonte assez haut dans l'aisselle, pour réclamer une opération très grave, dit-il, les chances de mort compensant ou dépassant les avantages qu'on attend de l'opération, celle-ci ne doit pas être conseillée par le chirurgien. Ce n'est pas parce que les ganglions seraient situés profondément qu'on doit s'abstenir, du moment qu'il est possible de les atteindre, il faut opérer, mais s'il n'était pas possible d'atteindre la totalité de l'engorgement ganglionnaire, alors seulement il faudrait renoncer à toute opération.
Lorsque la tumeur, petite et ancienne, dit l'auteur, ne fait aucun progrès depuis cinq à six ans, qu'elle est indolente, et qu'elle ne s'accompagne d'aucun accident local ou général, il vaut mieux la laisser en place... Je considère cette manière de voir comme essentiellement erronée, parce que cette petite tumeur peut se développer d'un moment à l'autre, et alors ce sera trop tard, car, dans ce cas, le mal se généralise avec une rapidité effrayante.
Selon moi, il faut opérer sans tarder ces sortes de tumeurs et je considérerais comme une faute grave de les abandonner à elles-mêmes. Cette petite tumeur, qu'on ne se le dissimule pas, est un ennemi mortel ,• si c'est une tumeur maligne, il faut la détruire immédiatement, sinon cet ennemi dévorera le malade, et comme on ne peut prévoir à quelle époque la terrible prolifération s'effectuera et se généralisera, il faut opérer
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lorsque l'affection est encore parfaitement localisée, tel est l'intérêt bien entendu des malades. Conseiller aux malades de ménager, de conserver, de nourrir un ennemi aussi impitoyable que le cancer, c'est les tromper, c'est les conduire à l'abîme.
On en trouvera un exemple remarquable dans ma statistique (voir Obs. XL). Les tumeurs dont il s'agit sont petites, comme une noisette ou une noix tout au plus, leur destruction par les caustiques n'expose à aucun danger, il n'y a d'autre inconvénient qu'une douleur très supportable; seraitce pour éviter un peu de douleur qu'on voudrait s'exposer aux terribles conséquences de l'infection générale ?
Mais, dit Broca, plus le cancer est ancien, plus les malades survivent longtemps à l'opération. Ceci est une conception purement théorique, la pratique n'enseigne pas cela, dans les affections anciennes, la maladie s'est presque toujours propagée aux tissus, aux ganglions voisins, et si l'on n'opère que lorsque les douleurs deviennent intolérables, ou bien lorsque la tumeur a acquis un grand volume et menace de s'ulcérer; eh bien, dans les cas de l'espèce, l'opération échouera presque toujours, il y aura récidive immédiate ou peu de temps après l'opération. C'est du moins ce qu'enseigne la pratique. Si l'on opère cette récidive, une récidive nouvelle ne tardera pas à se produire, jusqu'à ce que le malade périsse par suite de la propagation du mal; tandis que si l'on avait opéré de bonne heure et par les caustiques, on aurait obtenu une guérison certaine et radicale.
Pour mon compte, je redoute excessivement les cancers anciens, car il arrive assez rarement qu'on obtienne une guérison durable.
Il est naturel, dit Broca, que le nombre des cas où les malades survivent longtemps soit moins considérable, lorsqu'on opère les cancers récents, que lorsqu'on opère les cancers anciens; et si le chirurgien ne cherchait que sa propre satisfaction, il opérerait ces derniers de préférence. Quelle hérésie! Voilà où conduit la théorie pure qui n'est pas guidée par le flambeau de l'expérience.
Comment peut-on se figurer qu'un cancer ancien puisse offrir plus de chances de guérison qu'un cancer récent? La
raison ne nous dit-elle pas qu'il ne peut en être ainsi, que c'est une opinion purement paradoxale, et ici la pratique est d'accord avec la raison : celui qui voudra parcourir ma statistique y trouvera à chaque instant la preuve de ce que j'avance : en général, plus une affection est ancienne, moins il y a de chances d'obtenir une guérison durable; c'est précisément le contraire de ce que prétend l'auteur que je viens de citer. Du reste, Broca ne conclut pas qu'il ne faut pas opérer les cancers encore jeunes, car si l'on attendait l'épreuve du temps, dit-il, on laisserait mourir plus des neuf dixièmes des femmes sans les faire profiter des ressources que leur offre la chirurgie.
Dans les tumeurs anciennes et même dans celles qui ont seulement huit à dix ou douze mois de durée, il arrive très fréquemment que les ganglions voisins s'engorgent et constituent une complication fâcheuse qui rend l'opération plus grave et plus difficile ; car cet engorgement ne constitue pas toujours une contre-indication à l'opération ; cette contreindication n'existerait que si la masse ganglionnaire engorgée ne pouvait être extirpée ou détruite en totalité. En fait de cancers, on ne doit pas faire d'opération incomplète, mais encore, il est assez difficile d'assigner des limites à la sagacité et à l'esprit entreprenant de l'opérateur.
C'est ainsi que lorsqu'un grand nombre de ganglions sont engorgés, qu'il y en a sous le pectoral jusque près de la clavicule, autour de l'articulation, entre les branches du plexus, etc., cet état permet-il d'entreprendre une opération?
Distinguons :
Lorsque l'engorgement ganglionnaire constitue une masse adhérente entourant les branches du plexus, l'opération est impraticable, mais si ces ganglions sont séparés, mobiles ou faiblement adhérents entre eux, ou bien aux parties voisines, on peut encore espérer de pouvoir les extraire avec le doigt et d'arriver à la guérison. Ma statistique en présente un exemple remarquable (voir Obs. XXV). Il s'agit d'une femme robuste, trente-cinq ans, douée de beaucoup d'énergie, que j'opérais pour la seconde fois. Bref, j'ai extrait trente-cinq à quarante ganglions de l'aisselle dont trois entre les branches du plexus, autour de l'articulation et sous le pectoral. Il y
a environ huit ans de cela et la dame se porte à merveille.
Il est inutile de dire que l'infection cancéreuse générale est une contre-indication formelle à l'opération.
Faut-il opérer les cancers en état de récidive? Pourquoi pas? Non-seulement il faut les opérer, mais les opérer le plus tôt possible, dès qu'on s'aperçoit qu'il y a récidive.
Ce qui vient d'être dit des cancers s'applique également aux épithéliomes, aux fibromes, etc., aux tumeurs malignes ou enfin à celles qui présentent quelque tendance à la récidive.
Il y a des contre-indications qui peuvent provenir du voisinage d'organes importants ou des cavités splanchniques. C'est ainsi que les tumeurs qui se développent sur les parois abdominales doivent être étudiées avec le plus grand soin ; il faut examiner toutes les circonstances qui ont précédé et accompagné leur apparition, enfin ne se décider à opérer que lorsqu'on a acquis la certitude qu'il n'y a pas de communication avec la cavité péritonéale.
Je recommande plus spécialement à l'attention des opérateurs, les tumeurs du nombril et de l'aine qu'il ne faut jamais se hâter d'opérer.
Il en est à peu près de même des tumeurs du thorax : lorsque ces tumeurs sont situées à des endroits insolites, il convient d'observer la plus grande réserve. J'ai opéré deux de ces tumeurs dont l'une, située dans la gouttière vertébrale au niveau du bord de l'omoplate, prenait son origine dans le médiastin postérieur, avait traversé un espace intercostal et s'était épanouie au dehors, où elle se présentait grosse comme le bras, de forme ovalaire et recouverte de couches musculaires et aponévrotiques. Rien n'en faisait soupçonner l'origine.
Le second fait est relatif à une tumeur du volume d'un gros œuf située au côté gauche vers la huitième côte, la tumeur paraissait pédiculée et légèrement adhérente. Je l'opérai et arrivé au pédicule, je vis qu'elle provenait de la poitrine, de l'intérieur des côtes probablement. Ces deux tumeurs étaient entièrement constituées de tissu encéphaloïde.
Les symptômes dominants chez ces deux hommes étaient d'abord une dépression énorme des forces, une prostration extrême, un affaiblissement général très prononcé. Perte d'appétit, elle n'est pas complète, le malade peut encore
prendre des aliments légers, mais il est obligé d'en diminuer peu à peu la quantité. L'amaigrissement survient de bonne heure et s'accentue de plus en plus jusqu'à extinction. Le pouls est accéléré et il y a un léger mouvement de fièvre.
Ces malades ne toussaient pas et la dyspnée était très peu prononcée. Rien n'annonçait une lésion quelconque du côté de la poitrine.
Il est évident que de telles affections constituent une contreindication formelle à l'opération. Qu'on opère ou qu'on n'opère pas, l'issue est toujours fatale, mais l'opération peut, dans certains cas, abréger encore les jours des patients.
Si le cancer, dit Velpeau, est toujours le résultat d'une infection générale, l'extirpation des tumeurs cancéreuses doit être inutile, repoussée même comme dangereuse.
Si le cancer est d'abord un vice local au lieu d'être une maladie générale, si les tumeurs bénignes peuvent subir la dégénérescence cancéreuse, l'indication formelle, péremptoire, doit être, comme dit M. Bennett, d'enlever toutes ces tumeurs le plus tôt possible; ce serait une sorte de crime de les traiter autrement, de leur laisser le temps de se généraliser ou de revêtir les caractères de l'incurabilité.
J'ai dit plus haut que, sans avoir de conviction absolue sur les transformations cancéreuses, j'étais loin cependant d'être aussi décidé qu'autrefois dans le sens négatif. Les faits, en se multipliant dans ma pratique, ont fini par ébranler mes croyances et même par me faire pencher, sous ce rapport, vers la doctrine affirmative défendue avec talent en dernier lieu par M. Bennett d'Édimbourg.
Lebert et Broca n'admettent pas qu'une tumeur non cancéreuse puisse jamais devenir un cancer. Pour eux le cancer est au début ce qu'il sera toujours, une espèce, une entité distincte et ce qui lui est étranger d'abord ne l'engendrera jamais. Mais Velpeau dit avoir été témoin de faits qui ne semblent point se prêter à de telles doctrines : j'ai vu, dit-il, des tumeurs devenir cancéreuses après avoir conservé très longtemps les caractères de tumeurs bénignes. Il a vu des tumeurs adénoïdes dégénérer en tumeurs cancéreuses.
De mon côté, j'ai vu des tumeurs bénignes se transformer en tumeurs malignes : j'ai vu un adénome du sein devenir,
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après vingt ans, un large ulcère cancéreux; j'ai vu un engorgement glandulaire du cou se transformer en encéphaloïde après une douzaine d'années ; j'ai vu un testicule arrêté dans le canal inguinal, s'engorger à l'âge de sept ans, sans dépasser le volume d'un œuf, rester indolore et stationnaire jusqu'à l'âge de trente-deux ans, puis se développer rapidement, devenir douloureux à la pression, être le siège de douleurs lancinantes et se transformer en encéphaloïde mortel en moins d'une année.
La conséquence pratique qui découle de ces données, c'est qu'il faut opérer à leur début les tumeurs, quelles qu'elles soient.
Cette médication ne serait praticable que si l'opération ne présentait aucun danger, c'est dire que la méthode tranchante ne serait pas possible ici à cause des dangers qu'elle présente; mais il n'en est pas de même des caustiques; les caustiques appliqués au traitement des petites tumeurs dont il s'agit, sont d'une innocuité absolue, donc l'opération ne présente aucun inconvénient d'aucune sorte, pourquoi ne la ferait-on pas? Avec les caustiques on possède l'assurance, la sécurité, la tranquillité, la confiance. Toute apparence de danger disparaît, on est certain du résultat.
Quand les chirurgiens comprendront-ils cette vérité ? Quand abandonneront-ils l'instrument tranchant et son long cortège de périls redoutables pour adopter une méthode qui leur donne toutes les garanties désirables? Mais, nous dira-t-on, et la douleur, les caustiques sont très douloureux. Le caustique est douloureux parce que vous permettez aux tumeurs d'acquérir un grand développement; quand la tumeur est petite, circonscrite, bien limitée, la douleur est insignifiante, elle ne réclame pas même pour les plus pusillanimes l'emploi d'un calmant; mais si l'on permet à la tumeur d'acquérir un volume énorme, ce qui ne devrait jamais se produire, oui, alors les premières applications seront douloureuses, à cause de l'étendue de la surface à cautériser, mais après la troisième application, les douleurs diminueront tous les jours d'intensité.
Selon Velpeau, certaines formes de cancer repullulent toujours : ainsi le squirrhe en plaques, disséminé ou en cuirasse,
ne doit point être soumis à l'opération, môme au début, car il se reproduit. Velpeau en parle au point de vue du bistouri, mais il n'en est pas de même en ce qui concerne les caustiques qui guérissent aussi bien ces tumeurs que les autres, pourvu qu'elles soient prises à temps.
Le squirrhe ligneux en masse et le squirrhe lardacé diffus sont dans le même cas; ces espèces de cancers, dit-il, repullulent inévitablement et ne cèdent pas plus au bistouri qu'à toute autre médication. Apparemment ces variétés ne se produisent que lorsque le squirrhe est très avancé et alors il peut se faire que l'opération n'empêche pas la récidive; mais si ces squirrhes étaient opérés en temps opportun, il est probable qu'ils guériraient comme les autres.
Toutes les fois que le squirrhe et la peau se confondent sous forme diffuse, que la dégénérescence tégumentaire n'a point de limites appréciables, il n'y a rien à espérer de l'opération. Je le crois facilement, la maladie s'est propagée aux tissus voisins et s'est généralisée. Dès lors il n'y a plus de guérison à espérer; cependant il peut se faire que la chirurgie intervienne au moment où la propagation à la peau commence à s'effectuer et dans ce cas on peut encore espérer d'arrêter les progrès de la maladie et cela au moyen des caustiques qui, dans les cas de l'espèce comme dans beaucoup d'autres, doivent être préférés au bistouri.
L'expérience permet d'affirmer d'une manière plus générale encore, dit Velpeau, que tout cancer, soit à forme de squirrhe, soit à forme d'encéphaloïde qui se présente avec l'aspect d'une tumeur diffuse ou disséminée, repullule infailliblement après l'opération. Tant que l'affection ne s'est pas localisée, l'opération n'en arrête point le développement. Je ne puis m'empêcher de faire remarquer tout ce que cette proposition a de singulier : Velpeau supposerait-il qu'une affection générale puisse se localiser. L'auteur conseille aux jeunes chirurgiens de ne point opérer de semblables tumeurs.
Les formes dont parle ici le savant chirurgien de la charité sont assez rares; j'en ai cependant rencontré aussi, mais seulement dans la proportion d'un pour cent. Pour bien les apprécier, il faut avoir suivi les malades quelque temps. Toutefois quand, dans ces cas, le bistouri est déclaré impuissant,
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on peut encore espérer de bons résultats des caustiques, tout dépend de l'époque de la maladie à laquelle on intervient. Dans le traitement des cancers, toutes les difficultés qui surgissent, tous les dangers auxquels on est exposé, tous les insuccès, toutes les récidives, sont occasionnés par les retards que l'on met à pratiquer l'opération. Que l'on opère dans la première période de la maladie, les succès seront nombreux. Mais si l'on attend que le mal ait envahi les tissus voisins, sans doute, on aura des insuccès et cela se comprend ; mais ce n'est ni la faute du chirurgien, ni la faute du procédé, c'est la faute des malades ou de leurs conseillers. Opérer de bonne heure, là est le salut : Petite tumeur, petite opération, peu de douleur, pas de danger par la méthode cautérisante. Je voudrais répéter ces vérités à chaque page de cet ouvrage, dans l'espoir qu'on finira par les entendre.
Dans le squirrhe disséminé, dit Velpeau, dans le squirrhe lardacé diffus, compliqué de squirrhe pustuleux ou de plaques multiples, l'opération doit être proscrite d'une manière absolue, quand même il n'y aurait encore rien du côté de l'aisselle. Si l'anathème de Boyer contre l'opération ne s'appliquait qu'à cette catégorie de tumeurs, au lieu de porter sur le cancer en général, j'y applaudirais volontiers, en disant que dans le cancer réel la récidive est à peu près inévitable ; Vidal n'a également raison que pour les formes sus-indiquées.
Je ne puis admettre ni la sentence de Velpeau, ni l'anathème de Boyer, ni la proscription de Vidal... Cela ne serait vrai que si les malades n'invoquaient jamais les secours de la chirurgie dans la première période de la maladie, car les cas dont parle Velpeau n'appartiennent plus à la première période, et s'il est vrai que la méthode sanglante ne peut leur être appliquée, comme le prétend Velpeau, il n'en est pas de même des caustiques, la méthode cautérisante peut encore intervenir avantageusement ; et l'anathème de Boyer, exclusivement dirigé contre la méthode sanglante, ne peut être appliqué aux caustiques.
Revenons à l'anathème de Boyer : ce chirurgien très en évidence, a opéré un grand nombre de cancers; pourquoi Boyer, à la fin de sa vie, a-t-il formellement condamné l'application de la méthode sanglante au traitement des affections
cancéreuses? C'est que Boyer, pendant sa longue carrière, l'a mise exclusivement en pratique, et qu'il n'en a retiré que des déceptions. Que faut-il conclure de cet anathème in extremis, de cette condamnation formelle et éclatante d'une méthode désastreuse qui ne donne que des revers? Ce qu'il faut conclure, c'est que la méthode sanglante est absolument impuissante contre le cancer et qu'elle doit être exclue du traitement de cette maladie. Boyer avait parfaitement raison et il a lancé cet anathème au moment où il n'opérait plus les cancers, il doit être sincère; il l'a lancé a la fin de son existence; il doit être vrai, il condamnait la pratique de toute sa vie, c'est un acte d'humilité digne de tous les éloges; mais on n'en a tenu aucun compte.
Pourquoi les chirurgiens qui ont opéré un grand nombre de tumeurs cancéreuses n'ont-ils pas publié leur statistique ? Pourquoi, parce qu'elle était désastreuse, parce que c'eût été la condamnation de leur pratique chirurgicale; ceux qui ont publié une statistique ont considéré comme guéris, les malades qui sortaient de l'hôpital, sans s'inquiéter de ce qu'ils devenaient après ; or, une statistique faite de la sorte ne signifie absolument rien.
Il y a une exception cependant : Billroth, le célèbre chirurgien du grand hôpital de Vienne, a publié en 1878 la statistique complète de huit années de sa pratique chirurgicale en ce qui concerne les maladies cancéreuses et il a pris soin de s'enquérir du résultat de ses opérations, c'est-à-dire qu'il a suivi ses malades après leur sortie de l'hôpital. De cette manière il a, le premier, fourni une statistique véritablement instructive. Toutefois, je ferai remarquer que je suis entré dans cette voie avant M. Billroth, comme le démontre la date de mes Observations. Quoi qu'il en soit, il résulte de la statistique de M. Billroth (qu'on me permette de la reproduire encore, c'est d'une importance capitale), que sur cent quarante-trois opérées par le bistouri de cancers du sein :
34 sont mortes des suites immédiates de l'opération; 55 sont mortes de récidive;
35 vivent avec récidive;
19 sont guéries, ou sont libres de carcinome, ou sont mortes de toute autre maladie.
En examinant, dans la statistique, ce dernier chiffre dixneuf, je trouve qu'il y a huit guérisons de plus de deux ans et demi de durée.
Je mets ici ma statistique en présence de celle de M. Billroth. Sur mes cent soixante-deux opérées par les caustiques de carcinomes du sein, je trouve :
o décès des suites immédiates de l'opération ; 04 guérisons de plus de deux ans et demi de durée; 98 sont mortes de récidive ou vivent avec la récidive, ou sont mortes d'une autre maladie.
En comparant ces deux statistiques, nous arrivons à :
Bistouri : 140 opérées, 34 décès immédiats; Caustiques : 162 — o —
Bistouri : 148 opérées, 8 guérisons de plus de deux ans et demi ; Caustiques : 162 — 64 — —
Une méthode qui, sur cent quarante-trois opérées, produit trente-quatre décès des suites immédiates de l'opération et seulement huit guérisons de plus de deux ans et demi de durée, est une méthode jugée, une méthode qui doit être exclue de la pratique et définitivement condamnée, surtout lorsqu'on possède une autre méthode infiniment plus avantageuse, plus rationnelle et plus sûre. Si l'on opérait toujours dans la première période de la maladie, ce qui arrivera lorsque le corps médical, lorsque les malades comprendront mieux leurs véritables intérêts, on obtiendrait la guérison durable de presque tous les cancéreux. Mais qu'on ne s'y trompe pas, ce que je dis ici ne s'adresse nullement au savant et célèbre M. Billroth, un des chirurgiens les plus habiles et les plus expérimentés de notre temps. M. Billroth a obtenu de la méthode sanglante tout ce qu'elle peut donner ; aucun autre chirurgien n'a fait et ne fera mieux que lui, j'en ai la conviction; non, non, c'est la méthode que je combats, c'est la méthode que je trouve et que tout le monde doit trouver désastreuse au plus haut degré, et en présence des résultats obtenus par la méthode cautérisante, je ne comprendrais pas qu'un chirurgien consciencieux voulût encore assumer la
terrible responsabilité de l'emploi de la méthode sanglante et de ses terribles conséquences.
Je sais très bien que beaucoup de médecins prétendent que le cancer est incurable et ils invoquent en faveur de leur opinion l'observation clinique; selon eux, le mal récidive toujours après qu'il a été enlevé. Nous avons vu que Boyer, sur cent opérées, n'en compte que quatre dont la guérison se soit maintenue ; Scarpa qui n'a vu que trois succès complets ; Mayor qui accuse quatre-vingt-quinze cas de récidivesur cent et Mac Farlane qui, sur cent dix-huit opérations, ne connaît pas une seule guérison définitive. Bayle et Cayol, Cruveilhier, Lebert, Broca, etc. , ne croient pas à la guérison du cancer.
Nous pouvons formuler d'une manière nette et positive, dit Lebert, notre manière de voir sur la curabilité du cancer, du cancroïde et des affections non -cancéreuses confondues avec le cancer, dans la proposition générale suivante : Le cancer, dans l'état actuel de la science, est absolument incurable. Le cancroïde le devient souvent par sa propagation locale et irradiante.
Est-il possible que dans le grand nombre d'observations que Lebert a recueillies, il n'ait pas rencontré un seul cas de guérison? Et tous ces malades avaient été soumis à l'instrument tranchant. Mais si ce moyen ne réussit jamais, comment se fait-il qu'on s'obstine à l'emplo}^ d'une manière à peu près exclusive? Depuis tant d'années qu'on opère le cancer au moyen du bistouri, on n'a pas réussi une seule fois, au dire de Lebert; en ce cas, il est difficile de comprendre que l'on continue à s'en servir.
Cependant les auteurs que je viens de citer ne peuvent pas dire que le cancer soit incurable, puisque l'un a compté quatre guérisons sur cent, l'autre trois et le troisième cinq. C'est peu sans doute, mais ce peu prouve que le cancer est curable. N'y eût-il qu'une guérison sur cent opérations, ce seul fait prouverait encore que le cancer n'est pas incurable. Du moment que nous savons que le cancer n'est pas incurable, c'est tout ce que nous désirons connaître. Si le procédé qui donne ces tristes résultats ne convient pas, c'est à nous d'en chercher un meilleur. C'est ce que j'ai fait et je puis dire
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que j'ai réussi au delà dé mes espérances. Je puis donc affirmer de la manière la plus positive que le cancer est parfaitement curable et dans de larges proportions, comme le démontre ma statistique.
Si le cancer est une maladie locale, la possibilité de le guérir ne peut être douteuse ; si, au contraire, le cancer est toujours la conséquence d'une infection générale, d'une diathèse, l'extirpation de la tumeur qui le constitue est nonseulement inutile, mais elle doit être repoussée comme dangereuse.
J'ai prouvé que la diathèse préexistante est un produit de l'imagination, que rien n'en dénote l'existence et- qu'elle n'a été inventée que pour pouvoir expliquer certains phénomènes qui resteraient inexplicables sans cela. Où serait le mal?
En réalité, dit Lebert, nous ne connaissons donc d'autre traitement pour les maladies cancéreuses que le traitement palliatif. La cause toujours agissante du cancer ne pouvant être atteinte, il faut en combattre les effets les plus directement appréciables. Il est essentiel de soutenir les forces du malade par une hygiène bien ordonnée, d'autant plus que, par ses progrès, le mal tend infailliblement à amener le dépérissement.
En outre, le mal local, bien qu'étant l'expression d'une diathèse générale, deviendrait à son tour un centre de propagation locale, d'irradiation et d'infection.
Si tout cela était l'expression de la vérité, il serait triste de penser que les recherches des hommes de l'art, pendant une longue suite de siècles, n'ont abouti qu'à un traitement palliatif et à une erreur colossale : la diathèse cancéreuse préexistante. Heureusement qu'il n'en est rien; qu'il est parfaitement démontré aujourd'hui que le cancer peut être guéri et que la diathèse primitive est un mythe.
77 ne faut point extirper tes cancers, dit-on, mais alors qu'arrive-t-il? Il arrive que tous les cancéreux sont fatalement voués à la mort. On rencontre, il est vrai, de temps en temps un cancer ulcéré présentant une marche lente, un état stationnaire qui permet à la malade de parcourir péniblement un certain nombre d'années; mais pour un cancer qui affecte ces caractères, il y en a cent qui marchent avec rapidité
et qui arrivent promptement au dénouement fatal au milieu d'un long cortège de souffrances et d'angoisses. Certes, on ne guérit pas toutes les tumeurs cancéreuses en les détruisant au moyen des caustiques, mais en opérant au moment opportun on en guérirait un grand nombre et la récidive, si elle a lieu, est beaucoup plus éloignée qu'après l'extirpation par l'instrument tranchant; de plus, lorsque la récidive se produit, on ne laisse pas à la tumeur le temps de se développer, on la détruit dès son début, dès qu'elle a acquis le volume d'un haricot, par exemple, ce qui constitue une opération insignifiante. D'autre part, si la récidive a lieu dans un endroit où l'on ne peut opérer ni pas le bistouri ni par les caustiques, le cortège de souffrances dont je viens de parler ne se manifeste pas au même degré, le malade s'éteint doucement sans de fortes douleurs; dans ces conditions, Topération par les caustiques est encore un bienfait, lors même qu'elle n'est pas suivie de guérison.
Bien que Lebert ne croie pas à l'efficacité de l'opération, il donne cependant des indications pour la pratiquer : il faut opérer, dit-il, lorsqu'on peut espérer d'enlever complètement toute la partie malade, lorsque la maladie fait des progrès incessants et lorsqu'elle occasionne de vives souffrances.
Il faut s'abstenir de l'opération lorsque le mal est trop étendu pour être enlevé en totalité. Cependant on pourrait encore tenter une opération partielle, si la mort était imminente sans opération.
Il y a quelques points sur lesquels j'aurais à présenter des observations : La thérapeutique, pour être rationnelle, dit Lebert, doit se baser sur une observation clinique rigoureusement exacte. On est toujours trop absolu, dit-il, soit qu'on conseille d'opérer de très bonne heure, soit qu'on veuille attendre que le cancer ait atteint un certain degré de développement. Cependant Lebert dit ouvertement qu'il est de la nature du cancer d'avoir une marche progressive incessante. Les conditions étant telles, je le demande, qu'}r a-t-il à gagner à attendre que la maladie fasse des progrès? N'est-il pas préférable d'opérer une petite tumeur qu'une tumeur volumineuse, et puis n'y a-t-il pas à craindre, par cet ajournement, de voir passer la maladie de la période de locali-
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sation à la période de propagation? Je suis donc d'avis que dès que la maladie est bien caractérisée, il faut opérer le plus tôt possible.
Prétendre que l'opération du cancer n'est qu'un palliatif, c'est une erreur que j'ai combattue par des faits de guérison qu'on doit accepter, parce que je puis en fournir la preuve matérielle irrécusable.
Il faut s'abstenir, dit-on, lorsqu'il existe des signes d'une infection générale avancée. Cette règle est-elle absolue? Oui, si le diagnostic était toujours certain, et si l'on ne pouvait confondre cette infection générale avec l'empoisonnement ichoreux dont j'ai parlé plus haut.
Lebert se demande s'il faut opérer ou non les récidives du véritable cancer? Prenant pour exemple le cancer du sein où les récidives sont si fréquentes, au point que dans les deux tiers de nos observations, dit-il, elles ont eu lieu déjà au bout de six mois, nous trouvons cependant que dans un autre tiers la récidive n'est survenue qu'à la fin de la première année et même plus tardivement.
J'aurais voulu, pour mon compte, une réponse plus catégorique ; oui, il faut opérer les récidives du cancer dès qu'elles se produisent, il faut opérer sans hésiter et sans retard, sans jamais laisser à la petite tumeur le temps de dépasser le volume d'un haricot.
Quant à la constance de la récidive pour le vrai cancer, Broca et moi, dit Lebert, nous pouvons la garantir pour tous les malades que nous avons pu suivre pendant assez longtemps.
J'ai été plus heureux que ces célèbres chirurgiens, comme on peut le voir par mes Observations, puisque la moitié de mes opérées à peu près a échappé à la récidive et cela, pour bon nombre d'entre elles, depuis dix à quinze ans.
Beaucoup de chirurgiens, dit Lebert, frappés du peu de durée des résultats obtenus par l'extirpation, se sont demandé si un autre mode de traitement local ne fournirait pas des résultats plus satisfaisants? Nous rencontrons ici deux méthodes qui, tour à tour, ont été essayées, préconisées et ensuite abandonnées. Nous voulons parler de la cautérisation et de la compression. Quant à la première, il est certain
aujourd'hui qu'on atteint bien plus difficilement des tumeurs étendues, par des caustiques que par l'extirpation.
C'est une grande erreur. Il est vrai que Lebcrt n'avait pas à sa disposition un caustique convenable, sinon il n'aurait pas tenu ce langage. Je dis donc que c'est une grande erreur de croire qu'on atteint plus difficilement les tumeurs volumineuses par les caustiques que par l'instrument tranchant. C'est précisément le contraire qui a lieu. Il y a un grand nombre de cas où le caustique fait ce que le bistouri ne saurait faire, par exemple, enlever la surface ou toute l'épaisseur des côtes, extraire une portion de la table externe des os plats, extirper un segment d'un os long dans la continuité des membres. Pour les glandes axillaires on peut aller plus loin avec les caustiques qu'avec le bistouri et surtout plus sûrement.
Quant à la compression préconisée par Récamier, Lebert analyse les principaux faits qui constituent la base de l'ouvrage de cet auteur; il en conclut : i° que rien ne prouve la guérison définitive dans les faits cités ; 2° qu'il est moins prouvé et moins probable encore que dans les quatre cinquièmes de ces faits il se soit agi de tumeurs cancéreuses. Voilà ce qui reste de ces succès brillants, lorsqu'on les passe au crible de l'analyse impartiale; et l'on est peiné de voir ainsi l'erreur se répandre par suite d'une extrême légèreté dans l'observation et d'un fâcheux optimisme dans l'appréciation des faits, lorsque ces doctrines partent d'une source plus élevée, et sortent de la plume d'un homme haut placé dans la science.
Enfin Lebert s'occupe du traitement prophylactique : Dans l'état actuel de la science, dit- il, le traitement prophylactique n'existe pas et n'est guère applicable. Après l'opération, peutil au moins contribuer à prévenir la récidive ? Malheureusement l'expérience ne nous a pas fourni, sous ce rapport, de résultats satisfaisants. Nous avons essayé, dit-il, dans un but préventif, les exutoires, les cautères à plusieurs pois, les dépuratifs, les préparations d'iode, l'huile de foie de morue, la ciguë, etc., sans arriver au but que nous étions si désireux d'atteindre.
Abordant ensuite le traitement du cancer du sein, Lebert avance qu'on n'a, en réalité, qu'à choisir entre le traitement
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chirurgical, l'opération et le traitement palliatif sans l'opération. Nous n'hésitons pas à déclarer, dit-il, contrairement à l'opinion de la plupart des chirurgiens, que cette dernière manière de traiter le cancer de la mamelle doit être la règle, et l'opération l'exception. Nous ne suivons, du reste, en cela, que les traces de Boyer, de Monro, de Dupuytren, de Dieffenbach, etc. Nous avons vu, en effet, dit Lebert, que sur trente-quatre opérées, six avaient succombé aux suites de l'opération, sept avaient été perdues de vue, et que chez les vingt et une autres, il y avait eu récidive.
Qu'est-ce que cela prouve? Cela prouve simplement que l'opération par le bistouri ne convient nullement au cancer, et qu'à ce point de vue Lebert a parfaitement raison; mais lorsqu'il prétend que l'opération par les caustiques lui convient moins encore, il n'est plus dans le vrai, et il a l'air de parler d'une chose qu'il ne connaît pas.
L'extirpation du cancer du sein, dit-il, nous paraît indiquée dans les circonstances suivantes : lorsque les malades éprouvent de vives souffrances et que la marche de la maladie est assez rapide.
Pourquoi faut-il que les malades éprouvent de vives souffrances pour procéder à l'extirpation ? Ne suffit-il pas que le cancer soit établi, diagnostiqué, reconnu, pour justifier l'opération immédiate? L'intérêt bien entendu des malades exige l'opération dès que le cancer est constaté.
Lorsque le cancer, indolent et peu volumineux d'abord, s'accroît plus rapidement, contracte des adhérences, présente la rétraction du mamelon, donne lieu à des souffrances vives et plus ou moins continues, que la santé commence à s'altérer, et que les fonctions importantes se troublent, généralement parlant, il est trop tard pour opérer, ou si l'on opère, la récidive est à peu près certaine.
Quant à ce que dit Lebert, que le chirurgien est quelquefois forcé d'opérer et de céder aux instances de la malade et de son entourage, c'est une considération extrascientifique qui ne me paraît pas digne d'être prise au sérieux. Aucun chirurgien ne consentirait à exposer sa réputation pour une opération de complaisance.
En thèse générale, dit l'auteur, l'opération paraît plus
rationnelle dans le squirrhe que dans l'encéphaloïde. Vraiment, je ne saurais jamais deviner pourquoi. Les uns et les autres sont des ennemis mortels, il faut donc les anéantir le plus tôt possible. La seule différence c'est que le squirrhe reste plus longtemps stationnaire ou présente une marche plus lente que l'encéphaloïde; ce dernier réclame donc une action plus prompte et plus énergique que le squirrhe.
Les contre-indications à l'opération sont, selon Lebert : i° Lorsque le cancer affecte une marche lente, et ne donne point lieu à des souffrances vives et continues et que les malades sont déjà un peu avancées en âge, cinquante-cinq ou soixante ans. Ce qui précède est radicalement contraire à la saine pratique ; chacun sait que l'intensité des souffrances est une chose purement relative; les femmes lymphatiques et chargées d'embonpoint ressentent généralement beaucoup moins vivement les douleurs que les brunes et les maigres et cependant c'est précisément chez ces personnes que le cancer fait les ravages les plus rapides. Dans l'encéphaloïde il faut se hâter d'opérer, si l'on attend, on se voit bientôt débordé. Aussi je ne puis me figurer qu'un médecin expérimenté comme Lebert puisse donner un conseil aussi pernicieux que celui que contient ce premier paragraphe. Cependant Lebert reconnaît lui-même que le cancer fait des progrès incessants, quelquefois très lents, le plus souvent assez rapides, mais on rencontre rarement un arrêt manifeste. Eh bien, dans ces circonstances, ajourner l'opération, attendre que les progrès du mal s'accentuent davantage, c'est condamner les malades à une mort certaine. A mon sens on ne saurait opérer trop tôt; dès que la maladie est caractérisée, il faut agir. Je conçois que l'opération par le bistouri fasse quelq uefois hésiter, parce que cette opération expose à de grands dangers; mais cette raison n'existe pas pour les caustiques; ces agents, employés convenablement, sont parfaitement innocents, n'exposent à aucun danger, et certes, en supposant qu'en opérant de bonne heure, on se trompe quelquefois, et que l'on opère une tumeur bénigne, où serait le mal ? Il vaudrait mieux enlever dix tumeurs bénignes sans nécessité, par un procédé innocent, que de laisser une seule tumeur maligne exercer librement ses ravages.
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2° Seconde contre-indication de Lebert : lorsqu'une tumeur encéphaloïde se développe avec une certaine rapidité et prend en peu de temps une extension considérable, car l'expérience a prouvé que c'est dans ce cas surtout que les récidives ont lieu le plus promptement. Voilà une étrange doctrine s'il en fût, et une logique plus singulière encore; comment, plus une tumeur est maligne, plus les progrès en sont rapides, moins il faut chercher à s'opposer à ses envahissements, à ses ravages. Non, non, cela n'est pas dans la logique des choses ni des faits, cela n'est pas conforme aux enseignements cliniques ; c'est le contraire qui est vrai, plus une tumeur est maligne, plus elle fait de rapides progrès, plus il faut se hâter de la détruire, plus il faut y mettre d'énergie et de promptitude, le succès est à ce prix, la vie du malade en dépend.
3° Troisième contre-indication. Lorsque le cancer est déjà largement ulcéré, qu'un certain nombre de glandes lymphatiques sont malades, l'infection de toute l'économie est ordinairement déjà assez prononcée pour s'opposer à toute tentative opératoire. C'est vrai, lorsque l'infection générale existe, le plus souvent il faut s'abstenir. Toutefois il y a encore ici une distinction à établir entre l'infection cancéreuse et l'infection ichoreuse. Dans l'encéphaloïde ulcéré et végétant, chacun sait qu'il se produit un ichor extrêmement fétide et pénétrant; eh bien, la résorption de cet ichor produit à peu près les symptômes de l'infection, de la cachexie cancéreuse, j'en publie deux cas très remarquables (voir les Obs. XVII et XCI). Il y a cependant des nuances : je le répète, dans l'infection ichoreuse, ordinairement les ganglions voisins ne sont pas engorgés, et s'il y a un léger engorgement, il présente la forme, le volume, l'uniformité, l'élasticité de l'engorgement inflammatoire et non la dureté, l'irrégularité, le volume, la progression de l'engorgement spécifique. Dans un cas il y avait une fièvre hectique très prononcée, dans l'autre la fièvre était légère (voir les Observations).
4° Lorsque la tumeur commence à adhérer aux os, au sternum et aux côtes, l'opération est à la fois inutile et dangereuse. Au point de vue du bistouri, c'est possible, mais non au point de vue des caustiques. Au moyen des caustiques ou plutôt de mon caustique, on peut très bien enlever une por-
tion de côte, la partie malade, la table externe ou un segment de l'os; cette opération exige beaucoup de prudence, sans doute, mais elle est praticable, puisque je l'ai faite plusieurs fois.
J'ai conservé ces fragments et j'en ai un qui mesure huit centimètres de longueur comprenant toute l'épaisseur de la côte. La malade est guérie. Ici le caustique a une supériorité incontestable sur le bistouri, comme dans beaucoup de circonstances, du reste.
5° Quelle que soit la marche ou la forme qu'affecte le cancer du sein, il est toujours bon de ne pas combattre la répugnance des malades et de leur famille pour l'opération, et si, d'un autre côté, on est obligé de céder quelquefois à leurs instances, il faut bien se garder de les entraîner malgré eux à subir une opération sanglante, car, nous le répétons, le bien qui en résulte est trop problématique. Tout cela s'applique au bistouri et nullement aux caustiques. Les malades n'ont pas la même répugnance pour les caustiques que pour le bistouri, et comme ils sont sans danger, le même scrupule n'existe pas pour en recommander l'emploi. Quant à faire des opérations de complaisance, dans l'espèce, selon moi, c'est une grande imprudence.
En résumé, dit Lebert, l'opération ne constitue qu'une ressource palliative et incertaine, toujours au point de vue du bistouri-. Il est étonnant que Lebert, qui n'a pas la moindre confiance dans l'opération par le bistouri, n'ait pas cherché un autre moyen de soulagement pour les malheureux cancéreux.
Qu'on rapporte l'origine des tumeurs malignes à l'atrabile, à la lymphe coagulable, à la crudité, à la coction, à l'acrimonie , a la dépravation , à la fermentation , au croupissement, etc. , de cette humeur étrange, aux vices des humeurs ou à la diathèse cancéreuse : théories pures, chaos. Toutes ces hypothèses ne sont pas plus admissibles les unes que les autres et n'ont d'autre résultat que d'induire en erreur les praticiens qui les admettent. Eh bien, tout cela disparaît comme une ombre devant le vif éclat des faits authentiques.
Velpeau, comme je l'ai déjà dit, a combattu avec chaleur l'hypothèse de la diathèse primitive, en admettant des causes
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externes aux tumeurs cancéreuses. Dans le cancer, dit-il, c'est d'abord une tumeur extérieure qui sert de foyer primitif, et c'est à partir de ce moment seul que le reste de l'économie commence à s'infecter ; il a enfin toutes les allures d'un vice, d'un mal local qui tend à se généraliser, et non d'un vice ou d'un mal général qui tend à se localiser. Le début, la marche, toutes les phases de cette maladie s'expliquent si facilement par l'admission d'une cause extérieure, d'un principe venu du dehors, qu'il n'y a réellement pas lieu de s'obstiner à en faire une affection primitivement générale, à la rattacher, comme l'ont fait Baumès, Estor, Lebert, Broca, etc., aune diathèse cancéreuse préexistante.
Velpeau admet donc qu'un coup, une pression, un froissement quelconque, déterminant un épanchement de sang, quelque léger qu'il soit, peut occasionner le cancer; ainsi, un caillot de sang, un fragment de fibrine, un grumeau de toute autre matière organique, une fois épanchés dans les tissus, peuvent s'y durcir et former le noyau, le commencement, la source de différentes tumeurs, de quelques tumeurs cancéreuses en particulier. Comme on le voit, Velpeau rejette d'une manière absolue la diathèse préexistante et, selon moi, il est dans le vrai, c'est conforme aux faits, à la pratique, à l'expérience.
Velpeau examine ensuite la question de savoir si le cancer est nécessairement cancer dès le principe et s'il est toujours de nature maligne au début, ou s'il ne succède pas, au moins quelquefois, à des tumeurs primitivement bénignes? Au point de vue de l'opération, dit-il, ces diverses questions ont une telle importance, qu'on me pardonnera d'y être revenu plusieurs fois. Si le cancer est d'abord un vice local au lieu d'être une maladie générale, si les tumeurs bénignes peuvent subir la dégénérescence cancéreuse, l'indication formelle, péremptoire, doit être d'enlever toutes les tumeurs le plus tôt possible. Ce serait une sorte de crime de leur laisser le temps de se généraliser ou de revêtir les caractères de la malignité.
Lebert et Broca n'admettent pas qu'une tumeur non cancéreuse puisse jamais dégénérer en cancer.
Les observations de MM. Ollier, Laurence et autres aboutissent à des résultats contraires.
Les antagonistes de l'opération, dit Velpeau, invoquent aussi les faits cliniques, l'observation directe. A les entendre, l'opération ne réussirait absolument chez aucune femme, souvent même elle abrégerait la vie au lieu de la prolonger ; elle aurait l'inconvénient d'activer la maladie, de faire naître des tumeurs nouvelles dont le développement ou la marche sont beaucoup plus rapides que ceux de la tumeur première.
Nous avons vu plus haut la statistique de Leroy d'Étiolles et nous avons dit pourquoi elle ne nous inspirait aucune confiance, quand elle tend à prouver que les malades abandonnés à eux-mêmes ont vécu, avec le cancer, plus longtemps que ceux qui ont été opérés. Ou en d'autres termes : l'opération, par le bistouri, est plus nuisible qu'utile.
Sur ce dernier point je suis d'accord avec l'auteur et la statistique de M. Billroth, la seule vraie, la seule ayant une valeur réelle, le prouve explicitement. Mais revenons à la statistique susdite.
J'ai vu aussi beaucoup de cancéreux, depuis quinze ans, environ onze à douze cents, eh bien, je n'ai vu qu'une femme qui ait vécu plus de trente ans, avec un squirrhe du volume d'une petite noix, resté parfaitement stationnaire pendant ce long espace de temps ; puis une autre qui a vécu quinze ans avec un squirrhe stationnaire gros comme une aveline et cinq ans avec le cancer ulcéré ; une troisième a vécu environ huit ans, d'autres ont vécu moins de cinq ans et la plupart moins de deux ans. On voit que mes observations sont loin d'être d'accord avec celles qui ont été recueillies par le groupe de médecins qui ont contribué à la statistique de Leroy d'Étiolles. Quoi qu'il en soit, l'objection la plus sérieuse que j'aurais à faire à cette statistique consiste en ce que Leroy s'étant adressé à plusieurs milliers de médecins, les cent soixante-quatorze seulement qui ont répondu à son appel, avaient, selon toute probabilité, une série de faits favorables à lui communiquer, tandis que le grand nombre, la masse, n'ayant que des faits négatifs, s'est abstenue.
Il existe, dit Velpeau, un assez grand nombre de faits éparpillés dans les ouvrages qui prouvent sans réplique que des femmes ont été radicalement guéries de véritables cancers; pour mon compte, dit-il, j'en possède plus de vingt exemples
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parfaitement constatés, sans parler de ceux, que j'ai perdus de vue. Je n'admets du reste comme guéries que celles qui sont opérées depuis cinq ans au moins; les récidives, en effet, sont encore assez fréquentes au bout de trois et quatre ans; au delà de cinq ans, au contraire, si le cancer repullule, ce n'est plus que par exception.
Velpeau dit qu'il a opéré plus de deux mille femmes de cancers du sein ; ici il avoue qu'il possède plus de vingt exemples parfaitement constatés de femmes qui ont été radicalement guéries de véritables cancers, ce qui ferait 1 %• Il serait intéressant de savoir quel est le chiffre des décès des suites immédiates de l'opération, probablement 20 à 25 % selon les statistiques; il faut avouer que ce n'est pas brillant.
Velpeau conclut de la manière suivante : l'observation, la théorie, l'anatomie pathologique et la nature du mal, loin de la contre-indiquer, concourent à établir l'utilité de l'opération.
Si la tumeur cancéreuse n'était que la manifestation physique d'un vice général, comment expliquer ce retour à la santé, cette guérison au moins temporaire qui succède si souvent à l'opération. Si l'économie tout entière avait été primitivement infectée, la guérison du mal extérieur ne serait pas de nature à améliorer l'état général.
Quand là récidive survient ensuite, n'est-ce pas en général par de petites tumeurs au voisinage de la cicatrice qu'elle s'annonce? Quelle raison a-t-on d'attribuer cette repullulation à un effort excentrique de l'économie plutôt qu'à des germes venus de la tumeur elle-même par expansion, éparpillés par différentes voies dans l'atmosphère dont cette tumeur constituait le centre ?
De toutes ces difficultés, de tous ces embarras, et d'une foule d'autres remarques qu'il serait facile d'accumuler ici, il rossort, selon moi, dit Velpeau :
i° Qu'aucune raison suffisante n'a été donnée en faveur de la doctrine qui admet le cancer comme maladie primitivement générale.
20 Qu'on doit incliner, au contraire, à l'admettre à titre d'affection primitivement locale.
3° Que certaines tumeurs bénignes semblent de nature à
pouvoir subir, dans quelques cas, la transformation maligne.
4° Que des tumeurs bénignes ou malignes, adénoïdes et même cancéreuses du sein, reconnaissent probablement pour cause une exsudation plastique, hématique ou sécrétoire, soit spontanée, soit par violence externe, dans les tissus normaux.
5° Que l'existence ou la non-existence de la cellule cancéreuse dans les tumeurs n'est pas une preuve que la maladie repullulera ou ne repullulera point après l'opération.
6° Qu'il serait, par conséquent, imprudent de se décider, uniquement d'après le témoignage du microscope, à opérer ou à ne pas opérer.
7° Que l'observation et les statistiques sont loin de prouver que l'extirpation des cancers du sein est toujours suivie de récidive et, par conséquent, toujours inutile ou même nuisible.
8° Enfin que des faits assez nombreux, que des observations tirées de ma propre pratique, dit-il, démontrent sans contestation possible l'existence de guérisons radicales, de cancers les mieux conditionnés.
Velpeau examine ensuite avec toute l'autorité que lui donne sa vaste expérience : les chances de guérison selon les formes du cancer.
Ainsi, il a été dit déjà que le squirrhe en plaques, disséminé ou en cuirasse, ne doit pas être soumis à l'opération, même au début et avec une seule plaque, l'opération ne peut pas en guérir les malades, car il revient toujours et, en général, avec une grande rapidité. Il faut en dire autant du cancer pustuleux. Jamais, j'en ai la certitude, on n'a guéri de cancers de cette espèce en les extirpant.
Les faits que j'ai observés sont en contradiction avec les appréciations qui précèdent; il est vrai que l'auteur parle de l'extirpation par le bistouri; j'oppose donc à la certitude de Velpeau une autre certitude qui consiste à affirmer que j'ai guéri des cancers en plaques par les caustiques. Mais il faut spécifier, c'est un point important : il y a quelques années, cinq ans environ, deux dames ont réclamé mes soins à quelques jours de distance ; elles se trouvaient à peu près dans les mêmes conditions, atteintes toutes deux de cancers en plaques à la partie inférieure du sein, de quatre à cinq mois
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de durée. A l'une et à l'autre je conseillai fortement l'opération par les caustiques; l'une y consentit, l'autre refusa. La première est parfaitement guérie. Quant à la seconde, elle attendit, la tumeur se développa, après six mois les douleurs lancinantes étaient déjà assez intenses, elle ne put se résoudre encore, malgré mes remontrances et mes avertissements réitérés. Elle attendit six mois encore, mais alors la tumeur avait pris une assez grande extension, les douleurs lancinantes étaient devenues très vives et très fréquentes, la tumeur s'était ulcérée, dans une petite étendue toutefois, l'ulcère pouvait avoir 3 centimètres de diamètre; alors elle réclama elle-même l'opération. Il y avait un ganglion axillaire engorgé. Évidemment la maladie était arrivée à ia seconde période très avancée. Néanmoins j'estimais que l'opération pouvait encore être pratiquée, tout en faisant des réserves quant à la récidive. Je détruisis donc la plaque au moyen des caustiques, en comprenant au moins 2 centimètres de tissus sains, au delà des limites de la tumeur et du ganglion. La plaie se cicatrisa assez rapidement, mais il y eut récidive deux ans après et la récidive se déclara en même temps autour de la cicatrice et dans les profondeurs de l'aisselle ; aussitôt le bras se tuméfia. Elle était dès lors inopérable. La cachexie ne tarda pas à s'établir et bientôt le dépérissement. La mort survint dix mois après au milieu de l'infection générale et du marasme.
Voilà deux cancers de même nature, survenus en même temps, chez deux femmes robustes, mais différemment douées; l'une a compris, elle est guérie, l'autre n'a pas voulu comprendre, il y a eu récidive et infection générale. Le même procédé a été appliqué aux deux cas, et selon toutes les probabilités les deux malades se seraient également guéries, si la seconde avait suivi mes conseils et s'était soumise à l'opération en temps opportun. Là est toute la question, opérer en temps opportun, c'est-à-dire, dans la première période de la maladie, quand le mal est encore localisé, limité et circonscrit.
Voilà le grand écueil de la chirurgie dans le traitement du cancer. On opère trop tard, on est appelé quand le mal est arrivé à la période de propagation; dans a cas on ne peut
plus être certain d'enlever le mal entièrement, de là les insuccès. Si l'on parvenait à faire comprendre aux médecins que le salut des malades exige que l'opération soit pratiquée dans la première période de la maladie, on aurait fait un grand pas dans la thérapeutique du cancer. De cette manière on n'aurait à opérer qu'une petite tumeur, par conséquent l'opération serait peu douloureuse, il y aurait très peu de réaction inflammatoire, peu de troubles dans les fonctions, l'opérée pourrait même vaquer à ses occupations. Dans ces conditions, la méthode que je préconise, d'une innocuité parfaite, ne compterait, pour ainsi dire, que des guérisons et l'opération des tumeurs cancéreuses, l'une des plus malheureuses, des plus meurtrières aujourd'hui, pratiquée par l'instrument tranchant, deviendrait l'une des plus faciles, des plus heureuses, des plus sûres et des moins dangereuses de la chirurgie. Les antagonistes des caustiques reprochent à cette méthode d'être très douloureuse; nous ne dirons pas le contraire, bien que l'on ait considérablement exagéré l'intensité des douleurs qu'elle occasionne. Si elle est si douloureuse dans certains cas, à qui la faute, si ce n'est à ceux qui laissent croître indéfiniment les tumeurs cancéreuses, contrairement à l'intérêt bien entendu de leurs malades.
Eh bien, que ceux-là rentrent dans la bonne voie, dans la voie de la vérité, qu'ils conseillent à leurs patientes de se faire opérer le plus tôt possible et l'on n'occasionnera plus ces douleurs violentes dont on parle si complaisamment, car moins la tumeur est volumineuse, moins la douleur est intense et comme la douleur est le seul reproche qu'on puisse adresser à ma méthode, qu'on fasse les choses régulièrement, ce grief disparaîtra. Dans ces conditions, ma méthode devient un procédé parfait, se résumant ainsi : Peu de douleurs, sécurité absolue, aucune des nombreuses complications qu'entraîne l'emploi du bistouri n'est à craindre, la malade ne devra pas même sortir de ses habitudes, de son train de vie ordinaire, ni maladies, ni décès des suites de l'opération, rarement une récidive, voilà ce que je puis promettre à ceux qui voudront suivre les préceptes que je donne ici.
Mais, me dira-t-on, avec votre méthode, vous avez eu des récidives. Oui, j'ai eu des récidives, pourquoi? Parce que la
plupart des malades m'arrivent lorsque le mal est déjà trop avancé, lorsqu'il est arrivé à la fin de la seconde période, alors qu'il n'est plus toujours possible d'éviter cet accident. J'aurais pu me dispenser d'opérer dans ces conditions, mais comme on peut encore espérer des guérisons, ainsi que le prouve ma Statistique, l'humanité me commandait d'agir ainsi. Toutefois je ne le fais qu'avec le spectre de la récidive dressé devant moi, et avec les regrets les plus vifs de n'avoir pu opérer plus tôt.
Pendant un grand nombre d'années, quand les pustules squirrheuses, dit Velpeau, n'étaient pas trop multipliées, je les enlevais une à une ou ensemble; j'y ai été pris bien des fois, et j'ai fini par renoncer à l'opération; je conseille donc aux jeunes chirurgiens de ne point opérer de semblables tumeurs.
Velpeau parle au point de vue de l'opération sanglante qui est moins applicable aux cas de l'espèce qu'aux squirrhes des glandes. Mais il n'en est pas de même de l'opération par les caustiques, c'est peu de chose que de détruire ces petites indurations ou pustules de la peau, il suffit d'une seule cautérisation. Il est à remarquer que le plus ordinairement c'est le cancer de la glandé mammaire qui se communique à la peau où il se présente sous forme de pustules; eh bien, si la malade vient en ce moment consulter le médecin, je suppose qu'il y ait déjà à la peau six, huit ou dix pustules, la tumeur est ulcérée ou sur le point de l'être, il n'y a pas de ganglion engorgé, le mal paraît alors circonscrit^ Faut-il suivre les conseils de Velpeau : ne point opérer et abandonner la malheureuse à son triste sort? Je ne puis partager cette manière de voir, j'hésiterais peut-être si je devais opérer par le bistouri , mais l'opération par les caustiques est formellement indiquée, les caustiques offrent dans ce cas une ressource précieuse. Il faut opérer sans hésiter, et s'il y a récidive, opérer la récidive le plus tôt possible, comme je l'ai pratiqué un certain nombre de fois dans ces cas difficiles. En voici un exemple : une dame de soixante-dix ans portait au sein droit, depuis plus d'un an, un cancer encéphaloïde, la tumeur était assez volumineuse, la malade avait toujours attendu. Enfin, voyant que la tumeur faisait de rapides progrès, qu'elle s'était ulcé
rée, que des pustules, au nombre de huit, setaient produites à la peau, que des ganglions, sous le bord du pectoral, entre le sein et l'aisselle, étaient fortement engorgés, sur mes conseils elle se décida à subir les caustiques. Le cas était loin d'être favorable, comme on voit. Le mal était à la seconde période bien avancée. Néanmoins j'opérai. La tumeur squirrheuse ainsi que les pustules et les ganglions furent détruits par les caustiques, la plaie se cicatrisa assez rapidement, la patiente paraissait guérie. Deux ans après, il y eut récidive, elle consistait en une tumeur plate de 4 centimètres de diamètre, développée dans la cicatrice et à côté et environ vingtcinq pustules à la peau plus bas que la cicatrice, les plus éloignées à 4 centimètres de celle-ci. J'opérai de nouveau, les pustules isolément. La patiente retourna guérie. Un peu moins de deux ans après, nouvelle récidive, nouvelles cautérisations, puis guérison comme les premières fois. Deux ans se passèrent encore, la malade fut frappée d'apoplexie cérébrale qui lui paralysa tout un côté, et succomba quelque temps après sans nouvelle récidive.
Si, dans ce cas, j'avais suivi les conseils de Velpeau, je me serais abstenu de toute opération et la malade serait morte sept ans plus tôt au milieu de grandes souffrances. L'opération l'a fait vivre sept ans de plus. Dans de telles éventualités, c'est tout ce qu'on peut légitimement espérer.
On dira peut-être que c'est peu de chose que sept années de plus dans la vie. Qu'on demande aux heureux de ce monde qui ont atteint l'âge de soixante-dix ans, si c'est peu de chose que sept années d'existence, on entendra ce qu'ils répondront. Mais là n'est pas la question, il s'agit de savoir si, dans les cas de l'espèce, l'intérêt de la malade réclame l'opération ?
Velpeau dit non, je dis oui, et j'appuie mon affirmation sur plusieurs observations; on peut donc être convaincu que l'opération par les caustiques est formellement indiquée, c'est l'unique moyen de prolonger l'existence.
L'opération doit être pratiquée, quand elle est praticable, c'est-à-dire, quand le cancer est limité et qu'on peut l'enlever entièrement, quelle qu'en soit l'espèce ou la nature ; et ici la sphère d'action de l'instrument tranchant est beaucoup plus
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restreinte que celle des caustiques; par exemple, s'il s'agit d'enlever un ou deux segments de côte, dans les tumeurs adhérentes, ou bien une portion d'os quelconque, comme la table externe des os plats, ou une portion limitée des os longs.
En général pour les ulcères cancéreux, qu'ils reposent sur un os ou sur les parties molles, l'opération par ma méthode est infiniment supérieure à la méthode sanglante.
L'opération doit être rejetée, s'il existe des engorgements qu'on ne peut atteindre, comme les engorgements sus ou sous-claviculaires , les engorgements profonds de l'aisselle situés entre les branches du plexus, le long du cou et à plus forte raison dans la poitrine. Enfin l'opération doit être prohibée surtout lorsqu'il existe un commencement de cachexie.
Si l'on veut tenir compte, dit Velpeau, des contre-indications étrangères à la nature ou à la forme de la tumeur, il en existe encore de nombreuses. Toutes les fois que le cancer, quelle qu'en soit l'espèce, ne peut point être détruit sans l'ablation d'une grande étendue de téguments, il vaut mieux ne pas y toucher, l'opération ne réussirait pas. Je ne puis partager cette manière de voir, ce n'est pas dans le volume, ni dans l'étendue de la tumeur que réside la contre-indication, mais dans la propagation, dans l'extension des éléments du cancer ; du moment que la tumeur est limitée, localisée, quelle qu'en soit l'étendue, le volume, il faut opérer. J'ai détruit des tumeurs d'un volume énorme dont la base avait une étendue considérable et j'ai obtenu facilement la cicatrisation de la plaie.
Si la tumeur adhère aux côtes, dit Velpeau, si quelques côtes se trouvent comprises dans le cancer, ce serait plus que de la témérité, ce serait de la barbarie d'en tenter l'extirpation, et l'on a peine à comprendre aujourd'hui, dit-il, l'espèce de célébrité qui s'attacha un moment au nom de Richerand, en 1818, à l'occasion d'une opération de ce genre. Il arrive, en effet, qu'avant d'envahir les côtes, le cancer s'est généralisé, que son extirpation, dût-elle réussir comme opération, il repullulerait. Comme l'opération alors, sans être par elle-même très difficile, sans exiger un grand talent chirurgical, est extrêmement dangereuse, puis qu'elle conduit à
ouvrir la poitrine, il faudrait être doué d'un vif prurigo secandi pour se décider à la pratiquer.
Velpeau raisonne ici au point de vue de l'extirpation de fragments de côtes par la méthode sanglante, et aucun chirurgien ne doutera de la grande difficulté de l'entreprise, tellement elle expose à ouvrir la poitrine; mais il n'en est pas de môme lorsqu'on opère au moyen des caustiques et je puis donner l'assurance qu'il n'y a, dans cette opération, ni témérité, ni barbarie; je l'ai pratiquée quatre fois, et j'ai réussi : deux fois le périoste et la surface des côtes seulement participaient à la maladie et je me suis borné à cautériser la table externe de ces os dans une étendue de 8 à 10 centimètres. Dans ces deux cas l'élimination du séquestre eut lieu le dixième jour, la surface de l'os restant se couvrit de bourgeons charnus et la cicatrisation de la plaie s'eifectua régulièrement.
Dans les deux autres cas, les tumeurs étaient plus anciennes et adhérentes depuis longtemps, les côtes étaient malades dans toute leur épaisseur; chez l'une de ces malades, je cautérisai une côte, chez l'autre, deux côtes, dans une étendue de 10 à ii centimètres; chez la première, le fragment se détacha le douzième jour, chez la seconde, un des fragments se détacha le quinzième jour et l'autre le dix-huitième; elle était plus âgée. Ces plaies se cicatrisèrent lentement, à cause de la constitution débile et lympathique des sujets. Cette dernière dame avait en même temps une maladie du cœur assez sérieuse; néanmoins sa santé se rétablit, l'appétit, le sommeil, les forces physiques ne laissaient rien à désirer malgré son âge avancé; lorsque quatorze mois après l'opération, elle mourut subitement. Le médecin qui fut appelé attribua la mort à une syncope, car cette dame habitait la province et elle venait, assez souvent, me donner de ses nouvelles.
Où est la témérité et la barbarie ? Elles se rencontreraient peut-être dans l'opération au moyen de l'instrument tranchant, mais nullement dans l'opération au moyen des caustiques, car, dans les cas de l'espèce, ils occasionnent très peu de douleur. La barbarie, s'il pouvait être question d*employer cette expression, se rencontrerait bien plutôt encore dans l'abandon des malades à leur triste sort, quand, avec un peu
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d'habitude, d'habileté et d'expérience dans le maniement des caustiques, on peut trouver le moyen de leur sauver la vie, ou tout au moins de prolonger leur existence. Que les plus indifférents sur le sort des malheureuses cancéreuses veulent bien y réfléchir, sur ma foi, j'assure que ce sujet est digne de leurs plus sérieuses méditations.
Quant à ce qu'avance ensuite l'illustre Velpeau, qu'avant d'envahir les côtes, le cancer s'est généralisé, je n'hésite pas à soutenir que c'est là une erreur manifeste, parce que je possède des faits qui attestent le contraire. Il se peut que, dans la généralité des cas, les choses se passent comme le dit cet auteur, mais il est certain aussi qu'il y a d'assez nombreuses exceptions. Les chirurgiens qui ont eu l'occasion d'observer un grand nombre de cancers, savent d'abord que la maladie abandonnée à elle-même peut rester stationnaire pendant un temps très long, ensuite qu'elle peut se propager de différentes manières : tantôt elle se communique aux tissus voisins, tantôt elle envahit les ganglions les plus rapprochés, tantôt des ganglions plus éloignés, tantôt un organe interne, tantôt enfin elle se propage en profondeur et atteint les côtes, et puis le cancer ne se développe pas toujours à la surface; il peut se produire d'abord à la partie postérieure de la glande mammaire, ou dans le tissu conjonctif sous-glandulaire, ou débuter à la surface du périoste, ou dans l'os même et se communiquer d'arrière en avant au tissu cellulaire, à la glande mammaire, etc. On voit donc bien qu'un cancer peut être adhérent tout en restant parfaitement localisé, et que sans être doué d'un très vif prurigo secandi, on peut très bien l'opérer, par les caustiques, avec des chances de succès.
Cancers compliqués. Une complication embarrassante, dit Velpeau, ressort de l'existence des ganglions de l'aisselle. Une tumeur cancéreuse isolée, localisée en apparence, repullule déjà si facilement après l'opération, qu'il doit y avoir peu de chances d'en obtenir la cure radicale quand des tumeurs secondaires viennent la compliquer. En effet, puisque la maladie s'est propagée aux ganglions voisins, rien ne peut nous donner la certitude qu'elle s'y soit arrêtée, qu'aucun germe de maladie n'ait échappé au bistouri du chirurgien?
Les éléments du cancer ont été transportés dans les gan-
gjions et en ont déterminé l'engorgement, mais il n'est pas poss»ble de s'assurer si quelque molécule cancéreuse n'a pas pénétré plus avant ou n'a pas subi de déviation dans sa marche" incertaine, de façon à déposer ailleurs le germe de la maladie. Dans ce cas, si on enlève les ganglions engorgés, on risque fort de ne pas extirper ce germe, d'où, récidive immédiate. La conclusion est que dans les cancers arrivés à la période de propagation, on ne peut être certain d'enlever toujours la maladie en totalité.
Une question de la plus haute importance se présente ici : J'ai dit plus haut que le célèbre Billroth a publié les observations de huit années de sa pratique chirurgicale concernant le cancer. Eh bien, Billroth arrive tout au plus à 6 % de guérisons durables. Néanmoins le monde médical doit un immense tribut de gratitude au célèbre chirurgien de Vienne, de ce que, le premier, il soit entré dans la bonne voie, dans la voie de la sincérité, de la vérité, de la bonne foi, de la probité scientifique, de l'honneur professionnel, en donnant une statistique vraie , fidèle , sincère des observations qu'il a recueillies, soit à l'hôpital, soit dans sa clientèle privée. De cette façon nous avons la mesure exacte de ce que peut le bistouri, car la grande habileté de l'auteur, son immense pratique, sa science profonde, sa longue expérience, ont fait produire au bistouri tout ce qu'il peut légitimement donner et cette statistique nous présente la mesure exacte de sa valeur et de son importance. Mais si un homme aussi habile, aussi expérimenté que Billroth produit 6 % de guérisons, est-ce à dire que tous les chirurgiens arriveraient aux mêmes résultats? Il s'en faut de beaucoup, puisque nul jusqu'ici n'a atteint ce chiffre, sinon il se serait empressé de publier ses succès. L'illustre Velpeau lui-même avec son immense clientèle et sa longue pratique, sur ses deux mille opérations, a pu a peine réunir une vingtaine de guérisons définitives.
De ce qui précède il est permis de conclure que le bistouri ne constitue pas un moyen de guérison du cancer, qu'il ne devrait pas faire partie des moyens de traitement de cette maladie, et que son application presque générale constitue un véritable abus, un procédé funeste, préjudiciable à la science, à l'humanité et à l'honnêteté professionnelle; si
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Lebert est dans le vrai, ce n'est rien moins qu'une cruauté. C'est ce que nous démontrerons dans la suite.
La seconde observation que j'ai à présenter porte sur le passage suivant : Les cancers que les auteurs présentent comme guéris, n'étaient pas de vrais cancers, et ces prétendues guérisons ne reposent que sur une erreur de diagnostic. Selon moi cette supposition n'est pas digne du caractère d'un savant comme Lebert. Je le répète, en accordant un brevet d'incapacité à ses confrères, un auteur croit-il qu'il augmente la somme de son savoir et sa valeur propre? Et pourquoi les autres auteurs, ses prédécesseurs ou ses contemporains, ne s iraient-ils pas à même de porter un diagnostic exact aussi bien que lui? Dire qu'on confond souvent le cancer avec l'hypertrophie de la glande mammaire, c'est une assertion excessivement téméraire, une opinion qu'on ne saurait justifier, c'est suspecter la bonne foi, la loyauté de ses confrères. Ce serait étrange qu'un auteur ne connut pas les symptômes de ces maladies et les connaissant, il est inadmissible qu'il se trompe à ce point. Dans la généralité des cas le diagnostic est trop facile; pour que l'erreur puisse se commettre, il faudrait un fait exceptionnel ; or, en médecine on ne procède point par des exceptions. Ainsi donc il est difficile d'admettre que de telles erreurs se commettent souvent. Jusqu'à preuve du contraire il faut reconnaître la parfaite exactitude des faits présentés par les auteurs, sinon l'observation, en médecine, deviendrait inutile et n'aurait plus aucune valeur. Il peut se faire, dit l'auteur, que des engorgements glandulaires ne soient pas cancéreux. Les engorgements soit du creux axillaire, soit du creux sus-claviculaire, peuvent être inflammatoires ou hypertrophiques et il n'est pas toujours possible de s'assurer de la nature de ces tumeurs. Cependant la marche de l'engorgement, la dureté particulière du ganglion squirrheux, l'insensibilité à la pression, les douleurs lancinantes lorsqu'elles existent, etc., peuvent fournir des données à peu près certaines. La conséquence pratique à déduire de ce qui précède, c'est que les engorgements profonds de l'aisselle et du creux sus-claviculaire ne constituent pas toujours et d'une manière absolue une contre-indication à l'opération.
Tout cancer interne ou tout autre cancer inopérable ou
encore toute maladie incurable menaçant sérieusement l'existence, comme la phthisie, contre-indiquent l'opération.
En général, le cancer ulcéré laisse moins de chances de guérison que le cancer occulte, cependant cette circonstance ne contre-indique pas toujours l'opération.
Lorsque, dit Monro, un cancer ulcéré affaiblit la malade au point de faire craindre pour ses jours, il paraît hors de doute qu'il faut en venir à l'extirpation, comme le seul moyen de prolonger l'existence. Ce qui est hors de doute, c'est que, dans ce cas, les caustiques sont infiniment supérieurs au bistouri.
Un exemple qu'il faut regarder comme dangereux à imiter, disent Bayle et Cayol, c'est celui de Foubert, qui rit avec succès, à la même femme et dans le même jour, l'amputation des deux mamelles. Ils ajoutent : sur plusieurs centaines d'opérations qu'on ferait dans de pareilles circonstances, il est très probable qu'on réussirait tout au plus cinq ou six fois. L'opération pratiquée par l'instrument tranchant, oui, serait très dangereuse, mais il n'en est pas de même de l'opération pratiquée au moyen des caustiques; ici, tout danger disparaît. Si on ne le fait pas souvent, ce n'est pas à cause du danger que peut présenter i'opération, mais à cause de la douleur qu'elle occasionne, c'est une question de courage. Comme je l'ai déjà dit, j'ai opéré les deux seins en même temps, il y a quinze ans, la femme est parfaitement guérie et vit encore, sans récidive (voir Obs. XXII).
Quel que soit l'état d'une tumeur cancéreuse du sein, dès qu'il existe des symptômes généraux de cachexie cancéreuse, disent Bayle et Cayol, il n'y a plus rien à espérer de l'opération. On cite pourtant comme une exception à cette règle, l'exemple d'une femme qui fut opérée très heureusement par Valsalva, lorsqu'elle était déjà réduite au marasme. Mais il y eut récidive.
La cachexie étant le signe de la généralisation de la maladie, on ne comprendrait pas qu'on pût guérir, par une opération, un tel état maladif qui est le cachet de l'incurabilitc. Seulement il existe, je le répète, un autre état qui n'est pas l'état cachectique, mais qui a avec lui une grande ressemblance; cet état pourrait être qualifié de résorption ou d'em-
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poisonnement par la sanie purulente infecte que certains cancers bourgeonnants sécrètent en très grande abondance (voir Obs. XVII).
Cette résorption purulente sanieuse produit, dis-je, une espèce d'empoisonnement miasmatique qui altère toutes les fonctions et particulièrement les fonctions digestives ; il survient une fièvre ardente qui conduit au marasme. Ce marasme ressemble à la cachexie, sauf que la teinte jaune n'est pas aussi marquée, souvent même c'est plutôt une teinte gris sale qu'une teinte jaunâtre, le blanc des sclérotiques prend la teinte qu'elles présentent dans l'anémie. Il y a de la fièvre, accélération du pouls, perte d'appétit, quelquefois un léger délire.
Si à la teinte gris sale de la peau et gris bleu des sclérotiques qui diffère considérablement du jaune paille, on ajoute un état fébrile particulier, frissons, chaleur et sueur, une soif ardente, l'anorexie, les vomissements et cette circonstance qu'il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire ni de tumeurs multiples, si la plaie est sanieuse et fétide, si enfin les caractères de la cachexie manquent, on pourra, avec beaucoup d'attention, distinguer de l'état cachectique l'empoisonnement par l'ichor de la plaie. Les conséquences en sont capitales : dans l'état cachectique, l'opération n'est plus possible, tandis que l'empoisonnement par l'ichor réclame impérieusement l'opération par les caustiques (voir Obs. XVII). La cachexie aboutit aussi au marasme, mais sans les symptômes d'infection ichoreuse que nous venons de décrire à grands traits.
Il se pourrait que le malade de l'observation de Valsalva dont parle Morgagni, se trouvât dans ce cas; car on ne peut admettre qu'un cancer généralisé puisse guérir par une opération quelconque.
Mais la teinte jaune paille n'est pas toujours très marquée et elle peut être simulée par l'anémie, par un ictère léger; puis certaines personnes bilieuses ont naturellement une coloration de la peau qui se rapproche du jaune paille. De sorte qu'on ne peut considérer, d'une manière absolue, la teinte jaune paille comme l'indice certain de l'infection générale. Cependant, les commémoratifs, la marche de la maladie peuvent mettre sur la voie.
Ainsi donc le caractère pathognomonique de la cachexie ou infection générale, est le développement d'une ou de plusieurs tumeurs consécutives, indépendantes de la tumeur primitive. C'est la généralisation.
C'est parfait; mais lorsque ces tumeurs multiples secondaires apparaissent, il y a longtemps que la question a été résolue ou a dû l'être. En effet, quand, dans la pratique, eston appelé à décider la question de la cachexie, précisément lorsque la maladie est arrivée à la fin de la seconde période ou au commencement de la troisième. La malade se trouvant dans ces conditions, il s'agit de décider si la maladie est encore limitée, localisée, s'il y a encore assez de chances de succès pour être autorisé à tenter une opération? Si la maladie est entrée dans la troisième période, s'il y a un commencement de cachexie, il faut renoncer à l'opération, ce serait un insuccès: je parle au point de vue du médecin; quant au point de vue de la malade, il y aurait lieu d'examiner si l'opération par les caustiques peut lui être utile ou non, car je suis d'avis que dans certains cas, même lorsqu'il ne reste plus aucun espoir d'obtenir une guérison définitive, l'opération peut encore être utile a la malade, soit en prolongeant son existence, soit en la soustrayant en grande partie aux horribles souffrances des derniers temps de la maladie. La difficulté est donc de décider, si l'on peut encore espérer d'atteindre les limites du mal et d'arriver à la guérison, ou bien s'il y a cachexie commençante et, par conséquent, perte de toute espérance. Il est à remarquer que la plupart des malades ne se doutent pas de la gravité de leur état, et je serais tenté d'en dire autant de la plupart des médecins qui les ont soignés; il faut bien qu'il en soit ainsi pour qu'ils conduisent les malades à l'incurabilité, comme on ne le voit que trop souvent. Je ne m'étendrai pas davantage sur ce sujet, je crains qu'il ne m'entraîne trop loin ; je livre seulement aux méditations de qui de droit ces très graves réflexions.
L'infection générale ne se révèle, au début, par aucun symptôme caractéristique, mais la réunion d'un certain nombre de phénomènes significatifs constitue une probabilité. Ainsi la teinte jaune paille de la peau est un indice, mais ce phénomène peut se montrer dans d'autres affections, cependant
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il a une signification sérieuse lorsqu'il survient à la suite des progrès d'une tumeur squirrheuse et à peu près à l'époque où ce phénomène doit se produire.
Ordinairement une petite toux sèche se déclare; ce phénomène n'appartient pas précisément à l'infection générale, mais la coïncidence de son développement avec d'autres indices lui donne une certaine valeur. En même temps, la santé s'altère progressivement, des troubles fonctionnels se déclarent, les fonctions digestives surtout subissent de graves altérations, la perte d'appétit, le défaut de nutrition, d'assimilation, entraînent l'amaigrissement, puis vient l'œdème du bras et des jambes, une certaine nonchalance, une répugnance pour tout ce qui est mouvement, activité, efforts musculaires. Enfin le seul caractère pathognomonique, dit Broca, est la production de tumeurs multiples; vient ensuite la fragilité des os. Oui, mais ces phénomènes ne se produisent que lorsque la maladie est très avancée et alors le diagnostic n'est plus douteux ; d'autre part il devient inutile au point de vue du traitement, puisque l'incurabilité est constatée.
Les théoriciens ont établi une distinction entre l'infection et la généralisation. Il est vrai de dire que la généralisation procède de l'infection, et lorsqu'il y a infection profonde, il y a aussi généralisation. Mais l'infection peut être partielle ou limitée, lorsqu'elle se borne aux glandes axillaires, par exemple ; d'autre part, elle ne se montre pas toujours sous les mêmes formes ni avec la même intensité ; la généralisation peut précéder les signes d'infection, puisque cette dernière peut s'effectuer sans révéler son existence par une perturbation très prononcée et sans produire une série de symptômes caractéristiques.
Il est reconnu que le cancer est la plus infectante de toutes les tumeurs. Broca trouve qu'il se généralise ou que des tumeurs secondaires multiples se produisent au moins une fois sur deux (56 C/V) (Lebert).
Après le cancer, les fibroïdes ou tumeurs fibro-plastiques sont les tumeurs les plus infectantes.
Les fibromes le sont moins.
Quant aux pseudo-adénomes, leur étude clinique n'est pas faite.
On s'est demandé si les tumeurs osseuses, le cancer ostéoïde peut se généraliser? La question n'est pas résolue : Muller a retiré du groupe des ostéomes purs et fait rentrer dans celui des ostéoïdes tous les cas de tumeurs osseuses généralisées qui avaient été publiés avant lui.
Les tumeurs myéloïdes n'ont fourni que très peu d'exemples de généralisation.
L'infection et la généralisation ne sont pas exclusivement inhérentes à une certaine catégorie de tumeurs. Plusieurs espèces peuvent aussi présenter cette tendance, mais à un degré infiniment moindre que le cancer. Il en est de même de la malignité ; ses caractères se présentent avec des tendances différentes dans chaque espèce de tumeurs : les tendances à la propagation, à l'ulcération, à l'infection ganglionnaire, à la généralisation et aussi à la récidive, ne sont nullement solidaires l'une de l'autre. Ainsi la disposition à l'ulcération est plus prononcée dans l'épithéliome que dans toute autre tumeur ; tandis que la tendance à la généralisation, qui est extrêmement fréquente dans le cancer, constitue une exception dans l'épithéliome. De même, l'épithéliome envahit beaucoup plus souvent les ganglions que ne le font les tumeurs fibro-plastiques , bien que ces dernières aient plus de tendance à se généraliser (Broca).
L'étude de ces phénomènes a donné lieu à des observations cliniques très intéressantes :
L'infection générale n'est pas la même dans toutes les tumeurs, il y a autant d'espèces d'infections qu'il y a d'espèces de tumeurs capables d'infecter l'économie.
En effet, malgré les avis contraires, il est démontré aujourd'hui qu'il y a identité de nature entre la tumeur primitive et les tumeurs multiples développées sous son influence. Lorsque les tumeurs primitives ne sont pas cancéreuses, les tumeurs consécutives ne le sont pas davantage. Les tumeurs multiples d'un cancéreux produites par l'infection ne sont jamais fibro-plastiques, ni épithéliales, ni fibreuses, toutes sont cancéreuses sans aucune exception. Les tumeurs consécutives à l'infection sont toujours de la même nature que les tumeurs primitives, elles sont fibro-plastiques si la tumeur primitive est fibro-plastique ; épithéliale si elle est épithé-
TRAITEMENT CHIRURGICAL
liale; fibreuse si elle est fibreuse; cartilagineuse si elle est cartilagineuse ; pseudadénique si elle est pseudadénique, etc. Il y a donc autant d'espèces d'infections générales qu'il y a d'espèces de tumeurs capables de devenir infectantes (Broca).
Cependant des auteurs ont prétendu que l'infection générale est la même dans toutes les tumeurs et dans toutes les maladies qui produisent l'état cachectique.
A priori on se prononcerait tout de suite pour la négative, comme nous venons de le faire ; mais la question étant controversée, il faut discuter les opinions. D'abord l'infection estelle spécifique? Évidemment, dans un grand nombre de cas, elle est spécifique. Toutefois il y a des exceptions. Lorsque l'état cachectique dépend d'hémorrhagies répétées, de suppurations abondantes, de fièvres prolongées, etc., et qu'en même temps existe une tumeur infectieuse, si l'on met cet état en présence de la cachexie cancéreuse ; peut-on confondre ces divers états? Oui, puisqu'on l'a fait pendant une longue suite d'années, et que les symptômes généraux ont entre eux une certaine analogie, quoiqu'il y ait des nuances qui n'échapperont pas à un œil exercé; c'est ainsi que l'amaigrissement, l'affaiblissement, l'anémie, la coloration de la peau, celle des sécrétions, enfin le cachet particulier à chacun de ces états, suffiront au praticien expérimenté pour asseoir son jugement.
Puis, si l'on compare l'état cachectique que produit le cancer avec celui qui accompagne la généralisation des tumeurs fibro-plastiques, cartilagineuses, fibreuses, etc., en ne considérant que les symptômes généraux, il serait encore possible de les distinguer dans bon nombre de cas, même sans recourir à l'examen des lésions locales qui sont de nature à tout éclaircir et à établir nettement le diagnostic.
Mais les difficultés augmentent lorsqu'il s'agit d'établir le diagnostic différentiel des fibroïdes, des épithéliomes , des fibromes, des enchondromes, des myéloïdes, etc. Ici les signes spéciaux de l'infection manquent le plus souvent; il faut donc nécessairement avoir recours aux lésions locales. Lorsque la généralisation de ces diverses. affections se manifeste, ordinairement la maladie ne se borne pas aux manifestations locales et générales, le plus souvent des tumeurs secondaires multi-
pies se développent dans les organes parenchimateux, surtout dans les poumons, les médiastins, le foie, la rate, l'utérus, l'es reins, le pancréas, etc.
La question de généralisation des épithéliomes a été fortement contestée. Il est à supposer que les auteurs qui l'ont combattue n'avaient pas eu l'occasion d'observer des cas de propagation de ces tumeurs accidentelles. Cependant ils ne sont pas très rares, j'en ai observé, pour ma part, au moins une dizaine. On en trouvera des exemples dans mes Observations : il y a quelques mois encore j'avais sous les yeux un épithéliome du bout de la langue qui avait été très négligé; le malade avait voulu cacher à ses proches le mal qui le tourmentait, de façon qu'il le portait depuis environ quinze mois lorsqu'il réclama les secours de la médecine, et ce n'est qu'en voyant se produire l'engorgement de quelques ganglions sous-maxillaires des deux côtés qu'il se décida à consulter.
Je considérai le cas comme désespéré. Néanmoins je voulus tenter de guérir la langue dans l'espoir d'arrêter les progrès du développement ganglionnaire. Je cautérisai et je parvins à réduire l'ulcère à l'état de plaie simple, mais l'engorgement ganglionnaire- suivit sa marche ordinaire, les ganglions du cou, puis ceux de la poitrine s'engorgèrent successivement, la cachexie s'établit, l'oppression devint considérable, l'amaigrissement, la faiblesse augmentèrent rapidement, malgré une alimentation substantielle et les toniques, enfin le malade mourut subitement.
Autre cas. M. de B., soixante ans, forte constitution, avait un ulcère épithélial à la lèvre inférieure d'environ dix mois de durée. Il avait subi de nombreux traitements, des cautérisations, etc. Je fis deux applications de pâte caustique, l'ulcération fut parfaitement guérie. Quatre mois après une petite tumeur comme un haricot se produisit au menton. Je la détruisis au moyen des caustiques et j'obtins une bonne cicatrice. Au bout de trois mois un ganglion sous-maxillaire se tuméfia, le malade s'adressa à un empirique, d'autres glandes s'engorgèrent, bientôt les ganglions du cou, puis ceux de la poitrine se tuméfièrent à leur tour, l'oppression devint considérable, la cachexie s'établit, l'amaigrissement, la faiblesse augmentèrent de plus en plus et le malade suc-
TRAITEMENT CHIRURGICAL
comba dans un état voisin du marasme. Les cicatrices de mes deux opérations étaient restées intactes.
Les auteurs citent des cas d'enchondromes généralisés. J'ai opéré diverses tumeurs de ce genre, toutes ont été guéries définitivement, de sorte que je n'ai pas eu l'occasion d'observer un cas d'enchondrome généralisé.
On rapporte également un cas de myéloïde généralisé ; je n'en ai pas observé et ils doivent être rares, car on n'en connaît qu'un dû à Wilks.
Enfin il existe des cas de lipomes généralisés. Broca en rapporte un exemple remarquable. J'ai vu une religieuse qui avait plus de cinquante lipomes éparpillés sur tout le corps ; j'ai opéré les plus volumineux, puis cette religieuse a changé de résidence, je l'ai perdue de vue.
Quelques moyens chirurgicaux, autres que la méthode sanglante, ont été employés contre le cancer; nous devons en dire quelques mots.
La compression. Parmi les rcujyens chirurgicaux employés contre le cancer, nous mentionnerons la compression qui, entre les mains de Récamier, a acquis un certain renom, mais sa vogue n'a pas été de longue durée. La compression méthodique simple ou combinée appliquée au traitement du cancer, tel est le titre que l'auteur donnait à cette méthode. L'Angleterre la vit naître, c'est le docteur Young qui, le premier, la mit en usage et la proposa à ses confrères, mais il ne fit pas beaucoup de prosélytes, à en juger par ce qu'en a dit un des chirurgiens les plus distingués de la Grande- Bretagne, Samuel Cooper (Dict. de chirurgie pratique) ; j'ai parlé dans un autre ouvrage, dit-il, de la méthode de traiter le cancer par la compression ; je n'ai besoin ici que de répéter que c'est une méthode qu'aucun de nos meilleurs praticiens ne croit digne d'approbation.
D'autre part, dans un rapport au comité médical de Mid dlesex, Charles Bell déclare que la compression des tumeurs cancéreuses ulcérées et non ulcérées, est définitivement nuisible et en amène promptement la dégénérescence.
Breschet et Ferrus affirment aussi que l'application de la compression au traitement du cancer n'a pas été heureuse et ils conseillent d'y renoncer.
Récamier, au contraire, fut grand partisan de cette méthode. Sur cent cancéreuses, Récamier prétend en avoir guéri trente par la compression. Mais comme Récamier n'a pas suivi ses opérées après leur prétendue guérison, ses chiffres n'ont aucune valeur.
Des tumeurs analogues à celles qui dégénèrent en cancers incurables, dit-il, guérissent par une compression méthodique et par quelques autres moyens intérieurs et extérieurs.
La compression peut aider à prévenir la récidive après l'ablation.
La résolution des mammites chroniques est très énergiquement favorisée par la compression.
On me pardonnera probablement, dit Récamier, de crier grâce pour les malheureux voués à la mort, ou de protester contre l'antique arrêt du noli me tangere confirmé par la chirurgie anglaise et comme enregistré par la chirurgie française dans le Nouveau Dictionnaire de médecine.
Il est à remarquer que Récamier n'employait pas la compression seule, mais il y associait les sangsues, les cataplasmes, le cura' f amis, la ciguë, l'aconit, l'hydriodate de potasse, l'arsenic, l'opium, le camphre, le quinquina, les mercuriaux, les évacuants et surtout les caustiques, tels que l'acide nitrique concentré auquel il ajoutait un demi-gros ou un gros par once de nitrate cristallisé de mercure qu'il appliquait au moyen de bourdonnets de charpie imbibés de ce liquide, la potasse caustique, le nitrate acide de mercure, le fer rouge, la pâte du frère Côme, l'arsenic intus et extra, etc., enfin l'ablation.
De sorte que la plupart des cas de guérison que consigne Récamier ont été en définitive traités par les caustiques.
Broca dit qu'il n'est pas probable que la compression puisse guérir le cancer, mais que ce moyen est utile dans le traitement des adénomes, des hypertrophies et des engorgements glandulaires. Les observations de Récamier, dit-il, ne sont pas valables, puisque, dans les cas de ce genre, il associait la cautérisation à la compression. Cette raison n'est pas plus valable que les observations auxquelles elle s'adresse, car si Récamier avait pu guérir le cancer au moyen de la com-
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pression associée aux caustiques, on eût été trop heureux d'adopter sa méthode.
En définitive, Broca pense que la compression ne doit pas être appliquée comme traitement curatif du cancer, des fibroïdes, des épithéliomes tendant à se propager, à s'ulcérer et à récidiver.
Lebert se demande çe que l'on peut attendre de la compression dans le traitement du cancer proprement dit? La récidive étant imminente, et tout à fait ou presque tout à fait inévitable, les chances d'une guérison radicale doivent être considérées comme à peu près nulles.
Que signifient ces réticences, ces à peu près, ces tout à fait et ces presque tout à fait ! Lebert a déclaré maintes fois que le cancer est complètement incurable, et maintenant il doute, il hésite. Qu'on déclare donc ouvertement que la compression est radicalement impuissante contre le cancer. Il n'y a pas une seule observation de guérison bien authentique de cancer par la compression seule, car rien ne prouve que Récamier ait eu à traiter des cancers plutôt que des hypertrophies glandulaires ou des engorgements chroniques.
Mais lorsque le cancer n'est plus opérable, la compression pourra être employée avec avantage comme moyen palliatif : elle apaise ordinairement les douleurs, quelquefois très vives du cancer des mamelles; elle réprime les végétations et les champignons fongueux des encéphaloïdes, elle arrête les hémorrhagies et en prévient le retour, elle produit parfois une diminution remarquable de la tumeur, et grâce à elle, dit Lebert, quelques malades ont pu obtenir une amélioration inespérée.
Tanchou prétend qu'il a suivi les essais de Récamier à l'Hôtel-Dieu, qu'il l'a aidé de sa participation, et nous devons avouer, dit-il, n'avoir pas vu un seul cancer entièrement guéri par l'emploi de ce moyen. Ce qui ne l'empêche pas de dire plus loin : qu'il a traité un grand nombre de maladies du sein dans lesquelles il a employé la compression et il peut affirmer qu'elle lui a souvent été utile. Je regrette de devoir le dire, mais ce n'est point là le langage de la vérité. Il a traité un grand nombre de maladies du sein, quelles maladies? Ici ce léger détail avait son importance.
Si la compression peut quelquefois être utile dans le cancer inopérable, par contre, elle peut être très nuisible dans le cancer commençant, surtout dans l'encéphaloïde ; en effet, l'expérience enseigne que la compression, dans ce cas, accroît le développement de la maladie, diminue la durée de la période de localisation, accélère la manifestation des autres périodes et favorise la généralisation.
L'écrasement et Le broiement sous-cutané. Peuvent être appliqués à certaines tumeurs bénignes, comme les hypertrophies, les engorgements chroniques simples des ganglions lymphatiques, les tumeurs irritables de la mamelle, les lipomes, les tumeurs érectiles et les kystes synoviaux.
Mais il n'est venu à l'idée de personne de les appliquer au traitement des tumeurs qui ont une tendance à la propagation; ce serait désastreux, car il est probable que ces procédés auraient pour conséquence la multiplication des productions accidentelles.
Ligature des artères afférentes. Cette méthode fut proposée par l'immortel auteur de la découverte de la circulation, Guillaume Harvey; il la conseilla principalement pour les tumeurs du testicule.
En 1814, Maunoir, de Genève, a lié les artères du cordon spermatique pour, déterminer l'atrophie d'une tumeur du testicule dite sarcocèle. Après, on a prétendu que c'était une affection tuberculeuse.
Les tumeurs hypertrophiques peuvent s'atrophier à la suite de la ligature des artères, mais cette atrophie n'est que partielle et le plus souvent insignifiante, parce que les artères profondes échappent à l'opération. Il faut faire une exception pour le corps thyroïde où il est plus facile d'atteindre les artères principales, les thyroïdiennes supérieures.
Broca se demande si la ligature des artères afférentes peut amener la résolution d'un pseudoplasme de nature cancéreuse, épithéliale, myéloïde, tuberculeuse ou autre? A défaut d'une guérison radicale, peut -elle faire rétrograder ces diverses tumeurs, ou seulement en arrêter les progrès. Malheureusement les faits que possède la science sont très peu nombreux et peu probants, et il n'est pas établi que ce moyen ait produit des guérisons définitives.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Jobert a publié deux observations de cancers de la lèvre inférieure, traités par la méthode de Harvey. Il y eut amélioration, mais elle fut de courte durée. Roux, A. Cooper, de Lucas, Magendie, Dupuytren, n'obtinrent qu'une amélioration d'une durée plus ou moins longue. Cependant il paraît que d'autres chirurgiens furent plus heureux, entre autres, Maunoir, Roux, Lagout, Kyll, Voranger, Hosack ont obtenu des guérisons par la ligature des artères qui alimentaient la tumeur. Mais il est probable, dit Broca, qu'il s'agissait seulement d'hypertrophies glandulaires ou ganglionnaires.
Broca conclut comme suit : Le succès de la méthode de Harvey dépend principalement de la nature des tumeurs. La ligature des artères afférentes est, sans contredit, un puissant moyen de résolution, et elle peut rendre stationnaires, faire rétrograder ou même guérir les tumeurs qui n'ont pas une grande tendance à l'accroissement; mais elle devient de plus en plus incertaine à mesure que l'on considère des tumeurs douées d'une plus grande malignité locale. Il est douteux qu'elle ait jamais guéri un véritable cancer. Ce doute doit étonner de la part de l'auteur, après qu'il a affirmé que le cancer est incurable, qu'on peut enlever ou détruire la tumeur, mais que la diathèse reste. On voit que sa foi n'est pas très robuste et qu'il est bien près de renier ses principes ou du moins que sa conviction est ébranlée. Quoi qu'il en soit, la méthode de Harvey n'est applicable que dans des cas exceptionnels, lorsque la tumeur est située dans une région dangereuse. On sait que c'est surtout en vue de prévenir l'hémorrhagie que William Goodlad a conseillé de lier la carotide primitive pour extirper certaines tumeurs de la tête, de la partie supérieure du cou, de la région parotidienne, de la langue, etc. Mais ces raisons n'existent pas pour la destruction par les caustiques; on peut opérer sans crainte d'hémorrhagie, même dans ces régions dangereuses, et la destruction par les caustiques est une opération infiniment plus simple, plus facile que les opérations sanglantes. Qu'on ne se figure pas qu'il ne soit pas possible de préciser l'action du caustique aussi bien que celle du bistouri; avec la grande habitude de le manier, on arrive à une précision mathématique et peutêtre plus sûre que celle de l'instrument tranchant, parce
qu'on n'est pas offusqué par le sang ni émotionné par les cris dù malade.
On s'est naturellement demandé si la ligature des artères afférentes peut guérir un pseudoplasme de nature cancéreuse, épithéliale, myéloïde, etc. Aucun fait authentique ne le prouve, et, a priori, je suis porté à croire que ce n'est pas dans l'ordre des choses possibles. Que la méthode de Harvey ait produit la résolution de quelques tumeurs bénignes, cela est admissible, mais qu'elle ait guéri des tumeurs malignes, des carcinomes, c'est très problématique et peu d'accord avec les idées régnantes sur cette maladie.
. Réfrigération et congélation. Broca trace de main de maître l'historique de ce moyen palliatif. Hughes Bennett et Arnott, chirurgiens anglais, ont eu l'idée d'employer la glace pour calmer les douleurs du cancer; Arnott surtout l'a fait avec succès, d'après les observations qu'il a publiées. Il se servait d'un mélange réfrigérant .composé de deux parties déglace pilée et d'une partie de sel marin. Dans un premier essai où il s'agissait d'un cancer de l'utérus accompagné de vives douleurs, Arnott se servit d'un spéculum en gutta-percha dans lequel il introduisit le mélange réfrigérant qui fut maintenu un quart d'heure environ. Le soulagement fut complet et immédiat. Les douleurs ne reparurent qu'au bout d'une semaine. Une nouvelle application produisit un nouveau soulagement.
Un autre cas est relatif à un cancer volumineux, ulcéré et très douloureux de la mamelle; une seule application du mélange réfrigérant, maintenue pendant trois minutes, dissipa entièrement la douleur qui, quatorze jours après, n'avait pas reparu.
Ces résultats avantageux firent espérer à Arnott que la réfrigération pourrait non-seulement calmer les douleurs lancinantes des cancers, mais encore arrêter la marche de la maladie, prolonger la vie des malades, peut-être même « détruire la vitalité des cellules cancéreuses » et guérir ainsi les cancers rapprochés de leur début.
■ La méthode d'Arnott ne répondit pas aux espérances qu'on en- avait conçues, les praticiens anglais ne l'adoptèrent pas avec enthousiasme, et bientôt elle fut abandonnée.
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Arnott établissait une distinction entre la réfrigération ordinaire et la congélation.
Le premier procédé consiste à appliquer sur la tumeur une vessie pleine de glace qu'on laisse en place quelques heures par jour. Le procédé de la congélation, auquel Arnott donne la préférence, consiste à faire subir à la tumeur une réfrigération très intense et passagère au moyen d'un mélange frigorifique.
Application de l'électricité. L'électricité peut produire trois ordres d'effets, les uns physiologiques, les autres chimiques et les autres caloriques.
Il faut distinguer Y électrisation de la galvanisation, de Y électro-puncture, et la galvanisation de la galvano-puncture.
Électrisation. Elle met en action les propriétés excitantes de l'électricité. Quelques praticiens ont prétendu avoir fait dissoudre, par cet agent, des adénites scrofuleuses qui avaient résisté à d'autres moyens. Les courants induits dont il s'agit ici, n'ont pas d'action chimique. C'est ce mode d'électrisation qui convient dans le traitement des tumeurs.
Galvanisation. Elle a pour but de faire subir aux tissus et aux liquides de l'économie, l'action chimique de l'électricité. On obtient cette action chimique au moyen de courants continus. On les emploie pour faire coaguler le sang dans les tumeurs sanguines et pour désorganiser le tissu des tumeurs solides.
Vouloir faire dissoudre les éléments des tumeurs par l'action chimique de la pile est une idée qui n'a aucun avenir.
La galvano-puncture n'a d'autre conséquence que de produire des eschares dont il faut ensuite attendre l'élimination.
L'électricité en courants continus ou induits, est impuissante contre les tumeurs cancéreuses.
La ligature en masse. Appliquée aux tumeurs bénignes pédiculées, cette méthode ne fut employée contre le cancer que clans quelques cas exceptionnels et sans beaucoup de succès. Ruysch, dit Broca, fit une application heureuse de la ligature en masse , chez un homme atteint de cancer de la verge. Le malade guérit. Mayor, Desault, Lisfranc, Jules Cloquet, Blandin, etc., en firent l'application au cancer de la langue. Il y eut des succès, dit-on.
Écrasement linéaire. Cette méthode appartient entièrement à Chassaignac, elle remplace très avantageusement la ligature en masse. L'écrasement ne met pas complètement à l'abri de l'hémorrhagie. Selon l'auteur du procédé, les tissus, sciés et écrasés, sont tassés et comme feutrés dans une épaisseur d'environ i millimètre ; ils forment une couche exsangue qui constitue sur les tissus subjacents une sorte de pansement par occlusion. Cette couche, qu'on pourrait croire inévitablement condamnée à la gangrène, ne se sphacèle point, c'est sur elle que naissent les bourgeons charnus, elle fait partie de la cicatrice. Chassaignac pense que, grâce à cette enveloppe protectrice, la plaie expose beaucoup moins que les plaies simples à l'érysipèle, au phlegmon diffus, à la phlébite, à l'infection purulente et à l'hémorrhagie consécutive. L'immunité la plus remarquable est celle qui concerne la phlébite et l'infection purulente. L'extirpation des tumeurs hémorrhoïdales par l'instrument tranchant était tellement désastreuse, dit Broca, que tous les chirurgiens, on peut le dire, y avaient renoncé, à cause précisément du danger de la phébite. Depuis que Chassaignac a inventé l'écrasement linéaire, un très grand nombre de tumeurs hémorrhoïdales ont été extirpées par cette méthode, et l'infection purulente, à ma connaissance, ne s'est produite que sur un seul opéré.
Galvaîiocaustie. M. Middeldorpf, chirurgien distingué de Breslau, a fait une étude spéciale de la galvanocaustie et de ses applications. Il a trouvé le moyen de manier à son gré la chaleur électrique, il a fait de la galvanocaustie une méthode générale à l'aide de laquelle il pratique, dit Broca, la plupart des opérations de diérèse et d'exérèse. Les cautères qu'il emploie dans ce but sont au nombre de trois : le séton incandescent, le galvano-cautère et l'anse coupante. Broca donne un long résumé de l'ouvrage de M. Middeldorpf; à notre tour, nous empruntons à l'œuvre de cet auteur les principales données constituant la base de la méthode.
Le séton incandescent est un mince fil de platine qu'on passe à travers les tumeurs érectiles, et qu'on met ensuite en communication avec les deux pôles de la pile électrique. Une eschare linéaire se forme sur le trajet du lil, on peut appli-
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quer plusieurs sétons. Ce procédé a pour but de modifier la tumeur et non de la détruire.
Le galvano-cautère et l'anse coupante sont, au contraire, des instruments d'extirpation. Le premier se manie comme un bistouri; l'anse coupante se place sur la base des tumeurs comme une ligature en masse, ou comme la chaîne de l'écraseur. On l'applique tantôt sur un pédicule naturel, tantôt par transfixion, sur un pédicule artificiel. Puis on met le manche de l'instrument en communication avec la pile et on tourne peu à peu la vis du serre-nœud pour diminuer la longueur du fil, à mesure que la section s'opère. Quelques minutes suffisent pour enlever sans hémorrhagie des tumeurs volumineuses. M. Middeldorpf a extirpé par ce moyen plusieurs cancers de la verge, un grand nombre de tumeurs hémorrhoïdales, et des polypes de toute sorte implantés sur l'utérus, dans les fosses nasales, dans l'arrière-gorge ; il a même enlevé heureusement un polype de la partie supérieure du larynx. Broca a fait plusieurs petites opérations avec l'auteur qui a passé quelques semaines à Paris. Sans partager toutes ses convictions sur l'innocuité de sa méthode, dit Broca, je pus m'assurer du moins que les cautères galvaniques, convenablement maniés, peuvent couper, sans hémorrhagie, des artères assez grosses et qu'ils ne provoquent qu'une réaction modérée. Il me paraissait, dès lors, que la galvanocaustie pouvait rendre des services dans la pratique et qu'il y avait lieu de l'admettre au nombre des méthodes régulières de la chirurgie.
Une circonstance cependant s'opposait à la vulgarisation de la méthode. C'était le prix élevé des piles de Grove, de sorte que l'appareil complet de M. Middeldorpf ne coûtait pas moins de mille à douze cents francs. Mais bientôt M. Grenet fit disparaître cet inconvénient en construisant une pile d'un prix très minime.
Mais dans l'application, des obstacles peuvent se présenter : pour diviser les tissus par ce procédé, il faut développer au moyen de l'électricité, une énorme quantité de calorique dans un espace très circonscrit; on se sert pour cet objet d'un fil de platine qu'on adapte aux extrémités de deux rhéophores communiquant avec les pôles de la pile.
La quantité de calorique dégagée est extrêmement variable. Quelquefois l'élévation de température est inappréciable, d'autres fois elle peut aller jusqu'à fondre le platine. Le dégagement du calorique en un point quelconque du circuit est proportionnel à la quantité d'électricité qui, dans un temps donné, passe par ce point; il est donc d'autant plus considérable que la source de l'électricité est plus abondante, c'està-dire qu'il s'accroît avec l'intensité de la pile. Or, l'intensité de la pile est en rapport avec l'étendue en surface des éléments de chaque couple. Il faut donc prendre des piles à grandes surfaces pour pratiquer la cautérisation galvanique.
Pour que la chaleur électrique se manifeste, il faut que le courant rencontre un obstacle et qu'il le surmonte. L'électricité qui s'écoule librement ne développe presque pas de chaleur.
Les obstacles qui entravent le passage de l'électricité peuvent dépendre de trois conditions, savoir : la nature des parties qui forment le circuit, leur volume et leur longueur. Le fer et le cuivre sont de bons conducteurs, l'or et le platine résistent beaucoup plus ; on se sert ordinairement de ce dernier.
Le volume des parties que traverse le courant n'est pas moins important. On a démontré que le dégagement de la chaleur augmente en raison inverse de la quatrième puissance du diamètre du fil. Ainsi lorsque la partie agissante du fil a i millimètre de diamètre et que le reste a un diamètre double, la quantité de chaleur qui se dégage est seize fois plus considérable dans le fil fin que dans le gros fil (loi de Riess). Ainsi donc pour chauffer le plus possible le fil conducteur et le moins possible les rhéophores, il faut qu3 le conducteur soit en platine et peu volumineux et les rhéophores en cuivre, en laiton ou en fer et qu'ils soient d'un volume bien supérieur à celui du conducteur. Au lieu des fils de cuivre, on ss sert d'une espèce de corde métallique formée de huit ou dix fils. On obtient ainsi des rhéophores suffisamment souples.
La longueur des obstacles. Pour obtenir un dégagement de chaleur, il ne suffit pas d'opposer une résistance au passage
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du courant, il faut encore que la pile employée puisse vaincre cette résistance, et faire passer à travers l'obstacle une grande quantité d'électricité. Lorsque l'obstacle est court, il est surmonté par le courant, et la chaleur se produit; mais s'il est plus long, la résistance s'accroît en proportion. Ainsi on pourra obtenir sur un même fil des résultats très différents : s'il est très court, il fond instantanément, plus long il devient incandescent sans se fondre; si on l'allonge davantage, il descend à la température du rouge, puis du rouge sombre ; enfin, au delà de cette longueur, il s'échauffe de moins en moins; de sorte que les effets calorifiques sont en raison inverse de la longueur du fil.
Beaucoup d'opérations galvano-caustiques, continue Broca, se pratiquent avec une anse de fil serrée circulairement sur le pédicule des tumeurs et la pile est disposée pour le chauffer au rouge; mais à mesure que les tissus sont divisés, l'anse métallique, devenue trop large, cesse d'agir et il faut la resserrer à l'aide d'un serre-nœud; il arrive que le fil, à mesure que l'anse diminue, devient de plus en plus incandescent et finit souvent par se fondre avant que la section du pédicule soit achevée. C'est là le côté le plus défectueux de la galvanocaustie. Mais la fusion du fil n'est pas le plus grand inconvénient a redouter; lorsque le fil dépasse la température du rouge, il coupe les tissus trop rapidement et donne lieu à des hémorrhagies qui entravent l'opération. Il faut donc une grande expérience pour régler convenablement l'intensité du courant.
- Ce qui vient d'être dit, pour le fil s'applique également aux lames.
M. Middeldorpf a imaginé un appareil instrumental qui remédie, jusqu'à un certain point, à ces inconvénients, mais cet appareil est coûteux, volumineux et compliqué.
M. Grenet a également imaginé une pile qui permet de régler l'intensité du courant selon la longueur du fil indiquée par l'échelle graduée du serre-nœud.
Selon M. Middeldorpf les plaies faites par le fil chauffé au rouge seulement ne saignent pas; elles sont recouvertes d'une eschare de 1 millimètre d'épaisseur, au-dessous de laquelle les tissus ne sont nullement lésés. Cette couche joue un rôle
protecteur, elle empêche le contact direct de l'air sur les parties vasculaires, c'est une sorte de pansement par occlusion qui, pendant les premiers jours soustrait la plaie aux influences extérieures, et l'on conçoit que cette condition soit peu favorable au développement des érysipèles, des phlébites et des infections purulentes. L'auteur pense que les opérations galvano-caustiques sont tout à fait exemptes de ces accidents. Broca considère une assertion aussi exclusive comme un peu hasardée; mais il s'empresse de dire qu'en théorie les plaies galvano-caustiques lui paraissent sous ce rapport, et toutes choses égales d'ailleurs, moins graves que les plaies saignantes, et qu'en pratique les faits publiés déposent en faveur de cette appréciation.
Broca a fait quelques expériences concernant le rôle de la galvanocaustie sur les artères : il a coupé l'artère fémorale d'un chien avec le fil rougi à blanc, il y a eu une hémorrhagie immédiate; en sacrifiant l'animal peu de temps après, on trouve que l'orifice de l'artère est froncé, racorni et réduit à la moitié environ de son diamètre. Mais si on répète la même expérience avec un fil chauffé seulement au rouge, on trouve que l'artère fémorale est fermée, et si l'on fend l'artère suivant sa longueur, on voit qu'elle a subi une sorte d'invagination récurrente dans une étendue d'environ 3 millimètres; les trois tuniques sont rentrées dans le calibre du vaisseau par un simple effet de raccourcissement. La disposition des veines est semblable à celle des artères, ce qui explique peut-être la rareté de la phlébite.
La méthode galvano-caustique présente deux procédés distincts : i° le galvano-cautère qui se manie comme le bistouri; 2° Y anse coupante qui s'applique comme la ligature en masse sur un pédicule naturel ou artificiel.
Le thermo-cautère a reçu dans ces derniers temps de nombreuses applications. M. Verneuil l'applique fréquemment, tant il est vrai qu'on doit forcément en venir aux caustiques dans la pratique chirurgicale.
Pour enlever une petite tumeur le thermo-cautère peut suffire, mais pour les tumeurs volumineuses, l'opération est extrêmement laborieuse.
Selon moi, le thermo-cautère ne vaut pas la pâte caustique
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ni pour les petites tumeurs ni pour les tumeurs volumineuses. N'y eût-il que l'appréhension extrême que les malades éprouvent pour le fer rougi à blanc, cela suffirait pour donner la préférence à la pâte caustique; mais il y a d'autres considérations qui militent en sa faveur; on les trouvera exposées plus loin.
L'avant-dernier chapitre de l'œuvre de Broca est intitulé : Parallèle des méthodes employées pour la destruction ou l'extirpation des tumeurs. Il y a quelques années, dit-il, c'était l'instrument tranchant qui faisait presque à lui seul tous les frais de la chirurgie des tumeurs, la cautérisation était presque complètement abandonnée. Aujourd'hui cette question est devenue une des plus compliquées et une des plus épineuses de la médecine opératoire. Si l'on songe que l'écrasement linéaire, le galvano-caustique et la cautérisation circulaire ne datent que d'une dizaine d'années, on reconnaîtra manifestement, à ces indices, qu'il se fait actuellement dans la chirurgie une réaction très prononcée contre le bistouri (Broca écrivait en 1866).
Sous le rapport de Y exécution, Broca est d'avis que la méthode sanglante a une supériorité manifeste dans la plupart des cas. Toutefois je reconnais, dit-il, qu'il y a des cas où l'instrument tranchant doit céder le pas aux autres moyens, mais ce sont des cas spéciaux dont nous n'avons pas à tenir compte dans ce parallèle; du reste, personne ne songe à bannir ces moyens de la pratique. Nous considérons donc comme tumeurs ordinaires celles pour lesquelles le chirurgien peut choisir librement entre toutes les méthodes. Eh bien, pour l'exécution, la méthode sanglante l'emporte sur les autres. Oui, sans doute, si l'on ne considère que l'exécution, mais le but de la chirurgie n'est pas précisément d'exécuter plus ou moins bien, plus ou moins vite une opération, non, le but véritable, essentiel, important, c'est la guérison du malade, et sous ce rapport, il n'y a pas de comparaison possible, les caustiques sont infiniment supérieurs au bistouri, comme le démontrent toutes les observations cliniques. Sous le rapport des accidents, d'après les statistiques, il meurt une femme sur quatre ou sur cinq, des suites immédiates de l'opération. Avec les caustiques on n'a rien à redouter de
semblable, aucune opérée ne succombe aux suites immédiates de l'opération.
Le bistouri, dirigé par l'œil et par la main, va où l'on veut, et ne va qu'où l'on veut, dit-on. Et les caustiques par quoi seraient-ils dirigés? Broca parle des caustiques comme quelqu'un qui ne les connaît pas, qui ne les a pas expérimentés. Je ne conteste pas qu'un chirurgien habile n'enlève une tumeur quelconque avec la plus grande précision, mais ce même chirurgien habile, s'il s'était exercé à manier les caustiques, n'arriverait-il pas à la même précision avec ces agents? Certainement, sans le moindre doute; il n'y a donc là aucune supériorité. Mais nous dit-on, la tumeur étant enlevée, le chirurgien peut explorer la plaie très minutieusement, oui, mais une plaie recouverte de sang masquant les objets; tandis qu'en opérant au moyen des caustiques, pendant l'opération on distingue parfaitement le tissu sain du tissu malade et après l'élimination de l'eschare, on vérifie et l'on constate mieux encore s'il reste quelque partie suspecte. On voit par là que les avantages sont du côté des caustiques.
La plaie du galvano-caustique ne se prête pas, après l'extirpation, à cette exploration attentive et minutieuse des tissus divisés. Quant à la cautérisation en nappe, elle est plus aveugle encore, dit Broca; voilà ce que c'est que de parler de choses qu'on ne connaît pas, on s'expose à commettre de grandes erreurs. Je me plais à répéter qu'avec une certaine habitude de manier les caustiques, on arrive à en préciser l'action d'une manière aussi mathématique que la main la plus habile pourrait le faire avec le bistouri.
Avec le bistouri, la douleur est moindre, j'en conviens et on a la ressource de l'anesthésie, c'est vrai, mais l'anesthésie elle-même ne constitue-t-elle pas un danger réel? Hélas, nous n'en voyons que trop d'exemples. Et puis l'emploi des moyens anesthésiques ne produit-il pas une indisposition très pénible qui dure quelquefois plusieurs jours, et indépendamment de cette indisposition, l'opérée devient malade, la fièvre se déclare presque toujours, quelquefois le délire, et l'opérée peut se considérer comme très heureuse si elle échappe aux accidents du traumatisme.
Mais comme le dit très bien Broca, le but qu'on se propose
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n'est pas d'opérer une tumeur, mais de g.uérir les malades. L'auteur va donc comparer les diverses méthodes sous le rapport de leurs résultats immédiats et de leurs résultats définitifs.
Sous le rapport des résultats immédiats, la méthode sanglante possède, dit-il, un certain nombre d'avantages, mais ces avantages sont plus ou moins compensés par des inconvénients auxquels les autres méthodes ne paraissent pas exposer au même degré. M. Broca est trop aimable d'appeler cela des inconvénients : une hémorrhagie qui cause la mort, une introduction de l'air dans les veines qui tue instantanément, une phlébite, une résorption purulente, un érysipèle, une pleurésie, une pneumonie, etc., qui font périr en quelques jours, inconvénients, bagatelles.
Le grand avantage de la méthode sanglante, dit Broca, c'est qu'elle se prête et qu'elle se prête seule, à la réunion par première intention. C'est une grande erreur; je l'avais bien dit que Broca n'a aucune expérience de l'application des caustiques, sinon il saurait que la plaie qui résulte de l'emploi des caustiques après la chute de l'eschare se trouve dans un état infiniment plus favorable à la réunion par première intention que cellesqui suit l'emploi du bistouri, et je suis convaincu qu'on obtient beaucoup plus souvent la réunion immédiate après l'emploi des caustiques qu'après celui de l'instrument tranchant. Il est vrai que Brcca ne juge des caustiques que d'après ce qu'il a vu, c'est-à-dire, l'emploi de méthodes très défectueuses.
Mais plus loin l'auteur rectifie sa première assertion de' la manière suivante : Par malheur, dit-il, exception faite de la région du visage, la réunion par première intention échoue très souvent en tout ou en partie, et alors les malades se trou" vent exposés à des accidents de j toute sorte : fièvre ;inflammatoire, phlegmon diffus, érysipèle, angioleucite, phlébite et infection purulente, pourriture d'hôpital, épuisement par excès de suppuration, infection putride, hémorrhagies consé cutives, etc.
Or, il paraît fort probable, i^ajoute-t-il, que la plupart de ces accidents, toutes choses égales d'ailleurs, sont moins fréquents à la suite des opérations non sanglantes. A quoi
paraît due l'immunité plus ou moins prononcée des méthodes non sanglantes? Celles-ci, dit-il, produisent des plaies qui paraissent exposées au contact de l'air, mais qui en réalité ne le sont pas. Une couche particulière, d'épaisseur et de nature variable, protège les tissus divisés. Cette couche est parfaitement close et il faut bien qu'elle le soit, puisqu'elle empêche le sang de couler. La cautérisation ne donne de plaie qu'après la chute de l'eschare et cette chute est le résultat d'un travail d'élimination qui laisse une couche de bourgeons charnus à la surface de la plaie. Après les opérations sanglantes, au contraire, les vaisseaux fraîchement divisés, mous, sans adhérences, viennent s'ouvrir dans la plaie; si la réunion par première intention réussit, il ne résulte de cet état aucun inconvénient; mais si elle ne réussit pas, ou si elle n'est pas possible, l'action irritante de l'air s'exerce alors directement sur les tissus divisés, les premières sécrétions inflammatoires s'altèrent, se décomposent, se trouvent en contact avec les tissus avant que la couche protectrice des bourgeons charnus ait eu le temps de s'y organiser, les irritent par leur contact et y pénètrent par infiltration, de là des accidents possibles.
La réaction inflammatoire et la fièvre traumatique peuvent prendre des proportions inquiétantes à la suite de la simple extirpation des tumeurs par la méthode sanglante; d'où il importe, pour maintenir cette réaction dans des limites modérées, de panser et de surveiller attentivement la plaie, de tenir le malade au repos et même au lit, pour peu que la plaie ait quelque étendue. Les autres méthodes exigent certainement moins de soins et moins de surveillance; les malades traités par la cautérisation pour des tumeurs même volumineuses, peuvent quelquefois, dès que la douleur est dissipée, se lever, se promener, et même reprendre quelques occupations. Ces faits, dit Broca, ont fait croire que l'application des caustiques ne provoquait aucune réaction; opinion erronée pour certains caustiques, car le sublimé corrosif, le nitrate acide de mercure, le chlorure d'antimoine et les caustiques arsenicaux, sont, au contraire, extrêmement irritants; mais les acides nitride et sulfurique, la pâte de Vienne, et surtout le chlorure de zinc, ont vraiment la propriété très remar-
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quable de ne provoquer que très peu de réaction. La méthode galvano-caustique approche de cette innocuité. En résumé, les deux méthodes de cautérisation, celle de la galvanocaustie et celle de l'écrasement linéaire, sont réellement supérieures à la méthode sanglante, lorsque celle-ci n'est pas suivie de réunion par première intention. Je me permettrai de faire remarquer que c'est là une singulière considération au point de vue de l'opération. Quand on constate que la réunion réussit ou non, il est bien temps de prendre cela en considération pour décider par quel procédé se fera l'opération. De toutes les méthodes, la cautérisation par le chlorure de zinc est celle qui présente le moins de chances d'érysipèle ; plusieurs auteurs ont même imprimé qu'il n'y avait jamais d'érysipèle à la suite de ces cautérisations; j'ai déjà dit pourtant, dit Broca, que dans les tristes expériences de la Salpêtrière, sur neuf femmes opérées pour des cancers du sein, trois eurent des érysipèles. C'est une grave erreur d'attribuer ces érysipèles au caustique, comme le fait l'auteur, tandis qu'ils dépendent positivement de toute autre cause. Chacun sait que la Salpêtrière n'est pas un modèle de salubrité, surtout si l'on se reporte à l'époque dont parle M. Broca. Je suis positivement de l'avis des auteurs qui ont prétendu qu'il n'y a jamais d'érysipèle à la suite des cautérisations par le chlorure de zinc et j'en donne pour preuve que sur plus de trois cents opérations que j'ai pratiquées au moyen de ma pâte caustique dont l'agent principal est le chlorure de zinc, je n'ai pas eu un seul érysipèle; je me trompe, j'en ai eu un, un seul, mais c'était cinq jours après que les cautérisations étaient terminées et la malade s'était exposée à un grand refroidissement, en se tenant devant une fenêtre ouverte par un froid de i5 degrés sous zéro ; immédiatement elle fut prise de frissons violents et l'érysipèle se déclara ; on voit que le caustique n'y est pour rien.
L'infection purulente, dit Broca, est un accident bien autrement formidable que l'érysipèle; les opérés qui en sont atteints succombent presque tous et il y a des époques où, comme l'érysipèle, elle sévit dans les salles de chirurgie, sous forme épidémique.
Les méthodes non sanglantes exposent-elles moins à Fin-
fection purulente que la méthode sanglante? Cela me paraît certain; mais je ne saurais admettre, dit Broca, qu'elles mettent nécessairement à l'abri de cet accident.
En effet, il y a des exemples d'infection purulente à la suite de ï écrasement linéaire et de la ligature en masse, mais on n'en connaît pas à la suite de la galvanocaustie, ni de la cautérisation. Aucun de mes trois cents opérés n'a présenté le moindre signe d'infection purulente.
Uhémorrhagie consécutive est un autre accident qu'on reproche à la méthode sanglante, dit Broca, et que les méthodes non sanglantes ont la prétention de conjurer, mais elles ne le conjurent pas nécessairement, comme on a pu le dire et le croire. Un malade de Chassaignac eut une hémorrhagie consécutive, peu abondante, il est vrai. La cautérisation, même la cautérisation au chlorure de zinc, donne quelquefois lieu à des hémorrhagies, quoique ce caustique coagulant soit un des meilleurs hémostatiques. M. Broca L'a vue se produire du huitième au dixième jour, à une époque où J'eschare, déjà en partie détachée, était encore adhérente dans une étendue notable. Il est probable que si la région cautérisée était dans une immobilité absolue, l'élimination des eschares faites par les caustiques coagulants aurait lieu sans hémorrhagie. C'est très exact, mais le suintement de sang qui se produit dans ces circonstances est insignifiant et il suffit d'introduire un peu de charpie entre l'eschare et les parties saines pour l'arrêter; dans tous les cas je ne lui ai jamais vu prendre des proportions inquiétantes.
Broca croit que la méthode sanglante occasionne aussi peu d' hémorrhagies que la cautérisation ; et si je m'en rapportais à mon expérience, dit-il, je dirais qu'elle en produit moins, car, je le répète, je n'ai jamais vu survenir d'hémorrhagie consécutive après l'extirpation sanglante d'une tumeur des parties molles. 11 serait impossible d'expliquer le fait sans admettre que M. Broca a été particulièrement favorisé, car tous les chirurgiens ont eu à combattre des hémorrhagies consécutives à l'emploi de la méthode sanglante. Je connais même pour ma part un certain nombre de ces accidents à la suite desquels les malades ont succombé.
Quant aux autres accidents des plaies : l'infection putride,
l'épuisement par excès de suppuration, la pourriture d'hôpital, le tétanos traumatique, etc., je passerai outre, ces accidents ne présentant rien de spécial concernant l'affection qui nous occupe.
Dans le résumé comparatif que présente Broca entre la méthode sanglante et ses rivales, il se plaît à attribuer tous les avantages à la première; tous ceux qui connaissent l'application des caustiques ne seront certes pas de son avis. C'est ainsi que sous le rapport des suites immédiates de l'opération, il trouve que la méthode sanglante, comparée à ses rivales, offre des avantages précieux. Je serais très curieux de les connaître et je ne comprends pas comment Broca pourrait justifier une telle assertion. En effet, tous les accidents que nous avons énumérés peuvent se produire comme suites immédiates de la méthode sanglante, tandis que la cautérisation, en ce qui concerne les suites immédiates, ne compte aucun de ces accidents. Où sont donc ces avantages précieux ?
L'étude des résultats définitifs, dit Broca, donne un avantage marqué à la méthode sanglante. Vraiment, il m'est impossible de découvrir cet avantage et c'est précisément le contraire qui apparaît à mes sens étonnés. Comment peut-on prétendre que la méthode sanglante a un avantage marqué sur la cautérisation, en présence des faits de chaque jour qui prouvent le contraire? Examinons : La méthode sanglante expose aux accidents les plus redoutables, la cautérisation n'expose pas à ces complications.
J'admets qu'on peut conserver un peu plus de peau, mais ceci ne peut avoir que peu d'importance; la peau est très extensible et après une première opération on réunit d'ordinaire aussi facilement les bords de la plaie après la cautérisation qu'après l'opération sanglante. Seulement avec la cautérisation on évite les points de suture, ce qui n'est pas peu de chose ; car on voit souvent ces piqûres devenir le point d'origine des récidives. J'en ai encore un exemple sous les yeux au moment où j'écris ces lignes.
Le plus souvent, dit l'auteur, on peut rapprocher les bords de la plaie, mais quand la perte de substance est plus étendue, on possède presque toujours la ressource de l'auto-
plastic Quant à cet avantage-là, je l'abandonne volontiers à la méthode sanglante.
Que la réunion par première intention réussisse ou qu'elle échoue, on obtient, le plus souvent, par la réunion secondaire, une cicatrice étroite et presque linéaire. C'est absolument la même chose après la cautérisation.
Le tissu de ces cicatrices ne possède qu'une faible tendance à la rétraction. Il n'y a pas de différence, sous ce rapport, entre les deux méthodes.
Enfin, dit Broca, le chirurgien peut donner à ses incisions une direction calculée de manière à rendre la cicatrice aussi peu gênante et aussi peu apparente que possible. C'est très bien, mais l'auteur se figurerait-il qu'il soit interdit de faire la même chose avec les autres méthodes? Ces avantages, dit Broca, ne se retrouvent pas dans les méthodes non sanglantes. Nous venons de voir ce qui en est. Je ne sais où l'auteur a vu ce qu'il dit de la cautérisation, mais je puis répondre qu'il a dû voir l'emploi de procédés bien défectueux. D'abord on peut faire avec les caustiques tout ce que fait le bistouri, donner aux cautérisations une direction calculée, produire des cicatrices linéaires, et quant aux mutilations dont parle l'auteur, aux cicatrices de la même largeur que la plaie, aux rétractions que le chirurgien ne peut ni modérer ni diriger, et qui donnent lieu à des infirmités ou à des difformités très fâcheuses, je puis affirmer que cette fantasmagorie n'existe et n'a pu exister que dans l'imagination de l'auteur.
La destruction des tumeurs de la face par les caustiques, dit-il, fait dévier fréquemment les commissures labiales, les ailes du nez, et surtout les paupières. Je dois avouer que je n'ai rien vu de pareil à ce que signale Broca ; mais s'il parlait, non des tumeurs, mais des cancers du nez, des lèvres, de la joue et surtout du front, dont l'ulcération envahit les paupières, alors je pourrais être de son avis, la cicatrice pourrait occasionner un ectropion, mais je voudrais voir M. Broca opérer ces sortes d'ulcérations avec son bistouri; par exemple, un large ulcère cancéreux, datant de dix ans, ayant envahi la paupière supérieure, l'arcade sourcillaire, la table externe de l'os frontal et du temporal; je voudrais voir,
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dis-je, comment on s'y prendrait pour opérer par le bistouri une telle ulcération ; comment s'y prendrait-on pour enlever la table externe de l'os et une partie de l'arcade sourcillaire ? Et s'il résulte de l'emploi des caustiques une légère déviation de la paupière supérieure, y a-t-il lieu de crier à la difformité, vaudrait-il mieux abandonner le malade à son triste sort, laisser le cancer continuer librement ses ravages, envahir toute la paupière, puis l'œil, la table interne du frontal et la dure-mère, plutôt que d'arrêter cet ennemi impitoyable dans sa marche envahissante et de guérir le malheureux patient au prix d'un léger ectropion. Nous ne sommes pas de cet avis et ce n'est pas un léger ectorpion qui nous fera changer de manière de faire.
Un mot sur l'éventualité des récidives, par Broca : les récidives par repullulation, dépendant d'une diathèse générale ou d'une diathèse partielle, doivent évidemment être mises de côté. Qu'est-ce que cette diathèse partielle ? nous n'avions pas assez de la diathèse pure et simple, qui, selon les adeptes de cette doctrine, est constituée par une disposition générale à telle ou telle maladie. Broca, au chapitre consacré à la diathèse, n'a pas parlé de diathèse partielle.
Le mot diathèse, dit Nysten (10e édit. entièrement refondue par MM. Littré et Ch. Robin) a été formé par les anciens pour désigner l'état général, la constitution, la disposition intime du corps variant d'un individu à l'autre aussi bien en santé qu'en maladie. Il ne peut donc être question de diathèse partielle, elle est une ou elle n'est pas. J'ai déjà démontré que la diathèse cancéreuse n'existe pas primitivement dans l'économie; si la diathèse existe, elle est toujours acquise ou la conséquence d'un état de maladie et non un principe ou une cause. En lisant les observations que je relate dans toute leur vérité et leur simplicité, on s'en convaincra facilement, si l'on veut se laisser convaincre, car on peut toujours trouver des échappatoires.
Aucune méthode opératoire, continue l'auteur, ne peut avoir la prétention d'exercer sur elle la moindre influence ; c'est par ignorance, dit-il, et surtout par mauvaise foi, que certains empiriques ont pu raconter que leur caustique favori empêchait les récidives. Mais vous oubliez que d'autres
que les empiriques ont employé les caustiques, à moins que vous ne compreniez dans la grande classe des empiriques : les Ledran, les Récamier, les Bégin, les Dupuytren, les Roux, les Velpeau, les Maisonneuve, etc. Ces honorable chirurgiens n'ont pas fait fi des caustiques comme vous le faites de parti délibéré ; ils en ont reconnu la valeur, l'importance et ils se sont bien gardés de les dédaigner, et encore ils n'avaient à leur disposition que des méthodes défectueuses ; s'ils avaient pu appliquer des procédés tels que ceux que je préconise, nul doute qu'ils auraient conçu pour les caustiques un véritable enthousiasme.
Mais il est clair, continue l'auteur, que les récidives par continuation, étant dues à une cause purement locale, n'auraient jamais lieu, si l'on enlevait ou si l'on détruisait complètement la tumeur primitive et ses dépendances. Ceci est quelque chose qui étonne. En effet, on répète à satiété que le cancer est incurable, parce que c'est une maladie diathésique et maintenant on avance que la récidive n'aurait jamais lieu si l'on détruisait complètement la tumeur primitive et ses dépendances. Mais c'est ce qu'on fait chaque fois, on enlève largement l'induration , 2 centimètres au delà des limites de la tumeur et malgré ces précautions, il y a de fréquentes récidives avec l'instrument tranchant, mais infiniment moins avec les caustiques, comme je le démontrerai par des faits. Si Broca avait suffisamment expérimenté les caustiques, il se serait bien gardé d'émettre de telles assertions, car mon expérience me permet d'affirmer que l'avenir mettra les torts de son côté. Si, avec une légèreté inqualifiable, on peut traiter d'ignorants et de gens de mauvaise foi les chirurgiens qui ont recours aux caustiques et qui guérissent, comment appellera-1- on les savants qui emploient le bistouri et qui ne guérissent pas. L'expérience des siècles ne sert de rien, le bistouri agit de la môme manière depuis l'origine de la chirurgie, les plus grands chirurgiens sont d'accord pour proclamer qu'il guérit rarement; qu'on me dise le progrès qu'il a effectué dans la spécialité qui nous occupe; sommes-nous plus avancés sous ce rapport qu'il y a un siècle ? Disons plutôt qu'il a été une entrave au progrès, et au lieu d'encourager ceux qui font des tentatives pour sortir de cette ancienne ornière, on les
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traite d'ignorants et d'empiriques; ne serait-il pas plus rationnel, plus logique, de vérifier leurs assertions, de répéter leurs expériences, de s'assurer de la réalité des faits, plutôt que de les réfuter sans examen et sans se donner la peine de motiver son jugement.
Le choix de la méthode opératoire, dit Broca, est de la plus haute importance; la meilleure est bien évidemment celle qui permet le plus certainement d'enlever ou de détruire le mal dans toute son étendue. Or, on ne peut contester que la méthode sanglante offre à cet égard une sécurité aussi grande que possible, parce qu'elle agit sur des tissus qu'on voit et qu'on touche directement, tandis que le résultat des méthodes non sanglantes dépend entièrement de l'idée plus ou moins exacte que le chirurgien a pu se faire des limites du mal avant l'opération.
Ce paragraphe fourmille d'erreurs : il n'est pas exact de dire que la méthode sanglante est supérieure aux autres, parce qu'on agit sur des tissus qu'on voit et qu'on touche directement. On les voit, oui, mais à travers une couche de sang qui voile et offusque les objets, tandis que par les caustiques on distingue parfaitement, à mesure qu'on avance, les tissus sains des tissus malades, et on peut les suivre facilement. Par exemple, on a à traiter une tumeur présentant à peu près la forme d'un crabe, les pattes sont des prolongements fibreux ; un ou deux de ces prolongements prennent plus d'extension que les autres et quelquefois se prolongent bien au delà des limites assignées; comment s'apercevoir de cette circonstance si l'on opère par la méthode sanglante? c'est impossible; tandis qu'au moyen des caustiques on voit très bien ces prolongements, on les suit jusqu'à extinction. Il y a là une supériorité marquée et incontestable. Comment Broca a-t-il pu établir le contraire? C'est qu'il n'a observé que des méthodes défectueuses qui ne pouvaient lui donner qu'une idée très imparfaite des ressources des caustiques.
La ligature en masse n'est pas applicable aux tumeurs cancéreuses. Il en est à peu près de même de l'écrasement linéaire et de la galvanocaustie. L'écrasement n'est applicable que dans quelques cas particuliers, comme les cancers du bout de la langue, du col utérin, pour les corps fibreux
pédicules, pour les polypes de l'utérus, les tumeurs hémorrhoïdales, etc. La galvanocaustie trouve surtout son application dans les polypes naso-pharyngiens. dans les tumeurs et les polypes du larynx, de l'extrémité supérieure de l'œsophage, du pharynx, etc.
La cautérisation circulaire n'a été appliquée que dans des cas exceptionnels où le pédicule était assez mince pour être cautérisé en une séance; l'écraseur lui a été substitué avec avantage. Jobert et Amussat fils extirpaient les tumeurs hémorrhoïdales en les pédiculant et en cautérisant circulairement le pédicule. Cette méthode, dit Broca, bien préférable à l'extirpation sanglante, me paraît moins bonne que l'écrasement linéaire.
La cautérisation en nappe, dit Broca, me paraît devoir être réservée uniquement pour les cas où une tumeur est tout à fait superficielle et limitée à la peau, tout au plus au tissu conjonctif sous-cutané. Les cancroïdes du dos du nez, ceux du front, certains cancroïdes des membres, peuvent être ainsi aisément détruits en une seule séance par la pâte de Vienne, que j'emploie exclusivement, dit-il, dans ces cas, pour des raisons déjà développées. Eh bien, ce procédé est très défectueux, et il y a lieu de s'étonner que le savant chirurgien l'ait employé avec succès, à cause du saignement qui se produit presque toujours dans ces circonstances et qui empêche l'action du caustique. Dans les nœvi superficiels il peut suffire, mais dans les cancroïdes et dans les tumeurs érectiles, les caustiques coagulants conviennent infiniment mieux. La pâte caustique est le procédé le plus simple et le plus efficace, mais l'auteur ne la connaissait pas. J'y reviendrai.
Enfin Broca consacre un dernier chapitre aux indications et contre-indications opératoires. L'importance du sujet m'engage à en donner un résumé.
A l'époque où l'on croyait, dit l'auteur, que la plupart des tumeurs avaient plus ou moins de tendance à dégénérer en cancer, il y avait dans la pratique une règle bien simple, qui consistait à enlever immédiatement toutes les tumeurs solides, les unes parce qu'elles étaient ou qu'on les croyait malignes, les autres parce qu'elles pouvaient le devenir. Les malades pouvaient hésiter, mais les chirurgiens n'hésitaient pas.
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Aujourd'hui la position de l'homme qui exerce son art en concience est devenue beaucoup plus délicate. Les indications opératoires sont subordonnées au diagnostic, et il faut chaque fois, avant de prendre un parti, mettre en balance d'une part les dangers inhérents à la tumeur, si on ne l'opère pas, et d'autre part, si on l'opère, les dangers inhérents à l'opération. Il n'est permis de tenter une opération grave que lorsque les jours ou la santé du malade sont sérieusement menacés dans un avenir plus ou moins prochain.
Sous le rapport des indications, trois cas peuvent se présenter :
i° Il y a des tumeurs inoffensives, qu'on peut laisser sans inconvénient. Il n'est pas défendu d'y toucher, mais ce sont des opérations de complaisance qu'on ne doit entreprendre qu'à la demande des malades, après les avoir prévenus de l'innocuité de leur tumeur, et n'accéder à leur désir que si l'opération qu'ils réclament est exempte de dangers.
2° Après les opérations de complaisance, viennent les opérations opportunes. Une tumeur peut acquérir un grand volume, occasionner une gêne insupportable, constituer une difformité intolérable, entraver une fonction, etc. Le chirurgien doit avertir le malade de ce qui existe, sans insister fortement. Ainsi on est souvent invité à opérer des goitres simples, mais l'expérience a démontré que cette opération est très grave. L'opération n'est donc pas opportune, le chirurgien ne doit pas la pratiquer.
3° Viennent ensuite les opérations d'urgence. Il y a urgence lorsque la tumeur, par sa nature connue ou par son siège spécial, menace directement les jours du malade. Les cancers, les épithéliomes, les tumeurs fibro - plastiques, toutes les tumeurs malignes enfin qui ont une tendance à se propager, à envahir les ganglions, à infecter l'économie. Ces tumeurs doivent être opérées le plus tôt possible, parce que chaque jour de retard expose à une complication nouvelle, parce que la gravité de l'opération croîtra avec l'étendue du mal, que les chances favorables iront en diminuant, et qu'il arrivera même un moment où ces tumeurs auront cessé d'être opérables. Ici le chirurgien doit insister sur la nécessité de l'opération.
Il y a cependant des contre-indications; parlons d'abord des cancers. Beaucoup de praticiens éminents, découragés par la fréquence excessive des récidives, ont renoncé, après une longue série de déceptions, à opérer les cancers. Aujourd'hui que l'anatomie pathologique a permis d'épurer le groupe des tumeurs cancéreuses, la fréquence des récidives est devenue plus affligeante encore ; pour ma part, dit Broca, j'ai vu récidiver au bout d'un laps de temps variable depuis quelques jours jusqu'à cinq ans, toutes les tumeurs dans lesquelles 7" ai constaté au microscope la présence des éléments cancéreux, à l'exception d'un squirrhe de la mamelle, qui, aujourd'hui, après huit ans, n'a pas encore récidivé. Je ne nie pas, continue Broca, la possibilité d'une guérison radicale; j'admets, en théorie, que la diathèse inconnue qui détermine les récidives peut se dissiper spontanément après l'extirpation de la tumeur primitive ; mais par moi-même je n'en connais pas d'exemple définitivement concluant. Comme on le voit, à peine l'auteur avait-il fait l'aveu ou la concession importante que je viens d'enregistrer avec empressement, « que la diathèse inconnue qui détermine les récidives peut se dissiper spontanément », qu'il y met des restrictions; c'est égal, cet aveu est précieux, avec lui on peut tout expliquer, les succès comme les insuccès, les récidives comme les guèrisons radicales ; il ne nous ôte pas au moins l'espoir de pouvoir guérir le cancer, ou plutôt, de par la science, il ne nous est plus défendu de guérir, sans courir le risque d'être traité d'ignorant ou d'empirique.
Au surplus, il importe assez peu pour la question actuelle, continue M. Broca, que le cancer ne guérisse jamais, ou qu'il guérisse dans des cas dont les chirurgiens les plus optimistes confessent l'excessive rareté. Accordons-leur que le véritable cancer, extirpé à temps, guérisse sans récidive une fois sur cent, ils ne prétendent pas davantage. Est-ce en vue de ce centième malade que le traitement doit être institué? Évidemment non, car si les quatre-vingt-dix-neuf autres devaient y perdre, s'ils devaient affronter des chances opératoires quelquefois très sérieures, pour n'en retirer aucun bénéfice, leur vie aurait servi d'enjeu dans une loterie follement aventureuse. En d'autres termes, si l'opération du cancer n'était
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faite que dans le but de guérir momentanément les malades, si elle devait être inutile (c'est-à-dire nuisible) à tous ceux qui ne sont pas radicalement guéris, il n'y aurait pas lieu de l'entreprendre, et cette conclusion persisterait encore, quand même le nombre des guérisons s'élèverait à un sur cinquante, quand même il s'élèverait à un sur vingt ; car une opération grave qui manque son but dix-neuf fois sur vingt, doit être bannie de la pratique.
Oui, Broca a raison, cent fois raison, une opération qui donne des résultats si déplorables, si funestes, si préjudiciables à l'espèce humaine, doit être exclue de la pratique. Que prouvent, en effet, les chiffres et le raisonnement de Broca? Ils prouvent que l'opération par l'instrument tranchant ne convient pas au cancer, qu'elle ne constitue pas un moyen de gnérison du cancer, et qu'elle doit être bannie de la pratique.
11 est regrettable, toutefois, qu'il ait fallu des siècles pour s'en apercevoir; et maintenant qu'on a reconnu l'erreur, qu'on l'a établie, constatée, prouvée de toutes les manières, sans, nul doute on a abandonné une pratique honnie, condamnée, préjudiciable au premier chef, on l'a rejetée de l'enseignement, on l'a bannie définitivement? Eh bien, non, détrompez-vous, on continue les mêmes errements, la même pratique, le même enseignement, et la méthode sanglante est toujours mise en œuvre; depuis un siècle on la condamne, on la déclare funeste à l'humanité et cependant on en continue l'emploi. Broca lui-même, tout en déclarant qu'elle doit être bannie de la pratique, la place au premier rang des moyens de traitement. Comprenne qui pourra.
Mais si, continue Broca, au lieu de courir après une guérison radicale, on se propose simplement d'améliorer la position des malades et de prolonger leur vie, la question change entièrement de face, et le nombre des cas où les malades retirent ainsi un bénéfice réel de l'opération est assez considérable pour permettre d'établir en principe que le cancer doit être opéré.
Paget, chirurgien anglais, a fait une statistique comparée qui porte exclusivement sur les cancers squirrheux du sein; d'une part il a réuni soixante et une observations de femmes atteintes de cancer et non opérées; puis quarante et une femmes
opérées ; sur ces quarante et une femmes opérées, vingt-trois ont vécu en tout plus de trois ans, tandis que sur soixante et une femmes non opérées, il y en a eu trente-deux qui sont mortes avant la fin du trentième mois. La durée de la vie a donc été de plus de trois ans dans le premier cas, de moins de trente mois dans le second, et l'on ne peut contester que le résultat de l'opération n'ait été d'augmenter de plus de six mois la durée moyenne de la vie de ces cancéreuses.
L'existence d'un engorgement ganglionnaire ne constitue pas en soi une contre-indication, dit Broca. Quand on peut enlever entièrement, en même temps que la tumeur, tous les ganglions engorgés, l'opération doit être pratiquée: mais lorsque l'ablation totale des ganglions engorgés ne peut se faire qu'au moyen d'une opération très grave, le chirurgien doit se dispenser d'intervenir. Cependant il y a des exceptions à cette règle, et à ce propos je dirai que les indications ne sont pas absolument les mêmes lorsqu'on opère au moyen des caustiques et cette différence provient de l'innocuité de l'opération par ces agents, de sorte que l'on peut encore opérer par ce moyen quand l'opération par le bistouri est formellement contre-indiquée.
Prenons pour exemple un cas qui s'est présenté plusieurs fois à mon observation : une dame, mère de famille, présente une large ulcération cancéreuse au sein, il y a quelques ganglions engorgés dans l'aisselle et même un commencement d'infection ganglionnaire entre les vaisseaux et nerfs du plexus. Évidemment on ne peut enlever tous les ganglions malades, l'opération par le bistouri est formellement contreindiquée, en raison de sa gravité; mais si l'opération ne présentait aucune gravité, les conditions changeraient du tout au tout, c'est le cas pour les caustiques. On n'opère pas au moyen du bistouri, parce qu'on craint d'abréger une existence précieuse, on peut opérer par les caustiques, parce qu'on est sûr de prolonger cette chère existence. Le mal fait de rapides progrès, si l'on n'opère pas, la malade peut espérer tout au plus six à huit mois d'existence; en opérant par un procédé innocent, on peut prolonger la vie de plusieurs années, en arrêtant, en quelque sorte, l'infection générale. En opérant, on enlève un mal ancien qui a mis un an, dix-huit
mois, deux ans ou plus pour arriver au point où il en est ; en le détruisant, il doit recommencer cette évolution. Il y aura probablement récidive, mais on y veille et Ton cautérise dès qu'une induration se présente et acquiert le volume d'un pois ou d'un haricot. De cette manière j'ai pu prolonger de quatre, cinq ou six ans des existences précieuses et épargner aux malheureuses cancéreuses des douleurs considérables, leur rendre momentanément toutes les apparences de la santé et enfin adoucir les approches du moment fatal. On dira peut-être que c'est peu de chose que quelques années d'existence; c'est si peu de chose que celui qui se voit sur le point de périr, donnerait, sans hésiter, tout ce qu'il possède pour prolonger sa vie d'une année seulement.
Une contre-indication beaucoup plus absolue résulte de l'état général des malades, dit Broca ; toutes les fois que l'infection cancéreuse existe à un degré quelconque, il faut se borner à un traitement palliatif. A quoi pourrait servir alors l'opération, puisqu'elle n'a pour but que de retarder l'apparition de l'infection générale; selon le bistouri, je le concède, mais non au point de vue des caustiques, puisque ceux-ci ont la prétention, n'en déplaise aux instruments tranchants, ils ont la prétention de guérir radicalement les affections cancéreuses localisées ; mais quand l'infection générale existe, il ne reste plus qu'à se recommander à la clémence des narcotiques.
Il y a toutefois des cas, dit Broca, où le chirurgien est obligé d'intervenir, c'est lorsque la tumeur, par elle-même ou par ses complications, menace directement et immédiatement la vie. On peut être obligé alors de pratiquer certaines opérations palliatives, comme une cautérisation actuelle ou potentielle, soit, mais laissons là le fer rouge et l'effroi qu'il inspire.
Faut-il opérer les cancers en état de récidive? Sans nul doute, il faut opérer les tumeurs récidivées. Il y a des malades qui ont pu ainsi, d'opération en opération, vivre jusqu'à huit, dix ans et même davantage. Ainsi donc, nonseulement il faut opérer les récidives, mais encore il faut les opérer le plus tôt possible.
Je me suis arrêté longtemps à l'ouvrage de Broca, j'ai
examiné ses idées, ses appréciations, ses jugements, par la raison que, selon moi, c'est l'œuvre la plus importante qui ait paru en France sur le cancer, et l'on ne saurait trop méditer les travaux des grands maîtres.
Après avoir énuméré et examiné les opinions des auteurs français les plus en renom, je pense qu'il ne serait pas sans intérêt d'en relever quelques-unes.
Presque tous les chirurgiens français reconnaissent qu'on ne peut guérir les tumeurs cancéreuses qu'en les détruisant. D'autres vont plus loin et sont d'avis qu'on ne peut guérir ces affections, ni en les détruisant, ni en les extirpant. Cependant presque tous conseillent l'extirpation par l'instrument tranchant, et presque tous la pratiquent, tout en ne croyant pas à la guérison du cancer. C'est ainsi, bien que cela paraisse très étrange et plus illogique encore. On avait cependant fondé de grandes espérances sur le microscope, on croyait qu'il allait porter la lumière dans les profondeurs de l'inconnu. Hélas ! ainsi que l'a dit à satiété le docteur Déclat (Observations sur la curation des maladies organiques de la langue), tout le monde est revenu aujourd'hui des illusions de la microscopie, y compris les microscopistes, c'est le nom qu'ils se donnent ou qu'on leur donne officiellement.
MM. Lebert, Gosselin, Broca, etc., sont partisans de l'opération pour les affections cancéreuses, non point parce que l'opération guérit, mais seulement parce qu'elle prolonge la vie des malades; la raison serait assurément suffisante, si elle était vraie, dit Déclat, mais nous croyons qu'on n'en a pas suffisamment prouvé la vérité.
En enlevant un cancer, dit Broca, on enlève une cause qui contribue puissamment à la mort, l'infection. L'argument serait bon, dit Déclat, si la théorie de l'infection n'était pas une chimère, et s'il n'en coûtait pas plus d'enlever une langue, un sein, une matrice, que de couper un cor au pied. Mais on sait qu'il n'en est pas tout à fait ainsi : il y a bon nombre de cas connus, sans compter les inconnus, dans lesquels la mort a été la suite immédiate de l'opération ; sur dix-huit opérations de cancers cutanés signalés par Lebert, ce résultat a été observé six fois. Je veux bien que Lebert n'ait pas été favorisé et qu'il ne meurt pas habituellement un tiers des malades
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des suites immédiates de l'opération, mais il n'en résulte pas moins, que la première chose à faire pour établir de bonnes statistiques, c'est de tenir un compte exact de ces faits, ce qui ne sera guère possible, tant qu'un certain nombre de chirurgiens n'aura pas la patience et la conscience de publier les observations de toutes les opérations qu'ils pratiquent, sans exception aucune.
Eh bien, je suis heureux de pouvoir satisfaire complètement au vœu du docteur Déclat, j'aurai la patience et la conscience dont il parle, je publierai toutes mes observations, je ferai la relation exacte de toutes les opérations que j'ai pratiquées par les caustiques, depuis plus de quinze ans, sans en omettre une seule, sans rien dissimuler ni exagérer. Je publierai mes insuccès avec autant de soins et d'exactitude que mes succès, afin que ceux qui voudront se livrer à l'art difficile de traiter les affections cancéreuses, puissent trouver dans mes insuccès autant ou plus d'enseignements que dans mes succès, et éviter des erreurs, des imprudences, des fautes qu'on pourrait commettre sans cela, car le cancer est une des maladies qui réclament le plus de précision dans le diagnostic, diagnostic souvent difficile au point de vue de l'opportunité de l'opération, le plus d'expérience dans la manœuvre opératoire, car il faut parvenir à faire avec les caustiques ce que ne peut faire le bistouri.
Nous avons vu que Broca a avancé que la cause naturelle de la mort des cancéreux est l'infection particulière dont la tumeur est le point de départ; le temps qui s'écoule depuis le jour de l'opération jusqu'au moment où la tumeur récidivée a acquis un certain volume, est donc du temps gagné pour la vie.
Ainsi, dit Déclat, toutes les données doctrinales se réduisent à la théorie de l'infection par la tumeur ou par l'ulcère, théorie que rien ne justifie. Quant à l'infection putride qui résulterait de l'absorption interstitielle des éléments cancéreux, Déclat la trouve en opposition avec toutes les notions de physiologie et de pathologie générale que nous possédons. C'est avec cette excellente idée de faire « gagner du temps à la vie » des malades et de poursuivre énergiquement les récidives que Blandin, cité et approuvé par Broca et Lebert,
opère un malade cinq fois en cinq mois, jusqu'à ce qu'enfin le pauvre patient reste sur le champ de bataille de la chirurgie! (Lebert, Mal. cane.) Serait-il mort en cinq mois si on ne lui avait pas fait gagner du temps? Dieu seul le sait; mais la chirurgie militante aura bien au moins la pudeur de ne pas oser le soutenir (Déclat).
La maladie cancéreuse est une maladie diathésique; il y a un état général morbide avant l'apparition d'aucune lésion locale; c'est ce qu'admettent Lebert, Broca et beaucoup d'autres, chose inouïe pour des partisans de l'opération. Ces théories seraient ridicules, dit Déclat, si on les appliquait à la morve, à la syphilis constitutionnelle, à la goutte, etc. Où trouver un médecin assez insensé pour proposer à ses confrères de guérir la goutte en enlevant une tumeur tophacée, ou une syphilis constitutionnelle, en enlevant une gomme syphilitique? Les chirurgiens diathésistes ne font-ils pas quelque chose d'analogue? Nous ne voulons pas dire quelque chose d'identique, mais au point de vue de la diathèse, l'analogie est complète.
Parlant du cancer : l'amputation de la langue est une pratique détestable, dit-il, que tout chirurgien pénétré de sa véritable mission humanitaire devrait s'abstenir de pratiquer, aujourd'hui surtout qu'une méthode de traitement permet d'obtenir ce qu'on demandait à l'opération et qu'elle ne donnait jamais.
M. Maisonneuve, il est inutile de le dire, n'est pas de cet avis; ce n'est pas parce qu'on ne guérit jamais, ou parce qu'on prolonge la vie de quelques mois (comme le prétend M.Broca), qu'il est partisan de l'opération, c'est... parce qu'on guérit toujours.
Il est certain que cette raison est meilleure que celle de M. Gosselin; il ne lui manque que d'être aussi vraie. Elle le serait si l'on partageait les illusions de M. Maisonneuve, illusions bien séduisantes, puisque sur vingt-trois cas d'opération qu'il rapporte dans sa clinique, on compterait vingt-deux cas de guérison! Mais M. Maisonneuve a une manière d'entendre la guérison, qui est peut-être celle de feu Lisfranc, mais qui n'est pas celle de tout le monde.
Par exemple, un de ses malades, le docteur James, est
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opéré pour un épithélioma de la langue; M. Maisonneuve signale la guérison du malade au quarantième jour, mais il oublie de noter qu'une récidive est survenue au bout de six semaines ou deux mois , et a emporté le malade , avec ou sans le secours d'une nouvelle opération. Pour ce chirurgien donc, la guérison c'est la cicatrisation de la plaie résultant de l'opération; en un mot, la guérison, ainsi que M. Maisonneuve le dit très naïvement, c'est la résistance à l'opération : le malade, dit-il, sortit au bout de deux mois, guéri de son opération; ce n'est pas tout à fait la même chose que d'être guéri de sa maladie. C'est de la même façon que sont guéris dix-sept malades sur vingt-trois ; des six autres, l'un a succombé en trois jours et demi, et quant aux cinq restants, on ne sait pas même s'ils ont été guéris de l'opération.
Aussi, n'est-ce pas dans l'espoir d'obtenir la guérison que la plupart des chirurgiens défendent l'opération, il la défendent comme palliatif.
Abandonnée à elle-même, dit Lebert, la maladie (le cancer de la langue) se termine ordinairement par la mort (ordinairement veut dire toujours) dans l'espace d'un an à quinze mois. Pour éviter ces catastrophes, Lebert conseille d'attaquer le cancroïde plus énergiquement qu'on ne le fait aujourd'hui, de l'enlever largement et même d'empiéter sur les parties saines qui l'entourent, de poursuivre les récidives à l'état naissant et aussi longtemps que le bistouri et les caustiques pourront les atteindre, jusqu'à la limite des opérations possibles, n'importe qu'il faille enlever les parties molles dans une vaste étendue, réséquer les os et extirper les glandes lymphatiques à mesure qu'elles se présentent (Lebert).
Mais en appliquant ces préceptes au cancer de la langue, je ne sais trop, dit Déclat, ce que Lebert ne réséquerait pas; la tête entière pourrait bien y passer.
Ce qui précède suffira, je pense, dit M. Déclat, pour détourner de l'ablation de la langue tout chirurgien consciencieux et éclairé, qui ne cherchera dans l'opération que l'intérêt des malades dont il a obtenu la confiance; nous allons cependant résumer en quelques mots les motifs sur lesquels notre opinion se fonde. Il s'agit ici tout à la fois d'une grande question de pratique médicale et de morale générale et professionnelle.
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i° L'opération ne guérit pas le cancer de la langue, c'est un point sur lequel tous les chirurgiens éclairés et consciencieux sont unanimes; les récidives ont été constantes et la maladie a conduit les malades à la mort.
2° Aucun relevé statistique ne prouve même que l'opération puisse prolonger la vie des malades, tout, au contraire, tend à démontrer qu'elle l'abrège.
3° Dans certains cas dont nous ne connaissons pas le nombre, parce que les chirurgiens ont manqué à leurs devoirs les plus stricts, en se dispensant de les faire connaître tous, les suites immédiates de l'opération ont entraîné la mort des malades.
4° Tout tend à prouver que l'opération ne peut avoir aucune influence heureuse sur la cause de la localisation morbide et qu'elle peut plutôt activer l'action de cette cause, en lui enlevant l'aliment sur lequel elle exerçait son action.
Par ces motifs : l'amputation de la langue doit être repoussée d'une manière absolue comme méthode curative du cancer de cet organe.
A l'article traitement du cancer que M. Déclat intitule : Traitement curatifpar notre nouvelle méthode, l'auteur signale les nombreuses tentatives qui ont été faites pour découvrir le spécifique de la diathèse cancéreuse et constate que jusqu'à ce jour on n'a découvert aucun agent qui puisse la neutraliser; et comment saurait-on qu'elle est ou non neutralisée, puisqu'on ne sait pas ce que c'est et qu'aucun signe n'en révèle l'existence ; cependant l'auteur a trouvé quelque chose, et ce quelque chose c'est la médication phéniquée. Il avoue que l'acide phénique n'est pas le spécifique par excellence, néanmoins il croit qu'il peut rendre les plus grands services à la pratique. C'est au cancer de la langue et à celui de l'utérus qu'il applique plus particulièrement sa nouvelle méthode de traitement. Il suppose le cancer dû à un ou plusieurs parasites. Il faut donc trouver un parasiticide et le faire pénétrer jusqu'à l'être, animal ou végétal, qu'il doit chasser ou détruire. Pour obtenir cette pénétration, nous avons l'absorption intestinale ou endermique, et peut-être l'absorption respiratoire, et, dans les cancers externes on a, en outre, celle
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qui peut s'opérer directement par les surfaces des parties malades.
Le parasiticide auquel le docteur Déclat s'est arrêté, est l'acide phénique. De tous les [autres agents qu'il a expérimentés, trois lui ont paru dignes d'être conservés : l'arsenic, le sublimé corrosif et divers naphtes, mais surtout le naphte d'Orient ou éther d'Orient. Ces moyens sont mis en usage alternativement ou concurremment.
La base essentielle de la médication est, dans tous les cas, l'acide phénique, intus et extra; il n'en interrompt l'administration à l'intérieur que lorsque l'estomac s'en fatigue.
La plus importante application locale que l'auteur ait faite de l'acide phénique s'effectue à l'aide d'un pulvérisateur assez puissant pour donner au jet de poussière phéniquée une force de projection suffisante. La durée de la douche est ordinairement de dix à quinze minutes, elle doit être proportionnée à la sensibilité des malades et à la disposition aux saignements, qu'il faut éviter.
L'auteur donne deux douches par jour, mais il en donnerait six s'il lui était possible de le faire. La concentration du liquide doit varier selon la sensibilité du sujet, en y ajoutant 10 à 80 % d'eau; il y introduit aussi du sublimé corrosif, de l'arseniate de soude et de potasse, de l'acide chromique, de l'arsenic, du naphte d'Orient, etc. Il exclut les autres caustiques, excepté l'acide chromique, mais il rejette surtout le nitrate d'argent. L'auteur donne à l'intérieur trois à cinq cuillerées à bouche de sirop phéniqué simple ou additionné d'arsenic ou de sublimé. Il y associe le bicarbonate de soude ou de potasse, pour maintenir dans le sang l'alcalinité normale. L'auteur a aussi usé de la médication alcaline contre la diathèse cancéreuse, mais il ne faut pas que l'affaiblissement ait commencé. Il traite par les moyens ordinaires ce qu'il nomme les épiphénomènes, tels que : la douleur, l'insomnie, les hémorrhagies, etc.
En terminant l'auteur rapporte trente-neuf observations à l'appui de ce qu'il nomme sa méthode.
M. Déclat relate ses insuccès comme ses succès et les insuccès sont nombreux. Quant aux succès réels et incontestables, il n'y en a pas beaucoup, et, dans tous les cas, ces malades
n'ont pas été suivis assez longtemps, je ne dirai pas après leur guérison, mais après la cicatrisation de l'ulcère, car chez la plupart d'entre eux il restait des noyaux d'induration; or, il n'est pas possible de considérer ces guérisons comme définitives.
M. Billroth (T), parlant du traitement du cancer, dit : il s'agit d'abord de faire disparaître la tumeur; à cet effet on peut se servir du bistouri ou des caustiques; la ligature et l'écrasement ne peuvent presque jamais être employés dans ces cas.
Mais avant de parler de l'une et de l'autre méthode, il faut répondre à la question suivante : est-il utile d'opérer, alors même que l'opération peut être faite facilement et sans mettre la vie du malade en danger? Sur ce point il y a divergence dans les opinions des chirurgiens les plus experts. Il y a des opérateurs qui ne touchent jamais à un cancer. Ils disent : l'opération est toujours inutile, parce qu'il y a des récidives. Ils prétendent même que plus on opère localement, plus le développement de tumeurs lymphatiques secondaires et de cancers métastatiques est rapide; dans leur opinion, la tumeur locale serait une espèce de dérivation contre l'infection générale. On ne pourrait donc pas enlever ce produit morbide sans favoriser la manifestation de la maladie en d'autres endroits. Si l'on voulait à toute force faire disparaître la tumeur, il faudrait dériver les humeurs morbides sur un autre point, par exemple, en établissant un ulcère artificiel au moyen d'un cautère ou d'un séton. On peut faire un grand nombre d'objections à ces opinions tirées de la vieille pathologie humorale : d'abord elles manquent absolument de preuves, bien plus l'expérience démontre qu'elles sont en partie fausses. Nous considérons comme un fait positif que le développement des tumeurs ganglionnaires dépend du développement des tumeurs primitives; nous avons déjà dit que la participation des ganglions lymphatiques à la maladie carcinomateuse est due, d'après toutes les analogies, à une contagion locale, quel qu'en soit le mécanisme.
A la question : les carcinomes doivent-ils en thèse géné rale être opérés ou non ? M. Billroth répond que l'opération
(') Éléments de pathologie chirurgicale générale (trad. de l'allemand). Paris, 1868.
n'ayant probablement pas d'influence directe sur la diathèse morbide, d'autres motifs doivent nous décider pour l'opération. Nous disons avec intention que l'opération n'a pas d'influence directe sur la maladie, mais nous croyons devoir admettre une influence indirecte, en ce que la tumeur peut causer d'autres états morbides. L'épuisement, la faiblesse. L'anémie, les troubles de la nutrition résultant du ramollissement de la tumeur, les tourments que cause la pensée de l'incurabilité de la maladie, peuvent bien hâter la marche de l'affection. Le devoir du médecin est de tromper le malade sur l'incurabilité de sa maladie; partout où le médecin ne peut pas guérir, il doit soulager les souffrances morales et physiques du patient. Je crois donc que le chagrin, la misère, la douleur hâtent la marche du cancer et quelquefois je me crois obligé d'opérer précisément ceux qui se consument en chagrins sur leur affection. Parfois il se passe une année et plus avant que le mal éclate de nouveau; pendant ce temps le patient se croit guéri; cette année lui est pour ainsi dire accordée et vous vous en réjouirez. A côté des motifs qui peuvent nous engager a opérer, il existe des indications locales importantes qui demandent l'intervention chirurgicale, c'est lorsqu'il s'agit d'empêcher les progrès de la maladie sur des parties dont l'atteinte entraînerait nécessairement la mort (Billroth).
Si l'on considère ces opérations comme inutiles par la raison qu'on ne peut pas guérir le mal, on a tort, car par l'opération nous rendons la vie plus agréable au patient, quoique pour quelque temps seulement. En un mot, il existe une série de cas où nous pouvons intervenir utilement par , l'opération; il y en a même beaucoup où l'on agirait, à mon avis, d'une manière cruelle, si l'on refusait d'opérer. Une circonstance qui m'empêcherait d'entreprendre une opération dans ce cas, ce serait une grande faiblesse chez un individu très âgé; la perte de sang inévitable et l'obligation de garder le lit peuvent suffire pour enlever le malade.
Faut-il opérer ou non, lorsque le siège de la tumeur est dangereux, c'est-à-dire, lorsque l'opération peut se terminer par la mort. Selon les circonstances, la nature du cas spécial entre en ligne de compte ; l'opinion sur le danger d'une opé-
