CHAPITRE II. — DES CAUSTIQUES
ration , dans un cas donné , varie selon les chirurgiens et l'individualité des malades; cependant il faut admettre en principe de n'opérer que lorsqu'on peut enlever toutes les parties malades ; il ne faut jamais entreprendre une demi-opéralion, en laissant des restes de tumeur. Sous ce rapport, je fais observer qu'il ne faut opérer que dans les tissus sains ; et s'éloigner de i et demi ou 2 centimètres, si faire se peut, de l'infiltration sensible au toucher; alors seulement on est sûr d'enlever toutes les parties malades.
J'ai voulu consigner ici cette page remarquable de l'ouvrage de M. Billroth, comme renfermant des principes, des conseils, des enseignements inspirés par la prudence, la sagesse et l'expérience. Il est bien quelques points sur lesquels je ne puis être de son avis, par exemple lorsqu'il donne la préférence au bistouri sur les caustiques, mais je m'empresse d'ajouter que c'est sa conviction et qu'elle est respectable.
J'en apprécierai plus loin la valeur en comparant les faits produits par M. Billroth, c'est-à-dire ce que peut donner le bistouri, avec les faits que je rapporterai, établissant ce que peuvent les caustiques.
On y verra combien les caustiques sont supérieurs au bistouri pour ce qui concerne le traitement des carcinomes ; il ne s'agit pas ici du triomphe d'un moyen sur l'autre, non, non, il s'agit d'arriver à des conclusions pratiques, et de les utiliser pour la guérison de l'horrible cancer.
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L'emploi de la méthode de cautérisation dans la pratique chirurgicale et spécialement dans le traitement du cancer, remonte à la plus haute antiquité. Hippocrate avait une si grande confiance dans ce mode de traitement que, dans son Traité des plaies et dans un de ses aphorismes, il considère le fer rouge comme un des plus puissants moyens que la nature ait mis à notre disposition pour la guérison des maladies.
On connaît l'aphorisme célèbre : Quœ medicamenta non sanant, ea fernim sanat; quœ ferrum non sanat, ea ignis sanat ; quœ vero ignis non sanat, ea insanabilia reputare oportet.
Déjà les successeurs d'Hippocrate, les Grecs d'abord, les Romains ensuite, exagérèrent, sous ce rapport, l'application de ses préceptes, mais les Arabes et les Arabistes surtout portèrent jusqu'à l'abus l'usage du fer rougi à blanc.
Il en fut à peu près de même pendant tout le moyen âge et la Renaissance, on suivait à la lettre les traditions de Galien : le fer rouge était exclusivement employé.
Mais il n'en est pas des caustiques comme du blason, l'ancienneté n'en constitue pas le principal mérite.
La découverte et la rapide vulgarisation de la ligature des artères par Ambroise Paré et Valsalva ont détrôné le fer rouge.
Mais l'instrument tranchant ne réussissant pas au gré des chirurgiens, on eut recours aux caustiques, car de tout temps beaucoup d'expérimentateurs ont reconnu que dans le traitement du cancer, les caustiques sont plus efficaces que le bistouri.
Depuis, ces agents ont été l'objet de grandes vicissitudes et l'opinion des praticiens sur leur efficacité a subi des variations aussi fréquentes qu'inexplicables : tantôt on les a prô-
nés outre mesure, on leur a accordé la préférence sur tous les autres moyens, tantôt on les a dénigrés et rejetés sans examen, comme on le fait encore aujourd'hui.
Au milieu de ces tiraillements et de ces incertitudes, l'ancienne Académie de chirurgie mit au concours la question de l'emploi du fer rouge (175 5).
Des mémoires remarquables, en réponse à la question, parvinrent à la savante Compagnie.
Marc-Aurèle Séverin composa un Traité très intéressant sous le titre de : Mémoire sur la pyrotechnie chirurgicale pratique.
Marc-Aurèle Séverin publia aussi la Chirurgie efficace qui, à la fin du siècle passé, eut quelque succès ; il parle de la cautérisation en admirateur convaincu, mais de la cautérisation par le fer rouge qu'il préférait aux caustiques.
Il paraît que l'illustre Académie ne fut pas satisfaite, car, sous une autre forme, elle remit la question au concours en 1793.
Ce fut le mémoire de Percy, intitulé Pyrotechnie chirurgicale pratique, titre emprunté à Marc-Aurèle Séverin, qui remporta la palme.
L'Académie devait attribuer une bien grande importance à la solution de la question de l'emploi du fer rouge, pour se décider à établir, sur le même sujet, deux concours en moins de quarante ans.
Cependant la méthode de Percy ne fut pas généralement admise; les événements qui surgirent à l'époque de son triomphe académique lui furent défavorables : la révolution, les guerres du consulat et de l'empire détournèrent l'attention et beaucoup d'oeuvres utiles n'eurent qu'un succès médiocre. Lorsque le calme fut rétabli, on accorda la préférence aux caustiques. Puis survint le système de Broussais et pendant quelques années on crut qu'on pouvait tout guérir, môme le cancer, au moyen des antiphlogistiques.
Percy traitait les cancers de la mamelle au moyen du cautère cultellaire : chaque jour, dit-il, j'abats une des têtes du monstre, chaque jour j'enlève des eschares plus ou moins considérables ; je conduis le cautère à plat comme en fauchant, et, après avoir emporté une tranche horizontale de
l'eschare qu'il a laissée la veille, j'en emporte une autre le lendemain, opérant encore une eschare semblable à la précédente. J'approche ainsi de la base sans faire souffrir la malade et sans répandre une goutte de sang. Lorsque la tumeur est aplatie, c'est-à-dire détruite jusqu'au niveau de la peau, j'applique le cautère nummulaire et octogone, afin dedétruire jusqu'aux dernières racines du mal.
On sait que Percy faisait à peu près ce que faisaient Hippocrate et Galien et ce qu'on fait aujourd'hui avec le thermocautère ; seulement les noms ont changé, la méthode est la même, et, selon moi, l'avantage est du côté des procédés anciens.
Mais revenons aux caustiques*: déjà en 1^94, Fùsch appliquait au traitement du cancer une poudre composée d'arsenic blanc, de suie de cheminée et de racine de grande serpentaire. Il y eut des empoisonnements, et son procédé tomba dans le discrédit le plus complet. Il ne fut pas perdu cependant, mais il tomba dans des mains non autorisées et un siècle et demi après Fùsch, le frère Côme l'acheta d'un charlatan et le publia. Mais il avait changé de forme.
Quelques auteurs célèbres se sont occupés des caustiques arsenicaux : Fernel employait un mélange d'arsenic blanc et de sublimé corrosif.
Il existe une foule de formules ayant l'arsenic pour base : celles qui ont eu le plus de crédit sont celles du frère Côme, de Rousselot, de Dubois, l'onguent d'Hellemund, la poudre italienne et celle de Dupuytren composée de quatre parties d'arsenic blanc mêlé avec quatre-vingt-quinze parties de calomel. Ce mélange n'a pas été conservé dans la pratique.
Manec, chirurgien distingué des hôpitaux de Paris, a essayé de remettre en vogue la poudre ou pâte arsenicale. Il fit de nombreuses expériences, mais ne réussit pas.
Classification : Ambroise Paré a divisé les caustiques en cathérétiques, septiques ou putréfiants et en escharotiques. Mais il ne s'agissait pas alors de les faire servir à la destruction des tumeurs. ,
Schwilgué les a divisés en deux catégories, selon qu'ils sont ou non susceptibles d'être absorbés.
Sanson en a fait quatre catégories : les caustiques pulvéru-
lents, les caustiques solides, les caustiques mous et les caustiques liquides.
La classification suivante a eu quelque vogue; elle était basée sur la nature même des caustiques : les caustiques métalliques, les caustiques alcalins, les acides minéraux concentrés, et les caustiques dits terreux.
Mialhe a proposé une division des caustiques basée sur leur mode d'action ; elle est essentiellement pratique et mérite d'être conservée.
Selon cet auteur, il y a deux espèces de caustiques : les caustiques coagulants et les caustiques fluidifiants. Les premiers forment des eschares dures, ils se combinent avec les tissus, les condensent et font coaguler le sang dans les vaisseaux. Les seconds forment des eschares molles et ne coagulent pas le sang.
Nous avons déjà dit que, plus récemment, M. Bonnet de Lyon a divisé les caustiques en : caustiques alcalins, caustiques acides et caustiques métalliques.
Les caustiques métalliques répondent aux caustiques coagulants de Mialhe et les caustiques alcalins et acides aux caustiques fluidifiants.
Dans la classe des caustiques alcalins se trouvent : la soude, la potasse caustique, le caustique de Vienne, le caustique Filhos, l'ammoniaque, le caustique calcaire savonneux, etc.
Dans la classe des caustiques acides : l'acide sulfurique, l'acide nitrique , l'acide chlorhydrique , l'acide fluorique (Dupuytren), l'acide chromique, l'acide acétique, l'acide phénique, etc.
Dans la classe des caustiques métalliques : les caustiques antimoniques, le chlorure d'antimoine ; les caustiques arséniques : l'arsenic blanc ; les caustiques argentiques : le nitrate d'argent; le caustique aurique : le chlorure d'or; les caustiques cupriques : le sulfaté de cuivre et l'acétate de cuivre bibasique ; les caustiques mercuriques : le nitrate acide et le bichlorure de mercure; le caustique stannique : le chlorure d'étain et le caustique zincique : le chlorure de zinc.
Les caustiques alcalins agissent sur la peau revêtue ou non de son épiderme, ils produisent des eschares molles, exercent une action dissolvante sur le sang et les tissus et peuvent
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occasionner des hémorrhagies. Ils ne sont destinés qu'à des cautérisations superficielles. Généralement on donne la préférence au caustique de Vienne ou au caustique Filhos.
Le caustique de Vienne, caustique fluidifiant, mais à un degré moindre que la potasse caustique, rend tous les jours de grands services à la chirurgie, mais il est tout à fait impropre à la cautérisation des tumeurs cancéreuses : d'abord sa puissance cautérisante est insuffisante, il provoque des hémorrhagies, puis il a peu d'action sur les tissus osseux, fibreux, fibro-cartilagineux, squirrheux, encéphaloïde, glandulaire et moins encore sur les bourgeons charnus où il détermine immédiatement une hémorrhagie. Son action est très rapide, mais superficielle. Lorsqu'il est bien préparé, il produit en dix minutes une eschare d'environ 2 millimètres d'épaisseur.
Je me sers du caustique de Vienne pour entamer le derme avant l'application de ma pâte caustique. La douleur est vive, mais de peu de durée, huit à dix minutes. Quelques auteurs ont préféré dénuder le derme au moyen du vésicatoire, mais, outre que c'est perdre un jour, la douleur qu'occasionne le caustique sur le derme dénudé, est beaucoup plus vive que lorsqu'on a détruit le derme au moyen du caustique de Vienne.
Le caustique Filhos n'est que le caustique de Vienne fondu et coulé dans des tubes de plomb où il se solidifie, sauf qu'il contient plus de potasse caustique que le caustique de Vienne, d'où il résulte que l'action en est plus intense. Il est utile dans beaucoup de circonstances, surtout pour porter la cautérisation dans certaines cavités.
Les caustiques acides sont assez nombreux, mais deux seulement ont été sérieusement employés pour la destruction des tumeurs : ce sont l'acide nitrique et l'acide sulfurique. Ils n ont été employés que par leurs promoteurs : Velpeau, Rivallié, Pétrequin.
Ces caustiques exercent une action violente sur les tissus vivants et par suite provoquent une réaction inflammatoire intense dans les tissus voisins.
De même que pour les caustiques alcalins, leur absorption n'est pas à craindre, mais ils sont d'un maniement difficile,
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incommode, désagréable, sinon dangereux pour l'opérateur à cause des vapeurs hypoazotiques qui s'en dégagent. Pour nous, dit Philipeaux, pouvant faire usage de caustiques d'un maniement plus sûr, plus facile, d'une énergie aussi forte et dont les effets peuvent être gradués d'une manière beaucoup plus sûre, nous n'hésitons pas à renoncer à cette catégorie d'agents lorsqu'il s'agit de détruire des tumeurs.
Les acides sont des caustiques fluidifiants; selon Ferrand, ils coagulent l'albumine du sang, mais ils dissolvent la fibrine et l'eschare qu'ils produisent est molle, de sorte qu'ils peuvent donner lieu à des hémorrhagies. Il est difficile d'en circonscrire l'action, ils fusent facilement et produisent des cautérisations inopportunes. Il est vrai qu'on peut en faire une pâte avec une substance inerte, mais cela en diminue considérablement la force caustique et il est toujours difficile d'empêcher le liquide de couler.
Les caustiques acides conviennent parfaitement pour cautériser les plaies virulentes et envenimées. Pour ce cas spécial ils ont une supériorité incontestable sur les autres caustiques. Mais il n'en est pas de même pour ce qui concerne la destruction des tumeurs et surtout des tumeurs malignes ; ils sont de beaucoup inférieurs aux caustiques métalliques, et le procédé opératoire présente tant d'inconvénients, qu'il n'est pas possible d'en proposer le maintien dans la pratique. C'est du reste ce que les chirurgiens ont compris, puisque, sauf quelques rares exceptions, personne n'a adopté ce procédé.
Acide nitrique monohydraté solidifié au moyen de la charpie de manière à en faire une pâte. Voici le procédé : on place de la charpie dans un vase de terre ou de verre, puis on y verse goutte à goutte l'acide nitrique concentré en quantité suffisante pour en former une pâte gélatineuse. De longues pinces servent à prendre ce caustique et à l'étendre sur les parties qu'on veut détruire. En vingt minutes il produit une eschare de 4 ou 5 lignes d'épaisseur. En le laissant plus longtemps, on obtient une eschare plus étendue. Il est nécessaire de prendre de grandes précautions pour maintenir le caustique en place et l'empêcher de fuser; à cet effet, on entoure la tumeur de compresses mouillées, on couvre le caustique de gâteaux de charpie également mouillés et on recouvre le
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tout de compresses et de bandes; malgré ces précautions, il est très difficile d'empêcher le caustique de fuser. Son action est énergique, l'eschare est épaisse, molle, spongieuse, elle se détache difficilement.
Philipeaux énumère comme suit les inconvénients de ce caustique :
i° Il fuse à travers les tissus;
2° Il produit des dégagements d'acide hypoazotique fatigants pour le malade et pour l'opérateur;
3° Ses eschares ne sont pas limitées. Elles sont molles et spongieuses, si surtout on les compare à celles que produisent les caustiques métalliques ;
4° Il ramollit les tissus qu'il atteint, en forme un magma spongieux; et peut, par suite de cette destruction molle, provoquer des hémorrhagies, s'il est appliqué sur des tissus vasculaires ;
5° Les plaies qui succèdent à l'élimination des eschares, sont lentes à se cicatriser.
Il est vrai que le caustique de Rivallié agit avec beaucoup de promptitude; en vingt minutes il donne une eschare assez profonde et on peut employer les anesthésiques. Mais est-ce un bien que cette action si rapide? Je ne le crois pas et je suis persuadé que la plupart des personnes qui doivent subir les cautérisations préféreraient une action lente et partant moins' douloureuse.
Canquoin, de Dijon, avait pensé à mélanger cet acide avec ■du safran; Bourdin avec de la fleur de soufre.
Rivallié place en seconde ligne la potasse caustique, puis le caustique Filhos, le caustique de Vienne, la pâte au chlorure de zinc et au nitrate d'argent. Il rejette les préparations arsenicales à cause des accidents qu'elles ont occasionnés, le chlorure de zinc auquel il reconnaît deux inconvénients : d'abord il ne peut agir que sur la peau dénudée de l'épiderme, en second lieu les douleurs qu'il occasionne sont intolérables.
Examinons : ce que c'est que la manière d'envisager les choses, ce que Rivallié considère comme un grand défaut, je le regarde moi comme la plus précieuse des qualités qu'un caustique puisse présenter : en effet, si dans le cours d'une série de cautérisations le caustique se déplace, comme il arrive
souvent chez les malades indociles, il n'y a rien à craindre, la pâte au chlorure de zinc n'agit pas sur la peau revêtue de son épiderme; tandis que si la pâte d'acide nitrique solidifié coule ou se déplace, elle cautérise tout ce qu'elle touche. La pâte caustique est infiniment plus facile à manier que l'acide solidifié. Le chlorure de zinc n'attaque ni le linge ni les vêtements, l'acide nitrique détruit tout ce qu'il rencontre. La pâte de chlorure de zinc est infiniment plus expéditive que l'acide nitrique solidifié, à en juger par les faits relatés par Rivallié lui-même. Ainsi, dans la première observation qu'il nous présente, il s'agit d'une tumeur du sein grosse comme une orange, ce qui demanderait, je suppose, huit applications de pâte de chlorure de zinc de six heures de durée. Je vois dans la dite observation que l'opération fut commencée le 6 juin : la première cautérisation fut faite avec la potasse caustique, puis application de l'acide solidifié. Chaque jour une semblable opération fut pratiquée et le 27 juin la plaie aurait pu loger un œuf de poule. Le 17 juillet, les cautérisations qu'il avait employées sans discontinuer ont dû être suspendues à cause d'une névralgie sciatique dont fut atteinte la malade. Elles furent reprises vers la fin de juillet et au commencement du mois d'août la malade était complètement débarrassée de sa tumeur cancéreuse. La guérison s'est maintenue, quand survint une péritonite aiguë à laquelle elle succomba quelques mois après.
Comme on le voit, il a fallu deux mois pour détruire une tumeur que ma pâte caustique aurait détruite en huit jours;
Voyons une seconde observation : chez une dame de soixantecinq ans portant un squirrhe au sein ; l'auteur commença d'abord par pénétrer dans la tumeur au moyen du caustique de Vienne solidifié, puis il en vint à l'acide nitrique solidifié appliqué au moyen de gâteaux de charpie. Après chaque application, il fait un pansement avec de la charpie imbibée d'une dissolution d'alun.
Au bout de six mois de l'emploi de ces moyens, dit-il, la tumeur du sein étant réduite à un petit noyau, je laissai cicatriser la plaie, ce qui est absolument contraire à tous les principes; on ne peut laisser ni gros ni petits noyaux si l'on veut obtenir une guérison durable.
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Aujourd'hui la cicatrice du sein est de bonne nature, mais il existe encore vers la partie externe du sein un point ulcéré que je continue à cautériser légèrement.
Il a donc fallu six mois pour détruire incomplètement une tumeur qui, par ma méthode, eût été facilement détruite en huit jours.
Dans YObservation III, il s'agit d'une tumeur volumineuse du sein; l'auteur continua les cautérisations avec persévérance pendant deux ans. Deux ans, c'est fort. La pâte caustique aurait détruit une semblable tumeur en dix ou douze jours.
Le procédé de Rivallié consiste à renouveler les cautérisations par-dessus l'eschare faite la veille. On comprend qu'il est difficile de détruire une tumeur volumineuse par un procédé si défectueux.
Rivallié est d'avis que son caustique l'emporte sur tous les autres dans le traitement du cancer; malheurement il est seul de son opinion.
Selon Rivallié, l'action de son caustique est presque instantanée ; en vingt minutes on obtient une eschare que les autres caustiques mettent quelques heures à produire. L'auteur trouve cet avantage très important : comme la partie mortifiée est molle et s'enlève facilement, dit-il, on peut, pendant le cours d'une éthérisation prolongée, détruire une tumeur d'un gros volume, sans occasionner de douleurs au malade. Ce procédé a paru tellement difficile et dangereux, qu'on n'a pas même voulu l'essayer.
Si l'auteur peut détruire une tumeur volumineuse pendant une éthérisation, comment se fait-il qu'il y mette six mois, comme l'indiquent ses observations?
Je l'ai appliqué à différentes reprises et j'ai complètement échoué. Ce caustique brûle tout ce qu'il touche. Devenu presque liquide après vingt minutes d'application, il est difficile de l'ôter, il brûle les doigts, les vêtements, il brûle le linge de la malade, les draps de lit, etc.
Ferrand a proposé le mélange d'acide nitrique et d'amiante; il y trouve des avantages, en ce que l'acide ne se décompose pas au contact de l'excipient. Bourdin a proposé la fleur de soufre.
Pour ce qui me concerne, je ne trouve aucun avantage à détruire une tumeur quelconque en une seule séance et à jeter ainsi la perturbation dans l'organisme.
Pourquoi faudrait-il qu'une tumeur fût détruite en un jour? Quel bénéfice peut-il en résulter?
Aucun, tandis qu'il y a tout avantage à agir lentement, doucement, sans violence ni secousses, en cautérisant seulement 8 à 10 millimètres par séance; si la tumeur n'est pas très volumineuse, si la surface à cautériser n'est pas très étendue, on a l'immense avantage de ne déterminer aucun trouble dans les fonctions, aucun mouvement fébrile; le sommeil, l'appétit se maintiennent, les forces ne se dépriment même pas et la malade, le plus souvent, peut se livrer à ses occupations habituelles, faire une promenade en voiture, diriger sa maison, et cela sans s'exposer au moindre danger.
N'est-ce donc rien que cette sécurité absolue, aussi bien au point de vue du médecin qu'au point de vue de la malade, puisque guérir est le but, réussir l'objectif invariable. Dans une opération, une complication mortelle est un malheur irréparable, une véritable catastrophe, il faut l'éviter à tout prix, j'en donne les moyens, qu'on y réfléchisse.
En résumé, je suis d'avis que le procédé de Rivallié, l'acide nitrique solidifié, doit être rejeté de la saine pratique, parce qu'il est d'une application difficile et dangereuse, et parce que ma méthode est infiniment plus simple, plus facile et plus sûre.
Le caustique sulfuro-safrané, proposé par Rust et adopté par Velpeau, est formé de deux parties d'acide sulfurique, combinées avec trois parties de safran (Ferrand). Le caustique noir n'est qu'une variété du précédent, il est composé de deux parties de noir de fumée sur lesquelles on a versé six parties d'acide sulfurique de façon à en faire une pâte molle.
Ce que nous venons de dire du caustique Rivallié s'applique exactement à celui de Velpeau, nous n'y reviendrons pas. Nous dirons seulement que Velpeau a prétendu qu'en l'appliquant sur un fongus hématode du volume du poing, la tumeur s'affaisse complètement dans l'espace de vingtquatre heures et descend au niveau des plans voisins. Je ne sais comment l'illustre chirurgien s'y prenait pour obtenir
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un effet si extraordinaire, mais je dois à la vérité de dire qu'à différentes reprises j'ai employé le caustique sulfurosafrané, en suivant exactement les prescriptions de l'auteur et que je n'ai rien obtenu de semblable. Il est vrai que ce caustique agit fortement sur les cloisons fibreuses et les parties dures de la tumeur, mais encore, après vingt-quatre heures d'application, on n'arrive qu'à i centimètre ou i centimètre et demi de profondeur; quant aux parties molles de la tumeur, gorgées de liquides, elles résistent au caustique sulfuro-safrané comme aux autres et c'est à peine si l'on arrive à un demi- centimètre de profondeur, effet que j'obtiens également avec ma pâte caustique.
Méthode Landolfi (de Naples). Cette méthode n'est ni plus efficace, ni plus pratique, ni plus rassurante que celles que nous venons d'examiner; au contraire, elle présente plus d'inconvénients que les précédentes. Ce caustique fuse comme les caustiques dissolvants et exhale des vapeurs acides extrêment pénétrantes et plus désagréables encore que celles de l'acide nitrique monohydraté.
Le procédé opératoire de Landolfi consiste d'abord : à entourer la tumeur de bandes enduites de pommade au chloroforme, puis à appliquer le caustique étendu sur une pièce de toile de la même dimension que la surface à cautériser ; la couche de caustique est plus ou moins épaisse selon l'épaisseur des parties à détruire. On la recouvre de charpie, de compresses et de bandes de sparadrap. Landolfi laissait le caustique en place jusqu'à ce qu'il tombât spontanément avec l'eschare, au bout de douze, quinze, vingt, trente jours et plus. Si le caustique n'a pas entièrement détruit les tissus malades, on peut en appliquer une seconde couche. Pour apaiser les douleurs, l'auteur employait des cataplasmes de laitue.
Est-il nécessaire de faire ressortir combien ce procédé est aveugle et incertain. L'auteur laisse le caustique en place jusqu'à ce qu'il tombe; mais quels ravages fait-il, ce caustique, le sait-on? Quelle main, quelle puissance en guide, en mesure, en dirige, en règle l'action? Quelle sécurité peut ■donner une force aveugle qui agit à l'aventure sans règle et sans frein?
Qu'on compare cette méthode avec la mienne dont l'action caustique est mathématiquement calculée et se règle avec •une précision telle qu'il suffit d'un peu d'habitude pour oser entreprendre les opérations les plus délicates.
Landolfi attribuait à son caustique des propriétés particulières : il disait que le chlorure de brome et le chlorure d'or agissent spécialement contre la diathèse cancéreuse.
Quelle illusion ! La diathèse cancéreuse, mais on ne sait pas ce que c'est, dès lors, comment peut-on prétendre qu'un remède agisse contre ce qu'on ne connaît pas, et comment pourrait-on constater cette action ?
Le caustique de Landolfi possède une activité incontestable, mais cette grande puissance est-elle bien nécessaire? Pour mon compte je ne le crois pas. Chacun sait que la violence des douleurs est en rapport avec l'activité du caustique, et il est complètement inutile de soumettre les malades à cette rude épreuve. Pourquoi faut-il qu'une tumeur cancéreuse soit détruite en vingt-quatre heures?
La malade la porte depuis un an peut-être et l'on veut la détruire en un jour. Eh bien, non, je ne suis pas partisan de ces procédés violents, qui altèrent la santé et ébranlent tout l'organisme, non, je préfère agir doucement, lentement, sûrement, sans violence et mettre huit ou dix jours pour détruire une tumeur d'un certain volume et ainsi rester dans une complète sécurité.
C'est le chlorure de brome qui accroît l'énergie du caustique Landolfi, dit M. Labbé, mais qui, par la même raison, l'expose à fuser et à donner lieu à des hémorrhagies redoutables.
Nous devons ajouter, dit-il, qu'il ne met nullement à l'abri de l'érysipèle, complication si justement redoutée des chirurgiens. Dans les essais qui furent faits à la Salpêtrière et contrôlés par une commission dont M. Moissenet fut le rapporteur, on voit que ce procédé n'a pas garanti de l'érysipèle, que, dans plusieurs cas, malgré un nombre considérable de cautérisations successives, il n'a pas été possible d'arriver à dépasser les limites du mal; qu'enfin une des malades eut une hémorrhagie abondante au moment de l'élimination de l'eschare.
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Voilà donc trois inconvénients qu'il faut nécessairement prendre en considération : l'érysipèle, l'impossibilité de dépasser les limites du mal, et l'hémorrhagie abondante.
Avec ma pâte caustique je n'ai pas à redouter ces inconvénients. Je n'ai pas eu d'érysipèle ni d'hémorrhagie abondante. Quant à l'impossibilité de dépasser les limites du mal, je ne la connais pas, a moins que le mal n'ait plus de limites, qu'il ne soit généralisé. Mais dans tous les cas où le mal est limité (et on n'opère pas les autres, à moins d'indications spéciales), on peut toujours arriver à dépasser les limites du mal, puisque tous les jours on en retranche une couche d'environ 1 centimètre d'épaisseur.
Chez la seule malade traitée par Landolfi et que nous ayons eu l'occasion d'observer, dit M. Philipeaux, la récidive eut lieu moins de deux mois après les dernières cautérisations, elle marcha avec une effrayante rapidité et la malade mourut huit mois après le début du traitement.
Le Journal de Malgaigne, dans le numéro d'octobre 1854, dit : Le caustique Landolfi a-t-il une supériorité réelle sur d'autres caustiques? Les opérations mentionnées dans la brochure Von Brunn ne datent que de quelques mois et la récidive domine toute la question. Le Nouveau Journal de Munich, 1854, cite deux cas entre autres que le médecin italien comptait lui-même parmi les meilleures preuves de l'excellence de sa méthode, et qui ont récidivé après plusieurs semaines de guérison apparente. Les docteurs Bothmund, Enzmann, Leriche, etc., citent également des cancéreux sur lesquels le remède Landolfi a été employé sans succès.
Qu'est-ce que cela prouve? Cela prouverait que le caustique Landolfi n'est pas efficace, mais cela ne prouve rien contre la méthode en général. Certes, loin de moi l'intention de défendre ce caustique, car ce serait le dernier que je voulusse employer, mais prenons les choses dans leur sens véritable, il ne faut pas demander l'impossible, toutes les méthodes comptent des récidives; mais il convient, dans l'intérêt de la science et de l'humanité, de rechercher qu'elles sont celles qui obtiennent le plus de succès, et pour cela il faut des statistiques véridiques, précises, complètes, c'est le seul moyen de juger comparativement, d'établir la valeur relative des
méthodes préconisées. Malheureusement nos devanciers ne l'ont pas fait, ils n'ont pas publié toutes leurs opérations, les insuccès comme les succès, ni Canquoin, ni Récamier, ni Rivallié, ni Velpeau, ni Landolfi , n'ont fourni la statistique complète des faits qu'ils ont observés et suivis pendant un certain nombre d'années après l'opération; il en est de même pour les opérations par l'instrument tranchant.
Nous avons vu que l'illustre Billroth fait exception.
La préparation connue sous le nom de caustique de Landolfi se compose de :
Ces divers agents étaient connus, mais l'auteur les associa. Ce mélange est liquide ; pour l'appliquer, on en forme une pâte en le laissant tomber goutte à goutte sur de la farine. Pendant cette opération et la manipulation nécessaire pour former la pâte, il se dégage des vapeurs extrêmement irritantes; il convient donc d'opérer à l'air libre. La pâte ainsi formée est étendue sur un morceau de toile de la grandeur de la partie malade ; appliqué sur celle-ci , cet emplâtre y adhère fortement.
Ce topique est maintenu en place jusqu'à ce qu'il tombe spontanément avec la tumeur à extirper.
On calcule que la pâte, sur une épaisseur d'une ligne, agit à une profondeur d'un demi-pouce, de sorte qu'on peut donner â la pâte l'épaisseur voulue pour atteindre le but désiré. Si l'emplâtre tombe avant la mortification complète des tissus malades, il faut en appliquer un autre.
Les effets consécutifs à l'application sont les suivants :
i° Sensation de chaleur qui se transforme bientôt en douleurs violentes. Celles-ci ne diminuent qu'après sept à neuf heures et disparaissent à mesure que la cautérisation fait des progrès.
Afin de mitiger ces douleurs, Landolfi applique, au-dessus de l'appareil, un plumasseau de charpie imbibé d'onguent
Chlorure de brome,
de zinc, d'or,
d'antimoine.
Parties égales de chacun.
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simple avec addition d'ammoniaque, dans la proportion d'un grain de celui-ci sur une once d'onguent. Si l'irritation augmente, il a recours à un cataplasme de laitue fraîche et cuite qu'il préfère à tous les autres calmants.
L'eschare se détache peu à peu et met dix à quinze jours pour s'éliminer. On continue quelques jours encore les cataplasmes indiqués, puis on applique sur les bords de la plaie des plumasseaux de charpie chargés d'onguent de térébenthine auquel on a ajouté un peu de camphre et de bois de sandal. Quand la suppuration est bien établie, on panse avec l'onguent basilicum.
A la chute de l'eschare on voit si toutes les parties malades ont été détruites. Dans la négative, on applique de nouveaux petits emplâtres. Quand la tumeur est entièrement enlevée, on considère la lésion comme une plaie simple.
Selon Landolfi, l'action du brome se propage à tout l'état moléculaire et enlève ainsi la disposition à la maladie. C'est aussi dans ce but qu'il fait prendre du brome à l'intérieur, pendant six mois environ, d'après la formule suivante :
A prendre une pilule le matin et une le soir, on peut porter la dose jusqu'à trois ou quatre.
Chez aucun malade le remède n'a produit des effets nuisuibles à la santé.
Après l'application du caustique au chlorure de brome, toutes les indurations, tous les ganglions disparaissent. (C'est trop beau.)
J'aurais beaucoup d'objections à faire au caustique Landolfi ainsi qu'à sa méthode, je me bornerai à signaler à l'attention des praticiens les points suivants :
L'emploi du chlorure de brome est extrêmement désagréable, aussi bien pour le malade que pour le médecin, à cause des vapeurs insupportables qu'il dégage.
La méthode est aussi défectueuse que le caustique, en
Chlor. Brom. . .
Sem. phellandrii .
Extract, conii . .
F. Pil. x aequales.
gr. 11
» xx
effet, comment limiter l'action d'un caustique qui agit au hasard et sans direction? Il est des situations extrêmement délicates, où il faut nécessairement une action d'une précision mathématique, comme la cautérisation des côtes, de la surface du crâne, du nez, des paupières, etc. Dans ces circonstances ce n'est pas par la violence qu'il faut procéder; il est indispensable alors d'employer un caustique d'une puissance modérée et dont on puisse facilement préciser l'action à un millimètre près. Il me paraît bien difficile, avec un caustique aussi violent que celui de Landolfi, d'arriver à la précision requise. Ma pâte caustique permet d'atteindre ce degré de précision, comme je le démontrerai plus loin.
En i856, l'Administration des hôpitaux de Paris autorisa Landolfi à appliquer son caustique à la Salpêtrière; les résultats furent désastreux : sur neuf femmes atteintes du cancer du sein qui lui furent confiées, deux sont mortes des suites de la cautérisation ; l'une d'elles avait eu un érysipèle ; deux autres eurent aussi des érysipèles ; une autre eut une hémorrhagie abondante; chez trois autres la plaie se cicatrisa, mais la récidive fut presque immédiate ; chez quatre autres le chirurgien napolitain ne put dépasser les limites du mal et l'ulcération devint incurable.
Trois cancroïdes traités par la même méthode présentèrent deux cas de récidive.
Le rapport de Moissenet donne des détails très circonstanciés sur les opérations de Landolfi, et Broca en parle en termes très sévères et même blessants pour la chirurgie napolitaine.
Il y aurait beaucoup à dire sur l'appréciation que fait Broca de la méthode Landolfi. Je reconnais que le procédé de Landolfi est très défectueux. Il suivait à peu près le procédé de Canquoin, procédé primitif s'il en fut. Sur neuf femmes, deux sont mortes des suites de l'opération; voilà ce qui m'étonne, puisque, sur trois cents opérations; chiffre de ma statistique , je n'ai pas eu un seul décès des suites de l'opération. En outre, sur ces neuf opérées, trois ont été atteintes d'érysipèle; puis une hémorrhagie abondante pendant l'élimination de l'eschare. Dans un hôpital où il y a des chirurgiens en permanence, c'est étonnant, puisqu'il suffit
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d'un bourdonnet de charpie pour arrêter les hémorrhagies de cette espèce.
Enfin chez quatre malades, on ne put dépasser les limites du mal. Qu'est-ce que cela prouve? Cela prouve que la méthode est défectueuse, impuissante, voilà tout.
Lorsqu'un chirurgien entreprend une opération avec un bistouri rouillé et ébréché, et suit un mauvais procédé, s'il ne parvient pas à terminer son opération, à qui la faute, qui s'avisera d'en accuser la méthode sanglante? Il en est de même pour les caustiques : si un opérateur a recours à un caustique défectueux, ou, si possédant un bon caustique, il l'emploie mal, est-on en droit, pour cela même, de déclarer que la méthode cautérisante est mauvaise ou impuissante. Landolfi, sur quatre des neuf opérées, ne put dépasser les limites du mal, preuve évidente de l'inefficacité de son procédé.
Un tel accident ne peut se produire en employant ma méthode, puisque en déterminant chaque jour une eschare de 1 centimètre d'épaisseur, on doit infailliblement arriver aux limites de la tumeur, quel qu'en soit le volume.
Qu'on se garde, toutefois, ajoute Broca, de rejeter entièrement cette méthode. En réagissant contre l'abus qu'on en fait, beaucoup de chirurgiens donnent dans l'excès contraire et ne s'en servent jamais. Il s'agit donc, dit-il, de préciser les cas où la méthode de la cautérisation doit être employée de préférence à l'instrument tranchant. Mais quand Broca veut préciser ces cas, il le fait de telle manière qu'on s'aperçoit tout de suite qu'il n'a pas la moindre expérience des caustiques.
J'ai dit plus haut que pendant la dernière moitié du siècle passé, différents caustiques avaient déjà été introduits dans la pratique, comme le prouvent les travaux du frère Côme, de Pibrac, de Charmetton, de Nannoni, de Ledran, etc.
Il est vrai que ces caustiques, il faut peut-être en excepter celui du frère Côme, étaient peu efficaces, difficiles à manier et les méthodes opératoires très défectueuses.
Que pourrait-on faire, par exemple, avec la potasse caustique, avec le nitrate d'argent, etc., pour la destruction des tumeurs?
Si les anciens ont employé de préférence le fer rouge contre le cancer, c'est que, d'une part, ils ont reconnu que la cautérisation est le moyen le mieux approprié à la nature du mal, et, d'autre part, qu'ils n'avaient pas à leur disposition des caustiques commodes et efficaces comme ceux que nous possédons aujourd'hui.
J'ai dit plus haut qu'à une certaine époque de la fin du siècle dernier et au commencement de notre siècle, les caustiques étaient, pour ainsi dire, tombés dans le domaine de l'empirisme, ce qui les a considérablement discrédités, et ce discrédit les a poursuivis jusqu'à ce jour, malgré le patronage de puissantes notoriétés chirurgicales telles que Récamier, Dupuytren, Canquoin, Amussat, Philippe Boyer, Rivallié, Hoppe, Landolfi, Velpeau, Girouard, Maisonneuve, etc., et la vaillante phalange de Lyon : Bonnet, Gensoul, Pétrequin, Diday, Philipeaux, Barrier, Bouchacourt, Valette, Desgranges, etc.
Goulard, médecin de Montpellier, a proposé l'extrait de Saturne et quelques autres sels de plomb, comme propres à résoudre les engorgements et les ulcères cancéreux. On lui a seulement reconnu quelques propriétés sédatives.
Carmichael, de Dublin, a préconisé le carbonate de fer. Il prétend avoir guéri quelques ulcères cancéreux, en les saupoudrant avec ce sel réduit en poudre fine. Il a proposé également le phosphate et le muriate de fer. Inutile de dire qu'il fit peu de prosélytes.
On a proposé aussi les alcalis et les acides. Ceux qui, comme Peyrilhe, ne voyaient dans le cancer qu'un acre-alcalin à neutraliser, prescrivaient les acides et surtout l'acide carbonique. Barker, qui professait des idées diamétralement opposées, prescrivait une solution de potasse. L'acide muriatique eut aussi son jour de vogue.
On vanta beaucoup aussi les propriétés anticancéreuses de quelques substances végétales et animales, telles que la petite joubarbe, sedum acre, conseillée par Quesnay et plus tard par Lombard de Strasbourg, lequel prétend avoir guéri des ulcères cancéreux au moyen de la plante fraîche, écrasée, réduite en pâte et appliquée sur l'ulcère. Le phytolacca decandra; le suc des baies ou l'extrait; le suc de la digitale'
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pourprée fraîche; le fenouil d'eau, Gilibert de Lyon; le suc gastrique, Sennebier de Genève. Le sang de bœuf (Van Wy d'Amsterdam), Sultzer de Saxe-Gotha, les cataplasmes de pulpe de carotte.
Tous les narcotiques, sous forme de cataplasmes, d'emplâtres, de fomentation, etc., ont été proposés comme moyens cura tifs du cancer.
Au commencement de notre siècle on s'occupa très peu des caustiques, à part Récamier qui fit un fréquent usage du nitrate acide de mercure, mais seulement comme moyen accessoire de la compression qu'il érigea en méthode. Les guerres du consulat et de Tempire, puis pendant quelques années la prédominance du système de Broussais, détournèrent complètement les esprits de cette voie de salut.
Il faut donc arriver à 1834 avant de rencontrer une idée nouvelle concernant les caustiques. Canquoin, médecin à Dijon, avait fait une découverte importante, il avait reconnu les propriétés cautérisantes du chlorure de zinc qui est encore le meilleur caustique que nous possédions pour la guérison du cancer.
Caustiques métalliques. On a donné ce nom à des combinaisons salines à bases métalliques. Ces agents appliqués sur la peau privée d'épiderme cautérisent les tissus en donnant Heu à une coagulation très prononcée. L'oxyde métallique forme avec ses éléments des combinaisons solides, insolubles dans l'eau et très résistantes. Lorsqu'on place un caustique métallique sur une veine ou une artère, les tuniques vasculaires se crispent, et les vaisseaux diminuent de volume ; le sang contenu dans leur intérieur se coagule, et ce premier effet accompli, l'agent cautérisant se combine avec les tissus sur lesquels il a été appliqué et les mortifie.
Mis en contact avec les tissus vivants, ces agents produisent une douleur très vive et donnent lieu à des eschares sèches, imputrescibles, bien limitées et très circonscrites.
Une réaction inflammatoire, vive et franche, entoure ces eschares qui se détachent avec promptitude et laissent à nu une plaie vermeille d'une cicatrisation facile et prompte. Par leur "action coagulante, ils sont naturellement antihémorrhagiques.
Ces caustiques sont absorbés, et il faut toujours tenir compte de leur propriété plus ou moins toxique (Phili peaux).
Selon Bonnet, cette absorption des caustiques métalliques donne lieu à des accidents manifestes et particuliers sur le tube intestinal qui semble spécialement chargé d'éliminer ces substances, après qu'elles ont été introduites de la sorte dans l'économie.
Les caustiques métalliques, dit Philipeaux, produisent des cautérisations profondes et limitées, ils agissent de telle manière que l'on peut presque mathématiquement calculer, suivant la durée de leur application, la profondeur de l'eschare qu'ils engendrent. Ils conviennent particulièrement pour les tumeurs vasculaires, parce qu'ils ont la propriété de coaguler le sang.
Mais tous les caustiques métalliques ne possèdent pas au même degré les propriétés dont nous venons de parler. Les plus avantageux sont ceux qui ont une action coag ulante très prononcée; il faut aussi considérer leur degré de causticité et leur propriété plus ou moins toxique.
Le chirurgien doit donner la préférence, dit M. Philipeaux, à celui qui allie à la consistance la plus plastique les propriétés les plus énergiques et les moins dangereuses : tel est le chlorure de zinc.
Je partage entièrement cette manière de voir : le chlorure de zinc est supérieur à tous les caustiques connus pour le traitement des affections cancéreuses ; seulement le mode opératoire que Canquoin a adopté présente de grands inconvénients.
Canquoin n'a pas de prétention à l'infaillibilité, dit-il, il confesse franchement que sa méthode ne peut guérir tous les cancers, et cela se conçoit aisément, par la raison bien simple qu'il arrive un moment où le cancer devient incurable et même inopérable.
Chlorure de zinc. Aucun caustique ne peut rivaliser avec le chlorure de zinc dont Canquoin a fait connaître les précieuses propriétés cautérisantes, que le docteur Eugène Bonnet (de Jujurieux) a pris pour sujet de sa dissertation inaugurale (1843), que le professeur Bonnet (de Lyon) a vulgarisé et qui constitue la base de mon caustique.
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Girouard, dans ses Études sur l'action du chlorure de zinc, prend pour exemple l'action de cette substance sur le tissu musculaire; selon moi, cette base est fautive, parce que l'action de ce caustique sur le tissu musculaire ne ressemble nullement à l'effet qu'il produit sur le squirrhe, sur le flbroïde, sur le tissu osseux, etc., c'est-à-dire que l'action du chlorure de zinc sur ces tissus est beaucoup plus puissante et plus rapide que sur le muscle; cette action est moins forte sur l'encéphaloïde et moindre encore sur le tissu musculaire; de sorte que de l'action qu'il exerce sur le muscle, on ne peut inférer quel sera l'effet qu'il produira sur les tumeurs. On peut dire d'une manière générale, dit l'auteur, que dans la première heure le chlorure de zinc pénètre dans le tissu musculaire à 3 millimètres de profondeur; dans la seconde heure à 6 millimètres ; alors il ralentit sa marche et n'atteint en six heures que 9 millimètres; en vingt-quatre heures 2 centimètres; en soixante heures 4 centimètres. Je dois à la vérité de dire que mon expérience n'est pas d'accord avec ces calculs. J'ai très souvent laissé le caustique en place vingtquatre heures consécutives chez des malades lymphatiques sur lesquelles il n'éveillait que des souffrances légères et je n'ai jamais obtenu, sur le tissu musculaire, une eschare de 2 centimètres d'épaisseur ni même de 1 centimètre. C'est qu'au bout d'un certain temps la pâte caustique s'épuise et finit par ne plus exercer aucune action; ce qui le prouve c'est qu'après un certain nombre d'heures d'application, soit huit ou dix, toute douleur cesse, même chez les personnes douées d'une grande sensibilité; il en résulte qu'on ne peut espérer d'une couche de pâte caustique, quelle qu'en soit l'épaisseur, une action continue de soixante heures, à moins de la renouveler de douze en douze heures.
Lorsque, continue l'auteur, sur une veine ou une artère vide de sang, on applique de la pâte de chlorure de zinc, on voit aussitôt les tuniques vasculaires se crisper et le vaisseau diminuer de volume. L'action sur les artères est bien plus vive que sur les veines. Placée sur une artère du volume d'une plume d'oie, les parois du vaisseau se crispent, se resserrent à un tel point qu'en vingt à trente minutes elle est réduite à une sorte de cordonnet compacte, comme ligamen-
toux, qui a à peine le quart de son volume; si on le fend, on voit que les tuniques artérielles sont plissées en long et les plis fortement appliqués les uns contre les autres. Placée sur l'ouverture d'une artère vide de sang, celle-ci se rétrécit, s'arrondit et son calibre disparaît en quelques heures. Appliquée sur une artère pleine, si le vaisseau n'est pas plus gros qu'une plume d'oie, elle coagule le sang et arrête la circulation.
Les tissus fibreux, aponévrotiques, cartilagineux, dit l'auteur, sont attaqués par ce caustique d'une manière beaucoup plus lente et moins profondément que les tissus spongieux. Il en est de même des productions squirrheuses et fibro-cartilagineuses. Ce que je vois tous les jours ne s'accorde nullement avec ce que dit l'auteur, j'ai même toujours observé le contraire; d'où je conclus que Girouard a expérimenté sur le cidavre ou a fait de la théorie. Il est facile de comprendre que les tissus mous, spongieux, imprégnés de liquides ou de graisse, se laissent beaucoup moins pénétrer par le caustique que les tissus secs, squirrheux ou fibreux. Il est vrai aussi que les liquides dont sont gorgés ces tissus dissolvent le chlorure de zinc et lui ôtent sa puissance cautérisante, car nous devons admettre que la solution doit, pour être efficace, avoir un certain degré de concentration.
Les parties mortifiées, dit Girouard, tombent ordinairement vers le dixième jour, mais ce temps est variable suivant l'âge et la constitution des sujets, et suivant l'étendue de la cautérisation.
La chute de l'eschare n'a pas lieu le dixième jour, comme le prétend Girouard, mais le septième, quelquefois le sixième, rarement le cinquième et le huitième, à moins qu'elle ne soit adhérente à un os, à un tendon ou à un ligament, ou encore à une partie non cautérisée de tissu malade. Pour poser des chiffres, je dirai que les trois quarts des eschares tombent le septième jour, un huitième le sixième, un seizième le cinquième et un seizième le huitième. On voit que Girouard était loin de la vérité.
Cette promptitude du travail d'élimination ne se rencontre, dit-il, avec aucun autre caustique.
Orfila a prouvé que le chlorure de zinc peut être absorbé,
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mais qu'il n'est pas toxique; tout au plus produit-il quelquefois des coliques qui présentent de l'analogie avec la colique de plomb légère.
Comme la pâte au chlorure de zinc n'a pas d'action sur la peau pourvue d'épiderme, on n'a pas à craindre les déplacements du caustique ; toutefois une pâte adhésive serait infiniment supérieure à celle de Canquoin. C'est une qualité que je me suis efforcé de donner à la pâte dont je me sers.
Ce que j'ai dit des caustiques suffira, je pense, pour donner la mesure des ressources que, sous ce rapport, nous possédons aujourd'hui. Cependant malgré les avantages que présentent ces agents, ils sont tombés dans un grand discrédit ; à qui la faute? On s'étonnera peut-être, lorsqu'on m'entendra dire : la faute en est à ses propres partisans qui n'ont pas su faire triompher la vérité.
La méthode cautérisante a cependant été employée contre un grand nombre de maladies ; c'est ainsi qu'on en a étendu la sphère d'application aux varices (Gensoul et Bonnet); au varicosèle (Bonnet); aux hémorrhagies (Bonnet, Bégin, Philippe Boyer, Amussat, Jobert (de Lamballe) ; aux tumeurs érectiles (Wardrop, Berard, Bonnet); aux anévrismes (Bonnet, Girouard); à l'érysipèle traumatique (Larrey); à la phlébite, aux piqûres anatomiques et à l'infection purulente (Bonnet) ; à la morve, au farcin, aux plaies envenimées, à l'anthrax, à la pustule maligne, au charbon, à la pourriture d'hôpital, au phlegmon diffus, à quelques affections des paupières, à l'ozène, aux polypes naso-pharyngiens (Nélaton, Botrel, Desgranges); aux grenouillettes (Sabatier, Boyer, Turner, Bonnet, Barrier, Desgranges); aux anus contre nature, à la chute du rectum, aux fistules à l'anus (Bonnet, Barrier, Ricord); aux fistules urinaires, au sarcocèle, aux affections du col utérin et du vagin.
A certains ulcères (où les anciens employaient le fer rouge) ; les modernes ont recours aux caustiques (Didoy, Récamier, Legrand, Pétrequin, Malichecq, etc.).
A la carie des os (Marchettis, Barrier, Bonnet, Bouchacourt), à l'élephantiasis (Larrey).
Aux kystes (Bonnet) ; au lupus (Pétrequin) ; aux surdités
(Théodore Perrin); à la cure des perforations du voile du palais pour remplacer la staphylorrhaphie (Jules Cloquet); à celle du coryza aigu (Teissier) ; à la destruction de l'épiploon dans les hernies étranglées irréductibles (Bonnet); à l'amputation de la verge, aux fistules et aux tumeurs urinaires (Bonnet); à la guérison des déchirures du périnée et de la cloison rectovaginale, etc. Enfin, aux cancers (le frère Côme, Ledran, Peyrilhe, Percy, Rccamier, Dupuytren, Canquoin, Rivallié, Velpeau, Landolfi, Manec, Bonnet, etc.).
En étudiant les caractères généraux de la méthode cautérisante, on a été conduit à reconnaître cliniquement la différence profonde qui sépare les solutions de continuité produites par la cautérisation, des solutions de continuité produites par l'instrument tranchant. Tandis que ces dernières exposent à des complications effrayantes, la cautérisation n'expose, dans l'immense majorité des cas, à aucun de ces accidents.
Dans un débat soulevé en i853, à cet égard, dans la Gazette médicale de Paris, entre M. Bourguet et M. Diday, ce dernier chirurgien a démontré l'immuabilité de la loi qui confère aux effets de la cautérisation bien faite et faite à propos, une garantie absolue de sécurité. Bien plus, dit M. Philipeaux, une plaie par l'instrument tranchant a-t-elle déjà produit des accidents qui lui sont propres, la cautérisation pratiquée convenablement et à temps peut arrêter ces accidents et substituer une altération locale à l'altération qui menaçait l'économie tout entière d'une atteinte mortelle. Ainsi le non procèdes amplius a pu, grâce à la cautérisation, être répété en toute confiance devant les progrès désormais limités de l'inflammation suppurative.
• La classe des caustiques métalliques fournit des agents précieux à la méthode cautérisante.
Ces caustiques possèdent une qualité essentielle : ils se combinent avee les tissus, les condensent et produisent une eschare dure, sèche et fortement adhérente aux tissus sains, de manière que son élimination exige un travail particulier qui développe une abondante poussée de bourgeons charnus laquelle, non-seulement, est extrêmement favorable ù la cicatrisation de la plaie, mais qui possède un avantage plus grand
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encore, celui de mettre obstacle à la résorption purulente, c'est-à-dire, de fermer la porte aux accidents.
Le fer rouge est mis au nombre des caustiques métalliques; c'est le plus ancien des caustiques, il est antérieur à Hippocrate et il a traversé les siècles en perdant de ses prérogatives et de ses attributs , mais en conservant toujours un certain prestige. Il y a quelques années on le croyait presque définitivement abandonné, lorsque plusieurs chirurgiens de Paris ont tenté de le réhabiliter sous une forme nouvelle : celle du thermo-cautère.
C'est le moment de se demander si, pour l'extraction des tumeurs, le thermo-cautère est supérieur au cautère cultellaire des anciens? Pour résoudre la question, il faudrait un grand nombre de faits; jusqu'ici ils nous font défaut. J'ai employé le thermo- cautère dans quelques cas et il me semble que pour l'extirpation des tumeurs, cet instrument ne convient pas ou ne vaut pas mieux que le cautère cultellaire, délaissé depuis longtemps.
Le nitrate d'argent fondu. On ne s'en sert que pour pratiquer des cautérisations superficielles, réprimer des bourgeons charnus exubérants, arrêter de petites hémorrhagies en nappe, etc. En un mot le nitrate d'argent rend une foule de petits services que tous les chirurgiens connaissent et savent apprécier.
Cependant on ne doit pas se figurer que ces cautérisations soient toujours innocentes et il est bon d'engager les jeunes chirurgiens à la prudence. Que le fait suivant leur serve d'avertissement : à un dîner d'amis, une demoiselle de dixsept ans, très jolie, se trouvait à côté d'un jeune médecin. •La jeune personne portait à la lèvre supérieure, à quelques millimètres de l'aile du nez, une petite excroissance filiforme, presque imperceptible. Le jeune médecin lui proposa de la faire disparaître; la proposition fut acceptée. Le lendemain le médecin se rendit chez la jeune fille et, à l'insu des parents, en présence du frère et de la gouvernante, il cautérisa la petite excroissance au moyen dù nitrate d'argent. Le jour suivant un érysipèle se déclara, la face se tuméfia énormément, l'éruption érésipéiateuse gagna le cuir chevelu, un violent délire se manifesta, bref, l'existence de la pauvre jeune
fille courut de grands dangers. Elle guérit néanmoins, mais sa beauté et sa fraîcheur avaient disparu pour toujours.
Caustiques arsenicaux. L'emploi de ces caustiques donne ordinairement lieu à une action toxique très intense; la douleur qu'ils occasionnent est très vive; l'inflammation qu'ils provoquent très forte, et elle s'étend quelquefois au loin. Enfin, l'absorption de ces caustiques est très active et exige une grande prudence, car bien souvent ils ont occasionné des accidents et même la mort. Tous ces inconvénients en ont fait restreindre considérablement l'emploi.
Les poudres de Rousselot, du frère Côme, de Dubois diffèrent par la quantité relative d'arsenic qu'elles contiennent :
Celle de Rousselot contient 18 grammes d'arsenic sur 120 grammes de sang dragon et de cinabre.
Celle du frère Côme contient 8 grammes d'arsenic sur 83 grammes de cinabre, sang dragon et poudre de savate brûlée.
Celle de Dubois 4 grammes sur 90 grammes de sang dragon et de cinabre.
Dans les temps modernes, Manec a fait une étude sérieuse de la pâte du frère Côme dont il se montre grand partisan : il lui attribue une action spéciale sur le tissu cancéreux; cette action, dit-il, s'arrête aux limites du tissu malade.
L'absorption de l'arsenic, dit-il, est proportionnée à l'étendue de la surface sur laquelle on l'applique. Tant que cette surface ne dépasse pas les dimensions d'une pièce de deux francs, l'absorption ne présente aucun danger.
Je suis de l'avis de Bonnet et de Philipeaux, qu'on ne doit pas exposer les malades à des dangers de cette espèce, quand on a à sa disposition des caustiques aussi énergiques et qui ne recèlent aucun danger.
Les caustiques zinciques : le chlorure de zinc entre dans la pâte de Canquoin, dans les ligatures caustiques, les sétons (Bonnet), les flèches (Maisonneuve).
C'est en 1834 <lue Canquoin envoya à l'Académie de médecine de Paris un mémoire annonçant la découverte qu'il avait faite des propriétés caustiques du chlorure de zinc, et faisant valoir les avantages que présente cette substance pour la guérison des tumeurs cancéreuses. Canquoin l'associa à la
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farine pour en faire une pâte possédant une puissance de cautérisation très prononcée.
Elle présente, dit-il, des avantages incontestables, dont le principal consiste dans la formation d'une eschare sèche, dure, se laissant facilement diviser par l'instrument tranchant. Une autre propriété non moins précieuse, est celle d'oblitérer les vaisseaux qu'elle cautérise. Cette découverte constituait donc un progrès réel, appelé probablement à réhabiliter les caustiques dans l'esprit des chirurgiens. Malheureusement Canquoin adopta un procédé opératoire extrêmement défectueux qui nuisit considérablement à sa méthode et constitua un obstacle à sa propagation. Il appliquait une couche de pâte caustique et la laissait en place environ vingt-quatre heures; l'eschare qui en résultait se détachait du dixième au quinzième jour; après son élimination, Canquoin réappliquait sa pâte caustique, laissait tomber l'eschare et continuait ainsi jusqu'à la destruction complète de la tumeur, ce qui exigeait six mois, un an, dix-huit mois, comme le prouvent les Observations 32, 42, 44, 45, 62 de son ouvrage. Il faut avouer qu'un traitement qui exige six mois, un an, dix-huit mois de cautérisations successives n'est pas un moyen à recommander, surtout dans les affections cancéreuses qui, souvent, entraînent la perte des malades avant ce temps. Les tumeurs dont parle Canquoin peuvent être entièrement détruites en huit ou dix jours par ma méthode en ne laissant le caustique en place que cinq à six heures par jour. Quoi qu'il en soit, à part le mode opératoire, en introduisant dans la pratique un caustique infiniment supérieur à ce qui existait alors, Canquoin a réalisé un progrès incontestable, a réhabilité les caustiques dans leur application au traitement des cancers externes, a mis sur la voie de nouveaux perfectionnements et en définitive a rendu un grand service à l'humanité.
Cependant, tout en rendant hommage à Canquoin, nous ne pouvons nous dispenser de signaler les défectuosités de sa méthode : ainsi, attendre l'élimination de l'eschare après chaque application de caustique, c'est multiplier considérablement les souffrances, car en réappliquant le caustique sur le vif, on provoque chaque fois de violentes douleurs. La
longueur de l'opération par ce procédé, quatre, six mois et plus, c'est trop ; on se résigne à souffrir six ou huit jours, mais six mois ! Cette longue durée de i opération recèle plus d'un danger; d'abord, en six mois la maladie peut prendre une grande extension ét passer à l'incurabilité. En outre, cette longue opération et ces souffrances prolongées peuvent avoir pour conséquences : l'épuisement de la malade et son dépérissement.
Enfin la pâte de Canquoin n'est pas non plus à l'abri de tout reproche, elle manque des qualités essentielles à un bon caustique : elle n'est pas adhésive, ce qui fait qu'elle se déplace facilement. L'inconvénient n'est pas très grand, mais c'est une perte de temps, ensuite on ne la manie pas avec toute la facilité désirable. Elle ne se prête pas assez exactement aux anfractuosités des plaies et on ne peut lui donner instantanément l'épaisseur qu'elle doit avoir. Les procédés vicieux, irrationnels de la méthode de Canquoin ont été examinés et appréciés par les praticiens de tous les pays, ils n'ont pu les approuver, et encore moins les adopter et les mettre en pratique ; de sorte que la méthode de Canquoin n'a été appliquée que par un petit nombre de chirurgiens. C'est ainsi que l'ancienne et déplorable routine de l'instrument tranchant, qui ne guérit pas, au dire des plus célèbres praticiens, a été conservée dans la pratique.
Canquoin employait trois pâtes de force différente :
Le n° 1 contient une partie de chlorure de zinc, et deux parties de farine de seigle.
Le n° 2 contient une partie de chlorure, et trois parties de farine.
Le n° 3 contient une partie de chlorure, et quatre parties de farine.
Le professeur Bonnet, de Lyon, composait sa pâte de parties égales de chlorure de zinc et de farine de seigle. Bonnet, comme on le voit, a doublé la force de la pâte caustique, c'est facultatif.
Canquoin faisait le mélange des deux substances dans un mortier et il y ajoutait la quantité d'eau suffisante pour en
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faire une pâte homogène, de consistance moyenne, qu'il convient de préserver du contact de l'air en l'enveloppant d'une couche de farine sèche; puis il l'étendait au moyen d'un rouleau en lui donnant l'épaisseur voulue.
Canquoin pouvait se glorifier, comme il le dit lui-même, d'avoir doté la science d'un nouveau moyen de guérison. Mais comme il est rarement donné à l'homme de saisir du premier coup tous les avantages d'un trait de lumière, son procédé opératoire porta le plus grand préjudice à sa découverte et en empêcha la vulgarisation.
C'est ainsi que dans tous les cas de tumeurs cancéreuses, dit-il, je fais toujours précéder l'emploi de la pâte de chlorure de zinc, par une, deux et même trois applications du caustique de Vienne, que je renouvelle à douze ou vingt-quatre heures d'intervalle. Canquoin maintenait le caustique de Vienne pendant une heure et demie à deux heures, sur les parties circonscrites au préalable, au moyen d'une double couche de diachylon gommé. Il arrive néanmoins, dit-il, que malgré ces précautions, le caustique déborde la digue qui lui est opposée et va occasionner au loin des brûlures excentriques extrêmement désagréables et qu'on ne saurait trop éviter.
Avant d'aller plus loin, je voudrais montrer combien cette manière de faire est irrationnelle et préjudiciable. Pourquoi deux ou trois applications de caustique de Vienne ? Pourquoi maintenir le caustique pendant une heure et demie à deux heures ? Pourquoi cette double digue de diachylon gommé et de coton cardé qui n'empêche pas le caustique de couler? Autant de manœuvres vicieuses et inutiles. En effet, si la pâte caustique attaquait la peau revêtue de son épidémie, l'emploi du caustique de Vienne serait inutile ; ainsi donc l'application de ce caustique n'a d'autre but que de détruire l'épiderme et d'entamer le derme; or, pour atteindre ce but, il suffit d'une seule application de dix minutes; aussi bien le caustique s'éteint au bout de quinze à vingt minutes. Il est donc complètement inutile de faire deux ou trois applications, comme de laisser le caustique une heure et demie à deux heures, lui permettant ainsi de couler et d'aller cautériser des parties saines, surtout que ces traînées superficielles de caustique
occasionnent ordinairement plus de souffrances que les cautérisations profondes de la tumeur. En outre, chacun sait que le caustique de Vienne est dissoivant et produit fréquemment des hémorrhagies assez abondantes; on doit donc se hâter d'appliquer un caustique coagulant pour empêcher le retour des pertes sanguines chez des cancéreuses qui n'ont déjà qu'une tendance trop marquée à l'anémie. Canquoin voit le caustique de Vienne couler et cautériser des tissus sains et il ne cherche pas à remédier à ce grave inconvénient ; il voit se produire des hémorrhagies et il ne fait rien pour les empêcher; il voit le caustique de Vienne détruire l'épiderme et toute l'épaisseur du derme en dix minutes et il le laisse deux heures en place, puis il recommence le lendemain au lieu de recourir tout de suite au caustique coagulant. Toutes ces imperfections dans le procédé devaient jeter du discrédit sur la méthode; c'est ce qui est arrivé. Eh bien, n'est-il pas plus simple de circonscrire exactement la surface à cautériser au moyen d'un pointillage à l'encre. La tumeur étant bien circonscrite, on applique le caustique de Vienne sans digue de sparadrap ni de coton cardé; et comme cette première opération ne dure que dix minutes, on la surveille attentivement : si le caustique menace de couler, on l'en empêche au moyen d'un plumasseau de charpie, si une hémorrhagie se produit, on l'arrête instantanément; enfin les dix minutes sont écoulées, on enlève le caustique et on le remplace immédiatement par la pâte caustique qui est coagulante ; de cette façon, on n'a ni coulée ni cautérisation intempestive, c'est plus simple et plus sûr. Si je signale ces vices de la méthode de Canquoin, c'est d'abord pour expliquer le peu de vogue qu'elle a obtenue parmi les chirurgiens et ensuite pour mettre les hommes de l'art en garde contre de semblables erreurs.
Il arrive, dit Canquoin, que le caustique déborde, il faut alors terminer l'opération et laver toutes les parties avec de l'eau tiède. Le jour suivant, dit-il, si une seconde application est jugée nécessaire, on fend l'eschare en plusieurs sens avec une lancette et on agit comme la veille; mais cette fois, l'humidité des parties empêchant l'adhérence du diachylon, on circonscrit la tumeur seulement avec du coton. (L'emploi du diachylon pour former digue présente des inconvénients, j'y
ai renoncé depuis longtemps.) Les cautérisations qui suivent la première exigent plus de surveillance encore, afin d'éviter les brûlures excentriques dont il est question.
S'il s'agit d'attaquer un cancer ulcéré, la pâte de Vienne ne saurait plus convenir, elle serait à l'instant inondée de sang : il faut alors recourir au caustique calcaire savonneux. Il est formé de trois parties, en poids, de chaux vive, et de deux parties de savon bien sec, l'un et l'autre réduits en poudre. Pour l'employer on le délaie avec un peu d'alcool rectifié, de manière à lui donner une légère consistance. Son action est naturellement moins intense que celle du caustique de Vienne, mais il produit moins fréquemment des hémorrhagies. Pour s'en servir, on en étend une couche de cinq à six lignes d'épaisseur que l'on recouvre de charpie. On lève l'appareil au bout de vingt-quatre heures. S'il faut agir plus profondément, on continue l'opération le jour suivant, mais alors il faut recourir à la pâte escharotique de chlorure de zinc n° i, en proportionnant l'épaisseur du feuillet à celle de la masse à détruire.
Pour les cancers de la bouche, Canquoin garnissait les parties à protéger avec du coton cardé enduit de cérat, et de morceaux d'éponge très fine, il tamponnait de façon que le caustique restât fixé sur la tumeur, tout en ménageant vers l'un des côtés de la bouche une issue pour l'excrétion de la salive.
Il importe aussi de recommander aux malades de ne point avaler cette humeur, et de leur en faire connaître le danger. Après six ou sept heures d'application, on enlève l'appareil et l'on fait rincer la bouche avec une légère eau de chaux ou de soude pour neutraliser le chlorure de zinc qui serait resté.
Lorsque le sujet était très irritable ou pusillanime, Canquoin employait la préparation suivante :
Caustique modifié.
Sang dragon pulvérisé 2 onces.
Vermillon de Hollande 1 —
Chlorure de zinc pulvérisé ....... 4 gros.
Mélanger exactement et conserver dans dss flacons fermés.
Pour en faire usage on en forme une pâte avec un peu d'eau, de saline ou d'albumine, que l'on peut appliquer, sans danger, sur des surfaces étendues, par couches plus ou moins épaisses, suivant la profondeur à laquelle on veut atteindre. Une ligne de cette préparation pénètre au moins jusqu'à une ligne dans les tissus ; on peut, du reste, en renouveler l'application jusqu'à ce que l'on rencontre les parties saines. Tout cela est parfaitement superflu, c'est compliquer inutilement les opérations, puisque la pâte caustique dont je me sers remplace très avantageusement, sous tous les rapports, ces procédés puérils.
Canquoin laissait ordinairement le caustique vingt-quatre heures, il obtenait une eschare assez épaisse, i à 2 centimètres. Avant de procéder à une nouvelle application, il laissait tomber l'eschare spontanément, de sorte que les applications se succédaient à des intervalles d'environ vingt jours. Lorsqu'une tumeur volumineuse nécessitait huit ou dix applications, il fallait cinq à six mois pour la détruire, ce qui présentait de bien grands inconvénients, et le plus déplorable est celui de devoir abandonner une opération commencée parce que le mal marchait plus vite que le caustique.
La première observation rapportée par Canquoin est dans ce cas : il s'agit d'une jeune dame qui portait un fongus volumineux à la cuisse gauche; d'habiles chirurgiens n'avaient pu le maîtriser, en désespoir de cause on s'adressa à Canquoin ; il essaya l'emploi de la pâte escharotique, celle-ci fournissait de belles et épaisses eschares, mais toujours sans succès , parce que pendant l'intervalle nécessaire pour leur complète énucléation, la partie du fongus non cautérisée repoussait rapidement et semblait se jouer des etïorts du chirurgien.
On proposa à la malade l'ablation de la tumeur, mais elle n'y consentit pas et elle succomba au bout de quelque temps.
Il est étonnant qu'en présence d'un cas de l'espèce, Canquoin n'ait pas eu l'idée d'enlever une couche de l'eschare de la veille et de réappliquer son caustique tous les jours. De cette manière, il serait parvenu à détruire entièrement la tumeur en peu de temps et à sauver la jeune malade. C'est
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surtout dans les cas de l'espèce qu'il faut agir vigoureusement avec un caustique très puissant, afin de ne pas laisser à la maladie le temps de prendre un grand développement.
Dans la seconde observation de Canquoin, on voit qu'il a mis trois mois pour faire cinq cautérisations, quand on peut faire beaucoup mieux en cinq jours par ma méthode.
Dans l'Observation LU, Canquoin employa cinq mois pour détruire un sein cancéreux, ce qui pouvait se faire en six jours.
La pâte de Canquoin présente de grands défauts : on la manie difficilement à cause de sa viscosité ; il faut se servir de farine pour l'étendre au moyen d'un rouleau; elle n'est pas suffisamment élastique ; enfin elle n'est pas adhésive.
Bonnet, de Lyon, a cherché à l'améliorer en substituant l'alcool à l'eau, ce qui lui ôte sa viscosité et aussi sa cohésion; cette pâte peut être facilement étendue sur de la toile, de manière à pouvoir la découper ensuite selon les besoins. Mais cette pâte se durcit promptement, elle est moins élastique encore que celle de Canquoin et nullement adhésive.
J'ai cherché à remédier aux inconvénients que je viens de signaler et je suis parvenu à donner à ma pâte caustique, comme on le verra plus loin, les qualités qui manquent à celles de Canquoin et de Bonnet.
Mais, a-t-on dit, Canquoin lui-même a eu des récidives. Parbleu, qui n'en a pas? Bonnet, qui a traité un grand nombre de cancers du sein par la pâte au chlorure de zinc, n'a pas trouvé qu'à la suite de cette méthode les récidives fussent moins graves et moins fréquentes que lorsqu'il avait recours à l'instrument tranchant. Il a vu également des repullulations rapides et funestes chez des malades qui avaient été soignées par Canquoin.
Canquoin a eu des récidives, je n'en doute nullement, mais là n'est pas la question; il ne s'agit pas de savoir si, à la suite de l'application de la pâte caustique, il y a des récidives, il faudrait savoir si l'on obtient des guérisons, là est toute la ques'cion. Dans une maladie que la plupart des auteurs français déclarent incurable, même avec l'intervention de l'instrument tranchant, il importe de savoir si la pâte caustique guérit quelquefois, si par l'emploi de ce moyen, les récidives sont
moins fréquentes et moins rapides que par l'emploi du bistouri. Obtient-on des guérisons radicales par les caustiques? Oui, je le prouverai d'une manière incontestable. Les récidives sont-elles moins fréquentes et moins rapides? Oui, je le prouverai encore par des faits irrécusables. Mais je m'empresse de reconnaître que les caustiques n'ont pas la prétention d'être infaillibles, personne n'a soutenu une telle énormité, mais encore il est indispensable de spécifier dans quelles conditions ces récidives se produisent. Le chirurgien assistet-il toujours au début de l'affection? N'a-t-il à opérer que des malades qui se trouvent encore dans la première période de la maladie? Évidemment non, la plupart des malades ne réclament l'intervention de la chirurgie que lorsqu'ils voient que le mal fait des progrès effrayants et menace leur existence, et alors, généralement, la maladie est arrivée à la seconde période de son évolution, et même, le plus souvent, à une époque très avancée de cette seconde période, c'est-àdire, lorsque le mal s'est propagé aux tissus, aux ganglions du voisinage et est sur le point de passer à la troisième période ou de généralisation.
Or, ces diverses conditions sont bien différentes, au point de vue du succès de l'opération. Si l'on opère dans la période de localisation absolue, on a toutes les chances de guérir radicalement; si, au contraire, on n'arrive qu'à une époque avancée de la période de propagation, on a très peu de chances d'échapper à la récidive. Ordinairement le chirurgien n'a à choisir ni la période ni le moment opportun. S'il lui vient un malade dont l'affection est a la fin de la seconde période, alors qu'il reste encore quelque espoir de le guérir, doit-il refuser de l'opérer? Non, non, ce serait inhumain; mais combien les chances de guérison sont diminuées. Si ce même malade avait été opéré dans la première période, il est probable qu'il eût été guéri définitivement, tandis qu'opéré à la fin de la seconde période, il est probable qu'il y aura récidive.
On voit quelle différence énorme il y a, au point de vue du succès, entre ces deux périodes de la maladie, et lorsqu'on nous dit : Canquoin et Landolfi ont eu des récidives, sans considérer l'époque à laquelle l'opération a été pratiquée, un
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tel argument ne signifie absolument rien. Si le chirurgien est arrivé trop tard, est-ce sa faute s'il ne guérit pas, cela prouve-t-il que sa méthode soit défectueuse? Nullement, cela ne prouve qu'une chose, c'est qu'il n'a pas opéré au moment opportun, c'est que le mal était trop avancé. La faute en est au malade qui ne s'est pas présenté assez tôt au chirurgien expert qui pouvait le guérir ; et souvent aussi la faute en est au médecin traitant qui n'a pas averti sa cliente du danger qu'elle courait, ni des ressources de la chirurgie moderne. Il en résulte que la cause de la récidive ne revient ni au chirurgien ni à sa méthode, mais véritablement à la malade ou à son entourage et souvent à celui-là même qui critique l'opérateur, lequel n'a pas réussi à cause de l'impéritie de celui qui le blâme et, quelquefois aussi à cause de la malignité de la maladie qui fait des progrès beaucoup plus rapides qu'on ne se l'était imaginé. De sorte que lorsqu'on attribue un insuccès au chirurgien ou à sa méthode, le plus souvent on se montre souverainement injuste envers lui. Ceci donne aussi la mesure de la légèreté avec laquelle on critique, on répudie un procédé, une méthode qui, bien comprise et bien appliquée, peut rendre les plus grands services; et si l'on voulait aller au fond des choses, on trouverait que ceux-là mêmes qui ont cherché à proscrire cette méthode, étaient d'une ignorance profonde sur sa valeur, sa puissance ou son efficacité.
Le caustique Landolfi a partagé ces critiques et je n'oserais pas affirmer qu'elles ne fussent méritées en partie du moins, car il est évident que le caustique de Landolfi ne vaut pas la pâte de Canquoin. On lui fit cependant une bien grande réputation, mais personne ne voulut l'imiter, tellement le maniement de ce caustique est désagréable. Tout récemment le docteur Leriche, de Lyon, a cherché à en démontrer l'impuissance contre le cancer. On pourrait se demander comment le docteur Leriche s'y est pris pour donner la preuve de cette inefficacité; il a dû faire de nombreuses expériences, car nous devons bien admettre que Landolfi a obtenu des succès, une renommée comme celle qu'il s'est acquise ne se fonde pas sur des revers. Et puis, sommes-nous bien certains que les opérations qui n'ont donné que des insuccès à
Leriche, n'auraient pas constitué des succès entre les mains de Landolfi.
Si les caustiques pouvaient prévenir la récidive, dit Philipeaux, ce serait par la modification qu'ils impriment aux tissus voisins des eschares, ou par le changement qu'ils introduiraient, par le fait de leur absorption. La première action toute locale est nécessairement impuissante; et la seconde, quoique générale, est sans rapport avec le but qu'on doit atteindre.
Évidemment l'auteur raisonne au point de vue de la diathèse, et il croit qu'une action locale ne produit aucun effet sur la cause générale. Si on lui prouvait que cette cause générale, cette diathèse, n'existe pas, immédiatement il renverserait la proposition, il soutiendrait le contraire. Voilà où conduisent les théories fausses. Si le mal est localisé, pourquoi l'action locale ne suffirait-elle pas? Une tumeur, même cancéreuse, dans la première période de la maladie, est parfaitement circonscrite, localisée, on la détruit sur place de manière qu'il ne reste aucune parcelle de ce tissu: la malade est absolument dans la position d'une personne qui n'a pas eu de tumeur; pour quelle raison ne guérirait-elle pas? La raison, c'est la diathèse, aux yeux des partisans de cette théorie ; mais cependant, si cette tumeur cancéreuse guérissait définitivement, croirait-on encore à la diathèse? Si dix tumeurs, si cent tumeurs cancéreuses guérissaient par la puissance des caustiques, croirait-on encore à l'existence de cette ténébreuse inconnue? Comment qualifierait-on une telle obstination? Eh bien, je rapporterai cent, plus encore, cent cinquante observations d'affections cancéreuses guéries définitivement par les caustiques, ce qui me donne le droit de dire que la diathèse primitive, telle qu'on la comprend ou qu'on la suppose, n'existe pas. J'espère, par de nombreuses observations, en donner la preuve la plus éclatante et convaincre les plus incrédules.
Bonnet, de Lyon, a, concernant ce point de doctrine, renchéri sur ses prédécesseurs ; Bonnet a fait observer que longtemps avant la production de la maladie locale, les femmes affectées de cancer au sein avaient été sujettes à des migraines, à des névralgies, à des douleurs vagues, accidents
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dont la cessation accompagne en général le développement du squirrhe ou de l'encéphaloïde. On remarquera que ces femmes ont la peau sèche, qu'elles ont habituellement froid aux pieds, qu'elles sont sujettes à des frissons, en un mot, que les fonctions cutanées et calorificatrices s'accomplissent très imparfaitement chez elles. Or, si la diathèse cancéreuse s'accompagne ainsi de troubles fonctionnels, comment espérer qu'un remède quelconque, qui traverse rapidement l'économie, puisse y parer. Si le problème est soluble, et incontestablement il l'est dans quelques circonstances, c'est par un ensemble de méthodes dépuratives et modificatrices, c'est ce que Bonnet cherche à prouver dans un mémoire sur les avantages de l'opération des cancers précédée et suivie d'un long traitement hydrothérapique.
Examinons : d^abord je n'admets pas que les femmes affectées de cancer au sein aient éprouvé les prodromes dont parle Bonnet. J'ai vu beaucoup de femmes affectées de cancer et presque toutes m'ont déclaré qu'elles n'avaient absolument rien éprouvé avant la découverte de la petite tumeur, qu'au contraire, elles avaient joui d'une excellente santé, pendant toute la durée de la première période de la maladie, car ce n'est que dans la seconde période que la santé commence à s'altérer. Qu'il y ait des exceptions, je l'admets sans difficulté, mais je confirme que la règle est comme je viens de le dire.
Beaucoup de femmes, et particulièrement celles qui ont les mamelles très développées, ne découvrent la tumeur squirrheuse que lorsqu'elle a déjà acquis un certain volume, la grosseur d'une noix, par exemple, et jusque-là, elles n'avaient absolument rien éprouvé d'anormal.
Du reste aucun observateur n'a signalé le cortège de prodromes que Bonnet rapporte à la diathèse.
Il faudra longtemps pour détruire des préjugés si profondément enracinés, d'autant plus que l'esprit de l'homme est ainsi fait, il aime, il recherche l'inconnu, le mystère, le merveilleux, ce qu'il ne comprend pas et l'imagination aidant, il en fait des vérités inéluctables qui se transmettent de génération en génération; c'est le cas pour la diathèse cancéreuse primitive : on l'admet aveuglément, on la décrit, on en fait un dogme, jusqu'à ce qu'il arrive un hérétique qui le ren-
verse comme un château de cartes, qui ruine de fond en comble tout cet échafaudage bizarre qui n'avait pour fondement que l'erreur et l'ignorance.
Maisonneuve préfère ce qu'il appelle la cautérisation en flèches à la cautérisation en nappe. Le caustique dont il se sert est la pâte caustique de Canquoin façonnée en cônes aigus et desséchés. Nous devons à la vérité de dire que Salmon et Manouri de Chartres avaient déjà employé ce moyen.
Le procédé opératoire consiste à circonscrire la tumeur par une série de ponctions faites au bistouri, en enfonçant immédiatement dans chaque trou ainsi produit des flèches caustiques en nombre suffisant pour cautériser complètement la base de la tumeur.
Broca fait à ce procédé des flèches des reproches sérieux : la violence de la douleur qu'elles occasionnent ; la difficulté d'en mesurer l'action (il y a eu des accidents), plusieurs fois la plèvre fut ouverte ; enfin les inconvénients qu'il présente sont très grands.
La cautérisation linéaire constitue la méthode de Girouard de Chartres. Ce procédé me paraît convenir beaucoup mieux aux tumeurs bénignes qu'aux tumeurs malignes, à moins que celles-ci ne soient, à leur début, parfaitement circonscrites et non encore adhérentes aux parties voisines.
Girouard pédiculait d'abord les tumeurs et détruisait ensuite ce pédicule par les caustiques. L'auteur, à cet effet, se servait de tiges d'acier courbes destinées à embrasser la tumeur à sa base par leur partie moyenne concave ; ces tiges étaient réunies aux deux bouts par des vis qui les écartaient ou les rapprochaient à volonté. Pour appliquer ces tiges, la tumeur était soulevée avec les doigts et écartée le plus possible des muscles sous-jacents, Girouard les plaçait dans le sens du grand axe de la tumeur et les rapprochait au moyen de vis, de cette façon les deux branches de l'instrument s'engageaient au-dessous de la tumeur. Le pédicule artificiel étant ainsi disposé, l'auteur y appliquait une couche de caustique de Vienne. Au bout de quelques minutes, alors que les téguments avaient perdu leur sensibilité, il resserrait les tiges, pour étreindre davantage le pédicule, puis il incisait
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l'eschare formée et réappliquait une nouvelle couche de caustique de Vienne. Il procédait ainsi plusieurs fois de suite, jusqu'à ce que les deux tiges ne fussent plus séparées que par une couche mince de tissu ; il les laissait en place jusqu'au lendemain. Alors le bistouri sectionnait d'un trait le pédicule. Ceci fait, il recouvrait les points saignants de pâte au chlorure de zinc (Labbé).
Très peu de tumeurs cancéreuses peuvent être opérées par ce procédé, plutôt applicable aux tumeurs bénignes.
On reprocha au procédé Girouard l'emploi du bistouri à la fin de l'opération, ce qui porta ce chirurgien à le modifier de la manière suivante : il cernait la tumeur par une collerette de pâte de Vienne, incisait l'eschare, et, dans la rainure ainsi produite, il introduisait des lanières de pâte au chlorure de zinc et disséquait ainsi des tumeurs volumineuses en sept ou huit jours.
