MON CAUSTIQUE
Après beaucoup de tâtonnements et d'expériences, j'ai composé ma pâte caustique des éléments suivants :
Farine de froment )
Amidon 1 * * " grammes.
Arsenic '. . 1 —
Cinabre 5 —
Sel ammoniac 5 —
Sublimé corrosif o,5o centigrammes.
Solution de chlorure de zinc à 52°. 245 grammes.
En faire une pâte molle homogène, en mélangeant dans un mortier de verre ou de porcelaine, les six premières substances au préalable triturées séparément et réduites en poudre fine, puis en y versant doucement la solution de chlorure de zinc, en même temps qu'on tourne rapidement le mélange avec le pilon, de façon qu'il ne s'y forme pas de grumeaux.
Dès que le mélange est parfait, on le verse dans un pot de
faïence à couvercle où elle peut se conserver plusieurs mois sans perdre ses qualités.
La pâte ainsi préparée doit être parfaitement homogène, très facile à manier, très élastique et fortement adhésive.
On remarquera que cette pâte caustique possède des qualités que n'ont pas celles de Canquoin, ni de Bonnet, ni aucune autre : comme elle est élastique, on la manie très facilement avec les doigts, légèrement mouillés au préalable (car la pâte est adhésive), et on lui donne instantanément la forme, l'épaisseur, l'étendue qu'exige le cas; elle se moule exactement sur la partie à cautériser et y adhère immédiatement en vertu de sa puissance adhésive. Il est entendu que la surface à cautériser ne doit pas être recouverte de liquides, qui, interposés entre la tumeur et le caustique, empêcheraient en partie l'adhésion; dans ce cas il faudrait les absorber avant d'appliquer le caustique.
Les proportions que je viens d'indiquer pour la composition de la pâte caustique, ne doivent pas être considérées comme absolues ; on peut les modifier à volonté, augmenter ou diminuer la force du caustique, en augmentant ou en diminuant la dose de chlorure de zinc. Je ne conseille pas d'augmenter la dose de l'arsenic, ni celle du sublimé corrosif, ils donneraient des symptômes physiologiques très prononcés.
On se demandera peut-être pourquoi j'ai associé au chlorure de zinc l'arsenic, le sublimé corrosif, le cinabre et le sel ammoniac ?
Depuis des siècles on a attribué à l'arsenic une action spéciale sur les affections cancéreuses. Non-seulement il détruit les tissus malades avec lesquels il est mis en contact, mais en même temps il agit plus profondément par des propriétés altérantes précieuses. Fowler l'administrait à l'intérieur à forte dose, et il prétend en avoir retiré des avantages marqués. Manec a obtenu des résultats très remarquables de la pâte du frère Côme, appliquée à la destruction de petites tumeurs cancéreuses; il présente des considérations très intéressantes sur l'action de ce caustique, sur son absorption et sur son élimination par les voies urinaires. On a prétendu que l'arsenic a une action élective sur les tissus malades et de plus qu'il poursuit au loin les éléments histologiques
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migrateurs. On a été plus loin encore : quelques auteurs ont pensé que l'arsenic, en traversant les vaisseaux lymphatiques, pouvait atteindre les éléments cancéreux cheminant dans les vaisseaux ou déposés dans les ganglions. L'inexpérience peut rejeter ces conceptions et les traiter d'utopies, mais ceux qui ont beaucoup vu ont observé des choses si inexplicables ou qui paraissaient telles de prime abord, qu'ils mettent plus de réserve dans leurs sentences et moins de précipitation dans leurs jugements. Ce sont des considérations de cette espèce qui m'ont porté à introduire de l'arsenic dans ma pâte caustique, mais à une dose telle qu'il ne puisse nuire, ni même occasionner des symptômes physiologiques.
Le sulfure rouge de mercure exerce une action très marquée sur les organes sécréteurs. Il produit un effet remarquable sur l'absorption , il augmente l'activité de cette fonction et il est très utile dans les engorgements chroniques. On l'associe avec avantage au chlorhydrate d'ammoniaque. Le cinabre entre dans les poudres les plus célèbres : celles du frère Côme, de Justamond, de Runquet, de Rousselot, de Dubois, etc.
Le bichlorure de mercure est d'une activité extrême, il agit dans le sens des sels mercuriels et son association avec les chlorures alcalins augmente encore l'action de ceux-ci. La réaction inflammatoire qu'il provoque accélère l'élimination de l'eschare. Il contribue également à en augmenter la consistance. Par sa vertu spécifique contre la syphilis, il peut être utile dans bon nombre de cas où l'on ne soupçonne pas même l'existence de cette affection.
Chlorure de zinc. La plupart des chlorures métalliques sont caustiques ; on a employé le chlorure de zinc, le bichlorure de mercure, les chlorures d'antimoine, de brome, de platine, de plomb, d'or. Mais aucun de ces caustiques ne peut rivaliser avec le chlorure de zinc sous aucun rapport.
Le chlorure de zinc produit une eschare dure, sèche, d'un blanc jaunâtre; Girouard, puis Bryk, ont constaté, au sujet du chlorure de zinc, qu'on peut, en renouvelant la couche de pâte caustique, pénétrer assez profondément dans les tissus, mais seulement jusqu'à une certaine limite, au delà de
laquelle l'action cautérisante cesse. La nature du tissu à cautériser influe considérablement sur la facilité de pénétration du caustique; un épiderme épais est un obstacle infranchissable. Le tissu fibreux du squirrhe est le plus favorable à l'action du caustique. Le tissu cellulaire graisseux, les aponévroses présentent un obstacle relatif, de même que le tissu encéphaloïde. Les os se laissent assez facilement pénétrer, le tissu musculaire moins que les os. Les auteurs que je viens de citer ont avancé que les eschares les plus épaisses s'observent dans les cautérisations des tissus pathologiques. C'est très vrai pour le tissu squirrheux, mais c'est absolument faux pour le tissu encéphaloïde, le colloïde et tous les tissus gorgés de liquides.
Bryk s'est attaché à établir quelle est l'action des chlorures métalliques sur les vaisseaux et sur le sang. Tous les chlorures métalliques sont coagulants, mais à des degrés divers.
Les vaisseaux, dit-il, apparaissent dans l'eschare sous forme de cordons arrondis, résistants, un peu revenus sur euxmêmes, réduits au quart de leur diamètre normal. Leur cavité est remplie par un caillot brun, granuleux ; cette oblitération s'étend au delà des limites de l'eschare.
On a fait l'étude histologique des altérations produites par les chlorures dans les tissus pathologiques. On a fait également l'analyse chimique des eschares; ces données sont curieuses et intéressantes, mais présentent très peu d'utilité pratique.
La douleur produite par la pâte au chlorure de zinc est assez vive, mais nous possédons des moyens de l'atténuer et, dans tous les cas, cette douleur n'est réellement intense qu'à la première et quelquefois à la seconde application, le reste de l'opération se pratique sans beaucoup de douleurs.
La réaction inflammatoire consécutive à l'application est rapide, mais modérée et limitée. Le travail d'élimination marche rapidement, il se termine par la chute de l'eschare du sixième au huitième jour.
L'élimination de l'eschare laisse une plaie rouge, vermeille, bourgeonnante et toute disposée à la cicatrisation ; aussi se cicatrise-t-elle avec une promptitude remarquable.
Orfila a prouvé par de nombreuses analyses que, dans les
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applications de la pâte caustique, le chlorure de zinc peut être absorbé et donner lieu à des coliques plus ou moins intenses. Je ne conteste pas la possibilité du fait, mais il doit se produire assez rarement, puisque sur plus de trois mille applications de pâte caustique que j'ai faites depuis quinze ans, je n'ai pas observé dix fois ce phénomène, et quand je l'ai constaté, je pouvais, le plus souvent, l'attribuer à une autre cause.
J'ai déjà démontré que ma pâte caustique réunit, au plus haut degré, les qualités qui font défaut à celles de Canquoin et de Bonnet, c'est-à-dire qu'elle est très élastique, ce qui permet de la manier facilement, qu'elle est molle et qu'ainsi elle s'adapte parfaitement à toutes les anfractuosités des surfaces à cautériser, qu'elle est adhésive, propriété précieuse qui l'empêche de se déplacer ; qu'elle se conserve plusieurs mois sans perdre ses qualités. Elle possède en outre une force plastique considérable, une grande énergie d'action; l'absorption des principes qui entrent dans sa composition n'est point dangereuse.
Les pâles de Canquoin et de Bonnet, composées de chlorure de zinc et de farine, sont incontestablement très actives, elles ne donnent pas lieu, par l'absorption de l'agent cautérisant, comme le font les pâtes arsenicales, à des désordres de l'organisme ni à des accidents graves, mais, par contre, elles n'ont pas d'action altérante et modificatrice à l'instar des composés arsenicaux et mercuriels ; c'est pourquoi j'ai jugé convenable et utile d'introduire ces agents dans la pâte caustique que j'emploie, mais dans des proportions telles, qu'ils ne puissent produire des symptômes physiologiques inquiétants.
Par ce que je viens de dire concernant les propriétés des différentes substances qui entrent dans la composition du caustique que je préconise, on comprendra l'utilité de leur association pour former une pâte qui agisse non-seulement comme un caustique d'une grande puissance, mais encore comme un modificateur très actif, destiné tout à la fois à détruire les tissus localement, et à porter son action, par l'absorption, dans les vaisseaux et les ganglions lymphatiques du voisinage où des molécules de matière cancéreuse
auraient pu pénétrer. Mon caustique diffère donc essentiellement de ceux de Canquoin et de Bonnet, non-seulement par ses qualités physiques, mais encore par ses propriétés curatives et résolutives; c'est ce que permet de constater l'expérience de tous les jours; on voit quelquefois, en effet, les engorgements ganglionnaires disparaître sous l'influence des applications réitérées du caustique qui détruit la cause présumée de ces engorgements. Je dis quelquefois, car ces tuméfactions sont loin de s'effacer dans tous les cas; il en est beaucoup contre lesquels échouent tous les moyens résolutifs, et il ne reste alors d'autre ressource que de les détruire, si l'on veut arriver à une guérison définitive.
J'en fournis des exemples; j'ai déjà posé le problème de la résection de segments de côtes dans les cancers adhérents. Je voudrais savoir comment on s'y prendrait pour enlever au moyen du bistouri un segment de côte de 10 à i5 centimètres. Eh bien, j'ai fait un certain nombre de fois cette délicate opération au moyen des caustiques, et sans le moindre accident. Ceci pour répondre par des faits à ceux qui prétendent qu'on ne peut faire des opérations délicates au moyen des caustiques. 11 en est de même pour les os plats, comme les os du crâne. Supposons qu'un ulcère cancéreux ait altéré la table externe de l'un des os du crâne, comme j'en ai vu des exemples qu'on trouvera relatés dans ma Statistique; pour guérir cet ulcère, il faut nécessairement enlever la table externe de l'os ; or, il me semble qu'il serait assez difficile de faire cette opération au moyen du bistouri, tandis qu'il n'est pas plus difficile d'enlever, au moyen des caustiques, la table externe des os plats, que les parties molles qui la recouvrent : une seule cautérisation suffit, et la surface nécrosée se détache comme l'eschare des parties molles au bout de dix à quinze jours. La plaie qui en résulte se cicatrise aussi facilement que les plaies des parties molles.
Il en est de même pour les autres os, les os du nez, par exemple; comment enlever la surface devenue cancéreuse de ces os autrement que par les caustiques? Je pourrais multiplier les exemples, mais je me bornerai à en citer encore deux pour faire voir ce qu'on peut faire au moyen des caustiques; le premier est relatif à un chondroïde développé sous
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le milieu de l'ongle du gros orteil. Deux chirurgiens en renom ont été consultés : l'un a conseillé l'amputation de la phalangette, l'autre d'enlever d'un coup de bistouri la racine de l'ongle, la tumeur osseuse, puis de cautériser au moyen du fer rouge ; tandis qu'il a suffi de trois petites applications de pâte caustique pour détruire la tumeur et sa base. La plaie s'est parfaitement cicatrisée, l'ongle s'est reproduit, on n'y voit rien. La malade en a très peu souffert.
Le second fait est une tumeur encéphaloïde du volume d'une petite tête d'enfant, située sur le côté du cou, touchant d'une part à la muqueuse laryngée, et, d'autre part, allant presque jusqu'à la carotide. Aucun chirurgien n'a voulu l'opérer, considérant cette opération comme très dangereuse. Je l'ai opérée par les caustiques avec M. le docteur Leniez de Maubeuge. Les difficultés de l'opération étaient grandes, il fallait enlever la tumeur en totalité et les ganglions du cou qui s'engorgeaient à mesure que je les détruisais, il fallait respecter la carotide et la muqueuse. J'enlevai la tumeur entièrement, je ne touchai ni à la carotide, ni à la muqueuse, je détruisis tous les ganglions contaminés. J'obtins une magnifique cicatrice, presque linéaire, au point qu'on n'aurait pas cru en la voyant que cette dame avait subi une opération grave. La malade retourna chez elle parfaitement guérie, comme disent les chirurgiens des hôpitaux ; il n'y a pas eu de récidive, mais la malade mourut un an après, à la suite d'une affection des méninges.
Il est à présumer que, dans les circonstances indiquées, où l'on obtient la résolution des ganglions, c'est que l'engorgement est simplement inflammatoire, car il n'est pas probable que l'on puisse faire dissoudre un ganglion squirrheux. Ce qui tendrait à le prouver, c'est que c'est principalement dans les squirrhes relativement récents qu'on obtient des succès, et beaucoup moins souvent dans les squirrhes anciens, de même que cette résolution des engorgements ganglionnaires s'obtient plus souvent dans les cancroïdes que dans les carcinomes.
Les auteurs qui ont employé les caustiques de Canquoin et de Bonnet ne nous disent pas s'ils ont quelquefois obtenu les effets dont il s'agit, d'où je suis porté à conclure qu'ils ne les
ont pas observés, et, dans ce cas, je serais autorisé à attribuer cette action spéciale aux substances que j'ai associées au chlorure de zinc et qui trouveraient ainsi leur raison d'être dans le but déterminé qu'on cherche à atteindre : extirper la tumeur d'abord, et, dans certains cas, détruire les molécules de matière cancéreuse qui chemineraient dans les vaisseaux blancs ou qui seraient déposées dans les ganglions lymphatiques correspondants, sans les avoir encore infectés ou sans avoir eu le temps d'y déterminer la dégénérescence squirrheuse. De là la nécessité absolue d'opérer de bonne heure, c'est-à-dire avant que la matière cancéreuse se soit introduite dans les vaisseaux ou dans les ganglions lymphatiques et surtout avant qu'elle les ait infectés et tranformés en véritables squirrhes.
Mais j'ai lieu de penser que la plupart des médecins ne reconnaissent pas cette nécessité ou n'admettent pas ces vérités, puisque chez le plus grand nombre de personnes qui s'adressent à moi pour être opérées, le mal est déjà arrivé à la période d'extension, souvent même à. la période d'infection générale, bien qu'elles eussent toutes subi de longs et fastidieux traitements, sans bénéfice aucun, comme on le pense bien, et qu'on leur eût dit et répété que la maladie n'était pas encore assez avancée pour justifier une opération. D'autres prétendent qu'on ne doit jamais opérer. Voilà comment on conduit ces malheureuses à l'incurabilité. C'est déplorable, mais c'est ainsi. On ne me croirait peut-être pas si je disais qu'il me vient autant de malades chez lesquelles il n'est plus possible de tenter une opération, que de personnes qui se trouvent dans les conditions voulues pour être opérées; et, parmi ces dernières, dans plus de la moitié des cas, le mal est déjà arrivé à la période d'extension ; de sorte qu'il n'y a guère qu'un quart ou un cinquième d'entre elles qui se trouvent dans des conditions favorables pour subir l'opération. Toutes ces personnes expriment les plus vifs regrets de n'avoir pas été prévenues plus tôt, de n'avoir pas été averties du danger qui les menaçait. Chacun envisage les choses à sa manière, mais, pour mon compte, je n'hésite pas à dire que c'est déplorable au plus haut degré.
A quelle cause faut-il attribuer ces hésitations et ces ajour-
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nements? Selon moi, c'est à cette idée funeste, à cette croyance désastreuse, émise, soutenue' et patronnée par l'école française : que le cancer est incurable. Imbu de ces vieilles croyances, le médecin ne' se presse pas de conseiller l'opération, laisse passer le moment opportun et la maladie devient incurable. J'ai vu mieux que cela : une dame est venue me consulter, il y a quelques mois, elle portait un énorme encéphaloïde du sein gauche avec une masse ganglionnaire dans l'aisselle et gonflement du bras; la peau présentait une teinte jaunâtre très prononcée. L'infection générale n'était pas douteuse. J'émis l'avis qu'il n'y avait pas lieu d'opérer. La dame comprit immédiatement que le mal était trop avancé et qu'elle était perdue. Alors elle me dit en pleurant et en déplorant la funeste erreur dont elle était victime : le médecin venait me voir tous les jours, il m'a prescrit des pommades, des emplâtres, des purgatifs, des pilules arsenicales, des eaux minérales, etc.; rien n'y faisait, depuis son apparition la tumeur a progressé sans cesse et tous ces remèdes n'ont fait que me déranger la santé. Pendant plus d'un an, il m'a répété presque chaque jour : le temps n'est pas encore venu de songer à l'opération, quand il en sera temps, je vous le dirai. Puis il cessa de m'en parler. Il y a quelques jours je lui demandai si ce n'était pas le moment de parler de l'opération. Après un peu d'hésitation, il me répondit : le mal est trop avancé, vous ne trouverez pas de chirurgien qui veuille entreprendre une telle affaire. Indignée d'avoir été leurrée de la sorte, je le maudis et lui défendis de remettre encore les pieds chez moi. Je pourrais rapporter plusieurs centaines d'histoires de cette espèce.
Voilà bien un cas des plus graves de déontologie médicale et professionnelle. Le malade s'adresse en toute confiance au médecin pour être conseillé, pour être renseigné, pour être dirigé, et non pour être conduit à l'incurabilité et à la mort. Qu'on y réfléchisse, il y a là une terrible responsabilité devant la conscience, devant l'humanité, devant la science et devant la profession.
Qu'on essaie de faire dissoudre une tumeur cancéreuse commençante, qu'on dirige contre elle les plus puissants résolutifs de la matière médicale, je n'y trouve rien à redire;
mais si, après deux ou trois mois d'application de ces moyens, on constate qu'ils sont impuissants, que la tumeur n'a cessé de faire des progrès, qu'elle se développe quand même, croiton qu'on soit autorisé à continuer ces remèdes inutiles et souvent pernicieux? Non, non, ce serait faire preuve d'une imprévoyance coupable, d'une inexpérience funeste, ce serait sacrifier un être qui réclamait une assistance intelligente et efficace, car bientôt l'impitoyable incurabilité l'atteindra sans retour.
Pendant la durée de ce traitement résolutif, les caractères de la tumeur se sont accentués et il arrive un moment où l'on peut porter un diagnostic à peu près certain. Or, dès que l'on a constaté l'existence d'une affection cancéreuse, que l'on ait suivi la marche.de la maladie depuis le commencement ou que l'on soit arrivé au moment où la tumeur présente les caractères qui la distinguent des tumeurs bénignes, dès qu'on a acquis la conviction qu'on a affaire à une tumeur maligne, il n'y a plus de temps à perdre, il faut agir sans crainte et agir vigoureusement, il faut extirper cet ennemi mortel ou le détruire, sinon il vous envahira et vous anéantira infailliblement.
Il faut opérer, mais dans quelles conditions?
J'ai déjà dit que beaucoup de médecins de l'École de Paris, imbus des idées de Lebert, de Broca et de leurs successeurs, sur l'incurabilité absolue du cancer, quels que soient les moyens de traitement dirigés contre ce terrible envahisseur, ont émis l'avis que l'opération étant inutile ou inefficace, qu'il fallait y renoncer définitivement, et se contenter de faire la médecine des symptômes. Cela résulte de ce que l'opération par l'instrument tranchant réussit rarement, qu'ils ont toujours vu le mal récidiver après ces opérations, et, d'autre part, qu'ils n'ont pas eu l'occasion d'observer ce qu'on peut obtenir des caustiques méthodiquement dirigés.
Il me semble qu'on a exagéré la portée des idées de Lebert sur l'incurabilité, car cet auteur était loin de rejeter toute opération, puisqu'il dit, page 188 de son Traité pratique des maladies cancéreuses : il faut opérer lorsqu'avant tout on a des chances d'enlever complètement toute la partie cancéreuse, lorsque la maladie fait des progrès incessants et lors-
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qu'elle occasionne des souffrances vives. Il faut même se laisser quelquefois guider par l'insistance du malade et de son entourage, car les regrets et les reproches, si l'on se refusait obstinément à l'opération, seraient d'autant plus pénibles, qu'un chirurgien consciencieux ne saurait précisément affirmer qu'il ne peut, en opérant, ni soulager la malade , ni prolonger son existence. Il faut s'abstenir de l'opération lorsque le mal est trop étendu pour être enlevé en totalité.
On voit par ce qui précède que Lebert n'était pas opposé à l'opération d'une manière absolue. Du reste, les idées ont marché depuis lors et aucun chirurgien moderne ne conteste l'opportunité de l'opération dans des conditions déterminées.
J'ai déjà exposé qu'elles étaient ces conditions, je crois devoir y revenir ici.
Au point de vue de l'opération, j'ai divisé la marche de la carcinose en trois périodes :
Dans la première période ou période de localisation, le mal est parfaitement circonscrit, limité à la tumeur, il ne s'est pas encore propagé aux tissus voisins, c'est le moment opportun pour l'opération.
Dans la seconde période ou période d'extension, de propagation, le cancer n'est plus localisé, il a envahi les tissus voisins, infecté les ganglions les plus rapprochés, il a franchi les limites de la tumeur, on ne peut plus en préciser les contours. L'opération peut encore réussir, mais les chances de récidive sont nombreuses.
Dans la troisième période ou période d'infection générale, de cachexie cancéreuse, le cancer s'est propagé aux ganglions profonds et aux organes internes. État général cachectique, développement de tumeurs métastatiques, dyscrasie cancéreuse. Dans ces conditions, il ne peut plus être question d'opération curative ; mais on pourrait se trouver dans la nécessité d'appliquer le caustique, soit pour arrêter une hémorrhagie, soit pour réprimer des chairs baveuses, soit pour empêcher ou faire cesser l'infection ichoreuse des végétations exubérantes, etc.
On voit que la première période présente toutes les chances
possibles de succès, que la seconde en présente beaucoup moins et que la troisième n'en présente plus du tout. L'intérêt bien entendu des malades consiste donc a se laisser opérer de bonne heure, pendant que le mal est encore parfaitement circonscrit, localisé, c'est la première condition du succès.
Dans l'état actuel de la science, il est impossible de déterminer la durée précise de ces périodes; elle varie selon la nature de la tumeur, la constitution des malades, leur tempérament, l'idiosyncrasie, les vices diathésiques, les causes, le régime habituel, les excès, etc. Toutefois, l'observation nous enseigne que le squirrhe proprement dit affecte une marche beaucoup plus lente que l'encéphaloïde ; que les constitutions sèches, sanguines, nerveuses, offrent plus de résistance à l'envahissement du cancer que les constitutions molles, lymphatiques, et surtout scrofuleuses.
J'ai vu des affections carcinomateuses passer à la seconde période, six mois après le début de la maladie et à la période d'infection générale trois mois après. Quel corollaire pouvonsnous tirer de ce fait expérimental? Qu'il faut se hâter d'opérer dès la première période, sinon on s'expose à arriver trop tard.
M. Billroth considère comme un fait positif et qui peut être constaté par l'observation journalière, que le développement des tumeurs ganglionnaires dépend ordinairement des tumeurs primitives, que la participation des ganglions lymphatiques à la maladie carcinomateuse est due, d'après toutes les analogies, à une contagion locale, quel qu'en soit le mécanisme. On voit combien il importe d'opérer avant que cette infection s'effectue.
On objecte à cela qu'après l'extirpation d'un cancer., des ganglions qui n'étaient pas apparents avant l'opération peuvent s'engorger et devenir cancéreux à leur tour ; mais il faut considérer que l'affection de ces ganglions pouvait préexister, que le germe de la maladie y était probablement déposé avant l'opération, mais qu'il n'avait pas encore eu le temps de se développer.
Un fait très important qui se rapporte à ce sujet et qui l'explique, a été signalé par Lebert dans son Traité pratique des maladies cancéreuses, page 333 : l'examen microscopique
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nous a révélé, dit-il, l'existence de globules cancéreux dans les glandules de l'aisselle, à peine engorgées, chez plusieurs malades qui avaient succombé aux suites immédiates d'une opération de cancer du sein. Nous avons constaté une fois, ajoute-il, l'existence du suc cancéreux dans les vaisseaux lymphatiques de la région axillaire.
Si les malades dont il est ici question n'avaient pas succombé immédiatement, il est positif qu'il y aurait eu récidive peu de temps après l'opération, parce que ces opérations ont été pratiquées tardivement, dans la période d'extension bien avancée, alors que la matière cancéreuse cheminait déjà dans les vaisseaux lymphatiques et se déposait dans les ganglions. Il fallait donc opérer deux mois plus tôt.
L'expérience enseigne que les tumeurs squirrheuses se développent fatalement, malgré les moyens thérapeutiques employés pour en arrêter les progrès ; que cette marche progressive, incessante, est plus ou moins rapide, selon la nature de la néoplasie et les dispositions individuelles; que dans la généralité des cas, elles affectent une tendance manifeste à se communiquer, à s'étendre aux tissus voisins et aux ganglions lymphatiques. Il est, par conséquent, de la plus haute importance de détruire ou d'extirper le plus tôt possible cet ennemi impitoyable, au lieu d'inspirer aux malades un espoir trompeur dans l'emploi de médications qui, le plus souvent, ne produisent que des effets désastreux sur la santé générale. Qu'on ne se crée donc pas d'illusions, il importe d'envisager les faits tels qu'ils se présentent à l'observation : je répète que la vie du malade dépend de la période de la maladie pendant laquelle l'opération est pratiquée, il faut nécessairement détruire ou extirper le mal avant son extension aux parties voisines; agir autrement c'est compromettre non-seulement l'existence des malades, mais encore, le plus souvent, l'avenir et le bonheur de leur famille. Y a-t-il quelque chose de plus pénible pour le médecin que la pensée d'être la cause indirecte de la mort d'une personne qui avait placé en lui toute sa confiance et toutes ses espérances.
J'ai vu passer sous mes yeux des centaines de faits de l'espèce de celui que je viens de rapporter, c'est-à-dire dans lesquels les malades ont été conduits à l'incurabilité par des
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promesses fallacieuses et des traitements dont le moindre défaut est l'inutilité. C'est pourquoi je considère comme un devoir d'en dire ici quelques mots à titre d'avertissement, afin que ceux qui les liront et qui y réfléchiront sérieusement ne s'exposent pas à commettre de ces erreurs funestes et de ces fautes irréparables.
Je sais bien que tous les auteurs n'admettent pas cette manière de voir, que. quelques-uns croient que les remèdes peuvent modifier les tumeurs squirrheuses, et quelquefois en amener la résolution. Je ne crains pas d'affirmer que c'est là une erreur profonde. Les agents thérapeutiques, soit internes, soit externes, n'ont pas d'action sur le squirrhe, toujours le véritable squirrhe se développe fatalement, malgré l'emploi le mieux ordonné des remèdes les plus recommandés ; pourquoi donc persister à poursuivre un ennemi invincible par ces moyens? Qu'on essaie une fois, deux fois, dix fois si l'on veut, mais si l'on échoue dans tous les cas, ne serait-ce pas faire preuve d'un entêtement coupable que de recommencer encore et de persister à engager le malade dans une voie qui conduit à l'abîme.
Virchow conclut de l'ensemble de ses recherches que, même dans les tumeurs malignes, les nodosités mères ne procèdent pas de la dyscrasie ; c'est différent pour les noyaux métastatiques. Il serait absurde de se figurer, dit-il, que la maladie des ganglions lymphatiques fût la conséquence d'une dyscrasie générale : ce sont les glandes qui reçoivent les lymphatiques provenant de la tumeur, qui s'affectent les premières ; le liquide pathologique arrive d'abord à la première glande qu'il rencontre, celle-ci devient malade; de là le liquide est transporté à une seconde glande, qui s'altère à son tour, et ainsi de suite. Il n'y a pas, dans le fait, d'autre hypothèse possible que celle d'une substance matérielle quelconque qui, du premier point affecté, pénètre dans les vaisseaux lymphatiques, et qui, transportée dans la glande la plus rapprochée, y provoque la maladie par une vraie métastase, puis pénètre dans le torrent général de la circulation, d'où résulte la dyscrasie.
Ces données, fournies par l'un des plus célèbres micrographes de notre époque, sont très rassurantes, en ce qu'elles
permettent de conclure que si, la néoplasie est complètement détruite dans la première phase de son évolution, on peut presque avoir la certitude d'obtenir une guérison radicale, comme l'attestent, du reste, de nombreux exemples.
Mais que peuvent espérer les médecins qui ne font rien pour arrêter le développement d'une tumeur squirrheuse commençante, car la traiter par des emplâtres et des onguents, cela équivaut à ne rien faire ; que peuvent-ils espérer, puisqu'ils savent ou devraient savoir que cette évolution conduit constamment, plus ou moins vite, à l'incurabilité et à la mort.
En parlant de la dyscrasie nous avons vu que les auteurs français, sauf quelques exceptions, depuis Bayle et Cayol, Lebert et Broca jusqu'à nos jours, sont fermement convaincus de l'existence de la diathèse primitive et qu'ils invoquent cette supposition toute gratuite pour justifier l'opinion qu'ils professent de l'incurabilité absolue du cancer. J'ai combattu cette manière de voir, je n'y reviendrai pas. Seulement je veux dire ici que Virchow, à l'instar des auteurs français pour la diathèse, admet lui la dyscrasie primitive : le plus grand nombre des tumeurs, dit-il, sont le résultat de processus actifs qui s'établissent dans le corps, processus qui conduisent, soit à une augmentation de sécrétion ou d'exsudation, soit à une véritable formation nouvelle, processus qui doivent donc être considérés comme irritatifs. Mais l'influence incitatrice peut, on le conçoit, être intérieure ou extérieure : lorsqu'elle est intérieure, c'est l'exception, elle peut être constitutionnelle, ou, selon la doctrine généralement admise, elle peut être dyscrasique, car dyscrasie exprime ici la présence dans le sang d'une substance qui exerce sur les parties du corps une action irritante, critérium de son activité, que l'on désignait autrefois précisément comme une substance acre ou âcreté (materies acris, acrimonia).
Ce que j'ai dit de la diathèse, je le dirai de la dyscrasie : si elle existe primitivement, si elle précède les manifestations locales, cette circonstance doit se présenter bien rarement; car sur un millier de malades que j'ai eu l'occasion d'examiner, je n'ai pas observé une seule fois la dyscrasie primitive, et Virchow a raison de dire que c'est l'exception; j'ai vu la dyscrasie se produire avant les manifestations externes, c'est-
à-dire, que j'ai vu l'infection générale précéder le développement des tumeurs externes, mais dans ces cas, en faisant un examen très minutieux, je parvenais toujours à découvrir à l'intérieur une tumeur cancéreuse très avancée ou arrivée à la période de généralisation ; la dyscrasie était manifestement la conséquence de ce cancer interne et nullement une dyscrasie primitive, dans le sens que les auteurs attachent à ce mot. L'infection primitive, les cancers du sang n'ont pas encore été suffisamment démontrés ; il est donc bien permis de les révoquer en doute. Je n'ai pas des raisons théoriques à opposer aux suppositions ou aux théories des auteurs, au talent et à la science desquels je me plais à rendre justice; mais quand je vois les plus savants d'entre eux admettre la diathèse préexistante, et que j'ai la conviction basée sur l'expérience qu'elle n'existe pas, je ne puis m'empêcher de manifester mes appréhensions en ce qui concerne la dyscrasie primitive qui aurait quelque similitude d'origine avec la diathèse, d'après les auteurs les plus compétents. Ainsi donc, selon moi, ce que les auteurs ont appelé dyscrasie primitive, peut toujours ou presque toujours se rattacher à l'existence d'un cancer profond qui échappe aux investigations de l'homme de l'art. Exemple :
J'ai vu un eacéphaloïde du médiastin postérieur qui n'a pu être diagnostiqué par les chirurgiens les plus habiles et ce n'est que lorsque la tumeur eut pénétré entre deux côtes et se fut épanouie au dehors qu'on put soupçonner l'existence d'un cancer. Eh bien, si la dyscrasie se fût manifestée alors, on eût pu la croire préexistante.
On s'est demandé : faut-il opérer le cancer? Beaucoup de médecins ont répondu par la négative, principalement ceux qui admettaient l'existence de la diathèse préexistante. Dominés par cette idée que la maladie est, dans tous les cas, généralisée et par conséquent incurable, ils devaient nécessairement contester l'opportunité de l'opération. Ils fondaient leur manière de voir sur la fréquence des récidives après l'opération, à tel point que des chirurgiens, après avoir opéré les tumeurs cancéreuses pendant un grand nombre d'années, frappés de cette fréquence des récidives, avaient renoncé complètement à l'extirpation de ces tumeurs. Au contraire, ceux
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qui considéraient le cancer comme une maladie primitivement localisée, se montraient grands partisans de l'opération, et prétendaient avec raison qu'il fallait toujours opérer pendant la période de localisation de la maladie; ils invoquaient à l'appui de leur opinion des guérisons authentiques qu'ils avaient obtenues par l'opération. Leurs adversaires répondaient qu'ils n'avaient obtenu ces succès faciles que sur des tumeurs épidermiques ou sur des hypertrophies partielles de la mamelle. Il y avait un moyen de trancher la question et de mettre d'accord les partisans et les adversaires de l'opération, c'était la production d'une bonne statistique des opérations pratiquées sur les tumeurs cancéreuses. Mais cette statistique n'existe pas, et il faut reconnaître qu'elle est très difficile à établir, parce que le plus souvent on perd de vue les malades, considérés comme guéris, immédiatement après l'opération.
Pour dresser une statistique qui fasse autorité, il faudrait suivre les malades au moins dix ans après l'opération, dit Velpeau. Mais que de difficultés, que d'obstacles et quelquefois que d'impossibilités.
Une statistique n'aurait de valeur, dit Lebert, qu'autant qu'une extrême rigueur serait apportée à l'observation de chaque cas individuel, et il vaudrait mieux se contenter de chiffres peu considérables, mais correspondant à des faits bien observés, que d'étaler des calculs importants qui, la plupart du temps, ne cachent que l'inexactitude et l'erreur. Aussi nous ne pouvons attacher aucune valeur, dit-il, aux travaux de statistique publiés sur le cancer jusqu'à nos jours.
Lebert ne s'est pas demandé qu'elle pourrait bien être la raison de cette absence de statistique. Pourquoi Boyer, par exemple, n'a-t-il pas publié le tableau de ses nombreuses opérations? La raison en est bien simple : Boyer pouvait-il présenter à la postérité les insuccès de toute sa vie, les insuccès presque constants, en ce qui concerne les cancers, d'une des plus brillantes carrières chirurgicales qui aient existé? Non, il ne le pouvait pas, et ce que je dis de Boyer s'applique à tous les célèbres chirurgiens qui ont opéré les cancers au moyen de l'instrument tranchant. Ils n'ont pas réussi, donc ils ne pouvaient publier leur statistique.
Il n'en est pas de même de ceux qui ont employé les caustiques prudemment et méthodiquement; s'ils ont eu des revers, ils comptent aussi des succès, je pourrais même dire de nombreux succès qu'ils peuvent mettre en regard de leurs revers, et ces succès seraient infiniment plus nombreux encore s'ils pouvaient toujours opérer au moment opportun.
Voyons ce que peuvent donner les caustiques.
A la question : les carcinomes doivent-ils, en thèse générale, être opérés ou non? Billroth répond : l'opération n'ayant probablement pas d'influence directe sur la diathèse morbide, d'autres motifs doivent nous décider pour l'opération, si elle peut être faite. Si l'opération n'a pas d'influence directe sur la maladie, nous croyons, dit-il, devoir admettre une influence indirecte, en ce que la tumeur est la cause d'autres états morbides : l'épuisement, la faiblesse, l'anémie, les troubles de la nutrition, l'action qu'exerce le moral sur la marche de l'affection cancéreuse, etc. Même lorsqu'on s'attend à une récidive, dit cet auteur, il faut encore opérer. Parfois il se passe une année et plus avant que la maladie éclate de nouveau : pendant ce temps le malade se croit guéri. N'est-ce rien qu'une année, ou deux, ou trois passées sans douleurs? Par l'opération on rend la vie plus agréable au patient. En un mot il y a beaucoup de cas où l'on peut intervenir utilement ; il y en a même un grand nombre où l'on agirait d'une manière cruelle si l'on refusait d'opérer. Il n'y a qu'une circonstance, dit-il, qui m'empêcherait d'entreprendre l'opération : ce serait une grande faiblesse chez un individu très âgé. La perte de sang inévitable pendant l'opération et l'obligation de garder le lit peuvent suffire pour enlever le malade.
Ces deux inconvénients sont parfaitement évités par l'emploi bien ordonné des caustiques.
L'illustre Billroth parle au point de vue de l'opération au moyen de l'instrument tranchant, mais s'il discourait au point de vue de la destruction du cancer par les caustiques, il trouverait en faveur de l'intervention chirurgicale des raisons infiniment plus puissantes que celles qu'il invoque en faveur du bistouri. D'abord l'opération par les caustiques (employés selon les principes que j'ai établis et avec toute la
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prudence voulue) ne présente aucun danger. Je sais bien que cette remarquable innocuité dés caustiques n'est pas généralement admise, et si elle est contestée, c'est surtout par ceux qui ne les ont pas expérimentés (voilà la logique). Du reste, les choses se passent ordinairement ainsi dans le monde, on condamne une chose qu'on ne connaît pas, parce qu'on ne la connaît pas. Si on leur demande pourquoi ils nient et condamnent ce qu'ils ne connaissent pas, ils se garderont, bien de donner une raison, ils condamnent parce qu'ils condamnent.
Je crois être le premier qui ait prouvé expérimentalement l'innocuité des caustiques, quelle que soit l'étendue de la surface sur laquelle on les applique ; cette merveilleuse propriété prépare aux caustiques l'avenir le plus brillant, et leur donne une supériorité incontestable sur le bistouri. Je suis le premier à rendre hommage aux progrès de la chirurgie moderne, mais ces progrès, pour la spécialité qui nous occupe, n'ont pas modifié le chiffre des décès occasionnés par l'opération sanglante, il reste le même depuis un demi-siècle qu'on s'occupe de statistique, comme le démontre une fois de plus le dernier ouvrage qui a paru sur le traitement des affections cancéreuses, celui du célèbre Billroth : le chiffre des décès des suites immédiates de l'opération par l'instrument tranchant reste le même, un quart à un cinquième. Ainsi donc, il y a une opérée sur quatre ou cinq qui succombent le premier, le second ou le troisième jour de l'opération. Eh bien, j'affirme de la manière la plus positive que ces 20 ou 25 % de décès n'auraient pas eu lieu si l'on avait opéré au moyen des caustiques.
N'est-ce pas déplorable ? Qu'on envisage le fait de quelque manière que ce soit, il y a là quelque chose de répréhensible, et la première pensée que fait naître une telle situation, est celle de savoir s'il est permis d'exposer si témérairement la vie de ses semblables? S'il n'y avait pas d'autres moyens à employer, on comprendrait la nécessité de recourir à l'instrument tranchant, mais quand on possède des moyens plus sûrs, plus rationnels, plus efficaces, des moyens qui ne recèlent aucun danger, qui n'exposent à aucun accident, qui présentent, au point de vue des suites de l'opération, une immu-
nité parfaite, on est en droit de se demander si les lois de l'humanité autorisent à exposer ainsi l'existence d'autrui. M. Billroth l'avait compris lorsqu'il se posait cette question : faut-il opérer ou non, dit-il, lorsque l'opération peut mettre la vie du malade en danger? Il est impossible, ajoute-t-il, de fournir là-dessus des données générales; c'est à la sagacité des hommes de l'art qu'il faut s'en rapporter. Cependant, il est admis en principe de n'opérer que lorsqu'on peut enlever toutes les parties malades; il ne faut jamais entreprendre une demi-opération, en laissant des restes de tumeur.
L'extirpation et l'amputation, effrayantes par l'appareil instrumental qu'elles nécessitent, exposent en outre à tous les accidents du traumatisme, comme le prouvent les statistiques de Lebert, de Velpeau, de Desgranges, de Billroth, etc. Les caustiques n'exposent à aucun de ces accidents, voilà la différence ; et cependant la plupart des chirurgiens rejettent les caustiques et adoptent le bistouri. Je dois me borner à constater la contradiction sans chercher à l'expliquer; on appréciera ma réserve. Toutefois les caustiques eurent aussi des moments de vogue, et tous les chirurgiens qui, sans préventions, sans idées préconçues, sans autre préoccupation que la recherche de la vérité, ont fait une étude approfondie des caustiques et les ont sérieusement expérimentés dans les affections cancéreuses ; tous ont reconnu la supériorité de ces agents sur l'instrument tranchant. Lorsque l'illustre frère Côme acheta d'un empirique la fameuse pâte arsenicale qui porte son nom et en fit généreusement hommage à la science et à la pratique, on considéra cette découverte comme le plus grand progrès de l'art à cette époque, au point que le célèbre Ledran en devint partisan enthousiaste et rédigea sur l'emploi des caustiques arsenicaux des préceptes qui, aujourd'hui encore, peuvent servir de règle de conduite au chirurgien.
Écoutons M. Maisonneuve dont la compétence, je pense, ne sera pas récusée en pareille matière : Il est peu de questions chirurgicales, dit-il, qui aient été plus controversées que celle de l'emploi des caustiques dans les affections cancéreuses. Vantés outre mesure par les uns, ils ont été dénigrés plus que de raison par d'autres qui ne les avaient point suffisamment expérimentés pour en apprécier toute la valeur.
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L'un des avantages les plus, considérables des caustiques, continue M. Maisonneuve, consiste dans le peu d'intensité des troubles fonctionnels consécutifs à leur action sur l'économie.
La douleur qu'ils déterminent n'est jamais suivie de cette prostration profonde que l'on observe si souvent après l'opération par l'instrument tranchant; c'est à peine même si les malades éprouvent quelques légers symptômes de la fièvre traumatique ; aussi n'est-il pas rare de rencontrer des malades qui, après une opération par les caustiques, s'abstiennent de garder le lit et peuvent continuer à vaquer à quelques occupations. Un autre avantage important que présentent les caustiques, c'est d'éviter toute perte de sang; chez les malades affaiblis par des hémorrhagies répétées ou des sécrétions ichoreuses abondantes, cet avantage mérite d'être pris en sérieuse considération.
Relativement aux accidents consécutifs, dit encore le même auteur, les avantages des caustiques ne sont pas encore sans importance : ils exposent, beaucoup plus rarement que l'opération sanglante, à des accidents inhérents au traumatisme. Quelques chirurgiens prétendent même que les caustiques ont la propriété de prévenir plus efficacement la récidive du cancer que les autres méthodes opératoires.
D'après cet exposé succinct des avantages des caustiques, on comprendra facilement, dit M. Maisonneuve, que parmi les tumeurs cancéreuses du sein, il en est un certain nombre pour lesquelles ce mode opératoire sera réellement préférable à l'opération par le bistouri.
Les avantages que présente l'opération par les caustiques sont infiniment plus considérables que ne le fait entrevoir M. Maisonneuve; il suffit, pour en être convaincu, de jeter un coup d'œil sur la série des accidents auxquels sont exposés les malades qui subissent l'opération par le bistouri, et de mettre en regard l'innocuité parfaite de l'opération par les caustiques. Je crois être autorisé à proclamer l'innocuité absolue des caustiques, attendu que sur les trois cents opérations que j'ai pratiquées et dont je rapporte les observations, non-seulement je n'ai pas perdu une seule de mes malades des suites immédiates de l'opération, mais encore il ne s'est
pas même produit un seul des accidents qu'on attribue à l'opération sanglante. Je puis donc affirmer que les caustiques, maniés avec prudence, sont parfaitement innocents.
Lebert, qui disait que l'opération du cancer n'est jamais autre chose pour lui qu'un secours palliatif, est cependant grand partisan de l'opération. Ne doit-on compter pour rien, dit-il, la prolongation de la vie de quelques mois, et même dans les cas heureux, d'une ou de plusieurs années.
Ainsi, il faut opérer, dit-il, lorsqu'avant tout on a les chances d'enlever complètement toute la partie cancéreuse, lorsque la maladie fait des progrès incessants et lorsqu'elle occasionne de vives souffrances.
La première de ces conditions est généralement admise, la seconde n'a aucune importance, puisque toutes les tumeurs cancéreuses, sauf quelques rares exceptions, font des progrès incessants; quant à la troisième, on ne devrait jamais l'attendre, car lorsqu'une tumeur cancéreuse occasionne les vives souffrances dont parle l'auteur, ordinairement il est trop tard pour opérer avec des chances de succès.
Les antagonistes de l'intervention chirurgicale, frappés des récidives fréquentes qui se produisent après l'opération sanglante, ont pensé que l'opération imprimait une activité nouvelle au principe cancéreux et surtout au développement de la diathèse et ils se sont opposés à toute intervention chirurgicale. Mais alors que leur restait-il? absolument rien, puisqu'il est suffisamment démontré que nous ne possédons aucun remède capable d'arrêter le développement du cancer.
D'autre part, les chirurgiens les plus célèbres, comme Paget, Sibley, Velpeau, Maisonneuve, Billroth, etc., ont établi que si l'on n'obtient pas souvent par l'opération une guérison radicale, au moins il est démontré qu'elle prolonge la vie des malades.
Cet espoir de prolongation de la vie pouvant dépasser des années étant admis, il n'est pas un chirurgien, dit Hénocque (Dict. encycl. des sciences médicales), qui ne soit convaincu que l'opération, pratiquée dans des conditions offrant quelque chance de succès, est un devoir.
Aucun chirurgien ne voudrait donc, dit-il, s'arrêter sur la doctrine de l'expectation ou de la non-intervention.
Dans une question de cette importance, il serait prudent, semble-t-il, de s'en rapporter aux enseignements de la pratique chirurgicale, et non de laisser établir des décisions aussi graves, sur des théories sans fondement, comme celle d'une diathèse hypothétique.
Qu'on s'attache et qu'on se conforme à la pratique rationnelle, qu'on écoute l'expérience de tous les temps, qu'on interprète sagement les observations cliniques, et celui qui (c'est ordinairement le médecin de la famille) constatera l'apparition d'un cancer, sera bien convaincu de la nécessité d'une prompte intervention chirurgicale.
Ainsi donc l'opération est formellement indiquée dans ce que j'ai nommé la première période de la maladie, c'està-dire, lorsque la tumeur est nettement circonscrite, d'un volume médiocre, que l'affection ne s'est pas encore communiquée ni aux tissus voisins, ni aux ganglions ; on a alors toutes les chances possibles de succès.
Dans la seconde période de la maladie ou période d'extension, l'opération est encore indiquée si l'engorgement ganglionnaire est limité et accessible, si les tissus voisins de la tumeur ne sont pas envahis dans une trop grande étendue. L'adhérence des tumeurs aux côtes, et même la participation à la maladie d'un ou de deux fragments de côtes, ne constituent pas, pour les caustiques, une contre-indication formelle. J'ai déjà dit que j'ai enlevé par les caustiques, sans accident, plusieurs fragments de côtes de 10 à 12 centimètres de longueur. Toutefois il ne faut pas se dissimuler que, dans ces conditions, les chances de succès sont minimes.
Hénocque dit que le squirrhe atrophique chez le vieillard ne doit pas être opéré. Ceci réclame des explications. D'abord il faudrait savoir ce qu'on entend par vieillard ; est-ce une personne de soixante, de soixante-dix ou de quatre-vingts ans, ce qui n'est pas indifférent, et ne laisse pas que de modifier considérablement les conditions. S'il s'agit d'employer l'instrument tranchant, en considération des dangers que présente l'opération, on peut hésiter et s'abstenir, mais lorsqu'on emploie les caustiques, c'est différent; si le sujet est robuste et bien portant, rien n'empêche d'opérer, car l'intérêt bien entendu du malade réclame l'opération, puisque c'est le seul
moyen de guérison que nous ayons à opposer au cancer implacable. Le squirrhe môme atrophique ne reste pas stationnaire, il marche lentement, je le veux bien, mais il marche, il progresse et il finit par déterminer des engorgements ganglionnaires, des engorgements profonds; l'opération devient impossible et le malade est perdu. Alors la maladie fera des progrès rapides, et il restera au chirurgien le regret de ne pas avoir opéré en temps opportun. Selon moi, c'est une responsabilité que l'homme de l'art ne peut assumer, il ne peut s'exposer au reproche d'avoir laissé échapper le moment propice.
Lorsque l'affection cancéreuse est arrivée à la troisième période, période de généralisation, état cachectique, l'opération est contre-indiquée, généralement parlant, car il peut se rencontrer des circonstances où il est encore permis de tenter une opération par les caustiques. J'en rapporte des exemples. Des dames alitées, affaiblies, empoisonnées en quelque sorte par une suppuration sanieuse et abondante, ont encore eu six mois et plus de santé parfaite après une opération par les caustiques, tandis que. abandonnées à leur triste sort, elles n'avaient plus que quelques semaines de vie à espérer. A ce propos je dirai qu'il n'est pas toujours facile de distinguer la cachexie de certaines anémies produites par des hémorrhagies, une suppuration abondante, par l'infection résultant de la résorption de matières ichoreuses. Lorsque ces conditions se rencontrent, il est toujours utile de faire quelques applications de caustique pour empêcher le retour de l'hémorrhagie, diminuer la suppuration et faire cesser la sécrétion ichoreuse qui infecte toute l'économie.
Une autre contre-indication se déduit de la position de la tumeur, par exemple, lorsqu'elle enveloppe des vaisseaux et des nerfs importants, comme on en rencontre au cou, dans l'aisselle, à l'aine, ou dans des régions inaccessibles au bistouri et aux caustiques.
Il y a contre-indication, lorsque l'engorgement ganglionnaire est trop étendu, qu'il ne peut être entièrement détruit ou extirpé.
Toutefois on ne peut considérer ces règles comme absolues, car ce qui constitue une contre-indication pour l'instrument
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tranchant, comme la participation à la maladie d'un fragment de côte, ne l'est pas pour le caustique. On ne peut poser des limites au génie inventif des chirurgiens, ni se montrer trop prompt à blâmer leurs tentations audacieuses qui, bien souvent, ont créé des moyens nouveaux ou perfectionné des procédés anciens, au bénéfice de la science et de l'humanité.
On ne doit pas non plus trop dédaigner les petites opérations pratiquées au moyen des caustiques, dans les cancers incurables, car souvent elles apportent un grand soulagement aux malades.
On a fait à l'emploi des caustiques quelques objections que je résumerai de la manière suivante.
On ne peut détruire une tumeur cancéreuse, dit M. Maisonneuve, sans sacrifier en même temps toute la peau qui la recouvre. C'est vrai pour certains procédés, celui de l'auteur, par exemple, l'emploi des flèches occasionne la destruction de la totalité de la peau qui recouvre la tumeur, jusqu'à la base et même au delà. Mais il n'en est pas de même par l'emploi de mon procédé, au moyen duquel on ne sacrifie de la peau que le strict nécessaire, puisque dans la plupart des cas je parviens à rapprocher les lèvres de la plaie, de manière à obtenir une réunion immédiate. D'ailleurs, avec l'instrument tranchant n'enlève-t-on pas aussi une grande étendue de peau et ce sacrifice est même très souvent une nécessité, par la raison que la peau qui recouvre une tumeur carcinomateuse est souvent envahie par la maladie. Au reste, c'est là un des petits côtés de la question, si l'on pouvait guérir les tumeurs cancéreuses, en sacrifiant toute la peau qui les recouvre, quel est l'homme de l'art qui reculerait devant cette nécessité ?
Un autre inconvénient attribué aux caustiques par M. Maisonneuve est le suivant : ils n'ont qu'une sphère d'action peu étendue en profondeur, ce qui, dans les tumeurs d'un certain volume, nécessite des applications réitérées. En effet, les opérations ne marchent pas aussi vite qu'avec le bistouri, et pour mon compte je ne vois pas la nécessité de terminer en un jour la destruction d'une tumeur, quand on a tout avantage à procéder doucement et sans imprimer de violentes secousses aux malades. Au reste, il faut déjà une tumeur très
volumineuse pour ne pas être détruite en six ou huit jours de cautérisations successives. Mais à cette marche lente est attaché un avantage immense qui, à lui seul, vaut tous les bénéfices attribués aux autres méthodes, et cet avantage incalculable, c'est que ce procédé est sans danger, qu'il n'expose à aucune des complications souvent mortelles de la méthode sanglante. Que demande le patient qui doit subir une opération grave } Avant tout il demande que cette opération ne compromette pas son existence, et si on lui exposait la vérité, si on lui disait : il y a deux moyens de vous débarrasser de votre tumeur; l'un est sans danger, l'autre est dangereux, choisissez; sans nul doute, il préférera celui qui ne l'expose à aucun péril. En outre, pour le chirurgien même, pour sa satisfaction, pour son honneur, pour sa tranquillité, n'est-il pas infiniment préférable de s'adresser à un procédé qui jouit d'une innocuité parfaite.
Pratiquée au moyen du bistouri, l'opération marche infiniment plus vite, personne ne le conteste, mais en définitive, abstraction faite des complications, croit-on que le malade soit plus promptement rétabli? Je le nie formellement. D'abord la réunion par première intention est beaucoup plus fréquente après la destruction de la tumeur au moyen des caustiques, qu'après l'extirpation par le bistouri, parce que la plaie qui succède à la chute de l'eschare présente un magnifique bourgeonnement très favorable à la cicatrisation. D'autre part, supposons qu'on n'obtienne pas la réunion immédiate et que les plaies doivent suppurer, il faudra à la plaie produite par l'instrument tranchant sept à huit jours au moins avant d'avoir acquis le bourgeonnement nécessaire à la cicatrisation.
Autre objection faite aux caustiques : celle de ne pas présenter une action assez précise pour pouvoir être appliqués au voisinage d'organes importants, tels que les gros vaisseaux et les nerfs. Je réponds à cela que le chirurgien qui a l'habitude d'appliquer les caustiques, sait en préciser l'action aussi sûrement que l'opérateur habile précise l'action du bistouri. Du reste les chirurgiens prudents ne portent pas l'action du bistouri très près des gros vaisseaux et des troncs nerveux. Dans ce cas, ils agissent plus avec les doigts qu'avec le bis-
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touri, c'est ce qu'on peut faire également avec les caustiques. Mais je ferai observer que lorsque l'affection cancéreuse s'étend jusqu'au voisinage immédiat des grosses artères et des troncs nerveux, bien peu d'opérations seront couronnées de succès. C'est le cas d'en mettre en doute l'opportunité. Dans cette occurrence, c'est à la sagacité du chirurgien qu'il faut s'en rapporter, car la maladie étant alors très avancée, probablement à la fin de la seconde période ou au commencement de la troisième, c'est au chirurgien qu'il appartient d'apprécier s'il y a ou non des chances de succès. On trouvera, dans mes Observations, de nombreux cas de cette espèce.
Une question grave se présente ici à notre examen : les caustiques ont-ils la propriété de prévenir plus efficacement la récidive que l'opération par l'instrument tranchant? La statistique seule pourrait résoudre la question, mais nonseulement les auteurs ne nous ont pas légué de bonne statistique pour ce qui concerne les caustiques, mais nous n'en possédons même qu'une satisfaisante pour l'opération par le bistouri, c'est celle de M. Billroth, dont j'ai déjà parlé, et dont je me suis servi pour établir ce qu'on peut obtenir de l'instrument tranchant et ce qu'on peut espérer des caustiques.
Quand on se place au point de vue physiologique, dit M. Billroth, les caustiques ont quelque chose pour eux; on peut supposer que le liquide caustique pénètre dans les vaisseaux lympathiques qui participent à la maladie et qu'il détruit ainsi complètement la matière morbide qui se trouve dans sa sphère d'action.
Ce qui estpositif, c'est que quelquefois l'opération pratiquée au moyen des caustiques, fait disparaître l'engorgement des ganglions voisins, comme l'ont pu constater les honorables confrères qui ont suivi quelques-unes de mes opérations.
Or, si certains engorgements ganglionnaires de nouvelle formation, car je ne prétends pas que des engorgements anciens et squirrheux puissent s'effacer de cette manière, si ces engorgements récents, dis-je, disparaissent rapidement sous l'influence des caustiques appliqués sur la tumeur mère, n'est-ce pas une preuve évidente que, non-seulement la partie soluble du caustique est absorbée, mais encore qu'elle va pro-
duire, dans les ganglions engorgés, une modification qui en favorise la résolution.
Voyons ce que dit M. Maisonneuve à ce sujet : quelques chirurgiens ont attribué à ce topique (il s'agit du caustique du frère Côme) une sorte d'action élective sur le cancer; ils le représentent comme susceptible de détruire la production cancéreuse au milieu des tissus sains, et même dans les ganglions lymphatiques. Tout n'est pas absolument faux dans cette idée. Les productions cancéreuses, en effet, moins vivantes que les tissus normaux, se laissent aussi mortifier plus facilement au contact des agents toxiques proprement dits, c'est-à-dire, de ceux qui tuent les tissus organiques sans en détruire la texture ; et d'autre part, comme il est certain que l'arsenic est absorbé, il ne répugne pas de croire que son action se prolonge jusque sur les molécules cancéreuses contenues dans les vaisseaux ou les ganglions lymphatiques {Leçons clin, sur les maladies cancéreuses, professées à l'hôpital Cochin par le Dr Maisonneuve, p. 60).
Les caustiques ont donc cela de particulier, que la partie soluble pénètre dans les plus fins vaisseaux lymphatiques et va détruire ainsi la matière morbide où elle se trouve. Au moins n'est-il pas possible de contester l'absorption de l'arsenic ; n'a-t-on pas signalé des cas d'empoisonnement consécutifs à l'emploi des caustiques arsenicaux appliqués à trop forte dose sur une surface trop étendue. De plus, les chirurgiens qui font un usage fréquent des caustiques contenant de l'arsenic, ne constatent-ils pas, à chaque instant, des effets physiologiques déterminés par l'absorption de cet agent, et dès lors, n'est-il pas rationnel de penser qu'il exerce une certaine action sur la matière cancéreuse contenue dans les vaisseaux et les ganglions lymphatiques?
D'autre part, nous constatons encore un fait important, c'est que l'application des caustiques excite une vive inflammation locale, limitée à 2 ou 3 centimètres. Cette inflammation ne s'étend pas en profondeur, elle n'affecte généralement que la peau et le tissu conjonctif sous-cutané. On attribue à cette vive réaction locale une action modificatrice sur les tissus qu'elle envahit.
Pourquoi n'en serait-il pas ainsi? Qui pourrait prétendre
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que cette inflammation ne détruit pas la matière cancéreuse qui se trouve soumise à cette sorte d'ustion salutaire? Ou bien encore, ne peut-elle pas produire dans les vaisseaux lymphatiques une modification qui empêche le transport immédiat de la matière cancéreuse. Quoi qu'il en soit, les chirurgiens qui ont beaucoup emplo}^ les caustiques arsenicaux, leur ont attribué, au point de vue de la récidive, certains avantages sur l'instrument tranchant.
L'action modificatrice des caustiques, et particulièrement de ma pâte caustique, ne peut être contestée ; de nombreux faits, pris en dehors des affections cancéreuses, en démontrent la réalité : dans l'anthrax, soit bénin, soit malin, dans la pustule maligne, dans le charbon, dans les piqûres venimeuses, etc., la modification que l'application des caustiques y détermine est profonde et remarquable. Employés à temps, ils arrêtent l'affection et en modifient la nature. C'est dans l'anthrax principalement que j'ai eu de fréquentes occasions de les appliquer : lorsque l'on arrive au début, il suffit d'une seule cautérisation (caustique' de Vienne et pâte caustique) pour arrêter immédiatement le développement de l'anthrax; lorsque l'affection est plus avancée, il faut cautériser largement, presque jusqu'aux limites de l'engorgement. La cautérisation bien faite arrête presque toujours les progrès de l'affection gangréneuse. Eh bien, pourquoi ces mêmes moyens ne modifieraient-ils pas aussi profondément les affections carcinomateuses ?
J'ai avancé, il y a près de quinze ans, que pour le traitement des affections cancéreuses, l'avenir appartient aux caustiques. Aujourd'hui que j'ai acquis beaucoup plus d'expérience, que j'ai pratiqué un très grand nombre d'opérations, ma conviction s'est affermie, et je ne crains pas de répéter : oui l'avenir appartient aux caustiques, non-seulement pour les carcinoses, mais encore pour toutes les tumeurs accessibles à ces agents, et aussi pour les amputations partielles des extrémités, pour les ulcères cancéreux superficiels attaquant on non la lame externe des os plats.
L'avenir appartient aux caustiques, parce que : i° Les caustiques sont innocents, l'instrument tranchant est dangereux.
20 Avec les caustiques la scène reste localisée, il n'y a pas de retentissement général, tandis qu'avec le bistouri l'opération amène presque toujours une rédction générale plus ou moins compromettante.
3° L'emploi des caustiques n'expose à aucune complication sérieuse, tandis qu'avec le bistouri on a à redouter une foule de complications graves et souvent mortelles.
40 Les caustiques produisent dans les tissus voisins de la tumeur une réaction salutaire, tandis que le bistouri occasionne une réaction générale qui souvent engendre des accidents mortels.
5° Les caustiques exercent une action spéciale sur la matière cancéreuse qui pénètre dans les vaisseaux lymphatiques ou qui est déposée dans les ganglions, tandis que l'instrument tranchant ne produit rien de pareil.
6° Les caustiques n'ébranlent pas l'économie comme le bistouri.
70 L'emploi des caustiques expose moins à la récidive que celui du bistouri.
8° Les caustiques n'inspirent pas aux malades les mêmes appréhensions ni la même terreur que l'instrument tranchant.
90 L'emploi des caustiques ne fait pas subir à l'économie des pertes considérables et n'occasionne pas cet affaiblissement prolongé qu'on observe après l'opération par le bistouri.
io° Ni l'âge avancé, ni la faiblesse du sujet ne constituent des contre-indications à l'emploi des caustiques, tandis que ces états font exclure l'idée de l'emploi du bistouri.
ii° Les ulcères cancéreux qui reposent sur des os plats, surtout lorsque le périoste et la table externe de l'os participent à la maladie, réclament les caustiques; dans ces circonstances, le bistouri ne peut rien.
12° Il en est de même pour les cancers adhérents aux côtes; lorsqu'il s'agit d'enlever un fragment de côte, ou la table externe seulement, c'est au caustique qu'il faut avoir recours.
Les chirurgiens qui accordent la préférence au bistouri donnent pour raison qu'ils sont plus certains d'enlever le néoplasme en totalité et de prévenir plus sûrement la réci-
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dive. Voyons comment les choses se passent habituellement : lorsque la tumeur est parfaitement circonscrite et limitée, sans doute on l'extirpe aussi bien avec le bistouri qu'avec les caustiques, sauf les dangers de l'un et l'innocuité des autres. Mais lorsque la tumeur est à la seconde période, qu'elle s'est propagée aux tissus voisins, qu'il s'est produit des prolongements, des jetées, des racines, que les pattes du crabe se sont étendues, eh bien, dans ce cas, les caustiques offrent plus de garanties que le bistouri, parce qu'en opérant au moyen du bistouri, il est fort difficile de constater l'existence de ces racines et plus difficile encore de les suivre et de les enlever, tandis qu'en opérant au moyen des caustiques, on les distingue parfaitement, on peut les suivre jusqu'à leur extrémité et les détruire entièrement. En outre, après l'opération par le bistouri, on réunit immédiatement, et si quelques parcelles de tissus malades sont restées dans la plaie ou à côté, on les enferme et elles deviennent une cause de récidive. En opérant au moyen des caustiques, après la chute de l'eschare, on peut parfaitement constater si la surface de la plaie présente encore quelques nodosités ou quelques prolongements compromettants, car dans le cours des cautérisations comme après l'élimination de l'eschare, on distingue très bien les tissus malades des parties saines, et s'il en existe, on les détruit avec la plus grande facilité. D'autre part, si quelques groupes de cellules spécifiques s'étaient développés autour de la tumeur mère, comme il arrive souvent dans le cours de la seconde période de la maladie, se figure-t-on que pendant l'opération sanglante, au milieu du sang qui coule abondamment, on ait de grandes chances de découvrir ces petits noyaux ou ces groupes de cellules, de façon à pouvoir les extirper? Je ne le pense pas; tandis qu'après l'élimination de l'eschare, produite par les caustiques, les tissus se présentent au chirurgien dans leur état réel, soit normal, soit pathologique, et la moindre altération se distingue facilement. Qui pourrait prétendre que, dans ces conditions, les caustiques ne présentent pas plus de garanties que le bistouri.
Voyons ce que dit, à ce propos, l'illustre Virchow : dès qu'une tumeur est extirpée et que d'autres tumeurs sem-
blables se développent dans le voisinage ou dans des points éloignés, on admet a priori que celles-ci se développent après l'extirpation. C'est là le point qui, dans cette théorie, renferme la pétition de principe.
Nous savons, en effet, dit-il, qu'à l'époque où l'on extirpe des tumeurs, d'autres parties sont déjà très souvent atteintes, mais ne le sont pas encore de façon à présenter des symptômes reconnaissables à un examen chirurgical superficiel. Ces altérations qui existent déjà à l'état latent, se trouvent quelquefois dans le voisinage immédiat d'une tumeur. Le chirurgien croit opérer dans des tissus sains, il extirpe complètement la tumeur, mais, quand on regarde de près, on trouve, ce que, du reste, les bons chirurgiens savent depuis plus d'un siècle, que le tissu restant est déjà malade. Schrœder Van der Kolk, en s'occupant particulièrement du fait pour ses opérations, a démontré, d'une façon remarquable, jusqu'où cette atteinte morbide peut parfois s'étendre dans les tissus, en apparence sains, du voisinage d'une tumeur, et comment elle se propage en particulier dans les muscles environnants, les nerfs, etc.
En effet, lorsqu'on palpe une tumeur squirrheuse recouverte par la peau et entourée d'une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire graisseux, elle paraît parfaitement circonscrite, ses contours semblent exactement dessinés, on ne découvre, dans les tissus voisins, aucune nodosité suspecte; si l'on opère au moyen du bistouri, on suit les contours de la tumeur à 1 centimètre de distance, je suppose, on l'enlève très proprement et l'on croit avoir extirpé la totalité du néoplasme, là est l'erreur : à côté, en dehors du cercle tracé et suivi, de petites nodosités, des groupes de cellules, des prolongements fibreux peuvent exister et passer inaperçus. Ce sont autant d'éléments de récidive. Lorsqu'on opère au moyen des caustiques, au contraire, on constate bientôt que la maladie n'est pas limitée à la tumeur proprement dite, on voit les ramifications, les prolongements dont il est question, car les petites nodosités, les groupes de cellules, les prolongements fibreux dont je viens de parler, sont reliés à la tumeur mère par des vaisseaux lymphatiques engorgés, du tissu fibreux épaissi ou des cordons de tissu cancéreux.
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C'est ce que les anciens avaient compris et constaté, lorsqu'ils donnèrent aux tumeurs malignes le nom de cancer, parce qu'ils avaient comparé aux pattes du crabe les ramifications dont il s'agit. Or, il arrive souvent que l'opérateur qui agit avec le bistouri, s'attaque au corps même de l'animal et néglige les pattes parce qu'il en ignore l'existence. Le caustique, au contraire, les met en évidence et permet à l'opérateur de les suivre et de les détruire jusqu'à extinction.
Ce que je viens de dire s'applique également à la troisième période de la maladie ou période d'infection. Si pour des raisons particulières, on se décidait à agir, non dans le but de guérir, le cancer arrivé à la troisième période est incurable, mais dans l'intention de soulager et de prolonger la vie, soit pour apaiser des souffrances insupportables, soit pour arrêter des hémorrhagies compromettantes, ou pour réprimer des végétations fongueuses, et aussi pour diminuer l'horrible infection inhérente à certains cancers végétants, etc., dans ces cas, il n'est pas possible d'opérer avec l'instrument tranchant, c'est aux caustiques qu'il faut recourir; et ordinairement quelques applications suffisent pour faire disparaître les inconvénients signalés. Le bistouri n'est pas applicable aux cas de l'espèce, tandis que les caustiques coagulants atteignent parfaitement le but qu'on se propose.
Ceci établi, on me demandera à quel caustique il faut donner la préférence ? Je me suis fait la même question et, pour parvenir à la résoudre, je me suis mis à expérimenter les principaux caustiques qui ont été préconisés par les auteurs, et j'ai trouvé qu'aucun d'eux ne répondait à mon attente.
Les expériences auxquelles je me suis livré m'ont fait voir les défauts des principaux caustiques connus, et, connaissant les défauts, il était facile d'établir les qualités que devait posséder un caustique pour être irréprochable.
D'abord le caustique doit former une pâte molle, pour pouvoir être maniée facilement avec les doigts, mais assez consistante pour ne pas couler. Cette pâte doit être très élastique pour qu'on puisse l'étendre à volonté. La mollesse et l'élasticité permettent de l'adapter exactement à toutes les anfractuosités des tumeurs. Elle doit être fortement adhésive
pour ne pas se déplacer. Elle ne doit pas agir sur la peau revêtue de son épiderme, afin que, si elle se déplaçait, elle n'ait point d'action sur des parties qui ne doivent pas être cautérisées. Enfin elle doit avoir une action assez puissante pour produire en quelques heures, dans les tissus squirrheux, une cautérisation d'environ 1 centimètre.
J'ai donné (p. 643) la composition de la pâte caustique que j'emploie. Je la présente comme infiniment supérieure à tous les caustiques qui ont été proposés jusqu'ici.
De la manière dont on considère les caustiques de nos jours, il semblerait qu'ils ont toujours fait partie du domaine de l'empirisme; afin de dissiper les erreurs des uns et de fortifier la foi des autres, je vais consigner ici les opinions des auteurs les plus renommés des temps modernes.
Je ne remonterai pas au père de la médecine, ni à Galien qui ont préconisé le fer rouge, ni aux Arabes et aux Arabistes qui en ont abusé ; ni même aux auteurs du siècle passé qui ne se sont pas beaucoup occupés des caustiques et dans les ouvrages desquels on ne rencontre que des données très vagues sur les propriétés de ces agents. Je passerai donc sous silence les travaux de Fabrice de Hilden, de Stalport, de Pouteau, du frère Côme, de Ledran, de Louis, de Desault, de Boyer, etc.
Cependant, en suivant la marche de l'esprit humain depuis les temps les plus reculés jusqu'à notre époque, on constate que presque tous les chirurgiens ont eu une propension marquée à se servir des caustiques pour le traitement des tumeurs malignes, et si cette méthode n'a pas prévalu, cela tient incontestablement à la défectuosité des moyens et des procédés employés.
Delpech (1816), parlant des cancers de la peau, dit : On use fréquemment dans ces occasions des substances caustiques, dans la confiance que la maladie n'étant pas fort étendue en profondeur, elles suffiront pour détruire tout ce qui en est le siège. Cet espoir a souvent été déçu, bien qu'on ait employé à cet usage les caustiques les plus actifs, comme le muriate sur-oxydé de mercure, le muriate d'antimoine, l'oxyde blanc d'arsenic, etc. Il est arrivé fréquemment que ces applications ont détruit incomplètement l'affection locale,
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que son intensité s'en est accrue et que l'on a transformé de la sorte une maladie légère, et presque stationnaire, en une maladie grave et promptement funeste. C'est tout ce que l'auteur dit des caustiques. Mais, honorable Delpech, si ces applications ont détruit incomplètement la tumeur, à qui la faute? Voudriez-vous, par hasard, l'attribuer aux caustiques? Le caustique est un instrument, il doit être dirigé. C'est comme si l'on voulait rendre le bistouri responsable de l'inexpérience de celui qui le dirige. Passons.
Bégin (i83o) : parmi les caustiques dont on s'est servi jusqu'ici, ceux qui ont réuni le plus de suffrages sont : la pâte arsenicale ou caustique du frère Côme, le nitrate acide de mercure, dont Récamier se loue beaucoup, la potasse caustique avec laquelle Dupuytren a, le premier, paraît-il, cautérisé les ulcères cancéreux du col de la matrice, le nitrate d'argent et le chlorure d'antimoine, auxquels il faudrait ajouter pour être exact : la soude caustique, l'ammoniaque pure, la chaux vive, l'alun calciné, le sulfate de cuivre, le muriate de mercure, les acides sulfurique, nitrique, muriatique, puis les caustiques de Rousselot et de Dubois.
Richerand (Nosographie chirurgicale) : Les anciens et les modernes, témoins des prompts ravages de l'ulcère carcinomateux, ont voulu lui opposer quelques remèdes ; mais trop timides dans le choix de ces médicaments et dans leur application, tous leurs essais avaient été infructueux ; le mal était plutôt exaspéré qu'adouci ; aussi, découragés par ces essais inutiles, ils regardèrent la maladie comme incurable, et lui donnèrent pour nom le précepte de n'y point toucher : Noli vie tangere. Plus affligés que découragés par une dénomination qui accusait si hautement l'impuissance de notre art, des praticiens osèrent, dans le dernier siècle, tenter la guérison d'un mal réputé incurable, et furent assez heureux pour réussir; ils s'aperçurent que les caustiques n'étaient nuisibles que par la timidité avec laquelle on en faisait l'application.. Ils en augmentèrent la dose et l'activité, et, brûlant complètement et en un seul coup les parties attaquées, ils parvinrent à en obtenir des guérisons radicales. Tel fut le résultat des essais de Rousselot et du frère Côme.
Le professeur Dubois et plusieurs praticiens de la capitale,
ont employé fréquemment et avec succès la poudre caustique dont ils sont les inventeurs, nous en avons usé nous-même avec non moins d'avantage. Les deux observations suivantes fournissent l'exemple de la réussite la plus heureuse et la plus complète.
En faisant ces citations, je veux simplement prouver que les plus grands chirurgiens, les professeurs les plus éminents du commencement de ce siècle, n'ont pas, comme les modernes opérateurs, dédaigné de recourir aux caustiques dans le traitement des cancers, lorsque l'intérêt de leurs malades en réclamait l'emploi.
On comprend que les chirurgiens de ce temps aient hésité devant l'emploi des caustiques pour détruire les tumeurs cancéreuses ; que pouvaient-ils faire avec les agents dont ils pouvaient disposer? L'opération était aussi compliquée et difficile alors qu'elle est simple et facile aujourd'hui. Il n'est donc pas étonnant qu'on leur ait préféré le bistouri, instrument facile à manier et brillant dans l'application, mais il ne guérit pas.
Le fer rouge était donc le moyen préféré des anciens pour le traitement des affections cancéreuses, mais, après la découverte de la ligature des artères, le bistouri détrôna promptement les caustiques,, et ce n'est guère que depuis quarante ans que la méthode cautérisante a repris un peu de son ancienne importance.
Grâce à des travaux modernes, dit Philipeaux, cette méthode de traitement a repris, dans la pratique chirurgicale, une partie du prestige que lui avaient fait perdre des méthodes plus élégantes, il est vrai, mais dangereuses et incertaines dans leurs résultats ; et si, dans cette rénovation, il appartient quelque chose aux auteurs contemporains, ce sera de l'avoir tirée de l'oubli en la présentant sous une forme plus scientifique, d'en avoir établi les vrais principes, multiplié les applications et indiqué les cas qui en réclament et ceux qui en contre-indiquent l'emploi.
L'ouvrage de Desault (Œuvres chirurgicales, rédigées par Bichat), résume assez bien les idées des chirurgiens de la dernière moitié du siècle dernier, c'est-à-dire de Lecat, de Ledran, de Pouteau, etc. Le cancer, dit-il, est une de ces
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maladies dont la mort seule interrompt les ravages et les communications, si on n'a pas, dès le principe, enlevé le foyer de contagion.
Des exemples de succès, rares à la vérité, de l'opération du cancer au sein chez des femmes parvenues au dernier degré du marasme, ne sont-ils pas évidemment en opposition avec les conjectures sur lesquelles est établie l'opinion que je combats; et ne sont-ils pas, au contraire, du plus grand poids en faveur de la mienne.
Je citerais bien un cas de cette nature que j'ai eu l'occasion d'observer ; mais comme on pourrait douter de sa véracité, je préfère emprunter le témoignage d'un de ces hommes signalés pour la franchise de leur caractère et pour leur mérite éminent.
Morgagni {de sedibus et causis morborum, epist. L, art. 16) rapporte l'observation détaillée d'une femme sur laquelle il pratiqua avec Valsalva l'extirpation d'un sein cancéreux. Malgré la coexistence de tous les signes les plus prononcés de la diathèse cancéreuse, l'opération fut couronnée du plus heureux succès.
Desault avait considéré le virus cancéreux comme la seule et unique cause de la diathèse. De sorte que, selon lui, la diathèse est consécutive au développement du cancer.
Je suis presque convaincu, dit-il, qu'aveuglément entraînés par les opinions théoriques, la plupart des praticiens se montrent un peu trop pusillanimes ; et je ne doute pas qu'avec un peu plus de fermeté et de hardiesse dans les cas qui offrent encore quelque lueur d'espérance, on aurait fréquemment sous les yeux des faits analogues à ceux dont le récit nous étonne.
Les chirurgiens qui ont considéré le cancer comme une maladie purement locale, ne concevaient naturellement d'autre moyen de salut que l'opération. Ceux qui, après avoir pratiqué une longue suite d'opérations, étaient frappés de la fréquence des récidives, ont, à diverses époques, proscrit complètement l'extirpation de ces tumeurs. D'autres qui, comme Blandin, ont adopté pour règle de conduite d'opérer de bonne heure, ont eu des succès incontestables, seulement, leurs adversaires n'ont pas manqué d'insinuer que les tumeurs
qu'ils avaient extirpées avec succès n'étaient nullement cancéreuses.
Arrivé au traitement des tumeur« cancéreuses par les caustiques, Bonnet s'exprime ainsi : les caustiques, comme toutes les opérations par lesquelles on enlève les cancers, ne remédient point à l'affection constitutionnelle dont ces lésions sont la conséquence. Pour être vraiment utile, leur emploi devrait toujours être précédé d'un traitement capable de détruire la diathèse cancéreuse. Voilà la grande erreur de Bonnet et de Philipeaux et ce qui m'a fait dire que ce dernier n'avait pas suffisamment expérimenté les caustiques, car s'il avait souvent employé ces agents, il aurait obtenu des guérisons et ayant eu de nombreuses guérisons, même où le bistouri avait échoué et ayant par conséquent conjuré la récidive, il n'aurait pas admis la diathèse cancéreuse et il ne serait pas venu surtout proposer de traiter au préalable cette diathèse inconnue, insaisissable, conception aussi funeste à la science qu'à la pratique. C'est ainsi que les esprits les plus distingués adoptent bénévolement et sans examen les théories les plus invraisemblables, au point de proposer de traiter avant tout la diathèse cancéreuse préexistante, c'est-à-dire quelque chose que l'on ne connaît pas. Quels agents thérapeutiques l'auteur pourrait-il bien diriger contre l'inconnu, et comment constaterait-il que cet inconnu n'existe plus? Car on se garde bien de dire en quoi cette diathèse consiste, quels sont les signes qui en révèlent l'existence, quelles sont les altérations qu'elle produit, ce qui la caractérise enfin. Les partisans les plus convaincus de la diathèse cancéreuse, les Bayle et Cayol, les Lebert, les Broca, les Robert, etc., avouent que cette prétendue diathèse n'est qu'une conception de l'esprit, une abstraction, quelque chose qu'on ne peut découvrir ni définir, qui n'existe que dans l'imagination; et cependant c'est cette abstraction que l'on propose de combattre à outrance. Je le demande aux esprits non prévenus, est-ce rationnel de diriger des agents thérapeutiques contre ce qu'on ne connaît pas?
Le docteur Gillet de Grandmont a publié dans la Gazette médicale de Paris de 1872, une note sur l'emploi des caustiques où il est dit : aujourd'hui les avantages incontestables
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que les caustiques présentent sur l'intervention sanglante, ramènent les esprits soucieux de découvrir la vérité vers la pratique des anciens.
Généralement on accorde aux caustiques l'avantage de prévenir les hémorrhagies , d'éviter l'érysipèle, l'infection purulente, etc., et de détruire plus sûrement que le bistouri les dernières expansions d'une tumeur anfractueuse.
Cette méthode n'a rien qui séduise l'esprit au premier abord, rien qui enflamme l'imagination. Les résultats s'obtiennent lentement; mais ils sont sûrs et souvent plus satisfaisants qu'on eût osé l'espérer.
M. Maisonneuve (Leçons de clin.) s'exprime ainsi : Pour quelques praticiens, dit-il, ces agents possèdent, contre le cancer, une action spéciale qui doit, dans tous les cas, faire préférer leur usage à l'opération par le bistouri ; pour d'autres, au contraire, ils doivent être entièrement rejetés de la pratique. Ces deux opinions nous paraissent également loin de la vérité. Le cancer de la marne] le se présente sous des formes trop variées pour qu'il soit possible d'établir, d'une manière absolue, la supériorité de l'une ou l'autre de ces méthodes opératoires : qu'importe que le bistouri soit préférable aux caustiques dans un grand nombre de circonstances, s'il existe des cas où ces derniers ont des avantages incontestables }
Pourquoi M. Maisonneuve ne peut-il pas établir la supériorité de l'une ou l'autre de ces méthodes opératoires ? Évidemment c'est parce que la statistique ou les faits lui font défaut; car si nous possédions de bonnes statistiques, rien de plus simple que de les comparer et de déterminer exactement la valeur réelle de ces méthodes. J'ai déjà dit que, le premier, je possède cette bonne fortune : j'ai la statistique de M. Billroth et la mienne; l'une pour l'instrument tranchant, l'autre pour les caustiques. J'établirai exactement à quels résultats ces deux méthodes peuvent arriver.
L'un des avantages les plus considérables des caustiques, dit-il, consiste dans le peu d'intensité des troubles fonctionnels consécutifs à leur action sur l'économie.
Relativement aux accidents consécutifs, les avantages des caustiques ne sont pas encore sans importance, ils sont, beau-
coup plus rarement que dans l'opération sanglante, suivis dans leur application, de phlegmons diffus, de gangrène, d'infection purulente, d'érysipèle, etc. (Maisonneuve).
Quelques chirurgiens prétendent encore que les caustiques ont la propriété de prévenir plus efficacement la récidive du cancer que les autres méthodes opératoires. Mais les faits bien observés ne permettent point d'admettre cette assertion.
Il est difficile de savoir sur quels faits bien observés l'auteur s'appuie, puisqu'il ne les cite pas. Eh bien, je fournirai beaucoup de faits bien observés qui prouvent précisément ce qu'il conteste.
De tous les auteurs qui ont exposé les avantages des caustiques, tels que : Ledran, le frère Côme, Percy, Récamier, Canquoin, Bonnet, Velpeau, Rivallié, Landolfi, Maisonneuve, Philipeaux, Trélat, etc., il en est peu qui l'aient fait avec plus de vérité que M. Deroubaix (x); qu'on en juge : « En cherchant dans la matière médicale les médicaments qui pouvaient réaliser mes intentions (il s'agit d'éviter les accidents du traumatisme), j'ai été vivement frappé de l'action des caustiques, si bien indiquée par MM. Bonnet et Philipeaux. Le contraste entre les effets produits par ces agents et ceux qui suivent les incisions saute aux yeux. Ainsi, tandis que les incisions provoquent une inflammation dont il est difficile d'indiquer les limites, qui imbibe les tissus, si je puis m'exprimer ainsi, comme une tache d'huile s'étend sur le papier, la cautérisation détermine une phlogose localisée, circonscrite, concentrée sur la ligne de démarcation du mort et du vif. Le cercle ou plutôt le disque inflammatoire qui précède l'élimination des eschares est connu de tout le monde. Tandis que les accidents de la première catégorie tendent à se propager des surfaces coupées vers les organes intérieurs en suivant le trajet des vaisseaux et des tissus vasculaires et en obéissant à une espèce d'impulsion centripète, ceux de la seconde, suivant une marche inverse et centrifuge, semblent prendre leur élan pour aboutir tous aux parties mortifiées et s'y épuiser dans l'élimination de ces tissus. Là, on observe
(•) Deroubaix, Des accidents qui peuvent être la suite des grandes opérations et des moyens de les prévenir, p. 14. Bruxelles, 18S7.
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des phénomènes dont les tendances mal déterminées, variables, mobiles, excitent souvent une notable perturbation dans l'économie ; ici, au contraire, l'on voit se développer une réaction franche, dont le but est parfaitement dessiné, et dont le retentissement sur l'organisme ne dépasse jamais certaines limites que l'on peut, pour ainsi dire, calculer d'avance. Aussi voit-on dans le premier cas (nous supposons toujours ici des lésions d'une certaine importance), le patient devenir réellement malade, tandis que. dans le second, ses fonctions sont tellement peu dérangées, qu'il peut ordinairement se lever et reprendre son régime ordinaire aussitôt que les douleurs produites par l'action chimique ont cessé. Si c'est une veine que l'instrument tranchant a intéressée, la phlébite et toutes ses conséquences sont possibles, tandis qu'avec le caustique cette redoutable complication n'est pas à craindre, attendu que l'adhésion des parois et l'oblitération du vaisseau précèdent toujours la chute du tronçon qui a été attaqué par l'agent désorganisateur. C'est ce que l'on peut constater tous les jours dans la cautérisation des veines variqueuses, opérée en vue d'obtenir leur guérison radicale.
« Mais ce qui rend surtout bien compte de la supériorité du caustique sur l'instrument tranchant, continue M. Deroubaix, alors qu'on examine ces deux moyens sous l'unique point de vue de leurs accidents consécutifs, c'est la connaissance du mécanisme au moyen duquel s'opère la séparation des parties mortifiées. Ce mécanisme est tel, qu'il semble impossible, si rien ne vient déranger le travail de la nature, que l'infection purulente puisse avoir lieu. En effet, aussitôt que l'eschare est formée, les vaisseaux capillaires situés immédiatement en arrière s'engorgent, comme cela a lieu dans tout processus inflammatoire. Bientôt l'exsudation suit cet engorgement, et puis commence la formation de nouveaux vaisseaux qui doivent entrer dans la composition des bourgeons charnus. Pendant tout le temps que dure ce travail, l'eschare, retenue par ses connexions avec les tissus encore vivants, empêche tout contact de ceux-ci avec les corps ambiants. Par la suite cependant, les capillaires qui se prolongeaient vers l'eschare, tombent en gangrène jusqu'à leur jonction avec les premières anses vasculaires qui font
partie des bourgeons, et après s'être préalablement oblitérés à l'endroit de cette jonction. Alors commence la formation du pus qui augmente de jour en jour, et qui, s'interposant entre les tissus de nouvelle formation et les parties mortifiées, finit par détacher complètement celles-ci. »
« L'on conçoit facilement en suivant ce mécanisme, comment il se fait qu'à la chute des eschares, on trouve derrière elles une surface toute disposée à la cicatrisation et offrant tous les caractères d'une plaie de bonne nature. Comme cette surface ne présente plus aucun orifice vasculaire, et qu'elle est formée principalement par une trame de capillaires clos et partout anastomosés entre eux, il est évident que les globules purulents qui entrent dans la composition de la suppuration qui les recouvre, ne peuvent y pénétrer pour arriver plus loin dans les veines : car ces corpuscules sont deux ou trois fois plus gros que ceux du sang; et comme ceux-ci sont trop volumineux pour s'échapper par les pores des capillaires, à plus forte raison ceux-là ne pourraient y entrer sans une décomposition préalable. Or, les belles expériences de M. Sédillot ont démontré que pour qu'il y ait infection purulente, il faut qu'il y ait pénétration des globules en nature dans le système sanguin. L'introduction dans ce système des globules décomposés, putréfiés même, ne suffit pas, non plus que celle des granulations et du sérum du pus; et cela étant, il est facile de comprendre comment l'impossibilité physique dont il vient d'être question est de nature à donner toute garantie contre l'invasion de la pyoémie. »
« Quelques chirurgiens, et parmi eux des hommes du plus grand mérite, ont voulu contester l'exactitude de ces assertions, et leur ont opposé des observations puisées dans leur pratique. Mais comme le fait remarquer M. Bonnet, il est probable que les accidents cités par ces auteurs ont eu lieu après l'usage de caustiques fluidifiants, comme les alcalins, lesquels n'obstruant pas les vaisseaux, ne peuvent empêcher l'introduction des globules purulents; ou parce que l'on n'avait pas pris tous les soins nécessaires pour cautériser à fond les surfaces, et pour éviter la rupture de quelques vaisseaux lors de la chute de l'eschare. Pour moi, je dois déclarer que jamais je n'ai observé d'intoxication puru-
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lente après l'application des caustiques métalliques ; et cependant je les ai employés un grand nombre de fois, non-seulement pour enlever des tumeurs, mais encore sur des varices, sur le varicocèle, et sur des affections fongueuses ; je considère pour mon compte, l'innocuité de ces agents comme un fait qu'il est permis de regarder comme démontré.
» Tous ces avantages des caustiques sembleraient devoir suffire pour leur mériter la préférence... Mais malheureusement, à côté de ces propriétés réellement utiles, ils offrent certains inconvénients qui en contre-indiquent l'emploi, du moins dans l'état et de la manière dont on en fait ordinairement usage. M. Bonnet, qui s'est occupé des caustiques avec tant de zèle et de sagacité, dit avoir cautérisé maintes fois avec les caustiques métalliques des plaies résultant d'extirpation de tumeurs au cou, au sein, à l'aisselle, au dos, et avoir constamment préservé ainsi l'économie de l'infection purulente. Mais il ajoute qu'il doit réserver de cette pratique les amputations, qui, dit-il, offrent des difficultés toutes spéciales et dans lesquelles les résultats de la méthode sont fort incertains.
« Il ne faut pas perdre de vue que les opérations pratiquées par l'instrument tranchant ont des avantages et des prérogatives incontestables. Mon intention n'est point, après avoir fait voir leur côté faible, de les sacrifier aux agents cautérisants, en cherchant ainsi à faire rétrograder la chirurgie vers l'état où elle se trouvait avant la découverte des lois de la circulation. Je veux seulement rendre leur application plus fréquente et leurs succès plus certains, en leur imprimant un cachet d'innocuité qui puisse leur permettre de rivaliser, sous ce rapport, avec les cautérisations, sans présenter les nombreuses imperfections attachées à cette dernière méthode. »
Si l'on résume à grands traits le mémoire de M. Deroubaix, on trouve d'abord une vérité éternelle : « Réussir, dit-il, tel est en définitive le but suprême de toute manoeuvre opératoire; et pour arriver à la solution de ce problème capital, ce n'est pas trop d'accumuler toutes les ressources de la science, de l'art et de l'observation. »
Puis l'auteur énumère une partie des dangers de l'opéra-
tion sanglante, dangers qu'il attribue à l'incision des veines. « Je constate, dit-il, que le fait existe, palpable, tangible, pour tout observateur attentif; qu'il constitue l'écueil de la chirurgie agissante et la désolation de l'opérateur; et j'insiste surtout sur ce point, que sa gravité est telle, que le praticien est autorisé à essayer tous les moyens rationnels qui peuvent lui faire espérer de le modifier d'une manière avantageuse. »
L'auteur décrit longuement les avantages, l'innocuité des caustiques, comme je viens de le rapporter. Le contraste, dit-il, entre les effets produits par ces agents et ceux qui suivent les incisions saute aux yeux. Ceux-ci rendent malade, ceux-là ne dérangent nullement les fonctions. Par l'incision la phlébite et toutes ses conséquences sont possibles, tandis qu'avec le caustique cette redoutable complication n'est pas à craindre. Puis l'auteur parle de la supériorité du caustique sur l'instrument tranchant.... A la chute de l'eschare on trouve derrière elle une plaie de bonne nature et toute disposée à la cicatrisation. Je considère pour mon compte, dit-il, l'innocuité des caustiques comme un fait démontré.
Voilà donc établis d'un côté les dangers redoutables de l'instrument tranchant, de l'autre l'innocuité absolue des caustiques, et vous vous dites, il n'y a pas de doute, la conclusion est en faveur des caustiques. Eh bien, pas du tout, la conclusion est favorable au bistouri.
Voyons sur quoi l'honorable chirurgien se fonde pour arriver à ce résultat.
M. Bonnet dit avoir cautérisé un grand nombre de plaies au cou, au sein, à l'aisselle, au dos, et avoir constamment préservé ainsi l'économie de l'infection purulente. Mais il ajoute qu'il doit exclure de cette pratique les amputations. Eh bien, soit, qu'on en excepte les amputations, les amputations dans la continuité des membres, s'entend, car pour les amputations des extrémités, le caustique est infiniment préférable. Mais, enfin, concédons que pour les amputations, le bistouri soit préférable, et après, pour tout le reste et le champ est encore très vaste, vous conseilleriez les caustiques. Pas le moins du monde, vous les répudiez, sans dire pourquoi, sans alléguer un grief contre eux, sans raison, sans motif quel-
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conque; vous trouvez l'emploi de l'instrument tranchant entouré de périls, d'écueils, d'abîmes, vous admettez l'innocuité des caustiques, donc vous préférez ces derniers? Non, non, c'est l'instrument tranchant qui a la préférence. Voilà la logique. Pourquoi ? pour ne pas le sacrifier aux agents cautérisants, pour ne pas faire rétrograder la chirurgie. Pardon, je croyais que l'humanité était en cause, je croyais qu'elle avait aussi ses droits, ses prérogatives, qu'elle méritait même que l'on consultât ses intérêts, qu'on lui sacrifiât, au besoin, ses préférences personnelles, toujours si chères, qu'elle vaut peut-être bien la peine qu'on la respecte, qu'on pressente ses besoins, ses dispositions, ses tendances, et surtout qu'on agisse en conséquence. Deux moyens sont en présence : l'un dangereux, l'autre innocent; vous prenez le dangereux et cela pour ne pas faire rétrograder la science. Vous dites cependant en commençant : Réussir, tel est en définitive le but suprême de toute manœuvre opératoire. Ce principe est éternel, mais vous n'en tenez aucun compte, puisque vous choisissez les moyens dangereux, qui comptent une quantité innombrable de victimes. Eh bien, non, ce n'est pas cela, c'est autre chose, et cette autre chose, c'est le procédé, le mode opératoire : d'un côté le procédé brillant, mais rempli de périls, de l'autre le procédé lent, sans éclat, mais présentant une parfaite innocuité. On choisit le procédé éclatant, mais on a le droit de se demander si, en faisant un tel choix, on a suffisamment tenu compte des intérêts du malade et de l'humanité.
Que l'on consulte donc le plus intéressé de tous, celui qui souffre, et qu'on lui présente deux procédés : l'un rapide, brillant, mais dangereux; l'autre lent, sans éclat, mais sûr, et nous verrons ce qu'il choisira. Je suis convaincu que sur dix malades, neuf au moins choisiront le procédé qui leur offre le plus de sécurité.
Il ne s'agit pas de sacrifier l'instrument tranchant aux agents cautérisants, non, non, il s'agit de la vie des malades, il s'agit de les guérir, sans les exposer à aucun danger, puisque guérir, réussir, est le but suprême de toute opération. Il s'agit encore moins de faire rétrograder la chirurgie vers l'état où elle se trouvait avant la découverte de la circulation. Quand
Ledran, Percy, Récamier, Canquoin, Vclpeau, Maisonneuve, Bonnet, Philipeaux et une infinité d'autres appliquaient les caustiques, songeaient-ils à faire rétrograder la chirurgie? Non, ils pensaient à guérir les malades. Mais en définitive où est le progrés, pour ce qui concerne le cancer, qui oserait prétendre que le règne du bistouri soit un progrès? C'est depuis que l'emploi de l'instrument tranchant s'est généralisé, que s'est introduite dans la science cette malheureuse conception : que le cancer est incurable, et les plus illustres chirurgiens contemporains ont adopté cette manière de voir, parce que le bistouri ne réussissait pas entre leurs mains, qu'il ne leur donnait que des revers. On est libre sans doute d'appeler cela un progrès, mais si quelque chose a fait rétrograder l'art de guérir les affections cancéreuses, c'est bien, sans conteste, l'instrument tranchant, puisqu'il ne guérit pas, ou du moins qu'il guérit rarement. Les Boyer, les Bayle et Cayol, les Lebert, les Broca, les Robert, etc., ont soutenu l'incurabilité du cancer, parce qu'ils ont toujours vu opérer par le bistouri, et que cet instrument ne leur procurait que des insuccès, au point que lorsque, par hasard et de loin en loin, le bistouri produisait une guérison durable, on disait qu'on s'était trompé, qu'on n'avait pas eu affaire à un cancer. Et pour justifier une opinion si irrationnelle, on a inventé la diathèse préexistante, une chimère, car on n'a imaginé la diathèse que pour expliquer l'incurabilité du cancer et l'insuccès des opérations sanglantes. Broca le dit en propres termes. Et sur quoi se fonde-t-on pour décréter l'incurabilité du cancer? Sur les insuccès constants des opérations par l'instrument tranchant. Cette méthode qui est employée de préférence depuis la découverte de la circulation, c'est-adire depuis plus d'un siècle, a-t-elle perfectionné ses procédés, a-t-elie fait des conquêtes merveilleuses? Mais non, elle ne réussit pas mieux maintenant qu'il y a un siècle.
La méthode cautérisante réussit souvent, et elle réussirait presque toujours si les hommes étaient plus sages, plus prévoyants, plus prudents, mais c'est un moyen indigne et qui ferait rétrograder la science. Pauvre humanité. Rétrograder, mais le bistouri, appliqué aux cancers, ne ressemble pas au chariot d'Ezéchiel, qui avance toujours; non, le bistouri n'a
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pas fait un pas depuis le siècle passé; a-t-il jamais constitué un progrès? Quant à la science, c'est autre chose, elle n'a rien à voir ici.
Eh bien, en présence de ces considérations d'une valeur immense, je me demande comment on peut donner la préférence à une opération dangereuse, ce qui n'est que trop démontré, quand on a à sa disposition un procédé simple, facile, innocent, ne donnant lieu à aucune complication, ni n'exposant à aucun accident. Je me demande comment il se trouve encore des chirurgiens assez audacieux et téméraires pour entreprendre une opération qui expose à tous les périls?
Supposons une dame atteinte de cancer au sein; elle est jeune et de constitution robuste, par conséquent elle peut espérer de vivre encore un grand nombre d'années. La maladie est à la première période et le mal parfaitement localisé ; on sait qu'en opérant au moyen des caustiques on ne fait courir aucun danger et que la guérison est à peu près certaine. Eh bien, qui serait assez audaeieux pour conseiller l'opération sanglante avec tous ses écueils, son terrible appareil et les terreurs qu'elle inspire. Continuons la supposition : il se rencontre quelqu'un qui ose accepter cette terrible responsabilité. L'opération est pratiquée, la ligature des artères présente de grandes difficultés ; toutefois on réunit les lèvres de la plaie au moyen de points de suture. Tout va bien le premier et le second jour, mais le troisième une hémorrhagie se déclare, elle résiste aux moyens ordinaires, on se voit obligé de recourir au fer rouge. Mais le fer rouge ne réussit pas, l'hémorrhagie continue, il survient du délire et la malade succombe. Au point de vue de la loi, il n'y rien à craindre; mais au point de vue de la responsabilité professionnelle?...
Ce que je viens de rapporter est arrivé un certain nombre de fois à de jeunes dames que je devais cautériser, qui ont été opérées ailleurs par le bistouri et qui ont succombé aux suites immédiates de l'opération. Mais, dira-t-on, elles auraient également succombé à la suite de l'emploi des caustiques. Non, non, je le conteste formellement. On trouvera dans ma Statistique la preuve du contraire.
N'est-ce rien que d'exposer les malades à des accidents
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mortels quand on peut arriver au même résultat sans leur faire courir le moindre danger; que dis-je, arriver au même but, quand on peut, au moyen des caustiques, obtenir des résultats beaucoup plus sûrs et plus avantageux. Que ceux qui contestent ces vérités produisent leur statistique et la mettent en regard de la mienne. Mais ils ne l'oseraient pas, par la raison qu'elle est déplorable et écrasante pour l'instrument tranchant; la preuve en est dans l'assertion de tous les partisans du bistouri : que le cancer est incurable, et s'ils le déclarent incurable, c'est qu'ils n'ont jamais obtenu de guérison définitive.
On conteste l'efficacité des caustiques et on leur préfère le bistouri, voilà le fait ; il serait intéressant de savoir sur quoi se fonde cette conviction? car on ne le dit pas.
Une question essentiellement pratique comme celle de l'efficacité des caustiques doit se résoudre par des faits, des observations cliniques. Or, les faits sont concluants, ils prouvent à l'évidence que les caustiques sont infiniment supérieurs au bistouri dans le traitement du cancer ; refuser de se rendre à l'évidence des faits n'est pas un acte raisonnable, je dirai même que ce ne serait pas digne d'un chirurgien ami de son art et de l'humanité. Je prétends donc que ces chirurgiens jugent sans connaissance de cause, sans examen approfondi, sans expérimentation suffisante. Témoin le passage suivant extrait de l'un des derniers livres qui ont été publiés sur cette matière : « Malgré la préoccupation dominante des chirurgiens qui ont vanté l'emploi des caustiques, il n'est pas douteux que, dans un grand nombre de cas, ils n'aient traité, comme cancéreuses, des tumeurs bénignes du sein. Aujourd'hui même des erreurs de cette nature, involontaires ou volontaires, peuvent être commises et expliquer les succès, les cures radicales de soi-disant tumeurs cancéreuses, obtenues par des moyens de cautérisation soi-disant spéciaux, et soidisant non opératoires. » (Traité des tumeurs bénignes du sein, par Léon Labbé et Paul Coyne, 1876, p. 206.) Je ne relèverai pas ce qu'il y a de désobligeant et de peu équitable dans ce passage ; seulement je demanderai à ces honorables chirurgiens, comment ils peuvent savoir que les praticiens qui ont employé les caustiques ont traité comme cancéreuses
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des tumeurs bénignes? Et pourquoi les chirurgiens qui emploient les caustiques ne seraient pas à môme de poser un diagnostic aussi bien que ceux qui manient l'instrument tranchant? Il n'y a aucune naison pour cela, donc de tels jugements ne sont rien moins que téméraires, et au moyen de procédés semblables on peut nier tous les succès, condamner les méthodes les plus efficaces et élever des barrières au progrès.
On serait peut-être autorisé à tenir un tel langage, si l'on avait des moyens puissants et sûrs à opposer au mal affreux qui nous occupe; on le proclame incurable même avec l'opération sanglante, et lorsqu'un observateur consciencieux, s' affranchissant de la routine vulgaire, présente des cas bien authentiques de guérison définitive, on lui répond : si vous avez guéri, c'est que vous avez traité comme cancéreuses des tumeurs bénignes, ou bien vos succès ne reposent que sur des erreurs de diagnostic. Mais lorsque ces succès ont lieu chez des malades qui avaient subi une, deux, trois ou quatre opérations par l'instrument tranchant, toutes suivies de récidives immédiates, comme on en trouvera des exemples dans ma Statistique, dira-t-on encore qu'il y a erreur de diagnostic, qu'on a opéré des tumeurs bénignes? Il serait difficile de soutenir une telle énormité et dans ce cas pour ce qui me concerne, j'exhiberais les malades et j'invoquerais le témoignage des chirurgiens qui les ont opérées avant moi. Mais il y a un moyen plus rationnel et plus loyal de résoudre la question et d'acquérir une conviction solide, c'est de se pénétrer de la méthode préconisée, et de la soumettre à une expérimentation clinique consciencieuse.
Velpeau présente aux caustiques des objections d'un ordre différent. Selon cet auteur, deux raisons militent en faveur des caustiques aux yeux du public : i° les malades en sont moins effrayées; 20 on croit leur action moins douloureuse que celle de l'instrument tranchant.
D'après ce qui précède, on ne dirait pas que cet illustre écrivain ait jamais employé les caustiques, et cependant il en fit fréquemment usage ; il est vrai qu'ayant voulu avoir son caustique à lui et faire autrement que les autres, il employa un agent extrêmement défectueux, son fameux caustique
sulfuro-safrané, ce qui l'empêcha d'apprécier à leur juste valeur les agents caustiques infiniment supérieurs à celui qu'il avait choisi.
Les raisons que Velpeau invoque ne constituent que des considérations purement secondaires et peu importantes.
L'auteur attribue cependant quelques avantages aux caustiques, mais il s'empresse d'ajouter que ces avantages sont pour la plupart très contestables, tandis qu'on ne peut en contester les inconvénients. Seulement les inconvénients que Velpeau attribue aux caustiques sont les uns imaginaires, les autres erronés ou exagérés. C'est ainsi qu'il prétend que les eschares que produisent les caustiques exigent de huit à vingt jours pour se détacher; erreur, les eschares se détachent le sixième ou le septième jour après la dernière cautérisation.
A la chute des eschares, dit-il, on a une plaie dont il n'est pas possible de mettre les bords en contact; erreur, j'ai prouvé, par de nombreux exemples, qu'on obtient plus souvent la réunion immédiate après les caustiques qu'à la suite de l'opération par l'instrument tranchant.
Les caustiques, dit-il, occasionnent d'énormes déperditions de substance, nécessairement suivies de larges cicatrices; nouvelle erreur, après l'emploi des caustiques, les cicatrices sont ordinairement linéaires et régulières. Peut-être que le détestable caustique que Velpeau préconisait lui a fait voir toutes les défectuosités qu'il signale, mais, à coup sûr, les caustiques qu'on emploie actuellement ne présentent pas les inconvénients qu'il leur attribue. Néanmoins, Velpeau reconnaît que les caustiques possèdent des avantages qu'il ne faut pas nier et il les énumère. Il admet même qu'il y a des cas où ils sont préférables à l'instrument tranchant.
Comme je l'ai déjà dit, le seul reproche sérieux qu'on puisse faire aux caustiques, c'est la douleur qu'ils occasionnent, mais cette .douleur on peut la calmer, ou tout au moins la mitiger, la modérer, l'adoucir, et puis ce n'est pas une douleur qui abat, qui déprime, qui occasionne la fièvre, qui trouble les fonctions, qui jette le désordre dans l'organisme, non, c'est une douleur que les malades supportent avec courage, parce qu'ils sont forts, qu'ils conservent toute leur
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énergie, parce qu'ils savent qu'ils ne courent aucun danger, parce qu'ils n'ont aucune crainte, aucun tourment. Du reste, cette douleur ne présente une certaine intensité que les deux ou trois premiers jours de l'opération.
Dans l'extirpation par l'instrument tranchant, sans doute, les malades peuvent profiter des bienfaits de l'anesthésie, et Velpeau les déclare sans danger, quand les statistiques signalent environ vingt mille cas de mort occasionnés par ces agents. Il est vrai que lorsque ces inhalations réussissent, les malades ne ressentent pas les atteintes de l'instrument tranchant ; je ne nie pas le bienfait, mais il n'en est pas moins vrai qu'à côté du bienfait il y a un danger et un danger réel. Et après, et les suites, et les accidents de toute espèce qui ne surgissent que trop souvent, et la fièvre, et les complications si fréquentes, et la maladie, et les malaises, et les angoisses, et les tourments, et la perte des forces, et les tortures, etc., et souvent la mort. Un quart des opérées par l'instrument tranchant meurent des suites de l'opération, et elles succombent sans aucune souffrance probablement. Un autre quart est malade, dangereusement malade, sans souffrir apparemment.
Eh bien, rien, absolument rien de tout cela ne se produit après l'opération par les caustiques; ici, innocuité absolue, aucune atteinte à la santé générale. Comme on le voit, il n'y a aucune comparaison possible entre ces deux opérations, tellement l'une est supérieure à l'autre sous tous les rapports.
Nous pouvons, sans crainte, retourner la sentence de Velpeau, ainsi conçue : Un chirurgien de bonne foi n'a jamais pu soutenir que les caustiques vaillent mieux que l'instrument tranchant. Je dis donc avec la plus solide conviction et je suis certain que l'avenir me donnera raison : Un chirurgien de bonne foi ne peut plus soutenir aujourd'hui que l'instrument tranchant vaille mieux que les caustiques.
Enfin, au milieu de ces tergiversations, de ces hésitations et de ces contradictions, Velpeau conclut ainsi : Rien ne peut être encore formellement décidé en pratique sur la valeur réelle des caustiques. La question est à refaire de tout point.
Il est vrai que Velpeau, Bonnet, Manec, Maisonneuve ont fait de nombreuses expériences avec des caustiques et par
des procédés différents, mais ils ont laissé la question au point où ils l'avait trouvée et la valeur réelle des caustiques reste à déterminer. J'ai entrepris de combler cette lacune et ce n'est pas par des raisonnements que je veux y parvenir, mais par des faits cliniques d'une authenticité incontestable, puisque je pourrais, au besoin, exhiber les opérées.
Broca présente aussi quelques objections à l'emploi des caustiques : le caustique, dit-il, est un agent aveugle, et quelque soin qu'on ait pris d'en étudier l'action spéciale, on ne peut jamais savoir rigoureusement jusqu'à quelle profondeur pénètre l'eschare. On risque donc de rester en deçà des limites du mal ou d'aller au delà ; et comme il s'agit, pour mettre autant que possible obstacle aux récidives, d'enlever complètement une production accidentelle, la cautérisation est en cela bien inférieure au bistouri. J'ai déjà répondu à cette objection, mais il est bon d'y revenir. Le savant auteur du Traité des tumeurs raisonne au point de vue d'une méthode aveugle, il est vrai : celle qui consiste à enlever une tumeur en une seule cautérisation ; mais cette méthode n'est pas la mienne. Je ne puis comprendre la raison pour laquelle les auteurs français veulent qu'on détruise une tumeur volumineuse en une seule cautérisation, quand tous les avantages sont du côté des cautérisations par couches successives. La cautérisation en masse est aveugle, cela est évident, mais la cautérisation par couches successives et limitées devient d'une précision mathématique et je puis dire d'avance qu'une couche d'une épaisseur déterminée de ma pâte caustique, dans un espace de temps limité (cinq ou six heures), appliquée sur un tissu donné, produira une eschare d'autant de millimètres d'épaisseur; en outre, quand on approche d'une grosse artère, d'un tronc nerveux, d'une cavité, il est bon de ne procéder que par des cautérisations limitées à 2 ou 3 millimètres par séance. On voit que l'objection de Broca tombe à faux et n'a pas la moindre valeur.
Dans cette appréciation Broca a versé dans une grande erreur, une erreur purement théorique, car on voit qu'il n'a pas l'expérience des caustiques. Broca était un savant de premier ordre, il connaissait tout, je le veux bien, excepté les caustiques. J'ai déjà prouvé qu'on peut diriger l'action des
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caustiques avec autant de précision que le chirurgien le plus habile peut diriger l'action du bistouri : témoins les cinq fragments de côtes que j'ai extirpés au moyen des caustiques, opérations que Velpeau qualifiait d'insensées, lorsqu'on tentait de le faire au moyen de l'instrument tranchant.
Quant à rester en deçà des limites du mal ou d'aller au delà, par ma méthode, les médecins expérimentés ne commettront pas des erreurs de cette espèce, vu qu'en cautérisant par couches successives auxquelles on peut donner depuis i millimètre jusqu'à i centimètre d'épaisseur, il est facile de se rendre compte de ce qu'on fait, où l'on va et où l'on doit s'arrêter; en outre, comme la pâte caustique donne aux tissus sains et aux tissus cancéreux des aspects tout à fait distincts, on voit très bien où cesse le tissu squirrheux et où commence le tissu sain. De sorte que, sous ce rapport, la prétendue infériorité des caustiques dont parle Broca n'est qu'un produit stérile de sa brillante imagination.
M. Hénocque (Dict. encyclop.) reproduit les objections que ses prédécesseurs ont faites aux caustiques : les partisans de ce mode d'intervention, dit-il, en ont très hautement proclamé les avantages : les caustiques exposeraient moins aux complications que les opérations par le couteau. C'est parfaitement vrai, je l'ai démontré d'une manière irréfutable. Les tumeurs les plus volumineuses, situées dans les régions dangereuses, continue l'auteur, ont pu être détruites sans accidents. C'est encore incontestable, on en trouvera des exemples dans mes Observations. On est allé jusqu'à prétendre, dit-il, que le caustique modifiait les tissus de façon à préserver de la récidive. Cette dernière prétention ne repose sur aucun fait précis et ne s'explique nullement. Il est cependant positif que les caustiques sont plus efficaces que l'instrument tranchant; il est également positif que les caustiques sont absorbés et, par suite, ont une certaine action sur les tissus et les ganglions voisins; en outre, les caustiques provoquent une réaction inflammatoire dans les tissus qui entourent l'eschare et il est permis de considérer cette inflammation comme modificatrice ; cependant ce point réclame de nouvelles recherches.
Certains chirurgiens, dit M. Hénocque, ont pu proclamer que la cautérisation était une méthode applicable à la majo-
rité des cas. Malheureusement l'expérience n'a point confirmé ces appréciations. Mes Observations répondent victorieusement à ces objections, qu'on se donne la peine de les lire attentivement et l'on verra si cette méthode n'est pas applicable à la majorité des cas.
Velpeau, Broca, les auteurs du Compendium, Ch. Moore, ont montré, dit-il, que le caustique ne met pas à l'abri des complications. J'ai démontré que les caustiques, appliqués selon ma méthode, sont d'une innocuité absolue. Comment expliquer des appréciations si différentes? Excepté Velpeau, les auteurs cités ont très peu employé les caustiques et par conséquent ont puisé leurs inspirations chez d'autres observateurs; quant à Velpeau, il a bien employé quelquefois son caustique sulfuro-safrané, mais comme il donnait la préférence au bistouri, il n'a pu acquérir une bien grande expérience de ces agents; de sorte que leurs appréciations ne peuvent avoir une grande autorité. Et puis il faut tenir compte de la défectuosité des méthodes qu'on employait alors. Au reste, il est bien entendu que tous les accidents qui surviennent dans le cours d'un traitement, soit par les caustiques, soit par l'instrument tranchant, ne peuvent être mis sur le compte de ces opérations.
Mais, dit M. Hénocque, il existe des reproches plus graves à faire aux caustiques, c'est que le chirurgien ne peut en diriger l'action avec précision ; tantôt il s'exposera à laisser des parties non atteintes, tantôt il sera exposé à porter l'action des caustiques trop loin. C'est ainsi que plusieurs fois la plèvre a été atteinte par une flèche destinée à une tumeur du sein. C'est raisonner au point de vue parisien, sans s'occuper de ce qui se passe au dehors. Le patriotisme est une belle chose, mais en fait de science il n'a pas de raison d'être, car ce serait une grande erreur de croire que ce qui se fait en dehors de Paris doit nécessairement être dépourvu de toute valeur. J'ai démontré plus haut que le chirurgien peut diriger l'action des caustiques avec autant de précision qu'il pourrait diriger le bistouri et quant à laisser des parties de tumeurs, que M. Hénocque se rassure, au moyen de ma méthode on ne fait pas de telles bévues ; j'ai même avancé que le plus haut degré de précision était du côté des caustiques. Que des flèches
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aient atteint la plèvre, c'est un accident, mais cet accident ne se produit point par l'emploi de ma méthode, dirigée par une main habile et prudente. Quand on sait enlever des fragments de côte sans toucher à la plèvre, on doit bien admettre qu'on peut obtenir du caustique une action précise, mathématique. Qui oserait faire cette opération avec le bistouri ?
L'auteur continue : de plus si la tumeur est volumineuse, il faudra ordinairement faire plusieurs applications, et pendant ce temps, les éléments conservés de la tumeur s'accroissent et se multiplient avec une grande rapidité. M. Hénocque ne connaît pas ma méthode, je le regrette, car il se serait dispensé de commettre de telles erreurs. Que l'auteur apprenne donc qu'en cautérisant tous les jours et en enlevant chaque fois une couche de l'eschare jusqu'à ce que la tumeur soit détruite, les éléments de celle-ci n'ont guère le temps de se multiplier.
La lenteur de la cicatrisation, dit-il, est encore un grave inconvénient. Où l'auteur a-t-il vu cela ? Ce n'est pas, à coup sûr, dans les plaies produites par les caustiques.
La prolifération excessive des tissus après la chute de l'eschare est un danger et peut prédisposer à une récidive locale, en dehors de la repullulation. J'avoue que je ne comprends pas ce reproche, ni cette prolifération, ni même la récidive en dehors de la repullulation. Je puis me tromper, mais il me semble que l'auteur n'a jamais appliqué aucun caustique ; ce n'est pas un grief que j'articule, car la plupart des auteurs modernes sont dans le même cas.
Je ne pousserai pas plus loin l'examen des reproches adressés aux caustiques, car, comme on le voit, la plupart sont de vraie tradition et de pure fantaisie.
Je voudrais mettre en regard de ces critiques, le bien qu'on a dit des caustiques, mais cela m'entraînerait trop loin, je me bornerai à rapporter ici les conclusions d'un remarquable rapport de M. le docteur Delstanche, lu à la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles dans sa séance du mois de mai 1854, sur le Traité pratique de la cautérisation, d'après l'enseignement clinique de M. le professeur Bonnet, de Lyon, par le docteur Philipeaux de la même ville (ouvrage couronné par la dite Société).
Après avoir fait un éloge pompeux et mérité de l'œuvre dont il s'agit, l'honorable M. Delstanche ajoute : « nous y trouvons la démonstration de cette proposition d'une application si féconde, à savoir : qu'indépendamment des avantages dus à l'action chimique des caustiques, les plaies produites par ces agents sont d'une innocuité frappante comparées à celles que fait l'instrument tranchant. »
Et l'honorable rapporteur conclut ainsi :
« i° Que ce moyen n'a rien d'effrayant en lui-même et que les malades qui reculent devant une opération sanglante, dont les agents anesthésiques peuvent cependant leur épargner les angoisses, se soumettent sans crainte à l'application du caustique.
» 20 Que quelque violente que soit la douleur produite par la cautérisation, le patient la supporte toujours avec courage, comme un mal qui doit le conduire à la guérison, et que de plus elle peut lui permettre de reposer la nuit quand on a soin d'appliquer le caustique douze à quatorze heures auparavant.
» 3° Que la réaction générale qui en résulte est rarement portée au point de troubler les grandes fonctions organiques et notamment celles de la digestion ; que non-seulement le malade n'est pas tenu à garder le lit, mais qu'il lui est le plus souvent permis de circuler, et dans quelques cas même de vaquer à ses occupations.
» Le savant rapporteur ajoute : on ne peut se refuser à admettre que cette méthode est appelée à restreindre de plus en plus l'office de l'instrument tranchant. Il en résultera sans doute, comme nous l'avons dit, que les procédés opératoires perdront de leur célérité et de leur éclat, que les cures seront en général moins promptes ; mais en revanche, elles deviendront plus sûres, et, en définitive, l'art y gagnera en considération et en sécurité. »
En conséquence, le rapporteur, au nom d'une commission de cinq membres, propose de décerner le prix à l'auteur du mémoire n° 2.
Ces conclusions sont adoptées à l'unanimité. (L'ouverture du billet annexé au mémoire n° 2, permet de proclamer l'auréat du concours, M. le Dr Raymond Philipeaux, de Lyon.)
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La lutte est donc depuis longtemps établie entre les caustiques et l'instrument tranchant, et elle est loin de finir.
Au moment où j'écris ces lignes (28 mars 1881), je trouve dans le Scalpel de Liège (du 27 mars 1881), un article intitulé : Tumeurs du sein de mauvaise nature, de leur destruction ; clinique chirurgicale de M. le professeur Michaux.
Signé Fermine, élève interne, où je lis ce qui suit :
« J'ai employé assez souvent la cautérisation, dit M. Michaux, tantôt en entamant la tumeur par la face externe (procédé de Canquoin), tantôt en l'attaquant par la face profonde, c'est-à-dire en lardant le sein avec des flèches de chlorure de zinc (procédé de Maisonneuve). Je me suis laissé aller à l'emploi de cette méthode parce qu'on lui attribuait le privilège de prévenir plus souvent ou mieux la récidive du mal. C'est une erreur, j'ai vu survenir la récidive aussi souvent et même plus souvent après la cautérisation qu'après l'extirpation à l'aide du bistouri. Aujourd'hui j'ai renoncé à cette méthode que je trouve infidèle. Tantôt elle détruit trop, tantôt elle détruit trop peu (mais, honorable professeur, à qui la faute si elle détruit trop ou trop peu ? Est-ce au caustique ou à celui qui le dirige. Si le bistouri coupe trop ou trop peu, est-ce la faute du bistouri?) Vous ajoutez : il n'est guère possible de diriger et de limiter son action, comme on dirige l'action du bistouri. Non, pourquoi pas? C'est une simple question d'habileté.
M. Michaux a employé souvent la cautérisation, dit-il, tantôt par le procédé de Canquoin, tantôt par celui de Maisonneuve. M. Michaux ne s'aperçoit pas qu'il retarde, son aiguille s'est arrêtée sur i838; depuis la science a marché, ne lui en déplaise, elle possède aujourd'hui des procédés plus précis, plus avantageux, pourquoi ne s'en sert-il pas; des procédés au moyen desquels on ne détruit ni trop ni trop peu, je vous en réponds; il y a des méthodes nouvelles, d'une précision mathématique, des méthodes selon vos désirs, à l'aide desquelles on peut limiter et diriger l'action du caustique comme on dirige l'action du bistouri, même quand on manie l'instrument tranchant aussi bien que l'habile opérateur. Pourquoi préfère-t-il un procédé qui a vieilli, un procédé suranné, un procédé abandonné depuis longtemps. Que
vous ne réussissiez pas avec les caustiques, je le comprends, mais que vous vous appuyiez sur vos insuccès pour jeter le discrédit, la réprobation sur la méthode ou sur tous les procédés en général, sur ceux que vous connaissez, comme sur ceux que vous ne connaissez pas, c'est ce que je ne puis accepter ; car enfin condamner une méthode sans la connaître n'est pas le fait d'un esprit judicieux.
Vous dites que vous avez vu survenir la récidive aussi souvent et même plus souvent après la cautérisation qu'après l'extirpation à l'aide du bistouri. A mon tour je pourrais dire que c'est une erreur. Mais qu'importe ce que M. Michaux a vu, puisqu'il n'a pas employé les procédés perfectionnés, il ne peut savoir ce qu'ils produisent, ni quelle est la mesure de leur efficacité. Du reste, il y a un moyen bien simple de se mettre d'accord, que M. Michaux publie sa statistique vraie et sincère, en la comparant avec la mienne, nous pourrons résoudre la question.
En outre, dit-il, la cautérisation est horriblement douloureuse, surtout lorsqu'on doit y revenir à différentes reprises. Plusieurs femmes à qui j'avais enlevé le sein avec le bistouri, et chez lesquelles j'avais détruit des récidives par le caustique, m'ont dit : Vous pourrez couper aussi souvent qu'il le faudra, mais vous ne me brûlerez plus jamais... Comment se fait-il que M. Michaux n'ait pas administré des calmants aux personnes qui ont tant souffert? Au reste, de ces dires, je pourrais en rapporter en quantité; un certain nombre de personnes dont j'ai opéré la récidive par les caustiques, après qu'elles avaient été opérées une première fois par le bistouri, m'ont dit de l'instrument tranchant , ce que les opérées de M. Michaux lui ont dit du caustique.
Mais en supposant, ce que je conteste, que la cautérisation soit un peu plus douloureuse que l'extirpation, les caustiques ont d'autres avantages bien autrement considérables qui leur donnent une supériorité incontestable sur l'instrument tranchant : le premier et le plus important, c'est celui de n'exposer le malade à aucun danger, tandis que le bistouri fait périr immédiatement un quart des opérées, une sur quatre; n'eussent-ils que cet avantage, qu'il serait du devoir de tout chirurgien consciencieux de compter avec les caustiques.
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La statistique de l'instrument tranchant accuse un quart de décès des suites immédiates de l'opération et les trois autres quarts que deviennent-ils? Croit-on que toutes ces opérées guérissent immédiatement et qu'après l'opération il n'y ait plus de souffrances pour elles? On se ferait d'étranges illusions. Généralement on ne parle pas des suites éloignées. On a jugé, sans doute, que les suites immédiates, un décès sur quatre opérées, étaient déjà assez effrayantes et assez désastreuses ; on n'a pas osé continuer ce terrible calcul, car qu'on ne se figure pas que les suites éloignées soient moins déplorables, non, elles sont plus désolantes encore.
M. Michaux prétend qu'il est impossible de tenir la malade sous l'influence de l'anesthésie pendant toute la durée de l'action du caustique, tandis que l'opération par l'instrument tranchant s'achève tout entière pendant le sommeil chloroformique. C'est vrai, mais dans l'emploi des caustiques il n'est pas nécessaire de recourir au chloroforme, quelque sel de morphine suffit, et quant à moi, j'abandonne volontiers à M. Michaux le chloroforme et les dangers qu'il recèle.
Selon M. Michaux, l'infection purulente sera au moins aussi rare (cet au moins est singulier) après l'opération par le bistouri qu'à la suite de la cautérisation, surtout si l'on a recours au pansement de Lister, bien plus facilement applicable à la première méthode qu'à la seconde. Mais, restons dans le vrai; si le savant professeur de Louvain a appliqué les caustiques, il doit savoir que jamais l'infection purulente ne se produit à la suite de la cautérisation. L'extrémité das vaisseaux est obstruée par les caustiques coagulants, la porte est fermée, il n'y a pas de résorption possible. J'ai fait plus de cinq cents opérations par les caustiques, je n'ai jamais vu le moindre signe de résorption purulente, le pansement de Lister n'est donc pas nécessaire.
A l'exemple de Broca, de Velpeau, de Billroth, M. Michaux considère l'extirpation par l'instrument tranchant comme la méthode générale, il ne rejette cependant pas les caustiques d'une manière absolue, il les conseille dans certains cas déterminés. Il ajoute que la cautérisation est contre -indiquée lorsque les ganglions de l'aisselle sont altérés.
Je vois que M. Michaux n'est pas bien éloigné d'adopter
exclusivement les caustiques; s'il avait employé une méthode plus rationnelle, plus pratique que le procédé primitif et arriéré de Canquoin, s'il avait pu apprécier les avantages considérables des caustiques dans le traitement des cancers, il serait entièrement converti. Quant à la contre-indication dont il parle, elle n'existe pas; on trouvera, à cet égard, dans ma Statistique, des faits qui répondent péremptoirement à cette objection.
Selon M. Michaux, la galvanocaustie, le thermo-cautère et l'écrasement linéaire ne sont guère applicables à la destruction des tumeurs du sein. Ici j'ai la satisfaction de me trouver d'accord avec M. Michaux; cependant le thermo- cautère pourrait être excepté.
M. Michaux finit sa leçon par ces mots : Je terminerai en vous disant que j'attribue à la manière dont j'opère les nombreux et durables succès que j'ai obtenus après l'extirpation des tumeurs M!
L'auteur opère-t-il autrement que les autres, son article ne le fait pas même pressentir. Mais enfin, en présence de ces nombreux et durables succès, comme les annales médicales sont très pauvres en statistiques concernant les tumeurs malignes, au nom des intérêts de la science et de l'humanité, je conjure M. Michaux de donner le jour à cette précieuse statistique dont nous avons grand besoin pour établir des points de comparaison entre les caustiques et l'instrument tranchant. Car, en fait de carcinomes, il ne suffit pas d'avancer, et M. Michaux le sait aussi bien que moi, qu'on a obtenu de nombreux et durables succès, il faut des faits, et des faits authentiques, sans cela les assertions de cette espèce n'ont aucune valeur scientifique. Encore ne suffit-il pas de publier ses succès, il faut aussi publier ses revers. J'entends par succès des guérisons durables, des guérisons qui ont plus de deux ans et demi de durée. Croirait -on que dans les archives de la science, il n'y ait pas des centaines de statistiques vraies, complètes; eh bien, non, à part celle de M. Billroth, il n'y a que des statistiques incomplètes et par conséquent sans valeur.
Comparaison entre les divers agents de destruction des tumeurs. Le fer rouge a régné vingt siècles durant dans la
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•pratique chirurgicale des cancers ; après la découverte de la circulation et surtout de la ligature des artères, le bistouri a triomphé, il a régné en maître à peu près jusqu'à présent. Aujourd'hui divers moyens lui font la concurrence. Cette question, dit Broca, si simple pour nos devanciers, est devenue une des plus épineuses de la médecine opératoire. Si l'on examine la marche des choses, dit-il, on reconnaîtra manifestement qu'il se fait actuellement, dans la chirurgie, une réaction très prononcée contre le bistouri.
Broca se demande si cette réaction est légitime? Pour décider la question, il compare d'une manière générale l'extirpation sanglante aux autres méthodes rivales : i° sous le rapport de l'exécution, et 20 sous le rapport des résultats.
Sous le rapport de l'exécution, la méthode sanglante a une supériorité manifeste dans la plupart des cas. Toutefois il reconnaît qu'il y a des cas où l'instrument tranchant doit céder le pas aux autres moyens ; mais dans les cas ordinaires, ceux où le chirurgien est libre de choisir la méthode qu'il lui convient, l'auteur prétend que la méthode sanglante est supérieure aux autres sous le rapport de l'exécution. Seulement les raisons sur lesquelles il s'appuie sont très contestables. Ainsi : enlever la tumeur et ses dépendances d'une manière complète et produire le moins de mutilation possible; cela peut se faire aussi bien et même mieux par les caustiques que par le bistouri. Lorsque Broca compare la méthode sanglante avec les procédés du galvano-cautère, du galvano-caustique, de la ligature en masse, de l'écrasement linéaire, et de la cautérisation linéaire, procédés qu'il qualifie d'aveugles, il peut avoir raison et dire : le bistouri, dirigé par l'œil et par la main, va où l'on veut, et ne va qu'où l'on veut; mais sous ce rapport, la cautérisation par couches successives, selon mon procédé, ne le cède en rien au bistouri, je dirai même qu'elle offre plus de garanties que l'instrument tranchant, puisqu'elle permet de suivre les prolongements des tumeurs jusqu'à leurs dernières limites; par la méthode sanglante il n'est pas toujours possible de reconnaître les prolongements ou les racines des tumeurs cancéreuses, ce que l'auteur reconnaît, du reste, lorsqu'il dit : que ces limites sont généralement impossibles à déterminér d'une manière
exacte à travers la peau, et bien souvent, malgré les apparences, la tumeur se prolonge au delà des limites qu'on aperçoit. Quant à la cautérisation en nappe, ajoute-t-il, elle est plus aveugle encore, à moins qu'il ne s'agisse d'un de ces cas particuliers où la production accidentelle est très superficielle, où par conséquent l'action chimique se passe sous les yeux du chirurgien. C'est précisément ce qui arrive par ma méthode; comme j'enlève tous les jours une partie de l'eschare, l'action chimique se passe toujours sous mes yeux.
Sous le rapport de la promptitude de l'exécution, il est incontestable que le bistouri est sans rival.
Sous le rapport de la douleur, Broca distingue les cas qui permettent l'emploi de l'anesthésie, de ceux où cette précieuse ressource n'est pas applicable; toutefois l'auteur reconnaît que ce sommeil n'est pas toujours sans danger. Les autres méthodes provoquent une douleur inévitable, puisqu'on ne peut songer à employer le chloroforme. Pourquoi pas? Le moment le plus douloureux de ma méthode est celui de la destruction de la peau par le caustique de Vienne et comme cette opération ne dure que huit ou dix minutes, rien n'empêche d'employer le chloroforme si ce n'est le danger qu'il présente, et ce danger je le redoute, et pour l'éviter je me contente ordinairement de mettre seulement le malade sous l'influence de l'anesthésique, c'est-à-dire que je m'arrête au moment où le sommeil va commencer et cela suffit pour diminuer considérablement la douleur qu'occasionne la destruction de la peau. Les cautérisations consécutives au moyen de la pâte caustique sont très supportables. Broca fait cependant une exception pour la pâte de Vienne : la douleur provoquée par ce caustique fluidifiant, dit-il, est légère et de courte durée; il serait facile de l'annuler par l'anesthésie, mais cela n'en vaut vraiment pas la peine. Ce raisonnement m'étonne, car tous les chirurgiens savent que le caustique de Vienne produit unedouleur assez violente.
Lorsque le chloroforme ne peut pas être employé, dit Broca, l'action du bistouri est certainement, dans un temps donné, la plus douloureuse de toutes. Il faut tenir compte aussi de ce que beaucoup de malades préfèrent souffrir moins à la fois et plus longtemps, dût la douleur totale être plus
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considérable. Il ne faut pas oublier que la douleur n'est pas une chose absolue, mais une chose relative, en général, à la constitution, à la sensibilité, au courage, etc. Disons donc, dit l'auteur, que pour les pusillanimes, qui refusent de se soumettre aux opérations sanglantes par crainte de la douleur, les autres méthodes offrent des ressources extrêmement précieuses. Je suis heureux de ce raisonnement de Broca, lui qui dans son remarquable ouvrage a condamné les caustiques à différentes reprises.
Quant à Y hèmorrhagie primitive, par la méthode sanglante, elle est tout naturellement inévitable, tandis que la méthode cautérisante en est exempte, et c'est même ce qui fait que la plupart des malades ont une prédilection marquée pour ce genre d'opérations.
Il y a, dit Broca, des tumeurs situées dans des régions profondes, où il est difficile d'aller lier les vaisseaux; les chirurgiens les plus habiles peuvent alors éprouver des embarras sérieux pour arrêter le sang ; il peut en découler cette conséquence qu'il y a des tumeurs pour lesquelles l'instrument tranchant ne donne pas une sécurité suffisante, tandis que les autres méthodes offrent alors des ressources précieuses. Il n'en est pas moins vrai, dit-il, que dans la plupart des cas, le bistouri donne, sous le rapport de l'hémorrhagie, une sécurité parfaite lorsqu'il est manié par des mains expérimentées. C'est là une assertion qui ne sera admise qu'avec réserve par les chirurgiens, car les plus habiles ont eu des revers, les statistiques ne le prouvent que trop.
Quant à la difficulté de l'exécution , c'est la dernière de toutes les objections, elle cède le pas à toutes les autres, dit Broca, c'est au chirurgien d'apprendre son art, afin de choisir, non ce qui lui convient le mieux, mais ce qui est le plus utile à ses malades. Paroles d'or, si tous les chirurgiens pratiquaient ces principes, on ne verrait pas les fréquentes et nombreuses catastrophes que l'on constate aujourd'hui.
En résumé, dit Broca, pour ce qui concerce l'opération elle-même, la méthode sanglante offre ordinairement de grands avantages (à qui? ce n'est pas aux malades, je suppose), que ne compense aucun inconvénient sérieux!!! Qui pourrait accepter une telle proposition quand la statistique
des plus expérimentés donne un quart ou 2 5 % de décès, des suites immédiates de l'opération par le bistouri.
Enfin le but n'est pas d'opérer une tumeur, mais de guérir le malade ; Broca se propose donc de comparer les diverses méthodes sous le rapport de leurs résultats immédiats et de leurs résultats définitifs.
Sous le rapport des résultats immédiats. Le grand avantage de la méthode sanglante, dit-il, c'est qu'elle se prête et qu'elle se prête seule, à la réunion par première intention. Première erreur; j'ai déjà démontré que la méthode cautérisante donne une plaie bourgeonnante infiniment mieux disposée pour la réunion immédiate que celle qui résulte de l'opération sanglante, et l'expérience nous enseigne qu'en effet les réunions immédiates sont beaucoup plus fréquentes après l'emploi des caustiques qu'après l'opération par le bistouri. Dans les autres méthodes, dit Broca, la plaie ne peut être ni réunie, ni même diminuée par le pansement, elle ne se referme que par le progrès lent de la cicatrisation à découvert. Où Broca a-t-il pu voir que la plaie qui résulte de la chute des eschares produites par les caustiques ne peut être réunie, à coup sûr ce n'est pas dans l'expérimentation clinique, puisqu'elle prouve le contraire.
Après avoir attribué de grands avantages au bistouri, Broca fait immédiatement une rectification curieuse : si la réunion par première intention réussissait toujours, dit-il, ou seulement presque toujours d'une manière complète, aucune objection ne pourrait s'élever contre le bistouri. Par malheur, exception faite de la région du visage, la réunion par première intention échoue très souvent, en tout ou en partie, et alors les malades se trouvent exposés à des accidents de toute sorte : fièvre inflammatoire, phlegmon diffus, érysipèle, angioleucite, phlébite et infection purulente, pourriture d'hôpital, épuisement par excès de suppuration, infection putride, hémorrhagies consécutives, etc. Il faut avouer que les grands avantages attribués à la méthode sanglante, mis en présence de cette longue énumération suivie d'un et cœtcra d'accidents effroyables, menaçant l'existence, amoindrit singulièrement la grande supériorité concédée si bénévolement à la méthode sanglante, surtout quand on sait que sa rivale,
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la méthode cautérisante, n'expose à aucun de ces accidents.
Or, dit Broca, il paraît fort probable que la plupart de ces accidents sont moins fréquents à la suite des opérations non sanglantes qu'à la suite des opérations sanglantes. Il paraît probable, n'est pas l'expression propre, il faut dire : il est certain, il est positif que l'opération par les caustiques n'expose à aucun de ces accidents, je le prouve par les trois cents opérations de ma Statistique et je pourrais en invoquer cinq cents; de sorte que je tiens le fait pour définitivement établi et hors de toute contestation; de plus, je trouve plaisant qu'on proclame la supériorité d'une méthode opératoire qui ouvre la porte à toutes les complications, tandis qu'à côté s'en trouve une autre qui ferme cette porte hermétiquement, et cependant on la dédaigne.
Nous devons dire, continue l'auteur, à quoi paraît due l'immunité plus ou moins prononcée des méthodes non sanglantes : d'abord ces plaies ne sont pas exposées au contact de l'air (je ne parle ni de l'écrasement linéaire, ni de la galvanocaustie, ni de la ligature en masse, opérations que je n'approuve pas), une couche particulière, une eschare protège les tissus divisés, cette couche est parfaitement close, et il faut bien qu'elle le soit, puisqu'elle empêche le sang de couler. La cautérisation ne donne de plaie qu'après la chute de l'eschare et cette chute est le résultat d'un travail d'élimination qui laisse une couche de bourgeons charnus à la surface de la plaie. Après les opérations sanglantes, au contraire, les vaisseaux fraîchement divisés viennent s'ouvrir dans la plaie. L'action irritante de l'air s'exerce alors directement sur les tissus dans les points où ils ont été récemment divisés, etc. Telle est la description que Broca donne des différences qui existent entre les plaies sanglantes et les plaies non sanglantes.
La réaction inflammatoire locale et la fièvre traumatique qui en est la conséquence prennent rarement des proportions inquiétantes lorsque le traitement de la plaie est convenablement dirigé. Broca sait parfaitement bien que les accidents éclatent souvent au milieu du calme le plus parfait, alors que la plaie est convenablement soignée. Les autres méthodes exigent moins de soins et moins de surveillance; les malades
y08 CHAPITRE III.
traités par la cautérisation, continue l'auteur, pour des tumeurs même volumineuses, peuvent quelquefois, dès que la douleur est dissipée, se lever, se promener, et même reprendre quelques occupations.
Ces faits, qui ne sont pas rares, ont fait croire que l'application des caustiques ne provoquait aucune réaction, opinion évidemment erronée pour certains caustiques, car le sublimé corrosif, le nitrate acidé de mercure, le chlorure d'antimoine, le chlorure de brome et les caustiques arsenicaux, sont, au contraire, extrêmement irritants ; ils le sont plus que le bistouri. Mais les acides nitrique et sulfurique, la pâte de Vienne et surtout le chlorure de zinc, ont vraiment la propriété très remarquable de ne provoquer que très peu de réaction.
J'enregistre avec plaisir ces paroles de Broca par lesquelles il rend à .peu près aux caustiques ce qui leur revient, mais il y a là une chose qui nous frappe et nous étonne, c'est que tout en attribuant au bistouri les accidents les plus redoutables et en accordant aux caustiques les propriétés les plus précieuses, Broca, comme ses devanciers et ses successeurs, donne la préférence au bistouri et lui accorde une supériorité considérable. Comment expliquer cet étrange phénomène? Je n'y vois d'autre cause qu'une coutume routinière; ces auteurs ont toujours opéré ou vu opérer par le bistouri, rarement par les caustiques, de sorte qu'ils n'ont que la pratique du bistouri et très peu celle des caustiques.
L'érysipèle, dit Broca, cet accident si fréquent et si sérieux, qui sévit quelquefois d'une manière épidémique sur tous les opérés d'un hôpital, joue un grand rôle dans les préoccupations du chirurgien qui s'arme du bistouri; et une méthode qui mettrait d'une manière certaine à l'abri de cet accident serait infiniment précieuse. Eh bien, cette méthode, je l'ai trouvée, c'est la pâte caustique que je recommande à l'attention des praticiens, c'est mon procédé opératoire, c'est l'ensemble enfin de ma méthode. Sur lés trois cents faits que présente actuellement ma Statistique, je n'ai vu se produire qu'un seul érysipèle, occasionné par l'imprudence de la malade, la méthode n'y étant pour rien. Je pourrais ajouter à ces trois cents faits deux cents autres faits plus récents, et obtenir ainsi le chiffre de cinq cents opérations sans érysipèle.
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Je puis donc répondre à l'auteur dont j'examine les opinions, que j'ai trouvé la méthode infiniment précieuse qui conjure l'érysipèle.
L'infection purulente est un accident bien autrement formidable que l'érysipèle, les opérés qui en sont atteints succombent presque tous. Selon Broca, la méthode cautérisante expose moins les opérés à l'infection purulente que la méthode sanglante ; cela me paraît certain, dit il, mais je ne saurais admettre qu'elles mettent nécessairement, comme on l'a dit, à l'abri de cet accident. Eh bien, c'est cependant ainsi, sur mes cinq cents opérations je n'ai pas observé la moindre apparence d'infection purulente, c'est une complication complètement inconnue dans les opérations par le procédé que je recommande.
L'hémorrhagie consécutive est un accident souvent mortel, à la suite de la méthode sanglante, lorsqu'elle est le résultat de la section d'artères importantes. Les caustiques coagulants, qui sont d'excellents hémostatiques, ne donnent pas lieu à des hémorrhagies de cette espèce; toutefois lorsque l'eschare se détache, un mouvement brusque, un tiraillement peut produire une petite déchirure et occasionner un certain écoulement de sang; mais ces hémorrhagies n'ont aucune gravité, cela ne peut pas même être considéré comme un accident, puisque cette petite hémorrhagie cesse après quelques instants et il suffit pour l'arrêter d'y appliquer an peu de charpie. Broca avance qu'il n'a jamais vu d'hémorrhagie consécutive à la suite de l'extirpation sanglante des tumeurs du sein et de l'aisselle. C'est vraiment étonnant, car tous les chirurgiens, même les plus expérimentés, ont eu de ces accidents; j'en connais un certain nombre qui ont occasionné la mort; il s'agit de malades que je devais opérer, mais qui, par des conseils officieux et bien intentionnés, je suppose, ont changé d'avis et se sont fait opérer par la méthode sanglante. Il est certain qu'opérées par les caustiques, elles n'auraient pas succombé par le fait même de l'opération.
Il est de toute évidence que Broca se fait mauvais juge dans la question, en ce qu'il montre une partialité manifeste pour la méthode sanglante, lorsqu'il dit : en résumé, sous le rapport des suites immédiates de l'opération, la méthode
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sanglante, comparée à ses rivales, offre quelques avantages précieux, elle n'expose pas à plus d'accidents que les autres, sous le rapport de l'hémorrhagie consécutive, elle n'est inférieure à aucune autre, elle permet de conserver les téguments, de rapprocher les bords de la plaie, elle possède la ressource de l'autoplastie, etc.; ces avantages ne se retrouvent pas, dit-il, dans les méthodes non sanglantes. Celles-ci produisent une mutilation plus étendue, laissent une plaie plate et large qu'on ne peut réunir ni en totalité ni en partie, la cicatrice a la même largeur que la plaie, puis elle se rétrécit et par la rétraction de son tissu, souvent irrégulière, elle donne lieu à des infirmités et à des difformités très fâcheuses.
Je regrette de devoir le dire, mais ici Broca est tout à fait à côté de la vérité.
Comment! la méthode sanglante expose à tous les accidents, à tous les dangers, Broca les a énumérés lui-même, la méthode cautérisante n'expose à aucun accident, à aucun danger, et il avance que la méthode sanglante, comparée à ses rivales, offre des avantages précieux. Ces avantages précieux n'existent que dans l'imagination de l'auteur, de même que les inconvénients qu'il attribue aux caustiques sont purement imaginaires : ainsi je prétends et mes Observations sont là pour le prouver, qu'on obtient plus souvent et plus facilement la réunion par première intention après remploi des caustiques qu'après l'opération par le bistouri. Je conteste formellement le fait de la mutilation plus étendue, celui de la plaie plate qu'on ne peut réunir ni en totalité ni en partie, de même que les infirmités et les difformités. C'est précisément le contraire qui a lieu, c'est-à-dire qu'après l'emploi des caustiques, on obtient ordinairement une cicatrice linéaire et très régulière, très solide, et ce serait pure fantaisie que de lui attribuer des mutilations, des infirmités ou des difformités. Il y a assez de difformités dans le monde, sans en créer encore de nouvelles, surtout que les associations médicales et un grand nombre de praticiens ne sont que trop enclins à critiquer les procédés nouveaux. Est-ce ainsi qu'on se met résolûment à la recherche de la vérité ou qu'on s'érige en redresseurs de torts et en protecteurs des bons principes dans les programmes.
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