LES MOYENS EMPLOYÉS ONT ÉCHOUÉ, EMPLOI DES CAUSTIQUES, GUÉRISON
M. P., trente-cinq ans, ardoisier, demeurant à Namur, est atteint d'un ulcère cancéreux à la lèvre inférieure droite depuis huit mois environ; il a débuté par un bouton dur, bleuâtre qui s'est développé, puis ulcéré. Cet ulcère a résisté à tous les moyens dirigés contre lui.
OBSERVATIONS
Le 4 janvier 1877, application de la pâte caustique, continuation les jours suivants, cinq applications. Le mal est profondément cautérisé. Chute de l'eschare le i5, réunion, cicatrisation rapide. Parti guéri le 25 juin.
La guérison se maintient.
OBSERVATION CIL — Cancer encéphaloïde du sein gauche,
EMPLOI DES CAUSTIQUES, GUERISON MOMENTANÉE
Mma P., trente-quatre ans, de Herbatte, près de Namur. Cette personne grande et forte en apparence, est très lymphatique, elle est mère de trois enfants.
Il y a un an environ qu'elle a remarqué une tumeur au sein gauche; la marche de cette tumeur fut très rapide, malgré les traitements les mieux ordonnés.
Il y a trois mois, il y eut une fonte purulente, à la suite de laquelle une large ulcération fongeuse, profonde, caverneuse se produisit avec une suppuration abondante, une sanie infecte exhalant une odeur horrible, santé profondément altérée, faiblesse, amaigrissement, anorexie, insomnie, fièvre ardente. Un véritable empoisonnement. Engorgement de deux ganglions axillaires. Ses médecins ont refusé de l'opérer. Etat désespéré. Il y a donc trois mois qu'on contemple inactif cette horrible agonie.
Je ne voulus pas laisser mourir cette malheureuse jeune femme sans faire quelques tentatives.
En conséquence, le 14 janvier 1877, avec le concours de M. le docteur Félix, j'appliquai la pâte caustique.
Cette première application détruisit complètement l'odeur infecte et tarit la source de la sanie meurtrière.
Réapplication du caustique les jours suivants ; sous l'influence des cautérisations et à mesure que les chairs baveuses de l'encéphaloïde, la suppuration et l'infection disparaissaient, la santé, l'appétit, le sommeil, les forces revenaient progressivement, au point qu'au moment où les cautérisations finirent, tous les attributs de la bonne santé dont elle jouissait auparavant se trouvaient à peu près rétablis.
La chute de l'eschare, la réunion, la cicatrisation se firent régulièrement et le 26 février cette personne retourna chez elle parfaitement guérie en apparence.
Nécessairement, dans un cas de l'espèce, il fallait s'attendre à une récidive. Dans cette prévision, j'avais bien recommandé à cette dame de revenir aussitôt qu'une petite tumeur se présenterait, parce que le développement en serait très rapide.
Elle n'en fit rien, une petite induration se produisit sous le bord du pectoral près de l'aisselle, elle acquit en peu de temps, deux mois, un volume considé-
OBSERVATIONS
rable, et le 24 octobre 1877 elle revint avec une tumeur très volumineuse envahissant l'aisselle et s'étendant sous le pectoral. La santé n'en avait pas beaucoup souffert.
J'entrepris de détruire par les caustiques cette énorme tumeur, et j'y parvins après seize applications. La cicatrisation marcha régulièrement, l'opérée retourna chez elle le 10 janvier 1878, la plaie était presque cicatrisée.
Mais la malheureuse femme était enceinte de cinq mois et demi, elle me l'avait caché, et pour comble de malheur, elle accoucha prématurément au commencement d'avril. Il se produisit une hémorrhagie terrible, l'accoucheur ne put l'arrêter, et le sang ne cessa de couler que lorsque la malade tomba en syncope; cette syncope dura plus de deux heures, on la crut morte.
Néanmoins elle en sortit, mais exsangue; l'estomac ne supportait plus rien, même la boisson, et elle succomba quelques jours après dans un état complet d'anémie.
Cette femme est morte victime de son incurie : elle ne s'est pas soignée en temps opportun, elle n'a pas écouté les conseils qui devaient la sauver; aussi je ne considère pas ce fait comme un insuccès, car elle vivrait si elle avait suivi mes prescriptions.
OBSERVATION CI IL — Tumeur squirrheuse volumineuse,
EMPLOI DES CAUSTIQUES, GUÉRISON
Mme S., quarante-huit ans, bonne constitution, mère de trois enfants, embonpoint prononcé, demeurant à Ixelles, a reçu un coup sur le sein gauche, il y a un an et demi ; huit ou neuf mois après, elle constata l'existence d'une tumeur dure, inégale, bosselée; elle consulta, suivit divers traitements, la tumeur se développa quand même, et les douleurs lancinantes augmentèrent proportionnellement.
Le 9 mars 1877, e^e vmt me consulter, la tumeur avait le volume d'un gros ceuf de dinde. Le squirrhe était manifeste, je conseillai l'opération par les caustiques.
En conséquence, le lendemain, 10 mars, j'en fis l'application avec l'aide de M. le docteur Félix.
II a fallu quatorze applications, elle les supporta très bien.
Après la chute de l'eschare, les lèvres de la plaie furent maintenues en contact, la réunion fut immédiate.
Aucun incident digne d'être noté ne s'est présenté.
Cette dame n'a plus rien ressenti depuis.
J'ai déjà dit que ma pâte n'a pas d'action sur la peau revêtue de son épiderme, de sorte que pour détruire une tumeur recouverte par la peau non ulcérée, il faut d'abord entamer celle-ci. Différents moyens ont été proposés : le vésicatoire, l'ammoniaque, le marteau de Mayor, le taffetas vésicant, la pâte de Pollau, le collodion cantharidé, la vésication extemporanée de Naudin, le caustique de Vienne, etc.
Canquoin employait le vésicatoire et quelquefois le caustique de Vienne ; l'emploi du vésicatoire occasionne un jour de retard et des douleurs prolongées. Je préfère le caustique de Vienne, l'effet en est plus rapide et plus sûr. La douleur qu'il produit est violente, mais elle ne dure que quelques minutes. Pour atténuer ces douleurs, on peut ajouter au caustique i gramme ou un demi-gramme de chlorhydrate de morphine, comme le conseille Piédagnel; et pour qu'il agisse sûrement , on peut le faire fondre dans une cuiller de fer, ainsi que l'a indiqué Dannecq. Mais lorsque la poudre de Vienne est de bonne qualité, cette précaution est inutile.
Pour apaiser la douleur de cette première cautérisation qui détermine la souffrance la plus intense de tout le traitement, on peut employer les anesthésiques, les injections hypodermiques, les opiacés à l'intérieur, le laudanum, l'extrait d'opium, les sels de morphine à dose suffisante pour calmer la douleur, ou la potion suivante :
Eau de tilleul
— de menthe poivrée . . . .
Laudanum liquide de Sydenham .
Éther sulfurique
Sirop d'écorces d'oranges . . .
i5o grammes.
A prendre par cuillerées.
Quelques personnes se trouvent mieux des sels de morphine : le chlorhydrate, le sulfate, l'acétate, soit en poudre, soit en pilules ou dans une potion. Le chloral ne m'a pas aussi bien réussi que les préparations opiacées chez les adultes, tandis que je lui donne la préférence chez les enfants.
Il m'arrive quelquefois de mettre la malade sous l'influence du chloroforme ou de l'éther, sans déterminer le sommeil, c'est-à-dire que je m'arrête au moment où le sommeil est sur le point de se produire. C'est en ce moment que j'applique le caustique.
Supposons que nous ayons à détruire une tumeur cancéreuse du volume d'un œuf de poule , elle est localisée , circonscrite, première période de la maladie; c'est la mamelle qui est affectée ; la malade étant couchée horizontalement et un peu inclinée du côté sain, j'engourdis la sensibilité au moyen de l'un des calmants que je viens d'indiquer; je délimite exactement, par un pointillage à l'encre, la portion de peau à cautériser, je prépare extemporanément la pâte de caustique de Vienne et je l'applique immédiatement et rapidement dans les limites tracées. Huit à dix minutes suffisent pour cautériser toute l'épaisseur du derme. L'effet étant produit, j'enlève ce caustique, j'essuie la surface cautérisée avec des bourdonnets de charpie; s'il y a un suintement sanguin ou séreux, je l'arrête et le réprime au moyen du crayon de nitrate d'argent, puis j'applique une couche d'environ 3 millimètres d'épaisseur de ma pâte caustique au chlorure de zinc, sans dépasser les bornes de la première cautérisation ; je maintiens la pâte dans les limites voulues en l'entourant et la recouvrant de charpie, puis d'une compresse, le tout assujetti par un bandage de corps garni de bretelles. Je laisse ce caustique en place environ cinq heures, puis il est enlevé et remplacé par un cataplasme de farine de lin que je fais renouveler deux ou trois fois jusqu'au lendemain. Ordinairement les douleurs s'apaisent sous l'influence du cataplasme, s'il en est autrement; je le fais asperger de quarante ou cinquante gouttes de laudanum de Sydenhani et la malade prend aussi deux ou trois cuillerées de la potion calmante.
Pour obtenir du caustique de Vienne un effet immédiat et
MA MÉTHODE
profond, il faut que la chaux vive et la potasse caustique soient bien pulvérisées et anhydres, récemment préparées et maintenues à l'abri de l'humidité de l'air. Je façonne la pâte avec de l'alcool à 97° ou ioo°. Il faut en outre que la pâte soit préparée au moment de l'appliquer. Il est indispensable aussi que la peau à cautériser soit préalablement lavée à l'eau tiède alcoolisée, car si elle était recouverte de matières grasses, le caustique ne mordrait pas bien.
Une précaution très importante à prendre, est celle de cautériser, du premier coup, toute l'étendue de peau nécessaire à la continuation de l'opération, et de s'abstenir, avec le plus grand soin, dans les applications successives de pâte caustique, de toucher de nouveau à la peau saine, pour ne pas provoquer des souffrances aiguës après chaque application de pâte caustique, de cette façon il n'y aura de réellement douloureuse que la première application, celle du caustique de Vienne. En effet, le tissu cellulaire sous-cutané présente peu de sensibilité, la tumeur squirrheuse en présente beaucoup moins encore, de sorte que les cautérisations successives sont très peu douloureuses si l'on ne touche plus à la peau saine. J'ai même observé très souvent, en prenant les mesures indiquées, qu'après la seconde ou la troisième application de caustique, les cautérisations suivantes ne produisaient plus qu'une douleur insignifiante, au point de ne pas empêcher le sommeil pendant que le caustique était en pleine activité.
Je dois aussi faire une observation concernant la farine de lin : les fréquentes altérations et les nombreuses falsifications de la farine de lin du commerce, en rendent l'emploi préjudiciable, au point que les opérées me disent souvent que les cataplasmes leur causent plus de mal que le caustique, ce qui m'a mis dans la nécessité de faire préparer une farine de lin spéciale pour mes opérées.
L'expérience m'a appris que la graine de lin de la dernière récolte convient seule pour cet objet ; en outre, il faut qu'elle soit moulue et non pilée, enfin j'y fais ajouter un quart de farine de guimauve. La farine ainsi préparée possède des vertus adoucissantes remarquables, non-seulement pour les opérations, mais pour toutes les affections qui réclament l'usage des cataplasmes.
Il est utile de savoir que pour préparer le cataplasme convenablement, il ne suffit pas de verser de l'eau bouillante sur la farine, mais après qu'on y a introduit l'eau nécesaire, il faut faire bouillir légèrement le mélange pendant vingt à vingt -cinq minutes pour en obtenir une pâte molle et homogène.
Je dois aussi prévenir les commençants que ma pâte caustique étant très adhésive, il faut nécessairement se mouiller les doigts pour la manier facilement. La pâte caustique étant assez molle, on ôte du pot, au moyen de la spatule, une portion de pâte suffisante pour recouvrir la partie à cautériser. On manie, on étend avec les doigts préalablement mouillés la pâte caustique, de façon à lui donner les dimensions de la surface à détruire.
Le lendemain, la peau étant cautérisée dans toute son épaisseur, de même qu'une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire sous-cutané, j'incise l'eschare dans tout son pourtour, à un demi-centimètre de la peau saine ; je laisse ce demi-centimètre d'eschare attaché a la peau dans le but de la protéger contre le caustique dans les applications suivantes ; j'enlève ensuite, en la disséquant, toute la calotte de peau circonscrite par l'incision de l'eschare. Cette opération se fait sans douleur et sans effusion de sang.
Lorsqu'elle est terminée et la surface abstergée, je réapplique immédiatement une couche de pâte caustique de 7 à 8 millimètres d'épaisseur. Car le caustique de Vienne n'est employé qu'une fois et pour détruire la peau seulement ; la pâte caustique seule est continuée jusqu'à la fin.
Je l'entoure d'une couche épaisse de charpie, afin quelle ne s'étende pas jusqu'à la peau saine.
Je laisse cette couche de caustique environ six heures, puis je l'enlève et la remplace par un cataplasme comme précédemment, et ce cataplasme est renouvelé une ou deux fois selon les circonstances. Si la malade souffre on le renouvelle plus souvent.
Le lendemain, môme opération, j'enlève avec le bistouri les trois quarts en épaisseur de l'eschare produite la veille, en en laissant un quart ou 2 à 3 millimètres sur toute la surface de la plaie. Pour pratiquer cette opération, je me sers d'un
MA MÉTHODE. — PROCÉDÉ OPÉRATOIRE. j33
bistouri légèrement recourbé sur le plat et d'une pince à dents de souris ; je coupe l'eschare en dédolant, sans approcher des tissus non cautérisés. En touchant avec le doigt la partie restante de l'eschare, on constate à la dureté de celle-ci si l'on peut encore en retrancher. L'expérience enseigne, mieux que les préceptes, ce que l'on peut ou doit faire dans ce cas. S'il arrive que le bistouri touche aux tissus non cautérisés et détermine un saignement léger, il faut l'arrêter immédiatement au moyen du nitrate d'argent; on arrive au même but en enfonçant sur le point lésé une très petite mèche de charpie. On peut encore avoir recours à une solution concentrée de perchlorure de fer, mais le nitrate d'argent est plus expéditif et plus efficace. Si l'on est arrivé du premier coup sur la tumeur, on a obtenu une eschare de i centimètre d'épaisseur à peu près; si, au contraire, il se trouve entre la peau et la tumeur une couche épaisse de tissu cellulaire graisseux, on n'obtient tout au plus qu'une cautérisation d'un demi-centimètre d'épaisseur, ce qui retarde un peu le dénouement. Si l'on a à traiter un squirrhe entremêlé de graisse, les opérations marchent plus lentement.
Le lendemain, même manœuvre, on retranche les trois quarts de l'épaisseur de l'eschare et l'on applique une couche nouvelle de caustique, toujours en protégeant les bords de la plaie.
Le but que je cherche à atteindre, en laissant un quart environ de l'épaisseur de l'eschare, c'est de ménager la sensibilité de l'opérée et d'éviter l'hémorrhagie ; si l'on enlevait l'eschare jusqu'aux tissus vivants, la cautérisation suivante serait plus douloureuse et la souffrance se prolongerait davantage, car le premier contact du caustique se ferait sentir immédiatement. D'autre part, en portant le scalpel trop près des tissus vivants, il pourrait rencontrer des parties non cautérisées et occasionner des hémorrhagies.
On continue de cette manière les applications de caustique jusqu'à ce que la tumeur soit entièrement détruite.
Le point le plus difficile et le plus délicat de l'opération, est celui de savoir jusqu'où il faut porter la cautérisation et où il faut s'arrêter. En allant trop profondément, on s'expo-
serait à des accidents ; en ne dépassant pas les limites de la tumeur, ce que l'on ne constate qu'après la chute de l'eschare, on se trouverait dans la nécessité de réappliquer le caustique sur le vif, ce qui occasionnerait de vives douleurs, découragerait la malade et retarderait la guérison de huit jours. Mais lorsqu'on a acquis une certaine habitude de manier le caustique, on arrive à une précision pour ainsi dire mathématique dans les effets qu'on veut produire et l'on détermine facilement le point où il faut s'arrêter. On a d'ailleurs pour cela quelques points de repère : lorsque la tumeur n'est pas volumineuse, comme il arrive lorsqu'on opère dans la première période de la maladie, il reste un espace assez grand entre les côtes et le fond de la tumeur ; cet espace peut être de i centimètre et même davantage, ce que l'on peut constater avant de commencer l'opération en appuyant directement sur la tumeur et en appréciant l'espace qu'elle doit parcourir pour toucher aux côtes, car dans ce cas la tumeur est très mobile.
Par des cautérisations successives il arrive un moment où l'on dépasse le fond de la tumeur, ce qui se distingue facilement par la différence d'aspect que présentent les tissus cautérisés : l'eschare du tissu squirrheux est dure et d'un blanc mat, celle du tissu cellulaire est d'un blanc jaunâtre parsemée de pelotons de graisse et beaucoup plus molle que celle du tissu squirrheux.
Il y a un autre moyen plus sûr encore de s'assurer si la cautérisation a dépassé les limites de la tumeur, c'est le toucher : en appuyant avec l'indicateur sur l'eschare du fond de la plaie, on peut déterminer quelle est la distance qui la sépare des côtes. C'est pourquoi il importe, avant de commencer l'opération, d'apprécier exactement cette distance.
On peut encore pratiquer une ou plusieurs incisions dans l'eschare même et s'assurer jusqu'où le caustique a pénétré.
Lorsqu'il est constaté qu'on a dépassé les limites de la tumeur et que le néoplasme est entièrement détruit, on se borne à appliquer des cataplasmes qu'on renouvelle deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures, et l'on continue ainsi jusqu'à la chute de l'eschare qui a lieu ordinairement le sixième ou le septième jour.
L'élimination de l'eschare met à nu une plaie magnifique, bourgeonnante et toute disposée à la cicatrisation.
Il arrive souvent que les bords de l'eschare se détachent dès le cinquième ou le sixième jour et que le fond reste adhérent; s'ils gênent on peut les retrancher avec des ciseaux courbes, en soulevant les parties détachées au moyen d'une pince à dents de souris.
Après la chute de l'eschare, le premier soin du chirurgien doit être d'examiner la plaie avec la plus grande attention, afin de s'assurer s'il ne reste aucune parcelle de tissu malade, car s'il y avait le moindre doute, il faudrait, sans hésiter, réappliquer la pâte caustique sur la partie malade, après avoir recouvert le reste de la plaie d'une couche épaisse de charpie, pour ne pas occasionner des cautérisations inutiles.
Si la plaie est parfaitement nette et donne la certitude que le néoplasme est complètement enlevé, on procède à la réunion ou au rapprochement de ses bords.
Voici le moyen que j'emploie : je prépare huit ou dix bandelettes de toile fine de 20 à 22 centimètres de longueur sur 1 et demi à 2 centimètres de largeur, 3o grammes de collodion et un petit pinceau. La peau qui entoure la plaie étant bien lavée et essuyée, j'examine dans quel sens doit se faire la réunion, et je colle en conséquence une des extrémités des bandelettes, au moyen du collodion, sur une étendue de 8 centimètres, les plaçant les unes à côté des autres, aux deux côtés de la plaie, de façon qu'elles se correspondent. Quatre ou cinq bandelettes étant ainsi collées de chaque côté de la plaie, je laisse sécher le collodion; quelques minutes suffisent pour cela. Le tout étant bien disposé, un aide applique les mains à plat sur les côtés de la plaie et en rapproche les bords, tandis qu'avec la partie restée libre des bandelettes, prenant de l'un et de l'autre côté les deux bandelettes qui se correspondent, j'en fais un nœud que je serre assez fortement. Je noue successivement les autres bandelettes; j'attends une dizaine de minutes; la tension des bandelettes a cessé; je recommence la manœuvre, c'est-à-dire que l'aide reprend sa position et rapproche, pendant que je défais successivement les nœuds pour les serrer davantage. Ordinairement on arrive à mettre les lèvres en contact, et
dans ce cas on obtient souvent une réunion immédiate. Si l'on ne parvient pas à rapprocher les lèvres de la plaie, on recommence le lendemain et le jour suivant; après cinq ou six jours l'adhérence est établie, on peut ôter les bandelettes.
Si l'on n'est pas parvenu à rapprocher complètement les bords de la plaie, ou si l'adhésion ne s'est pas faite dans une partie de la lésion, le travail de cicatrisation s'effectue quand môme, mais lentement; c'est-à-dire qu'il dure trois semaines, un mois et plus, selon la constitution du sujet.
J'ai supposé une femme robuste dans la force de l'âge, énergique et courageuse, qui pouvait parfaitement supporter les applications journalières de caustique. Mais il se peut que l'on ait à traiter des femmes faibles ou très âgées, des femmes d'un tempérament nerveux, sanguin, ou lymphatique, des femmes épuisées par les maladies, les pertes, le chagrin, les plaisirs, les veilles, etc. Ces différentes conditions réclament nécessairement des modifications dans la marche à suivre. C'est ainsi que chez une femme d'une quarantaine d'années, robuste, énergique, courageuse, j'ai pu cautériser les deux seins en même temps et la guérir radicalement. Chez d'autres malades faibles et âgées, je ne faisais les applications de caustique que tous les deux ou trois jours. Il en serait de même pour les femmes très nerveuses, très irritables, il faut quelquefois remettre à deux ou trois jours les applications de caustique.
Je ne m'étendrai pas davantage sur les conditions individuelles que chaque malade peut présenter, tout opérateur saura les apprécier et en tenir compte. Ce que j'en dis, c'est pour prévenir les commençants qu'on ne doit pas être absolu dans sa manière d'agir, mais qu'on doit la modifier selon les dispositions personnelles.
J'ai déjà dit que le seul reproche que l'on puisse légitimement adresser aux caustiques, c'est la douleur qu'ils occasionnent, douleur toutefois qui varie considérablement selon la sensibilité des malades.
On vient de voir que par le procédé opératoire que j'emploie, j'atténue considérablement l'inconvénient signalé. Il n'y a que la première application, celle du caustique de
MA MÉTHODE
Vienne qui soit réellement douloureuse, et comme elle ne dure que dix minutes, rien n'empêcherait d'employer les anesthésiques, si l'on parvenait à conjurer le danger que présente leur application.
On aura remarqué aussi que je préfère procéder par des cautérisations modérées, la pâte caustique ne restant en place que cinq ou six heures, ce qui suffit pour produire, dans les tissus squirrheux ou fibreux, une eschare d'environ i centimètre d'épaisseur, de façon que, pendant dix-huit heures au moins sur vingt-quatre, la région est recouverte de cataplasmes émollients et laudanisés si on le juge nécessaire ; ces cataplasmes calment la douleur, empêchent la réaction locale de devenir trop intense et procurent un long repos à la malade. Aussi voit-on presque toujours le temps voulu pour l'opération se passer, sans mouvement fébrile, sans réaction générale, sans le moindre ébranlement de l'économie et sans dérangement fonctionnel, l'opérée conservant le sommeil, l'appétit et les forces physiques.
Les avantages du procédé que je viens de décrire sont faciles à saisir : indépendamment de l'agent caustique que je mets en oeuvre et qui, selon moi, présente une supériorité incontestable sur les autres caustiques, ma méthode opératoire diffère considérablement des procédés de Ledran, du frère Côme, de Rousselot, de Dubois, de Manec, de Canquoin, de Rivallié, de Landolfi, de Bonnet, de Velpeau, de Maisonneuve, etc. Le but que je me suis proposé est d'agir doucement, lentement, sans secousses et sans occasionner de violentes douleurs. En effet, mon procédé ne provoque que des douleurs modérées et très supportables ; après les deux ou trois premières cautérisations, elles sont mêmes très légères.
Vouloir détruire une tumeur en une seule application de caustique, c'est, selon moi, une grande erreur, non-seulement on n'y parvient pas, mais on occasionne des souffrances atroces et trop prolongées. D'autre part, attendre qu'une première eschare soit tombée pour réappliquer le caustique, comme l'ont conseillé mes prédécesseurs, c'est le plus irrationnel des procédés : Canquoin rapporte des observations dans lesquelles, par sa méthode, il a mis six mois pour détruire des tumeurs d'un certain volume; pendant ce long
espace de temps, la maladie a tout le loisir de se généraliser et de rendre ainsi l'opération inutile.
Ensuite", on ne peut réappliquer le caustique sur le vif sans occasionner de violentes douleurs. C'est pour éviter ces souffrances et en môme temps pour pouvoir faire des applications journalières de caustique, sans rencontrer les inconvénients que je viens de signaler, que je laisse une couche d'environ 2 millimètres de l'eschare précédente. De cette manière, il n'y a ni secousses ni douleurs intenses.
J'ai décrit le procédé opératoire pour une tumeur à la première période de la maladie, parfaitement localisée et circonscrite. Maintenant je traiterai des modifications que doit subir ce procédé selon les différents cas qui peuvent se présenter.
Les cancers napiformes que Velpeau déclare incurables, traités par le bistouri, méritent une mention particulière. Ces tumeurs ne sont pas bien limitées ni circonscrites, elles s'étendent largement et envahissent rapidement les tissus voisins. Comme la plupart de ces tumeurs sont superficielles, il arrive souvent qu'on se demande si la glande mammaire participe à la maladie. Là est la cause de l'erreur dans laquelle on tombe ordinairement; il semble qu'un segment très limité de la glande soit envahi, on enlève ce segment et presque toujours l'opération est suivie d'une récidive immédiate.
Dans les cas de l'espèce, comme dans les cancers diffus où l'on ne peut assigner des limites précises à la maladie, il est nécessaire d'opérer de bonne heure et largement, d'enlever la glande en totalité et de dépasser, en largeur, les limites supposées de la tumeur, de 3 centimètres au moins. Ce sont les conditions indispensables du succès.
Si l'on ne comprend dans l'opération que le segment de la glande qui paraît affecté, la récidive se produit promptement dans la partie restante de la glande.
Dans le cancer napiforme l'opération sanglante ne réussit pas, c'est ce qui a fait croire à Velpeau qu'il est incurable ; les caustiques doivent donc avoir la préférence et la cautérisation doit être large et profonde.
Les tumeurs fibro-plastiques affectent également des allures particulières, elles se multiplient d'une manière étonnante,
MA MÉTHODE. — PROCÉDÉ OPÉRATOIRE. j3g
souvent sur des points très éloignés de la tumeur primitive ; après l'extirpation par l'instrument tranchant, elles se reproduisent sur place avec une facilité désespérante.
C'est assez dire que pour en triompher, il est nécessaire d'opérer de bonne heure et de dépasser les limites de la tumeur.
Ici encore les caustiques sont plus efficaces que le bistouri : les opérations marchent très rapidement, une application de six heures de pâte caustique ordinaire produit une eschare de i et demi à 2 centimètres d'épaisseur.
Les tumeurs colloïdes se comportent à peu près comme les encéphaloïdes, elles réclament un caustique très puissant, afin de ne pas faire traîner l'opération en longueur et aussi pour conjurer l'hémorrhagie.
Dans l'intérêt de la conservation de la santé de la patiente, il convient d'employer une pâte d'une puissance modérée, mais lorsqu'on a à craindre une hémorrhagie, il est indiqué de faire usage d'un caustique très puissant.
Ce que j'ai dit plus haut concerne le squirrhe proprement dit, le squirrhe fibreux ; le procédé est le même pour l'encéphaloïde ou cancer mou, sauf que l'action du caustique est moins puissante que sur le tissu squirrheux, d'où la nécessité de se servir d'un caustique plus actif, ce qu'on obtient facilement en augmentant les proportions de chlorure de zinc, même en doublant ou en triplant la dose. On rencontrera des encéphaloïdes ou des fongus hématodes qui exposent à des hémorrhagies fréquentes et dangereuses. D'autres repullulent avec une telle rapidité, qu'il en repousse plus qu'on n'en détruit. Ces cas réclament toute l'attention des praticiens : non-seulement il faut employer un caustique très puissant, par exemple en se servant, pour faire la pâte, d'une solution saturée de chlorure de zinc. Si la tumeur présente des anfractuosités, comme il arrive souvent, on y introduit du caustique au moyen de bourdonnets de charpie, ou bien on bourre ces lacunes de bourdonnets de charpie imbibés d'une solution concentrée de perchlorure de fer, ou bien encore on y introduit des flèches de pâte caustique séchée et durcie.
Comme l'encéphaloïde passe plus vite et plus facilement à
la seconde période que le squirrhe, il est nécessaire d'opérer plus tôt et de porter la cautérisation plus loin. C'est ainsi que si pour le squirrhe on porte la cautérisation à i centimètre au delà des limites de la tumeur, pour l'encéphaloïde, il conviendra de la porter à 2 centimètres, surtout si l'on est appelé à opérer à une époque avancée de la première période.
L'encéphaloïde, comme le fongus hématode et même le colloïde, présente l'inconvénient très sérieux, pendant l'opération, de donner lieu à des hémorrhagies fréquentes qu'il faut réprimer avec le plus grand soin ; le tissu qui les compose, essentiellement vasculaire, saigne quelquefois au moindre contact, et ce saignement résiste parfois aux moyens les plus puissants, tels que le nitrate d'argent, la solution concentrée de perchlorure de fer, le tamponnement, l'alun, la colophane, etc. Si les cautérisations au nitrate d'argent ne réussissent pas, il ne faut pas hésiter à pratiquer le tamponnement, soit au moyen de charpie sèche, soit au moyen de boulettes de charpie imbibées de la solution de perchlorure de fer.
Les cancroïdes à la première période réclament le même traitement que les tumeurs cancéreuses ; seulement la cautérisation réussit mieux que dans le cancer : la raison en est que le cancroïde affectant le plus ordinairement les parties découvertes et particulièrement le visage, les malades s'empressent de le faire opérer, ou détruire, dans la première période de la maladie ; car ceux qu'on laisse arriver à la seconde période sont aussi malins, aussi rebelles que les cancers. Cependant, en général, la marche du cancroïde est moins rapide que celle du carcinome ; mais du moment qu'il se propage aux ganglions voisins, il devient aussi malin que le cancer.
Je viens d'examiner les principales conditions du mode d'application des caustiques dans la première période du cancer. Voyons maintenant ce qui se pratique dans la seconde période de la maladie.
Prenons pour type le cancer du sein : la maladie s'est propagée aux tissus voisins ou des nodosités se sont formées le long du trajet des vaisseaux blancs; enfin les premiers ganglions de l'aisselle se sont engorgés. L'une ou l'autre de
ces conditions peut se présenter et réclamer quelques légères modifications au traitement.
Ce qu'il y a de plus fâcheux dans cette période de propagation, c'est qu'il n'est plus possible d'assigner des limites précises à la maladie : la matière, les particules, les germes du cancer peuvent avoir été portés récemment dans des parties saines plus ou moins éloignées de la tumeur mère, mais n'ont pas encore eu le temps de développer la maladie, de déterminer des engorgements secondaires, et le chirurgien se trouve conséquemment dans l'impossibilité d'en diagnostiquer, d'en deviner même la présence. S'il y a des engorgements secondaires, des nodosités sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, on les opère, on les détruit sans doute, mais on ne peut opérer ce qu'on ne voit pas, ce qu'on ne sent pas, car ces particules ne révèlent encore leur présence par aucun symptôme. Cependant ces dépôts deviennent plus tard la cause de récidives après les opérations pratiquées tardivement, c'est-à-dire pendant la seconde période de la maladie , tandis que les récidives sont relativement rares après les opérations pratiquées pendant la première période.
Supposons donc un squirrhe ou un encéphaloïde du sein, avec quelques petites nodosités le long du bord inférieur du grand pectoral, et un ou deux ganglions engorgés à l'entrée de l'aisselle.
Il faut circonscrire, limiter avec le plus grand soin, par un pointillage à l'encre, toute la portion de peau que l'on veut cautériser, de façon à porter le caustique à 2 centimètres au moins au delà des limites de l'engorgement; on prolonge le pointillage le long du bord du grand pectoral jusque dans l'aisselle où l'on circonscrit également les ganglions engorgés. La cautérisation de la bande qui relie la tumeur mère à l'engorgement ganglionnaire doit avoir au moins 2 centimètres de largeur. Ces dispositions étant prises, on prépare et l'on applique le caustique de Vienne sur la surface circonscrite par le pointillage; au bout de dix minutes, on l'enlève et on le remplace par une couche de pâte caustique qu'on recouvre de charpie, d'une compresse, le tout maintenu au moyen d'un bandage de corps avec
bretelles. La pâte caustique est laissée en place cinq ou six heures, après quoi on l'enlève et on y applique des cataplasmes qui sont renouvelés deux ou trois fois jusqu'au lendemain. Le lendemain, on dissèque la peau en laissant un bord d'un demi-centimètre, puis on réapplique une couche de pâte caustique de 7 à 8 millimètres d'épaisseur, en ayant soin de préserver la peau saine au moyen de plumasseaux de charpie. On laisse le caustique en place cinq à six heures, puis on le remplace par des cataplasmes, comme il a été dit précédemment. Les jours suivants, on retranche les trois quarts de l'eschare de la veille, et on continue les applications de pâte caustique jusqu'à ce que la tumeur mère, les adhérences, les nodosités et les ganglions engorgés soient entièrement détruits, ce que l'on reconnaît à l'aspect des tissus cautérisés et au peu d'espace qui sépare l'eschare des côtes. Lorsque l'on approche de la cage osseuse, l'opérateur doit s'assurer avec le plus grand soin, au moyen du toucher, si l'espace dont il s'agit diminue, auquel cas il faut s'arrêter; si une partie de la surface cautérisée n'était pas aussi avancée, il faudrait faire des applications partielles de pâte caustique, car il importe d'enlever du premier coup tous les tissus malades, sinon, après l'élimination de l'eschare, on devrait réappliquer le caustique, ce qui constituerait un désagrément pour la malade et aussi pour l'opérateur ; mais avec un peu d'habitude, on arrive facilement à la précision requise.
Une autre précaution à prendre ici, c'est celle de porter la cautérisation assez haut dans l'aisselle au delà de l'engorgement ganglionnaire, car il arrive souvent qu'à la chute de l'eschare, on trouve encore un ou deux ganglions engorgés; ils ne l'étaient positivement pas avant l'opération, mais ils étaient déjà infectés ; il faut nécessairement les cautériser ou les extirper; à cet effet j'ai fait confectionner une pince à cuillers. Il convient aussi de porter son attention vers le bord du pectoral où des nodosités, des ganglions peuvent se développer après coup, et si l'on n'y prenait garde, on pourrait très bien les y laisser.
Malgré les précautions et les soins qu'on apporte dans l'opération des tumeurs cancéreuses arrivées à la seconde période, on ne peut jamais être certain d'avoir extirpé ou
détruit tous les éléments de la maladie. Ici la théorie est parfaitement d'accord avec la pratique; en effet, l'observation clinique nous enseigne que les récidives sont rares après les opérations pratiquées pendant la première période de la maladie, tandis qu'elles sont très fréquentes après celles que l'on pratique pendant la seconde période. On voit que de difficultés on se prépare en laissant passer le temps opportun pour l'opération, et quelle terrible responsabilité on assume en agissant de la sorte. Qu'arrive-t-il dans ces circonstances? On opère parfaitement la tumeur du sein, les nodosités et les ganglions de l'aisselle, on détruit complètement ce qu'on voit, ce qu'on sent, on obtient même une cicatrice irréprochable, la malade se croit guérie, mais quelque temps après, des ganglions situés dans les profondeurs de l'aisselle, au voisinage du plexus, entre les vaisseaux et les nerfs qui le composent, s'engorgent, se tuméfient, deviennent squirrheux, le bras se gonfle, la malade y ressent des douleurs qui augmentent rapidement d'intensité. Que faire en présence d'une telle catastrophe ? Dans ce cas le caustique est aussi impuissant que l'instrument tranchant. Il y aurait peut-être encore un moyen de sauver la vie, ce moyen c'est la désarticulation du bras, comme l'ont conseillée et pratiquée quelques auteurs français, mais ils n'ont pas eu d'imitateurs, et eux-mêmes n'ont pas recommencé. Quand je dis qu'ils n'ont pas eu d'imitateurs, ce n'est pas tout à fait exact, car j'ai tenté moi-même cette dernière ressource, parce que la malade réclamait cette opération à cor et à cri. J'ai échoué et je ne suis nullement disposé à recommencer.
Si la récidive a lieu dans la cicatrice ou à côté, il faut opérer immédiatement sans attendre que la tumeur ait acquis du développement. Pour opérer les récidives au début, le caustique est de beaucoup supérieur au bistouri.
Dans les récidives, surtout celles qui s'ulcèrent promptement, il arrive que le cancer se communique à la peau, il survient alors autour de la cicatrice et même à une distance de 8 à 10 centimètres, un certain nombre de petites tumeurs jaunâtres ou rougeâtres qui se multiplient plus ou moins rapidement selon le degré de malignité de la maladie. Les partisans du bistouri disent qu'il est inutile d'opérer ces
petites tumeurs, et, en effet, le bistouri ne convient nullement ici, ce serait une suite d'opérations très douloureuses et peu efficaces. Mais si on ne les opère pas, qu'arrive-t-il ? Ces petites tumeurs, primitivement séparées, se multiplieront à l'infini, envahiront toute la poitrine, se réuniront par groupes, s'ulcéreront et finiront par former une véritable cuirasse. Eh bien, je suis d'un avis diamétralement opposé à celui des auteurs français : selon moi, il faut détruire immédiatement ces- petites tumeurs dès leur apparition, c'est le seul moyen d'en arrêter les progrès. Ordinairement le caustique de Vienne suffit, mais si quelques-unes de ces tumeurs avaient acquis un certain développement, après le caustique de Vienne, il serait nécessaire d'y appliquer un peu de pâte caustique. Si de nouvelles tumeurs se formaient, il faudrait les cautériser au fur et à mesure de leur apparition. En agissant ainsi, je suis souvent parvenu non-seulement à empêcher les progrès de la maladie, mais encore à arrêter complètement le développement de ces tumeurs.
J'ai parlé des tumeurs squirrheuses et encéphaloïdes non ulcérées, je vais maintenant présenter quelques considérations sur celles qui sont parvenues à l'état d'ulcération.
On se demande d'abord si une tumeur ulcérée peut encore être localisée? Oui, sans nul doute ; l'ulcération n'entraîne pas nécessairement l'extension et la propagation de la maladie. J'ai opéré des tumeurs largement ulcérées et qui cependant étaient parfaitement localisées; on en trouvera un certain nombre d'exemples dans ma Statistique. De même qu'une tumeur cancéreuse non ulcérée peut passer à la seconde période et même à la troisième, de même une tumeur ulcérée peut rester longtemps à la première période. Cependant, dans la majorité des cas, les tumeurs ulcérées passent facilement à la seconde période et il arrive qu'elles sont déjà en pleine propagation au moment où l'ulcération se produit, à moins que l'ulcération n'ait été provoquée par des causes accidentelles. Dans la production de ces phénomènes, on ne peut méconnaître l'influence de la constitution, du tempérament, du genre de vie, de l'âge, du sexe, des causes morales, des causes accidentelles, enfin de tout ce qui peut exercer une influence quelconque sur la tumeur même.
Pour les tumeurs ulcérées, le procédé opératoire diffère un peu de ce que nous avons exposé : c'est ainsi que pour l'ulcère proprement dit, il ne faut pas employer le caustique de Vienne, mais il n'en est pas de même pour les bords, ordinairement indurés, et pour le reste de la tumeur recouvert par la peau revêtue d'épiderme.
Ainsi donc pour détruire une tumeur ulcérée, on commence par la circonscrire avec le plus grand soin par un pointillage à l'encre, on recouvre l'ulcère de charpie et l'on . applique le caustique de Vienne sur les bords et la partie non ulcérée de la tumeur. Le caustique de Vienne ayant produit son effet, on l'enlève ainsi que la charpie qui recouvrait l'ulcère, et l'on applique sur toute la surface une couche de pâte caustique. On la laisse en place environ cinq heures, puis on la remplace par un cataplasme. Le lendemain on enlève au moyen du bistouri une couche de l'eschare et la peau cautérisée et l'on applique une nouvelle couche de pâte caustique, puis on continue comme il a été dit plus haut, jusqu'à destraction complète du néoplasme.
Si la tumeur ulcérée est un encéphaloïde, il faut tâcher de prévenir les hémorrhagies en employant le tamponnement et une compression suffisante. Il serait prudent même d'appliquer plusieurs fois la pâte caustique avant d'enlever une couche de l'eschare. Il convient aussi d'employer un caustique puissant, en doublant ou en triplant la dose de chlorure de zinc, les autres ingrédiens de la pâte restant les mêmes.
Il ne faut ménager ni les cautérisations au nitrate d'argent ni la charpie imbibée de perchlorure de fer. On peut très bien, en prenant ces précautions, détruire une tumeur encéphaloïde volumineuse sans répandre une goutte de sang.
Si la maladie est arrivée au second degré, s'il y a des ganglions engorgés, il faut les détruire largement, comme il a été indiqué plus haut. Mais dans ces circonstances les chances de succès ne seront pas nombreuses.
Il me reste à parler des tumeurs cancéreuses adhérentes, soit aux muscles, soit aux os. Je continuerai à prendre pour type les tumeurs du sein, ce sont les plus fréquentes. Si une tumeur cancéreuse de la mamelle est adhérente aux muscles, qu'elle soit ou non ulcérée, le procédé opératoire diffère peu
de ceux que je viens de décrire, sauf qu'il faut aller plus profondément et suivre avec attention le tissu cancéreux jusqu'à ces dernières limites. Lorsque la base ou le pédicule de la tumeur s'étend en profondeur jusqu'au voisinage des côtes, il faut apporter beaucoup de prudence dans les dernières applications de caustique, n'employer que des couches de pâte caustique de 2 ou 3 millimètres d'épaisseur de façon à ne produire, chaque jour, qu'une eschare d'environ 2 millimètres. De cette manière on ne courra aucun risque de dépasser les limites de la tumeur.
Lorsque la tumeur adhère aux côtes, trois conditions peuvent se présenter : ou la partie adhérente atteint seulement le périoste, ou la lame externe de la côte participe à la maladie, ou toute l'épaisseur de la côte, dans une certaine étendue, est réellement cancéreuse. Dans le premier cas, il suffit de cautériser le périoste, en y mettant toute la prudence requise, en ne produisant, à chaque application de caustique sur la côte malade, qu'une eschare de 2 millimètres au plus. Dans le second cas, la table externe de l'os est atteinte, il faut la détruire en procédant comme je viens de le dire, et en protégeant, au moyen de plumasseaux de charpie placés le long de la couche de pâte caustique, les tissus voisins, les muscles intercostaux qui, ordinairement, ne sont pas malades; car dans ces circonstances, il est à remarquer que le plus souvent le carcinome se propage aux côtes avant d'envahir les muscles. Une seule application de pâte caustique de 3 millimètres d'épaisseur et de cinq heures de durée, suffit d'ordinaire pour cautériser la table externe des côtes. Dans le troisième cas, toute l'épaisseur de la côte est cancéreuse dans une étendue de 4, 6, 10 ou 12 centimètres, il faut donc la détruire en réappliquant le caustique avec les précautions que je viens d'indiquer : une lame de pâte caustique de la largeur de la côte de 3 millimètres d'épaisseur et de la longueur du segment à cautériser suffit. On protège avec soin les parties voisines, comme il vient d'être dit, on recouvre le caustique d'un gâteau de charpie, d'une compresse, le tout correctement maintenu par un bandage approprié. Une application de cinq heures suffit. J'ai fait cette opération cinq fois avec un plein succès. Les fragments d'os
cautérisés se détachent du dixième au douzième jour. Quelquefois, pour les séparer, il faut en soulever l'extrémité au moyen de la spatule.
Voilà une opération que l'on ne saurait pratiquer au moyen du bistouri sans exposer les malades aux plus grands dangers.
On me demandera, peut-être, comment on reconnaît ces trois degrés de l'affection costale.
L'adhérence de la tumeur aux côtes est facile à constater, mais pour s'assurer si le périoste seulement, ou la table externe de l'os, ou toute l'épaisseur de la côte est malade, il faut nécessairement détruire la tumeur jusqu'à ces os ; arrivé à la surface de la côte, on voit si le périoste est tuméfié, rugueux, ramolli, à surface chagrinée, présentant les traces des adhérences détruites; si le périoste n'est ni perforé ni entamé, on aura de fortes présomptions que la côte n'est pas malade, surtout s'il n'existe ni tuméfaction ni bosselures; si, au contraire, le périoste est perforé, entamé, en partie détruit, ce sont des indices que la côte est malade spécifiquement. Si le périoste externe est détruit, le diagnostic est certain.
Ainsi donc lorsque toute l'épaisseur de la côte est cancéreuse, cet os est tuméfié, rugueux, plus ou moins ramolli, le périoste est détruit. Si la table externe est affectée seulement, le gonflement de l'os n'existe pas, il n'y a que des bosselures à la surface.
Lorsqu'on n'a pas la grande habitude de manier les caustiques, on ne procédera pas sans appréhensions à ces cautérisations qui, de prime abord, paraissent difficiles et dangereuses. Il n'en est rien cependant, en suivant les règles que j'ai posées, le succès est à peu près certain. Deux circonstances sont ici extrêmement favorables : la porosité de l'os malade qui se laisse imprégner de substances caustiques avec une facilité remarquable et l'action plus prononcée du caustique sur le tissu osseux que sur le périoste et les muscles, de telle sorte qu'une légère couche de pâte caustique suffit pour détruire complètement le tissu osseux altéré de la côte, tandis que le périoste et les muscles contigus sont à peine entamés.
Lorsqu'on a détruit le périoste externe seulement, la surface de l'os se recouvre assez rapidement de bourgeons charnus et la cicatrisation s'opère à peu près comme celle des parties molles. Si l'on a détruit la table externe de l'os, après l'élimination de l'eschare ou du petit séquestre, la plaie osseuse se recouvre également de bourgeons, la cavité est bientôt comblée et la cicatrisation s'effectue régulièrement.
Cette opération d'extirpation ou de résection d'un fragment de côte, que les auteurs considèrent comme impraticable, au point qu'ils estiment que tenter une telle opération, c'est le comble de la témérité, il se trouve que cette redoutable opération, épouvantail des chirurgiens bistourisateurs, se pratique au moyen des caustiques avec une facilité remarquable et une précision mathématique.
C'est le cas de répéter avec le professeur Rossignol : le bistouri ne saurait pas faire cela.
J'ai parlé de la destruction des tumeurs au moyen des caustiques, au point de vue des cas les plus graves et les plus fréquents des cancers des mamelles, mais cette affection peut se développer sur toutes les parties du corps; c'est ainsi qu'on trouvera dans ma Statistique des cas de cancers du pied, de la jambe, du genou, de la cuisse, de l'aine, des fesses, du tronc, du cou, de la face, de la tête, de l'épaule, du bras, de l'avant-bras et de la mâin.
Les tumeurs cancéreuses des membres, lorsqu'elles n'affectent pas les articulations, ne présentent rien de particulier au point de vue du procédé opératoire en général, mais il y a un certain nombre de cas qui, soit à cause de la situation de la tumeur, de la proximité de gros troncs artériels ou nerveux, du voisinage d'une cavité ou d'un organe important, réclament des précautions spéciales et quelques modifications au procédé opératoire.
Nous venons de voir que l'action de la pâte caustique sur les os est à peu près aussi puissante que sur les parties molles, ce qui permet d'employer ce caustique pour les affections cancéreuses des extrémités, les amputations partielles, les résections, etc. Ceux qui ne sont pas au courant des opérations pratiquées au moyen des caustiques se demande-
ront : où est l'avantage? L'avantage, c'est que ces opérations sont innocentes, tandis que les opérations sanglantes sont dangereuses. L'opération se fait d'après les mêmes principes que ceux qui ont été exposés plus haut, c'est-à-dire, qu'on délimite exactement la partie à cautériser au moyen d'un pointillage à l'encre, qu'on applique le caustique de Vienne sur les parties qui ont conservé leur épiderme, car il importe de comprendre dans la cautérisation tout ce qui doit être retranché, puis, le caustique de Vienne étant enlevé, on déterge, on dessèche la surface cautérisée. S'il se produisait, sur un point quelconque de cette surface, un suintement sanguin, séreux ou purulent, assez abondant pour s'interposer entre la plaie et le caustique, il faudrait le tarir complètement, soit au moyen de la cautérisation au nitrate d'argent, soit au moyen du perchlorure de fer, soit encore en y enfonçant une petite boulette de charpie. Cela étant fait, on recouvre la plaie d'une couche de pâte caustique de 5 à 6 centimètres d'épaisseur qu'on maintient en place environ six heures au moyen de charpie, de compresses et d'un bandage approprié. Après ces six heures on enlève le caustique avec soin et on le remplace par des cataplasmes jusqu'au lendemain.
Le lendemain on enlève en dédolant, au moyen du bistouri, la peau cautérisée ou les trois quarts de l'épaisseur de l'eschare sur toute la surface de la plaie, excepté la partie qui touche à la peau saine où il est bon de laisser, sur tout le pourtour de l'eschare, un cercle de 5 à 6 millimètres de largeur, afin de protéger le bord de la peau, et d'empêcher la pâte caustique d'y toucher, et cela pour éviter à la malade les vives douleurs qu'occasionnerait la cautérisation de la peau, car on sait que cet organe est doué de beaucoup plus de sensibilité que les parties profondes, et il est inutile d'infliger à la malade ce surcroît de douleur.
Cela fait, on réapplique une couche de pâte caustique de 8 à io millimètres ou plus selon les cas, après six heures d'application on la remplace par des cataplasmes. Le lendemain et les jours suivants, on pratique les mêmes opérations, jusqu'à l'entière destruction des tissus cancéreux.
Les premières cautérisations sont plus douloureuses que
les suivantes, mais la malade a à sa disposition un calmant dont elle use au besoin.
La cautérisation des tumeurs situées dans la continuité des membres inférieurs ne réclame aucune attention particulière, à moins qu'elles ne soient placées à proximité des troncs artériels et nerveux ; dans ce cas, un opérateur prudent, agissant à peu de distance de ces organes importants, ne fait que des cautérisations de 2 à 3 millimètres par jour, en s'assurant chaque fois de la distance qui sépare l'eschare de l'artère ou du nerf.
On croit généralement que l'opération au moyen des caustiques ne permet pas de poursuivre une tumeur ou de porter la cautérisation aussi près d'un tronc nerveux ou d'une artère volumineuse qu'un opérateur habile pourrait porter l'action de l'instrument tranchant, c'est une erreur; pour ce qui concerne la précision opératoire, le caustique ne le cède pas au bistouri ; seulement, lorsqu'on arrive à proximité du tronc artériel on doit procéder par de petites cautérisations de 2 à 3 millimètres et bien préciser le point où il faut s'arrêter. Pour les artères de petit calibre, comme celles de la jambe et du pied, de l'avant-bras et de la main, il n'est pas nécessaire d'en tenir compte, la cautérisation par ma pâte caustique en détermine facilement l'oblitération. Quant aux artères plus volumineuses des membres, je ne puis rien assurer, je n'ai cautérisé ni la fémorale, ni la brachiale, mais je suis d'avis que la cautérisation oblitérerait ces vaisseaux, et dans un cas d'encéphaloïde ou de squirrhe entourant ces vaisseaux, je n'hésiterais pas à les cautériser.
Les carcinomes de l'aine et de l'aisselle avoisinant les artères de ces régions, réclament plus de prudence et de réserve, il me semble, par exemple, qu'il serait téméraire de porter le caustique jusque sur l'axillaire, bien que je connaisse un cas de cautérisation partielle de cette artère, dans lequel, par un hasard providentiel, le chirurgien, en exerçant de légères tractions sur l'eschare pour la détacher, vit jaillir un énorme flot de sang. Rapide comme l'éclair, il saisit un torchon qui se trouvait à sa portée, l'enfonça avec force dans le creux axillaire, arrêta l'hémorrhagie, assujettit ce tampon improvisé au moyen d'un bandage compressif; le tampon resta
MA MÉTHODE
douze jours en place, puis le chirurgien l'ôt.a, l'artère était oblitérée. La malade guérit très bien, il n'y eut pas de récidive. Le médecin m'a raconté le fait quelques années après et la malade me fit le même récit après la mort de l'opérateur.
Les tumeurs cancéreuses du creux sus-claviculaire ne pourraient guère être opérées, ni par le bistouri, ni par les caustiques, que dans les cas où elles seraient superficielles. C'est à l'homme de l'art qu'il appartient de décider si l'opération est ou non opportune.
Il n'en est pas de même des tumeurs de la partie supérieure du cou, de la région sous-maxillaire et parotidienne, de la nuque et des parties latérales; la plupart de ces tumeurs peuvent être opérées au moyen des caustiques sans aucun danger et sans respecter ni les nerfs, ni les veines, ni les artères, sauf la carotide interne. J'ai opéré un certain nombre de tumeurs du cou : des encéphaloïdes, des fibromes, des kystes, des anthrax, etc., sans accident. On trouvera ces observations dans ma Statistique.
Parmi les tumeurs du cou, nous signalerons en premier lieu, comme présentant un caractère particulier de gravité, le cancer de la parotide. On s'est demandé si l'on pouvait opérer le cancer de la parotide?
On a pratiqué cette opération au moyen du bistouri, en liant, au préalable, la carotide externe, mais je ne connais aucune observation de guérison durable.
La question est aussi importante que délicate ; ne pas opérer, cela équivaut à un arrêt de mort, et pour oser entreprendre une telle opération au moyen des caustiques, il faut avoir acquis une grande expérience de l'emploi de ces agents, savoir en diriger l'action avec une précision mathématique, connaître parfaitement l'anatomie de la région. Je ne voudrais pas donner un conseil à cet égard, il suffit que l'on sache que l'opération est praticable. Je l'ai faite deux fois, j'ai détruit entièrement la glande malade, j'ai cautérisé la carotide externe, je n'ai pas eu d'hémorrhagie.
Un de ces malades est mort subitement pendant la convalescence, la plaie était presque cicatrisée. Chez le second malade, il y a eu récidive sur place, j'ai opéré la récidive,
des récidives nouvelles se sont produites et le malade a succombé un an et demi après la première opération.
Je n'ai pas réussi, je n'ai pas obtenu une guérison définitive, parce que la maladie était trop ancienne et avait eu le temps de se propager aux tissus voisins. Néanmoins ces deux opérations renferment un enseignement : elles prouvent d'abord qu'on peut détruire la parotide au moyen des caustiques , sans occasionner d'accident , sans exposer le malade à aucun danger ; ensuite , qu'on peut , à l'aide de caustiques coagulants, détruire une portion de la carotide externe, sans occasionner d'hémorrhagie, sans mettre en péril les jours du malade.
Les cancers et les cancroïdes de la face, des joues, des ailes et du dos du nez, des paupières, des lèvres, du menton, des gencives, de la langue, des oreilles, du front, etc., réclament le même traitement que les tumeurs que nous venons de passer en revue, c'est-à-dire, si la tumeur n'est pas ulcérée, il faut d'abord dépouiller la peau de son épiderme au moyen du caustique de Vienne, puis détruire la tumeur au moyen de la pâte caustique.
Si la petite tumeur est ulcérée, ordinairement cet ulcère est entouré d'un bord dur, tuméfié, tuberculeux, irrégulier, renversé en dehors et souvent revêtu d'épiderme. Il faut donc détruire cet épiderme en premier lieu ; pour cela, on recouvre la surface ulcérée d'un disque de charpie, on applique le caustique de Vienne sur les bords, puis la pâte caustique sur toute la surface; après six heures de permanence de cette pâte, on l'ôte et on la remplace par des cataplasmes. Le lendemain on se trouve en présence d'une eschare de 6, 8 ou 10 millimètres d'épaisseur, on en retranche les trois quarts et l'on applique une nouvelle couche de pâte caustique si la première cautérisation ne suffit pas.
Une précaution importante à prendre ici, c'est d'examiner avec le plus grand soin, surtout si l'affection est ancienne, s'il n'y a pas des racines, des jetées, des prolongements, qu'il faut nécessairement cautériser si l'on veut obtenir une guérison définitive.
Une question extrêmement grave se présente ici : si la tumeur ou l'ulcère, soit cancéreux, soit épithélial, a quelque
MA MÉTHODE. — PROCÉDÉ OPÉRATOIRE. j53
durée, dans les affections des lèvres, du menton, de la langue, des gencives, il peut se faire que quelques ganglions du cou et particulièrement les ganglions sous-maxillaires soient engorgés et infectés, faut-il les opérer? Oui, sans nul doute, il faut les opérer, soit en même temps que le canceroù le cancroïde, soit immédiatement après. Ou il faut opérer ces ganglions engorgés, ou il faut renoncer à l'opération de la tumeur mère, opération qui serait inutile, puisque les ganglions se développeraient peu de temps après.
Le cancroïde arrivé à ce degré de développement, seconde période de la maladie, devient aussi malin que le cancer et il est très difficile d'en arrêter les progrès.
Toutefois il importe de s'assurer si l'engorgement ganglionnaire procède du cancer, du cancroïde, ou bien si ce n'est pas un simple engorgement inflammatoire qui pouvait exister au moment où la tumeur maligne s'est manifestée, et dans ce cas, c'est à un traitement médical qu'il convient d'avoir recours.
En effet, beaucoup de personnes portent au cou ou sous la mâchoire de petits ganglions engorgés et indolents qui peuvent durer un grand nombre d'années et auxquels elles ne font pas attention lorsqu'ils ne sont pas apparents ; or, ce léger engorgement ganglionnaire peut exister depuis longtemps lorsque le cancer ou le cancroïde se déclare, et un examen superficiel pourrait induire en erreur et faire croire que la maladie est déjà à la période de propagation.
Les tumeurs encéphaloïdes du cou sont aussi difficiles à opérer qu'à guérir, un certain nombre d'entre elles ne sont pas opérables par le bistouri sans exposer le malade à de grands dangers, surtout si elles sont arrivées à la seconde période.
J'ai opéré une de ces tumeurs grosse comme le poing, qui touchait en haut à la muqueuse buccale, en avant à celle du larynx et de la trachée-artère, et en arrière presque à la gaine de la carotide. Les chirurgiens que la malade avait consultés, refusaient de l'opérer; mais les douleurs devenant intolérables, la patiente réclamait l'opération avec instance. Il n'y avait pas d'engorgement ganglionnaire apparent, je consentis à l'opérer. La tumeur n'était pas ulcérée, j'appli-
quai d'abord le caustique de Vienne sur la moitié externe de la sphère, car la tumeur était arrondie, puis la pâte caustique.
Le lendemain j'enlevai la calotte et une couche de tissu cellulaire sous-cutané, et découvris les premières anfractuosités de la tumeur, j'arrêtai le suintement sanguin au moyen du nitrate d'argent et de petits bourdonnets de charpie imbibés d'une solution concentrée de perchlorure de fer ; puis j'appliquai une couche épaisse de pâte caustique, en recommandant à la malade de la laisser le plus longtemps possible. La malade put facilement la supporter jusqu'à ma visite du lendemain. Je prends cette précaution pour éviter l'hémorrhagie.
Le lendemain j'ôtai le caustique et enlevai une tranche de l'eschare d'environ 8 millimètres.
Je continuai les jours suivants, veillant avec le plus grand soin à empêcher toute perte de sang. A cet effet, on ne doit pas craindre d'enfoncer, dans les anfractuosités de la tumeur, des boulettes de charpie imbibées de la solution ferrique, cette pratique a le double avantage d'empêcher l'hémorrhagie et de favoriser l'action du caustique, en refoulant les liquides qui imprègnent la tumeur et dissolvent les agents caustiques. Arrivé à la base de la tumeur, je vis surgir de toutes parts des ganglions du volume d'une petite noisette; j'en enlevai une partie avec la pince à cuillers et réappliquai une couche mince de caustique. Les jours suivants, nouvelles poussées de ganglions, je les traitai de la même manière. Le cinquième jour il ne s'en présenta plus; la tumeur était entièrement détruite. J'attendis la chute de l'eschare, son élimination mit de nouveau à découvert quelques ganglions engorgés ; je les enlevai et cautérisai la plaie.
La cicatrisation se fit rapidement (voir Y Observation).
Les ulcères cancéreux et les cancroïdes de la face, du nez, des paupières, des oreilles, les noli me tangere, peuvent rester localisés assez longtemps, quelquefois plusieurs années. Le même procédé opératoire leur convient : dépouiller de leur épiderme les bords indurés, au moyen du caustique de Vienne, puis appliquer la pâte caustique sur toute la surface, en la recouvrant de charpie et en la maintenant en place au moyen d'un bandage approprié. On la laisse appliquée cinq
ou six heures, puis on l'enlève et on la remplace par un cataplasme.
Le lendemain, je retranche une partie de l'eschare et applique une nouvelle couche de pâte caustique si c'est nécessaire.
Ordinairement une cautérisation suffit, d'autres fois il en faut deux, trois ou quatre. Dans tous les cas, on ne doit s'arrêter que lorsque l'ulcère ou la tumeur est entièrement détruit, ainsi que les racines ou les prolongements s'il y en a. Le tissu malade étant entièrement cautérisé, on applique des cataplasmes jusqu'à la chute de l'eschare. Alors il faut examiner avec la plus grande attention s'il ne reste pas un point suspect, une partie du tissu malade qu'il faudrait cautériser à fond ; dans le cas contraire, on réunit les lèvres de la plaie au moyen de bandelettes collodionnées. Le plus souvent on obtient une cicatrice linéaire.
Lorsque le cancroïde et le cancer du visage et du dos du nez n'affectent que l'épiderme et la surface du derme, une cautérisation suffit. S'ils entament toute l'épaisseur du derme et le tissu cellulaire sous-cutané, et s'il y a des prolongements, il faudra, pour les détruire, plusieurs applications. Mais on rencontre aussi des cancroïdes et des cancers du visage dans lesquels la maladie se propage aux tissus voisins, même après six, huit ou dix mois d'existence et qui après des cautérisations larges et profondes, récidivent sur place avec une persistance désespérante, et finissent par envahir les ganglions et par se généraliser. Dans des cas de l'espèce, j'ai eu recours à d'autres caustiques, surtout aux caustiques arsenicaux comme l'a conseillé Manec, mais l'insuccès était le même, et la malignité de ces affections était telle que l'ulcération se reproduisait immédiatement après la chute de l'eschare. Je me hâte d'ajouter que ce sont là des cas exceptionnels, mais qui peuvent nous servir d'avertissement et nous enseigner qu'il est prudent de se tenir sur la réserve, lorsqu'il s'agit de se prononcer sur l'issue probable des opérations de ce genre.
Nous avons réservé les cancers et les cancroïdes des lèvres et de la langue, parce qu'en général ces affections sont plus malignes que celles de la face, toutes choses égales d'ailleurs, et il faut les opérer de bonne heure si l'on veut en triompher,
car ces affections infectent les ganglions voisins avec une promptitude étonnante, aussi bien le cancroïde que le cancer, et une fois les ganglions sous-maxillaires contaminés, on obtiendra bien peu de guérisons durables, au point que je considère comme inutile et même nuisible, dans les cas de l'espèce, toute opération pratiquée dans la seconde période de la maladie, quel que soit le procédé mis en œuvre : instrument tranchant, écraseur, thermo- cautère ou caustiques. Dans quelques cas rares on pourra probablement réussir en opérant en même temps que le cancer ou le cancroïde, les ganglions récemment engorgés.
L'application des caustiques aux lèvres ne souffre aucune difficulté, il suffit de séparer ou d'éloigner la lèvre des gencives et des dents au moyen d'un plumasseau de charpie, de placer la malade dans une position convenable, particulièrement pour la lèvre supérieure, car pour la lèvre inférieure l'attitude assise est la plus propice, et l'on peut appliquer soit le caustique de Vienne, soit la pâte caustique aussi facilement que sur la surfaee du corps ; la pâte caustique recouverte de charpie est facilement maintenue au moyen d'une simple bande nouée à la nuque.
Quant à la cautérisation de la langue, l'opération est plus difficile et plus compliquée, car ici, la volonté du malade doit intervenir.
Si l'ulcère cancéreux est situé au bord et vers le milieu de la langue, comme c'est le cas le plus fréquent, le malade étant assis, la tête inclinée du côté opposé ou reposant sur un oreiller, un aide saisit le bout de la langue avec un linge et l'attire au dehors. Le caustique de Vienne, s'il est nécessaire, est immédiatement appliqué, quelques minutes suffisent, on enlève le caustique, on lave la plaie ou l'on fait gargariser, puis on procède à l'application de la pâte caustique de la manière suivante : la langue est assujettie au moyen de plumasseaux de charpie placés au-dessous d'abord et des deux côtés, plus gros du côté malade, puis au-dessus de façon que lorsque le malade fermera la bouche, la langue soit comprimée de toutes parts, la partie qui doit recevoir le caustique est restée à découvert; on place sur un plumasseau de charpie la quantité de pâte caustique que l'on veut appliquer en lui
donnant la forme voulue, puis on l'introduit dans la bouche et on l'applique sur la plaie, on y ajoute d'autres plumasseaux de charpie et le malade ferme doucement la bouche sans déplacer le caustique. Un bandeau assujettit la mâchoire. La charpie placée dans la bouche ne doit pas dépasser les arcades dentaires. Si la salive est sécrétée en grande abondance, on la laisse couler des deux côtés en écartant les joues.
Quelques malades peuvent laisser le caustique en place trois ou quatre heures, d'autres ne le laissent que deux heures. Après l'expulsion du caustique et de la charpie, le malade gargarise fréquemment avec de l'eau de guimauve. Le lendemain, un aide tire légèrement la langue, on enlève avec le bistouri une partie de l'eschare de la veille et l'on fait une seconde application de pâte caustique. On continue de la sorte jusqu'à la cautérisation complète des tissus malades. On prescrit les gargarismes adoucissants ; l'eschare tombe le cinquième ou le sixième jour, on examine la plaie et l'on s'assure que tout le tissu cancéreux est bien enlevé. La plaie se cicatrise assez vite. Inutile de dire que le malade doit suivre un certain régime, prendre des aliments qui n'exigent que très peu de mastication, des viandes hachées, du pain trempé, rien de dur, rien de sec, rien d'excitant. . Ulcères cancéreux. Certains ulcères cancéreux empruntent aux parties sur lesquelles ils se développent, des caractères particuliers qui les distinguent des ulcères de même nature établis sur des tissus mous ; ces ulcères réclament un traitement spécial : je veux parler des ulcères cancéreux ou épithéliaux situés sur des os plats, comme les os du crâne. Dans ce cas, si l'ulcère est récent, il peut se faire que l'affection ne comprenne que le derme et s'arrête au tissu cellulaire souscutané ou à la couche mince de tissu musculaire qui recouvre en partie les os du crâne. Ou bien l'affection est plus ancienne et s'est étendue en profondeur jusqu'au péricrâne et le fond de la plaie se confond avec cette membrane. Enfin le cancer peut avoir détruit le péricrâne et avoir envahi la table externe de l'os; il peut encore aller plus loin, il peut détruire toute l'épaisseur de l'os et perforer le crâne, j'en ai vu plusieurs exemples.
Dans le premier cas où le cancer ne s'étend pas au delà
de l'épaisseur du derme, il suffit d'une cautérisation de 2 à 3 millimètres de profondeur. Dans le second cas, il faut détruire le péricrâne et mettre l'os à nu ; après la chute de l'eschare on constate l'état de l'os; s'il est sain, on applique le pansement ordinaire, s'il est malade, on réapplique le caustique. Dans le troisième cas, on doit cautériser la table externe de l'os; enfin dans le quatrième cas, il faut détruire toute l'épaisseur de l'os et arriver jusqu'aux méninges. Quant à la surface, il faut dépasser les limites du mal d'environ 1 centimètre.
Cette opération est du domaine exclusif des caustiques, et j'ajouterai qu'ils s'en acquittent à merveille.
Le procédé opératoire est très simple. Ordinairement les bords de ces ulcères sont tuméfiés, durs, irréguliers, tuberculeux et la peau qui les recouvre a conservé son épiderme. D'abord, au moyen d'un pointillage à l'encre tracé autour de l'ulcère, on limite la partie de peau qui doit être comprise dans la cautérisation ; on recouvre l'ulcère proprement dit d'un disque de charpie pour le protéger, puis on applique le caustique de Vienne sur les bords dans les limites tracées. Après huit à dix minutes on enlève le caustique et la charpie et on les remplace par une couche de pâte caustique de 5 à 6 millimètres d'épaisseur qu'on assujettit au moyen de charpie et d'un bandage approprié. Après six heures environ on enlève le caustique et on applique un cataplasme de farine de lin ou de guimauve qu'on renouvelle une ou deux fois jusqu'au lendemain.
Le lendemain, on retranche, au moyen du bistouri, les trois quarts de l'eschare de la veille, et si la cautérisation n'est pas assez profonde, on applique une couche nouvelle de pâte caustique qu'on laisse en place quatre, cinq ou six heures, selon l'épaisseur des tissus à cautériser. Comme la veille on l'enlève et on la remplace par des cataplasmes.
Si le fond de l'ulcère ne touche pas au périoste, ordinairement deux applications suffisent; mais si le périoste est envahi par le cancer, après l'avoir mis à nu, on réapplique la pâte caustique.
Le lendemain on enlève le périoste et l'on examine si la table externe de l'os est malade, et si elle n'est pas suffisam-
ment cautérisée, on réapplique ;une couche de caustique de 3 à 4 millimètres d'épaisseur qu'on laisse en place plus ou moins longtemps, selon l'appréciation du chirurgien.
La cautérisation de la table externe permet de voir si l'os est malade dans toute son épaisseur; dans ce cas il faudrait continuer la cautérisation, mais avec la plus grande prudence. Le plus souvent le cancer des os plats, conséquence de l'ulcère cancéreux, présente une surface très limitée :
1 centimètre, 2 centimètres au plus pour la table interne,
2 à 4 centimètres pour la table externe. Lorsqu'il s'agit de cautériser la table externe, on peut le faire largement, mais il n'en est pas de même de la table interne ; ici il faut procéder par cautérisations de 1 millimètre, en n'appliquant qu'une couche de pâte caustique de 1 à 2 millimètres d'épaisseur.
Pour les chirurgiens qui n'ont pas une grande expérience des caustiques, s'il s'agit des os du crâne, je pense qu'ils feraient bien d'attendre l'élimination de la table externe avant d'attaquer la table interne, et si l'os était malade sur une large surface, il serait peut-être plus prudent de renoncer à l'opération.
Les tissus malades étant entièrement cautérisés, on continue les cataplasmes, l'eschare des parties molles se détache du septième au huitième jour, l'os est mis à nu et ce n'est que huit, dix à douze jours après que la lame cautérisée se sépare des parties saines; si le pourtour de la lame osseuse se recouvre de bourgeons charnus, comme il arrive souvent, il faut la soulever avec une spatule pour la dégager, même lorsqu'elle est entièrement détachée. Il y a ici deux écueils à éviter, l'un de ne pas assez cautériser, de n'atteindre que la superficie de l'os en laissant une partie du tissu malade ; s'il en était ainsi, il suffirait de réappliquer immédiatement le caustique; l'autre c'est de porter trop loin la cautérisation et d'atteindre les méninges. Pour éviter ces inconvénients, il faut étud.er le sujet, tâcher d'apprécier si les os sont minces ou épais, très durs ou d'une dureté médiocre; l'âge, le sexe, la constitution, le tempérament, le régime habituel, le rachitisme, l'ostéo-malaxie, etc. , doivent être pris en considération pour déterminer la durée de l'application du caustique et
l'épaisseur à lui donner. Ce sont là de petites difficultés qui doivent être abandonnées à la sagacité du chirurgien.
Lorsque la lame osseuse est éliminée, l'os se recouvre insensiblement de bourgeons charnus et la cicatrisation s'effectue comme celle des parties molles, sauf qu'elle marche plus lentement.
Que l'on ait cautérisé les parties molles ou le tissu osseux, du moment que les tissus spécifiquement malades sont enlevés en totalité, après la chute des eschares, l'ulcère est converti en plaie simple qui se cicatrise facilement, comme toutes les plaies simples. Mais il n'en est pas toujours ainsi : dans certains ulcères cancéreux, même cautérisés profondément, après l'élimination de l'eschare, l'ulcération se reproduit immédiatement et la plaie ne présente pas la moindre tendance à la cicatrisation.
L'examen de ces ulcères ne peut faire supposer qu'ils récidiveront après l'application des caustiques, ils présentent absolument le même aspect que ceux qui se guérissent, les mêmes procédés, les mêmes agents sont employés dans les deux cas, et cependant les uns guérissent et les autres récidivent.
Il arrive alors que les bords de la nouvelle plaie se gonflent, s'indurent de nouveau, présentent le même aspect que ceux que le caustique vient de détruire et la récidive a lieu. On cautérise plus largement et plus profondément, la récidive se produit de la même manière. On cautérise une troisième fois, même résultat. On change de caustique, les mêmes phénomènes se représentent.
Dans des cas de l'espèce, j'ai employé successivement tous les pansements conseillés par les auteurs, l'onguent de Canquoin, le pansement de Lister, l'huile phéniquée, l'iodoforme, la liqueur de Villate, le camphre, les salicylates, l'alcool, l'opium, les astringents, les toniques, etc.
L'ulcère résistait, continuait, prenait de l'extension, les ganglions correspondants s'engorgeaient, la dyscrasie s'établissait et la mort venait terminer cette scène de désolation.
Les cancers de cette espèce constituent la plus implacable des maladies, c'est un monstre qui dévore sans cesse, on le détruit, il renaît un peu plus loin, il se joue de tous les agents
MA MÉTHODE
PRODÉDÉ OPÉRATOIRE.
de la thérapie, il marche, il progresse sans cesse, il détruit tout sur son passage, enfin il s'insinue jusque dans les organes internes pour avoir facilement raison des organisations les plus robustes.
Quelle pourrait bien être la cause de cette étrange anomalie? Deux ulcères cancéreux se développent chez deux individualités également robustes, ils présentent les mêmes caractères, les mêmes dispositions en apparence, on les traite de la même manière. Après la chute des eschares, l'un se cicatrise sans entraves, l'autre récidive immédiatement avec une opiniâtreté désespérante, et l'homme de l'art se trouve dans l'impossibilité de dire à quelles causes il faut attribuer ces phénomènes.
Dans les cas de cancers des extrémités, les os sont ordinairement malades spécifiquement et il faut les enlever : les doigts, le carpe, le métacarpe, le tarse et le métatarse se cautérisent aussi facilement que les parties molles ; il n'y a pas lieu de faire attention aux petites articulations du métacarpe et du métatarse; les os se détachent un peu plus lentement que les eschares des parties molles, voilà tout. Après l'élimination des parties mortifiées, les os se recouvrent rapidement de bourgeons charnus et la cicatrisation s'effectue comme dans les plaies ordinaires.
Les ulcères cancéreux situés sur les os du nez réclament une mention spéciale; ces os participent souvent à la maladie, surtout si le cancer a déjà une certaine durée; il faut donc les cautériser si l'on veut obtenir une guérison radicale. Mais ces os sont minces et il faut redoubler de prudence pour ne pas les perforer ainsi que la muqueuse. Si les bords ne sont ni gonflés ni indurés, il n'est pas nécessaire d'appliquer le caustique de Vienne, une couche de pâte caustique suffit.
Pour ce qui concerne l'aile du nez, il importe de préciser si le cartilage est malade, ou si l'altération est limitée à l'épaisseur du derme. Dans le premier cas il faut détruire la partie malade du cartilage; dans le second cas il suffit de cautériser le derme jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané.
Kystes. Il me reste à dire quelques mots de l'opération, par les caustiques, des tumeurs enkystés. Ces opérations sont d'une grande simplicité et d'une innocuité parfaite, tandis
que l'opération par l'instrument tranchant expose à des dangers incontestables. Si le résultat de cette dernière méthode était plus beau, plus avantageux, je comprendrais la préférence qu'on lui accorde, mais il n'en rien, les caustiques procurent une cicatrice pour le moins aussi belle que celle que donne le bistouri et la guérison, en général, est aussi rapide par un procédé que par l'autre.
Voici comment je procède : Supposant que la tumeur est superficielle et touche à la peau saine, j'applique une ligne de caustique de Vienne d'environ 2 millimètres de largeur, dans le sens du plus grand diamètre ou du diamètre le plus favorable au point de vue de la cicatrice Après dix à douze minutes, le derme étant cautérisé et môme la membrane kystique si la peau est appliquée immédiatement sur elle, j'incise l'eschare dans toute son étendue et je mets le kyste à découvert, j'incise ensuite le kyste dans toute la longueur de l'eschare et je le vide. Cette partie de l'opération se fait ordinairement très facilement; si le contenu est un liquide, il s'écoule et la poche reste vide ; si c'est un lipôme, on fait sortir la graisse par énucléation; si l'on rencontre un mélicéris, un athérome, un stéatome, etc., on les vide facilement; si c'est un kyste hydatique, pour le vider il faut briser les cellules, s'il en existe. La poche étant vidée, on absorbe les liquides qu'elle peut encore contenir au moyen de bourdonnets de charpie sèche, puis on remplit la poche de pâte caustique, qu'on recouvre de charpie. Si la membrane k3rstique est mince, on laisse le caustique environ trois heures; si elle est épaisse, dure, comme cartilagineuse ou cornée, on le laisse cinq ou six heures; puis on ôte le caustique et on le remplace par des cataplasmes.
Le sixième ou le septième jour la membrane d'enveloppe se détache et tombe ou on l'extrait au moyen d'unè pince. Enfin on réunit exactement les bords de la plaie, le vide se comble rapidement et la cicatrisation s'effectue sans entraves.
En résumé, l'opération consiste à cautériser le derme et le kyste au moyen du caustique de Vienne, à inciser l'eschare et la membrane kystique, à vider le kyste, à le remplir de pâte caustique, qu'on laisse en place de trois à six heures selon l'épaisseur de la membrane, puis on l'enlevé et on la rem-
place par des cataplasmes; après l'élimination de la membrane kystique, on réunit les lèvres de la plaie. On obtient presque toujours une cicatrice linéaire et très peu apparente.
Je crois devoir ajouter que quelques autres affections, ordinairement d'une gravité exceptionnelle, réclament impérieusement l'emploi des caustiques, telles sont : l'anthrax, le charbon, la pustule maligne, etc. Mais pour que les caustiques réussissent dans ces maladies, il faut une condition essentielle, c'est qu'ils soient employés au début. Je n'ai pas une bien grande expérience concernant le charbon et la pustule maligne, je ne pourrais citer que quelques observations, mais pour l'anthrax c'est différent, j'en ai opéré beaucoup, et ceux que j'ai pu cautériser en temps opportun ont tous été parfaitement conjurés; de cette manière les malades ont échappé aux conséquences, très souvent funestes, comme chacun sait, de cette redoutable affection.
Voici le procédé que j'emploie : la cautérisation sera plus ou moins étendue, selon l'état de la partie malade.
Au début, le premier et le second jour, il suffira souvent d'une cautérisation de la grandeur d'un demi-franc; plus tard on devra la faire de la grandeur d'un franc et même d'une pièce de cinq francs. Il faut toutefois que l'on sache que plus l'anthrax est étendu, moins il y a de chances de l'arrêter. C'est pourquoi il est si important d'intervenir au début.
J'applique donc une couche épaisse de caustique de Vienne de l'étendue nécessaire et la laisse en place douze à quinze minutes; j'examine si la cautérisation est assez profonde; dans l'affirmative, je fais appliquer des cataplasmes; dans la négative, j'applique une couche de pâte caustique de la dimension de l'eschare produite par le caustique de Vienne. Si l'opération réussit, l'inflammation tombe, le gonflement, la rougeur et la douleur disparaissent, le mal est conjuré.
Empêcher un anthrax de se développer est une magnifique conquête de la chirurgie moderne.
ODSERVATIONS.
OBSERVATION S
PREMIÈRE SÉRIE
(Suite.)
OBSERVATION CIV. — Squirrhe du sein gauche, emploi
DES CAUSTIQUES, GUERISON
Mlle M., soixante-quatre ans, rentière, demeurant à Saint-Josse-ten-Noode, est une femme sanguine, de forte constitution, mais très pusillanime; elle est atteinte, depuis onze mois environ, d'une tumeur squirrheuse à la mamelle gauche. Cette tumeur s'est développée régulièrement, malgré les traitements employés et a atteint le volume d'un gros œuf de poule; elle est très irrégulière, bosselée, dure. Douleurs lancinantes fortes et fréquentes. Néanmoins la maladie est encore à la première période.
Le 17 avril 1877, application des caustiques avec le concours de M. le docteur Demarteau, médecin traitant.
Nous fîmes dix applications sans incidents notables.
L'élimination de l'eschare laisse à découvert une plaie très nette et bourgeonnante. Réunion des lèvres de la plaie au moyen de bandelettes collodionnées. La réunion fut immédiate dans les trois quarts de la plaie, le reste se cicatrisa rapidement.
J'ai revu cette dame depuis l'opération; la guérison se maintient parfaitement.
OBSERVATION CV. — Squirrhe de la mamelle gauche , emploi
DES CAUSTIQUES, GUÉRISON
Mme F., quarante-cinq ans, rentière, demeurant à Saint-Josse-ten-Noode, belle constiution, embonpoint médiocre, tempérament sanguin, caractère ferme, décidé, est atteinte au sein gauche, depuis huit à neuf mois, d'un squirrhe ayant le volume d'un petit œuf de poule et se développant régulièrement malgré les traitements suivis.
Cette affection était-elle à la première ou à la seconde période? C'est un de ces cas où il est difficile de préciser, car il n'existe encore aucun signe certain de propagation aux tissus voisins; mais il est probable qu'elle était à la seconde période.
Le 7 juillet 1877, application des caustiques avec le concours de M. le docteur Félix.
OBSERVATIONS
Huit applications, aucun incident; après l'élimination de l'eschare, rapprochement des lèvres de la plaie, la réunion ne fut que partielle, mais le reste se cicatrisa régulièrement.
La malade jouit d'une bonne santé jusqu'au mois de septembre 1880; à cette époque elle heurta violemment le milieu de la cicatrice, il y eut une inflammation assez forte qui s'est terminée par induration. Ce n'était pas une récidive, toutefois cette petite induration me déplaisait. Un mois après, voyant qu'elle ne diminuait pas, je conseillai à la malade de la laisser cautériser. Elle y consentit et quelques applications de caustique en firent justice.
Je ne considère pas cette petite induration comme constituant une récidive. La petite opération que j'ai pratiquée n'est ici qu'un moyen préventif.
Depuis ce temps cette dame est en parfaite santé.
OBSERVATION CVI. — Tumeur squirrheuse du sein droit,
EMPLOI DES CAUSTIQUES, GUERISON
Mlle de T., vingt-quatre ans, tempérament lympathique, de constitution assez forte cependant, porte au sein droit, depuis sept à huit mois, une tumeur squirrheuse du volume d'une grosse noix ; elle suit son développement régulier malgré les remèdes employés pour la combattre, elle est dure, bosselée, irrégulière, très mobile et le siège de douleurs lancinantes peu intenses.
Le 7 juillet 1877, application du caustique de Vienne, puis de la pâte caustique. Le lendemain continuation de cette dernière, sept applications, très bien supportées.
Tout marcha régulièrement : la chute de l'eschare, le rapprochement parfait des bords de la plaie ; il y eut réunion immédiate.
La malade n'avait fait aucune perte sérieuse, elle avait conservé l'appétit et le sommeil, de sorte qu'elle se trouva guérie tout d'un coup, sans passer par la convalescence.
Il n'y a pas eu de récidive.
OBSERVATION CVII. — Cancer de la mamelle opéré par le bistouri.
