CL CURE

Dans trois cas, on peut rattacher la brutalité des symptômes à linsufflation directe de l’air dans le pértcarde. Dans le quatrième cas, on a soupçonné une fistule à soupape. Douleur et dyspnée sont donc liées à la pénétration rapide de l’air dans le péricarde. Par suite de la contenance réduite de ceite séreuse, une arrivée massive de gaz produit nécessairement des troubles graves, alors que le sac péricardique peut se distendre si l’air arrive lentement et à une pression plus réduite.

D'autres fois le preumopéricarde se signale par des troubles plus légers: une dyspnée peu intense, une légère cyanose ou encore une crise de tachycardie transitoire. La douleur est alors remplacée par une sensation de pesanteur rétrosternale (première observation de WEGE- MER). Le deuxième malade de MM. Nico, LACORNE et COURSAULT accusait des crises de tachycardie depuis la création de son pneumothorax et percevait «+ le phénomène du flot intra-péricardique, comme une lame de hquide qui vient heurter la paroi », sensation qui était accrue par la position du decubitus droit.

Dans d’autres cas, le pneumopéricarde sera une découverte radiologique. L'air a pénétré dans le sac péricardique sans donner de manifestation clinique, d’une façon silencieuse. Dans l’observation que nous rapportons, le sujet n’a jamais présenté ni douleur, ni cyanose, ni dyspnée après les insufflations, et ne s’est plaint d’aucun trouble fonctionnel, si ce n’est d’une sensation plutôt « auditive », qu’il rapportait à « son aérophagie ». De même dans la première observation de MM. Nico, LACORNE et COURSAULT, on ne relève aucun trouble, « si ce n’est une légère dyspnée en fin d’insufflation, phénomène bien banal en matière de collapsothérapie et qui ne saurait à elle seule faire suspecter une complication péricardique », disent les auteurs. Le cas de pneumopéricarde, rapporté par RIGLER, el celui de GHimmus et POPESCO, consécutif à une pleurotomie avec drainage de la plèvre, furent aussi une découverte radiologique.

L'absence de troubles fonctionnels et la parfaite tolérance du pneumopéricarde paraissent liés à sa formation

lente et à la pénétration progressive du gaz. Cé même fait se retrouve dans les péricardites avec épanchement, dans lesquelles le cœur tolère assez bien des épanchements très abondants et qui se sont formés progressivement. De telles quantités de liquide, pouvant aller jusqu’à 1.500 cem', occasionneraient certainement des troubles très graves s’ils faisaient une brusque irruption dans le péricarde.

Les troubles cardiaques consécutifs au pneumopéricarde sont variables eux aussi, mais le plus souvent très réduits. Dans le cas le plus grave, décrit par TAPPAÏNER, les bruits du cœur étaient « réguliers, mais très rapides et très assourdis ». En règle générale, la fonction cardiaque est peu atteinte. Le pouls peut être légèrement accéléré, mais la tension artérielle se maintient à son chiffre antérieur. C’est ce que nous avons observé sur notre malade, ainsi que MM. Nico, LACORNE et COURSAULT, qui ont eu la possibilité de faire un tracé électrocardiographique, qui s’est montré sensiblement normal chez leurs deux malades.

"Il apparaît donc que le myocarde tolère parfaitement les épanchements gazeux qui pénètrent dans sa séreuse. Cette tolérance se retrouve dans les pneumopéricardes thérapeutiques, qui s’accompagnent rarement de troubles cardiaques. La pression normale dans cette séreuse est toujours négative et il semble qu’aussi longtemps qu’elle le reste, les accidents sont insignifiants. Des troubles cardiaques graves ne se produisent que si la pression intrapéricardique est notablemnt élevée. C’est ce qui est arrivé dans le cas cité par LEMOINE. Chez ce malade, l’insufflation s’est terminée à la pression atmosphérique. Mais s’il est exacte que la communication interpleuro-péricardique fut réalisée par une fistule à soupape, la pression était sans doute plus élevée dans le péricarde que dans la plèvre et cette pression pourrait expliquer les accidents cardio-vasculaires qui ont amené la mort rapide de ce malade.

Le pneumopéricarde se manifeste par des SIGNES PHYSIQUES variés.

La percussion à montré, dans plusieurs cas, un

De TM. ae lympanisme plus ou moins important. Dans l’observation de TAPPAÏNER, l’examen a révélé une zone tympanique s'étendant sur toute l’aire cardiaque et même au delà du sternum.

Mais c’est l’auscultation qui permettra d’affirmer le diagnostic clinique de cette affection. Les bruits du cœur sont parfois assourdis. Cette particularité a été notée dans l’observation de MM. Nico et CoURSAULT et chez le malade de TAPPAÏNER.

Mais le symptôme majeur perçu par lPoreille est un bruit spécial de flot, audible sur toute la surface de l’aire cardiaque, et sur lequel nous avons déjà insisté longuement au début de ce travail. Ce signe auscultatoire est signalé dans la plupart des cas. L’intensité de ce bruit hydroaérique est variable et dépend de la quantité d’air contenue dans le péricarde et de la possibilité d’un épanchement liquidien, signalé d’ailleurs dans deux observations. Ces bruits anormaux sont si intenses dans certains cas qu'ils peuvent être entendus à distance du malade et par le sujet lui-même, comme nous l’avons observé chez notre malade, ainsi d’ailleurs que MM. Nico, LACORNE et CoURSAULT. Les symptômes d’auscultation s’accroissent au cours des insufflations elles-mêmes. Dans le cas que nous avons observé, le bruit de moulin devenait de plus en plus distinct, au fur et,à mesure de la pénétration de l’air dans la plèvre, et à la fin de l'injection il était entendu à plusieurs pas du patient. Il diminua progressivement dans les jours suivants. Il est, par contre, des pneumopéricardes qui ne s’accompagnent d'aucun bruit anormal. SAUPE ne signale aucune modification des bruits du cœur chez son malade et « pas de résonance métallique considérée comme pathognomonique par certains ».

L'examen radiologique viendra confjrmer les données cliniques ou permettra la découverte d’un pneumopéricarde insoupçonné.

Comme nous l’avons déjà signalé dans les cas typiques, l'ombre cardio-aortique semble « baigner » dans une ‘atmosphère gazeuse qui l'entoure de toutes parts.

RON Le

Cette zone d’hyperclarté varie de quelques millimètres à quelques centimètres et est nettement limitée par l'ombre linéaire du feuillet péricardique. Cette image claire est visible dans les différentes positions prises par le malade derrière l’écran.

Lorsque la quantité d’air épanchée est moins abondante, elle siège constamment sur le bord gauche du cœur. Dans les pneumopéricardes constitués progressivement. la zone claire apparaît d’abord sur ce bord. De même, au cours de la résorption, le dernier croissant gazeux est visible à ce même endroit. Cette localisation a été expliquée expérimentalement par des insufflations pratiquées par SAUPE sur le cadavre. Ces essais ont démontré que le côté gauche de la séreuse péricardique se laissait distendre plus facilement, « ce qui explique qu'une petite quantité d’air donne de préférence un décollement gauche ». |

Le début du pneumopéricarde peut s’observer à un moment quelconque de la collapsothérapie. Parfois le pneumopéricarde se réalise dès la création du pneumothorax ; chez les malades de WEGEMER, DERSCHEID et ToussaINT et TAPPAÏNER, il est apparu au cours de la première insufflation.

Cette complication peut apparaître brusquement pendant la période d’entretien du pneumothorax. Le pneumopéricarde, décrit dans la deuxième observation de MM. Nico, LACcORNE et COURSAULT, s’est produit au septième mois

Dans l’observation que nous avons publiée, il semble que le pneumopéricarde se soit constitué progressivement au cours des insufflations successives.

Il a été mis en évidence pour/la première fois un mois et demi après la première insufflation, sous la forme d’un croissant gazeux très réduit siégeant sur le bord gauche du cœur. Ce pneumopéricarde est allé en augmentant au cours des injections suivantes, pour devenir total après trois mois d’entretien seulement MM. Nico, LACORNE ‘et COURSAULT estiment, eux aussi, que chez leur premier malade « le gonflement de la poche péricardique