L'EXTENSION D'UN CANCER
Gelte question est très complexe à élucider. C'est qu'en effet, dans l'ignorance totale où nous som-: mes de la nature intime du processus cancéreux, il est le plus souvent difficile de tirer une déduction scientifique des faits qui sont soumis à notre examen. Et cependant, .ce n’est que par l'étude de ces. faits que nous pourrons arriver à une conclusion. Etudions donc comment les choses se passent quitte à nous contenter d'hypothèse pour les interpréter et en tirer des conclusions pratiques.
. Envisageons d’abord la question de l'influence possible d'une biopsie sur l'extension in situ d'une tumeur maligne.
Incontestablement, le fait d'inciser un cancer peut provoquer une poussée évolutive locale de ce cancer. Quels sont les faits ? Nous en avons cité à propos des biopsies externes, l'observation n° r en est un exemple. L’incision biopsique peut être le point de départ d’une poussée cancéreuse particulièrement virulente ; tel néoplasme à évolution torpide peut, sous le coup de fouet d’une incision, présenter.une activité surprenante. Comme nous l'avons déjà dit, il est exceptionnel d'observer aujour-. d'hui cette complication après une biopsie, parce que l'intervention d’un traitement énergique arrête le cancer dans son développement ; mais le fait
n’en garde pas moins toute sa valeur. Comment l’interpréter ? Nous sommes ici obligé de faire une hypothèse, car c'est le problème de la nature même du cancer qui se pose, problème dont la solution est encore tout à fait inconnue. Nous dirons donc simplement que, un cancer étant en évolution, on admet que tout se passe comme si l’on avait affaire à un processus infectieux dont l'agent pathogène serait la cellule cancéreuse. Il est dès lors facile d’expliquer la poussée de cancer se produisant après une incision : des cellules cancéreuses ont été mises en liberté, et ont, au cours de l'opération, infecté les tissus sains voisins où elles ont proliféré avec une virulence spéciale, cette virulence s’expliquant soit par l’irritation mécanique subie par les cellules au cours de l'incision, soit par l'impuissance des tissus infectés à opposer rapidement une barrière à cette attaque brusquée. Ce phénomène est obsolument comparable à celui qui se produit lorsqu'on incise un abcès tuberculeux sans précautions spéciales : les tissus sains de l’incision sont mis en contact avec le pus de l’abcès, les bacilles de Koch y trouvent un terrain favorable à leur développement, et les bords de l’incision deviennent le siège de lésions tubercu- ‘leuses. Cette extension sur place d’un cancer s’observait fréquemment'autrefois après les opérations parcimonieuses de cancers du sein ; on voyait alors, à la suite d’une opération pratiquée pour un petit squirrhe, dur, ligneux, à évolution très lente, une
sorte d'éruption cancéreuse avec traînée de lymphangite qui aboutissait à la formation d’un squirrhe en cuirasse (r). Cette infection des tissus sains par les éléments cancéreux libérés, explique également la fréquence des récidives du cancer au niveau de la cicatrice opératoire, fréquence qui a diminué depuis que l’on fait des opérations larges et que l’on évite avec soin de traumatiser la tumeur au cours de l'acte opératoire, mais qui atteignait 55 % des cas de récidive des cancers du sein il y à une trentaine d’années (2) -Il est donc incontestable que l'in: cision d'un néoplasme peut être le point de départ d'une extension locale du processus cancéreux. Notons, en passant, que le danger est moindre lorsque l’on a affaire à une tumeur externe, les éléments cancéreux peuvent alors être entraînés en dehors de la plaie avec la petite hémorragie qui se produit ; ils sont englobés dansila croûte ou les exsudats qui se forment peuvent être éliminés avec eux ; mais l’observation n° 1 montre bien qu'il n’en est pas toujours ainsi. j Si le danger d’une incision dans une tumeur ma- + ligne est uniquement locale, il est négligeable ; un traitement approprié, chirurgical ou autre, nous
(1) Voir les observations de la thèse de Chartier : « Propagation du cancer du sein aux vaisseaux axillaires. Indications cliniques et opératoires », Paris, 1898.
(>) RigrFrez. — « De quelques points relatifs aux récidives et aux généralisations du cancer du sein chez la femme », Thèse de Paris,
Mie ; R ‘ permet de l’éviter ou de le combattre. Mais est-il uniquement local? Peut-il y avoir rapport de cause à effet entre l'incision ou plus généralement le traumatisme d’un cancer et la production de métastases 1?
Etudions d’abord le problème au point de vue théorique. Reprenons l'hypothèse de la cellule cancéreuse agent-infectieux : il est évident que toutes les fois que l’on traumatise une lésion septique, il se produit des ruptures de vaisseaux sanguins ou lymphatiques et les agents infectieux risquent d’entirer ainsi dans la circulation, embolies septiques, origines de métastases. C’est ainsi qu'après un traumatisme opératoire sur une ostéo-arthrite bacillaire on à pu voir évoluer rapidement une méningite tu-. berculeuse. En ce qui concerne le cancer, cette hypothèse est extrêmement vraisemblable : en effet, d'une part, nous avons vu tout à l'heure que l’on pouvait observer après une opération des poussées de lymphangite cancéreuse, signe manifeste de l'envahissement des voies lÿmphatiques par des éléments cancéreux ; et d'autre part, la cellule cancéreuse d'une métastase est toujours identique à la cellule cancéreuse de la tumeur primitive, ce qui porte bien à penser que le processus embolique n’est pas une simple vue de l'esprit ; comment expliquer autrement par exemple, l’évolution d’une tumeur mélanique du foie, après l'ablation d’un sarcome mélanique de l'orbite ? Noùs verrons d’ailleurs plus
loin que la preuve histologique a été faite. Donc, théoriquement, le traumatisme d’un néoplasme peut être l'origine d’une métastase.
Examinons maintenant les faits. La clinique peul-
elle à ce sujet nous apporter quelque lumière ? Certes, il est évident que depuis les larges opérations,
où l’on enlève tumeur et ganglions en bloc, les mé-
lastases sont moins fréquentes qu'auparavant, mais elles se produisent tout de même et les cas de guérisons définitives restent relativement peu nombreux ; il est donc difficile de conclure lorsqu'une métastase apparaît quelque temps après un traumatisnie sur une tumeur : on ne peut pas prouver qu'il ne s'agit pas d’une simple coïncidence, d’autant plus qu'il faut toujours un certain temps pour qu'une métaslase devienne cliniquement appréciable. à
5 Pour élucider celte question, des auteurs américains ont eu recours à des expériences pratiquées sur des animaux. Wood (1) a pu observer que le pourcentage moyen des métastases s'élevait à 2 pour les animaux chez lesquels l’exérèse de la tuineur avait été précédée d’une biopsie ; à 21, pour
les animaux qui subirent l’exérèse sans biopsie ; et
à 32, chez ceux qui ne furent pas opérés ; il conclut à l’inocuité de la biopsie, la fréquence des métastases étant selon lui uniquement fonction de l'âge de la tumeur.
(x) F. Carter Woop., — The Journal of american Associalion, 16 septembre 1919.
Le
Le travail de Knox (2), plus récent, aboutit à des conclusions tout à fait différentes. Le point de départ de ses expériences a été le fait suivant qu'il a plusieurs fois constaté : après prélèvement, avec toutes les précautions chirurgicales habituelles d’un très petit fragment d’un cancer primitif du sein, n? s’accompagnant cliniquement d'aucune adénopathie axillaire, il a vu ses malades mourir rapidement de carcinose généralisée. Dans un autre cas, la tumeur avait été enlevée largement, mais elle avait été auparavant palpée et manipulée par plusieurs méde- .cins, or, à l'examen macroscopique de la pièce, une petite zone hémorragique était apparente en son centre, et l'examen microscopique montra de nombreuses embolies cancéreuses dans les vaisseaux autour de la tumeur. Knox fit alors sur la souris une série d'expériences pour tâcher d'élucider l'impor-tance des facteurs mécaniques internes au point de vue des métastases. Il introduisait un minuscule fragment de tumeur sous la peau de la région inguinale ou axillaire ; lorsque la tumeur avait grossi Jusqu'à atteindre environ 5 millimètres de diamètre, elle était massée doucement pendant une demiminute tous les deux jours pendant deux semaines. La moitié seulement des animaux inoculés était
massée, les autres servant de témoins. Après deux
+ r ER. d . ; La (2) CuarLron KNox. — « Des relations du massage avec les métastases dans les tumeurs malignes », Annals of Surgery, 1922, tome LXXV, n° », page 129-142.
semaines, ablation de la tumeur de façon à empêcher d'autres métastases et à éviter la difficulté qu'il y aurait eu à déterminer si les embolies néoplasiques trouvées dans les vaiseaux du poumon étaient réellement des particules tumorales en voie de développement ou des embolies récentes susceptibles d'être ultérieurement détruites sans donner naissance à un nodule néoplasique. Au point de vue des résultats et des statistiques, Knox n’a considéré comme vraies métastases que celles qui avaient envahi la paroi du vaisseau. [Il est arrivé-aux conclusions suivantes :
« L'observatiqn chez l'homme suggère, mais ne « prouve pas, que le massage soit un facteur impor- « tant de métastase des-cellules tumorales. Chez Fa: « nimal, au contraire, un mssage très doux libère de « nombreuses particules de la tumeur qui s’emboli- « sent dans les poumons. Il est donc très important « chez l'homme de supprimer toute manipulation « de la tumeur aussi bien au cours de l’établisse- « ment du diagnostic qu'au cours de l'interven- « tion. »
‘Ainsi, la clinique ne prouve pas d’une façon formelle que lé traumatisme d’un cancer peut amener la formation de métastases, mais lexpérimentation permet d'envisager ce fait, comme extrêmement probable. C’est ainsi que l'on doit admettre que « l'acte chirurgical fait indubitablement courir au « malade le risque de l’essaimage des gtrmes, soit
«que ceux-ci se greffent soit sur place, soil
« qu'ayant pénétré dans les veines, le courant « sanguin les entraine. Ce risque est d'autant « plus grand que l'extirpation d'une tumeur «est plus laborieuse et s'accompagne de plus « nombreuses effractions de son tissu ». - (CI. Regaud). (1). Mais la biopsie n'est-elle pas traumalisante au premier chef ! Inciser une tumeur pour en prélever un fragment ne va pas sans production de petiies hémorragies et ne risque-t-on pas d’essaimer ainsi des cellules cancéreuses dans les petits vaisseaux sectionnés ? |
« La délicatesse dans le toucher et la palpation, « l’abstention de toute exploration €t de toute mani- « pulation non indispensables, une douceur spécia- « le dans la préparation cutanée de la région à opé- «rer et dans l'opération doivent devenir des ré- « gles ». CI Regaud (2). L'acte biopsique est bien le contraire de ces règles ; aussi, un chirurgien américain, Emerson (3) va jusqu'à comparer la biopsie à un acte criminel - Alors, quelles concelusions pratiques en tirer ? Quelle doit être la conduite du patricien ,soucieux avant tout de ne pas nuire au malade ?
(1) CL ReGaun. — Fondement rationnel, indications techniques, résultats généraux de la radiothérapie des cancers. Rapport présenté au Ve Congrès de la Société Intérnationale de Chirurgie, Paris, juillet 1920. .
(2) CI. ReGauD, — Rapport à la section thérapeutique de la commission du cancer, Séance du 19 janvier 1923.
(8) Emerson, — Médical Record, 3 mars 1917, page 571.
; Les avantages de la biopsie, dans le diagnostic précoce du cancer étant considérables, on a essaye de tourner la difficulté par deux moyens différents :
la sérilisation préventive de la tumeur par les rayons X,
la biopsie au cours de l'opération.
1° Stérilisation préventive de la tumeur par les rayons X.
Elle à été préconisée par CI. Regaud en 1920. Mais la méthode présente de très sérieux inconvénients
A. Si rien ne prouve que les rayons X puissent être dans ce cas la cause de métastases cancéreuses, il est tout au moins probable qu'ils favorisent le développement des métastases existant à l’état latent au moment où l’on agit sur la tumeur primitive. On ne peut jamais apprécier cliniquement, même très approximativement, l'étendue des tissus envahis par le cancer ; aussi Ia radiothérapie peut-elle être dangereuse, des nids êde cellules cancéreuses se trouvant à quelque distance de la tumeur irradiée | peuvent entrer en prolifération active et le résultat est déplorable. Proust et Mallet (1) ont rapporté une “observation où une récidive de cancer du sein s’est faite en Couronne autour d’une zone d'application de rayons X. |
P. Lecène n’a pas craint d'écrire à ce sujet. : « Cha-
(x)Prousr et MaLzeT. — Epithelioma du sein récidivé avec limitation précise de la récidive au pourtour d'une zone irradiée. Bulletin et Mémoires Soc. de Chir., tome 48, n° 5, page 105.
MAN er
« que fois que l’on fait irradier une cicatrice Cpéra- « toire, on fait une expérience sur le malade ; nous « ne savons pas du tout, à l'heure actuelle, si nous “« rendons à ce malade un grand service où si au « contraire nous ne lui causons pas un très grand « préjudice » (1). Les résultats de l'application de rayons X sur un cancer sont donc pour le moins douteux dans de très nombreux cas.
B. Mais la méthode présente un autre danger
D'une part, « € la radiothérapie diminue certaine- -« incnt la résistance des Lissus vis-à-vis des agents infectieux » (»).ce qui peut exposer le malade à des : complications d'ordres septique ; |
D'autre part, et surtout, des radiodermites graves peuvent se produire si l’on-opère sur des téguments préalablement irradiés. Les deux observations suivantes montrent bien quelle peut être l'importance de ces accidents.
OBSERVATION VII (Communiquée par M. Regaud) P.., 14 ans. Tumeur du volume d'une orange, de l'extrémité supérieure de la jambe gauche, adhérente aux plans profonds. À la radiographie, envahissement de la tète du péroné. Peau intacte. =< Le 2% juin 1920, irradiation DA pute Filtre 3 min. d'al. distance focale 24 cent. : dist. spinterm. 24 cm. Durée : une heure 06 ; dose 17 H.
(LP: LecèNE .— Journal de Chirurgie, janvier 1921, page 54. (2), CI. Recaun ct S. MUTERMILCM. — « Facilité d'infection des régions irradiées », Paris Médical, 5 février 1993.
Le 25 juin, biopsie sous anesthésie, suivie d'une hémorragie assez abondante, ayant nécessité un catgut en masse profonde. ;
Résultat de l’eramen Desngiue : sarcome. myéloïde.
Reprise du traitement rôntgénien à partir du 29 sut dose 28 H. 6 séances.
Fonte rapide de la tumeur.
Dans le milieu de juillet, le long de la cicatrice opératoire, début de radio-épidermite qui s'étend progressivement, puis ulcération du derme ; enfin, au début de septembre, vaste radiodermite de la région biopsée avec désunion de la plaie, sphacèle des muscles ; cicatrisation lente avec persistance d’une paralysie du sciatique poplité externe, atrophie musculaire ; flexion de la jambe, chute du pied nécessitant un redressement sous anesthésie le r7 décembre 1920 et la pose d'un appareil plâtré resté en place trois mois.
Cicatrisation. Guérison locale maintenue. Décès en mars 1922, de récidive métastatique crânienne.
La complication semble ici être imputable à l'irradiation : filtration insuffisante, distance focale trop faible, dose trop forte en un temps trop court.
OBSERVATION VIIT (communiquée par M. Regaud)
P..., 64 ans. Tumeur à croissance rapide, non ulcérée, ayant 17 cm. x 12 cm. 5, de consistance molle, siégeant sur la partie antéro-interne de la jambe droite à sa partie médiane, adhérente au tibia. Peau rouge et amincie.
Irradiation pré-biopsique : le 20 juin 1921, deux séances d’une heure : filtre 16 mm. d'aluminium ; distance focale 30 em. ; dist. spintermétrique 35 em. : dose totale 10 H.
