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parfaitement certain, eLil est loin d’être aisé de discerner d'une manière précise si les aponévroses, les gaînes , des tendons, les filets, les branches ou les troncs nerveux sont plus où moins intéressés ; qu'il soit d'autre part possible de confondre une myopathie rhumatismale avec quelque autre affection musculaire de cause interne, ou externe, on ne saurait le méconnaître...»

« C’est donc avec raison que lon rapporte aujourd'hui au rhumatisme musculaire une série de manifestations morbides qui se rattachent à un état manifeste de rhumatisme ou qui ne se rapportent à aucune autre cause appréciable, qui ont. pour siège, évident ou supposé, les divers éléments des muscles considérés dans leur ensemble, pour caractère essentiel une douleur produite, rappelée, aggravée ou exaspérée par la mise en jeu volontaire ou involontaire du mouvement fonctionnel.»

« ...Accompagne à peu près constamment, à un degré variable, le rhumatisme articulaire aigu ou chronique ; on l’observe plus souvent encore en dehors de toute localisation articulaire actuelle, »

« L'affection rhumatismale musculaire est souvent assez peu intense, ou assez peu grave pour que les malades ne réclament pas leur entrée à l'hôpital ou pour que l'admission ne leur soit pas accordée ; mais le traitement externe des hôpitaux est dispensé à un très grand nombre de malades et il serait impossible de chiffrer.. le nombre colossal de ventouses scarifiées, de bains et de douches de vapeur qui sont prodigués aux rhumatisants

musculaires... »

« Comme dans toutes les manifestations du rhumatis-

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dit he

ÉSathnir Gumdiètre o À + be

RSR...

me, la douleur occupe le premier rang dans les phénomènes morbides, c'est elle que le malade accuse presque seule ; c'est elle qui constitue pour lui la maladie tout entière, celle qui entraine dans le peuple la désignation commune du-mal « les douleurs ».

« Le rhumatisme musculaire est généralement apyrétique, même dans les cas où la douleur est intense...»

:« On peut observer une véritable fièvre éphémère, courbature rhumatismale fébrile, qui cède quelquefois ou nest au contraire que le premier acte d'un rhumatisme. pharyngé, d’une bronchite...»

« Plus souvent que pour les articulations, le rhumatisme ne frappe, surtout à l'état aigu, qu’un muscle ou un groupe musculaire déterminé, le sterno-cléido-mastoïdien, le deltoïde, les masses sacro-lombaires...»

« De courte duréé, de terminaison favorable dans tous les cas de rhumatisme musculaire aigu vrai...»

« La terminaison est toujours la résolution et la guérison locale complète...»

La citation est longue, mais tellement suggestive si on la compare aux algies que nous étudions.

Trousseau, dans ses Cliniques médicales de l'Hôtel- Dieu, est beaucoup moins affirmatif sur la nature réelle du rhumatisme musculaire. Dans un article sur les névralgies il parle « d'une autre affection que nous décorons aussi du nom de rhumatisme, et qui occupe les articulations, les muscles, la continuité des membres, ne déterminant presque jamais d’épanchements articulaires et n'étant jamais suivie de désordres du côté des mem-

branes séreuses et du cœur...»

Le docteur Enriquez, dans le traité de médecine qu'il a fait en collaboration avec les docteurs Bergé, Lafitte et Lamy (édition 1909), dans le chapitre sur le rhumatisme articulaire aigu, émet encore plus de doutes sur le rhumatisme musculaire

« Sous ce terme on a longtemps compris toutes les douleurs localisées à un muscle ou à un groupe musculaire dont la nature n'apparaissait pas d'une façon évidente. Nous savons maintenant qu'il y a là, comme pour la pleurésie, comme pour l'angine, un abus de langage. Les douleurs musculaires, le torticolis, le lumbago, qu'on considérait comme de nature rhumatismale, doivent être rattachées à leur véritable cause, qui est le plus souvent soit une myosite traumatique, soit une lésion de voisinage ; arthrite traumatique ou infectieuse.

Certains su jets sont prédisposés à des douleurs musculaires comme d'autres à des arthralgies où à des névralgies à l'occasion de diverses causes, du froid surtout. Ces douleurs passagères n'ont aucun lien de parenté avec le rhumatisme articulaire aigu : leur pathogénie.est encore obscure et on les considère comme un des attributs des arthritiques. Par contre, le rhumatisme musculaire vrai, celui qui est d'origine rhumatismale indiscutable, semble extrêmement rare. »

Les auteurs les plus récents ne parlent guère du rhumatisme musculaire. Une certaine impnécision semble du reste avoir toujours accompagné cette affection, si l'on en juge par la difficulté que présentait son diagnostic avec les névralgies.

Ernest Bénier, dans l'article précédemment cité, dit

me

de do mseh.-

que : « Gette difficulté que l'on rencontre de Séparer cerlaines formes de rhumatisme musculaire des névraigies proprement dites a été mise très nettement en saillie par un travail déjà ancien de CG. Sancerotte, en 1827...)

Valleix, dans son traité des névralgies, en 1841, sigpale le même fait : |

« De toutes les maladies, le rhumatisme musculaire est celle qui a le plus d'analogie avec la névralgie. C'est en effet une affection purement ‘douloureuse, ayant un siège plus ou moins superficiel et donnant lieu à des : exacerbations...»

Gette confusion facile du rhumatisme musculaire avec les névralgies nous conduit naturellement à rechercher ce que celles-ci peuvent avoir elles-mêmes d'imprécis.

Dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (1878), L. Lereboullet écrit au sujet ‘des névralgies : « Il est encore impossible aujourd’hui de donner de la névralgie une définition rigoureusement scientifi- “que. »

« Il nous semble dès lors que plus la science fera de progrès, plus restreint sera le champ des affections encore aujourd'hui désignées sous le terme générique de névralgies. » L |

De nos jours, le professeur Sicard écrit, dans le Traité de pathologie médicale publié sous la direction des docteurs E. Sergent, L. Ribadeau-Dumas et L. Babonneix, dans un chapitre consacré aux algies : |

« La névralgie « essentielle », par définition même, est celle qui ne reconnaît aucune étiologie précise. Les ter-

mes d’algie rhumatismale, goutteuse, diathésique, neuro-

arthritique ne servent qu'à masquer notre ignorance étiologique. L'algie essentielle a des caractères principaux négatifs... son pronostic est favorable. »

La eitation de ces différents textes laisse voir quelle imprécision a régné et règne encore touchant le rhumatisme musculaire et les névralgies. Ces deux affections, parmi d'autres peut-être, ont dù être confondues avec les algies que nous étudions, auxquelles, avec franchise, le docteur Noël Fiessinger reconnaît seulement un caractère de grande imprécision, sans vouloir absolument les rattacher à telle affection douloureuse connue, ou au moins décrite.

La confusion avec ces deux affections persiste sans doute actuellement parmi les médecins encore convaincus de la fréquence du rhumatisme musculaire aigu, isolé (et qui ne le traitent cependant pas par le salicylate), où qui qualifient trop facilement de névralgies, voire de névralgies rhumatismales, des phénomènes douloureux qui n'offrent pas le minimum de caractères précis nécessaires pour faire semblable diagnostic.

Nous nous étions demandé si la grippe, affection dont les symptômes généraux ressemblent à ceux que nous avons signalés, affection douloureuse d'autre part avec ses phénomènes de courbature si prononcés, ne pourrait nous fournir la description d'algies semblables à celles étudiées ici, I n'en est rien : tandis que dans notre cas les phénomènes douloureux occupent très nettement le premier plan, alors que les phénomènes généraux se ‘cachent dans un brouillard où il faut les chercher soigneu-

sement, les faits observés dans la grippe sont exactement

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inverses : les algies sont à peine esquissées ou même pas du tout ; elles demeurent comme des faits tout à fait secondaires, qui s'effacent devant l'importance des phénomènes généraux. Elles ne correspondent du reste pas exactement aux nôtres.

Dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (1884), Brochin écrit au sujet de la erippe ;

« Les malades éprouvent des douleurs lombaires, quelquefois de véritables douleurs arthralgiques, simulant le rhumatisme, et des névralgies...»

Ce n'est pas caractéristique.

Dans le Nouveau traité de médecine, actuellement publié sous la direction des professeurs Widal, Teissier et Roger, les docteurs Ménétrier et Stévenin s'expriment sur le même sujet avec un peu plus de netteté :

« Il se plaint de phénomènes douloureux en divers points du corps, particulièrement à la région lembaire, mais aussi au thorax, dans les membres. Ces algies, mobiles, n'offrent pas les points douloureux caractéristiques des névralgies...»

« Nous avons noté plus haut le caractère diffus et assez mobile des algies grippales. On peut observer, en outre, des névralgies... on peut observer des phénomènes spasmodiques : torticolis.....»

Il ne semble pas que l’on puisse assimiler ces algies, telles qu’elles sont décrites du moins, à celles qui nous intéressent, |

Une mention spéciale doit être faite à un article paru tout récemment dans la Münchener Medizinische Wochenschrift, n° 2, 1924, alors que notre thèse était déjà en

Bau. 3

— 50 — ‘ train. llest du professeur Félix Franke et est intitulé : « Ueber Périarthritis scapulo-humeralis ». Il s'agit de l'affection décrite par Duplay dans le n° 55 de la Semaine Médicale de 1896. Ses caractères cliniques la rapprochent beaucoup des algies que nous étudions : douleur constituant toute la maladie au début, apparition progressive le plus souvent, quelquefois brusque, crainte des moindres mouvements, prédominance nocturne fréquente, cessation quelquefois en peu de jours, pas de signes objectifs nets. Franke estime qu'à la phase aiguë succède souvent une phase subaiguë qui peut être longue, devenir même chronique avec réveils de courte durée, à l'occasion du froid par exemple. Dans la période subaiguë, les mouvements d'élévation du bras et sa rotation sur son axe sont particulièrement limités. Franke note l'existence de points douloureux assez fréquents à la pression de l’apophyse coracoïde et sur le trajet des filets nerveux cutanés, du brachial cutané interne surtout ; le plexus brachial serait aussi particulièrement sensible. Ces points douloureux seraient encore perceptibles après plusieurs années, dans quelques cas. Mais, tandis que Duplay rattachait cette affection à une inflammation, consécutive à un traumatisme, des bourses séreuses sousacromiale et sous-coracoïdienne, Franke en fait une complication de la grippe seule ou d'une infection paragrippale, pouvant dans quelques cas coïncider avec un traumatisme.

Le plexus brachial participerait aux lésions, Il décrit du reste des douleurs qui traversent le bras comme un éclair. L'analogie clinique avec nos algies est marquée ; ee-

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pendant Franke note une certaine tendance à la chronicité, il constate des phénomènes d'ordre névralgique. Ne peut-il s'agir d’une forme prolongée et aggravée de

nos algies ? Nous n'en avons pas l'expérience.

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Quelques Algies pouvant exister isolément au cours de certaines Maladies et qu’il convient de distinguer de celles que nous étudions

Nous ne prétendons pas isoler une maladie nouvelle et ce n'est pas un véritable chapitre, consacré au « diagnostic » d'une affection bien classée et définie, que nous abordons à présent. Nous voulons nous borner à distinguer parmi les affections aiguës ou chroniques, celles où la douleur peut être prédominante, d’une façon particulièrement frappante, dans des régions correspondant à celles occupées par les algies qui nous intéressent.

Au premier chef, l’affection douloureuse par excellence : le rhumatisme articulaire aigu. Pas dans sa forme classique avec fièvre élevée, gonflement douloureux de plusieurs articles, ete! Mais dans ses formes subaiguës, larvées, avec douleur localisée à une seule articulation, sans gonflement : sa prédominance nocturne, sa localisation aux parties fibreuses de la jointure, ainsi que Lasègue l’a démontré, l'élévation discrète de la température, peuvent créer l'erreur.

La chose nous est arrivée pour une algie de la région

scapulaire avec prédominance nette au niveau du deltoï-

np

de, sans- aucun gonflement. Notre erreur n'a duré que deux jours, après échec du traitement local habituel, persistance d’un état général peu satisfaisant et surtout devant l'atteinte d'un genou et le jugement radical du salicylate.

À vrai dire, c'est l'erreur inverse qui est la règle et c’est contre elle que nous voulons mettre en garde. Sous le terme générique de rhumalisme on désigne, en effet, trop souvent toutes les affections douloureuses des articulations ou de leur voisinage immédiat, voire d’une région plus éloignée, ainsi que nous l'avons vu pour le rhumatisme musculaire. Contre cette fâcheuse inclination, Bouillaud avait déjà écrit : « L'arthropathie n’est pas plus le rhumatisme que le point de côté n’est la pleurésie. » .

Pourquoi, en effet, qualifier de: rhumatismale une affection parce. qu'elle s'accompagne de douleur et qu'elle n'occupe même pas toujours: une région articulaire ? Alors que le salicylate n’a aucune action sur elle et qu'elle ne s'accompagne jamais d'aucune complication viscérale, endocardique en particulier ? — [1 n’y a pas qu'un abus de langage !

Chez les enfants, le rhumatisme musculaire aigu lôcalisé existe et réagit nettement au salicylate. Ce caractère suffit à le différencier des algies qui nous intéressent.

Les, névralgies, dans leurs formes atypiques, celles qui sont dites rhumatismales‘en particulier, peuvent également ressembler fort aux douleurs que nous envisägeons.

Pourquoi, aussi, vouloir faire ‘une névralgie d'un

phénomène douloureux, paree qu'il est particulièrement

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imprécis et qu'on n'a pas voulu en faire du rhumatisme ou autre chose ? ,

Où commence la névralgie et où finit-elle ? Nous avons cité précédemment des opinions autorisées au sujet de cette imprécision. Valleix avait adopté cette définition de la névralgie : « Douleur plus ou moins violente, ayant son siège sur le trajet d'un nerf, disséminée par points circonscrits : véritables foyers douloureux d’où partent, par intervalles variables, des élancements ou d'autres douleurs analogues, et dans lesquels la pression, conve- nablement exercée, est plus ou moins douloureuse. » Si on en vérifiait toujours soigneusement les éléments, il y aurait certainement beaucoup moins de névralgies et davantage d’algies non caractérisées, semblables à celles que nous étudions. Nous nous demandons du reste si certaines névralgies ne pourraient être l'expression aggravée de quelques algies prolongées, et qui étaient primitivement du type de celles que nous étudions ?

D'autres affections aiguës douloureuses sont à signaler au moins : des myosites traumatiques, des efforts musculaires, avec ou sans déchirure, certaines arthrites au début, caractérisées surtout par des phénomènes de périarthrite. :

Leur évolution, leur étiologie ne sauraient entretenir longtemps l'erreur.

Parmi les maladies chroniques, la goutte, dans ses formes névralgique et musculaire, peut être assez peu nefte pour avoir été appelée parfois « goutte vague ». |

Ses algies offrent cependant des caractères de fénacité, de répétition, de chronicité en un mot, qui suffisent à les

distinguer de Faflection aiguë qui nous intéresse, qui peut parfaitement n'exister qu'une fois dans la vie et ne durera que quelques semaines au plus.

La confusion serait seulement possible au cours d'une première crise aiguë douloureuse, du type décrit par les docteurs (Gr. Mouriquand et Blanc-Perducct, dans le Traité de pathologie médicale publié sous la direction des docteurs E. Sergent, L. Ribadeau-Dumas et L. Babonneix. À larticle Goutte; ils écrivent :

« La goutte est capable d'engendrer des sensations de gène ou de douleurs thoraciques qui sont d'origine museulaire ou nerveuse...»

« Lorsqu'il s’agit d'une crise aiguë de myalgie, elle peut siéger dans les muscles de la nuque (torticolis pos- ‘térieur), dans les muscles des lombes (lombago, tour de

rein); dans ceux du mollet (coup de fouet)...»

« Il y aura plus de chance qu'il s'agisse d’une localisation musculaire si la douleur survient chez des héritiers goutteux portant leur tare sans réagir. Leur goutte, asthénique d'emblée, siège d'emblée dans les muscles. Gros, obèses, apathiques, ayant l'horreur du mouvement, vieux avant l’âge, ils offrent des accidents musculaires douloureux, précoces. On les dit atteints de rhumatisme sans que jamais leurs jointures aient été sensibles. Le salicylate ne les soulage pas...»

L'examen consciencieux d’un algique devra donc tenir compte de son habitus extérieur, de ses antécédents ; on s’informera de la possibilité de douleurs fréquentes, de migraines, de troubles dyspeptiques. On verra si les uri-

nes ne sont pas rougeâtres, chargées d'urates.

Une affection voisine, le rltumatisme vague, décrit par Léveillé, est caractérisée par des douleurs souvent intenses, qui vont et viennent d'un point à un autre et s'accompagnent parfois de névralgies et de courbatures musculaires, Leur répétition suffit à marquer leur différence avec nos algies.

Une question vient à l'esprit. Ces algies de la goutte, du rhumalisme ne sont-elles pas, dans certains cas, aussi indéterminées que celles qui font l'objet de ce travail ?

Elles en sont différentes, c’est certain ! Mais n'y auraitil pas lieu d'étudier sous le titre général de « Douleurs », un ensemble plus vaste que celui que nous embrassons, qui comprendrait sans doute bon nombre d'algies chroniques ? — Lorsque l'on entend parler de « douleurs », de « rhumatisant », on a toujours l'impression de quelque chose de mal défini, qui englobe toute une série de phénomènes différents, dont la pathogénie est fort lointaine. On décrit également des algies bien imprécises, chez les diabétiques, les artério-scléreux ! e

I ne suffit pas d'avoir été touché par la goutte ou par le rhumatisme pour que, systématiquement, on leur attribue tous les phénomènes douloureux imprécis qui peuvent se présenter, Une chronique de ce genre est aussi en droit d'avoir, comme tout le monde, une algie aiguë, sans que son état général en soit nécessairement respon= sable, Ia bien assez de traîner avec lui'sa tare.sans qu'on

la lui montre à tout propos comme un épouvantail !

Essai de Pathogénie N

L'examen, essentiellement clinique, de. nos malades a vérifié très fréquemment les constatations du docteur N. Fiessinger, de phénomènes généraux concomitants aux algies. Cette fréquence quasi-régulière, cette coïncidence presque constante, suggèrent l'hypothèse, que nous avançons ici avec conviction, d’une relation de cause à effet entre les deux ordres de faits.

L'algie serait un épisode d’une affection plus générale aiguë, ayant elle-même les caractères ordinaires d’une - affection saisonnière à prédominance catarrhale. IL s’agirait, non pas d'un symptôme accessoire de cette maladie, mais d'une véritable complication. La preuve en semble donnée par ce fait que nous n’ayons jamais noté que, chez le même malade, l’algie ait précédé les phénomènes généraux : elle est toujours apparue en coïncidence avec leur déclinaison ou après leur guérison.

Les phénomènes généraux décrits ont tous les caractères d’une infection légère, bénigne, dont la contagiosité semble hors de doute. L’algie serait donc elle-même de nature infectieuse. Dans les cas où le malade n’a pas présenté lui-même de phénomènes généraux, mais lorsque

- certains des membres de sa famille en ont été atteints, la

’ Bau. 4.