OBSERVATIONS

OBsERvATION I (Due à l'obligeance de M. le professeur Tédenat).

S.,. L. ., 6° chasseurs alpins, Entré à l'hôpital complémentaire 10, à Montpellier, le 13 juillet 1915, venant de Gérardmer.

Diagnostic : fracture de l’extrémité inférieure de lhumérus gauche par éclat d'obus. Lésion du nerf radial.

8 octobre 1915. — Il existe un trajet fistuleux en dehors de la partie supérieure du long supinateur, à courte distance du nerf radial; un autre trajet existe à la face postérieure du bras, à quatre travers de doigt au-dessus de l’olécrane. Par chacun de ces trajets la sonde arrive sur des os dénudés, entre lesquels il y a quelques esquilles.

Au foyer de fracture, pseudarthrose. Ankylose du coude à 130 degrés.

INTERVENTION. — Anesthésie à l’éther. Incision axiale ayant en son milieu la fistule postérieure. Ablation des esquilles. Curetage. Pendant l'intervention, le nerf est découvert et l'on constate qu'anatomiquement il paraît intact, il est alors dégagé à la rugine du tissu ostéo-fibreux qui le fixait à l'humérus.

11 novembre. — Petit orifice fistuleux postérieur. Les mouvements du coude s’assouplissent, mais les mouve-

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ments de pronation et de supination sont supprimés. Les mouvements des doigts et du poignet sont limités. Ils existent uniquement au niveau des articulations métacarpophalangiennes. Main tombante : hypoesthésie de tout le bord radial de l’avant-bras.

Peu d'amélioration. Traitement électrique qui donne des résultats encourageants.

Envoyé le 1° février 1916 au Centre de physiothérapie et après trois mois de traitement physiothérapique, proposé pour la réforme avec le diagnostic de « pseudarthrose du coude gauche et troubles nerveux en voie d'amélioration ».

OBsERvVATION II

(Due à l’obligeance de M. le professeur Tédenat).

A... G..., 15° d'infanterie, Entré le 28 juin 1915, avec le diagnostic de fracture du tiers inférieur de l’'humérus droit par balle; paralysie radiale.

Le 13 mars, avait eu lieu à Verdun une première intervention (débridement au niveau de la région interne du bras. Esquillectomie). A l'entrée : plaie cicatrisée à la face postérieure du bras (orifice de sortie); plaie d'entrée à la face externe du bras. avec au centre une petite fistule. La sonde n'entre pas; les mouvements du coude sont limités : il y a paralysie radiale incomplète et le cubital semble légèrement atteint. La radiographie montre une fracture de l’humérus au tiers inférieur, consolidée vicieusement (déviation angulaire avec bascule en dehors du fragment supérieur). Cal peu volumineux avec anfractuosité esquilleuse du côté interne.

13 décembre 1915.— Intervention. Mise à nu du nerf radial comprimé par des esquilles et du tissu cicatriciel. Assez gros névrome.

Le nerf est libéré, le névrome abrasé. Trois catguts assurent la continuité du nerf. Ablation des esquilles. Drain,

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29 février 1916. — Nouvelle intervention ayant pour but d'essayer le redressement du fragment inférieur de l'humérus qui fait saillie

Trois mois après, on constate qu'il reste une cicatrice de 8 centimètres sur le bord antérieur du tiers inférieur de l'humérus En dedans, cicatrice axiale de 4 centimètres. La sensibilité pour le radial est complète, sauf une légère diminution dans le quart inférieur de la face postérieure du premier métacarpien. Un peu de contraction des muscles internes de la main.

Evacuation le 8 juin 1916 sur le Centre de physiothérapie; et, après trois mois de traitement, on constate que la paralysie radiale est en voie de régression (main tombante, pas de flexion des doigts ni du pouce qui est en attitude indifférente). Paralysie complète des extenseurs. Disparition de la corde du long supinateur. Ebauche d’extension des doigts ; atrophie musculaire de l'avant-bras de 3 centimètres. Pas de troubles de la sensibilité, ni troubles trophiques, ni cireulatoires. Au bras, atrophie considérable du triceps. Impotence fonctionnelle.

Réformé temporairement 4° catégorie. Indemnité 5o pour 100, pour paralysie radiale droite en voie de régression; fracture de l'humérus avec consolidation vicieuse. Limitation de l'extension du coude. Infirmité destinée à s'améliorer.

OBsERVATION III (Due à l’obligeance de M. le professeur Tédenat).

S..., r4reinfanterie. Entré à l'hôpital complémentaire, n° 10, à Montpellier. le 20 janvier 1916, avec le diagnostic de fracture du tiers inférieur de l’'humérus.

Paralysie radiale.

-Soigné déjà à Verdun (gouttière métallique, sans inter-

vention).

Traité à Dijon d'avril à octobre 1915 (curetages).

Envoyé en convalescence de trois mois.

A l'entrée, on constate des points fistuleux. Le malade souffre, la paralysie ne progresse pas. Il peut y avoir lieu de dégager le nerf radial. +

L'intervention a lieu le 21 février 1916. Anesthésie à l'éther. Incision de 6 centimètres dans la gouttière du radial ayant son centre sur le trajet qui réunit les deux points centraux des cicatrices.

Le nerf radial est mis à nu sur une longueur de 4 ere mètres. Il est comprimé dans un tissu fibreux et adhère au périoste sur une longueur de 2 centimètres et demi. On procède à son dégagement et on fait deux scarifications longitudinales sur sa gaine fibroïde (la résection de la ‘ portion lésée aurait entraîné une trop grande perte de substance).

Après l'intervention, on nota une amélioration nette de la paralysie. Diminution de la douleur.

Aucun trouble trophique ni vaso-moteur.

Envoyé à la physiothérapie le 22 mai 1916. Il n'a pas été possible de le suivre après cette date.

OBSERVATION IV (Due à l'obligeance de M. le professeur Tédenat).

V... M.., 12° chasseurs alpins. Venant de Gérardmer et Epinal. Entré à lFhôpital complémentaire n° 10, à Montpellier le 1° août 1915.

Diagnostic : fracture du coude gauche par éclat d’obus.

Troubles du côté des nerfs radial, cubital et médian.

Petites plaies à deux travers de doigt au-dessous du coude.

Radiographie le ro août. Fracture de l’olécrane sans déplacement notable. Pas de projectile inclus.

Examen électrique des nerfs de l'avant-bras, le 16 octobre.

Hypoexcitabilité faradique et galvanique très marquée dans le territoire du cubital. Le muscle fléchisseur profond est particulièrement atteint.

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Il n'existe pas de R. de D.

Il y a de même hypoexcitabilité galvanique et faradique dans le territoire du médian, sans R. D.

L'excitation du nerf a au point indemne au-dessus du coude ne se produit que par une intensité élevée du courant, et est accompagnée de diffusion; mais l'excitation des museles innervés par ce nerf se produit avec facilité ; elle est masquée par de l'hypoexcitabilité. Le premier et le deuxième radial externe, l'extenseur commun et l'extenseur propre se contractent bien, sans R, D. Le pronostic pour le nerf radial parait bon.

Dans ces conditions, il n’y a pas à intervenir chirurgicalement, et un traitement électrique de deux mois est institué. à

A la fin de 1915, les mouvements de flexion du poignet et des doigts sont revenus. Opposition du pouce impossible. Latéralité des doigts conservée. Douleurs spontanées dons le territoire du cubital, Léger degré de Glossy-Stern.

Proposé pour quarante-cinq jours de convalescence.

OBsERVATION V (Due à l’obligeance de M. le professeur Tédenat).

F... L..., 255° d'infanterie. Entré à l'hôpital complé-

mentaire n° 10 le 18 août 1915

Observations antérieures à l'arrivée, Verdun : fracture compliquée de l’humérus gauche par balle, au tiers moyen. Le 30 juin 1915, la radiographie décèle la fracture, avec cal difforme, le bord supérieur chevauchant en avant sur le bord inférieur: les deux axes étant à peu près parallèles. Un séquestre osseux volumineux se trouve dans le foyer de fracture. Pas d’esquilles libres.

A l'entrée : on constate la guérison de la plaie. Un cal vicieux et volumineux, une paralysie partielle de la main, probablement par enclavement du nerf radial dans le cal.

L'intervention a lieu le 20 octobre 1915, Anesthésie

SAGE Re

générale à l’éther. Plaie d'entrée du projectile (balle) à la partie moyenne de la face interne du bras gauche ; plaie de sortie un peu plus bas, sur la face externe, entre le brachial antérieur et le long supinateur C'est là probablement que doit siéger la lésion du radial, d'autant plus que si on comprime le bras au-dessous de la cicatrice externe, le malade éprouve des sensations de lancements dans le pouce.

Incision suivant l'interligne du branchial antérieur et du long supinateur (8 centimètres), ayant à sa partie moyenne la cicatrice de sortie du projectile. Après ligature d’une branche de la récurrente radiale, on arrive sur le névrome supérieur, long de 12 millimètres, oviforme et épais de 7 milhmètres. À 15 millimètres au-dessous de lui, se trouve l’autre extrémité du nerf, mince et fortement adhérente au périoste sur une longueur de 15 à 18 millimètres. Cette adhérence est sectionnée, et après abrasion de la moitié inférieure du névrome central, on réunit les deux extrémités nerveuses par deux points au catgut. Enfin, surjet et suture cutanée aux crins.

6 novembre 1915. — On constate la cicatrisation par première intension {cicatrice souple, mince et mobile) ; le cal huméral est un peu saillant. La flexion de l’avant-bras est complète ; l'extension presque normale; pronation et supination conservées. Atrophie notable des muscles de l’avant-bras, surtout des muscles postérieurs; la main est tombante ; la paralysie radiale subsiste. Sur la face dorsale de certains doigts et, en quelques points disséminés, l’épingle est mal sentie.

Un mois et demi après, amélioration très notable, et le malade est proposé pour deux mois de convalescence.

OBSERVATION VI (Due à l’obligeance de M. le professeur Tédenat).

F... N.., 152° d'infanterie. Entré à l'hôpital complémen-

AE Pape

taire n° 10, à Montpellier, le 1°’ décembre 1915, avec le diagnostic de plaie pénétrante du bras droit par éclat d'obus, avec fracture de l'humérus au tiers inférieur; paralysie radiale.

Observations antérieures à l’arrivée : l'examen radiographique, pratiqué le 26 novembre, montre qu'une fracture de l’humérus est consolidée, avec bascule en dehors et un peu en avant du fragment inférieur; le cal présente des irrégularités; quelques petites esquilles, pas de projectile.

À l'entrée, on constate : |

1° Une cicatrice axiale de 8 centimètres, descendant sur la face postérieure du bras jusqu’à trois doigts au-dessus de l’épitrochlée, adhérente à l'os sous-jacent,

2° Cicatrice horizontale due à une contre-ouverture de drainage, au niveau du tendon du biceps, à 1 centimètre au- dessus du pli de flexion du coude.

3° Le coude se fléchit actuellement à 80 degrés, passivement à 6o degrés; extension active et passive à 130 degrés; mouvements normaux de pronation et de supination.

4° Paralysie radiale. A l'examen électrique, on constate la dégénérescence avancée du nerf radial, mais les réactions bipolaires persistent sur les extenseurs.

27 novembre. — Sous l'influence de mouvements passifs, l’humérus se fracture à l'union de son tiers moyen et de son tiers inférieur.

4 décembre 1915. — Intervention. Anesthésie à l’éther. Incision le long de la cicatrice postérieure du bras. Le bistouri traverse un tissu fibreux très épais et, à la partie supérieure de l’incision, longue de 10 centimètres, on aperçoit le nerf radial dans la partie moyenne de la gouttière de torsion. Il est volumineux, mais sa fasciculation est très nette, Plus bas, il est inclus dans du tissu fibro-cartilagineux, et renflé en bulbe; puis 1l s’amincit, s’aplatit et devient très difficile à distinguer du tissu fibroïde dans lequel il est enrobé. On retrouve le bulbe pépiphérique à environ 4 centimètres du bulbe central.

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Îl y a un peu de pus à la partie inférieure de l'incision, au niveau de l’intervale qui sépare les deux bulbes nerveux et le foyer de fracture.

Les deux fragments osseux, inclus dans une masse fibroïde très épaisse, sont taillés en bec de flûte, mais dans les mouvements très limités qu'on peut leur imprimer, on sent un frottement osseux assez sec.

On se contente, après quatre points de suture, de mettre le membre dans un appareil plâtré et en extension; la distance énorme qui sépare les deux bulbes nerveux ne permet pas, en effet, de songer à une réunion.

Evacué sur sa demande, sur Besançon, le 2% avril 1916, très légèrement amélioré.

OgservaTION VII

(Due à l’obligeance de M. le professeur Tédenat).

D... M.., 13° chasseurs alpins, venant de Remiremont. Entré à l'hôpital n° 10, à Montpellier, le 4 août 1915, pour fracture de l’humérus droit par balle, à l'union de son tiers moyen et de son tiers supérieur. Plaie de la face postérieure du bras au tiers moyen; séton face externe; paralysie radiale. Intervention le 19 juillet. Esquillectomie et curetage au niveau de la fracture.

25 juillet. — Erysipèle chirurgical, suppuration abondante. La sonde arrive sur l’humurus dénudé: l’avant-bras est gonflé et douloureux.

24 août. — Nouvelle intervention; RORTTES à l’éther; incision postérieure de 8 centimètres ayant pour centre le trajet fistuleux. On enlève cinq ou six esquilles de » à 3 centimètres de long, et on arrive sur le nerf radial, immédiatement après son entrée dans la gouttière de torsion : il est enfoui et comprimé dans une gangué fibreuse. étalé, grisâtre. Cette gaine est dissociée à la sonde cannelée, de façon à libérer le nerf autant qu'il est possible.

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