TRAITEMENT

Premiers soins. — Le service chirurgical de l'avant doit chercher par tous les moyens dont il dispose, chaque fois qu’il se trouve en présence d’un membre atteint de lésions nerveuses probables, à désinfecter d’une façon très soignée le foyer du trau-— matisme pour éviter, dans la mesure du possible, la suppuration et les accidents qui peuvent en résulter. Le débridement large de la plaie, l’hémostase parfaite, l'extraction du ou des projectiles, des débris vestimentaires, des corps étrangers septiques en général, au cas de fracture, l’ablation des esquilles et le dramage, constituent une série de petites interventions nécessaires, considérées comme une règle dont on ne doit pas se départir.

Là d’ailleurs, se bornera le rôle du service de l’avant etilest préférable d'évacuer rapidement ces blessés sur les centres de l'arrière, mieux outillés pour établir d’une façon précise le diagnostic de la lésion nerveuse. D'ailleurs, outre que le traitement chirurgical de ladite lésion, d’une technique délicate, n’est pas urgent, le pronostic doit être réservé, car beaucoup de blessures nerveuses possèdent un pouvoir de guérison rapide. Un

léger massage de quelques ours, par exemple, supprime souvent, à cette période, des symptômes en apparence graves, qu'une résorption de sang avait momentanément causés. Dans le cas de fover de fracture, en outre, 1l est prudent d'attendre que la consolidation de

los soit survenue pour agir, avec plus de chances de succès, sur les lésions nerveuses.

Traitement chirurgical. — Les indications opératoires en cas de plaies du nerf radial, sont encore sujet à controverse : les uns étant abstentionnistes à outrance, les autres pratiquant volontiers la suture après résection des deux extrémités libres.

En clinique, toute paralysie du nerf qui ne présente au bout de quelques mois aucun signe d'amélioration, est Jjusticiable d’une intervention, qui tout d’abord, doit. être exploratrice. ,

Très fréquemment alors, on se rend compte qu'il s’agissait de portion nerveuse plus ou moins englobée dans des néoformations fibreuses, dans des cals qu’il est nécessaire de détruire.

D'autre part, si, dans la majorité des cas, des symptômes graves sont conditionnées par des altérations graves, nécessitant une intervention nette, 1l faut aussi songer aux conséquences qui peuvent résulter de la pratique de l’interruption anatomique du nerf, sous prétexte que l'interruption physiologique est complète. De là découle la méthode d’électrisation directe, au cours de lopération, de Pierre Marie et Meige qui montre souvent que cette interruption n’était qu’apparente.

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Imbert et Sicard ont préconisé une méthode permet tant d'apprécier la perméabilité des espaces interstitiels. Beaucoup de chirurgiens font appel à l’histologie qui montre non seulement la probabilité de la régénération du nerf, mais encore les conditions dans lesquelles cette régénération a le plus de chance de s’effectuer. Elle fournit en un mot des renseignements de premier ordre sur le choix de l’opération.

La technique variera donc avec le type de la lésion et avant de les passer en revue, nous allons exposer les principaux types de lésions nerveuses d’après la classification de Pierre Marie ét Foix. Ce sont :

La section totale:

Le pseudo-névrome ;

L’encoche latérale ;

La section complète avec pseudo-contmuité :

Le pseudo-névrome latéralisé avec ou sans encoche latérale ;

Le névrome partiel mtra- ou juxtanerveux; .

L’mduration simple du nerf.

Cette classification est purement anatomique, mais il y a une autre catégorie de lésions ou complications fréquentes : lésions mflammatoires (névrites interstitelles ou parenchymateuses avec dégénérescence des cylindraxes), adhérences périnerveuses qui bien souvent ne sont que des hématomes secondairement organisés en tissu scléreux ; adhérences neuro-musculaires, assez fréquentes et très importantes à connaître, car elles inspirent la règle pratique suivante «ne jamais laisser le nerf en contact avec une surface musculaire cruentée ».

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Certains chirurgiens y arrivent en employant une gaine tubulaire spéciale destinée à protéger le nerf.

La catégorie de lésions que nous venons d'exposer constitue toujours une complication qui retardera la restauration fonctionnelle; mais ces altérations sont tellement fréquentes qu’on peut presque dire qu’elles constituent la règle générale et que, dans tous les cas, il faut savoir compter avec elles. Ceci dit, nous aborderons ie traitement des diverses altérations anatomiques du nerf en suivant l’ordre de P. Marie.

a) Traitement des sections totales. — Après avoir pratiqué de larges débridements au niveau de la plaie, il faut aller méthodiquement à la recherche des deux extrémités du nerf sectionné. La découverte du bout central est la plus délicate, étant donné que le degré de tension normale du nerf peut amener un écartement assez considérable des deux surfaces de section.

Celles-ci présentent deux renflements formant névrome : névrome supérieur et névrome Inférieur, dont 1] faut tenir compte avant de procéder à la suture. Il est nécessaire en effet d’abraser l'extrémité inférieure du névrome supérieur, et non pas réséquer les deux extrémités du nerf, ainsi qu’on le pratiquait il n’y a pas encore bien longtemps. Cette abrasion, qui doit rester légère, n’a pas pour but de chercher à trouver le nerf sain, mais simplement d’agir sur le névrome dont elle détruit l’organisation conjonctive qui, tôt ou tard, pourrait constituer un obstacle indéniable à la reconstitution des cylindraxes et des appareils de Schwann. Cette abrasion est aussi justifiée sur les névromes anciens, dont elle détruit la zone inférieure,

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dans laquelle les fibres ont perdu toute orientation. Après abrasion, on procède à la suture qui tendra à rapprocher le plus possible les deux extrémités du nerf sectionné et les replacer dans la position qu'ils occupaient avant le traumatisme.

b) Traitement des névromes et pseudo-névromes. — Dans ces cas, le traitement opératoire destiné à détruire le plus possible le tissu de compression consiste à pratiquer, selon l’axe du nerf, un hersage du névrome ; cette opération devra être conduite très légèrement et très superficiellement, de manière à Dee la continuité des fibres conservées.

c) Encoche latérale. — Le chirurgien devra respecter la partie de substance nerveuse encore intacte qui assure la continuité anatomique du nerf; il pratiquera simplement une abrasion très légère des parois de l’encoche dont il réunira ensuite les deux lèvres au moyen d’une suture.

d) Pseudo-continuité. — Le nerf se présente, comme si, après la rupture, les deux extrémités s’étaient retirées à l’intérieur de la gaine périmerveuse plus ou moins meutrie. On trouve en effet deux renflements distants l’un de l’autre et entre eux une substance formant raccord, substance formée de tissus, d'aspect irrégulier, déchiquetés, de néoformations fibreuses et parfois même de tissu périostique. Dans ce cas, après avoir procédé à la résection de la substance interposée entre les deux extrémités nerveuses, on pratique l’abrasion de celles-ci et on termine par la suture, comme dans le cas d’une section totale.

e) Névromes partiels intra- ou juxætanerveux. —

En général, les petits névromes ne sont pas justiciables d’une intervention; leur ablation ne donne que peu de résultats, vu que la perte de substance qui en résulte sera comblée par du tissu conjonctif cicatriciel,

aussi dense que celui du névrome.

Les névromes périphériques volumineux et durs seront seuls extirpés; on réunira ensuite par une suture les deux lèvres de l’encoche ainsi artificiellement créée. |

f) Znduration simple du nerf. — La plupart de ces cas ne sont pas justiciables d’un traitement chirurgical. Cependant, s’il est décidé, on se contentera d’un léger hersage comme il a été dit pour les névromes.

g) Nerfinclus dans un cal ou une cicatrice. — Après débridement du foyer de fracture et recherche du nerf, on travaillera très prudemment à la rugine à le dégager des tissus ostéo-fibreux ou périostiques, ou du cal osseux dans lequel il pourrait être inclus.

Nous indiquerons enfin, pour terminer ce chapitre, que dans les cas où des rameaux du radial sont inclus dans des cicatrices cutanées, l’incision libératrice doit être extrêmement prudente; la toilette du nerf qui suivra est très délicate; et à la rigueur, mieux vaut laisser les portions épidermiques trop adhérentes pour être détachées que de risquer léser le nerf. On n’oubliera pas enfin, avant de mettre quelques points, d’interposer soigneusement entre le nerf et les tissus avoisinants un sac herniaire de la peau.

Traitement physiothérapique. — Il peut

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Ôtre employé seul et donner de bons résultats dans les cas de simple attrition.

C’est également lui qui aidera à parer à l’atrophie et à la dégénérescence des muscles temporairement privés de leur innervation et, pour ces raisons, complète-t-il le traitement chirurgical.

Il consiste dans l'emploi de bains sulfureux, massages et surtout électricité. |

L’électricité, en effet, est un moyen très sûr d’enrayer et même de faire rétrocéder dans une certaine limite les amyotrophies. Dans les observations que nous relatons, elle à été employée sous forme de courants continus, suivant la méthode moñopolaire : l’électrode indifférente, positive, est formée par une large plaque, bien rembourrée de coton, bien humectée d’eau salée et appliquée sur le rachis au niveau de l’origine du plexus brachial; le pôle négatif plonge dans un manuluve dans lequel repose le. membre atteint,

Les séances doivent être quotidiennes, leur durée de vingt-cinq minutes, et l’intensité du courant de 1 à 10 muilliampères; en outre, le réveil de la conductibilité du nerf et de la contractilité musculaire peut être réalisé par une série d’intermittences faradiques aussi lentes et aussi espacées que possible. |

Les cas de névrite, avec douleurs parfois très fortes, bénéficient du courant ascendant.

Le résultat de ce mode de traitement physiothérapique est souvent très encourageant et c’est ainsi que, dans un cas de section complète du nerfradial, on a pu voir apparaitre, un mois environ après l’interven-

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