DEUXIÈME PARTIE

Sphère d’application de Pautoplastie.

Il est absolument impossible, dans l’état actuel de la science, de poser des bornes à la chirurgie sous le rapport de l’autoplastie ; cette ’^opér-ation est beaucoup trop voisine de l’état d’imperfection dans lequel nous l’avons reçue de nos devanciers, pour qu’on puisse se permettre encore une opinion bien arrêtée' sous ce rapport. L’avenir est presque tout pour elle , quoiqu’elle donne déjà les plus belles espérances, et que ses applications deviennent de jour en jour plus étendues et plus importantes.

Les cas sont nombreux, en effet, dans lesquels la cbirurgieplastique doit être appliquéeetpeut rendre de signalés services; les grandes plaies avec perte de substance, qu’elles résultent d’un accident ou d’une opération; la destruction des parties par la gangrène, par la brûlure, par les ulcères phagédéniques de diverses sortes; les cicatrices vicieuses qui succèdent parfois à ces lésions variées, lui en fournissent tous les jours l’occasion.

L’autoplastie a particulièrement mission de remédier à certains vices de conformation naturels ou acquis de nos parties. Les vices de conformation congénitaux y donnent plus rarement lieu que les

autres; toutefois, ceux du nez, de la lèvre supérieure, de la voûte du palais, etc., en ont déjà éprouvé les bienfaits.

Dans ces derniers temps , en Angleterre , A. Cooper et Earle, en France, Delpech et MM. les professeurs Roux et Velpeau, ont encore appliqué l’autoplastie à la cure des conduits fistuleux anciens, tandis que plus récemment un jeune chirurgien fort habile et fort consciencieux, M. le docteur Martinet de la Creuse, vient encore d’ajouter à la liste des cas dans lesquels il convient de mettre en usage l’opération qui nous occupe, en la chargeant de fournir les chairs destinées à fermer la plaie qui résulte del’ablation des cancers.M. Martinet croit, en effet, que cette pratique est le plus sûr moyen de prévenir la récidive de cette lâcheuse maladie. Je ne fais que signaler ici cette donnée nouvelle de l’autoplaslie; j’y reviendrai avec des détails suffisans dans l’appréciation de l’importance clinique des faits qui font le sujet de ce travail.

Mais tous les cas ne réclament pas l’auto plastie d’une manière également pressante; il en est pour lesquels son application doit être presque immédiate , sous peine d’un dommage très-grand pour le malade ; il en est d’autres, au contraire, dans lesquels l’opération peut, àla rigueur, être différée d’une manière indéfinie, oumêmeconsidéréecorameunesorte de luxe: ainsi l’absence complète de toute la lèvre inférieure cause une perte continuelle de fluide salivaire, à laquelle il est nécessaire de mettre promptement des

Jjornesjpour empccherlaîiêue des digestions, l’alFaiblisseinent graduel, la mort même du malade 5 ainsi l’absence delà paupière infe'rieure, ou seulement son renversement forcé en dehors par des bridc.s trèscourtes ^ entraîneraient promptement l’inflaminalion, l’ulcération çt la destruction du globe oculaire, sans le secours de l’autoplastic ; tandis qu’au contraire l’absence du lobule de l’oreille et certaines mutila^ lions peu considérables du nez permcltent une temporisation aussi longue qu’on le veut.

Le mérite de la correction des difformités les plus simples par l’autoplaslie n’est pas apprécié de la même manière par loulle monde: coux-ciy attachent une grande importance ; ceux-là la considèrent comme chose de luxe en quelque sorte, ainsi que je l’ai dit en commençant. Aussi , lorsque l’art est appelé à décider quelle conduite on doit tenir dans ces cas, le chirurgien consciencieux doit-il se borner à faire connaître au malade ce que l’autoplastie peut pour sa guérison, l’avantage qu’il en retirera , et le laisser ensuite seul juge de son opportunitéet du moment de la faire pratiquer. On aurait, en effet, trop de reproches à se faire si, après y avoir poussé le malade on voyait survenir quelques-uns des graves accidens c[ui compliquent parfois les opérations les plus simples et les mieux indiquées; on ne pourrait invoquer la nécessité pour excuse, comme dans ces circonstances.

Quoiqu’ilen soit, quand on pratique l’autoplastie pour une difformité ancienne, dont les bords sont

dès louy-temps cicatrisés, ou peut choisir le moment de l’exécuter, dans les limites pourtant que j’ai précédemment indiquées, pour certains cas dans lesquels le salut du malade ou la conservation de quelques-uns de ses organes sont prochainement en danger. Mais lorsqu’il s’agit d’une plaie récente, encore dans un état de cruentation, il faut pratiquer la restauration le plus promptement possible, après avoir cependant attendu, pour mettre les parties dans leurs l'apports nouveaux, que l’écoulement du sang ait cessé; autrement une couche do ce fluide pourrait s’interposer entre les chaires et empêcher leur agglutination. Dieffenbach attribue les succès obtenus dans certains cas de séparation complète des parties, au retard forcé apporté le plus souvent par les circonstances au rapprochement. On a préféré même quelquefois attendre l’époque de la suppuration pour opérer la synthèse, comme on le verra plus tard pour les cas de M. Martinet, et comme le témoigne l’observation suivante extraite de la pratique de M Graëfe.

I" Observât. Un homme âgé de vingt ans, robuste, d’une parfaite santé, d’une famille dis tinguée avait fait ses études à Heidelberg. Dans un duel qui eut lieu au mois de juin iSad, un coup de sabre lui emporta la partie antérieure du nez, de manière que toute sa partie cartilagineuse, dcpuisl’osjusqu’àl’aile droite, et une partie delà lèvre supérieure, jusque vers le milieu de la joue, tombèrent à, terre.

La 2)laie étant grande, il y eut une perle de sang assez considérable ; le lambeau du nez ramassé dans le sable, fut lavé et rattaché par un chirurgien, la plaie pansée et couverte de linge trempé dans du vin chaud. Le morceau ne reprit pas et tomba en pourriture. Du reste la plaie guérit, mais la cicatrice, en se formant, laissa une affreuse dilFormilé; le jeune homme se crut perdu, il fuyait toute société. Ainsi s’écoula une année; alors il prit la résolution de subir une opération pour la reformalion d’un nez aux dépens de la peau du bras. Cette opération fut entreprise par le professeur Ghelius, seulement le 3 o novembre 1824.

Cette opération n’eut pas de succès; dès le premier jour, la partie libre du lambeau de peau du bras gauche avait été fixée au moyen de points de suture; mais les bords de la plaie étaient trop distendus, le pansement ne tint pas.

Le septième jour, après le lever de l’appareil, le lambeau n’adhérait solidement qu’en haut ; mais, comme il n’avait pris nulle part ailleurs, on le détacha et on le remit sur le bras, où il reprit rapidement.

La diffoi'mité primitive resta sans cbangement, toutefois le malade prétendait que l’opération avait produit quelque amélioration, parce que les parties osseuses dénudées s’étaient recouv(;rtes depuis l’opération d’une membrane mince.

Ce jeune liomme vint, au mois d’août iSaû, à Berlin, pour se confier aux soins de M. Graëfe.

Le résultat devait paraître d’autant plus douteux ici, que deux essais avaient déjà e'té tentés sans succès, et qu’une peau calleuse, transparente, de la consistance d’une écaille d’œuf, et parsferaée de petits vaisseaux couvrait les bords osseux.

M. Graéfe trouva aussi chez cet homme une peau généralement très-épaisse, ce qui arrive chez tous le.s hommes fortement constitués; le contraire a lieu chez les personnes faibles ou les femmes.

L’opération pour être dirigée avec sûreté devait être divisée en plusieurs parties, et marcher lentement.

Il fut ordonné au malade un bon régime, des bains et l’usage de l’eau de Seltz.

Le point de la peau désigné sur le bras pour servir à la formation du nez, fut entretenu dans un état d’irritation prolongée par des frictions d’huile éthérée; cette partie gagna en épaisseur, élasticité et flexibilité jusqu’au premier temps de l’opération. Sans doute celte action dynamique et mécanique entretint la disposition plastique tle celte partie organique; sans doute elle contribua au succès de l’opération. Un bandage fut aussi arrangé pendant ce temps d’après le corps du malade, et appliqué pendant plusieurs jours et pendant plusieurs nuits, afin de le préparer à la position forcée qu’il devait garder.

AUÏOPLASTIE

Je dois encore faire celte remarque, que le mutilé a montré un courage, une fermeté et, une présence d’esprit remarquables durant tout le temps de cette douloureuse et pénible opération.

Première parüede Vopération. — Le 22 juin 1825, une section d’environ deux pouces et demi de large et de plus de trois pouces de long, fut faite par deux coupes longitudinales à la face interne de l’avant-bras jusqu’aux musclesj des ligatures furent faites aux artères intéressées, la peau fut bien séparée des muscles avec les doigts, et on passa sous elle un séton de la largeur de la plaie. Pendant dix jours on suivait un traitement comme pour un séton, et la plaie donnait du pus qui avait une odeur fétide.

Deuxième partie de Vopération .— Le 3 juillet, le lambeau isolé par sa lace intérieure et par sescôtés fut détaché à sa partie supérieure par une incision transverse. La cicatrisation avait eu lieu des deux côtés qui s’étaient contractés vers le milieu. On avait attendu cette cicatrisation pour en conciiire la vitalité du lambeau • même chose arriva pour le bord supérieur. Le lambeau préservé par des caries du contact de la partie musculeuse s’épaissit fortement, se gonfla et se contracta jusqu’à son entière cicatrisation ; la continuité avec le bras n’existait plus qu’à la partie inférieure et transvérse tournée vers le poignet, à cet endroit le gonflement persista

et il s’cn écoula une matière fétide âcre, surtout à cause de la, chaleur du temps, La cicatrisation du lambeau, qui ne se noui rissait que par sa partie inférieure, se lit dans l’espace de onze mois.

Troisième partie de l’opération. — La première transplantation eutiieu le a i mai ; après avoir rcaidu saignant le bout du nez restant en lui enlevant la peau, et après avoir découpé le bord supérieur du lambeau, on fixa ces parties solidement ensemble, et on les maintint dans cette position par un bandage.

Une surveillance pendant le jour et là nuit prévint le relâchement ties parties.

Quoique le bras du malade fût soutenu, ce dernier souffritbeaucoup, car la saison devenant très-chaude, et l’appartement étant du côté du midi, iiadvint que la plaie transmettait une suppuration fétide aux fosses nasales; ce n’est que par des moyens prompts et énergiques qu’on put combattre la fièvre qui offrait un caractère typhoïde.

Dix jours s’étaient écoulés depuis cette partie de l’opération, et pendant quelques instans la vie du malade fut en danger.

Cependant tout.s’améliora, la nouvelle inflammation du bout du nez et d i lambeau produisit une légère suppuration, et les bords se rapprochèrent heureusement, seulement à la place des deux aiguilles existait un petit écartement.

4 S AÜTOPLASTIE.

Les aiguilles étant retirées et le lambeau de peau étant adliérent au moignon du nez , on résolut d’entreprendre la quatrième partie de l’opération, c’està-dire d’opérer la séparation enlière du lambeau de souterrain primitif.

Quatrième partie de ^opération. — Cette séparation entière du lambeau du bras, qui délivra le malade des douleurs de sa position gênante et de son ])andage, offrit un phénomène fort remarquable. M. Graëfe, pour conserver une portion plus grande de peau pour la formation du nez, détacha le lambeau du bras par un seul coup de bistouri dirigé obliquement; je remarquai que le lambeau qui, par l’état d’inQammatiou des parties, avait la même couleur que le reste du nez, pâlit subitement après son entier détachement du liras, il prit une teinte cadavérique comme un membre gelé, et dans le moment il n’en sortit que très-peu de sang; mais cet état no dura qu’environ trente ou quarante secondes, la couleur revint, et le sang coula aussitôt avec abondance; on couvrit le nez d’éponges et de coton, on appliqua un appareil convenable.

Le lambeau devint ensuite non seulement coloré comme auparavant, mais il fut le siège d’une inllammalion intense. Ce fait prouve qu’au moment de son détachement du bras le lambeau n’avait pas encore puisé beaucoup de vie sur la partie où il avait été transplanté.

APPLICATIONS, 4y

Enfin le danger de lïnflaniiuation démontra combien il avait été utile de conduire l’opération avec lenteur, dj’ préparer long-temps d’avance le lambeau, et de n’avoir séparé ce dernier que peu à peu du bras. A la partie inférieure du lambeau, il y eut une inflammation croissante qui menaçait de détruire tout le fruit de l’opération; on combattit cet état au moyen du camphre, et la partie inférieure qui avait été détachée la dernière du bras, partie dont on pouvait bien se passer, fut détruite ; le reste du lambeau suffit pour la formation du ne^.

Enfin l’opération fut achevée d’après les procédés exposés dans les ouvrages de Graëfe ; il faut en outre remarquer qu’un modèle de nez en plâtre fut appliqué avant l’opération,afin de diriger l’opérateur dans ses mesures.

Cinquième partie de l’opération. — Le 5 août tout, était si bien cicatrisé que les incisions convenables du bord inférieur pouvaient être faites afin de préparer celui-ci pour la formation des narines et du septum, ce qui eut lieu.

Sixième partie de l’opération. Au mois d’octobre ou put faire les narines au moyen d’excisions, et l’introduction des canules put avoir lieu; des indications avec de l’encre marquaient la direction primitive du nez et servaient de guides. Toute la circonférence des narines se cicatrisa; il resta une petite ouverture là où un point de suture avait été

déchiré, ce qui retarda la guérison complète ; cette petite plaie résista à tous les moyens curatifs employés. Enfin la force de la nature en rapprocha les bords; de manière que la pointe d’une aiguille pût à peine pénétrer à travers.

La peau du nez ne s’est pas seulement organisée de nouveau pendant le travail inflammatoire, elle s’est aussi étendue au-delà des os, comme une peau surajoutée; mais, ce qui paraît encore plus merveilleux, la peau perdit peu à peu la consistance grossière qu’elle avait au bras, ainsi que ses poils, et piût peu à peu la texture fine de celle du visage. Enfin étant même instruit de l’opéi’alion, c’est à peine si on pouvait soupçonner que l’art avait reproduit cet organe; et le jeune opéré auquel le désespoir n^avait laissé d’autres ressources que le suicide, put rentrer dansla vie active et y poursuivre sa carrière. (TVolfart, trad. par M. Schoengruin.)

On se tromperait gravement, si l’on croyait que la restauration d’une partie par une autre partie du même individu, est toujours et nécessairement le produit de l’art. La nature, en effet, si variée dans les efforts qu’elle fait sans cesse pour notre conservation, y procède quelquefois elle-même par voie d’autoplastie; et ici, comme dans mille autres circonstances, nos procédés ne sont guère qu’une imitation de ceux qu’elle a mis en usage avant nous.

La tendance autoplastique de la nature se révèle dans des circonstances semblables à celles qui déterminent le chirurgien à agir ; mais ses résultats sont

loin d’étre toujours avantageux pour l’organisation; quelquefois même ils constituent des difformités auxquelles les efforts autoplasliques de l’art sont par la suite appelés à porter remède : ainsi la nature fait une véritable autoplastie lorsque dans une plaie avec perte de substance, la membrane inodulaire attire à eell, par un véritable emprunt, la peau des parties voisines ; ainsi c’est encore un travail autoplastique naturel, moins heureux seulement, que la production des brides des paupières dans certains ectropions graves qui succèdent à des brûlures.

Leseflbrts autoplastiques de la nature ne se bornent pas toujours à la réparation simple d’une partie détruite de la membrane tégumentaire ; il leur arrive, plus rarement sans doute, mais enfin ilieur arrive parfois, d’amener de plus grands résultats; ainsi il n’est pas rare, à la suite des vastes dépôts urineux des bourses, d’observer une complète destruction des enveloppes des testicules et de la peau de la verge ; pendant un temps assez long ces parties restent dénudées, les testicules suspendues à l’anneau par leur cordon, mais bientôt la peau de la partie supérieure et interne des cuisses, celle du périnée et de la région pubienne est attirée, et la perte de substance disparaît; ainsi j’ai observé à l’hôpital Beau] on un exemple non moins curieux que les précédens de réparation spontanée d’une paupière aux dépens de la peau de la partie supérieure de la joue.

Ohseiyalion. Une femme âgée de quaraute-cleux ans fut reçue à rbôpital Beaujon en 1 834 , et couchée salle St-Nicolas n" Sa , pour y être traitée d’une affection syphilitique compliquéej elle raconta que son mari lui avait communiqué trois fois des chancres, et que, dans un cas, elle avait eu un bubon dans l’aine droite. Les traiteraens qu’elle avait suivis avaient toujours été très-incomplets; chaque fois elle les avait suspendus J dès qu’elle avait vu disparaître les premiers symptômes de son mal.

A son entrée ôn n’observe ni écoulement, ni chancres du côté des organes génitaux, mais le front est couvert de pustules entourées d’une auréole violacée dans certains lieux, cuivrée dans d’autres; une exostose existe sur la face antérieure du sternum ; des ulcérations occupent la voûte palatine ; mais ce qui attire surtout mon attention, au milieu de ces désordres variés, c’est l’état des paupières du côté gauche : le bord libre de la paupière supérieure de ce côté, en effet, est ulcéré près de son extrémité externe, et quelques fongosités s’élèvent du fond de cette ulcération; toute la paupière inférieure a disparu; un vaste ulcère à bords durs et taillés à pic, à fond grisâtre, occupe toute celte région; on aperçoit et l’on sent avec le doigt, vers la partie inférieure de la solution de continuité, le relief du bord inférieur de l’orbite revêtu de son périoste. La partie inférieure de l’œil est à découvert; la conjonctive est rouge; la cornée est grisâtre et obscurcie par des taches dans sa ‘demi-circonférence inférieure.

Dès la première vue de cette malade, je dois de'clarer que la destructiou de la paupière infe'rieure fut la chose qui me frappa surtout, et qu’avant d’avoir des idées arrêtées sur la nature de son affection, j’avais déjà songé aux secours qu’elle pourrait retirer de l’autoplastie ; mais bientôt une appréciation plus exacte de la cause du mal me fit presque oublier ce projet, ou plutôt m’eu fit remettre l’exécution à une époque plus éloignée. L’indication immédiate, en effet, était évidente : il fallut se hâter d’arrêter les ravages d’un mal devenu constitutionnel J et des tentatives d’autoplastie faites à cette époque eussent été tout-à-fait infructueuses.La tisane de Feltz et un régime approprié furent prescrits ; on pansa l’ulcère avec un plumasseau chargé d’onguent napolitain.

Au bout de quelques .semaines de ce traitement, les pustules du front avaient disparu, l’exostose sternale s’était affaissée, et les ulcérations de la bouche et des paupières avaient pris un aspect plus satisfaisant. (Cautérisation des ulcères avec le nitrate acide de mercure.)

Les jours suivans, le mieux se soutient. On remarque que l’ulcération de la paupière est un peu moins étendue dans le sens vertical; son bord inférieur est remonté à la hauteur du rebord orbitaire. (On continue la cautérisation.)

Le quarantième jour, le bord inférieur de l’ulcération est élevé d’une ligne au dessus du rebord orbitaire.Le quarante-cinquième joui', il dépasse ce bord

de deux ligues environ. A deux mois , à mon grand clonnemeut, la paupière inférieure est presque toutà'fait re'génërée : la partie inférieure de l’œil est recouverte ; la conjonctive n’est plus rouge j les taches de la cornée sont réduites de beaucoup; la pau~ pière supérieure rencontre l’inférieure en s’abaissant ; et si celle - ci était pourvue de cils, si la peau de la région malaire n’était un peu tiraillée en haut, on serait tenté de croire que rien n’a été changé à l’état normal ; il est surtout tout-à-fait impossible, à cette époque, de se faire une juste idée de toute l’étendue de la destruction que les parties ont soufferte.

Le soixante-quinzième jour, la paupière est encore un peu fongueuse en arrière, et légèrement bridée sur l’œil; les ulcérations de la bouche ne sont pas encore cicatrisées. Depuis lors le traitement par la tisane deFeltz et par la cautérisation a été continué encore un mois environ, et à cette époque la malade est sortie de l’hôpital. Sa paupière inférieure était devenue souple et très belle, mais une des ulcérations du palais persistait encore.

Ce n’est pas seulement à la réparation des parties extérieures du corps que se borne le travail auto plastique de la nature; souvent il a porté ses fruits dans des circonstances plus graves que celles qui nécessitent ordinairement les efforts de l’art. Ainsi dans les hernies avec gangrène bornée à quelques points seulement d’une anse d’intestin, si celui-ci a été replacé dans la cavité abdominale, il ne survient pas

nécessairément pour cela un épanchement de matières dans le péritoine; à la faveur de l’inflammation éliminatoire qui se développe autour des petites plaques gangréneuses indiquées, des a dhérences s’établissent entre l’intestin malade et les parois abdominales , l’épiploon ou même une anse saine (Je l’intestin, l’escarre se détache, elle devient libre dans la cavité de l’intestin, et celui-ci, malgré la solution de continuité qu’il a subie, n’offre aucune perforation, grâce à l’emprunt qu’il a fait aux parties voisines. Il est peu de chirurgiens qui n’aient eu occasion de faire des obsevartions qui viennent à l’appui de ces remarques : Desault, dont l’expérience est décisive sur ce point, a réduit un intestin qui présentait une escarre d’un pou ce de diamètre, sans qu’au cun sym p tome subséquent soit venu indiquer la moindre altération dans sa continuité j et il a donné le conseil d’imiter cette conduite dans les cas analogues.

Ainsi dans les plaies du canal intestinal, comme M. Jobert l’a directement observé, la guérison s’opère quelquefois par les seules forces de la nature, malgré la tendance des bords de ces plaies à se renverser en dehors et à laisser l’intestin ouvert. La partie blessée vient effectivement se mettre en rapport avec l’épiploon, le mésentère, ou quelque autre portion du péritoine J parfois même l’e'piploon s’interpose entre les lèvres de la plaie, des adhérences s’établissent, et, comme dans les cas de hernies, le canal intestinal a sa paroi constituée dans une plus ou moins grande étendue par un organe étranger.

Combien de fois, d’autre part, n’a-l-on pas vu de vastes ulcérations de l’estomac détruire complètement certaines parties de ce viscère, sans que pour cela aucun épanchement se fût fait dans la cavité du péritoine! M. le docteur Vosseur, par exemple, a rapporté un cas dans lequel la plus grande partie de la face antérieure de la portion pylorique de ce viscère avait été détruite, et remplacée heureusement par la face inférieure du foie.