CHOIX DU LIEU

deuseetpeu, graisseux, est doublé lui-méme par une aponévrose ou par un plan charnu très-mince ; enfin les troncs vasculaires sont tous places entre la peau et l’aponévrose, de façon à pouvoir être ménagés avec facilité dans la dissection. Aussi, peut-on avec certitude presque entière de succès, sous le rapport de la nutrition du lambeau au moins, entreprendre toutes sortes d’autoplasties aux dépens de celte région.

C’est presque toujours la peau et les couches organiques qui sont dans les rapports les plus immédiats avec cette membrane, que l’on fait servir à l’opération réparatrice de l’autoplastie; maison se tromperait si l’on pensait qu’il en est toujours ainsi : en effet, M. Dieffenbach et Serre de Montpellier nous ont assez récemment appris à user de la membrane muqueuse buccale pour la chéiloplâstie, et M. Jobert a eu l’idée, il y a déjà long-temps , d’obturer avec l’épiploon les plaies à bords renversés des intestins. Toutefois, les cas que je viens de citer sont réellement des exceptions, de sorte qu’en fait, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, quelquefois des aponévroses, plus rarement des fibres musculaires, forment les lambeaux autoplastiques.

Choix clulhic. La détermination du lieu surlequel ondoit taillerie lambeau est un pointqu’il importe de bien fixer avant de pratiquer l’opération j pour cela il fautd’abord avoir présent à la mémoire ce qui a été dit dans les pages précédentes des condit ionsorgani-». ques favorables à celui-ci,et, en outre, il faut choisir

ADTÜPLASTli;.

(juaud l’electioii est possible, le point où la cicatrice qui succédera à l’ablatiou sera le moins apparente; il iiefau t pas,en effet, po ir réparer une difformité en produire une nouvelle. Tantôt le lieu sur lequel on taille le lambeau, dans un cas donné, est très éloigné du siège de la difformité qu’on veut faire disparaître, comme dans la rhinoplastie italienne ; tantôt le lambeau est pris tout-à-fait dans le voisinage de celle-ci, mais à une petite distance encore de sa circonférence, comme dans la rhinoplastie indienne, lorsque la partie supérieure du nez n’a pas été détruite ; tantôt enfin, le lambeau est] formé avec les chairs les plus voisines, de telle façon qu’un point de son contour soit tangent à la circonférence de la solution jde continuité pour laquelle on pratique l’opération, comme cela a lieu dans le plus grand nombre des cas.

Foime du lambeau. Il est peu nécessaire d’insister pourmontrercombien il importe de parfaitement calculer, pour chaque cas particulier, la forme que l’on doit donner au lambeau. Le chirurgien autoplaste, en effet, ne doitpas borner son rôle, ainsi qu’on l’a vu, à transplanter une partie d’un lieu dans un autre, ou à faire adhérer ensemble deuK parties contre l’ordre normal, il faut encore que, vérilableartiste, ildispose son lambeau d’après la forme de lapartie qu’il doitréparer, d’après le but qu’il se propose;bien plus, moins favorisé que le sculpteur, dont lastatue conserveinvariablement la forme qu’une fois il lui a donnée, et qui n’afrien ^ démêler, sous ee rapport, avec les chances

FORME ET DIMENSION DU LAMBEAU, loi

incertaines des évënomens, ildoit faire entrer comme élémcns de scs déterminations les changemens que le retrait naturel des parties, et que le travail de la cicatrisation apporteront dans le produit de sa cre'ation.

Sans doute le chirurgien ne doit pas attacher une importance aussigrande que le fait M. Graëfe à choisir un beau modèle do la partie qu’il veut refaire ; la nature se joue trop souvent de nos calculs, et trop souvent elle trompe notre attente. Mais il faut aussi se garder de tomber dans l’inconvénient de préparer un lambeau informe, en se réservant de le modeler sur la place un peu plustai'd, quand il aura pris racine- Cette manière de procéder présente un cachet de maladresse qu’ilfaut éviter autant que possible; d’ailleùrs, quoi qu’on en puisse dire, tous ces raccoutremens sont autant d’opérations nouvelles qu’on ajoute à la première, et qui exposent le malade à divers accidensdont il n’est pas toujours facile de calculer les suites.

Dimensions du lambeau. Les dimensions du lambeau,soit en surface soiten épaisseur, n’importent pas moins au succès del’opération que saforme; dansla déterminationdece point, il faut également tenir grand CO njpte d es cha nge me ns que la cica t r ice a P po r tera dans les parties, et prendre en très-sérieuse considération la tendance qu’ont celles-ci, une fois libres de leurs adhérences naturelles, à se rétracter, à se rapetisser de la circonférence vers le centre. On se tromperait grandement,en edet, eton feraitprenve d’une bien médiocre

instruclion clinique, si, dans une' opération d’autoplastic, on formait un lambeau dont les dimensions rappelassent exactement celles de la solution de continuité pour laquelle il est destiné. Un semblable lambeau , déjà tqut-à-fait insuffisant dans les premiers instans, le deviendrait bien plus encore par la suite; on ne pourrait le réunir avec les bords de la plaie qu’à la faveur d’une traction très-forte, contre le précepte le plus positif de l’auto plastie, et l’insuccès le plus éclatant serait assuré à l’opération.

Il est difficile de rien dire de général touchant les dimensions en surface du lambeau qui doit servir à l’autoplastie. Ces dimensions varient nécessairement suivant la rétractilité particulièré des élémens organiquesiqui entrent dansla composition de celui-ci ; ce que l’on peut assurer seulement, c’est qu’il fau qu’il soit d’un tiers environ plus étendu que la partie qu’il doit recouvrir.

L’épaisseur à donner au lambeau est moins difficile à apprécier à l’avance que son étendue en surface, parce que les parties se rétractent moins en ce sens. Cette épaisseur varie nécessairement suivant les cas , mais jamais elle ne doit être telle que le lambeau soit réduit aux seuls tégumens; ceux-ci doivent être toujours doublés d’une coucliG cellulaire ou même de parties aponévrotiques, lorsque les circonstances anatomiques que j’ai indiquées se rencontrent. Former un lambeau de la peau toute seule, ce serait à coup sûr faire manquer

PEDICULE DU lambeau. io5

l'opération. Eii effet, les vaisseaux pénètrent dans la peau à peu près perpendiculairement à sa surface, et s’y terminent sans ramper dans son tissu j par conséquent, dans une dissection faite immédiatement sous la peau , on couperait tous les vaisseaux nutriciets de cette membrane ^ et la mortifîeation serait presque infailliblej aussi la dissection dMi lambeau doit-elle étte faite non pas le plus loin possible de la peau, mais jamais non plus immédiatement sous elle.

Pédicule du lambeau. Il est un point vers lequel la dissection du lambeau doit s’arrêter, e’êst celui par où il doit rester adhérent, pendant quelque temps au moins, au resté du corps, sa racine ou son pédicule. La première expression conviendrait mieux que la seconde , elle est applicable à tous les cas, tandis que calle-ci ne représente exactement que les racines étroites de quelques lambeaux particuliers. Quoi qu’il en soit, le mot de pédieule est plus i,^énét’alement employé. Tantôt ce pédicule est fort étroit, tantôt il est très-large. Il doit toujours être dirigé du côté vers lequel les vaisseaux arrivent à la partie dans laquelle il est taillé; autrement on couri-ait lo risque de no laisser pour lui, et à plus forte raison pour le lambeau, aucun des vaisseaux dont ils oht besoin pour leur nutrition. A voir le silence que gardent les auteurs sür cette importante question , on serait tenté de croire qu’elle d’a jamais été appréciée à sa juste valeur, et cependant, dans plus d’un cas probablement, des accidens ont dû surve-

io4

iiir, comme daus le suivant, par l’oubli de ce pre'cepte.

9* Observation.Vn malade afFecté do cancer de la lèvre inférieure vint, avant 183g, se confier aux soins de Delpech de Montpellier. L’opération fut promptement résolue; après avoir emporté la totalité des parties malades, ce professeur tailla sur la partie antérieure du cou, un lambeau quadrilatère, à base supérieure et à sommet inférieur ; il disséqua cette partie de bas en haut, la replia sur son sommetlui-mèine, de manière à mettre eu contact ses deux feuillets par leur face celluleuse ; il retourna ensuite le lambeau sur sa 5 base, et vint fixer ses parties latérales aux deux bords de la'solution de continuité labiale, de manière à former le bord libre de la ïèvre avec le sommet replié du lambeau.Tout se passa bien pendant les trois pre« , miers jours, mais le quatrième on s’aperçut qu’il y avait un commencement de gangrène au sommet du lambeau, c’est-à-dire à la portion qui avait été re- | pUée en dedans. Le septième jour la gangrène, dans s*s progrès, avaitentamé le bord supérieur du feuillet antérieur du lambeau, par le côté droit; les deux S jours suivans, ellegagna le côtégauche, et les ravages se bornèrent là. La cicatrisation s’opéra, et il en résulta un enroulement en dedans des débris du lambeau, qui fut par là tellement diminué, que les dents étaient à découvert jusqu’à leur collet.

(Journal des sciences et inst. médicales.)

Daus la dissection du pédicule du lambeau, il est

PEDICULE Dl' LAMBEAU.

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cücoro plus nc'coissairc que dans celle du lambeau luiiiiénie de prendre soin de ne pas raser la peau de trop près ; il faut, en effet, laisser des vaisseaux dans son épaisseur, et en laisser le plus possible. J’insiste d’autant plus sur ce point, qu’il est,à monavis,très important,etque j’y suis eu opposition complète avec un des hommes qui se sont le plus occupés de l’autoplastie, M. Dieffenbach.« 7 / est avantageux ^ dit cet habile chirurgien, quand on forme le pédicule du lambeau, de ne pas' y laisser de grosses branches artérielles susceptibles d’envoyer beaucoup de sang au lambeau ; et s'il s’en trouve une, il faut la couper. A-l-onagi ainsi? le lambeau apres avoir été attaché, est pâle pendant quelque temps et flasque, tandis que dans le cas contraire, il ne tarde pas a reprendre sa couleur normale, devient rouge, se gonfle beaucoup et meurt en grande partie par réplétion sanguine.

Malgré l’autorité imposante de M. Dieffenbach, en la matière qui m’occupe, je me prononce formellement contre cette opinion elle me paraît tout-à-fait en désaccord avec les faits. C’est à la rhinoplastie sans doute, quoiqu’il ne le dise pas, que M. Dieffenbach fait allusion, quand il donne le conseil que je viens de rapporter j il est, en effet, impossible de croire qu’il ait entendu parler des cas dans lesquels la racine du lambeau est très large, plus large que le reste de son étendue, comme dans presque toutes les autres autoplaslies: on peut par conséquent blâmer la forme générale d’un précepte qui se rapporte

io6 ÂUTOPLASTIE.

seulement au cas particulier de ce lambeâiià pe'dicule étroit. Eh bien! même sur ce terrain, je crois que l’opinion de M. Dieffenbacline doit paS être admise. D’abord, je dois le dire, j’ài fait trois ibis la rhinoplâstie suivant la méthode indienne, en prenant le plus grand Soin des conserver dans le pédicule de mon lambeau lés branches frontales de l’artére Ophthaîmique j et, dans aUcün cas, non seulement il n’est i’ien arrivé de Cè qué redoute M. Dieffénbacli, non seülementil ti’est paâ survenu la plus petite gangrène des angles dés lambeaux, cOmnife cela a eu lieu sur plusieurs des Opérés de ce chirurgien, mais encore mon lambeau a CoUsèrvé la chaleur et la coülelir de la peau naturelle j ce qui, au dire de M. Dieffenbach, n’arrive pas à ceux auxquels il a appliqué son procédé. Et d’ailleurs pourquoi redouter la présence d’une grosse artère dans lé pédicule du lambeau Est-ce parce qu’elle apporté dü sang qui engouera lé lambeau, oommé le dit le chirurgien habile avec lequel je regrette de me Iroüvèr en opposition ? mais, ou je me trompe bien, ou il y a là une erreur bien réelle • car si une grosse artère pénètre dans le lambeau pour y apporter dü sang, à côté d’elle se trouvent une ou deux grosses veines, ses satellites, qui l’exportent, et il y a au moins compensation.

IJ On (conçoit d’après cé que je viens de dire, si je dois approuver de couper les troncs artériels qui se rencontreraient dans les pédicules des lambeaux destinés à l’autoplastie j loin delà, je donne le

AVIVEMENT. 107

conseil le plus formel de les conserver, et de faire tout son possible pour diriger le pédicule vers eux ; de la sorte, on réussit à coup sûr: le raisonnement et l’observation sé réunissent pour faire une loi sévère d’un semblable précepte.

Au reste, ce n’est pas d’après ma seule expérience, que je me décide ici contre le professeur de Berlinj celle de Delpech est décisive à cet égard j laissons parler M, Serre, un de ses élèves les plus distinguésj or, voici comment il s’exprime à cette occasion: « Douze fois l’opération de ta rhinoplastique a pu » être tentée en notre présence , sans que la morlin fication du lambeau s’en soit jamais suivie ; Vo- » pération avait été faite d’après la méthode in- )) dienne. Au contraire, le lambeau a été pris deux » fois aux dépens de la peau du bras, et deuxfois » la gangrène en est résulté. Eh bien! la seule » cause de cette différence tient à ce que la peau de n cette dernière région n’a que \e système capillaire » pour fournir à ses besoins, tandis qu’en détanchan t celle du front entre les sourcils , on est sûr » d'avoir dans l’épaisseur du lamhecui deux troncs » artériels fort importuns, n

Avivemefht.Lorsqùe danslune opération d’autoplastie tout a été fait pour former le lambeau, si la solution de continuité à réparer n’est pas récente, on doit immédiateraents’occuper de l’avivement de ses’bords. Excepté dans quelques cas qui ne constituent que de très petites exceptions, cet avivement doit toujours être pratiqué avec l’instrument tranchant, et

(le manière à ce (j^ii’on einpoi'te, non-seulement tout le limbe de l’ouverture, mais encore les portions de parties altérées qui se rencontrent dans son voisinage; à moins toutefois qu’on n’adopte un procédé opératoire qui permette de faire servir ces parties à la formation nouvelle, comme le conseille M. Dieffenbach.

Béunion dulambeau. Avant dé procéder à la réunion du lambeau autoplastique, il s’élève une première question : fiiut-il tenter l’agglutination immédiate? ou bien doit-on attendre la suppui’ation? La solution de cette difficulté ue me paraît pas douteuse. Il faut tenter par tous les moyens possibles l’agglutination immédiate, et, comme je le dirai plus tard, le plus souvent on ne la tente pas en vain. M. Graëfe, à la vérité, a procédé d’une manière inverse, dans quelques cas de rliinoplastie par la méthode italienne : il a attendu la suppuration de son lambeau, et de la sorte il croit avoir obtenu des succès plus grands, parce qu’il a donné aux parties le temps de revenir sur elles-mcmes et de prendre une solidité, une résistance qui les rendent suivant lui plus analogues aux parties molles du nez naturel. Les faits cités par M. Graëfe se rapportent tous à une métliode spéciale de rhinoplastie; par consé(juent, alors même qu’on adopterait les raisons qu’il fait valoir, ce ne serait pas encore un motif suffisant pour généraliser le mode opératoire qu’il préconise, et pour l’appliquer aux autres méthodes d’autoplaslie.

llÉüiNlüN DU LAMBEAU.

M. le docteur Martinet de la Creuse, dont il a déjà e'té question, et dont je rapporterai plus loin les intéressantes observations, a, comme M. Graëfe, tenté l’agglutination secondaire du lambeau sur les malades qu’il a opérés; mais il convient que cela n’a été que par suite des circonstances particulières dans lesquelles ceux-ci se sont trouvés, qu’il en a agi ainsi ; il déclare qu’il n’a eu, sous ce rapport, aucune intention thérapeutique spéciale, et qu’il réunira immédiatement loi’sque l’occasion propice lui en sera offerte.

Quoi qu’il en soit, au reste, des réflexions précédentes, pour réunir le lambeau avec les bords de la solution de continuité à laquelle il est destiné, on le dispose différemment suivantles cas, et surtoutsuivant la méthode autoplastique qui a été pratiquée : tantôt on l’élève, tantôt on l’abaisse, ou on le porte latéralement; chez celui-ci on le tord sur sa base; chez celui-là on se contente de lui imprimer un mouvement de rotation plus borné ; quelquefois il suffit de le pousser ou de l’attirer vers la solution de continuité. Dans tous les cas, on le met en contact par sa surface saignante avec la surface également saignante des parties qui ont été avivées, et on le mainticntdansun contact parfait avec celles-ci à la faveur de la suture; tantôt c’est la suture entrecoupée ; tantôt c’est la suture entortillée que l’on préfère ; MM. Graëfe ot Dicffenbach ont adopté la dernière , et emploient pour la faire les épingles fines et flexibles dont se servent les

Iio AUTOPLASÏIE

entomologistes pour fixer les insectes. Le nombre des points de suture qu’on doit mettre eu usage est nécessairement proportionné à l’étendue de la surface du lambeau; M. Dieffenbacli les multiplie beaucoup plus que nous, et je ne vois pas qu’il retire de cette pratique des avantages particuliers. Dans les rbinoplasties que j’ai pratiquées, je me suis presque toujours contenté de cinq points de suture: un pour la sous-cloison, et deux pour chacune des parties la-; térales du larnbéau. Au reste, la suture n’est pas indispensable à la réunion du lambeau dans toutes les autoplasties ; je m’en exempte constamment dans la blépharoplastie: je maintiens le lambeau en exerçant une légère compression sur lui, au moj^en d’un petit rouleau de charpie que je soutiens à l’aide d’une bandelette agglutinative; dans la cheiloplastie, au contraire, la suture est d’une indispensable nécessité.

Préludes de L’opération. Il est quelquefois nécessaire, avant de pratiquer l’autoplastie, de faire subir au malade quelques opéifations préparatoires plus ou moins importantes, sans lesquelles l’opération principale serait plus épineuse ou tout-à-fait impossible. Les incisions vers la base du lambeau, comme Gelse les conseillait, trouvent quelquefois ici leur application; à la face, par exemple, les os maxillaires ou les dents, libres de toute compression de la part des parties molles au niveau de la solution de continuité , se placent souvent en dehors, et font une telle saillie que la résection des

PRÉLUDES DE L’OPÉRATION. 11 11 uns et l’ablation des autres sont absolument nécessai| res, comme on pourra le jvoir par les deux exemples suivans :

io®Oè^ervflf.Une jeune fille, chez laquelle dès l’enfance les deux lèvres avaient été presque complètement détruites ainsi que la portion Voisine de la joue gauche, et chez laquelle les os maxillaires faisaient une saillie considérable en avant, vint à l’hôpital de la Charité, en 1828, se confier aux soins de M. Roux j ce professeur, après avoir soigneusement exapiiné l’état des choses, désespérant de réussir à faire disparaître l’afFreuSé difformité de cette malade, conçut le projet hardi d’emporter la partie saillante des os maxillaires supérieurs, afin de rendre plus facile le rapprochement des parties molles eu dehors; voici du reste comment il raconte lui-même les détails de cette remarquable opération :

Je résolus d’opérer en deux temps , en commeti-çantparla niâchoire inférieure. J'^^enlevai une partie de cet os de la largeur d’un pouce environ ; le rapprochement des deux parties qui restaient permit celui des parties molles extérieures : tout se passa y et tout réussit au gré de mes désirs pour cette première parti* de l’opération projetée. Vint le moment y quelques semaines plus tard, et lorsque la mâchoire inférieure fut consolidée ^ défaire en haut ce que f avais fait en bas ; je devais éprouver de plus grandes dffîcultés, parce

qiXLUie portion du boî-d alvéolaire de la vnichoire supérieure était enlevée; l’élal naturel de fixité de cette nuichoire ne né aurait pas permis d’en rapprocher les deux portions latérales, comme f avais pu rapprocher les parties conservées de la mâchoire nférieure, mobiles dans leur double articulation ; mais le mérite de triompher de ces dijficidtés ne m’était point réservé 1 Bien que la première opération || '•^eût été ni très-laborieuse, ni très-cruelle, la ma- I ^ ade ne voulut jamais consentir à une seconde; soit i caprice, soit appréhension extrême de nouvelles souffrances, ou indifférence pour sa difformité de- p venue, en effet, déjà moins hideuse, cette jeuneJille j j

me quitta pour retourner à Limoges , son pays ; je ; ; lui avais rendu une lèvre inférieure à peu près réguhère, et ce premier succès semblait faire présager la réussite des mêmes moyens employés pour restau- , -

rerla lèvre supérieure. {^Lecture à l’Ac. des sc.)

Il® Observàtion.Vne femme âge'e d’euviron 5 o ans avait eu la joue gauche gangrenée à l’âge de neuf J' ans. Admise à l’hôpital de Lyon, au mois de juin 182g, elle offrait, au côté gauche de la bouche, une énorme perte de substance, qui laissait à découvert une grande partie des deux mâchoires , les deux dents incisives latérales , les dents canines et les trois ;■ premières molaires ; le tout fortement dévié en dehors. La circonférence de l’ulcère, depuis long- s temps cicatrisée, adhérait aux os d’une manière intime et avait produit l’aukylose de la mâchoire in- [

TEMPS DE L’OPERATION. ti 3

ferieure. Après l’avoir séparée des os et avivée, M. Gensoul détacha le reste de la joue , ainsi que l’extrémité con-espondante des lèvres, en haut, en bas, puis en arrière des tissus sous-jacens jusqu’au cou d’une part, et sur le masséter de l’autre; il eut recours à la gouge et au maillet pour enlever la partie saillante de la mâchoire, ainsi que les dents qui s’y trouvent implantées. Il put ensuite rapprocher les deux bords de la plaie et en pratiquer lasutui’e. Une petite fistule salivaire, à peinevisible, est tout ce qui reste maintenant à cette femme d’une aussi vaste désorganisation.

Temps de l’opération. En général, l’opération de l’autoplastie est longue, délicate pour le chirurgien, douloureuse pour le malade; elle produit une irritation nerveuse très vive, et dispose, pour ces raisons, à des accidens variés; aussi, doit-on la terminer le* plus promptement possible. Par malheur, il n’est pas toujours donné au chirurgien de pouvoir remplir cette importante condition ; trop souvent l’étendue de la difformité, les circonstances de l’opération et le besoin aussi de ménager le malade, l’obligent à user d’une prudente lenteur, à ne procéder qu’avec une grande réserve, et à faire toute l’opération en plusieurs temps et à plusieurs jours d’intervalle. Il faut bien distinguer cette utile temporisation, de ces nombreux raccoutremens faitsàplusieurs reprises, comme je l’ai déjà dit, pour le perfectionnement de la partie, et dont quelques chirurgiens semblent presque se faire un jeu ; ce sont ces derniers seulement contre

AUÏOPLÂSTIE.

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lesquels je m’élève ; eux seuls peuvent rigoureusement parlant, être évités au grand profit des patiens. Le plqs souvent Fopératipn peut être terminée en un temps et dans une seule séance; mais je reconnais que quelquefois, comme dans le cas suivant, non seulement l’étendue tle la difformité, mais encore des circonstances imprévues peuvent forcer le plus habile autoplaste à revenir plusieurs fois à la charge.

la® Observation. Stéphanie Joly, âgée de 22 ans, entraàrhôpital de la Charité,le 11 avril 1826,offrant l’état suivant : la plus grande partie delà joue gauche était détruite; une portion assez grande de l’os maxillaire supérieur et une grande étendue des parties mbjles correspondantes, étaient coinprises dans cettelargesolution de continuité, qui établissait une communication permanente avec l’intérieur de la bouche, et dont les limites étaient, en dedans, la ligne médiane du visage, ep dehors une ligne tirée par la pensée de l’angle externe de l’œil, perpendiculairement sur la mâchoire inférieure, en bas la lèvre inférieure, et en haut une ligne transversale, qui aurait passé à quatre ou cinq lignes environ au dessous du bord inférieur de l’orbite. Pourtant l’ensemble de cette ouverture n’était point quadrilatère, elle avait au contraire la forme d’un Uâangle irrégulier à angles arrondis, et laissait apercevoir, d’abord l’intérieur de la narine gauche et la cloison médiane du nez dans à peu près sa moitié antérieure : railp du nez étant en partie détruite, et ce qui on restait étant rélevé,

TEMPS DE L;0PÉRATI0N. ii5

on apercevait plus profonde'ment le côté gauche de la langue presque jusqu’à sa base et environ la 'moitié de la voûte palatine, et l’intérieur du sinus maxillaire; on voyait, en outre, aux deux extrémités de l’échancrure osseuse une dent incisive et une molaire.

Cette jeûne fille dont l’intelligence était assez développée , nous raconta que cette altération était le résultat d’une; maladie qu’elle avait faite deux ans auparavant, 11 paraissait qu’elle avait été atteinte d’une affection représentée par le groupe de symptômes qu’on appelait fièvre putride, durant laquelle des accidens cérébraux mirent ses jours en danger, et qui fut accompangée ou suivie d’une anthrax au niveau de la fausse capine de la joue gauche, qui devint à cette occasion, le siège des désordres précédemment décrits.

Notre jeune malade, désireuse autant que possible d’étre délivrée à quelque prix que ce fût, des soucis que lui causait une difformité dont elle comprenait au plus haut point tous les inconvéniens, réclamait avec instance les secours de la chirurgie.

Du côté dn nez et de l’orbite, les parties étaient peu lâches, peu extensibles et peu vivantes; la lèvre supérieure manquait entièrement. Dp côté externe, au contraire, ses tissus étaient mobiles et épais. En second lieu,la solution de continuité était trop grande pour qu’on pût avoir l’idée d’en obtenir en un seul temps l’obturation complète; il était évident que pour atteindre ce but, si toutefois il y avait lieu

AUTOPLASTlIi

de l’espérer, plusieurs opérations consécutives seraient nécessaires. Or voici comment M. Roux pratiqua avec une rare persévérance celles que je vais rapporter.

Premier ^emp^.Dans le but d’aviver le bord interne delà solution de continuité, c’est-à-dire ce qui restait delalèvresupérieureà partir de lalignemédiane, vers le côté droit, on commença par enlever une couebe mince de la cicatrice j ensuite une incision fut pratiquée perpendiculairement sur la lèvre inférieure ,• celle-ci rafraîchie comme je viens de le dire, était propre à être mise en contact avec le bord interne de la nouvelle division, rapprocbeinent qui fut, en effet, opéré sur-le-cbamp et maintenu au moyen de trois épingles et d’un petit cordon de fil constituant la suture entortillée. De cette manière, la moitié gauche de la lèvre supérieure détruite se trouvait remplacée par une pièce empruntée à la lèvre inférieure, et la limite inférieure de l’incision faite à cette dernière devenait la commissure gauche de la bouche, rétrécie d’environ un tiers.

Les trois jours sui vans, la malade n’éprouva autre chose que la douleur ordinaire en pareil cas ; et le gonflement des parties environnantes ne dépassa point la mesure convenable pour leur adhésion.

Le quatrième jour, les épingles et les fils furent enlevés; la réunion parut parfaite ; elle fut maintenue et fortifiée les jours suivans à l’aide de bandelettes agglutinatives, et d’un bandage semblable à celui qu’on emploie dans l’opération du bec-de-lièvre, el tel qu’il avait été appliqué dès le premier jour.

TEMPS DE L’OPÉRATION. it;

Ainsi, au lieu de celle large ouverture cintrée qui communiquait avec l’intérieur de la bouche, il ne restait, par le bénéfice de la première opération, qu’une sorte de fenêtre arrondie, très-grande encore à la vérité, et qu’il paraissait bien difficile de fermer complètement. Toutes les parties molles et internes semblaient peu propres à supporter des tractions, et à se réunir aux parties environnantes.

Deuxième temps. La lèvre supérieure reconstruite comme je viens de le dire, pouvait bien être portée vers le point supérieur de la circonférence de l’ouverture, maissupérieurement les parties molles étaient adhérentes à ce qui restait do l’os maxillaire j il fallut commencer par les disséquer dans l’étendue de trois à quatre ligues -, ensuite une incision fut pratiquée k partir du bord externe de l’ouverture, transversalement dans l’épaisseur de la joue -, alors les parties eurent assez de laxité dans tous les points pour être mises en contact, ce qui fut fait après l’avivement préalable. L’union fut maintenue par la suture entortillée, et un bandage convenable. Tout portait à espérer que l’adhésion aurait lieu ; mais le lendemain de l’opération, un malaise général, une violente céphalalgie, de la fièvre, survinrent chez la malade ; une tuméfaction érysipélateuse se manifesta, et au moment où on ota les aiguilles, les parties se désunirent. Quelques temps après, une nouvelle cicatrisation se forma au hord de l’ouverture, et les choses revinrent dans l’état où elles étaientavanll’opération.

Troisième temps, — On se comporta dans celle-

ti8 AÜTOPLASTIE.

ci, à quelques indications près, comme dans la prè ce'dente, on parvint de la même manière à mettre les parties en contact^ quoique cependant elles parussent être dans une plus grande tension, et c’est à èette circonstance sans doute qu’on dut l’écartement dé la division, lorsqu’on voulut retirer les épingles. L’insuccès fut aussi complet que précédemment, et de plus, les parties avaient perdu tout ce qu’il avait fallu eu retrancher pour l’avivement des bords. Pour tenter Une nouvelle opération que la malade réclamait avec autant d’instances que la première fois, il fallait nécessairement emprunter quelque part, lin supplément de tissu. Or voici ce que M. Roux imagina.

Quatrième temps. •— Il dédoubla de bas en haut toute la lèvre supérieure que nous avons vu avoir été faite aux dépens de l’inférieure. En relevant ce lambeau et rafraîchissant toujours le bord dé l’ouverture, celle-ci se trouvait exactement obturée; la suture fut employée comme dans les autres circonstances ; de la sorte, la membrane muqueuse buccale formait une partie de la paroi externe de la joue ; l’expérience portait à présumer qu’elle pouvait acquérir par la suite à pieu près toutes les conditions de la peau. Malheureusement cette nouvelle tentative ne servit qu’à faire ressortir l’adresse de l’opérateur; là patiente n’en retira aucun avantage, car l’adhésioii ne se fil pas.

i Cinquième temps. — Cédant encore aux sollicitations de la malade, M. Ronx prit une voie toute diC-