CHAPITRE DEUXIÈME

Suites anormales, ou abcidens de Vàutoplastiè.

Parmi les accidens qui peuvent survenir à la suite de l’autoplastie, il n’èn est pas de plus fâchéut que celui qui consiste dans la gangrène du lambeau; én effet, la gangrène détruit l’ospoir qu’on avait conçu de faire promptement disparaître la difformité.

La gangrène] est par foisbornée à un point ou à plusieurs points très circonscrits; dans d’autres cas elle comprend tout le lambeau jusqu’à son pédicule.

ao4 AUTOPLASTIE

La gangrène partielle apparaît principalement aux angles des lambeaux au toplasliques, et dépend presque toujours de ce que le chirurgien a laissé à son lambeau des angles trop aigus, circonstances qu’il faut éviter avec soin. La gangrène générale du lambeau est heureusement plus rare que la première et tient à des causes plus graves que j’analyserai dans un instant.

Du reste, il ne faut pas trop se hâter de déclarer qu’un lambeau est frappé de gangrène ; il est arrivé plus d’une fois, suivant M. Walter de Munich, qu’on a désuni et enlevé comme frappés de mort des lambeaux qui auraient pu continuer à vivre. La gangrène commence, en effet, par la surface extérieure de la peau, l’épiderme noircit, il se ride, se détache , soulevé par une sérosité roussâtre, et le mal ne va pas au-delà. Elle affecte tout au pli;ïs la face superficielle du derme, tandis qu’en d’autres circonstances il s’étend beaucoup plus profondément et envahit la peau et les autres couches organiques du lambeau. Dans le premier cas , il serait facile de croirek unegangrène complète; il importe donc beaucoup de savoir que les choses peuvent se passer ainsi; et, afin d’éviter toute équivoque, on doit se rappeler de n’enlever le lambeau que quand on le voit se détacher lui-même ; alors il ne reste plus le plus petit doute sur l’altération funeste qu’il a subie.

Ce qu’il importe le plus d’étudier dans l’histoire

SLITES AOK MALES.

de la gangrène dont je m’occupe ici, ce sont les cause.s qu i la'prod uisent; celte connaissance est le seul moyen, en effet, d’arriver à conjurer ce fâcheux accident. Suivant DiefFenbach, c’est bien plutôt par excès que par défaut de sang que le lambeau se gangrène; aussi, pour éviter cet accident, ce chirurgien conseille-t-il, comme on l’a vu, de ne laisser aucune artère volumineuse dans le pédicule du lambeau. Je ne reviendrai pas de nouveau sur les raisons qui doivent , suivant moi, faire rejeter ce parado.xe; je renverrai seulement à l’ouvrage de l’auteur; on y trouvera assez de cas de gangrène de lambeaux pour que l’on puisse ajouter quelque fol aux raisons que j’ai déjà produites dans la discussion. Au reste l’observation suivante jettera, ce me semble, quelque lumière sur ce sujet.

22' Observation. JosephDanrède, âgé de da ans, ne à Liège, homme d’une taille élevée, athlétique, et présentant des formes d’une régularité rare, vrai modèle pour les artistes, mais sans luz, perdit cet organe, tant sa partie osseuse que sa partie cartilagineuse, dès son plus jeune âge, etselon toute apparence par la maladie scrophuleuse, A la place du nez, on voyait une petite ouverture circulaire. L’efFroi qu’inspirait la physionomie repoussante de cet homme, était encore augmenté par la lésion de ses lèvres, surtout de l’inférieure, qui étaient détruites en partie par d’anciens ulcères, de sorte que la bouche ne pouvait pas être fermée complètement ni les dents entièrement couvertes; les environs de la bouche étaient eu

outre défigure's par des cicatrices d’un poli luisant, en partie éleve'es et semblables à des cordes tendues.

Ce malheureux désirait ardemment un nez, son état de paveur rexposaiil sans cesse aux regards d’un grand nombre de personnes curieuses ou grossières qui reculaient avec dégoût devant lui, ou bien lui exprimaient leur pitié sans aucun ménagement pour sa délicates;:e ; tandis que la douce compassion passait en silence à ses côtés. Quant à moi, je l’avais vu bien souvent se livrer à l’exercice pénible de son état, le front baigné de sueur, et chaque fois, j’avais désiré lui faire un nez , lorsqu’il vint un jour me trouver et me demanda sa réception à l’hôpital de la Charité pour se soumettre à l’opération.

Je n’entrerai pas ici dans tous les détails de celleci, elle ne diffère pas essentiellement de|beaucoup d’autres décrites d’une manière circonstanciée au chapitre premier de la seconde partie de cet ouvrage.

Le i8 janvier i833, je me mis à l’ouvrage, je divisai d’abord la peau depuis la partie centrale et moyenne entre les sourcils jusqu’à la grande ouverture nasale ; je fis alors au niveau dejce point, une incision transversale de deux poucos^de longueur ^ les deux incisions formaient ensemble un renversé j la peau fut ensuite, dés deux côtés, séparée des os de la face, afin que le lambeau frontal pût être introduit dans cette cavité.

Ce travail préliminaii’e achevé, j’excisai du front un lambeau cutané en forme de lance; joie tordis sur lui-même et le réunis à l’aidejde trente points de

suture entortille'e ; trois points de suture attachèrent la sous-cloîsou large d’un pouce à la lèvre supérieure. Les deux tiers de la plaie frontale purent être fermés à l’aide de la suture h points séparés, en sorte qu’il ne resta plus au milieu du front, qu’un trou rond de la^ grandeur^d’une pièce de quatre gcaschen^ j’y mis de la charpie et j’y soutins encore les points de suture par des bandelettes agglutinatives qui rirent appliquées dans leurs iutervalles; je plaçai dans les narines des tuyaux dejpluraes enveloppés de charpie huilée.

Le malade fut porté dans son lit, je prescrivis des applications de glace et un traitement interne débilitant. Il se manifesta vers le soir une fièvre violente; je trouvai la face rouge, les yeux larmoyans ; le lambeau nasal d’une couleur rouge violette, était fortement tuméfié; je fis faire une forte saignée, et appliquer i5 sangsues. Ces symptômes paraissaient encore plus intenses, malgré l’emploi de purgatifs la- Iraîchissans avec addition à^aqualauro cerasi(eaud3 laurier-cerjse ); le lambeau quoiqu’il continuât à perdre une quantité assez considérable de sang, qui s’écoulait par les piqûres déterminées par les sangsues que l’on avait appliquées le jour précédent, était cependant bien plus tuméfié; le gonflement était double de Celui de la veille; je prescrivis donc une seconde saignée et une nouvelle application de sangsues, par les piqûres desquelles le sang s’écoula comme par torrens : le lendemain la turnélactioii était encore très considérable; on appliqua de non-

ao8 AUTOPLASTli:

veau i5 sangsues et l’on remplaça l’eau froide par l’eau blauclie tièdej le même soii’, on fut encore obligé d’appliquer une seconde fois dix sangsues et autant le jour suivant.

L’état général du malade était un peu mieux; toutefois, on ne put réussir en aucune manière à modérer l’aflluence du sang vers le lambeau, malgré le traitement antiphlogistique général et local le plus rigoureux. La nouvelle sous-cloison commença la première à prendre une teinte bleuâtre déterminée par la stase du sang ; un coup de lancette donna issue à une petite quantité de ce liquide noir et d’une consistance de sirop; la plaie du front, excepté la partie mojcnne, qui saignait fortement, s’était fermée par première intention.

La conservation du nouveau nez parût encore possible, car la gangrène ne s’étendait que sur la partie la plus postérieure de la sous-cloison qui était réunieàla lèvre supérieure; cependant, on vit tout-àcoup se déclarer une fièvre intermittente, accompagnée de dangereux accès de frissons et d’une forte diarrhée; les accès arrivaient très irrégulièrement, quelquefois deux dans le même jour. La gangrène fit alors de rapides progrès; elle s’étendit promptement de la cloison du nez sur toute la partie inférieure du lambeau qui formait la pointe et les ailes; les plaieslatéralesdu nez réunies eh grande partie par première intention, se rouvrirent et fournirent une suppuration séreuse et mal liée ; une épaisse pellicule se détacha de la surface inférieure du lambeau

où la vie existait encore", et celui-ci fut par là réduit à la moitié de son épaisseur.

Sous l’influence d’un traitement interne légèrement excitant et fortifiant, de fomentations aromatiques et d’un pansement fait avec soin et souvent répété, l’état général et local du malade s’améliora; la partie gangrenée du lambeau se sépara complètement , de telle façon que la moitié supérieure seule fut conservée : une granulation normale s’établit alors; les côtés se réunirent de nouveau avec leurs points d’attache, dont ils s’étaient séparés ; le bord et la surface inférieure se cicatrisèrent ; la masse tout entière SC resserra davantage et forma une petite proéminence, un petit nez artificiel mutilé à la place de la surface plane précédente. La plaie frontale s’était complètement fermée, en ne laissant qu’une cicatrice peu importante. Je n’osai pas entreprendre un nouvel essai pour agrandir le nez de cet infortuné, malgré le vif désir qu’il m’en témoignait. Peu de temps avant sa sortie de l’hôpital, ce même individu fut encore atteint de la petite vérole et faillit y succomber ; cependant il fut heureusement guéri par un traitement purement antiphlogistique d’abord, et ensuite légèrement diaphorétique(Z>je^7zù. trad. inéd. de M. Brandt.)-

Üne des premières causes de la gangrène du lambeau, c’est assurément, à mon avis au moins, l’absence de. vaisseaux sufiisans dans son pédicule. Une autre cause encore fort importante, comme on a déjà pu le voir d’après ce qui a été dit prccédem-

AUTOPLASÏIE.

aïo

ment, c’est le défaut d’une direction convenable du pédicule du lambeau ; ce pédicule doit rester adhérent du côté par lequel les vaisseaux arrivent à la partie^ un exemple suffira pour établir cette vérité : si Von empruntait à la tempe un lambeau pour une opération plastique quelconque^ on verrait presque à coup sur la gangrène s’en emparer^ si on l’avait disposé de manière à mettre son extrémité libre en bas et son pédicule en haut^ parce que tous les vaisseaux de la tempe marchant de bas en haut, ceux du lambeau se trouveraient nécessairement coupés à leur origine.

La nécessité où l’on se trouve parfois de prendre un lambeau dans une partie couverte d’une ancienne cicatrice est une circonstance fâcheuse, qui dispose d’autant plus à la gangrène que le tissu de cicatrice ne contient aucun de ces vaisseaux volumineux qu’il importe, suivant moi, de conserver dans le pédicule.

La torsion du pédicule de certains lambeaux peut être une cause de gangrène, si cette torsion a été un tant soit peu serrée, ce qu’il faut toujours éviter. Ou conçoit bien, en effet, comme le remarque Dieffenbacli, que trop faible pour empêcher l’abord du sang par les artères, la torsion du pédicule d’un lambeau puisse être assez puissante pour affaisser les veines et pour s’opposer au retour du sang vers le reste du corps, et qu’aiusi le lambeau s’engorge et finisse par tomber en sphacèle. Encore une fois cependant, la torsion du pédicule aura d’autant plus

lacilemoiit C3 résultat, ([ue les vaisseaux qui appartiennent à celui-ci seront plus capillaires.

La traction qu’on serait force' de faire subir à un lambeau tiop court pour le mettre en rapport avec la partie à laquelle il est destine', produirait facilement la gangrène du lambeau, en y gênant la circulation capillaire et en empêchant le sang d’en sortir. Enfin, des applications excitantes, la chaleur, etc., peuvent encore produire la gangrène en augmentant l’afflux du sang dans les lambeaux, sans accroître, dans la même proportion, les moyens de de'riva • tion de ce fluide.

En résume', donner à votre ope'ralion tout le soin qui a été indiqué à l’article des moyens opératoires, conservez le plus de vaisseaux possible dans votre pédicule, dirigez celui-ci d’une manière convenable, évitez de le tailler sur un tissu do cicatrice, donnez à votre lambeau une étendue suffisante, évitez les topiques chauds et stimulans, et vous observerez rarement la gangrène.

La gangrène du lambeau peut survenir à trois époques distinctes de l’opération : dés le deuxième ou le troisième jour, après le sixième et lorsque l’agglutination est complète. La gangrène des premiers jours est presque toujours produite par défaut de sang, aussi est-ce une gangrène sèche : le lambeau qui en est frappé s’affaisse, se dessèche et tombe. La gangrène qui survient après le sixième jour est produite, en général, par l’inflammation du lambeau, et par un engorgement sanguin trop

considérable; elle est plus rare que la première; c’est une véritable gangrène humide : alors des phlyctènes se forment sur le lambeau, et il tombe en pourriture. On a dit avoir observe des cas de gangrène de nez de nouvelle formation survenue au bout d’un temps assez long après l’opération, sous l’influence du froid; je dois d’abord déclarer que j’ai cherché dans les auteurs, des exemples de cette sorte de gangrène, et que je n’en ai pas trouvé; ensuite j’ajouterai que si l’on peut concevoir facilement la clmlepar gangrénedes nez nouveaux dont le pédicule a été coupé, et qui n’ont repris ni la couleur ni la chaleur des tégumens, même chose n’a pas lieu pour les nez dont le pédicule a été couservé, et qui sont liés au front par de gros vaisseaux. Ceux-là ne sont pas plus exposés à la gangrène par le froid que les nez ordinaires.

Après la gangrène du lambeau, ce que l’on doit le plus redouter dans l’auloplastie, c’est un succès incomplet, un résultat différent de celui qu’on avait droit d’attendre. Je ne puis pas insister davantage sur cette circonstance; car déjà, en parlant des suites naturelles de l’opération, j’ai indiqué la tendance naturelle des choses et montré les moyens propres à faire tourner les chances en faveur du résultat.

Enfin la vive irritation qui résulte de la dissection souvent laborieuse du lambeau, dans l’autoplastie, dispose les malades d’une manière toute spéciale aux accidens nerveux, surtout au delirium tremens

et aux érysipèles; mais ces accidens ne présentent rien ici de particidier, rien par conséquent sur quoi je doive insister,

aS' Obseri>ation. Un homme âgé de cinquante-huit ans , d’une constitution vigoureuse , réclama mes. soins, il y a deux ans, pour une affection de nez-qu’il portait depuis dix-huit mois environ .Un petit bouton s’était développé à cette époque en dedans de l’aile droite du nez, et avait été déchiré à plusieurs re- • prises; plus tard un écoulement de matières âcres était survenu et le malade s’était aperçu que son nez avait pris; un développement plus grand de ce côté que de l’autre. Du reste aucun des membres de sa famille n’est affecté de cancer ; lui-méme il n’a jamais eu ni scrofule, ni syphilis ; seulement il était sujet à une affection cutanée du genre de reczèma,à laquelle il attribuait son mal, et que son médecin considéra également comme la cause du désordre.

Quoiqu’il en soit, voici dans quel état il se présenta à mon observation ; l’aile droite du nez forme en dehors une saillie considérable; la peau qui la recouvre a conservé ses conditions normales, elle offre seulement de la distension ; l’ouverture de la narine droite est double de celle du côté opposé ; de la matière ichoreuse, sanguinolente et fétide s’en écoule continuellement ; un peu au dessus de cette ouverture on distingue une tumeur d’un gris

ATTTOPLASTIE.

sale, un peu lobée, dont on suit facilement le tour avec une sonde de femme, avec laquelle on reconnaît sans peine l’adhérence de la tumeur en avant, prèsdupoint où l’aile etledos du nez se confondent; le plus petit contact de cette tumeur suffit pour en faire sortir du sang, mais il ne développe absolnment aucune douleur; le malade ne souffre pas; son état général est très bon. Déjà, à plusieurs reprises un médecin avait arraché la tumeur avec des pinces à polypes; elle était constamment revenue. Celte circonstance me suggéra l’idée de l’attaquer avec des moyens différens , et en prenant toutes les précautions possibles pour la déraciner complètement ; voici comment j’y procédai :

Une incision fut pratiquée sur la côte du nez et un peu à droite, depuis le loba jusqu’au bord inférieur des os nasaux , de manière à ouvrir le nez à cette hauteur et dans toute cette étendue; l’aile droite du nez fut écartée en dehors et maintenue en celte position par un aide; la tumeur mise à nu et visible dans toute son étendue, fut enlevée aussitôt avec la portion de chairs auxquelles elle tenait immédiatement ( elle était fixée à la partie antérieure de la face interne de l’aile nasale) ; un petit cautère chauffé à blanc fut passé sur la partie, pour rendre plus certain le succès de l’opération ; et quelques points de suture opérèrent la coaptation des lèvres de la plaie. Tout alla très bien : le quatrième jour la plaie du nez était guérie; et le

malade partit le lendemain pour retourner dans son pays.

Six mois après le mal était revenu , malgré les précautions minutieuses avec lesquelles j’avais procédé à son ablation, et le malade de retour à Paris, sollicitait de nouveau mes soins. Cette fois l’altération n’était plus bornée à la partie interne de l’aile du nez , toute l’épaisseur de celle-ci était affectée ainsi que le dos, le lobe et la partie voisine do l’aile du nez du côté opposé; le mal par conséquent ne pouvait être enlevé qu’à la condition de produire une affreuse difformité ; il fallait emporter toutes les parties que je viens de nommer, et l’on ne pouvait conserver que la moitié de l’aile gauche du nez cartilagineux et la cloison. Le succès que j’avais obtenu de l’autoplastie dans un cas du même genre que celui-ci et dont l’histoire a été rapportée plus haut, ne me permettait pas d’hésiter: je formai le projet d’une double opération, par laquelle j’enleverais le mal et jc réparerais la difformité qui devait résulter de cette ablation.

Je cernai la tumeur à la faveur d’une incision qui suivit, adroite, très exactement la ligne d’adhérence (lu nez cartilagineux etdii nez osseux, et qui passa, à gauche, h la réunion du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de l'ailedu nez; et je détachai ainsi la tumeur du bord antérieur de la cloison à laquelle elle adhérait. Immédiatement après cette première partie de l’opération je pris dans la région frontale .un lambeau triangulaire à base supérieure.

lambeau auquel je ne laissai qu’un appendice supérieur très court, parce que la sous-cloison des narines étant intacte, n’avait pas dû être enlevée; disséquer et retourner le lambeau sur son pédicule fut l’affaire de peu d’instans, et je pus alors terminer l’opération en réunissant,celui-ci avec les bords de la solution de continuité nasale au moyen de cinq points de suture entrecoupée, deux pour chaque côté, un pour la sous-cloison. Un plumasseau fut placé sur la plaie du front, et le malade tenu à la diète et à l’usage de la limonade. Le nez reformé de la sorte offrait une perfection d’autant plus grande, qu’il était soutenu par la cloison cartilagineuse à la hauteur du nez naturel. Tout se passa très bien pendant quatre jours, la réunion était parfaite et le nez on ne peut plus régulier ; mais dès le cinquième jour, du frisson, des nausées survinrent, et bientôt après de la rougeur parut à la racine du nez sur les cotés du pédicule du lambeau ; cette inflammation s’étendit promptement à toutes les parties supérieures de la tête, de la face et au col; des symptômes cérébraux survinrent , et malgré un traitement antiphlagistique fort actif, le malade succomba le cinquième jour du développement de cet accident et le dixième depuis l’opération.

L’inflammation s’était étendue jusque sur le pédicule du lambeau, mais elle n’était pas allée audelà ; les adhérences de celui-ci dans le lieu de son gisement nouveau étaient encore intactes, au

moment de la mort, et ce n’était pas chose peu désolante que de voir avec quelle perfection l’autoplastie était parvenue, dans ce cas, à dissimuler la mutilation, et de songer cependant aux tristes conséquences qui allaient résulter de cette opération.

24 ' Observation. Boulanger (Euphrosine),âgée de trente-neuf ans, couturière , bien réglée , mère de quatre enfans, entra à l’hôpital des vénériens le 14 juin 1834, pour des ulcérations syphilitiques du front et du nez , contre lesquelles elles avait employé, sans succès, divers traitemens mercuriels et qui reconnaissaient pour cause une infection datant de cinq ans. Ces ulcérations se mêlaient à des tubercules syphilitiques; à la suite de moyens locaux et généraux qu’il serait beaucoup trop long et inutile de détailler ici, les ulcérations étaient en partie cicatrisées le 19 septembre, et la malade se trouvait à cette époque dans l’état suivant : Les os nasaux n’ont subi aucune altération, la cloison est intacte, le lobule elles ailes du nezsonttrès bien conservés ainsi que toute la lèvre supérieure jusqu’à la hauteur de quatre à cinq lignes. Le dos du nez est couvert d’une cicatrice de bonne nature. Mais de chaque côté, entre lui et la partie interne des joues, se voit une ulcération triangulaire à base en bas, séparée de l’ouverture des narines par l’intervalle de quatre lignes environ dont il a déjà été parlé ; le sommet de ces ulcérations est dirigé vers la racine du nez.

Ces deux ulcérations paraissaient en voie de gué-

rison; cependant leur bord externe est mince, violacé et se déchire avec facilité. Le cartilage triangulaire du côté droit est conservé; il existe entre celui du côté gauche et l’os nasal une ouverture de trois lignes de diamètre qui pénètre directement dans les fosses nasales. L’état général est bon cependant le tube digestif est très susceptible et cen’est qu’avec beaucoup de précaution et après quelques intervalles de repos que l’on a pu administrer à la malade les médicamens intérieurs nécessités par ^ son effection.

L’opération pratiquée le 20 septembre par M.

Dieffenbachdurauneheurc, L’opérateur après avoir avivé les bords et le dos du nez, tailla sur la partie moyenne du front, un lambeau simplement triangulaire à sommet en bas vers la racine du nez. ]je lambeau renversé fut assujéti au moyen d’un très grand nombre de points de suture entortillée. Il n’existait entre chaque point qu’un intervalle de deux lignes à peu près.

M. Dieffenbach dirige lui-même le traitement de la manière suivante; le jour même de l’opération: ( limonade vineuse, lavement purgatif, diète , six .'•angsucs sur le lambeau).

21 septembre, dix sangsues, matin et soir sur le lambeau et les joues, lavement purgatif.

22, trente sangsues sur les joues, lavement purgatif, on retire quelques épingles.

23 , dix sangsues et scarifications légère sur le lamlîeau, lavement purgatif.

SUITES NORMAUES, aig

24, Ibmentationaveccamomille vineusejontouche les points non réunis et surtout l’angle inférieur gauche du lambeau qui paraît menacé de gangrène, avec la teinture de cantharides.

26, on remplace la teinture de cantharides par l'oxide rouge de mercure, fomentation avec un mélange d’infusion vineuse de camomille, d’eau chaude et d’eau-de-vie camphrée. (Limonade vineuse, décoction de salsepareille avec addition de scammonée et de coloquinte, bouillon, pruneaux. )

Toutes les épingles ont été successivement retirées, il n’en reste plus le 27.

Le 3 octobre, section du pédicule ; la cicatrice est presque complète dans tous les points; l’angle inférieur gauche du lambeau a été gangréné dans l’étendue de trois lignes ; c’est le seul point qui ait manqué.

Le 4 octobre, érysipèle de la face et du nouveau nez, fièvre, dévoiement.

L’érysipèle augmente les jours suivans; il existe des symptômes d’entérite très évidens : la malade déjà affaiblie par les sangsues appliquées les premiers jours, et dont le canal intestinal déjà très susceptible, a été surexcité par tant de purgatifs, continue cependant à être poursuivie par les médicamens les plus incendiaires.

Le 10, l’érysipéle est flétri, mais il est survenu des symptômes adynamiques ; la respiration s’est embarrassée : la mort survint le 12 octobre, vingttrois jours après l’opération.

( Communiquée parM. Rampon. )

AUT0PL4STIE.