NOT
31 mai. — Le résultat esthétique est des plus satisfaisants.
Excat. Le blessé rentre dans ses foyers.
OBSERVATION IX (Morax)
Epithélioma palpébro-facial.— Opération de Sny dacker
Gr... Anne-Marie, trente-six ans femme de chambre, vient le 1°’ juin 1915 à la consultation d’ophtalmologie de Lariboisière. Elle est adressée par le Dr Vergne, de Dijon, et presente une tumeur ulcérée des paupières de l'œil gauche.
En interrogeant la malade au point de vue des antécédents on apprend que son père est mort à l’âge de cinquante et un ans de tuberculose pulmonaire et que sa mère, atteinte d’un néoplasme intestinal, est morte à cinquante-neuf ans. La malade a cinq frèreset sœurs bien portants; elle-même a toujoursfeu une bonne santé générale.
L’affection actuelle a débuté en 1895, à l'âge de seize ans, par un bouton situé à un centimètre environ en dehors de la commissure externe de l'œil gauche.
En 1901, le Dr Domec fait à ce niveau des cautérisations ignées, à la suite desquelles la malade paraît guérie et ne présente rien d’anormal pendant dix ans.
ue 19! 1, récidive, au même niveau, de l’ulcération qui se cicatrise au bout de dix-huit injections d’électrocuprol, à raison d’une injection tous les deux jours. Mais bientôt il se produit unenouvelle récidive et la tumeur s'étend lésèrement. On perçoit à la palpation un certain degré d'induration et
la malade a quelques élancements, Les jaupières sont un peu
gonflées ; cependant, au dire de la malade,"la tumeur n’empiétait pas, à ce moment, sur les paupières et n'avait pas d’adhérences orbitaires.
Au mois de mai 1913, le D: Picqué consulté conseille et pratique l’exérèse de la tumeur, à l'hôpital Lariboisière.
Six semaines après l'intervention, nouvelle récidive avec envahissement palpébral,cette fois. On décide alors d’avoir recours au traitement par le radium et de septembre 1913 à mars 1915 on fait quinze applications de durée et fréquence variables. L'aspect de la tumeur ne paraissant pas modifié par cette thérapeutique, la malade retourne à Dijon. Dans cette ville, une seule application de Rayons X pendant vingt minutes détermine une radiodermiteassez accusée pour qu’on renonce à la radiothérapie.
Etat actuel (1° juin 19:15). — Au niveau de la commissure externe de l'œil gauche on remarque une surface ulcérée suintante, en partie adhérente au plan osseux. La paupière supérieure est envahie en totalité : la partie externe est comme abrasée ; la partie interne présente des bourgeons saignant ulcérés, notamment au niveau de la commissure où la lésion empiète sur la paupière inférieure. Celle-ci, par ailleurs, est respectée, exception faite pour quelques masses néoplasiques aberrantes, qui existent également au niveau de la joue et du front gauches. L’ulcération s'étend à la région temporale et empiète sur la joue.
La vision est normale: V—1. Pas d’érosions cornéennes, un peu d'irritation conjonctivale.
Légère adénopathie préauriculaire ; pas de ganglions sousmaxillaires. L'état général n’est pas atteint ; la malade n’a
pas maigri, sa température est normale.
Ge L’œil droit ne présente rien de particulier. V — r.
En présence de cet état de choses, nous sommes d'avis de faire une exérèse large de la tumeur. Mais le D' Brocq,con-
sulté conseille une ablation limitée suivie d’une autoplastie,
16 juin 1916. — Autoplastie palpébro-faciale à lambeau
, Dédiculé cervical,procédé de Snydaclier: — Après anesthésie
chloroformique et après avoir réalisé une asepsie aussi parfaite que possible, on pratique une large excision de tout:le bord libre de la paupière supérieure. On fait ensuite une incision parallèle à ce bord qui estmobilisé et suturé en totalité à la paupière inférieure par une blépharoraphie totale
Large excision de toute la paupière supérieure etde la région
stemporale. On prélève alors un vaste lambeau cervical qui
s'étend le long du sterno-cléido-mastoidien, depuis la pointe
de la mastoïde jusqu’à l'articulation sterno-claviculaire.
Ce lambeau a une longueur de 18 centimètres environ ; sa largeur est de 25 millimètres au niveau du pédicule, augmente peu à peu à mesure que l’on descend, atteint un maximum de 4 centimètres à l’union des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur, et diminue ensuite progressivement.
Le lambeau possède ainsi dans son ensemble la forme d’une massue.
Réunion dela plaie cervicale par quelques points de suture en U au crin de Florence. Dans l'intervalle de ces sutures, le rapprochement est complété par des agrafes de Michel. On fait ensuite pivoter autour de son pédicule le lambeau cervical de façon à ce que sa partie inférieure vienne s’appliquer sur la perte de substance palpébro-faciale. On fixe le
lambeau à l’aide de sutures à la soie à point séparés. La par-
GT tie non utilisée du lambeau reste tendue en pont au-dessus de la joue. Pansement.
18 juin. — En faisant le pansement, on constate une légère imprégnation sanguine.
Aucune jsupuration, {Le lambeau a admirablement bien tenu. Pas de température.
20 juin. — Pansement.
21 et129 juin. — Ablation des fils. Bonne coaptation. Le pansement est renouvelé le 26 et le 29.
30 juin. — Bon état du lambeau greffé. Harmonie des teintes. On pratique alors La section du pédicule. Celui-ciest irrigué par une artère. |
Quelques points de suture au niveau des surfaces de sec tion qui sont réunies respectivement à la plaie temporale et à la plaie cervicale,
2 juillet. — Pansement. La coaptation est parfaite.
4 juillet. — Ablation des fils.
7 juillet. — Déplacement d’un petit lambeau de la greffe de la paupière supérieure et insertior ÿjla paupière inférieure. Cette opération, faite à l’anesthésie locale, permet de rétablir la direction de la fente palpébrale qui, d'oblique en bas et en dehors, devient horizontale. Les deux paupières, dans le voisinage de la commissure externe, se trouvent ainsi constituées au dépens du lambeau greffé bifurqué.
11 juillet. — Ablation des fils. Excellent état.
27 juillet. — Libération des paupières, sous anesthésie locale, après quarante jours de blépharorraphie.
a août. — La malade souffre de l'œil gauche. Elle présente en effet des érosions superficielles de la cornée. On prescrit
des instillations de novocaïne et de la pommade iodoformée,
5 août. — Ablation de quelques cils qui semblent être la cause de l’irritation de la cornée.
10 août, — Canthotomie externe, destinée à atténuer la pression de la paupière supérieure sur le globe.
16 août. — La malade continue à souffrir malgré l’ablation répétée de quelques petits cils.
18 août. — Cautérisation superficielle, au galvano-cautère’ du cul-de-sac conjonctival au niveau de la région douloureuse, en haut et en dehors. Cette cautérisation n’est pas suivie d’une modification sensible de la douleur.
23 août. — L’acuité visuelle est de 8/10 pour l’œil droit et de 2/10 à peine pour l'œil gauche, au lieu de x le re juin. Cette baïsse de la vision de l’œil gauche. qui peut-être attribuée aux érosions cornéennes, s'accompagne de diplopie. Celle-ci est homonyme dans le regard à gauche, croisée dans le regard à droite, verticale dans le regard en bas. Il y a, en somme, une limitation marquée de l’excursion du globe, déterminant une diplopie complexe, variant suivant la direction du regard.
Il n’y a pas de diplopie dans le regard en haut, par suite de l’immobilité relative de la paupière supérieure greffée.
La malade continue à souffrir, surtout la nuit et dans le regard en haut, comme sila douleur provenaït du contact de la paupière supérieure avec la cornée. Celle-ci présente des érosions multiples prenant bien la fluorescéine.
12 août. — Canthotomie exploratrice à l'anesthésie locale. Incision horizontale longue de 4 à 5 centimètres, atteignant en profondeur le plan osseux. On constate que les tissus sont parfaitement sains. Deux points de suture au crin.
16 août. — Ablation des crins. Bonne coaptation.
P. de Carvalho
Lee UE
La malade continue à souffrir. |
20 août. — L'acuité de l’œil droit est de 8/10 avec — 0, 50 celle de l’œil gauche est redevenue presque normale (8/10).
À l'examen tonométrique on trouve:
Prescription de pilocarpine à instiller quatre fois par jour dans l'œil gauche.
26 août. — Les douieurs oculaires et'périorbitaires momentanément calmées par les instillateurs de pilocarpine, ont reparu avec une grande intensité.
2 novembre. — Persistance des érosions cornéennes.
La malade souffre, tantôt à la partie externe de l’arcade sourcilière et au niveau de la commissure externe; tantôt elle éprouve des douleurs rétro-oculaires. Cet état reste sans changement jusqu’au milieu de décembre malgré l'épilation, les lavages au sérum, les ‘instillations répétées d’anesthésiques et l'application quotidienne de pommade iodoformée.
14 décembre. — L'énucléation est alors décidée, et pratiquée. Sous anesthésie générale par le chlorure d’éthyle. Pas d'incidents.
16 décembre.— La malade ne souffre plus depuis l’intervention, aucune réaction palpébrale.
19 décembre. — Excellente cavité. Pas de sensibilité, On prescrit le port d’une prothèse.
3 janvier 1916. — La malade porte son œil de verre.Celuiciest très bien toléré.
5 janvier. — Examen de l'œil droit : V— r. Prescrit pour
la vision rapprochée une verre sphérique de + 0n,50.
Le fond de l'œil.est normal. Exeat.
L'examen de l'œil énucléé montre une atteinte des couches superficielles de la cornée, lésion qui explique en partie les douleurs éprouvées depuis quatre mois.
8 mars 1916. — La cavité est bourgeonnante et suintante. ï . La pièce artificielle n’est plus tolérée.
1 mai 1916 — La malade recommence à souffrir modérément de la région orbito-faciale gauche.
Les bourgeons sont moins volumineux. L’'acuité de l'œi droit est égale à tr.
La vision rapprochée est normale avec un verre sphérique
de + 0,75.
OBSERVATION X (Morax)
Blessure-de guerre. — Anophtalmie O. D. — Ectropion cicatriciel et fistule nasale. — Opération de Syndacker en deux temps avec utilisation du pédicule.
D... Alfred, dix-neuf ans, blessé le 2 juin 1915, par un éclat d’obus qui atteint l’œil droit.
22 août 1915. — Le blessé entre à l'hôpital, évacué du Lycée Buffon sur le service ophtalmologique de Lariboisière, suivant le conseil du D' Lumière.
Examen. — Il présente alors au niveau de lœil dfoit, outre l’'anophtalmie opératoire, une assez grosse perte de substance de la région orbito-nasale. La communication de
la plaie avec la cavité du nez entretient la suppuration qui
Mere ares persiste malgré les pansements quotidiens avec introduction d’une mèche. |
Le bord libre de la paupière inférieure est attiré obliquement en bas et en dedans, de la commissure interne à la fistulenasale, formantavec l'horizontale un angle de 45 degrés.
Le cul-de-sac inférieur est éversé.
Le bord libre de la paupière supérieure est détruit à la partie interne.
L’œil gauche est normal: V — 5/5.
26 août 1915. — Intervention par M. Morax, assisté par Lenoir et Carvalho.
Anesthésie chloroformique par M. Scarlett.
Durée : une heure. Dose : 4o centimètres cubes.
Libération de la paupière inférieure par une incision parallèle au bord libre, à un demi-centimètre de ce bord. Libération du cul-de-sac conjonctival dont le fond est fixé au rebord orbitaire inférieur à l’aide d’un point de suture au catgut. On pratique la blépharorraphie.
Ondissèque,parallèlement au sterno-cléido-mastoïdien, un lambeau cervical large de 2, 5 à 3 centimètres dont le pédicule est situé immédiatement en arrière de l’angle maxillaire et l'extrémité au niveau de la clavicule. Cette dissection est rendue difficile par le voisinage de la veine jugulaire externe qui se trouve sous-jacente au lambèau sur une hauteur d’au moins à centimètres.
Après réunion de la plaie cervicale, on insère l'extrémité
du lambeau au niveau de la perte de substance. Sutures au
crin de Florence.
28 août. — Coaptation parfaite. Excellénte reprise du
lambeau qui ne présente pas trace de nécrose.
30 août. — Pansement. Ablation des fils au niveau des régions cervicale et palpébrale. Bon aspect du lambeau.
31 août. — Pansement.
9 septembre. — Curettage des bourgeons charnus à la face profonde du pont cutané. Le pansement comporte aussi l'introduction d’une petite mèche dans la fistule nasale.
14 septembre. — Deuxième temps de l'autoplastie. {M. Morax assisté par M. Carvalho).Anesthésie locale.
On sectionne le pédicule au ras du cou et, après avoir assuré l'hémostase par torsion de quelques artérioles, on applique trois sutures au crin de Florence au niveau de la surface de section.
Puis avec de grandes précautions d’asepsie ou dissèque la . partie cutanée du pédicule adjacent à la paupière inférieure greffée. Une fois le panicule adipeux réséqué, en même temps que le surplus du pédicule, il reste un nouveau lambeau cutané, long de 5 à 6 centimètres, à pédicule palpébral inférieur, lambeau que l’on utilise pour l’autoplastie de la paupière supérieure.
Pour cela, on incise cette paupière de dehors en dedans parallèlement au bord libre, puis en remontant obliquement : en haut jusqu'à la racine du nez. Le lambeau, après avoir contourné la commissure externe, est inséré dans la perte de substance et fixé par des points de suture à la soie.
16 septembre. — Pansement. Bon état. Introduction d’une mèche dans l'orifice de communication nasale.
8 septembre. — Ablation des fils.
20 septembre. — L’extrémité du iambeau réfléchi est nécrosée.
Excision sur une longueur de r centimètre environ.
ax septembre.— La partie réfléchie dulambeau paraîtavoir une nutrition satisfaisante, mais sa coaptation avec les bords de la plaie est imparfaite.
23 septembre. — Excision de la partie renversée du lambeau. La plaie rétro-maxillaire n’est pas encore cicatrisée.
25 septembre. — La suppuration est très diminuée. Bon aspect des tissus. Suppression de la mèche.
2 octobre. — Bon état de la paupière greffée. Pansement à renouveler tous les deux jours.
16 octobre. — Il persiste encore un peu de suppuration au niveau de la fpetite plaie rétro-maxillaire. La fistule nasale est complètement fermée.
19 octobre. — Autoplastie complémentaire de la paupière inférieure à l’aide d'un lambeau pédiculé frontal. Anesthésie à la cocaïne (M. Morax).
20 octobre. — Pansement. Bonne coaptation.
23 octobre. — Ablation des fils.
27 octobre. — Excellent état de la greffe.
4 décembre. — Rien de particulier. Bon état.
16 déeembre. — Libération des paupières. Présenté au D''Coulomb pour prothèse. La cavité conjonctivale est étroite et n'admet qu'une petite prothèse,
27 décembre. — Proposé au conseil de réforme. (Eil gau-
che normal: V.— x.
