SYMPTÔMES

Pour achever cette courte esquisse d’une histoire de l’endocardite ulcéreuse typhoïde, il nous reste à faire remarquer que cette affection paraît se développer surtout chez des sujets débilités, principalement pendant l’état puerpéral qu’elle a plusieurs fois été rencontrée dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, survenant chez des individus cachectiques que quelquefois, enfin, elle paraît s’être établie d’emblée, sans avoir été précédée par aucun état morbide appréciable.

A mesure qu’on apprendra à les mieux connaître, les faits de ce genre se multiplieront inévitablement dans la clinique. On verra par notre observation qu’ils peuvent dès à présent, au moins dans certaines circonstances favorables, être diagnostiqués avec quelque précision.

Cette observation diffère d’ailleurs à plusieurs égards de la plupart de celles qui ont été produites jusqu’ici. L’ulcération siégeait dans le cœur droit sur la valvule tricuspide. Les infractus viscéraux, ceux de la rate et des reins, entre autres, n’existaient point ; ils étaient, si l’on peut ainsi dire, représentés par des foyers multiples d’inflammation suppurée, disséminés dans les deux poumons. Quelques autres particularités se sont montrées encore, que nous ferons connaître chemin faisant.

Observation. — Affection ulcéreuse de la valvule tricuspide. —

' L’endocardite aiguë survient assez fréquemment pendant le cours de ;la grossesse ou dans l’état puerpéral proprement dit où elle revêt parfois la forme ulcéreuse. Voir sur ce sujet : Virchow, Verkandl. der Gesell. fur Gefjurtskunde, t. II, 1858, p. 409, et Gesamm. AbhandL, s. 711. — Bamber-

.ger, Friedreich, loc. cit. — Simpson, Oùstetric Memoirs, t. II, p. 67, 70.

Lotz, De l'état puerpuéral considéré comme cause d'endocardite {Bulletin de l'Acad. deMéd.et Union Méd., 14 mai 1857). — Westphal, Ejidocarditis xdcerosa in puex'puex'ium {Virckow's Archiu, 20 Bd., 5 et 6 heft., p. 542, 1861).

* Un fait présenté par l’un de nous à la Société de biologie en 1851 est un bel exemple de ce genre, bien qu’il n’ait pas reçu, à cette époque, l’interprétation que nous en donnons aujourd’luii. (Voir Cotnptes rendus de la Société de Biologie, l. III, p. 180 et, dans ce volume, p. 363).

406 ENDOCAHDITE UrXÉHEUSE A FORME TYPHOÏDE

Élat typhovle. — Morl treize jours après le début de la maladie. — A bcès multiples des poumons ' .

Le nommé V. Alphonse, âgé de 27 ans, plombier, entre à riIôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, n° 5, le 4 novembre 1861 . De constitution assez vigouteuse, cet homme assure n'avoir jamais été atteint d aucune maladie, et avoir joui constamment d’une santé parfaite jusqu’au 30 octobre 1861. Ce jour-là, après s’ètre fatigué d’une façon excessive en soignant sa femme qui était gravement malade, il fut pris d’un frisson très fort, de céphalalgie et de vives douleurs lombaires. Un médecin prescrivit un purgatif, puis un vomitif, et fît appliquer un emplâtre sur la région du foie qui était devenue alors le siège d’une douleur intense. Ces moyens ne produisirent aucun soulagement, et le malade se décida à entrer à l’hôpital. Le 5 novembre, à la visite du matin, on examina le malade ayec soin, mais on ne prit pas une note détaillée sur son état. On constata toutes les apparences d’une affection typhoïde au début: il y avait de la fièvre; fades abattu, langue chargée d’un enduit jaunâtre, céphalalgie, toux légère. Pas d épistaxis. Le ventre est développé et douloureux à la pression: il n’y a jDas de diarrhée. 11 y a à la région cardiaque un bruit de souffle ayant son maximum vers la base du cœur et au premier temps ; ce bruit de souffle est assez fort. L’urine est très albumineuse (elle est traitée par l’acide azotique et par la chaleur). On prescrit deux verres d’eau de Sedlilz.

Le 6. Même état à peu près que la veille. Le bruit de souffle paraît bien plus faible que la veille. On n’a pas conservé l’urine.

Le 7, Face pâle, pommettes colorées; yeux chassieux, pupilles contractées. L’intelligence n’est pas très affaiblie; la mémoire est encore assez nette, le malade a assez de diflîculté pour s’exprimer. Bien qu’il n’y ait pas une stupeur très prononcée, cependant l’ensemble de la physionomie indique un état typhoïde. La peau est chaude et couverte d’une sueur visqueuse. Le ventre est ballonné; tympanite très prononcée. 11 y a une tache rosée lenticu-

‘ Un court extrait de cette observation a été inséré dans la thèse inaugurale de JI. le D>' Bail (Des embolies pulmonaires, Paris, 1802, p. H8.)

OBSEHVATION

laire au-dessous de la dernière fausse côle du cûlé gauche.

La langue est sèche et fendillée, la bouche pâteuse ; soif continuelle, inappétence. Vomissements qui suivent toute espèce d’ingestion.

Le pouls est plein et fréquent (128 pulsations). Il existe un bruit de souffle à la région moyenne du cœur, perçu entre les deux bruits normaux. Dyspnée. Râle sous-crépitant fin à la base des deux poumons. Râle sibilant en avant ; sonorité à peu près normale.

Impossibilité d'uriner: le malade a essayé cinq ou six fois pendant la nuit sans y réussir, ün le sonde, l’urine ne contient pas d’albumine.

Le 8. Le malade a dormi un peu pendant la nuit, et n’a pas eu de délire. Ce matin, sueur sur toute la surface cutanée. Expression très prononcée de stupeur. Narines pulvérulentes. Pupille du côté gauche resserrée; celle du coté droit présente une atrésie ancienne provenant d’une maladie impossible à déterminer d'après les renseignements du malade.

Céphalalgie vague; un peu d’étourdissement dans l’attitude assise. Le malade ne se rappelle pas s’il a uriné, s’il a été à la garde-robe et il paraît cependant qu’il a uriné et qu’hier il a eu une selle diarrhéique; aucune douleur dans les membres, les veines sous-cutanées des membres supérieurs sont très développées.

Pouls fréquent (128 pulsations), fort et un peu bondissant. Pas de sensation de palpitations ni d’étouffement. Impulsion cardiaque non exagérée. Bruit de souffle très distinct, un peu rude, au second temps, et bruit de souffle plus léger au premier temps. Le maximum de ces bruits est plutôt à la base. Au moment de l’inspiration, il y a comme une modification des bruits du cœur, une sorte de frottement confus.

La respiration est plus fréquente qu’à l’état normal. Mêmes résultats de la percussion et de l’auscultation que ceux qui ont été constatés hier.

Langue sèche et présentant des plis très accentués. Soif très vive. Ventre un peu moins ballonné. La tache lenticulaire obser-

ENDOCARDITK ULCIÎIHEUSE A FORME TYIMIOÏDE

vée hier a dispai’u. Pas de coliques. Il y a eu encore celle nuit des vomissemenls légèrement bilieux. L’nrine examinée de nouveau ne conlienl pas d'albumine, pas de teinte bleue par l’acide azoti- (jue. Deux verres d'eau de Sedlitz; sinapismes.

Q novembre. — Faciès plus altéré qu’hier; pâleur. Nez un peu resserré ; teinte subictérique des conjonctives. Pouls (128 pulsations) fort, pl3in et bondissant. Veines sous-cutanées des mera bres supérieurs et du cou très gonflées. Un peu de sommeil pendant la nuit, ni agitation, ni délire. Le malade n’accuse encore ni palpitation, ni dyspnée. Double bruit de souffle très marqué, rude, d’une émission brusque, vers la base du cœur, avec des alternatives d’alTaiblissement et de renforcement. A la base il y a comme un peu de frottement ou de froissement, surtout au moment de certaines inspirations. Souffle continu dans les vaisseaux du cou, avec double souffle plus ou moins couvert suivant le moment par le souffle continu. Sonorité thoracique normale dans toute l’étendue du thorax. Râles sous-crépitants fins en arrière, des deux côtés; respiration sibilante çà et là dans tout le reste de l’étendue du thorax. Toux peu fréquente.

Langue sèche, fortement sillonnée, couverte d’un enduit jaunâtre. Soif vive. Le malade a vomi plusieurs fois après l’ingestion des liquides, tisane ou bouillon ; le liquide vomi est verdâtre. Pas de douleur abdominale, pas de taches rosées, tympanite toujours très prononcée. Pas de garde-robes, malgré l'eau de Sedlitz qui n’a pas été vomie; la rate ne paraît pas avoir un volume considérable ; on avait déjà pensé hier qu’il en était ainsi, tout en faisant des réserves, à cause de la diflîculté que la tympanite oppose à la percussion.

On sonde le malade qui n’a pas uriné, l’urine s’écoule sans qu’il Y ait la moindre impulsion donnée par la vessie. Sinapismes ; lavements avec 30 grammes de sulfate de soude ; bouillon.

Le 10. Le malade a déliré pendant la nuit; il parlait haut, s’asseyait et agitait les bras. Sueur abondante dans la journée d’hier et dans la nuit. Vomissements hier soir quelque temps après une injection de bouillon. Pas de miction; le lavement purgatif n’a pas déterminé de selles.

OBSERVATION

Ce malin, faciès assez altéré; pâleur, avec rougeur plaquée des joues; abattement, expression de stupeur. Le malade est d’ailleurs calme et répond d’un façon très nette aux questions. Sueur sur tous les points de la peau. Pas de douleurs thoraciques ou précordiales. Pouls veineux très marqué dans la jugulaire interne et dans la jugulaire externe. Veines des membres supérieurs et inférieurs gonflées. Pouls (128 pulsations) très fort et bondissant. Matité précordiale ayant ses limites normales. Impulsion cardiaque non exagérée; pas de frottement appréciable à la main. A peu près au milieu du cœur, on entend très bien deux souffles courts très prononcés, le premier moins rude que le second; celui-ci rude, véritable bruit de scie, a une émission brusque. Si Pon ausculte au niveau de la base du cœur, ou mieux encore sur le trajet de l’aorte, on n’entend plus que le souffle du premier temps, et encore est-il moins bien distinct qu’au niveau du milieu du cœur; celui du second temps ne s’entend plus et l’on perçoit à la place de ce bruit anormal un claquement valvulaire très net. Dans les vaisseaux du cou (côté droit), bruit de souffle artériel diastolique, bien marqué, on n’entend pas aujourd’hui de souffle Continu.

Sonorité thoracique normale, un peu exagérée pourtant en avant au-dessous des clavicules, et en arrière au milieu de la fosse sous-épineuse. Respiration légèrement sibilante en certains points; râles sous-crépitants aux deux bases; surtout en arrière. Julep avec teinture de digitale (40 gouttes); sinapismes, huit ventouses scarifiées sur la région précordiale; sulfate de magnésie (43 grammes).

11 novembre. — Le malade a beaucoup sué dans la journée d’hier cl dans la nuit; il n’a pas pris le purgatif prescrit, il y a eu cependant une dizaine de garde-robes liquides très abondantes. Agitation et délire hier dans la soirée jusque vers minuit. A ce moment le malade s’est calmé; mais l’agitation a reparu ce matin vers cinq heures. Un peu avant la visite, au jour, le calme se rétablit de nouveau. Au moment de la visite, le malade est tout à fait tranquille; il est un peu assoupi, mais on l’éveille facilement et il répond alors nettement aux questions. Le faciès est pâle et

•ilO KNDOCARDITE ULCÉREUSE A FORME TYl'UOÏüE

exprime la stupeur. 11 y a une sécrétion abondante de mucus par les conjonctives, surtout du côté gauche.

La peau est chaude et humectée de sueur. Les veines souscutanées des membres supérieurs] et inl'éreiurs et de l’abdomen, ainsi que celles du cou, sont très développées. Pouls (124 pulsations) plus faible qu’hier. La matité précordiale dépasse à peine le milieu du sternum, et ne remonte pas plus haut que le bord inférieur de la troisième côte. Au niveau du milieu du cœur, on entend bien le bruit double de souffle, le second plus fort que le premier, plus rude et assez brusque.. 4 la base du cœur, les souffles tendent a disparaître, et l’on perçoit nettement le deuxième bruit normal du cœur. Au cou, bruit de souffle artériel diastolique. Pouls veineux très accusé dans les veines jugulaires interne et externe.

Un peu de dyspnée; toux plus fréquente que les jours précédents. Le malade se plaint d’une grande douleur dans les lombes lorsqu'on le fait asseoir. Râles sous-crépitants et vibrants dans toute l’étendue des poumons en arrière, sans souffle et sans matité. Les battements du cœur produisent de temps en temps au moment de l’inspiration et au niveau de sa base, en comprimant le poumon, un bruit analogue à un râle sous-crépitant ^ obscur.

Langue très sèche et profondément sillonnée. Soif très vive.

Pas de vomissements. Ventre fortement ballonné; pas de taches rosées lenticulaires. 11 n’y a pas de douleurs dans l’abdomen et la palpation n’en détermine pas. Pas de douleurs, pas de gonflement des jointures. t

'L’urine retirée en grande abondance par le cathétérisme n'est , pas trouble. 11 n’y a pas d’albumine, il ne se produit pas de teinte verte, ni de teinte bleue jsar l’action de l’acide azotique; il y a au bout de quelques instants, à la partie supérieure de l’urine, un léger trouble dû à la mise en liberté d'une certaine quantité d’a- '' eide urique. — Le sang retiré par les ventouses s’est coagulé, \ mais les caillots sont larges et mous, et il y a peu de sérum de j séparé. — Six ventouses scarifiées sur la région du cœur, lave- | ment émollient, sinapismes, bouillon. J

observation: autopsie

12 novembre. — Le malade a eu encore hier plusieurs garderobes liquides. Il a déliré pendant toute la première moitié de la nuit, et ce matin il a le faciès très abattu, sa tète est un peu renversée en arrière; il est évidemment très affaibli. Ses réponses sont lentes, mais très nettement articulées ; il dit qu’il se trouve très bien. Pouls faible, l’auscultation donne les mêmes résullats qu'bier; les bruits de souffle sont un peu moins distincts et ils ne s’entendent pas clairement à chaque battement du cœur; c’est surtout quand le malade retient sa respiration qu’au bout de deux ou trois battements les bruits de souffle redeviennent bien nets, surtout le souffle du second temps. Râles humides dans toute l’étendue de la poitrine, sans souffle, ni matité. Il y a encore des douleurs lombaires, le ventre est ballonné. Les veines souscutanées sont toujours très développées. Pas d’albumine dans l’urine retirée par le cathétérisme (pas de contractions vésicales); pas de teinte bleue par l’acide azotique. Le sang retiré par les ventouses a les mêmes caraclères que celui d’hier. — Sinapismes ; lavement émollient. Potion diacodée additionnée d’extrait de quinquina (4 grammes).

La mort a lieu le 12 novembre, à 7 heures du soir, et n’est pas précédée de convulsions. Le malade a conservé sa connaissance presque jusqu’aux derniers moments.

Examen nécroscopique fait le 14 noyembre, à dix heures du matin.

Cavité crânienne. — Toutes les parties de l’encéphale sont entièrement saines. Il n’y a pas d’injection des membranes, pas de granulations tuberculeuses.

Cavité abdominale. — Les reins sont sains, non congestionnés. La est augmentée de volume; elle a environ la moitié de plus que son volume normal; le tissu est un peu ramolli, mais non diffluent. Le foie est volumineux, peu congestionné, sans altération appréciable; la vésicule biliaire et le conduit cholédoque contiennent beaucoup de bile. Les intestins sont gonflés par une accumulation considérable de gaz. h'intestin grêle renferme une grande quantité de matière très liquide, trouble, comme boueuse.

412 ENDOCARDITE ULCÉREUSE A FORME TYI'IIOÏDE

d’une leinle grise tirant un peu sur leverl. lly a dans toute la longueur de l’intestin grôle, mais surtout dans l’iléon, des rougeurs constituées par une injection arborisée très One de la membrane muqueuse, rougeurs disséminées, mais cependant assez rapprochées et s étendant ainsi à une grande partie de la surface interne de 1 intestin. Les plaques de Peyer et les follicules isolés sont dans un état tout à fait normal. — h’estomac n’a pas été examiné.

Cavité thoracique , Cceur. Le péricarde ne contient qu’une

petite quantité de liquide; il n’y a de pseudo-membranes, ni sur son feuillet pariétal, ni sur son feuillet viscéral. Sur la partie anlérieure du ventricule gauche, près du sillon auriculo-ventriculaiie, existe une plaque blanchâtre, d aspect fibreux et d’origine évidemment ancienne. Le cœur est un peu augmenté de volume. ■On coupe la pointe des deux ventricules, et en versant de l’eau dans 1 aorte et dans 1 artère pulmonaire, on constate que les valvules sigmoïdes et les valvules semi-lunaires sont suffisantes. On achève d’ouvrir les ventricules pour examiner l’état de ces valvules et des orifices auriculo-ventriculaires. 11 y a des caillots fibrineu.x récents dans les deux ventricules.

Côté gauche du cœur. — Endocarde sain ; valvule mitrale saine, •cependant un peu épaissie au point d’implantation des tendons valvulaires. Les valvules sigmoïdes ont leur épaisseur normale. Sur deux de ces valvules, le bord est un peu détaché à Tun des .points d’adhérence à la paroi artérielle; mais, comme on l’a déjà dit, les valvules étaient suffisantes malgré cela. Un peu d’épaississement de la paroi aortique, en dedans et auprès de l’origne he ce vaisseau : cet épaississement est dû probablement à une multiplication des éléments situés au-dessous de la membrane interne; il n’y a pas d’altération athéromateuse.

Côté droit du cœur. — L’endocarde du ventricule et de l’oreillette est sain. Valvules de l’artère pulmonaire normales. La valve antérieure de la valvule tricuspide est saine dans sa moitié externe ; mais sa moitié interne est épaissie, opaque et percée d’une ouverture assez irrégulièrement arrondie d’un demi-centimètre de diamètre sur les bords de laquelle se trouvent de petites végétations fîbineuses. Cette ouverture est située à trois ou quatre

OBSERVATION : AUTOPSIE

milli mètres du bord libre, et la partie de la valvule qui séparel'ouverture de ce bord est très notablement ramollie. Outre les petites végétations fibrineuses, grisâtres, d’aspect granuleux, qui viennent d’être signalées, il y a une autre végétation ayant les mêmes apparences, mais plus volumineuse, tenant au bord supérieur de l’ouverture par un petit pédicule également fibrineux, très mobile, et qui peut, en s’abaissant, boucher complètement l’oriüce anormal. Cette végétation est implantée sur la face ventriculaire du repli valvulaire. La face ventriculaire de ce repli est d’ailleurs relativement peu malade si on la compare à la face auriculaire: celle-ci est extrêmement inégale dans sa moitié interne, et hérissée de petits mamelons gris blanchâtre, assez faciles à détacher qui paraissent constitués surtout par des dépôts de fibrine,, et probablement aussi par le tissu valvulaire commençant à se désagréger. Au niveau du bord adhérent de la valvule et du côté auriculaire, au-dessus de la partie si altérée, on aperçoit deux petites taches rouges constituées par des vaisseaux injectés. Dans aucun autre point du repli valvulaire on ne voit d’injection vasculaire. Les autres replis de la valvule triscupide sont à peu prèssains.

Dans le ventricule gauche, au-dessous du bord adhérent de la valvule sigmoïde interne, on voit sur la paroi interventriculaire une ouverture à bords mousses et formés par l’endocarde, qui est sain en ce point, comme sur le reste de l’étendue de la cavité ventriculaire. Cette ouverture admet presque l’extrémité du petit doigt; elle a la forme d’une boutonnière à moitié béante; c’est l’orifice d’un canal qui va déboucher par une ouverture très nette aussi, mais moins grande, dans le ventricule droit. Cette dernièreouverture située dans l’angle rentrant situé entre la valve antéroexterne (la valve altérée) de la valvule tricuspide et la valvule interne; elle n’a pas plus de trois millimètres de diamètre. La communication interventriculaire ainsi établie est évidemment très ancienne, congéniale suivant toutes probabilités.

On a examiné à l’aide du microscope la structure de la végétation pédiculée gris-jaunâtre, nuancée de rouge sombre dans une assez grande étendue et qui est implantée sur le bord de l’orifice

AU