ENDOCARDITE ULCÉREUSE A FORME TYPHOÏDE

ulcéreux de la valvule Iricuspide. Celle végélalion esl consliluée par de la fibrine à l’élal fibrillaire, au milieu de laquelle on trouve quelques globules sanguins rouges, mais très peu de leucocytes. Quant aux parties malades de la valvule, elles contiennent un dépôt fibrineux fibrillaire, avec quelques rares noyaux ■oblongs et des éléments fusilbrmes plus rares encore. Dans la substance fibrineuse Se trouvent des granulations graisseuses très nombreuses et très fines: on y reconnaît aussi quelques rares ■corps granuleux. Il n’y a ni globules purulents à noyaux, ni globules pyoïdes. On a examiné aussi le sang contenu dans le ventricule droit, et surtout celui d’un caillot adhérent à l’une des petites végétations fibrineuses de la face ventriculaire de la valve altérée; il n’y avait que de bien rares leucocytes, dont le nombre ne dépassait pas certainement ce qu’on trouve en général dans les ■caillots récents.

Poumons. — Les poumons sont adhérents dans toute leur partie inférieure, surtout en arrière, et l’on éprouve une assez grande ditliculté pour les retirer de la cavité thoracique. Au-dessus des parties si fortement adhérentes, à la face postérieure des poumons, on trouve des plaques pseudo-membraneuses peu épaisses que l’on peut détacher par lambeaux assez larges et qui sont d’origine assez récente. Crépitants dans toute leur partie supérieure, les poumons le sont peu à la partie inférieure ; il y a même des points où l'organe résiste à la pression du doigt, sans crépitation appréciable. Le tronc de l’artère pulmonaire et les premières branches de chaque côté ont été ouverts et examinés avec soin; il n’y avait rien d’anormal. La membrane muqueuse des bronches est assez vivement injectée.

Dans toutes les parties des deux poumons, il y a de nombreux übc'es disséminés, de diverses dimensions, mais dont les plus volumineux ne dépassent pas le volume d’une petite noisette; les abcès ayant ces dimensions sont même très rares. La plupart ont la grosseur d’un grain de chènevis ou même moins. Les abcès les plus petits ont une forme sphéroïdale, les plus grands ont une configuration irrégulière et ont leur paroi tapissée d'une pseudomembrane assez épaisse. Le liquide contenu dans ces abcès a une

OBSERVATION : AUTOPSIE

teinte gris-jaunâl.re, et l’on y trouve de très nombreux globules purulents et-pyoïdes, ainsi que d’assez nombreuses cellules à plusieurs noyaux. Il y a aussi quelques éléments fibro-plastiques et des cellules épithéliales du poumon chargées de granulations graisseuses. Soit à la surface des poumons, soit dans leur profondeur, on observe des ecchymoses de forme irrégulière, figurant, dans certains points, de petits foyers apoplectiques. Il n’y a pas un seul tubercule. Dans un très grand nombre de points, on remarque des canaux pleins d’une matière blanc-jaunâtre et qui apparaissent en saillie sur les coupes, lorsqu'ils effleurent la surface de section. Ces canaux sont ramifiés et nous ont semblé appartenir au système de l’artère pulmonaire. La matière qui les emplit et les distend est sous forme d’un cylindre plein, ramifié si le canal est ramifié, constitué par une matière blanc-jaunâtre assez consistante et formée de fibrine contenant d’innombrables globules de pus. Ces cylindres fibrino-purulents sont environnés d’une très petite quantité de liquide purulent. On n’a pas pu découvrir, au milieu de la matière qui constitue ces cylindres, des fragments de fibrine pouvant avoir été détachés des végétations fibrineuses de la valvule tricuspide.

Il s’agit en résumé, dans celte observation, d’un homme jeune, vigoureux, d’une excellente santé habituelle ' et qui, à la suite de fatigues excessives, pendant une grave maladie de sa femme (fièvre typho’ide) est pris de frisson, de courbature et d’une céphalalgie intense. On le voit pour la première fois cinq jours après le début de sa maladie ; la prostration, la céphalalgie, le météorisme abdominal sont des symptômes qui paraissent prédominants; ils semblent indiquer une lièvre typhoïde commençante. Toutefois, on est surpris de trouver un bruit de souffle cardiaque plus rude qu’il ne l’est d’ordinaire dans ces circonstances.

Les deux ou trois jours suivants, outre les phénomènes déjà

I Le malade a affirmé, à plusieurs reprises, qu’il n’avait jamais eu d’affection des jointures.

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indiqués, on constate de la stupeur ; la muqueuse linguale devient de plus en plus sèche ; on trouve sur la peau de l’abdomen une tache assez analogue aux taches rosées lenticulaires, il y a de la bronchite ; mais en môme temps les signes d une affection cardiaque se dessinent de plus en plus. Il v a un double biuit de souffle dont le maximum est au niveau du milieu du coeui , le souffle du second temps est surtout très marqué. Il y a une constipation opiniâtre. On commence à • soupçonner quil ne s agit pas d’une véritable fièvre typhoïde, ! et, enfin, le quatrième jour après l’entrée du malade, se fon- ^ dant sur la connaissance de faits analogues, on songe à la possibilité d une affeclion ulcéreuse de l’endocarde à forme typhoïde. Pendant les derniers jours de la maladie, l’affaiblissement fait des progrès, il y a de l’agitation et du délire pendant la nuit, mais les phénomènes de l’affection cardiaque deviennent de plus en plus marqués et l’on n’hésite pas à maintenir le diagnostic que l’on avait d’abord formulé avec une assez grande réserve. Le malade meurt treize jours après le début.

A l’autopsie, on constate l’intégrité parfaite des plaques de Peyer et des follicules isolés de l’intestin grêle. Les seuls vis- I Gères où l’on trouve des altérations sont le cœur et les pou- " mons. Une des valves de la valvule tricuspide est épaissie, = inégale, ramollie dans sa moitié interne, et au milieu de celte partie altérée, on reconnaît l’existence d’une perforation évi- | derament récente sur les bords de laquelle se voient un dé- | trilus pultacé d’un aspect particulier et des dépôts fibrineu.\; < une végétation fibrineuse plus volumineuse que les autres, ? pédiculée, peut jouer sur l’orifice anormal le rôle d’une sou- • pape. Il y a aussi une communication congénitale, de petites dimensions, entre les deux ventricules. Dans les poumons, outre les lésions de bronchite, on rencontre un nombre considé-

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râble de petits noyaux pneumoniques, renfermant pour la plupart des abcès déjà formés depuis quelque temps, quelques ecchymoses interstitielles indiquant probablement la phase initiale du développement de nouveaux abcès, et de concrétions fîbrino-purulentes siégeant dans plusieurs ramuscules de l’artère pulmonaire.

Les résultats de la nécroscopie ont donc confirmé le diagnostic qui avait été posé.

L apparition de symptômes d’affection cardiaque, chez un homme qui, jusque là, n’avait eu aucun trouble du côté de l’organe central de la circulation, un état typhoïde concomittant très accusé, la constipation opiniâtre, et une aggravation rapide et progressive de la maladie, sans que l’intensité des phénomènes adynamiques et ataxiques répondit à cette aggravation, telles senties circonstances qui avaient surtout servi de bases au diagnostic. La fréquence bien plus grande des altérations dans le cœur gauche avait d’abord fait penser que l’affection avait pour siège soit l’appareil mitral, soit les valvules aortiques; cependant, en considérant que le bruit de souffle le plus intense, celui du second temps, ne se propageait pas sur le trajet de l’aorte, et que, même à ce niveau, on entendait le second bruit normal du cœur, et en observant chaque jour le gonflement permanent du système veineux sous-cutané des membres, du tronc et du cou, on avait pensé qu’il était bien possible que la lésion siégeât dans les valvules du cœur droit; cette hypothèse ne fut du reste émise qu’avec les plus

grandes réserves. On a vu qu’elle était l’expression de la vérité.

Les signes fournis par l’auscultation étaient très remarquables. Nous venons de rappeler qu’il y avait un double bruit de souffle, que le souffle du second temps était le plus intense, que ces bruits avaient leur maximum au niveau de la région

Charcot. Œuvres complètes, t. v, Poumons. 27

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moyenne du cœur, eL enfin que le souffle du second temps ne se percevait plus sur le trajet de l’aorte. Sur le trajet de l’aorte, dans les artères du cou, on n’entendait plus qu’un bruit de souffle coïncidant avec le premier bruit normal, mais beaucoup plus faible que le bruit entendu au niveau du cœur à ce même premier temps. Ce bruit diastolique vasculaire était sans aucun doute un bruit anémique. Pour l’explication du double bruit du souffle cardiaque, il est difficile de savoir s’il ne faulpas faire intervenir, pour une certaine part, le passage du sang d’un ventricule dans l’autre au travers du canal congénial de communication interventriculaire. Mais il paraît certain que la perforation d’une des valves de la valvule tricuspide devait être la principale cause du bruit anormal. Il ne faut pas oublier, en effet, que ce double bruit s’affaiblissait ou s’accroissait par moments, que quelquefois même il était à peu près imperceptible, ce dont on se rend un compte assez facile en songeant au petit polype fibrineux implanté sur le bord de la perforation valvulaire et qui devait, de temps à autre, obturer plus ou moins complètement l’ouverture anormale. On a cru constamment, lorsqu’on auscultait le malade, que le premier bruit de souffle coïncidait avec le premier bruit normal. Il est possible qu’il y ait eu erreur dans cette détermination, caria manière la plus simple de comprendre la cause du double souffle consiste à admettre que le premier était produit par le passage du sang au travers de la perforation lors de la systole auriculaire (souffle le plus faible) et que le second était dû au passage du sang, en sens contraire, par la même perforation, lors de la systole ventriculaire. Les mouvements du cœur ayant été très fréquents, pendant toute la durée de la maladie, on conçoit combien il est facile de se tromper sur le moment exact de chacun des bruits de souffle.

\J état tijphoide s’est manifesté trois ou quatre jours après le