ATllOGÉNlE

début de la maladie. Il est probable qu’il s’était fait déjà pendant un certain temps avant le frisson initial un sourd travail morbide dans le repli valvulaire qui allait se perforer. Ce premier travail ne se sera pas accompagné de phénomènes assez intenses pour attirer l’attention du malade. C’est, sans doute, au moment où les premiers débris de la valvule se sont détachés qu’auront éclaté les troubles morbides.

Les parcelles du tissu valvulaire ramolli et des petites concrétions fibrineuses qui s’étaient probablement formées déjà à ce moment sur les points altérés de la valvule ont été entraînées par le courant sanguin vers les poumons, et peutêtre les plus fines de ces parcelles auront-elles pu traverser le système circulatoire pulmonaire et passer dans la circulation générale mêlées au sang artériel; ces particules, en vertu de leurs qualités septiques, auront déterminé les symptômes d’intoxication. Mais les débris moins ténus se sont arrêtés dans plusieurs ramuscules de l’artère pulmonaire où on les a retrouvés, lors de la nécroscopie, sous forme de cylindres fibrinopurulents. Agissant à la manière de corps irritants, ces embolies capillaires ont été très vraisemblablement l’origine des petits foyers de pneumonie suppurée qui occupaient les deux poumons. C’est du moins là le mode de production de ces abcès qui nous paraît le plus probable. Malgré l’incontestable analogie qu’ils ont, sous plusieurs rapports, avec les abcès dits métastatiques, nous ne croyons pas qu’ils aient été le produit de l’infection purulente, ce terme étant pris dans son acception rigoureuse. A l’appui de cette opinion, nous ferons remarquer que les poumons étaient, dans notre cas, les seuls organes qui continssent des abcès, qu’il n’y avait nulle part, <ihez notre sujet, de traces d’une phlébite suppurée, que les parties malades de la valvule tricuspide ne renfermaient ni globules purulents ou noyaux, ni globules pyoïdes, qu’enGn les symptômes généraux n’ont pas été ceux qu’on rencontre d’ha-

AFFECTION AIGUË ULCÉREUSE DE l’eNDOCAUDE

bitude dans rinfecLion purulente proprement dite, puisqu’il n’y a eu qu’un seul frisson, lequel a marqué le début de l’affection.

On sait, par un intéressant travail de notre collègue M. Leudet \ que les abcès des parois de l’aorte peuvent, lorsqu’ils s’ouvrent dans la cavité du vaisseau, devenir le point de départ d’une véritable infection purulente. Des foyers purulents se forment aussi quelquefois dans l’épaisseur des valvules du cœur ^ Ils pourront, suivant toute probabilité dans certaines circontanceS;, produire la même infection. Ces faits-là devront être, en pathologie, distingués de ceux qui nous occupent spécialement ici, bien qu’au point de vue pratique ils aboutissent à peu près aux mêmes conséquences.

Afin de prévenir une critique, qui pourrait nous être adressée, nous déclarons en terminant attacher peu d’importance à la dénomination d’endocardite ulcéreuse, dont nous avons fait un si fréquent usage dans la présente note. Tant qu’on ne sera pas définitivement fixé sur les caractères et sur les limites de ce qu’on doit entendre par inflammation, il conviendra peutêtre, nous le reconnaissons volontiers, de s’en tenir, pour les cas comme le nôtre, où les valvules altérées ne présentent ni vascularité, ni pus, ni éléments plasmatiques, à l’appellation moins explicite affection aiguë ulcéreuse de l'endocarde.

* Leudet. — De l'aortite terminée par suppuration, de son influence sur la production de l'infection purulente. [Archives gén. de méd., 1861, t. II.. p. 575.)

t M. Lancereaux a montré récemment à la Société un foyer purulent développé dans l’épaisseur de l’une des valvules mitrales.

PHLÉBITE OBLITÉRANTE

Sur la mort subite et la mort rapide, à la suite de l’obturation de l’artère pulmonaire, par des caillots sanguins, dans les cas de phlébite oblitérante en général ‘ .

L’oblitération plus ou moins complète de l’artère pulmonaire par des concrétions sanguines a été depuis longtemps signalée parmi les causes de mort subite ^ ; ce serait même là, dans l’espèce, une cause assez commune, à en juger par le nombre des observations où une semblable altération a pu être invoquée pour expliquer la terminaison soudaine et presque toujours imprévue. Ces observations, ainsi qu’on peut s’en convaincre par une étude un peu attentive, n’appartiennent pas toutes à une même catégorie : toutes, il est vrai, possèdent des caractères communs, à savoir, l’existence de caillots sanguins dans les troncs principaux de l’artère pulmonaire, et la mort subite ou plus ou moins rapide, et accompagnée de symptômes particuliers, qui en est la conséquence. Mais il est aisé de reconnaître que la formation des caillots a lieu dans ces cas divers sous l’influence de causes pathologiques très variées. Tantôt, en effet, elle est la conséquence d’une altération, plus ou moins prononcée, des parois vasculaires qu’on trouve, à l’autopsie, épaissies, rugueuses, athéromateuses, souvent en

■“ En colliiiljoration avec M. Rall.

* Aran. — Des morts subites, thèse de concours. Paris, 1853, p. 23.

422 OBTURATION DE l’ABTÈRE l’ULMONAlRE

partie détruites ; ou encore elle dépend d’un rétrécissement du vaisseau que comprime une tumeur, un noyau d’induration pulmonaire, etc. D’autres fois, au contraire, les tuniques artérielles sont tout à fait exemptes d’altération ou ne présentent que des altérations légères, évidemment de seconde date, et le caillot qu’elles renferment les distend, sans y adhérer, ou tout au moins, il n’y adhère que faiblement. C’est dans cette deuxième catégorie que doit rentrer l’observation qui fait l’objet principal de ce travail.

Dans l’impossibilité où l’on est, pour les cas de cette espèce, de rattacher la formation du caillot à l’artérite ou à toute autre altération des solides, c’est le sang lui-même qu’on a surtout incriminé. Quelques auteurs ayant remarqué que l’obturation de l’artère pulmonaire se rencontre assez fréquemment chez des sujets atteints d’affections rénales ont supposé que la rétention des matériaux de Turiiie, et en particulier de l'urée, aura bien pu agir sur le sang, à la manière des ferments, pour en déterminer la coagulation ; mais c’est là une hypothèse tout à fait gratuite. D’autres® ont fait observer avec raison que la coagulation spontanée du sang dans les vaisseaux a surtout lieu chez les individus cachectiques, atteints de maladies chroniques, ou encore dans l’état puerpéral. Or, chez ces sujets, le sang présente souvent, comme on sait, une altératération particulière, dont un des traits les plus saillants est l’élévation du chiffre de la fibrine. Mais, tout en admettant que

I J. Paget. — On Obstructions of tlie Pulmonary Arteries [London Médico-Chirurgical Transactions, premier mémoire, 1844; deuxième mémoire, 1843). Willis [Pharmaceutices rationalis. P. 2, sect. I, cap. ii) avait déjà proposé une théorie assez analogue.

* M. Rayer a l'ait voir que, dans la néphrite albumineuse, les veines rénales sont quelquefois occupées par des concrétions fibrineuses et leurs parois

[Traité des maladies des reins, yo\. III, p. .300 et suiv.). Voyez sur ce sujet Lendet, Note sur l'altération des veines rénales dans quelques maladies du rein, etc. [Mémoire de la Société de biologie, 1853, p. 123).

* .1. Davy. — Edinburgh Medicnl and Surgicid Journal, 1839. — Ridliver, Médico-Chirurgical Transactions, 1830, p. 14G. — Bouchut, Gazette médicale, 845. n<* 16. — liasse, Palholog. Anat., 1, 41.

EMBOLIES

la crase particulière du sang des cachectiques peut expliquer quelquefois la formation des caillots, dans les veines situées loin du centre circulatoire, il nous paraît bien difficile de 1 invoquer, du moins à titre de cause principale, lorsqu’il s’agit d’un vaisseau comme l’artère pulmonaire, situé très près du cœur et soumis, en outre, à l’influence immédiate des mouvements respiratoires.

On doit à M. le professeur Virchow ‘ d’avoir fait remarquer que, chez la plupart des sujets oùla coagulation du sang dans l’artère pulmonaire ne dépend pas d’une lésion du parenchyme du poumon ou des parois vasculaires, on découvre, outre le coagulum artériel, un ou plusieurs caillots de date plus ou moins ancienne, siégeant dans quelque partie du système veineux, le système de la veine porte étant, comme de juste, mis hors de cause. Or, dans tous ces cas, suivant M. Virchow, l’obstruction de l’artère pulmonaire serait une conséquence de l’oblitération veineuse ; elle serait due à la migration de fragments fibrineux plus ou moins volumineux, détachés des caillots veineux, etqui, charriés par la circulation, traverseraient les cavités du cœur droit, pénétreraient dans l’artère aussi loin que le permettrait leur volume et viendraient enfin s'y enclaver. L’altération du sang ne seraitici qu’un élément accessoire. C’est là, sans contredit, une des faces les plus intéressantes de la théorie dite de V embolie^ théorie fondée à la fois sur l’observation clinique et sur les résultats d’expériences faites sur les animaux, et développée avec un talent si remarquable par M. Virchow V

' Virchow. — Thrombose iind Embolie^ Gefœssentzündung und Septische Infection, in Gesimmetle Abhandlungen zur Wissenchaft. Mcdicin, p. 219. Frankfurt, 18S6.

* Il nous paraît inutile de rappeler ici que c’est à M. le docteur Legroux qu’on doit les premiers travaux importants sur la migration des caillots sanguins dans le système vasculaire. Mais, tandis que cet auteur s’est occupé surtout de l’embolie considérée dans le système artériel, les études les plus originales de M. Virchow ont porté, au contraire, sur les embolies qui SC font dans le système veineux.

ÏUKOHIE DE l’eJIDÜLIE

Nous n’avons pas l’intenLion de présenter ici toute la série d’arguments sur lesquels s'appuie cette théorie, et nous renvoyons, pour les détails, à l’exposé très intéressant qu’en a donné M. le docteur Lasègue, dans les Archives générales de médecine^ Cependant, nous chercherons à faire valoir jusqu’à quelpoint elle se trouve infirmée ou confirmée, en présence de faits nécroscopiques relatés dans notre observation. Mais nous voulons surtout, après avoir rapporté cette observation dans tous ses détails, en rapprocher les faits analogues que nous avons pu recueillir dans divers auteurs, et esquisser, à l’aide de ces documents, quelques points de l’histoire clinique des obturations fibrineuses de l'artère pulmonaire, considérées principalement dans leurs rapports avec la phlébite oblitérante. Une étude complète et régulière de ce genre d’accidents nous paraît être encore à peu près impossible dans l’état actuel de la science. Voici d’abord notre observation :

Obs. I. — Phlegmalia alba dolens post-puerpérale. — Mort rapide. Obstruction de l'artère pulmonaire par des caillots sanguins.

La nommée Béret (Caroline), âgée de vingt-trois ans, marchande des (juatre saisons, entre le 13 juillet 1858, à l’hôpital de la Pitié, dans le service de M. le docteur Charcot. Cette femme est de petite taille et de chétive apparence ; elle est éminemment rachitique; les jambes en particulier, présentent une courbure très prononcée. Elle est primipare et à terme, assure-t-elle. Les premières doideurs se sont montrées la veille de son entrée, vers midi. Le 13 et le 14 les douleurs persistent, mais le travail ne fait point de progrès sensibles. Le 15, à la visite du matin, il n’était pas encore assez avancé pour qu’il fût possible de reconnaître exactement la position du fœtus; il était évident toutefois qu’il

1 Lasègue. — Thrombose et embolie, exposé des théories du professeur Virchow. {Archives générales de médecine, octobre 1857.)

OBSERVATION

s'agissait d’une présentation céphalique. A cinq heures du soir, le forceps put être appliqué avec succès. L’enfant était mort depuis quelque temps déjà ; il était à terme et en apparence bien conformé. Une déchirure assez étendue du périnée s’était produite pendant l’opération ; elle devient les jours suivants le siège de quelques escharres gangréneuses. Six jours environ après l’accouchement, une douleur vive se manifeste dans la fosse iliaque gauche; dans cette région, on constate bientôt l’existence d’une tumeur assez volumineuse qui ne tarde pas à devenir fluctuante. Bientôt après, le membre inférieur gauche devient le siège d’un œdème douloureux ; un cordon volumineux occupe le trajet de la veine fémorale gauche. Frissons erratiques, pouls fréquent, inappétence, anémie assez prononcée. Des sangsues sont appliquées d’abord à plusieurs reprises sur la tumeur iliaque; puis on la recouvre de vésicatoires volants. Le 1®’’ août, i la malade est dans l’état suivant : la tumeur iliaque a diminué de volume et elle est actuellement peu douloureuse; mais le mem- I bre inférieur gauche est douloureux à la moindre pression, et il est le siège d un œdème très prononcé; le cordon dur, qui siège ; au côté interne de la cuisse, sur le trajet de la veine fémorale,

I paraît être devenu plus volumineux. La face est pâle, terreuse, le pouls fréquent (114 pulsations à la minute), faible. La température cependant est peu élevée. Les lochies sont peu abondantes, ellés sont fétides, bien qu’il n’existe plus d’escharres à la vulve; il y a toujours de l’inappétence. Le 3 août, à la visite du matin,

I la malade se sent un peu mieux que les jours précédents. Le / pouls est moins fréquent (90), parfaitement régulier. La douleur fi du membre inférieur et de la fosse iliaque gauches ont diminué;

!i mais par contre, la malade se plaint d’une légère douleur dans i la cuisse et la jambe droites, qui présentent un peu de tuméfac- ^ lion. L’appétit est toujours peu prononcé; cependant, la malade a demandé la veille quelques aliments. Vers midi, elle est tout à ); coup prise d’une gêne considérable de la respiration et d’une 1 anxiété singulière. Elle se tient assise sur son lit ; le visage est I d’une pâleur extrême, les extrémités sont froides. Vers deux li heures: orthopnée de plus en plus prononcée; pouls très faible.

OBTURATION DU l’ ARTÈRE PU1.MONA1RU

piescjue insensible, visage Irôs pale, nullement cyanosé j lèvres pâles et décolorées. L emploi des révulsifs irest suivi d’aucun amendement, les accidents s'aggravent au contraire rapidement et la malade succombe à quatre heures de l’après-midi. 1! n’y a pas eu de râle laryngo-trachéal ; seulement, dans les derniers instants de la vie, un peu d’écume s’est présentée sur les lèvres. ' D’après les circonstances de l’observation, et se fondant sur la ' connaissance de cas analogues, M. le docteur Charcot porta le ; diagnostic suivant ; obturation des troncs principaux de l'artcre pulmonaire par des caillots détachés des concrétions sanguines formées dans les veines du membre inférieur.

Autopsie. Abdomen. La cavité du péritoine ne renferme pas de liquide. La membrane péritonéale est saine dans toute son étendue, si ce n’est au niveau de la tumeur iliaque, où elle est recouverte de quelques fausses membranes de formation récente.

La tumeur a le volume d’un petit œuf de poule; elle siège dans 1 épaisseur du ligament large du côté gauche. Son plus grand 1 diamètre est dirigé dans le sens tranversal; en l’incisant, il s’en écoule une assez grande quantité de pus très épais. Les parois de la poche sont recouvertes d’une sorte de fausse membrane tomen- J leusé. L’ovaire gauche, aplati et presque méconnaissable, occupe • I 1 extrémité externe de la tumeur. L’ovaire et le ligament large du ■ côté droit sont parfaitementintaots. L’utérus, volumineux, présente j les dimensions suivantes : diamètre transversal, entre les insertions ! des ligaments larges, 9 centimètres ; hauteur, 11 1/2 centimètres.

Les parois de l’organe ont 9 centimètres d’épaisseur environ. Le lissu de l’organe paraît d’ailleurs tout à fait sain. La membrane muqueuse est d’une couleur légèrement ardoisée, mais elle est parfaitement lisse dans toute son étendue. Les sinus utérins ne contiennent ni pus, ni caillots sanguins. Les trompes utérines ne présentent pas d’altération notable.

Les dimensions des principaux diamètres du bassin ont été déterminées ainsi qu’il suit: diamètre sacro-pubien, 8 centimètres 1/2; diamètre transversal supérieur, 11 centimètres 1/2; diamètre oblique supérieur, 10 centimètres ; diamètre coccy-pubien.

autopsie

9 ^/2 cenlimèlres ; diamètre bi-ischialique, 9 1/2 centimètres;

I diamètre oblique inférieur, 9 centimètres.

I Le foie, la rate, les reins, n’ont pas présenté d’altération.

Les veines fémorales, hypogastrique et iliaque externe gauches, dans toute leur étendue, se présentent sous la forme de cordons volumineu.K, très durs au toucher. Leur calibre est totalement oblitéré par des caillots fibrineux. Il en est de même de la veine iliaque primitive; mais dans celle-ci, le caillot s’arrête brusquement au niveau d’un point que la tumeur iliaque avait dû comprimer fortement aune certaine époque, c’est-à-dire à 3 centimètres environ au-dessous de la bifurcation de la veine cave inférieure. La veine saphène interne et la plupart des veines afférentes de la fémorale étaient également distendues par des caillots dans l’étendue de trois ou quatre centimètres à partir du point où elles s’abouchent avec cette dernière veine. La veine iliaque primitive gauche, au contraire, dans sa partie supérieure, et la veine cave inférieure, dans toute son étendue, sont parfaitement libres.

Dans le tiers supérieur de la veine fémorale, ainsi que dans la veine iliaque externe, les caillots adhèrent intimement aux parois vasculaires qui sont épaissies et dont la membrane interne est opaque et rugueuse; ils sont moins adhérents dans l'hypogastrique. Ils sont composés, ainsi qu'on s’en assure en les divisant transversalement, de nombreuses couches concentriques. Ils sont d’une consistance ferme, friables cependant dans certains points; ça et là, même, on rencontre, entre les divers feuillets qui composent le caillot, des amas d’une substance semi-liquide, jaunâtre, puriforme. La coloration des caillots est en général d’un blanc jaunâtre, avec des stries et des taches de couleur brune ou lie de vin.

Le caillot qui siège dans la veine iliaque primitive mérite une description spéciale ; adhérent aux parois du vaisseau dans sa partie inférieure, qui se confond avec le coagulum de l’iliaque externe, il se termine par en haut sous forme d’un cône de plus

I d’un centimètre de long, libre dans la cavité de la veine et dont le sommet arrondi, mais inégal et déchiqueté, est dirigé vers le cœur. Ce cône fibrineux a d’ailleurs le même aspect et la même

OBTUltATlON DE l’aRTÈHE l’ULMONAlHE

consistance que les coagulums qui remplissent les veines fémorale et iliaque externes. Dans la partie inférieure de la veine fémorale et dans les veines afférentes, les caillots sont d’une couleur brun noir, plus ou moins foncé; ils sont mous, flasques; ils n’adhèrent que très légèrement aux parois des veines et sont évidemment de formation assez récente. Les veines fémorale, iliaque externe et hypogastrique du côté droit sont remplies de sang noir à peine coagulé.

Examen de la poitrine. — Le cœur est peu volumineux, flasque. Il présente un certain degré de surcharge graisseuse. L’endocarde ne présente aucune altération; les valvules sigmoïdes et auriculo-ventriculaires sont parfaitement saines. Le ventricule gauche contient un petit caillot mou et décoloré qui n’adhère pas à l’endocarde. On trouve dans le ventricule droit un caillot rouge et mou, évidemment de formation récente, du volume d’un tuyau de plume environ, qui envoie des prolongements dans la veine cave inférieure et dans l’oreillette droite, et qui, par en haut, pénètre dans l’artère pulmonaire. A mesure qu’il s’élève dans le tronc de Varlère pulmonaire, ce caillot augmente rapidement de volume et de consistance. Il pénètre en se ramifiant dans les branches de bifurcation du vaisseau principal, dans les rameaux de deuxième et de troisième ordre; à droite, on peut le suivre jusque dans les branches de quatrième et de cinquième ordre; à gauche, il s’arrête un peu plus tôt. Ce coagulum ramifié qui obture ainsi dans sa presque totalité l’artère pulmonaire, présente dans la plus grande partie de son étendue, les caractères propres aux caillots de formation assez récente; c’est-à-dire qu’il est flasque, d’une consistance molle et d’une coloration presque noire; mais dans certains points, au contraire, il est décoloré, d’un blanc jaunâtre, consistant, friable, ramolli par places, et présentant çà et là de petits foyers d’une substance puriforme ; ces caractères sont très marqués, en particulier dans les branches droites de l’artère pulmonaire, au moment où elles pénètrent dans le poumon correspondant. Là, on trouve un coagulum volumineux, au point de distendre fortement les parois de l’artère dans laquelle il est comme enclavé, placé à cheval sur l’éperon

PlILEGMATIA ALBA DOLENS

saillant que forment en se bifurquant deux vaisseaux de troisième ordre, et fortement recourbé sur lui-même pour pénétrer dans ces vaisseaux.

En ce point, le caillot ressemble sous tous les rapports, par son aspect, sa texture et par sa consistance, aux coagulums contenus dans les veines iliaques primitive et externe du côté gauche, et il est évidemment du même âge que ceux-ci; il en diffère seulement en ce que les couches externes sont évidemment de formation plus récente que les parties centrales. Nulle part, même dans les points où il est de formation ancienne, le caillot qui obture l'artère pulmonaire n'est adhérent aux parois du vaisseau. Celles-ci sont parfaitement saines, dans toute leur étendue.

Les poumons, volumineux, ne sont pas affaissés lors de l’ouverture de la cage thoracique; d’ailleurs, ils sont parfaitement sains. On n’y rencontre en particulier ni tubercules, ni noyaux d’hépatisation.

A l'examen microscopique, les caillots décolorés contenus dans les veines fémorale, iliaque externe et iliaque primitive gauche, ont présenté la composition suivante : 1® fibrine présentant encore 1 aspect fibrillaire (seulement dans les parties denses du caillot); 2° matière amorphe disposée en grumeaux résultant de la désagrégation de la fibrine; 3° granulations moléculaires en grande quantité , 4° globules de graisse libres, de volumes divers; 5° globules du sang déformés et diversement altérés. Lesgrumeaux fibrineux, les granulations moléculaires et les globules graisseux sont surtout abondants dans les parties ramollies du caillot.

Le coagulum de l’artère pulmonaire, examiné dans les points où, décoloré, il avait partiellement subi la fonte puriforme, présentait exactement les caractères qui viennent d’être signalés.

En résumé, nous voyons une femme âgée de trente-trois ans, atteinte de phlegmatiaalba dolens, dépendant en partie, sans doute, de l’élat puerpéral, mais déterminée surtout par la pression qu’exerçait sur les veines iliaques une tumeur plilegmo-

PULEGMATIA ALBA DOLENS

neuse du ligament large, être prise, tout à coup, à un moment oîi la maladie paraissait en voie de guérison, sans l’intervention d’une cause extérieure appréciable, — dix-huit jours après l’accouchement et douze jours environ après l’apparition de l’oedème douloureux, — être prise, disons-nous, d’un ensemble de symptômes graves qui se terminent par la mort au bout de quatre heures. La physionomie de ces accidents terminaux a été si particulière, que, jointe aux différentes circonstances de l’observation, et en particulier à l’existence de la phleçpnatia alba dolens, elle a permis d’annoncer qu’on trouverait, à l’autopsie, les branches principales de l’artère pulmonaire oblitérées par des coagulums fibrineux enclavés dans la cavité du vaisseau ; et qu’en outre la constitution anatomique de ces concrétions serait probablement la même que celle des caillots contenus dans les veines iliaques. On a vu jusqu’à quel point ces prévisions se sont réalisées.

Dans cette observation, et dans quelques-unes de celles qui vont suivre, la mort subite ou rapide est survenue à une époque plus ou moins rapprochée de l’accouchement: elle a été la conséquence de l’oblitération de l’artère pulmonaire par des concrétions fibrineuses, sans qu’il y eût altération des parois du vaisseau. Dans tous les cas, les malades étaient atteintes de phlegmatia alba dolens, depuis plusieurs jours ou plusieurs semaines, lorsque sont apparus les symptômes graves qui ont amené brusquement la terminaison fatale ; ou bien si l’œdème douloureux n’a pas existé, l’autopsie a fait découvrir, dansujie ou plusieurs veines, le plus habituellement da)is les veines du bassin, des caillots fibrineux de date plus ou moins ancienne, et dont l’existence a pu quelquefois n’être pas révélée par des symptômes particuliers.

MOHT SUBITE

Les auteurs qui ont traité des maladies puerpérales paraissent avoir négligé, pour la plupart, d’indiquer la possibilité d’une semblable terminaison de la phlébite oblitérante h Cependant c’est probablement à des faits de ce genre que Burns^ fait allusion lorsqu’il dit que, dans les cas de gonflement de la jambe, suite de couches, l’imprudence des malades a causé quelquefois une mort subite. Dans une intéressante dissertation inaugurale, M. Dehous® rapporte l’observation d’une dame récemment accouchée, et qui avait été affectée d’un œdème douloureux fort grave ; les symptômes paraissaient s’amender depuis quelques jours, lorsque, en voulant aller à la garde-robe cette dame tomba par terre, et avant qu’on pût appeler du secours elle était morte. L’autopsie n’a pas été faite ; mais d’après les symptômes observés, l’auteur admettrait volontiers qu’en pareil cas le bouchon qui oblitère les veines du membre inférieur peut se détacher, et, entraîné par le courant circulatoire, aller produire sur un point quelconque de l’économie un obstacle assez puissant pour enrayer immédiatement les rouages de la vie. Voici une observation analogue, cette fois suivie d’autopsie, et rapportée par le docteur Klinger, d’après le docteur Hoogeweg'^ (de Berlin),

jj Obs. II. — Une primipare, âgée de vingt et un ans, éprouve, le fl troisième jour de ses couches, un frisson suivi de douleurs vives l| sur le trajet de la veine fémorale, dans le genou et le mollet. Ces li douleurs se propageaient jusque dans l’abdomen. Les glandes

I ' M. le docteur Mordret n’en fait pas mention dans son travail, d’ailleurs si riche de faits. Sur la mort subite dans l'état puerpéral. Paris, 1858.

* Traité des accouchements, traduction de Galliot, p. 387. Paris, 1833.

* Üehous. — Essai sur les morts subites pendant la grossesse, l'accouchement, etc., thèse de Paris, 1834. Celte observation a été empruntée par

I l’auteur à YUnion médicale, 5 juillet 1833.

j » Klinger. — Deobachtungen über die VerstopTung der Lungennrterie durch I lilutgerinnsel, in Archiv fur plujsiotogische lleilkunde, 185.3, p. 379. Cette : observation, publiée d’abord par le docteur Iloogeweg (de Berlin) dans la I Preuss. Vereins-Zéitung, n® 32, 1851, a été reproduite dans les SchimidCschen 1 Jahrbüchern, 1852.

OBSERVATION

inguinales étaient gonflées, sensibles à la pression, ainsi que les parties dont il a été question plus haut, mais sans changement de couleur et sans élévation de température. Le lendemain, il se manifeste un œdème de toute la cuisse gauche, laquelle, au bout de quelques jours, avait atteint le double de son volume normal. Les douleurs étaient si vives qu’elles troublaient le sommeil. Les lochies coulent comme d’habitude; la soif est modérée; pouls, 96. L’onguent cinereum, une infusion de digitale, n’amènent aucun changement; l’application de ventouses fait disparaître la douleur, cependant l’œdème persiste. Mais une forte compression, exercée à l’aide d’un bandage, fît diminuer l'œdème; si bien que la malade restait habituellement hors de son lit et prenait des forces. Tout à coup, elle tombe en poussant un cri, le visage devient pâle, l’œil éteint, les extrémités froides, le pouls petit, peu accéléré, respiration bruyante; expression d’une grande anxiété. Mort au bout de trois quarts d’heure.

Autopsie dix heures après la mort. Rigidité cadavérique très • prononcée; les extrémités inférieures sont fléchies contre le bassin. Cerveau consistant, dur, normal du reste. Les poumons sont aérés, sains. Quand on y pratique des sections, on remarque | que des vaisseaux il s’échappe des caillots de sang en partie mo- I difîé. Le cœur ne présente pas de lésions notables. Le foie est r volumineux. Les pyramides et la substance corticale du rein gauche sont plus rouges que cela n’a lieu au rein droit. L’utérus est tel qu’il doit être quatre semaines après l’accouchement. La veine crurale gauche et toutes les branches du membre inférieur qui s’y rendent sont complètement obstruées par des caillots fibrineux. On suit les caillots jusqu’au niveau du tiers inférieur de la cuisse; ils sont d'une consistance très dure et ils adhèrent fermement aux parois veineuses, à tel point qu’on ne peut les en détacher sans les rompre. La paroi veineuse elle-même est lisse, d’apparence normale. A l’extérieur, le vaisseau est adhérent au tissu cellulaire périphérique et enveloppé de toute part par une masse de tissu induré. Le caillot peut être suivi par en haut jusque dans la veine iliaque gauche, à la paroi de laquelle il n’adhère que

OBTÜHATION Dlî LARTÈRE PULMONAIRE 433

faiblement; il se -prolonge même dans l'étendue de 1 centimètre 1/2 dans la veine cave inférieure où il se termine par une pointe conique. Au-dessus celte veine est libre. Dans les poumons, on trouve des caillots qui peuvent être suivis jusque dans les plus petits rameaux de l’artère pulmonaire où ils adhéraient.

Dans l’analyse que M. le docteur Strolh’ a donné d’un travail publié en Allemagne, parle docteur Decker, Sur V obturation de L'artère pulmonaire, comme cause des morts subites après l'accouchement'^, nous trouvons l’observation suivante ^ :

Obs. 111. — Une primipare, âgée de trente et un ans, accouchée naturellement, après dix-neuf heures de travail, le 12 octobre 18ol, fut prise le troisième jour d’une phlébite crurale gauche des plus intenses, suivie d’œdème du membre: la digitale à l’intérieur, les frictions mercurielles (30 grammes en quatre jours), l’enveloppement de la cuisse dans de la ouate et une diète sévère ne furent pas sensiblement actifs, et ce fut une application de ventouses scarifiées qui détermina un changement favorable. Un bandage compressif avait également diminué l’œdème, au point que la malade put quitter le lit le vingtième jour; à la marche, elle ne se plaignit que de faiblesse et d’engourdissement du pied. Elle passa ainsi huit jours le plus souvent hors du lit. Un matin, en voulant prendre un objet sur le poêle, elle s'affaissa subitement: connaissance complète, énorme anxiété, face pâle, nez pointu' respiration haletante, très fréquente; pouls petit, dépriméextrémités froides. Malgré tous les soins médicaux, la mort est survenue au bout de trois quarts d’heure, le vingt-neuvième jour après l’accouchement.

* L'Union médicale, t. IX, n» 27 décembre 18ti3

* Deutsche Klinik, septembre 1855, n<> 36,

3 II se pourrait que cette observation, malRré auolmiP« n.-fr». la rédaction et dans l’exposition des faits, lï.Ua Lmi nue cePo avons rapportée d’après KHnger (notre obs. II). Afin que le LS, juger, nous avons ,-ep,-oduit les deux observations L extenso

U' puisse en

Charcot. (Euvres complètes, t. v. Poumons et Cœur.

üUSlillVA'l'IONa

Autopsie faite dix heures après la mort. — Foie considérablement augmenté de volume. — Hein gauche d’un rouge plus foncé ([ue le droit dans sa substance corticale et les pyraijjijpg. — liien dans la matrice; la veine gauche et tous ses allérents totalement bouchés par des caillots librincu.v fortement adhérents. Ceux-ci se prolongeaient dans la veine iliaque commune gauche, mais n’y adhéraient que légèrement et s’étendaienl dans la veine cave, dans une longueur d’un pouce à un pouce et demi; ce dernier caillot était tout à fait libre et se terminait par une pointe conique. La veine hypogastrique était également bouchée, mais on ne put déterminer dans quelle longueur, bien dans les veines du côté droit. Poumons libres et crépitants, un peu hypérémiés dans leurs portions inférieures. Les incisions qui y furent faites laissèrent voir des caillots fibrineux pendre de tous les vaisseaux et boucher complètement leur lumière. On cessa alors les sections pour ouvrir l’artère pulmonaire dans toute sa longueur; les deux branches étaient pleines d’un coagulum fibrineux qui les remplissait entièrement et se propageait jusque dans les ramifications fines. Ce caillot n’adhérait nulle part intimement aux parois du vaisseau et avait le même aspect que celui de la veine crurale ; il était donc d’une date plus ancienne. Pas de lésion dans le cœur. — Cerveau un peu dense, sans autre altération.

Voici maintenant l’abrégé de deux observations dans lesquelles les veines de l’utérus et de ses annexes ont été les seules qui fussent oblitérées par des concrétions fibrineuses. Les veines crurales étaient libres, aussi n existait-il point d’œdème douloureux. Ces deux cas sont empruntés, comme celui qui précède, au docteur Ilecker.

Obs. IV. — Femme âgée de trente ans, robuste. Accouchement facile; mais il y avait adhérence du placenta et la délivrance ne put avoir lieu que dix heures après. On fit usage ilu chloroforme. Au bout de trente-si.x heures, frisson violent. Utérus sensi-

OBSEUVATIONS

ble à la pression, réaction fébrile intense. Au bout de trois jours, la maladie locale paraît rétrograder, mais le pouls reste très fréquent. Le cinquième jour, à dater du frisson, la malade se sentait très bien et avait bien passé la nuit. Dans l’après-midi, malgré les fréquentes recommandations de rester tranquillement couchée, elle se leva, mais s’affaissa immédiatement, tomba à terre, se releva très péniblement, et fut trouvée à une heure et demie, assise sur le bord de son lit. A quatre heures, elle était mourante: pouls filiforme, difficile à compter; respiration très fréquente, figure froide, bleuâtre ; expression de grande anxiété; enfin apathie, somnolence. La mort a lieu à dix heures et demie du soir.

Utérus volumineux ; encore (juclques traces du placenta au fond de sa cavité; quelques lymphatiques contiennent du pus. Les veines sont remplies de caillots fibrineux. La veine hypogastrique droite est complètement bouchée par des caillots s’étendant un peu dans l’iliaque commune. Cœur normal. Poumon un peu œdémateux. Le tronc de l’artère pulmonaire est bouché par un thrombus qui s’étend dans ses deux branches et peut être suivi assez loin dans ses ramifications.

Obs. V. — Primipare; accouchement facile; fièvre et douleurs dans le bas-ventre pendant les quatre jours qui suivent l’accouchement. Le cinquième jour, à la suite d’émissions sanguines, la fièvre et la douleur avaient diminué; le soir, accès de dyspnée violente. Neuf jours après, nouvel accès dyspnéique, avec douleur épigastrique; la mort survient au bout de quelques minutes.

Autopsie. Poumons sains. L’artère pulmonaire dont les parois sont seulement imbibées, est remplie de caillots sanguins, les uns récents, les autres consistants et décolorés; quelques-uns contenaient môme une substance grisâtre, grenue, d’aspect purulent. Le cœur droit contenait des caillots récents. Les veines de la matrice renfermaient du pus concret, surtout vers les ligaments larges '.

' Cette oljservatioii a été rapportée par le doeleiir nerl:e,r d’après le I docteur Lévy (//C.9/J. Meddelscr., 1853, Bd. W, el Sdtmi,/t’s Ja/nbücher., 1855).

OBSEHVATIONS

On peut rapprocher des cas précédenls une intéressante observation rapportée par M. le professeur Cruveilhier, dans son Atlas d'anatomie pathologique^ , sous ce titre : Inflammation de l’artère pulmonaire ^ suite de phlébite. Il est, entre autres, un fait qui mérite d’être signalé dans cette observation : c’est qu’il n’a pas existé de phlegmalia alba dolens, bien qu’à l'autopsie la veine crurale ait été trouvée remplie de caillots décolorés et adhérents.

Obs. VI. — 11 s’agit, dans cette observation, d’iine femme âgée de vingt-neuf ans, primipare, et qui succomba vingt-huit jours après l’accouchement. Des symptômes rapportés à l’existence d'une phlébite utérine ont été observés du 12 au 23 juillet; du 13 juillet au 3 août, la malade avait paru marcher vers la convalescence. Le 3 août a lieu l’invasion subite de symptômes dy.spnéiques qui se terminent par la mort, au bout de six jours. A Vaulopsie, les veines ovariques et presque toutes les veines hypogastriques se présentent comme des cordes dures; elles doivent cette dureté aux caillots compactes, adhérents, décolorés, qui les remplissent. La veine iliaque externe, la veine crurale gauche et quelques-unes de leurs divisions contiennent des caillots moins compactes, adhérants, mais évidemment de date plus récente. L'artère pulmonaire, disséquée avec soin, offre une concrétion sanguine décolorée, légèrement adhérente aux parois, concrétion qui va se divisant à la manière de l’artère, et pénètre jusque dans un certain nombre de ramifications assez ténues. Les caillots des petites divisions étaient rouges, peu consistants, tandis que les caillots du tronc principal présentaient par leur cohérence et par leur décoloration des traces non équivoques de leur ancienneté. Au centre du caillot principal existait une collection de pus qui offrait tous les caractères du pus phlegmoneux '. Plus loin, le caillot sanguin était décoloré, mais ferme. A la base du poumon gauche, on trouve plusieurs noyaux de pneumonie lobulaire à

1 T. I, liv. Il, pl. 2 et 3, p. 18.

* Était-ce bien là du pus, ou était-ce seulement du pseudo-pus? Nous penchons pour cette dernière opinion.

OBLITÉUAÏION DE l’aRTÈRE PULMONAIRE

l’élat d'induraliori rouge et plaques purulentes quelques superficielles; il y avait aussi de l’oedème des deux poumons dans les parties postérieures des deux lobes inférieurs.

Suivant une importante remarque de M. le professeur Cruveilhier*, — remarque confirmée, d’ailleurs, par les observations de MM. Vircho\v% R. Lee, Simpson, Hewit® et plusieurs autres, — on peut considérer comme physiologique l’oblitération fibrineuse des sinus utérins, après l’accouchement. « J’ai » constamment trouvé, dit M. Cruveilhier, chez les femmes » mortes dans les premiers jours qui suivirent l’accouchement » les sinus utérins pleins de caillots sanguins, adhérents, que )) j’ai souvent vus se prolonger jusque dans les veines hypo- » gastriques. C’est là, ajoute l’éminent professeur, l’élément » ou le point de départ de la phleg?naùa alha dolens des » femmes en couches. » Si maintenant on est conduit à admettre que, dans les cas que nous avons rapportés, l’oblitération veineuse a été l’origine et le point de départ de l’oblitération de l’artère pulmonaire, on sera naturellement porté à penser que les femmes en couches sont tout particulièrement exposées à ce dernier genre d’accident.

Mais ce n’est pas dans l’état puerpéral seulement qu’il sera donné de rencontrer les accidents redoutables sur lesquels nous appelons l’attention. L’oblitération de l’artère pulmonaire par des caillots fibrineux, sans altération primitive des parois artérielles, paraît devoir être observée, à la suite des affections les plus diverses, pourvu que ces affections soient compliquées de phlébite oblitérante, ou de l’oblitération d’une veine par

I Traité d’anatomie pathologique, l. JI, p. 31ü.

* Loc. cil., p. 597, Die puerperaUm Thromboi,eii. ^ The Lancet, décembre 1857.

OBSERVATIONS

des caillots, sans pUlôbile. On pourra en juger par les observations dont nous allons donner l'exposé sommaire :

Ods. vu. — Dans son intéressant mémoire sur les morts subites par obstruction de l'artère pulmonaire, M. le docteur Baron rapporte, d'après M. Lediberder, l’histoire d’une jeune fille de dixsept ans, qui n’était ni grosse ni récemment accouchée, et qui mourut subitement après avoir éprouvé des syncopes répétées.

Il existait des caillots plus ou moins anciens et plus ou moins adhérents dans la veine jugulaire interne du côté gauche, ainsj que dans les veines crurales, hypogastriques, iliaques, et enfin dans la veine cave inférieure. Les parois de ces vaisseaux étaient en général très épaissies, et le tissu cellulaire ambiant très condensé; l’artère pulmonaire était également remplie par des caillots décolorés, mais ses parois étaient exemptes d' altération ’.

Obs. VIII. — Un jeune homme vigoureux entre à la Charité de \ Berlin, atteint en apparence de fièore rheumatique. Il se plaignait ; de douleurs dans la cuisse droite qui paraissaient avoir leur siège ' dans les parties molles. Pouls un peu fréquent et dur. On fait une saignée du bras et on applique des ventouses sur la cuisse. Le sang tiré de la veine est couenneux. Le lendemain de son entrée, le malade meurt subitement.

Autopsie. Les artères pulmonaires sont remplies de caillots en partie de texture granuleuse, de couleur lie de vin, non adhérents aux parois artérielles. La veine où la saignée a été pratiquée est normale. La veine crurale droite est remplie et en partie oblitérée par un caillot adhérent. Les parois de la veine étaient épaissies, infiltrées ; sa membrane interne était rugueuse-.

Obs. I.X. — Un homme vigoureux, âgé de trente ans, éprouve tout à coup un frisson violent suivi d’une réaction fébrile intense. L’ausculation de la poitrine ne fait rien découvrir d’anormal. La fièvre • tombe six jours après, à la suite d’un traitementantipblogistique ;

* Baron. — Archives générales de médecine, 1838, l. Itl.

’ Vircliow, toc. cit., p. 374. |

OBSERVATIONS

le septième jour, tout à coup dyspnée violente, ^n^été extrême extrémités froides, impulsion du cœur très faible, es svmp n vont s’aggravant et le malade succombe au bout de trois jours. 11 a conservé sa connnaissance jusqu au dernier moment.

Autopsie. Poumons anémiques, sains, d’ailleurs. L arlere pu monaire est, dans toute son étendue, remplie de caillots volumineux, qui, dans les grosses branches, sont décolorés, ardoises, de texture granuleuse, et légèrement adhérents à la membrane interne. La veine hypogastrique et une petite veine iléo-lombaii e qui s’y abouchent sont oblitérées par un bouchon fibrineux gris ardoisé, de texture granuleuse, comme cannelé '. Üne des extre-^ mités du caillot pulmonaire s adaptait exactement à Vextrérnile supérieure., très inégale, du caillot voneux.

L’affection primitive, dans les cas qui précèdent, paraît avoir été la phlébite; dans l’observation suivante, on voit la mort survenir subitement chez une femme atteinte d’oblitération veineuse, consécutivement à une affection cancéreuse de 1 estomac et du pancréas.

Obs. X. Femme de cinquante-six ans; cancer de 1 estomac.^

du pancréas, du foie et du péritoine, datant de deux mois environ. Le 2o août, dyspnée et orthopnée-; le 27 août, la malade meurt subitement. Les artères pulmonaires des deux côtés sont complètement oblitérées par un caillot décoloré, non adhérent à la membrane interne; les deux veines crurales sont remplies dans une assez grande étendue par des bouchons anciens, en partie adhérents à la membrane interne et contenant, à 1 intérieur, un détritus puriforme -.

On sait depuis longtemps que la coagulation spontanée du sang dans les veines, principalement dans les veines des membres inférieurs, peut survenir dans le cours, mais surtout à la suite de la fièvre typhoïde. Suivant le professeur lluss%

' K'iinger, toc. cit., p. 37G.

’ Vircliow, toc. cit., p. 330.

^ Statistiauc H traitement du li/phus, etc., p. 203. l'aris, 18.33.

OliSEUVAÏIONS

on peut, dans ces cas, rencontrer quelquefois, en outre de l’oblitération veineuse une oblitération de l’artère pulmonaire par des caillots. Les deux observations qui suivent, empruntées au travail de M. Virchow, confirment le fait indiqué par M. IIuss.

Obs. XL — Une fille de vingt-trois ans, cblorotique, était atteinte d’une fièvre typhoïde latente, ainsi que l’a révélé l’autopsie. Elle avait éprouvé, entre autres symptômes, mx\q douleur vive dans la région sacro-iliaque gauche. Frissons, fièvre, courbature, constipation, pesanteur de tête. Tous ces symptômes paraissaient s’amender lorsque la malade est prise tout à coup, au moment où elle se lève pour uriner, d’un accès de syncope suivi de mouvements convulsifs; cet accès se répète à trois ou quatre repiises, et la malade succombe dans une de ces attaques.

A l’autopsie, on trouve dans V oreillette droite un thrombus ayant le diamètre du petit doigt, sec, consistant, ridé à sa surface, de couleur gris-brun à l’extérieur, rouge-foncé à l'intérieur, formé de couches concentriques, plusieurs fois replié sur lui-même et long de cinq pouces et demi, he tronc principal de l’artère pulmonaire du côté di'oit est rempli par un caillot volumineux qui se prolonge dans la plupart des divisions principales et qui est semblable à celui qu on a trouvé dans le cœur. Il a environ cinq lignes de diamètre et quatre pouces de long. En arrière, la lumière des vaisseaux est à peu près libre ; ils contiennent du sang liquide, et çà et là des fragments fibrineux de couleur et d’épaisseur variables, quelques-uns sont à cheval sur les éperons des anastomoses. Pas d altération des parois de l’artère. Dans les derniers pieds de l’iléon, ulcération des plaques de Peyer dont quelques-unes sont en voie de cicatrisation. Gonflement des ganglions mésentériques. D'une veine sacrée moyenne part un caillot d'un pouce de long suruncquart de pouce di épaisseur qui s'avance dans la veine cave. Ce caillot n’est (que le prolongement d'un thrombus qui remplit la veine sacrée elle-même et adh'ere à ses parois. Les parois de cette dernière veine sont épaissies et plongent dans un tissu induré situé en avant et à gauche du sacrum, dans la direction de

OBSERVATIONS

la grande échancrure sciai ique. Le nerf sciatique est en partie compris dans ce tissu induré

Obs. XII. — Garçon de vingt-quatre ans. Fièvre typhoïde assez grave. Le malade paraît convalescent depuis quelques jours. Il a bien dormi; ventre mou, indolent. Encore un peu de toux et quelques râles sibilants dans la poitrine. Le pouls est intermittent sans être faible. L’intermission a lieu après trois battements ; 80 pulsations. A onze heures du soir, le malade qui Jusque-Là avait bien dormi, se réveille, demande le bassin, fait une selle liquide et rend douze onces d'urine. A peine avait-il fait tout cela et échangé quelques mots indifférents avec son voisin qu’il est pris tout àcoup de mouvements convulsifs du bras, fait quelques inspirations bruyantes et profondes, et meurt au bout de quelques minutes.

Autopsie. Ulcérations des plaques de Peyer et des follicules isolées presque entièrement cicatrisées. Gonflement des glandes mésentériques, surtout au voisinage du cæcum. Dans la branche principale de l’artère pulmonaire qui conduit au lobe inférieur du poumon droit, on trouve un caillot d’un pouce et demi de long, en partie décoloré, ridé à l’extérieur, mou à l’intérieur, composé de couches concentriques, avec une sorte de bouillie rougeâtre entre les couches. Ce caillot n’adhère nullement aux parois du vaisseau qui sont lout-à-fait saines. A deux autres endroits, productions analogues. Les deux poumons sont congestionnés et œdémateux. Dans la veine iliaque droite, au-dessous de rembouchuredel’iléolombaire, on voit adhérent à la paroi interne, un caillot aplati, déchiqueté, correspondant par l’aspect et la forme avec le caillot contenu dans l’artère pulmonaire; au-dessous de lui, la membrane interne delà veine est fortement injectée. La veine iliaque gauche est remplie par un bouchon fibrineux, de texture spongieuse, caverneuse, lequel se prolonge jusqu’à l’embouchure de l’hypogastrique sous forme d'un caillot encoi'e récent, décoloré à la surface, mou au centre. On trouve aussi des caillots dans i'hypogastrique et l’iléo-lombaire gauche*.

' Virchow, toc. cit.,\>. 341.

• Virchow, toc. cil., p. 316.

OULITliRATION DIÎ l’arïKIU5 l'Ur.MONAlRK

Des recherches bibliographiques plus étendues permeltraient certainement de grossir notablement’ le nombre des observations de ce genre. Quoi qu’il en soit, — et ceci est la princi-

cipale conclusion de celle première partie de notre travail,

celles que nous avons rapportées permettent déjà d’établir que

la mort subite ou rapide par oblitération fibrineuse de l'artère pulmonaire n est pas un élément insolite, non -seulement dans la phlegmatia alba dolens puerpérale, mais encore dans les eas divers où il existe une oblitération des veines par un caillot fibrineux. C’est là, sans doute, en pareil cas, un accident heu-reusement fort rare ; mais le médecin ne doit pas en ignorer la possibilité ; il devra même, dans certaines circonstances données, savoir l’annoncer comme une éventualité probable.

Que faut-il penser delà proposition émise par M. le professeur Yirchow, à savoir, que, dans tous les cas où la coagulation du sang dans l’artère pulmonaire ne dépend pas d’une lésion dui parenchyme du poumon ou des parois artérielles, on doit dé-J «ouvrir, ainsi que cela a eu lieu dans nos observations, un oui plusieurs caillots de date plus ou moins ancienne dans quelque! partie du système veineux? Celte proposition est peut-êtref trop absolue. Il est juste, cependant, de remarquer qu’il, n’existe probablement pas dans la science une seule observa-: lion qui l’infirme d’une manière positive : en effet, dans tous les cas où l’obstruction de l’artère pulmonaire par des concrétions fibrineuses est indiquée comme un fait isolé, on paraît avoir négligé d’explorer attentivement les diverses par-

* Virchow cite Ulsanior (Neue Zeitschrift fur Geburtslninde, 1835, lleft -,

S. 232) comme ayant rap|iorté des observations qui se rattachent à noire sujet. Malheureusement il nous a été impossible de consulter le travail de ce dernier auteur.

MOUT SUBITli DANS l’ÉTAT rUERPÉRAL

lies du système veineux pour rechercher s’il n y existait point de caillots.

On trouve cependant, dans un intéressant mémoire de Simpson sur la mort subite dans l’état puerpéral’, deux observations qui paraissent contraires à la proposition dont il s agit , mais, à notre avis, elles ne sont pas accompagnées de détails suffisamment précis pour qu’on puisse les considérer comme décisives. Afin qu’on en puisse juger, nous donnons la traduction à peu près textuelle de ces deux observations.

Obs. XIII. — Une dame, âgée de trente-quatre ans, accouche le 18 août 1831 ; le travail fut facile et naturel. Tout alla bien jusqu’au 30; elle marchait et paraissait en bonne santé : ce jour-là, en s’habillant, elle tomba sur son lit. D'après le rapport de la garde, elle eut un peu d’écume à la bouche, éprouva quelques mouvements convulsifs de la face, prononça quelques mots d’une voix faible, se renversa sur le dos et mourut. Tout cela dura à peine quelques secondes. A l’examen nécroscopique, on trouva les parois musculaires du cœur pâles et minces, principalement celles du ventricule droit. Ce ventricule contenait un peu de sang noir. Les deux branches de l’artère pulmonaire contenaient des caillots de sang qui remplissaient presque complètement le calibre des vaisseaux. Les principaux caillots avaient environ un pouce et un quart de long; ils étaient d’une texture ferme, et dans quelques points légèrement adhérents à la paroi vasculaire. En suivant les divisions de Tarière pulmonaire, d’autres caillots en grand nombre, et présentant les mêmes caractères que les précédents, le volume à part, furent trouvés jusque dans les plus petites ramifications. Ainsi que nous l’apprend M. Simpson, cette autopsie fut faite sous les yeux du docteur Paget; on s’assura qu'il n'existait point de caillots dans les veines-.

* .I.-V. Simpson. — The Ohstelric Memoirs and Contributions, t. II, p. 34 ; Pathological Observation on puerpéral Arterial Obstruction inflammation, p. 63.

* Cette observation a été publiée parM. Ilavers. (Medic. Times and Gazet., février 18S2, p. 161 .)

OUSEllVATlON

Mi

Oijs. XIV. — Une clame accouche heureusernenL de son troisième enfant, le 4 juillet 1853. L’é'at fut très satisfaisant pendant les huit premiers jours qui suivirent. Dans l’après-midi du huitième jour, à deux heures, elle fut visitée par son médecin, qui la trouva très bien et dans d excellentes dispositions. Un peu avant cinq heures, elle se plaignit dune légçre douleur siégeant dans l'une des cuisses. La malade attribua cette douleur à la position qu’elle avait gardée depuis longtemps. Elle se trouva soulagée en s’asseyant, et se donna un peu de mouvement pour uriner, suivant ce que rapporte la garde; au moment où elle reprenait sa situation horizontale, elle pâlit tou ta coup et s’écria; « Oh ! je meurs ! » Un médecin duvoisinage fut immédiatement appelé, et arriva dix minules après 1 accident; il nota les phénomènes suivants; Le pouls est insensible; pâleur extrême, respiration difficile; la mort eu lieu trente cinq minutes après le début de l’altaqne.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. Tous les viscères sont sains, à l’exception du foie qui est un peu volumineux. Il y a des calculs dans la vésicule biliaire. Le cœur paraît sain ; cependant le tissu musculaire de ses parois est un peu pâle. Les artères pulmonaires sont distendues par des caillots cylindriques, résistants et fermes. Dans aucun autre vaisseau on ne trouva de caillots. La veine cave inférieure est vide, et ses parois sont revenues sur elles-mêmes. Les artères pulmonaires sont saines ; les caillots qu’elle renferme sont formés de couches superposées comme ceux qu’on rencontre dans les cavités anévrysmales ; mais ils n'adhéraient pas aux parois du vaisseau. Les couches extérieures étaient d’une consistance plus ferme que la partie centrale. Celle-ci était d’une couleur plus foncée, elle était plus molle et apparemment de date plus récente. On sut plus tard qu’avant l’accouchement la cuisse et la jambe gauches de la malade avaient été très enflées-, ce gonflement avait diminué graduellement après l’accouchement, et après la mort les deux membres inférieui’s ne présentèrent aucune différence de volume.

Comme on le voit, ces deux observations sont relatives à des femmes qui succombèrent peu de temps après l’accouche-

OBLITÉIUTION DE l’aRTÈUE l'ULMONAlRE

ment, k l’autopsie, on trouva les troncs principaux de l’artère pulmonaire remplis par des caillots de formation ancienne. Dans le deuxième cas (Obs. XIV), au moins, ces caillots n’adhéraient point à la membrane interne de l’artère, qui était tout à fait exempte d’altération ; enfin, dans les deux cas. et c’est là le fait qu’il importe surtout de signaler ici, on n’a pas rencontré de caillots fibrineux dans les autres vaisseaux, et en particulier dans les veines. Il est fâcheux que ce dernier résultat de la nécroscopie ait été présenté d’une manière aussi générale. La femme qui est l’objet de la deuxième observation (Obs. XIV) était encore atteinte d’un œdème douloureux siégeant dans le membre inférieur gauche, peu de temps avant sa mort ; il était par conséquent important de noter tout particulièrement l’état dans lequel les veines crurale et iliaque du côté gauche ont été trouvées chez cette femme. Il était, en outre, tout à fait nécessaire d’indiquer si l’utérus et ses annexes ont été, dans les deux cas, soumis à une dissection attentive : ce sont là des lacunes regrettables qu’il importait de signaler, et qui permettront toujours de soupçonner que quelques lésions importantes auront bien pu passer inaperçues.

Pour limiter notre champ d’étude, nous nous sommes astreint à n’envisager d'une manière spéciale que les faits essentiellement analogues à celui que nous avons observé personnellement. Toujours dans ces faits, (§ I, § II) l’obstacle siégeait, comme on l’a vu, dans les troncs principaux de l’artère, et les accidents produits ont été rapidement mortels. Dans une histoire plus complète, on devrait comprendre, en outre des cas, en certain nombre, rapportés par MM. Virchow, Klinger et quelques autres, ou 1 oblitération limitée à un nombre plus ou moins restreint de petites ramifications a déterminé des désordres fonctionnels d’une bien moindre gravité et quelquefois même à peine appréciables. On serait alors con-

44ü oblitération de l'artère pulmonaire

duit à reconnaître que, dans celle seconde catégorie de faits, tout comme dans la première, l’oblitération de Tarière pulmonoire par des concrétions fibrineuses libres, indépendantes d’une altération des parois artérielles ou du parenchyme du poumon, coïncide habituellement avec l’oblitération d’une ou de plusieurs veines par des caillots anciens ; ainsi, le rapport qui lie ces deux altérations, et que nous avons essayé de faire ressortir, serait rendu plus manifeste encore.

Quelle est la raison de ce rapport que l’observation démontre exister entre certaines obstructions de Tarière pulmonaire et l’oblitération des veines par un caillot ; Tune de ces altérations doit-elle être considérée comme la condition et le point de départ de l’autre? C’est là une question que Tanalomie et la physiologie pathologiques ont seules le pouvoir de résoudre.

M. Virchow a démontré que si Ton introduit dans la veine sous-clavière d’un animal des fragments de caillots fibrineux, de- tissu musculaire, ou encore des petits bouchons de caoutchouc, etc., etc., ces divers corps étrangers peuvent être entraînés par la circulation, traverser le cœur droit sans provoquer de symptômes appréciables, et enfin venir se fixer dans un point quelconque de Tarière pulmonaire ; il a démontré, en outre, que si, dans ces expériences, les corps étrangers s’arrêtent dans le tronc principal ou dans des branches de premier ordre, de manière à y produire une occlusion complète, on voit survenir chez l’animal des accidents formidables semblables à ceux qui se sont déclarés chez les sujets dont nous avons rapporté Thisloire. Faut-il voir dans ces expériences la reproduction, Timitalion fidèle des phénomènes qui se passent chez Thomme, dans les cas dont il s'agit ; faut-il, en d’autres

MIGRATION DIÎS COAGULUMS VEINEUX

lermes, admettre que dans ces cas les coagulums artériels sont^ si Ton peut ainsi dire, de provenance exotique ; ce sont des fragments détachés d’un caillot veineux qui, entraînés par le torrent circulatoire, auraient été poussés jusque dans l’artère pulmonaire? C’est ce que nous allons rechercher, en nous fondant principalement sur les détails nécroscopiques consignés dans l’observation qui nous est propre (Obs. P®).

Les bouchons fibrineux que nous avons trouvés remplissant les branches principales de l’artère pulmonaire étaient évidemment^ au moins en grande partie^ de date ancienne. En effet, outre qu’ils étaient décolorés, de texture grenue, friable, formés de couches superposées, imprégnées d’une substance demi-liquide d’aspect puriforme, l’examen microscopique les montrait composés de fragments fibrineux désagrégés, de granulations moléculaires, de globules graisseux, de globules du sang diversement altérés; ils présentaient, en un mot, des caractères qui correspondent à une époque assez avancée de la métamorphose régressive propre aux concrétions fibrineuses, et qui ne peuvent appartenir qu’à des caillots anciens L’âge de ces caillots, autant qu’on peut le déterminer d’après les caractères anatomiques, était le même que celui des bouchons fibrineux qui remplissaient les veines iliaques et la veine crurale, c'est-à-dire que leur foi mation remontait au moins à huit jours. Nous avons dit, en outre, que le parenchyme du poumon était exempt d’altération, que les caillots fibrineux ni adhéraient en aucun point de leur étendue aux parois de l'artère pulmonaire ; ciue celles-ci enfin étaient parfaitement saines. Or, peut-on admettre que des caillots volumineux aient

I Consiillcr sur ce sujet: Gulliver. Med. cliir. Transact., 183 \ p. 114. — Virchow. Zeitichv. füv ralionn. Bd . V, S. 22G, et Gesammt. Aùhandl.y

passim. — Donders et Junscn, Nederland. Lancet, lîd. I, p. 232, :i(;6. — RokitansUy. Path. unat., Itd. Il, p. 477. — Charcot. Mémoires de la Société de tjiolo;)ie, 1831, ji. 18!), et 1854, p. 301. (Voir dans ce volume, p. 36*J et suiv.). — Kobin et Verdeil. Traité de chimie anatomique, i. Hl, art. Fiuiune.