ORIGINE DES CONCRÉTIONS FIBRINEUSES

séjourné pendant plusieurs jours dans les troncs principaux de l’artère pulmonaire sans que leur présence ait été révélée par quelque symptôme? Peut-on croire, d’un autre côté, qu’ils aient pu rester aussi longtemps en contact avec la membrane interne de l’artère sans y produire quelque altération, et sans contracter avec elle des adhérences plus ou moins intimes ? Ces questions doivent être résolues négativement; autrement, ce serait vouloir se mettre en contradiction manifeste avec les enseignements les moins contestés de la physiologie et de l’anatomie pathologiques.

Ce n est donc pas dans 1 artère pulmonaire elle-même que se sont formés, au moins pour une bonne partie, les concrétions fibrineuses qui l’obturent. Si, d’un autre côté, nous portons notre attention sur les coagulums qui remplissent les veines crurale et iliaque gauches, nous y observons une disposition dont l’importance a été mise en lumière par M. Virchow et qui explique comment des masses fibrineuses plus ou moins volumineuses peuvent être détachées d’un caillot principal, se trouver, par suite, tout à fait libres dans la cavité d’un vaisseau où le sang circule encore, et enfin, les circonstances aidant, être entraînées par le torrent sanguin.

Ainsi que l’ont démontré les recherches de M. Virchow auxquelles nous faisons allusion, le coagulum qui s’est formé dans une veine, lorsqu’il l’a complètement oblitérée, se prolonge souvent dans le tronc vasculaire d’ordre supérieur avec lequel cette veine s’abouche, sous la forme d’un appendice fibrineux, le plus souvent conique, plus ou moins allongé, libre de tous côtés, si ce n’est par sa base qui se confond avec le caillot principal^ et dont le sommet, dirigé vers le cœur, est terminé par une pointe arrondie. Cet appendice, qu’on désigne sous le nom de caillot prolongé, s’accroît par l’opposition successive de couches fibrineuses nouvelles. Kn môme temps qu’il s’allonge en s’étendant du côté du cœur, il s’élargit

CAILLOTS fibrineux; embolies 449

transversalement ; mais il ne devient presque jamais assez volumineux pour interrompre la circulation du sang dans le vaisseau où il siège. Aussi, lorsque son accroissement s’est arrêté, se trouve-t-il incessamment usé, et, si l’on peut ainsi diie, miné parle courant sanguin qui l’enveloppe de toutes parts, Kn outre, il tend à se ramollir spontanément et à se désagréger, parce que les éléments qui le composent doivent subir les diverses phases de la métamorphose régressive qui leur est particulière. De là résulte un double travail de dissolution, qui aboutit, en définitive, lorsqu’il s’opère régulièrement, à la résorption complète du caillot prolongé. Par le fait de la désagrégation, les couches périphériques sont détruites en premier lieu, puis ce sont les parties centrales; les parcelles fibrineuses, toujours extrêmement ténues, qui se détachent de la masse principale, se mêlent au sang et s'y détruisent: conséquemment, le caillot prolongé s’amoindrit progressivement, dans tous les sens, tout en conservant jusqu’au dernier moment, la forme conique et une surface lisse et régulière ; finalement, il disparaît.

Mais des circonstances exceptionnelles peuvent se présenter: ainsi, par exemple, le caillot prolongé se ramollit quelquefois d’abord par les parties centrales et voi.sines de la base, et se résout rapidement en masses fibrineuses qui ont,

dans certains cas, des dimensions relativement considérables.'

Devenus libres, ces fragments pourront être transportés par la Circulation loin du lieu de leur origine. C’est là, très vraisemblablement, ce qui a eu lieu dans notre observation: ici un coagulum très dense, très volumineux, et adhérant intimement a la membrane vasculaire interne, oblitérait complètement les veines Iliaque interne et crurale du côté gauche - le caillot principaux prolongeait dans la veine iliaque primitive, ou il constituait un appendice fibrineux en forme de cône tronqué, long de plus d’un centimètre, et libre de tous cô^

Charcot. Œuvres complètes, t. v, Poumom et Cœur. 29

EMBOLIES

excepté par sa base. Or, l'appendice fibrineux dont il s’agit, et qui représente le caillot prolongé, ne se terminait point par une extrémité acuminée, lisse et régulière, mais bien par une surface inégale et déchiquetée ; d’où l’on peut conclure que des masses fibrineuses d’un certain volume en avaient été brusquement détachées. Quelles étaient les dimensions de ce caillot prolongé avant l'époque où la désagrégation s’est faite? Cela est difficile à déterminer : nous pensons toutefois qu’il s’étendait primitivement jusqu’au voisinage de la veine cave, peut-être même pénétrait-il dans ce vaisseau. Ce qui rend à nos yeux celle hypothèse probable, c’est que, dans les derniers temps de la vie de la malade, des symptômes d’œdème douloureux se sont manifestés dans le membre droit. Quoi qu’il en soit, les fragments détachés du caillot prolongé ont pu être poussés jusque dans la veine cave par le courant sanguin de la veine iliaque primitive. Voici d’ailleurs comment la circulation était entretenue dans ce dernier vaisseau: il y avait, nous l’avons dit, oblitération complète des veines crurale et iliaque externe; mais la veine hypogastrique était restée, jusqu'à un certain point, perméable; elle renfermait, il est vrai, des concrétions fibrineuses, mais celles-ci n étaient pas généralement adhérentes, et elles laissaient substituer des intervalles à travers lesquels le courant veineux pouvait s’infiltrer.

On voit que nous sommes conduits à interpréter les faits de notre observation dans le sens de la théorie de l’embolie : cette interprétation une fois admise, tout s’enchaîne et tout s explique très naturellement. Après avoir traversé la veine cave et le ventricule droit du cœur, les caillots détachés seront venus se fixer dans les branches principales de l’artère pulmonaire; l’un d’entre eux, le plus volumineux, s’y est enclavé fortement, et s’est mis à cheval sur l’éperon formé par la bifurcation de vaisseaux de troisième ordre. C’est à ce moment que

EMBOLIES

se sont développés tout à coup les premiers symptômes dyspnéiques. Mais Tocclusion de l’artère était encore incomplète et la circulation pouvait s’y faire tant bien que mal. Alors, de nouvelles couches fibrineuses se sont déposées, tant en avant et en arrière qu’à la périphérie des caillots primitivement engagés, et bientôt l’artère pulmonaire s’est trouvée littéralement oblitérée dans toute son étendue. Aussi, les symptômes ont-ils été en s’aggravant avec une rapidité effroyable, et la mort est-elle survenue au bout de quatre heures.

L’existence d’un appendice fibrineux, ou si l’on aime mieux dire d un caillot prolongé *, analogue à celui que nous venons de décrire, ne se trouve indiquée d’une manière explicite que dans un petit nombre des observations que nous avons reproduites, d’après les auteurs (obs. 11, III, XI). Cela tient, sans doute, en grande partie, à ce que cette disposition n’a pas encore fixé, comme elle le mérite, l’attention des. observateurs ; de nouvelles recherches devront déterminer si c’est là une condition nécessaire à la production des embolies dans le système veineux, et s’il n’existe pas d’autres circonstances qui favorisent au même degré la migration des concrétions fibrineuses formées dans les veines. Quoi qu’il en soit, les observations dont il s’agit, concordent avec la nôtre par tous les autres points essentiels, et elles peuvent être généralement soumises à la même interprétation; on trouve même, dans quelques-unes d’entre elles, en faveur de Lembolie’, des témoignages, sous quelques rapports, plus frappants encore que ne le sont ceux que nous avons présentés déjà. Ainsi, par exemple, un des points les plus difficiles à établir, dans cette

théorie, parce qu’il échappe nécessairement à la démonstration

directe, c’est le fait même de la migration des masses fibrineuses détachées de l’extrémité supérieure des caillots veineux. Eh bien ! il s’est présenté tel cas où l’on a rencontré,

' En allemand : FoHgesclzler Pvopf'.

lîMBOLlES

libre et flotlanl dans un point du trajet vasculaire qui sépare de l’artère pulmonaire la veine primitivement affectée, un cylindre fibrineux évidemment de date ancienne, et représentant assez exactement par sa forme le moule interne du vaisseau où il s’est formé; de sorte que l’on a pu surprendre, si l’on peut ainsi dire, la migration de ce caillot dans le temps même où elle s’effectuait; témoin l’observation XI% dans laquelle il est dit qu’un thrombus ancien, ayant environ le volume du petit doigt, long de 5 pouces et demi, formé de couches concentriques et plusieurs fois replié sur lui-même, fut trouvé libre dans l’oreillette droite du cœur h Une démonstration non moins frappante de l’origine veineuse de certaines concrétions fibrineuses de l’artère pulmonaire est donnée par l’observation IX. Dans ce cas, en effet, l’une des extrémités du caillot extrait de l’artère a pu s'ajuster exactement à l’extrémité supérieure, irrégulière et déchiquetée du caillot veineux.

Une circonstance signalée par M. Virchow®, et qu’on trouve notée dans plusieurs de nos observations, c est que les symptômes redoutables produits par l’oblitération de 1 artère pulmonaire, apparaissent, en général, à une époque où les malades sont en voie d’amélioration, alors qu ils commencent à

' M. Prilz a rapporté un fait très intéressant d’oblitération des petits rameaux de l’artère pulmonaire par des caillots sanguins, dans lecjucl un thrombus d’ancienne formation occupait la veine iliaque externe, où il s’étendait par en haut jusque vis-à-vis de l’embouchure de la veine hypogastrique. A ce niveau, ce caillot se terminait brusquement par une surface aplatie, à bords tranchés; puis, 2 centimètres plus haut, on rencontrait dans la veine primitive une masse fibrineuse décolorée de 1“,6 de long et dont la base plane, elliptique, s’adaptait exactement à l’extrémité supérieure du caillot de l’ilia(|ue externe. Cette masse fibrineuse u’était rattachée au caillot principal que par un coagulum mou, noir, et évidemment de formation très récente. [Ohluration métastatique des artèees pxdmonaires, Union médicale, ÿ mars 1857.) ,

- Suivant M. Strolh {Union médicale, t, IX, n° lo-l, p. 620) M. ^lrcho\v aurait vu l’extrémité libre de caillots se liriser à la suite de secousses iminimées au cadavre. Il nous a été impossible de retrouver le passage ou >1. Virchow a consigné cette remanpie importante.

OBTURATION DE l’aRTÈRE PULMONAIRE 453

quiUer le lit et à marcher (obs. I, II, 111, IV), ou encore au moment où ils font des efforts pour uriner, par exemple, ou pour aller à la selle (obs. XI, XII). Il est possible que, dans ces cas, les efforts aient agi mécaniquement sur l’extrémité des caillots veineux, et en aient déterminé la rupture. Aussi, croyonsnous qu’il conviendrait de recommander aux malades atteints de phlegmaLia alba dolens, ou qu’on peut supposer atteints de quelque oblitération veineuse, de prolonger le séjour au lit et d’éviter, autant que possible, toute espèce d’efforts. Il faudrait éviter également, lorsqu’elle n’est pas impérieusement nécessaire, la palpation des régions auxquelles appartiennent les veines oblitérées.

Sur les douze faits d’oblitération des branches principales de l’artère pulmonaire consécutive à une oblitération veineuse, que nous avons rapportés (I, § I, II), il en est deux dans lesquels la mort a été subite, dans l’acception rigoureuse du mot, et tout à fait imprévue (obs. VllI, X). Elle a eu lieu quelques minutes seulement après le début des accidents dyspnéiques dans deux autres cas (obs, XII, V) ; au bout de trois quarts d’heure dans deux cas (obs. II, III); après quelques heures dans quatre cas (obs. I, IV, Vlll, XI); au bout de plusieurs jours enfin dans deux cas (obs. VI, IX). Ces différences peuvent en général s’expliquer en présence des faits révélés par 1 autopsie : le caillot que l'on trouve enclavé dans les troncs principaux de l’artère pulmonaire, ne présente habituelle- , ment pas une texture homogène; il se compose d’un noyau central et, à l’extérieur, de couches fibrineuses cencentrique ment disposées. Les plus superficielles de ces couches sont de formation très récente, tandis que les plus profondes sont