III. Anévrismes de l’aorte

Inconnus des anciens, les anévrismes de l'aorte n’ont été signalés que vers la fin du XYL siècle, à l’époque où le développement des connaissances anatomiques imprimait des progrès si rapides à toutes les branches des sciences médicales. On attribue à Fernel le mérite d’avoir appelé le premier l’attention sur les anévrismes internes, dont l’existence n'était même pas soupçonnée avant lui; mais cet auteur ne rapporte aucun fait à l’appui de ses opinions. Nous devons à Vésale la relation du premier cas où cette lésion ait été anatomiquement constatée, après avoir été reconnue pendant la vie. C’était en 1537, quelques années plus lard, un anévrisme de l’aorte abdominale fut rencontré par Baillou, à l’autopsie d’un malade qui éprouvait depuis longtemps de violentes palpitations à la région épigastrique. Les faits de ce genre continuèrent longtemps à passer pour exceptionnels. Cependant,

ANlivaiS.MES DE LAOUTli

vers la fin duXVlP siècle, grâce à Lancisi, Valsalva, et quelques autres pathologistes, on possédait déjà des notions plus justes à cet égard ; et dans le chapitre où il analyse, avec sa supériorité habituelle, les travaux de ses prédécesseurs, Mnrgagni fait observer, avec raison, que les médecins de son temps étaient parvenus non seulement à se convaincre de la fréquence relative des anévrismes aortiques, mais encore à en établir le diagnostic, dans un grand nombre de cas.

On ne possédait cependant alors que des moyens d’exploration bien éloignés de la précision moderne et c’était exclusiment sur les symptômes physiologiques que s’appuyaient nos devanciers pour reconnaître, avec un bonheur qui nous étonne, 1 existence de la maladie. D’ailleurs les conditions

anatomiques qui président au développement des anévrismes n’étaieiil que très imparfaitement connues, au siècle dernier. Les travaux de Corvisart et de Scarpa, mais surtout les discussions soulevées par les doctrines trop exclusives de ce dernier, ont introduit, dans l’étude de ces lésions, une exactitude jusque alors inconnue.

Mais il faut bien en convenir, c’est la découverte de l’auscultation dont M. le professeur Bouillaud a si heureusement fart ressortir les conséquences à cet égard, qui marque le progrès le plus important que la science ait réalisé dans cette voie. Nous possédons aujourd’hui des moyens physiques d’exploration, dont l’application pratique a été perfectionnée par un si grand nombre d’observateurs que nous n’essayerons môme pas d'en dresser ici le catalogue. Nous rappellerons seulement les éminents services rendus à l’anatomie pathologique des anévrismes de l’aorte par MM. Ilogdson,

Hope, Cruveilbier, Rokitansky, Lebert et d’autres auteurs' j que nous aurons souvent l’occasion de citer. J/anévrismè ; disséquant, déjà signalé par Laënnec, l’anévrisme artério-vei- ' neux de l’aorte, indiqué par Tburnam, en 1840, ont été l’objet

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d’études approfondies, depuis quelques années, et la précision de nos connaissances à ce sujet laisse aujourd’hui peu de chose à désirer.

En même temps, les symptômes physiologiques, un peu délaissés depuis Laënnec, ont attiré de nouveau l’attention de quelques praticiens éminents, surtout en Angleterre, et la science du diagnostic a réalisé de nouveaux progrès sous ce rapport. Malheureusement, il faut convenir que la thérapeutique est restée en arrière et que les anévrismes de l’aorte sont aujourd’hui comme toujours, une affection presque fatalement mortelle. On ne saurait oublier, d’ailleurs, que les travaux qui ont éclairé d’une lumière nouvelle la théorie générale des anévrismes sont étroitement liés à l’histoire des lésions de l’aorte en particulier. Nous renvoyons donc à l’arlicle Anévrisme ' pour de plus amples développements, tout en nous réservant de signaler, dans le cours de cet article, les principaux auteurs qui ont contribué à compléter nos connaissances à cet égard.

Anatomie pathologique. — On peut observer, sur le trajet de l’aorte, les diverses variétés d’anévrismes spontanés qui ont été décrites sur d’autres points de l’arbre vasculaire. Ainsi la dilatation de toutes les tuniques donnera naissance à l’anévrisme vrai ; la déchirure des deux tuniques internes produira Vanévrisme mixte externe^ et la saillie de la membrane interne à travers les deux autres tuniques déchirées, prendra le nom Ai anévrisme mixte interne. L’existence de cette forme anatomique n’est guère admise par les pathologistes modernes, mais une autre variété d’anévrisme mixte interne herniosum) est regardée comme très fréquente par les auteurs allemands. Nous aurons plus tard à nous expliquer sur ce point. Contentons-nous, pour le moment, de faire observer

' Üu Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

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que les parois artérielles, môme dans les cas où elles n’ont pas été déchirées, sont toujours malades, car la dilatation pure et simple du vaisseau, sans aucune altération de structure n est point, en général, considérée comme un anévrisme. Laënnec, d’ailleurs, établit que, chez les vieillards, rien n^est plus habituel que de voir l’aorte offrir un calibre exagéré dans toute sa longueur. Les conditions anatomiques qui président au développement des anévrismes spontanés se réduisent d après Kokitansky, aux trois catégories suivantes :

1 Inflammation suivie de la formation d'un abcès dans la paroi arterielle. — Cette forme particulière est d’une extrême rareté; nous n’en connaissons, jusqu’à présent, qu’un seul exemple. Un dépôt purulent, formé dans les tuniques externes, a perforé la tunique moyenne et l’interne. Il en résulte un anévrisme mixte externe, communiquant avec la lumière du vaisseau par un orifice au pourtour duquel les deux membranes internes s’arrêtent brusquement.

2 Déchirure spontanée des deux membranes internes

C’est l’anévrisme disséquant, dont il sera question, dans’ un paragraphe spécial.

^ 3° Altérations diverses des parois artérielles ; dépôts athéromateux dans la tunique moyenne, se terminant par ulcéra tion; inflammation chronique ou épaississement de la membrane celluleuse ; adhérences des tuniques externe et moyenne etc - 11 faut ajouter que la rupture de la poche anévrismaie’ epanchement du saug sous les téguments de la poitrine’ ou dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, peuvent donner naissance a un anévrisme diffus. On a vu quelquefois cet accident succéder directement à une perforation de l’aorte En laissant de côté ces faits e.voeptionnels, les anévnsmes

CIIAHCOT. Œuvres compiaes, t. v, Poumom et Cœur. 31

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(le l’aorle, selon le point de vue auquel on se place, peuvent être divisés, d’après l’état des parois, en anévrismes vrais, mixtes externes et mixtes internes, et d’après la forme extérieure, en fusiformes ou cylindroïdes, et en sacciformes. Celte dernière classification appartient à M. le professeur Cruveilliier. Nous la suivrons dans le cours de cette description. Pour ce qui touche à l’état des parois artérielles, nous renvoyons le lecteur à l’article Anévrisme. 11 nous suffira de signaler, au fur et à mesure, quelques particularités qui se rattachent directement à notre sujet. Ces données étant une fois établies, nous allons procéder à une étude détaillée de chacune de ces formes anatomiques en particulier. [Fig. 46, etc.).

A. Hanévrisme cylindroïde peut souvent revêtir l’aspect fusiforme ; il présente alors un développement modéré, et se compose des trois tuniques', qui ont subi, à des degrés divers, les modifications spéciales que nous venons d’indiquer. C est donc un anévrisme vrai. Lorsque le sac se développe tout autour de l’artère, il prend le nom d’anévrysme périphérique.

B. Vanévrisme sacciforme est celui qui se développe sur un point limité du vaisseau. Il peut s’implanter sur une artère qui présente déjà la dilatation fusiforme, cette combinaison est même assez fréquente. Il atteint souvent d’énormes dimensions, et peut offrir alors, dans sa configuration extérieure, les plus grandes diversités : tantôt il se développe en ampoule, il peut être alors péi'iphériqiœ, semi-périphérique, ou à bosselures, tantôt il se présente sous forme de poche à collet, suivant l’expression de M. Cruveilhier.

L’état des tuniques artérielles est ici très variable. Quand la tumeur est un peu volumineuse, la membrane moyenne, plus ou moins amincie, persiste sur tous les points: c’est un anévrisme vrai. Lorsque la poche est arrivée à un développe-

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ment plus considérable, cette membrane, détruite par places, est criblée de trous ; et sur les points où elle manque, la tunique externe indurée adhère àla membrane interne régénérée. Enfin, dans l’état le plus avancé, la tunique moyenne a complètement disparu : c’est alors un anévrisme mixte.

anévrisme en poche à collet présente quelques particularités remarquables. Il est habituellement secondaire et repose sur une dilatation fusiforme. Capable d’acquérir les plus vastes dimensions, il se rompt quelquefois, lorsqu’il offre à peine le volume d’une fève ; d’autres fois, au contraire, il résiste après avoir subi un énorme développement. Les bords de l’orifice sont lisses et recouverts par la membrane interne altérée. Les formes anatomiques que peut affecter cette espèce particulière sont variables à l’infini ; communiquant avec la lumière du vaisseau par une ouverture tantôt large, tantôt étroite, il semble quelquefois n’être qu’une excroissance développée sur une dilatation plus ancienne; d’autres fois le vaisseau lui-même se prolonge au milieu de la poche anévrismale pour s’y terminer brusquement. Aucune description ne saurait ici suppléer aux effets du dessin.

L’état des tuniques artérielles mérite dans ce cas une attention spéciale. L’amincissement progressif de la membrane moyenne est ici le phénomène prédominant.

A l’orifice du sac, elle est encore nettement visible ; mais à l’intérieur de la cavité, elle s’amincit de plus en plus et finit par disparaître entièrement. La poche se trouve alors formée parla membrane interne altérée, et accolée à la tunique celluleuse. Ce serait alors, d’après Rokitansky, un véritable anévrisme mixte interne ; après la disparition de cette membrane, le revêtement intérieur du sac, se continuantsans interruption avec la tunique interne, on aurait une véritable hernie de celle-ci, à travers l’ouverture de la moyenne.

MALADIICS DE I.’AOHTE

L’opinion de M. Rokilansky est donc ici diamétralement opposée à celle de Scarpa, qui rattachait ces tumeurs sacciformes à son anévrysma spiiriiim, on mixte externe.

Fig. 48.

Fig. 40 .

Fig. 50.

Fig. 46, 47,48, 40, 50. — Principales variétés des anévrismes sacciformes de l'aorte. — Fig. 46. Cavité do l’anévrisme communiquant avec le vaisseau par une large ouverture. — Fig. 47. — Cavité de l'anévrisme communiquant avec le vaisseau par une ouverture étroite. — Fig. 48 et 40. La tumeur est entée sur un anévrysme fusiforme. — Fig. 50. Les deux extrémités du vaisseau proéminent dans la cavité anévrismale. — Ces figures sont empruntées à Uokitansky.

Cependant, on peut admettre que les choses se passent autrement dans quelques cas isolés. Un abcès des parois arté-

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rielles s’ouvrant à l’intérieur du vaisseau, un dépôt athéromateux qui viendrait perforer la membrane interne (anévrisme kystogénique), pourraient également donner naissance à une poche limitée par un orifice circonscrit. Mais les cas de ce genre sont très exceptionnels; N. Chevers, après avoir examiné plusieurs centaines d’aortes malades, n’en a rencontré qu’un ou deux exemples.

Il faut cependant convenir, avec Bamberger, qu’il est souvent fort difficile de constater, sur les parois dégénérées d’une tumeur anévrismale, la présence ou l’absence de l’une ou 1 autre des tuniques artérielles et que, par conséquent, les classifications anatomiques fondées sur ce principe ne présentent, après tout, qu’une importance secondaire.

D. 11 est, au contraire, très intéressant d’étudier Vétat des parois anévrismales, au point de vue de la résistance qu’elles peuvent offrir. A l’intérieur du sac, il existe une membrane qui présente une structure fibreuse ; et partout où la moyenne a disparu, elle est accolée directement à la tunique celluleuse.

A l’intérieur, elle se confond souvent avec les dépôts fibrineux qui lui sont juxtaposés. Quelquefois elle subit une ossification complète; alors les concrétions intra-vasculaires éprouvent presque toujours une modification semblable.

Quand les anévrismes ont acquis des dimensions considérables, leurs parois s’unissent aux parties voisines, qui servent à les renforcer. Il se produit alors des adhésions intimes qui s’opposent pendant longtemps à la rupture de la tumeur ; on comprend, dès lors, pourquoi les anévrismes dont les progrès sont rapides, ont une prédisposition à se rompre de bonne heure, longtemps avant d’avoir acquis un volume considérabie ; c’est qu’ils n'ont pas eu le temps de contracter ces adhérences salutaires, qui auraient pu les maintenir

MALADIES DE l’aOHTE

E. La cavité d’une poche anévrismale d’ancienne date renferme habituellement des caillots fibrineux ; ordinairementstratifiés par couches d’inégale densité, ils prennent, au voisinage de la membrane interne de l’artère, une texture fibroïde. Leur consistance s’accroît de dedans en dehors ; les couches les plus anciennes sont naturellement les plus extérieures, et, en même temps, les plus solidement organisées. Quelquefois des masses fibrineuses, qui remplissent presque tout le sac, sont recouvertes d’une couche de même nature, qui se prolonge sur la paroi artérielle, comme pour rétablir la continuité du vaisseau. Ces dépôts intra-anévrismatiques sont quelquefois susceptibles d’ossification : ils peuvent, en tout cas, acquérir une sorte d’organisation, due, suivant les uns, à la lymphe plastique sécrétée par les parois vasculaires, suivant les autres, à la transformation de leurs éléments constitutifs ; c’est ce qui leur a valu le nom très impropre de caillols actifs, par opposition aux caillots dits passifs, qui résultent purement et simplement de la stase du sang.

Nous n’aborderons pas les discussions relatives au mode de formation de ces caillots et à l’action vitale qui préside à leur développement, au dire de certains pathologistes ; ces questions, fort intéressantes d’ailleurs, se rattachent à l’étude des anévrismes en général, et ne sauraient être traitées ici. Disons seulement que les concrétions fibrineuses ne se forment pas indifféremment dans tous les anévrismes aortiques; la forme et le volume de la tumeur ont une grande influence sur leur développement. Règle générale, c’est dans les dilatations sacciformes qu’elles se déposent le plus volonliers. Un orifice étroit, une cavité volumineuse, telles sont les conditions les plus favorables à leur consolidation. 11 faut, sans doute, y joindre des conditions générales d’une nature inconnue ; -car, souveni, au lieu de prendre un aspect fibreux, une texture solide, ces coagulums sanguins subissent la dégé-

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nérescence graisseuse, et se réduisent en bouillie. L’organisation de ces caillots, lorsqu’elle s’effectue, est un grand bienfait : ils fortifient les parois de la tumeur, s’opposent à sa rupture, en ralentissent le développement, et peuvent, dans certains cas exceptionnels, en amener la guérison spontanée. (Hodgson.)

Il ne faudrait point confondre ces produits avec les excroissances irrégulières qui végètent quelquefois à la surface interne des anévrismes peu profonds. Ce sont là de simples rugosités analogues aux végétations des valvules du cœur. On trouve quelquefois du pus dans les couches du caillot les plus voisines des parois de la poche : Lebert en a observé deux cas.

Rapports de la tumeur avec les organes voisins, et leurs conséquences. — Les organes voisins d’une tumeur anévrismale, soumis à une compression permanente, finissent par s’identifier avec les parois du sac, et subissent ultéricurementuneatrophie et une perforation consécutive. Quandl’aorte, à son origine, est le siège de la maladie, la veine cave supérieure, l’artère pulmonaire et sa branche droite, les poumons, le péricarde, le cœur lui-même, peuvent éprouver des lésions de cette espèce ; l’œsophage, la trachée et les bronches, le pneumo-gastrique, le nerf récurrent, le plexus brachial, y sont plus spécialement exposés quand l’anévrisme occupe la crosse aortique ; s’il s’est développé sur l’aorte descendante, la veine azygos, le canal thoracique, les organes contenus dans le médiastin postérieur, pourront être comprimés, oblitérés ou détruits ; au-dessous du diaphragme, les accidents pourront atteindre la veine cave inférieure, l’estomac, le foie, la rate, le pancréas, ou les diverses portions du tube intestinal. On a même vu des anévrismes abdominaux pénétrer dans la poitrine, et refouler l’un ou l’autre poumon

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(Leberl). Les tumeurs anévrismales ont aussi la propriété d’amener la destruction des os qui subissent leur contact. Lorsque les portions horizontales et ascendantes de l’aorte sont affectées, la poche occupe habituellement la convexité ou la paroi antérieure du vaisseau. Ce sont alors les cotes et le sternum qui en subissent 1 action perforante : quelquefois aussi la clavicule est soulevée, et l’articulation sterno-claviculaire peut se trouver luxée ; mais sur le trajet de l’aorte descendante, c est presque toujours en arrière que proémine la tumeur*; aussi les vertèbres dorso-lombaires sont-elles assez souvent entamées : c’est en pareil cas qu’on a vu l’anévrisme comprimer la moelle épinière, et s’ouvrir dans le canal rachidien.

On ne saurait expliquer, par une action purement mécanique, cette fâcheuse et singulière propriété des tumeurs anévrismales ; la nutrition des os paraît être, en pareil cas, profondément altérée: ce n’est pas une simple usure, mais une véritable atrophie du tissu des os. En effet, les disques inter-vertébraux, les cartilages costaux résistent à la pression des anévrismes qui détruisent le sternum, les côtes, ou les corps des vertèbres; le périoste échappe souvent à l’action des tumeurs qui ont profondément rongé les os.

En général, les membranes artérielles ont disparu, et le sang vient directement baigner les surfaces osseuses. Bamberger a vu la paroi antérieure d’un anévrisme perforant remplacée par les muscles intercostaux et la peau; les tuniques vasculaires avaient cessé d exister sur ce point. De semblables faits n ont rien d exceptionnel. Il est, d’ailleurs, universellement reconnu que le volume d’un anévrisme n’est aucunement en rapport avec l’intensité des désordres qu’il

’ Nous avons communiqué a la Socidlé anatomique en 1SG4, un bel exemple (1 anévrysme de 1 aorte clescendanLe ayant ilétruit dans une longueur do (> centiméties la 8® côte et Iracturé la 9®. [Ihtll, de la Soc, anat,^ p. lîl).