ANÉVRISMES : SIÈGE

ceux de 1 aorte abdominale. On peut en juger par les chiffres suivants :

Observ. recueüllies dans les Musi^es des Hôpitaux auteurs anglais de Londres

Aorte I 175 207

f Abdominale rjg

La statistique de Lebert donne des résultats analogues : sur 83 observations, 1 anévrisme occupait ;

L’aorte ascendante 94 fois

La crosse de l’aorte 21 »

L’aorte descendante thoracique 9 »

L’aorte abdominale 9 „

D après un travail plus récent du même auteur, les anévrismes de l’aorte abdominale siègent de préférence au voisinage du tronc cœliaque (52 fois sur 92).

Il existe quelquefois deux ou plusieurs tumeurs anévrismales de l’aorte chez le même sujet. Dans sa première statistique, Lebert a rassemblé 14 cas de ce genre.

Vo/ume. — 11 n’existe, pour ainsi dire, pas de limites aux dimensions que peuvent acquérir ces tumeurs, quand la vie du sujet se prolonge. Dans la cavité thoracique, on les voit atteindre et dépasser la grosseur d’une tête d’enfant à terme; dans 1 abdomen, on a rencontré des anévrismes qui occupaient toute l’étendue de l’aorte, depuis son passage à travers le diaphragme jusqu’à sa bifurcation.

Pour terminer l’énumération des conséquences anatomiques des anévrismes de l’aorte, nous signalerons l’oblitération des artères qui naissent d’un point voisin de la tumeur ou de la tumeur elle-même ; une pression continue, ou l’organisation d’un bouchon fibrineux peuvent en fermer la lumière.

yuant aux affeclions cardiaques, très fréquenles en pareil cas (2ii fois sur 83, Lebert), il en est quelques-unes, telles que 1 hypcrtroplue du cœur (et surtout du ventricule gauche) ou

/j.94, MALAUIIÎS DE l’aORTE

sa dilatalion, qui peuvent ôlre envisagées comme le résultat d’une gène de la circulation, occasionnée par l’anévrisme, mais les adhérences générales du péricarde, ainsi que les lésions valvulaires, doivent être regardées comme de simples coïncidences. Cependant, quand l’anévrisme est très voisin de l’origine de l’artère, il peut donner lieu à une insuffisance aorlique par dilatation.

Symptômes. — - Il est incontestable que des tumeurs anévrismales, mêmes volumineuses, peuvent rester complètement latentes pendant un long espace de temps ; on n’en reconnaît l’existence qu’à l’autopsie; et même dans les cas où la dyspnée, les troubles circulatoires et les phénomènes de compression autorisent le médecin à soupçonner une lésion de ce genre, il lui est impossible de parvenir à une certitude absolue aussi longtemps que les signes physiques lui font défaut. C’est ce qui arrive habituellement pour les anévrismes éloignés des parois thoraciques et enveloppés en quelque sorte par les organes voisins. Lorsqu’au contraire la tumeur est superficielle, il devient souvent facile d’en reconnaître la présence, même à une période peu avancée de son développement.

Les signes d’un anévrisme aortique doivent donc se diviser en 'plnjsiques et en rationnels. Les premiers peuvent seuls fournir au diagnostic des bases positives ; les seconds ne peuvent offrir que des probabilités plus ou moins acceptables. Nous aurons donc à passer successivement en revue ces deux ordres de phénomènes.

1° Signes fournis par V inspection et la palpation. — L’existence d’une tumeur pulsatile., sur un point qui correspond au trajet de l’artère, est le signe pathognomonique des anévrismes de l’aorte. Longtemps avant qu’une perforation des parois thoraciques ait eu lieu, on constate une voussure inso-

ANRVRISMES : SYMPTÔMES

lite de la région ; quand l’aorle ascendante est affectée, c’est du côté droit du sternum, vers le deuxième ou troisième espace intercostal, que cette altération se développe ; quand 1 anévrisme occupe la crosse de l’aorte, c’est la fourchette sternale qui en devient le siège : enfin, dans les cas exceptionnels où 1 aorte descendante offre une tumeur anévrismale faisant saillie en avant, c’est du côté gauche de la poitrine qu elle viendra manifester sa présence. Lorsque la voussure est peu sensible à une inspection superficielle, on peut quelquefois l’apercevoir, en se plaçant au niveau de la poitrine (Stokes), pour mieux saisir toute saillie qui dépasserait le plan horizontal. Appliquée sur ce point, la main perçoit une pulsation qui succède presque immédiatement au choc de la pointe du cœur ; quelquefois même, on y constate un frémissement cataire {Thrill) plus ou moins prononcé. Ce phénomène offre une importance séméiotique d’autant plus grande qu’on est plus éloigné de la région précordiale; en se rapprochant du cœur, les données deviennent de moins en moins caractéristiques, et l’on peut se demander si ce n’est point le cœur lui-même, qui, par suite d’une hypertrophie, amène ces pulsations isochrones à ses battements et à la voussure qui les accompagne.

Stokes fait observer que les anévrismes sacciformes, vrais ou faux, quel que soit leur volume, donnent des pulsations bien plus manifestes que ceux qui sont moins nettement circonscrits. Il ajoute que l’impulsion anévrismatique donne habituellement un coup de force égale sur tous les points, tandis que le choc du cœur donne plutôt la sensation d’un corps mobile, qui vient frapper les parois de la poitrine par son extrémité.

^ En somme, l’existence de deux centres distincts de pulsation est le signe presque pathognomonique des anévrismes de l’aorte ; mais ce phénomène ne peut être constaté que dans le

MALADIES DE l’aOUTE

cas OÙ la poche s’est développée h la partie antérieure du vaisseau. Lorsqu’elle en occupe la région postérieure, on aperçoit quelquefois un soulèvement en masse de toute la paroi thoracique, qui, d’après Greene, est l’indice presque certain d’un anévrisme profond, et qui diffère complètement du soulèvement partiel que peut produire l’hypertrophie du cœur.

Quand la paroi thoracique s’est laissée perforer, et que la tumeur vient faire saillie au dehors, le diagnostic devient moins difficile. On constate alors l’existence d’une masse arrondie, fluctuante et pulsatile, qui se laisse réduire souvent sous une pression continue, et fait subir à l’enveloppe cutanée des lésions spéciales : la peau rougit, s’amincit et présente autour du point malade des varices sous-cutanées. C’est alors qu’on aperçoit à merveille les pulsations de la poche anévrismale, qui soulève la main de l’observateur, pendant la systole, et s’affaisse pendant la diastole du cœur. Mais il faut avoir soin de distinguer ces battements des oscillations dans le sens antéro-postérieur que le voisinage du cœur ou des gros vaisseaux peut imprimer aux tumeurs solides du médiastin.

Chez une jeune femme dont l’observation a été publiée par Gordon, il existait une petite tumeur arrondie et pulsatile sous l’extrémité sternale de la clavicule gauche ; on y percevait des pulsations énergiques, régulières et parfaitement isochrones au pouls. On crut à l’existence d’un anévrisme de l’aorte: mais la malade ayant succombé dans un état de marasme prononcé, on découvrit h l’autopsie un kyste pileux du médiastin, qui contenait de la graisse, des cheveux et des dents. On trouve des faits analogues dans beaucoup d’auteurs, preuve évidente qu’un seul signe ne suffit jamais pour caractériser les anévrismes de l’aorte. Bamberger rapporte un cas où une masse cancéreuse, qui siégeait à gauche, derrière les parois thoraciques, fut prise pendant la vie pour un anévrisme aortique, grâce aux pulsations évidentes que lui communi-

quaiUe voisinage du cœur. Il faut donc, dil-il, s’attacher surtout à constater les pulsations transversales (battements d’expansion) , on les reconnaît en comprimant légèrement avec es doigts la base de la tumeur; les anévrismes donnent alors la sensation d’une ampliation générale, tandis que les tumeurs solides ne font éprouver qu’un choc plus ou moins brusque. ne faut pas oublier cependant que les caillols brineux qm remplissent quelquefois la cavité du sac, lui

on pei re les caractères d’une tumeur fluctuante et soumise a des battements expansifs.

Il est digne de remarque que la tumeur, lorsqu’elle se présente a 1 extérieur, est plus souvent située à droite qu’à gauet que, dans la majorité des cas, elle est placée au-desLs de la clavicule, quel que soit d’ailleurs le côté de la poitrine qu elle occupe . C est là encore un élément de diagnostic ■ mais fl J faut point oublier que l’on voit aussi la poche anévrismale perforer directement le sternum, et se montrer sur la ligne médiane, ou proéminer en arrière et se montrer sur les cotes du rachis Ajoutons enfin, pour compléter le tableau que presque toujours le malade éprouve un soulagement pro visoire et respire plus facilement quand la poche anévrisral est parvenue a se faire jour au dehors, ce qui s’explique aisé

ZaiiquL de la pression intra-

Sur le trajet de l’aorte abdominale, la palpation permet

assez aisement de percevoir les pulsations anévrismaUoue-

leur siège habituel est au niveau du tronc cœliaque Ïs’il

faut éviter de confondre avec l’anévrisme les palpiLinns

veuses ou les tumeurs solides si fréquentes d!n !

et qui, reposant sur l’aorte, en IranLettenU l’e battements. ‘smeitent à 1 extérieur les

Nous avons déjà fait observer nue 1= i, peut s’ouvrir dans le tissu cellulaire sous^cuLTr^''"

Charcot, lEuvres complètes t v /> SOUS-

T. V, Pounmis et Canir. 33

MALADlliS ÜK LAORTE *

péritonéal; cet accident, lorsqu’il ne détermine point une mort instantanée, donne naissance à un anévrisme diffus. L’existence d’une pareille lésion sera facilement reconnue à la ré°ion thoracique. Les signes qui la révèlent sont plus obscurs à la région abdominale ; cependant, on constate presque toujours soit une diminution , soit même une suppression complète des battements d'expansion, qui peuvent reparaître plus

tard. Lorsque les téguments de l’abdomen ont contracté des

adhérences avec la tumeur, on voit la peau devenir violacée, et subir peu à peu les diverses altérations que nous avons signalées plus baut.

2“ Signes fournis par l'auscultation et la percussion. — a) Auscultation. On ne doit pas s’attendre à rencontrer constamment un bruit de souffle dans les anévrismes de l’aorte. Lorsqu’ils siègent à la portion abdominale du vaisseau, le souffle existe presque toujours; mais quand la lésion occupe la partie sus-diaphragmatique de l’artère, on voit souvent manquer ce phénomène (Stokes). Quand il existe, lemutmure est rude, sec et de courte durée : il commence et finit brusquement (Hope). On sait que le battement et le souffle anévrismal doubles avaient échappé à Laënnec, qui les croyait toujours simples. Stokes a décrit le battement double en 1833. On a, depuis cette époque, formé bien des théories pour expliquer la production de ces deux bruits. Bellingham croit que le premier est dû au frottement du sang contre les parois du sac, le second à la régurgitation qui s’opère pendant la diastole, dans l’aorte et les grands vaisseaux ; le frémissement cataire est un indice de ce phénomène, qui n’a jamais lieu dans l’aorte abdominale ; aussi n’y perçoit-on jamais qu’un seul bruit, une seule pulsation. Nous verrons tout à l’heure que cette dernière assertion est exagérée.

Lyons admet, au contraire, que le second bruit, loin d’être

un phénomène passif, est dû à la systole du sac anévrismalique, qui, après s’ôlre laissé remplir, réagit sur son contenu pour en chasser l’ondée sanguine. Celte opinion, sauf quelqueslégères différences, est celle que M. Gendrin avait depuis longtemps formulée.

Sur le trajet de l’aorte thoracique, le bruit double est la règle, le bruit simple est l’exception, d’après MM. Barlh et Rogei . L existence d un souffle simple ou double dans les tumeurs anévrismatiques est, diaprés ces auteurs, la conséquence des dispositions anatomiques de la poche, suivant qu’elle est vide ou pleine de caillots, lisse ou couverte de rugosités, éloignée ou rapprochée du cœur. Au reste, il peut exister, à cet égard, une foule de combinaisons diverses ; nous en reproduisons ici le tableau, d’après Walshe :

1° Bruit double : chacun des deux bruits étant plus faibles que ceux du cœur ;

2 Biuit double: les bruits étant plus forts que ceux du cœur ;

3” Absence complète de bruit: impulsion systolique ;

4 Bruit de souffle clair au second temps ■. avec une impulsion systolique ;

S“ Bruit de souffle xoAe. au premier temps; faible et voilé au second temps ;

6” Bruit ronflant au premier temps, beaucoup plus fort

qu’à la base du cœur ; avec un bruit de souffle au second temps ;

T Bruit rude aux deux temps, plus rude au second temps qu’au premier;

8" Mêmes conditions, avec rudesse excessive au second temps ;

9" Battement simple au premier temps, souffle au second (très rare) ;

10” Au premier temps, il existe un battement et un souffle,

MALADIES DE L’aOKTE

qu’on peut distinguer l’un de l’autre : au second temps, il existe un battement clair, sans aucun souffle.

Bien que plusieurs des distinctions admises par Walshe puissent paraître un peu subtiles, nous avons tenu aies reproduire en entier, parce qu’elles sont entièrement fondées sur des observations personnelles à l’auteur et il nous a paru utile de montrer, par cet exemple, combien de nuances diverses une oreille exercée peut découvrir, à l’auscultation d’une tumeur anévrismale.

Il importe, surtout, au point de vue clinique, de ne point confondre ces souffles anévrismatiques avec ceux qui résultent d’une affection valvulaire du cœur. Il est très utile, à ce point de vue, d’ausculter le malade par derrière : on trouvera quelquefois, sur les côtés de la colonne vertébrale, des bruits pathologiques, encore plus marqués qu’à la région antérieure. C’est ce qui existe assez souvent, par exemple, pour les anévrismes de l’aorte descendante. M. Gendrin insiste avec raison sur ce point. Il ne faut point oublier, cependant, que les lésions mitrales peuvent aussi donner naissance à un souffle intra-scapulaire (Slokes).

D’après MM. Bartli et Roger, un bruit de souffle entendu immédiatement après le second temps, et indépendamment du second bruit du cœur, qui a conservé son timbre normal, est souvent l'indice d’un anévrisme de l’aorte ascendante ; mais ce phénomène peut coïncider avec une dilatation simple de ce vaisseau, ainsi que l'un de nous a eu l’occasion de le constater. — Sur le trajet de l’aorte abdominale, le bruit de souffle est ordinairement unique, mais il est double dans quelques cas particuliers.

b) Pe?'cussio7i. Si l’importance de ce moyen a été quelquefois exagérée, il faut pourtant reconnaître qu’il est souvent un utile auxiliaire pour le diagnosctic des anévrismes de l’aorte.

Ouandla tumeur est voisine delà paroi thoracique antérieure, on obtient un son parfaitement mat au niveau de cette partie du sternum derrière Jaquelle se trouve l’aorte ; et la résistance au doigt est également augmentée. M. Piorry, en se fondant sur ce seul signe, est quelquefois parvenu à reconnaître des anévrismes intra-thoraciques latents ; et Skoda a vu deux fois des anévrismes de l’aorte descendante donner lieu a de la matité dans la région dorsale, tandis qu’on ne percevait aucun murmure à l’auscultation. Mais l’existence d’une matité circonscrite au voisinage du tronc aortique, môme ans e cas où il est possible d’en dessiner nettement les contours, ne démontre qu’une seule chose, c’est qu’il s’est développe une tumeur quelconque sur ce point ; pour en apprécier la nature, c’est à d’autres moyens qu’il faut recourir Pour les anévrismes de C aorte abdominale, la palpation onne e meilleurs résultats que la percussion: telle est du moins lopinion de Bamberger et de la plupart des auteurs qui ont étudié la question au point de vue clinique.

Symptômes ratio, meb. arrivons maintenant aux

symptômes rationnels, ceux qui résultent du trouble des fonctions circulatoires, et de la compression des organes voi-

Le cœur est déplacé, quand il existe des anévrismes volumineux de l’aorte ascendante ou de la crosse aortique ■ il oc cupe une position plus horizontale, et se trouve refoulé à gaucho: la pointe est par conséquent abaissée, et le choc du cœur se produit alors dans le sixième ou le septième espace intercostal ou plus bas encore (Bamberger). L’anévrysme e!t-il placé derrière le cœur, celui-ci se trouve alors ramené en avant contre les parois thoraciques, et son impulsion, d’après

d une secousse communiquée à cet organe.

502 MALADIES DE l’aORTE

Le pouls, dans les cas d’anévrisme de l’aorte thoracique, est presque toujours modifié: lanlôt alTaibli, tantôt annulé, il est presque toujours irrégulier, et présente des intermittences plus ou moins fréquentes. Quelquefois les pulsations radiales se trouvent abolies du côté gauche, tandis qu’à droite elles ont persisté. Magendie attribuait ce phénomène à l’existence d’un sac anévrismal dans lequel l’impulsion directe du cœur viendrait s’épuiser : en supposant la tumeur située au-delà du tronc bracbio-cépbalique, on s’expliquerait aisément la différence entre le pouls du côté gauche et celui du côté droit. D’après une note que M. Marey a bien voulu nous communiquer, la forme du pouls artériel, indiquée par le sphygmographe, pourrait fournir quelquefois d’utiles renseignements pour établir l’existence d’un anévrisme aortique, et le siège qu’il occupe. Les tracés que donne cet instrument peuvent varier, suivant les circonstances, mais leur caractère prédominant est le défaut de symétrie que présentent les pulsations des deux artères radiales, dont les battements à l’état normal sont isochrones et d’une égale intensité. La comparaison des deux tracés permet, en pareil cas, d’apprécier les différences les plus légères , il serait impossible, par l’exploration digitale, de parvenir à un aussi grand degré de précision. D’autres fois, le tracé sphygmographique indiquera une modification du pouls analogue à celle qui existe dans l’insuffisance aortique : de semblables indications sont précieuses pour le diagnostic, chez les sujets qui présentent déjà les signes rationnels d’un anévrisme intra-thoracique.

On parviendra souvent, par le môme procédé, à distinguer des anévrismes de l’aorte ceux qui siègent sur le trajet de l’artère innominée, de la carotide ou de la sous-clavière gauche : nous verrons plus loin le parti que l’on peut tirer de ces données, au point de vue clinique. Dans les cas où l’aorte abdominale est affectée, le pouls crural donnera des signes analo-

ANÉVRISMES : SYMl’TÔMES

gués à ceux que nous venons de signaler pour le pouls radial (Leberl). Souvent aussi les malades sont tourmentés par des battements violents des artères périphériques. Lebert a vu un cas où le visage offrait une sorte de pulsation capillaire : il rougissait à chaque systole, et pâlissait à chaque diastole du cœur.

La compression de la veine cave inférieure ou supérieure produit un état variqueux des branches afférentes de ces deux grands vaisseaux; il en résulte de la cyanose, de l’œdème, et des congestions multiples: c’est ainsi que des complications, soit du côté de l’encéphale (vertige, apoplexie, coma, délire), soit du côté des reins (albuminurie) peuvent aisément survenir. Quand la tumeur siégeait à l’abdomen, on a quelquefois observé de l’ascite.

L’oblitération plus ou moins complète de la carotide ou de la sous-clavière amène parfois des troubles cérébraux, ou des lésions localisées aux membres supérieurs. Un œdème unilatéral de l’un ou l’autre bras, témoigne de la compression de la veine sous-clavière correspondante.

La dyspnée, l’un des phénomènes les plus constants de cette maladie, se présente dans les deux tiers des cas, selon Lebert ; elle peut résulter d’une foule de lésions diverses : compression de la trachée, des bronches, du pneumogastrique, du nerf récurrent, de l’artère pulmonaire, du cœur, des poumons eux-mêmes; enfin, l’œdème de la glotte, conséquence assez fréquente des anévrismes de l’aorte, et les troubles apportés dans l’accomplissement des fonctions circulatoires, suffisent quelquefois pour provoquer des accès de suffocation. Au reste, la dyspnée occasionnée par ces diverses conditions a pour caractère essentiel d’être intermittente, et d’offrir des paroxysmes souvent périodiques (Greene).

D’après un travail récent de M. Krishaber, la tumeur anévrismale, avant de paralyser le nerf récurrent par compres-

MALADIES DE l’aORTE

sion, aurait une action stimulante sur lui, de manière ù provoquer un spasme de la glotte, qui expliquerait à la fois la dyspnée intermittente dont les malades sont atteints, et la dysphonie dont nous allons tout à l’heure étudier les caractères. Nous serions disposés à partager les idées de l’auteur.

La toux, phénomène fréquent, que Greene dit avoir rencontrée dans toutes les observations qu’il a recueillies, est probablement liée aux lésions du nerf pneumogastrique, ou du laryngé inférieur. — Le timbre de la voix est presque toujours altéré: tantôt elle prend une raucité spéciale, qu’on attribue à l’oedème glottique ; tantôt elle change complètement de caractère.

Stokes a rapporté un cas où une voix de basse devient aiguë, par suite de la torsion ou delà déviation de la trachée. L’aphonie dépend plus spécialement de la compression du nerf récurrent (Cruveilhier et Bourdon), qu’amène ultérieurement une atrophie des muscles correspondants (Law). Comme la plupart des autres signes fonctionnels des anévrismes aortiques, ce phénomène est intermittent: c’est ce qui distingue les aphonies d’origine purement laryngée de celles qui résultent d’une tumeur intra-thoracique. Stokes ajoute à ces symptômes un sifflement venu d’en bas, qui n’existe point dans les affections locales du larynx.

L’inspection laryngoscopique fait quelquefois reconnaître en pareil cas, une paralysie tantôt unilatérale des cordes vocales, ainsi que l’ont constaté Traube, Tungel et plusieurs autres observateurs allemands. — Chez un malade atteint d’une aphonie presque complète, M. Potain découvrit une paralysie absolue de la corde vocale gauche, et fut amené, d’après ce symptôme, à soupçonner l'existence d’un anévrisme de la crosse de l’aorte, avec compression du nerf récurrent. L’autopsie justifia complètement ce rliagnoslic.

Il est à peine nécessaire de signaler l’hémoptysie parmi les conséquences possibles des anévrismes aortiques. Ce phénomène est ordinairement la conséquence d’une congestion pulmonaire; il arrive très souvent, en effet, que les poumons sont engoués chez les malades atteints d’une lésion semblable. Dans un travail récent, Habershon attribue ces congestions passives à la compression des nerfs pneumogastriques. Souvent aussi des épanchements pleurétiques viennent encore se joindre aux autres causes de suffocation.

Les organes digestifs sont également exposés à souffrir du voisinage de ces tumeurs. La compression de l’oesophage amène une dysphagie quelquefois absolue; elle est souvent accompagnée d’une régurgitation des aliments : ce symptôme appartient évidemment aux anévrismes de la crosse, et de l’aorte descendante. Ceux de la portion abdominale, agissant sur 1 estomac, ou sur le lube intestinal, déterminent des troubles de la digestion et de la défécation, des vomissements, des coliques, de la diarrhée et de la constipation. On signale aussi, en pareil cas, des congestions passives du foie.

La compression exercée sur divers points du système nerveux est la cause de douleurs violentes, qui peuvent s’irradier ' le long du plexus brachial, ou se localiser sur les côtés delà colonne vertébrale. Ce dernier symptôme a fixé spécialement l’attention de quelques pathologistes. Law et Greene le considèrent comme un indice précieux, dans les cas où l’anévrisme est encore latent. « La douleur, dit M. Gendrin, est un symptôme constant des anévrismes. » Elle se produit par élancements, répond aux mouvements de diastole de la tumeur anévrisrnale, et s’exaspère par les mouvements, les impressions morales, le travail digestif, etc.

Elle parall alleindre sou maximum d’inlensilé lorsque la tumeur siège à ]•abdomea (Stokes). Ou la voil suivre quelquefois le irajel des uretères, ou du cordon spermatique, et se

MALADlIiS Dt: l’aOUTE

fixer sur le LesLicule au dire de Lebert. D’après cet auteur, les maux de reins sont l’un des premiers signes des anévrismes de l’aorte sous-diapliragmatique.

Des phénomènes dus à la compression peuvent aussi se manifester sur d’autres points. Gairdner a signalé la contraction de la pupille, dans un cas où l’on pouvait invoquer la compression du grand sympathique. Ce phénomène avait été indiqué avant lui par Walslie et d’autres auteurs ; il a été observé quelquefois, depuis cette époque. Nous savons déjà que la paraplégie peut résulter de la compression de la moelle épinière, ou du plexus lombaire ; elle sera instantanée, quand la rupture du sac aura versé un flot de sang dans le canal rachidien (Laënnec). On a vu quelquefois une gibbosité manifeste se produire au niveau de la tumeur vasculaire, par suite du refoulement et du déplacement des vertèbres voisines.

La gangrène des extrémités doit également se ranger parmi les conséquences possibles de cette maladie. Des embolies partant du sac anovrismal peuvent aller créer des obstructions artérielles sur divers points du système circulatoire, et déterminer, en plusieurs endroits, un sphacèle circonscrit. On ^ a même vu le nez tomber en gangrène quelques jours avant j la mort (Cockle).

Au milieu de tous ces symptômes, la santé générale ne tarde pas à s’altérer : les anévrismes de l’aorte ont aussi leur cachexie, qui diffère de celle des maladies du cœur, en ce qu’elle est plus tardive à se manifester, et moins liée à des signes évidents d’une gêne de la circulation. Morgagni, qui l’avait observée, l’attribuait à la compression du canal thoracique ; il citait à l’appui de cette hypothèse, des cas empruntés à Valsalva et Santorini. Mais cette opinion paraît peu fondée. W. Turner a deux fois observé l’oblitération comiilète du canal thoracique, sans amaigrissement, chez des sujets ^ atteints d’anévrismes aortiques ; l’un de ces deux malades of- '

ANÉVRISMES : MARCüE

frait même un certain degré d’embonpoint. Les anastomoses des vaisseaux chylifères avec les lymphatiques du foie et du diaphragme, permettent, en pareil cas, au fluide nourricier d’aller se verser dans les veines (Gruikshank) ; d’ailleurs des communications anormales ou supplémentaires s’établissent avec les veines du cou, la veine azygos, les vaisseaux du rein, etc. Il est donc plus rationnel d’attribuer la cachexie aux souffrances du malade, et à la privation de sommeil qui en est la conséquence.

La rupture du sac est quelquefois annoncée par une douleur déchirante au niveau de la tumeur : elle donne naissance aux symptômes d’une hémorragie interne, et produit souvent la mort instantanée. Il n’en est cependant pas toujours ainsi ; nous avons déjà fait observer que des hémorragies intermittentes peuvent se manifester quelquefois, et persister pendant un certain temps, avant la terminaison.

Quand le sac vient à s’ouvrir dans l’artère pulmonaire, la veine cave inférieure ou supérieure, ou le cœur droit, on voit survenir les symptômes de l’anévrisme artério-veineux, qui seront étudiés dans un paragraphe spécial.

Marche, durée, terminaison. — Il est impossible, dans l’immense majorité des cas, de préciser la date à laquelle un anévrisme de l’aorte a commencé à se développer. Souvent, une mort subite vient frapper des individus qui jouissaient de toutes les apparences de la santé : à l’autopsie, on découvre une poche anévrismale rompue sur le trajet de l’aorte, Leberta constaté ce fait dans un huitième des cas.

Les troubles de la respiration et de la circulation sont ordinairement les premiers à se manifester ; vient ensuite la tumeur dans un certain nombre de cas ; bientôt les symptômes de compiession des viscères voisins se développent, Igs hémorragies leur succèdent (hémoptisie, vomissements et sel-

508 MALADIE DE L’aORTE

les sanglantes, etc.), et la mort survient, soit avant, soit après la rupture du sac. Avant cette terminaison funeste, il «e produit chez bon nombre de malades des améliorations passagères, bientôt suivies de rechute. La lecture de la plupart des observations en fournit des exemples incontestables.

Malgré rim.possibilité de fixer avec précision la durée d’un ■anévrysme de l’aorte, puisque le début de l’affection remonte à une époque inconnue, on peut mesurer l’espace de temps qui s’écoule entre les premiers accidents et la mort. Dans 30 cas rassemblés par Lebert, la maladie se termina ;

1 fois clans l’espace de G mois

La mort est incontestablement la lerminaison la plus fréquente des anévrismes de Laorte ; quand elle ne succède pas à une hémorragie foudroyante, elle peut résulter d’une syncope, d’un accès de suffocation, d’une maladie intercurrente, enfin du marasme, de la cachexie occasionnée par les progrès incessants du mal.

La guorison est, à coup sûr, bien rare ; mais il en existe des exemples observés par des auteurs dignes de foi. Panaroli et Albertini en ont rapporté des cas ; M. Crnveilhier, Rokitansky, Dusol, Legrand, Goupil ont eu l’occasion de vérifier ce fait à l’autopsie. Odoardo Linoli a publié une observation de guérison d’un anévrisme de l’aorte abdominale, et Fuller en a récemment fait connaitre un second cas. Il est important de signaler de pareils faits ; ils prouvent qu’on ne doit pas toujours désespérer du salut du malade.

ANÉVRISMES : ÉTIOLOGIE

Étiologie. — Les causes de cette lésion sont jusqu’à présent peu connues. L’âge, le sexe, les professions, les climats^ les habitudes paraissent exercer une influence incontestable à cet égard. Les hommes y sont plus prédisposés que les femmesdans la proportion de 10 à 3 (Lebert). La fréquence des ané- \rismes aortiques est plus grande entre oO et 60 ans qu’à tout autre âge, ainsi que semble le prouver le tableau suivant, que nous empruntons à Lebert :

ll6 25 à 30 dns 1 cds

L’influence des professions est très incontestable, malgré ce qu’en disent la plupart des auteurs du siècle dernier; on rencontre ce genre de lésions aussi bien chez les hommes voués à des travaux sédentaires que chez ceux qui sont habitués à déployer journellement une grande force musculaire (Bamberger, Lebert).

Les coups, les chocs, les violences extérieures sont quelquefois le point de départ de ces lésions : la plupart des auteurs en rapportent des exemples ; on sait d’ailleurs que les chutes d un lieu élevé produisent souvent des ruptures de l’aorte. Nous croyons, avec M. Broca, que les anévrismes, en général, et ceux de l’aorte en particulier, sont plus fréquents en Angleterre que sur le Continent. Nous ne savons s’il faut invoquer, pour expliquer cette prédominance, le climat, le régime ou le tempérament de la race anglo-saxonne, mais-

MALADIliS DE l'AOKTE

l’abus des liqueurs ferles et la fréquence des accidents goutteux, môme chez les gens du peuple, pourraient en offrir une explication plausible, si l’on admet qu’il existe une relation nosologique entre les manifestations habituelles de la goutte et le développement à l’intérieur des vaisseaux de dépôts athéromateux ou calcaires.

Cette dernière lésion, en effet, paraît être la cause la plus générale et la plus efficace des anévrismes aortiques, si l’on accepte le témoignage unanime de tous les auteurs, et si l’on tient compte de la présence presque constante de plaques calcaires sur le trajet de l’aorte, ou dans d’aulres parties de l’arbre artériel, chez les sujets qui présentent une dilatation anévrismale de ce vaisseau.

L’influence des excès vénériens, souvent invoquée, n’est pas encore bien démontrée ; mais une fois la lésion développée, les écarts de cette nature doivent sans doute en accélérer les progrès.

Il semblerait impossible, au premier abord, qu’un anévrysme de l’aorte fût occasionné par une cause traumatique agissant directement sur l’artère ; en effet, les plaies de ce | vaisseau, presque toujours immédiatement mortelles, ne laissent pas au sac anévrismal le temps de s’organiser. Cependant, Guatlani a rapporté une observation qui semble, démontrer que les choses peuvent à la rigueur se passer ainsi; un domestique ayant reçu une blessure à la région lombaire, près des apophyses épineuses, éprouva, quelques mois après sa ; guérison, des douleurs à ce niveau. Il mourut quelques années plus tard, et l’on trouva, au-devant des vertèbres lombaires; qui étaient saines, une poche anévrismale dont l’ouverture de communication avec l’aorte était placée à la hauteur de la cicatrice des téguments. Les tuniques artérielles étaient parfaitement saines à ce niveau, ce qui fait supposer à Guattaui que l’instrument vulnérant avait traversé d’arrière en avant le

ANÉVRISMES : DIAGNOSTIC oH

fibro-cartilage intervertébral pour venir atteindre les parties aortiques.

Diagnostic. Reconnaître la présence d’un anévrisme de 1 aorte avant 1 apparition des signes physiques qui peuvent seuls le caractériser avec certitude, est un problème qui nous paiaît insoluble, malgré tous les efforts qu’on a tentés dans ce but, et si, par un groupement habile de symptômes rationnels, on est quelquefois parvenu à deviner une lésion de ce genre, il faut plutôt voir, dans un pareil succès, une heureuse inspiration du tact médical, qu'un résultat fondé sur des règles certaines, et par conséquent toujours possible à reproduire. G est donc surtout au point de vue des signes physiques <jue nous allons nous placer pour étudier le diagnostic des anévrismes de l’aorte ; nous n’invoquerons les symptômes rationnels que pour confirmer les données que fournit une exploration directe. Mais comme les phénomènes qui indiquent l’existence de la tumeur sont modiQés par le siège qu elle occupe, nous aurons à étudier successivement les anévrismes de l’aorte sus-diaphragmatique et ceux de l’aorte abdominale.

I. Diagnostic différentiel des anévrismes de la portion susdiaphragmatique de l'aorte. — 1° Quand la tumeur a perforé les parois de la cavité thoracique pour venir former une saillie pulsatile, soit en avant, soit en arrière, sur les côtés de la colonne vertébrale, elle ne peut guère être confondue qu’avec les productions cancéreuses du médiastin, qui partagent avec les anévrismes la propriété d’offrir des pulsations rhythmiques; mais on y chercherait vainement des battements d’expansion proprement dits ; on n’y rencontre pas habituellement un bruit de souffle ; enfin, le pouls n’a point subi de modifications spéciales. Si l’on ajoute que les cancers parvenus à un