ANÉVRISMES I DIAGNOSTIC

sont parvenus à reconnaître un anévrisme du tronc innominé, qui fut guéri par la méthode de Brasdor,

Dans les anévrismes de ce genre, la marche de l’affection est plus rapide que dans ceux de l’aorte, selon Dubreuil; et, chose importante à noter, l’apparition de la tumeur, au dehors, ne procure au malade aucun soulagement. Nous savons que le contraire a lieu quand l’aorte est le siège de la lésion. Enfin, les symptômes qui résultent de la compression intra-thoracique sont plus prononcés dans les anévrismes de la crosse ({iie ceux du tronc brachio-céphalique (Holland). La dyspnée, la toux, la respiration striduleuse sont beaucoup plus intenses ; la douleur est plus vive ; la congestion veineuse par compression de la veine cave supérieure, qui n’existe presque jamais dans les cas où l’innominé est malade, est, au contraire, très fréquent lorsqu’il s’agit d’un anévrisme de la crosse aortique. 11 en est de même de la dysphagie, ce qui paraît étrange au premier abord ; mais il faut tenir compte de la compression des nerfs pneumo-gastriques, qui amène un resserrement spasmodique de l’œsophage, d’après les expériences de M. Cl. Bernard.

o) C’est d’après les mêmes données qu’on établira le diagnostic différentiel des anévrismes de la. crosse, et de ceux qui siègent sur la carotide et la sous-clavière gauches: seulement, de part et d’autre, les symptômes se manifestent du même côté. L’état du pouls, les accidents localisés au bras ou à la région cervicale gauche, la moins grande intensité des troubles généraux ; enfin, l’étude attentive des signes, fournis pai 1 auscultation et la percussion, telles sont les principales indications qui permettent de préciser la nature de la lésion anatomique.

p) Quant aux palpitations nerveuses de l’aorte qui, soit à la

MALADIES DE l'aORTE

poitrine, soit dans l’abdomen, peuvent simuler l’anévrisme de ce vaisseau, elles surviennent, en général, chez des sujets hystériques, ou du moins très irritables, et s’accompagnent souvent de phénomènes dyspeptiques. La percussion fait constater l’absence de toute tumeur, et l’auscultation montre que le bruit de souffle, quand il existe, se prolonge indéfiniment en longueur, et présente dans le sens transversal des limites fort étroites.

II. Diagnostic différentiel des anévrismes de la portion sousdiaphragmatique de ï aorte. — Dans la cavité abdominale, les tumeurs solides de l'estomac, àw pancréas., à\x mésentère des intestins, peuvent, par leur juxtaposition à l'aorte, simuler un anévrisme de cette artère. On a vu quelquefois un lobe hypertrophié du foie, un rein mobile, venir se placer audevant de l’aorte, et en transmettre les battements à la paroi abdominale. Mais le caractère de l’impulsion n’est plus le même que lorsqu’il s’agit d’une tumeur artérielle ; on perçoit, à chaque pulsation du vaisseau, un soulèvement en masse, qui n’est jamais accompagné de battements d’expansion (Stokes); les bruits vasculaires, lorsqu’ils existent, ne présentent jamais l’intensité du souffle anévrismal ; enfin, les rapports fixes de la tumeur, avec l’un des organes abdominaux permettront d’en préciser le siège, et les symptômes généraux d’une affection constitutionnelle en démontreront la nature.

Ajoutons enfin, que les anévrismes occupent en général le côté gauche de l’abdomen, et présentent des contours plus ou moins arrondis, tandis que les tumeurs d’une autre nature siègent de préférence à droite, et offrent des formes plus anguleuses.

Stokes fait observer avec raison que l’ascite et l’état variqueux des veinules abdominales sous-cutanées, qu’on ren-

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contre si souvent dans les affections viscérales de l'abdomen, n’existent point dans les cas d’anévrisme de l’aorte abdominale. Cette règle n’est cependant pas absolue, ainsi que le prouve l’une des observations de Gairdner.

Le cancer du jnjlore est peut-être, de toutes les affections abdominales, celle qui simule le mieux un anévrisme au début; et réciproquement, les anévrismes de l’aorte abdominale, lorsqu’ils siègent à la région épigastrique, et s’accompagnent de troubles digestifs prononcés, pourront, dans les premiers temps de la maladie, être pris pour des cancers de l’estomac. Mais, dans cette dernière affection, l’anorexie est plus absolue et plus opiniâtre que dans la première ; le marasme se déclare plus tôt ; et les vomissements noirs, lorsqu’ils surviennent, ne peuvent guère laisser de doute dans l’esprit de l’observateur.

Lorsqu’il existe un anévrisme, au contraire, la douleur est un des symptômes prédominants ; elle se manifeste, dès le début, et tend à s’irradier vers la région lombaire ; en outre, la tumeur pulsatile se développe de bonne heure, s’accroît rapidement et présente des battements d’une grande énergie. Grâce à ces divers phénomènes, on parvient, en général, à éviter toute erreur de diagnostic à cet égard; mais il est des cas, où le médecin se voit forcé de suspendre son jugement.

Phonostic. — Il est inutile d’insister sur la gravité des anévrismes de l’aorte. Cette affection, presque toujours mortelle, suit une marche régulièrement progressive, et se termine, dans la majorité des cas, par la rupture du sac. Cependant, telle n’est pas toujours la cause directe de la mort. Un accès de suffocation, une maladie intercurrente, peuvent emporter le malade, qui succombe quelquefois au marasme occasionné par les progrès de la maladie.

MALADIES DE l’aORTE

Quant à la gravité relative des divers anévrismes, on peut dire, d’une manière générale, que plus la tumeur est rapprochée de 1 origine du vaisseau, plus les phénomènes de compression seront pénibles, et plus la marche de la maladie sera rapide.

Traitement. Nous venons de voir que les anévrismes de 1 aorte entraînent presque inévitablement la mort dans un espace de temps qui peut varier de quelques mois à quelques années : il semblerait donc, au premier abord, que les moyens thérapeutiques ne peuvent avoir aucune prise sur une lésion pareille. Cependant, dans le cours d’une affection souvent longue, et toujours douloureuse, il est d'’une haute importance de pouvoir au moins apporter quelques soulagements aux souffrances du malade, dont l’existence peut d’ailleurs être prolongée par un traitement rationnel ; enfin, les observations peu nombreuses, à la vérité, mais parfaitement authentiques, qui démontrent la possibilité d’une guérison radicale, suffisent pour encourager les efforts du médecin, et ne lui permettent point, dès le principe, d’abandonner tout espoir.

On sait depuis longtemps que l’accumulation de couches fibrineuses à l’intérieur du sac est le mécanisme employé par la nature dans la guérison spontanée des anévrismes. Mais si, dans les artères d’un calibre inférieur, ce phénomène peut quelquefois se produire, on l’observe bien rarement sur le trajet de l’aorte, en raison de l’intensité du courant sanguin et du volume énorme du vaisseau malade: cependant, il existe dans la science quelques cas d’oblitération spontanée des anévrismes de l’aorte (Hodgson) ; mais il faut, en pareil cas, que la tumeur ait la forme d’un sac, et permette au sang de séjourner assez longtemps dans son intérieur, pour qu'il puisse s’y coaguler. Les conditions anatomiques qui favorisent, en général, la cure spontanée des anévrismes, ont été soigneu-

ANÉVRISMES : TRAITEMENT

sement étudiées par Hodgson, Broca, et d’autres observateurs ; et, sous ce rapport, les anévrismes de l’aorte ne diffèrent des autres tumeurs de cette espèce que par la difficulté plus grande encore d’obtenir ce travail réparateur, et l’impossibilité absolue de recourir à certains moyens pour le provoquer.

Nous allons passer en revue les principales méthodes adoptées dans le but d'imiter, autant que possible, les opérations delà nature. Nous aurons ensuite à signaler les moyens palliatifs qui conviennent le mieux pour combattre* isolément les symptômes les plus incommodes de cette maladie.

1° Moyens curatifs. — A. Méthode débilitante. — Ralentir le mouvement circulatoire pour favoriser le dépôt de concrétions fibrineuses à l’intérieur du sac; tel est le but delà méthode célèbre qui porte le nom d’Albertini et de Valsalva. Elle consistait à faire subir au malade des saignées copieuses et répétées à de courts intervalles, en le soumettant en même temps à la diète la plus sévère. Chaque jour, on diminuait de plus en plus la nourriture et les boissons, au point de réduire le malade à ne pouvoir soulever la main qu’avec peine ; on augmentait alors insensiblement de jour en jour, de manière à lui rendre peu à peu les forces qu’il avait perdues.

D’après les auteurs du siècle dernier, ce traitement aurait été quelquefois couronné du succès le plus complet. Il faut cependant tenir compte de l’immense difficulté que présentait le diagnostic des anévrismes internes, avant la découverte de l’auscultation et de la percussion ; quelques-uns des succès attribués à la méthode de Yalsalva ne reposaient-ils pas sur des erreurs de diagnostic? Il est certain que chez le malade dont la guérison présumée a servi de point de départ à ce système, les lésions constatées à l’autopsie, quelques années plus tard, ne répondaient point aux données actuelles de la

MALADUÎS DE L AORTH

physiologie palliologique. En effel, le vaisseau ne présentait plus aucune trace de dilatation au niveau du point malade, mais seulement une induration calleuse en cet endroit. Nous savons aujourd’hui que, dans la majorité des cas, quand l’artère n’est pas oblitérée, les anévrismes guéris constituent une tumeur reniplie de caillots solidifiés à divers degrés d’évolution ; et s’il n’en est pas toujours ainsi pour des vaisseaux d’un calibre inférieur, il semble qu’une arlère aussi volumineuse que l’aorte ne saurait revenir à l’état normal, sans, offrir au moins quelques traces des lésions qui ont précédemment existé. 11 est donc permis de se demander si, chez le malade de Yalsalva, il ne s’agissait pas d’une lésion athéromateuse plutôt que d’un véritable anévrisme de l’aorle.

11 paraît cependant démontré que des guérisons ont été opérées par la méthode débilitante, dans des conditions dont l’exactitude scientiGque ne laisserait rien à désirer. Gorvisart, Laënnec, Cliomel et d’autres observateurs en ont rapporté des exemples, et des cas analogues se rencontrent même dans les auteurs contemporains. Le traitement de Yalsalva pourra donc rendre des services dans quelques cas, bien qu’il soit aujourd’hui rarement mis en usage, au moins dans toute sa rigueur. Il est, d’ailleurs, universellement reconnu qu’il ne convient pas indistinctement à tous les sujets, et qu’il ne faut jamais l’appliquer aux individus débiles, ou qui présentent des lésions trop avancées ; en pareil cas, d’après Morgagni, il ne servirait qu’à précipiter la terminaison fatale.

On s’est demandé si, chez un individu vigoureux, pour oh-tenir les meilleurs effets de cette méthode, il convenait de pratiquer de petites saignées, répétées à de courts intervalles, ou des saignées copieuses à des intervalles plus éloignés. Hope, Pelletan, Laënnec, préconisent le premier de ces deu\ systèmes; Hodgson, Chomel, Mi\I. Monneret cl Fleury professent l’opinion coiitraire. Chomel voulait môme qu’on poussât

ANÉVRISMES : TRAITEMENT

la saignée jusqu’à provoquer la syncope ; celte pratique, condamnée d’avance par Morgagni, est aujourd’hui universellement rejetée, en raison du danger de mort subite qu’elle entraîne chez les individus atteints d’une aussi grave lésion du système circulatoire. La méthode débilitante peut d’ailleurs être combinée aux autres moyens que nous allons maintenant exposer.

B. Coagulants. — Les propriétés bien connues de V acétate de plomb qui mérite une place parmi les astringents les plus énergiques, ont engagé les médecins à y recourir dans le traitement des anévrismes.

Employé d’abord en Allemagne, il a été préconisé, en France, par Dupuytren, Laënnec, Berlin, Dusol elLegroux. On le donne à la dose de IS à 20 centigrammes, au début, pour le porter à 7S centigrammes ou même \ gramme par jour ; mais la colique de plomb, qui ne tarde pas à se manifester, ne permet pas, en général, d’en continuer longtemps Fusage. M. le professeur Lebert condamne définitivement l’usage interne de ce médicament qu’il croit plus nuisible qu’utile; cependant, quand il existe une tumeur faisant saillie à l’extérieur, des applications d’acétate de plomb liquide peuvent amener quelque soulagement.

On a également eu recours à d’autres astringents à l’intérieur : l’alun a été prescrit à la dose de \ à 2 grammes par jour et le tannin, sous forme de pilules, à la dose de 10 à 30 centigrammes : les effets de ces médicaments n’ont pas, en général, répondu à l'attente des médecins qui les ont employés.

G. Digitale. — Les propriétés de cette substance, qui jouit d’une si grande puissance pour ralentir la circulation, l’ont fait quelquefois prescrire dans les cas d’anévrisme de l’aorte.

MALADIES DE l’aoHTE

Si ce mode de traUemenl ne paraît donner aucun résultat définitif, il semble obvier, du moins, à quelques-uns des symptômes les plus pénibles : il diminue les palpitations, fait cesser la dyspnée, et combat très efficacement la céphalalgie (Lebert). La poudre de digitale s’administre à la dose de 3 à iO centigrammes. La digitaline doit se prescrire à la dose de 2 à 3 milligrammes par jour.

D. Uiodure de potassiimi^ entre les mains de M. le professeur Bouillaud, aurait amené la disparition complète d’un anévrisme de l’aorte. D’après Chuckerbutty (de Calcutta), ce médicament serait quelquefois capable de rendre de grands services dans le traitement de cette affection.

E. Narcotiques. — Les préparations opiacées peuvent servir d’auxiliaires utiles aux autres moyens de traitement; elles permettent souvent de combattre avec avantage la dyspnée, ainsi que les douleurs intolérables que les malades sont quelquefois condamnés à ressentir. Douze à quinze gouttes de laudanum de Sydenham, — 3 à ÎO centigrammes d’extrait thébaïque, — 1 à 2 centigrammes d’acétate de morphine, sont une dose convenable; on les administrera de préférence le soir.

F. Drastiques. — Ils ont été employés avec succès dans quelques cas par Ilope, qui donnait V élathérium, à la dose d’un quart de grain par jour. Dusol et Legroux ont obtenu de bons effets de l’emploi de la médecine Leroy, chez un de leurs malades. Ces moyens paraissent rentrer dans la théorie générale du système débilitant, lorsqu’ils ne sont pas employés contre l’un des symptômes de la maladie.

G. Régime. — En dehors de la méthode de Yalsalva, il fout

ANÉVRISMES : TRAITEMENT

procurer au malade une nourriture simple fortifiante et facile à digérer. Les viandes rôties, en formeront la base ; les boissons excitantes, le thé, le café, les liqueurs, le vin pur, devront être sévèrement proscrits. Le malade habitera une chambre maintenue à une température modérée ; il évitera les exercices violents et ne devra point se coucher dans une position complètement horizontale, afin d’éviter les accès violents de dyspnée qui pourraient en être la conséquence. '

Un système tout opposé, et qui constitue une véritable méthode de traitement, a été préconisée par Stokes et les auteurs anglais. Loin d'affaiblir le malade, ils cherchent à le tonifier; ils lui prescrivent une diète généreuse, du vin, des boissons alcooliques, et ces moyens de traitement, qui n’excluent pas au besoin la saignée, à titre de palliatif, paraissent avoir quelquefois réalisé des succès bien constatés.

H. Applications externes. — La glace employée à l’extérieur a de tout temps été vantée contre les anévrismes de l’aorte ; mais les douleurs intolérables occasionnées par ce moyen obligent souvent le malade à y renoncer. Lorsqu’il lui est possible de le supporter, on en obtient souvent les meilleurs résultats, surtout quand la tumeur anévrismale est voisine de la surface. Tufnell a traité avec succès, par ce moyen, un anévrysme de l’aorte thoracique dont on pouvait sentir les pulsations en appliquant la main sur la poitrine; la tumeur devint dure et parfaitement solide, et les pulsations disparurent ; le malade reprit plus tard son ancien métier. Goupil parvint à guérir par des applications déglacé un anévrysme de l’aorte descendante thoracique qui faisait saillie à gauche du sternum ; le malade étant mort, trois mois plus lard, d’une phtisie pulmonaire, on trouva le sac complètement oblitéré et rempli de caillots fibrineux ; le canal de l’ar-

MALADIES DE l’aOUTE

1ère était resté perméable Un des inconvénients de ce traitement, lorsqu’il est longtemps prolongé, est d’occasionner des bronchites opiniâtres, qui aggravent la dyspnée habituellement ressentie parles malades.

Les 'préparations de digitale, les sels de plomb en dissolution, peuvent également être employés à l’intérieur quand il existe une tumeur faisant saillie en dehors.

Nous venons de signaler les principaux moyens qui peuvent être rationnellement mis en usage pour combattre les anévrismes aortiques. Quant aux autres procédés qui ont parfois amené l’oblitération du sac sur de petites artères, ils ne sauraient être employés dans ce but lorsqu’il s’agit de l’aorte elle-même. Le galvanisme, en pareil cas, a toujours échoué. Quant aux injections coagulantes, elles présentent un double danger: celui de donner naissance à des concrétions polypeuses du cœur, en raison du voisinage de la tumeur, et celui d’amener des hémorragies mortelles à travers la perforation pratiquée au sac anévrismal dans le but d’y faire pénétrer le liquide coagulant.

La ligature de l'aorte abdominale a été quelquefois pratiquée dans les cas d’anévrismes de cette artère ; mais il ne nous appartient pas d’apprécier ici cette opération, qui sera étudiée plus loin.

2“ Moyens palliatifs. Après avoir étudié successivement les principales méthodes curatives qui peuvent être appliquées aux anévrismes de l’aorte, il nous reste à faire la médecine des symptômes, en indiquant les meilleurs moyens de combattre les accidents les plus pénibles qui résultent de cette affection.

< Il s'agit là du cas, cité plus haut en note (p. 488), que nous avons communiqué à la Société anatomique. L'anévrisme ^tait quéri. Le malade est mort de phthisie pulmonaire (h.)

ANÉVlilSMES : ÏKAITEMENT

a) Dyspnée. — Les accès de suffocation, qui constituent l’un des traits les plus caractéristiques et les plus constants de la maladie, et qui peuvent amener brusquement une terminaison fatale, doivent évidemment occuper le premier rang dans les préoccupations du médecin.

De petites saignées, pratiquées à des intervalles éloignés, procurent au malade un soulagement provisoire ; mais l’emploi trop fréquent de ce moyen ne tarde pas à jeter le sujet dans une prostration profonde, et finit à la longue par aggraver les symptômes qu’il est destiné à combattre.

M. le professeur Lebert, auquel nous empruntons les réflexions précédentes, a souvent obtenu, en pareil cas, de bons effets de l’administration de l’opium à doses élevées, surtout lorsqu’il est combiné à la digitale. Il donne à ses malades, de deux en deux heures, un paquet composé d’un demi grain d’opium brut et d’un grain de poudre de digitale. On peut également administrer ces médicaments sous forme de potion. Quand la dyspnée devient très intense, on peut rapprocher les doses et faire prendre au malade un de ces paquets toute les demi-heures. On aura recours en même temps aux préparations ammoniacales, aux pédiluves irritants et aux révulsifs cutanés.

Enfin, trachéotomie elle-même peut rendre des services, dans quelques cas désespérés. Dans une observation rapportée par Gairdner, cette opération aurait prolongé la vie du malade pendant treize jours. Quoique cette opération paraisse, au premier abord, assez contraire à la logique, il ne faut pas se hâter de la repousser, à l’exemple de Tüngel, qui ne tient compte ici que delà compression des voies aériennes : on sait en effet que souvent la dyspnée, chez les sujets affectés d’un anévrisme de la crosse, est une conséquence de la compression des gros troncs nerveux voisins ; et qu’une paralysie du larynx, une atrophie de ses muscles peuvent résulter d’une

MAT^ADIES DE l’aORTE

lésion pareille. H est aisé de comprendre en pareil cas Tutilité de la trachéotomie ; au reste, Gairdner distingue, au point de vue clinique, trois espèces de dyspnée : 1“ une dyspnée pharyngienne, de nature spasmodique, accompagnée souvent, sinon toujours, d’une altération de la voix ; 2° une dyspnée bronchique, offrant les caractères de Fasthme essentiel ; 3" une dyspnée toute spéciale, qui résulte de la compression des poumons, du cœur ou des gros troncs vasculaires qui en émanent : c’est l’une des variétés de l’angine de poitrine. Il est évident que les cas de la première espèce sont les seuls où la trachéotomie puisse offrir quelques chances de succès.

Dans le travail récent que nous avons signalé plus haut, M. Krishaber insiste sur l’utilité de cette opération, dans les cas où la glotte éprouve un resserrement spasmodique, par suite de l’irritation du nerf récurrent. Mais il faut distinguer, d’après lui, les cas où il existe une véritable aphonie, de ceux où l’on n’observe qu’une raucité plus ou moins intense de la voix. Ces derniers se rattachent au spasme de la glotte, et peuvent seuls bénéficier de la trachéotomie ; les premiers, au contraire, correspondent à la paralysie des muscles tenseurs des cordes vocales, et ne sauraient être améliorés par l’opération, car l’ouverture du larynx, loin d’être resserrée, se trouve au contraire largement ouverte.

b) Hijdropisie. — On voit quelquefois des épanchements se produire dans les grandes cavités séreuses, chez les sujets affectés d’anévrysmes aortiques. On peut les combattre par les moyens les plus aptes à ralentir la circulation ; les préparations de digitale sont ici très nettement indiquées ; l’acétate de potasse, le nitrate de soude ont été quelquefois employés. M. le professeur Lebert a vu souvent administrer avec de bons résultats, le vin diurétique des hôpitaux de Paris; mais il accorde une préférence marquée aux drastiques dans les cas de celte espèce. Il prescrit souvent des pilules renfermant cinq

ANÉVRISMES : TRAITEMENT o29

centigrammes dejalap, de gomme-gutte et scammonée : on en prend deux ou trois par jour.

c) Hémorragies. — Nous avons vu qu’une tumeur anévrismale pouvait se rompre et fournir quelquefois des hémorragies assez abondantes, sans que la mort immédiate en devint la conséquence. Il est inutile d’insister sur la gravité d’un pareil accident. Lorsqu’on voit la peau qui recouvre le sac anévrismal rougir, s amincir et montrer une tendance manifeste à se perforer, il faudra recourir sur-le-champ à une compression énergique et continue, aux applications de glace à l’extérieur et aux préparations astringentes à l'intérieur ; l’extrait de ratanhia, le tannin, l’ergotine, seront utilement administrés Lorsqu’une hémorragie a eu lieu par rupture du sac, il faut s empresser d étancher le sang par des applications de charpie imbibee d alun, de perchlorure de fer ou d’autres substances coagulantes ; de pareils moyens ont souvent prolongé de plusieurs jours la vie des malades.

Nous croyons avoir démontré que si la médecine ne dispose

pas de moyens héroïques pour comballre les anévrismes de aorte, elle est cependant loin d’être réduite à un rôle passif en présence de celle lésion formidable; une thérapeutique rationnelle parviendra presque toujours à soulager les malades et pourra môme les guérir dans quelques cas exceptionnels.

Warmonl, l'ai-is, 1858. l.aVdsi 1 in ) ™.». Olis. is. Trau’

llomœ. 1128, Allidlini.

viliis. JJonon. Comin. i. i 1731 — Knin« M </uiùuÿr/am reupiralmiiÿ

oorlœ, etc. I.rixife, 1731. Cet

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CiwncoT. Œuvres complètes T V Pra, ^