VI.IIMCICS, T. V, Poumons et Cœur

MALADIES DE l’aODTE : BIBLIOGRAPHIE

la Faculté de médecine de Paris; mais on en trouve deux exemplaires au \iritish Muséum de Londres, le premier en date de 1693, le second de 1731. Une lecture attentive de cette dissertation nous a démontré e ne se raonortait nullement à un cas d’anévrisme de l’aorte, mais bien a 1 histoire d’un de ce vaisseau. C’est donc par erreur que Dezeimeris avai

donné une place dans la Hibliographie des anévrysmes a ce travail, dont il n'avait même pas lldèlement rapporté le titre (Voir plus loin 1 article Concrétions fibrineuses de l'aorte.) - Morgagni. De sedibus et causis mwborum. etc. — Valcarenghi. De aneurysmate observationes. Cremone, I7ti. llallêr. Proqr. de aneurysmate aortæ. Gœttingue, 1749. — Matani. De micarysmaticis prœcordiorum morbis. etc. Florence, 1756. - Ilunter (^^ .). /

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A>'ÉVR1SMES DISSÉOUANTS

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£nd f^7G«^^ï^ 7 •/ r Palholog. und Thérapie,

BandV {Gefasskrankheilen). - Le même. Ueber das aneurysma der Bauch

— Ce travail renferme une bibliographie très etendue des Anévn.smes de l’aorte abdominale. - Potain. Union médi cale 5 aoLit 186o. - Krishaber. De l’opportunité de la Trachéotomie dans les

{Compte-rendu de la Soc. de Biol. 1866.

Anévrismes disséquants de l’aorte. [Dissecting Aneunjsm des auteurs anglais ; A. Dissecans, Rokitansky.)

Vers la fin du siècle dernier, la formation d’un sac anévrismal entre les tuniques de l’aorte n’était pas une lésion entièrement inconnue des médecins. Une altération de ce genre fut observée par Nicholls chez le roi George II, qui mourut d’une rupture du cœur en 1760 ; et Maunoir (de Genève) avait assez nettement signalé cette disposition anatomique, dans un travail publié en 1802. Cependant les anévrismes disséquants n’ont guère fixé l’attention des pathologistes que depuis Laënnec, qui leur imposa le nom qu’ils portent aujourd'hui Depuis cette époque, divers auteurs, parmi lesquels nous citerons surtout Guthrie, Shekelton, Ilope, Rokitansky, ont étudié cette lésion : Un résumé complet de leurs travaux a été publié par Peacock en 1849 ; plus tard, Rokitansky a exposé dans son Mémoire sur les maladies des artères, le résultat Op ses recherches ultérieures.

On croyait, dans le principe, que le décollement de la tuni-

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que extérieure permettait au sang de s’infiltrer entre celle-ci et la moyenne. Nicholls avait cherché à prouver, par des expériences faites en présence de la Société royale de Londres, que lorsque les tuniques interne et moyenne d’une artère, sont divisées et que de l’air ou de l’eau sont injectés avec force dans ce vaisseau, la membrane extérieure se laisse distendre, de manière à former un petit sac. Ces données, que Nicholls appliquait au développement des anévrismes faux, paraissaient suffisantes pour expliquer la formation (d’ailleurs exceptionnelle) de l’anévrysme disséquant; l’impulsion de l’ondée sanguine suffisait pour achever le décollement et produire un canal nouveau.

Une opinion bien différente a été soutenue par Peacock, qui, s’appuyant sur de nouvelles expériences, considère la tunique celluleuse comme incapable de résister seule à l’effort du sang. Les liquides injectés avec force, dans une artère dont les deux tuniques internes ont été incisées, passent à travers les mailles de l’enveloppe celluleuse, contrairement à l’opinion de Nicholls : lorsqu’au contraire on s’est borné à entamer la membrane moyenne, sans la diviser complètement, on voit l’eau se frayer un passage à travers les lamelles superposées qui constituent cette tunique. Tel serait d après Peacock, le mécanisme qui préside constamment au développement de cette lésion. Dans son dernier mémoire, Rokitansky, qui partageait autrefois l’ancienne manière de voir, reconnaît que, dans beaucoup de cas, l’auteur anglais a raison. 11 admet donc deux variétés principales d’anévrisme disséquant ; dans la première, la tunique celluleuse est décollée, les deux autres rompues : le sang s’est extravasé au-dessous de la membrane externe. Dans la seconde, au contraire, les portions extérieures de la tunique moyenne adhèrent à l’enveloppe celluleuse ; la membrane interne et les lamelles adjacentes de la moyenne sont déchirées ; c’est donc dans son

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épaisseur même que s’est effectué répancliement sanguin.

Les causes qui peuvent amener un décollement de la tunique celluleuse sont de plusieurs espèces; on peut y ranger; 1° 1 inflammation chronique de cette membrane qui, dans quelques cas a été trouvée indurée, injectée, épaissie et d’un rouge violacé; 2“ les chocs, les chutes, les violences directes qui amènent un décollement de la celluleuse et une rupture des deux tuniques internes ; en effet, la membrane extérieure, plus résistante que les deux autres, subit d’une façon différente 1 action des causes traumatiques. Ainsi chez une jeune fille de 19 ans, qui fut tuée d’un coup de pistolet, on trouva les trois membranes de l’uorte perforées ; la tunique externe était séparée de la moyenne à ce niveau (Rokitansky.)

Il est probable que dans cette première variété d’anévrisme disséquant, l’enveloppe extérieure commence par se détacher de la membrane moyenne, dont la déchirure n’est qu’un phénomène consécutif. Une fois l’ouverture produite, l’impulsion incessante du sang achève de séparer les tuniques.

Les choses se passent tout autrement dans les cas de la seconde espèce. G est ici la friabilité de la membrane moyenne qui est en jeu : les lamelles les plus internes se déchirent et ne tardent pas à se séparer des autres, d’autant plus aisément que l’adhérence de ces diverses couches entre elles est diminuée en raison même de leur friabilité.

La fente par laquelle le sang s’est extravasé présente habituellement une direction transversale ou oblique: ordinairement peu étendue, elle peut occuper les deux tiers ou la presque totalité de la circonférence du vaisseau. Dans un cas présenté par Goupil à la Société anatomique, il n’existait plus qu’une petite languette qui maintenait le bout supérieur fixé

au bout inférieur. Rokitansky rapporte aussi un cas analogue.

La mort survient, en général, peu de temps après la rup-

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lure et les lésions consécutives sont alors beaucoup moins étendues que dans les cas exceptionnels où, la vie s’étant prolongée, le travail pathologique a pu se développer d’une façon plus complète. On peut établir à cet égard trois catégories, d’après Peacock :

Premier degré. — Déchirure plus ou moins étendue de la tunique interne et des portions internes de la moyenne : extravasation sanguine entre les lamelles de celle-ci (Morgagni, Nicholls, Hodgson.)

Deuxième degré. — Le sang s’est frayé un passage entre les lamelles de la tunique moyenne, de manière à se créer un canal distinct, qui souvent vient s’ouvrir de nouveau dans la cavité de l’artère. C’est le cas le plus fréquent; il a été observé par Laënnec, Guthrie, Shekelton, etc. — Sur 38 cas, rassemblés par Peacock, il y en a 30 qui appartiennent au deuxième degré.

Le troisième degré., ou forme complète de l’anévrisme disséquant, est beaucoup plus rare. Ici le canal accidentel a pris une forme plus régulière ; il est tapissé d’une membrane qui ressemble à la tunique interne des artères ; il communique souvent avec les branches émanées du tronc principal, et l’ouverture par laquelle il correspond à l’aorte est lisse, arrondie et régulière. Des cas de cette espèce ont été rapportés par Shekelton, Pennock, Henderson et M. le professeur Bouillaud. Rokitansky n’a jamais rencontré rien de pareil, mais il a trouvé des fentes artérielles cicatrisées, grâce à un exsudât plastique, qui avait recouvert les deux lèvres de la plaie et réuni la tunique externe décollée aux membranes sousjacentes. Néanmoins, l’artère continue à présenter en cet endroit une dilatation plus ou moins circonscrite.

SiÈüE. — L’aorte ascendante est le siège le plus ordinaire de ces lésions, cependant la crosse et les autres parties de ce

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vaisseau peuvent être également affectées. Le décollement peut occuper une vaste étendue : on l’a vu se propager depuis ï aorte ascendante jusqiC aux vaisseaux poplités.

Dans un cas rapporté par Rokitansky, la dissection commençait au-dessous des valvules sigmoïdes et se propageait jusqu’aux iliaques primitives : le tronc bracliio-céphalique, la carotide et la sous-clavière gauche et la plupart des branches viscérales de l’aorte participaient à ce décollement. Mais de tels désordres ne peuvent se produire que lorsque la vie se prolonge pendant un assez long espace de temps.

Terminaison. — La mort est presque toujours occasionnée par la rupture du sac, qui peut s'ouvrir sur tous les points précédemment signalés à propos des anévrismes ordinaires. Plus le siège de la perforation primitive est voisin du cœur, plus la terminaison est prompte à se produire. Sur 24 cas, rassemblés par Peacock, où l’aorte ascendante était affectée, la mort est survenue, 22 fois par l’ouverture du sac dans ie péricarde, peu après le début des accidents. Sur les deux autres, le premier mourut assez rapidement, par rupture de l’oreillette droite ; le seconde survécut sept à huit ans, et succomba aux progrès d’une affection du cœur. — Des 20 cas, rassemblés par Rokitansky, 15 moururent presque subitement ; 1 au bout de 5 à 6 heures ; 1 après une seule nuit ; les autres vécurent quelques mois. Les anévrismes disséquants de la crosse sont presque aussi promptement mortels que ceux de l’aorte ascendante ; mais, à l’aorte abdominale, cette forme spéciale n'a pas une gravité exceptionnelle, et sa marche est à peu près la même que celle de l’anévrysme ordinaire.

Le tableau suivant, emprunté à Peacock et Rokitansky, indique la fréquence relative de cette lésion sur les différents points du vaisseau.

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