TOTAL
Aorte ascendante
Origine du tronc bracliio-céphali(iue.
Crosse de l’aorte
Aorte descendante thoracique
Aorte abdominale
Bifurcation de l’aorte
Nombre total des cas
Étiologie. — L’anévrisme disséquant se développe habituellement chez des sujets d'un âge avancé; la moyenne, d’après Peacock, serait de S6 cas. Skoda l’a rencontré une fois chez un jeune homme de 16 ans ; on ne l’a jamais observé au-dessous de cet âge. Enfin les deux sexes y sont également prédisposés ; sur 20 cas, Rokitansky l’a vu onze fois chez l’homme et neuf fois chez la femme ; sur 24 cas rapportés par Peacock, il existait douze fois chez l’homme et treize fois chez la femme.
On se demande pourquoi la rupture ou l’ulcération partielle des tuniques vasculaires, qui provoquent habituellement la formation d’un sac circonscrit, peuvent quelquefois occasionner le décollement des membranes. Cela tient probablement à ce que le travail pathologique qui accompagne le développement d’un anévrisme ordinaire détermine une adhérence intime de toutes les tuniques ; c’est la présence ou l’absence de celle condition anatomique qui donne à la poche anévrismale la forme disséquante ou la forme circonscrite.
Symptômes. Aussitôt après la rupture des tuniques qui donne naissance à un anévrisme disséquant, le malade éprouve une douleur violente à la région précordiale, qui remonte vers l’épaule, et descend le long de la colonne vertébrale. Le pouls est faible et irrégulier; une dyspnée intense se mani-
ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX
fesle, el, dans beaucoup de cas, la mort survient brusquement; quelquefois, au contraire, il se produit une rémission notable de tous les symptômes, et le malade semble aller mieux, jusqu’au moment où une syncope vient annoncer une seconde rupture, suivie cette fois d’une hémorragie foudroyante. Dans les cas où la vie s’est prolongée, on a noté des symptômes cérébraux, du délire, de la somnolence, et quelquefois de l’hémiplégie (Todd.). On a signalé, dans d’autres cas, une suppression complète des urines et des douleurs gravalives à la région lombaire. L’explication de ces phénomènes est encore inconnue.
Quand l’anévrisme disséquant se développe sur le trajet de 1 aorte abdominale, il se comporte à tous égards, comme une tumeur anévrismale ordinaire.
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Anévris.mes artério-veineux de l’aorte. Les anévrismes variqueux spontanés, qui résultent d’une ulcération qui intéresse simultanément un tronc artériel et une veine contiguë sont aujourd’hui depuis longtemps connus; mais ce sont les
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communications anormales établies entre l’aorte et le système à sang noir, qui ont pour la première fois attiré l’attention des anatomistes sur ce point.
L’ouverture des anévrismes de l’aorte dans l’artère pulmonaire avait été signalée par Laënnec et par plusieurs autres observateurs, dès le commencement de ce siècle, mais on ne connaissait pas encore les communications de l’aorte avec les veines caves, inférieure ou supérieure. La première observation de ce genre appartient à Syme (d’Edimbourg) ; elle fut publiée en 1831. Depuis lors le mémoire justement célèbre de Thurnam a fait connaître les principales variétés que peuvent offrir les anévrismes variqueux de l’aorte, ainsi que leurs symptômes caractéristiques. Depuis cet auteur, on s’est plus spécialement occupé des communications anormales de l’aorte et de la veine cave supérieure ; l’observation de M. Cossy, la courte notice consacrée à cette question dans l’ouvrage de Valleix, les recherches de M. Mayne, et la thèse de Goupil, ont établi avec une grande précision les caractères anatomiques et les signes pathognomoniques de cette intéressante lésion. Tout récemment, M. Tripier a repris l’étude de cette question, pour combattre quelques-unes des opinions de ces devanciers. Nous signalerons en môme temps le mémoire d’Aran, sur l’ouverture des anévrismes aortiques dans 1 une ou l’autre oreillette, le travail de Wade, sur les communications de l’aorte avec l’artère pulmonaire, et le diagnostic de cette lésion ; enfin, l’observation fort intéressante publiée dans V Union médicale, par M. le docteur Gallard.
Dans tous les cas jusqu’à présent publiés (sauf un), il existait un anévrisme de l’aorte, qui s’ouvrant à un moment donné dans une cavité vasculaire, avait produit une communication anormale entre le tronc artériel, et un point quelconque du système à sang noir.
Dans les observations rapportées par Thurnam, l’ouverture
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s’était faite trois fois dans la veine cave inférieure ; une fois dans la veine cave supérieure ; deux fois dans l’oreillette droite, une fois dans le ventricule droit, et onze fois dans l’artère pulmonaire. Depuis cette époque, des lésions de ce genre ont été plus d’une fois constatées. Sur vingt-neuf cas d'anévrisme artério-veineux de l’aorte, Sibson en a compté dix-sept où la perforation intéressait l’artère pulmonaire, et sept où la veine cave inférieure en était le siège. M. Tripier a réuni sept observations où la veine cave supérieure communiquait avec l’aorte ; et le cas de M. Gallard vient encore grossir le nombre de ces faits. Aran rapporte cinq observations où la tumeur anévrismale s’était ouverte dans l’oreillette droite, et quatre où l’oreillette gauche était le siège de la perforation. Enfin, divers auteurs ont rapporté des cas de communication anormale entre l’aorte et le ventricule droit. Il est aisé de comprendre que sur tous les points où le système à sang noir se trouve en rapport avec l’aorte, des communications de ce genre peuvent se produire.
Dans la cavité thoracique, le siège de prédilection des anévrismes variqueux est l’aorte ascendante, et, plus particulièrement, ces trois dépressions connues sous le nom de sinus de Valsalva, dont les rapports intimes avec le cœur droit, et les gros vaisseaux qui en émanent, suffisent pour expliquer la possibilité d’une lésion semblable. Souvent un anévrisme formé sur ce point proémine dans l’intérieur d’une cavité cardiaque ou d’un canal vasculaire, et semble prêt à s’y ouvrir; un pas de plus et la communication est établie. Elle siège habituellement au-dessous de l’origine du tronc brachio-céphalique ; cette règle est constante pour les anévrismes qui s’ouvrent dans la veine cave supérieure. Ceux qui pénètrent dans les oreillettes paraissent occuper de préférence la crosse de l’aorte.
L’orifice est en général assez large et presque toujours ar-
MALADIES DE l’aORTE
rondi, cependant il présente quelquefois des contours irréguliers, et peut se réduire à une simple fente longitudinale. Dans l’un des cas rapportés dans le mémoire de Thurnam, l’oreilletle droite et la veine cave supérieure communiquaient ensemble à travers la cavité de l’anévrisme artériel, qui présentait une double ouverture.
Avant de s’ouvrir dans une branche quelconque du système à sang noir, la tumeur anévrismale lui fait éprouver une compression qui peut aller jusqu’à l’oblitéralion partielle. Toute la portion de la veine cave ou de l’artère pulmonaire qui correspond à l’ouverture est tellement adhérente aux parois de l'aorte qu’il devient impossible de l’en séparer. Les vaisseaux afférents de la veine cave sont dilatés comme dans les cas d’occlusion complète de ce tronc vasculaire. Le siège de la tumeur est variable : tantôt extérieure au péricarde, tantôt comprise dans sa cavité elle peut répondre au premier, deuxième ou troisième espace intercostal.
Lorsqu’il s’agit de l’aorte abdominale, c’est avec la veine cave inférieure que la communication a lieu : elle siège habituellement au voisinage de la bifurcalion de ces deux vaisseaux. C’est presque toujours par l'intermédiaire d’un anévrisme que l’ouverture se produit : toutefois, dans le cas de Syrae,la communication était directe.
Symptômes et Diagnostic. — A. Quand la tumeur anévrismale occupe la portion sus-diaphragmatique de Taorte, elle peut communiquer avec la veine cave supérieure, avec l’artère pulmonaire, ou avec les cavités du cœur. Ces trois variétés, qui se distinguent par quelques signes particuliers, ont cependant des caractères communs.
Le début est ordinairement brusque ; les malades, qui presque toujours avaient précédemment éprouvé quelques troubles respiratoires ou cardiaques, liés à la présence d’un anévrisme
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simple, sont pris toul-à-coup, spontanément ou à la suite d’un effort, d’une dyspnée intense, ou d’un sentiment de strangulation accompagné d’un vertige prononcé et de palpitations violentes ; les veines de la moitié supérieure du corps se tuméfient et la face devient cyanosée. Enfin le pouls, bondissant chez les uns, faible et petit chez les autres, offre souvent des intermittences et des irrégularités fort remarquables.
Si la veine cave supérieiive est le siège de la communication anormale, il se manifeste aussitôt après les symptômes nitiaux une tuméfaction soudaine, une coloration violacée de la face et du cou, qui, loin de disparaître après que le premier malaise s’est calmé, envahissent rapidement les épaules, les membres supérieurs, et la partie correspondante du tronc. Un œdème prononcé se déclare sur ces points, tandis que les principaux affluents de la veine cave supérieure, et leurs tributaires, tous, subissent une dilatation énorme.
La percussion donne en général un son mat dans la région sus-claviculaire droite, quand l’œdème des parois thoraciques ne vient pas mettre obstacle à ce mode d’exploration. Une impulsion notable a été quelquefois notée sur ce point. L’auscultation y fait entendre un bruit de souffle souvent analogue à celui des anévrismes variqueux externes, et que Thurnam compare à un bruit d'ailes {whirring) \ tantôt intermittent, tantôt continu, il s’accompagne d’un frémissement vibratoire assez étendu, que la main peut quelquefois apprécier.
D’après M. Tripier, le bruit de souffle peut manquer complètement dans quelques cas, ainsi que le frémissement cataire.
Dans les cas ou X artère pulmonaire est intéressée, les symptômes sont à peu près les mômes ; seulement la dyspnée est plus intense, et les phénomènes liés à la gêne de la circulation veineuse s’étendent h toute la surface du corps, au lieu
MALADIES DE l’aOHTIS
d’en occuper seulement la moitié supérieure. Enfin, le maximum du bruit de souffle correspondrait au cartilage de la troisième côte gauche ; mais il ne faut point attacher à celte localisation une valeur trop absolue. Dans l’observation rapportée par Wade, le second bruit du cœur était remplacé par un souffle prolongé qui s’entendait exclusivement à la base ; ce phénomène s’était manifesté à la suite d’un mouvement brusque, qui fut suivi d’une syncope instantanée. On s’était appuyé sur ces données pour diagnostiquer une communication entre l’aorte et l’artère pulmonaire. Plus tard, il se développa un souffle continu à double courant, avec frémissement cataire, dans toute l’étendue de la région cardiaque. Le malade ayant succombé à la suite d’une hémorrhagie intestinale, on trouva, à l’autopsie, un anévrisme de l’aorte, qui s’était successivement ouvert dans l’artère pulmonaire et le ventricule droit.
Quand l’aorte communique avec le cœur droit, les troubles de la circulation sont encore plus caractérisés que lorsqu’il s’agit de l’artère pulmonaire, le bruit de souffle est plusrude et présente le type continu, avec redoublement d’intensité pendant la systole.
C’est surtout avec les oblitérations de la veine cave supérieure qu’on serait tenté de confondre les anévrismes de cette espèce. Le début brusque des accidents, et l’existence d’unbruit de souffle continu saccadé, avec frémissement vibratoire, serviront, en pareil cas, h caractériser l’anévrisme artérioveineux ; cependant le second de ces deux phénomènes peut manquer assez souvent, d’après M. Tripier, et l’on ne pourras’appuyer alors que sur l’invasion subite de la maladie.
V emphysème soudain, par perforation pulmonaire, produit aussi des phénomènes d’asphyxie et de cyanose ; mais il' existe une infiltration du tissu cellulaire par des gaz qui donne une crépitation manifeste sous le doigt; d’ailleurs, on-
ANÉVRISMES ARTÉRIO-VEINEUX
ne constate point les troubles circulatoires du côté du système radial qui caractérise les anévrismes variqueux de l’aorte.
B. Quand Y aorte abdominale est le siège d’une communication avec la veine cave inférieure, c’est en général, près de la bifurcation que l’ouverture anormale est située, comme nous l’avons vu.
Le début est brusque : la mort peut survenir dans l’espace de quelques heures ; quand la vie se prolonge, on voit se développer un œdème prononcé des membres inférieurs, avec dilatation variqueuse des veines sous-cutanées correspondantes. Parfois aussi l’on découvre dans l’abdomen une tumeur pulsatile, offrant un bruit de souffle continu d’une grande intensité, et qui se propage au loin.-
Pronostic. — Les malades sont voués à une mort certaine, qui peut survenir dans l’espace de quelques heures ou de quelques jours, et qui ne tarde jamais au-delà de quelques mois. Les malades succombent presque toujours dans un état d’asphyxie. Dans un seul cas (Wade) la mort a eu lieu par hémorrhagie.
Traitement. — 11 se borne à l’emploi de moyens palliatifs ; on a pratiqué avec succès des petites saignées, fréquemment répétées; on a fait également usage des purgatifs drastiques et des boissons diurétiques.
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MALADIES DE l’aOKTE
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