XII. Palpitations neiiveuses de l’aorte

Les battements épigaslriques, dont Hippocrate avait signalé l’existence, ont été probablement confondus, dans le principe, avec les pulsations qui résultent des anévrismes abdominaux ; mais depuis que les progrès de nos connaissances anatomiques nous ont permis d’éviter, au moins dans la plupart des cas, une erreur semblable, il est avéré que, sous l'influence de causes inconnues, et en l’absence de toute lésion organique, l’aorte est quelquefois agitée de palpitations violentes.

Le creux épigastrique est le siège habituel de ces battements, qui peuvent cependant exister sur le trajet de l’aorte ascendante, où ils occasionnent une tendance aux lipothymies, et sur celui de l’aorte descendante thoracique dans ce dernier cas, d’après Laënnec, les bruits du cœur s’entendent plus distinctement dans le dos qu’à la région précordiale.

On pourrait rapprocher de ces troubles nerveux de la circulation artérielle, les phénomènes singuliers qu’on observe dans la cachexie exophtalmique, où les battements violents ! des carotides et le bruit de souffle quelquefois perçus sur le trajet de l’aorte ascendante, ne sont en rapport avec aucune lésion organique appréciable.

! L’histoire des battements épigastriques ayant été déjà tracée i à l’article Abdomen (t. I du Dictionnaire encyclop . des sciences ! méd.^ p. 136), nous terminerons loÀVétude des maladies de l'aorte ’.

* Ce travail fait en commun avec M. le D'' Bai.l, est extrait du Dictionnaire encyclopédique des science médicales.

OBLITÉRATION d’unE ARTÈRE ILIAQUE

Sur la claudication intermittente observée dans un cas d oblitération complète de l’une des artères iliaques primitives ’ .

L’observation intéressante, à plus d’un titre, qui fait l’objet de la présente communication, nous paraît pouvoir être rapprochée des cas de claudication intermittente par oblitération arterielle^ bien connus aujourd’hui en pathologie hippique et sur lesquelles nos collègues, MM. Goubaux et H. Couley, auxquels on doit d’importants travaux surce sujet, ontplusieurs fois appelé l’attention de la Société ; aussi, avant d’exposer les particularités du fait qu’il nous a été donné d’observer chez l’homme, croyons-nous utile de rappeler sommairement en quoi consiste, chez le cheval, cette variété de la claudication intermittente ; quels sont les symptômes qui la caractérisent et les lésions qui les produisent. Pour ne point nous égarer sur un terrain qui nous est peu familier, nous ne cesserons de prendre ici pour guides les travaux des observateurs distingués que nous venons de nommer.

L’animal qui, jusque-là, avait fait un bon service et qui peut d’ailleurs présenter toutes les apparences delà meilleure santé, est pris tout-à-coup, pendant le travail ou la course, de boite-

* Mém. de la Société de Biologie, 1858, p. 225.

CLAUDICATION INTEKKITTENTE

rie dans un ou plusieurs membres, le plus souvent dans les deux membres postérieurs à la fois. Si on lui accorde alors quelques heures de repos, cela suffit en général pour faire disparaître tous les accidents, et on peut le remettre au trot. Au commencement de cette nouvelle expérience on n’observe d’abord aucune irrégularité dans la progression ; mais au bout d’un temps variable, parfois de quelques minutes seulement, la boiterie se reproduit. Qu’on frappe, en ce moment, 1 animal pour le forcer à accélérer son allure, et on le verra bientôt donner les signes de la plus vive anxiété; il est pris d^’un tremblement général et trépigne violemment; ses yeux sont fixes et hagards, et sa physionomie, en un mot, exprime une souffrance profonde ; son corps se recouvre d’une sueur abondante ; sa respiration s’accélère et devient bruyante en même temps que les battements du cœur se précipitent; enfin, à bout de forces, il se laisse tomber sur le sol, où il se roule quelquefois et se débat, à la manière des chevaux alîectés de coliques violentes. Pendant ce temps une observation attentive des membres atteints de claudication permet de constater les phénomènes suivants ; ces membres paraissent être le siège principal de la douleur, autant du moins qu’on peut en juger par les attitudes particulières et incessamment variéesque leur imprime l’animal ; ils sont roides, comme contracturés, placés dans la flexion ou dans l’extension forcée : les battements des artères n’y sont point perçus ; la température s’y abaisse très manifestement, et la sensibilité y est considérablement diminuée ou même tout-à-fait éteinte, si bien que l’application de moxas n’y provoque point de douleur. On a vu dans un certain nombre de cas la peau du membre affecté rester sèche alors que le reste du corps était baigné de sueur> Au bout de vingt ou trente minutes, quelquefois plus, quelquefois moins, tous les symptômes s’amendent ; l’attitude devient plus tranquille, la respiration se ralentit ; les battements

^74 OBLITÉHATlON DE l’aOUTE

du cœur reprennent leur rliylme normal, l’expression de souffrance s’efface ; enfin le membre atteint de boiterie récupère sa mobilité, prend sur le sol un appui solide, en même temps que la température et la sensibilité y redeviennent normales. Bientôt l’animal a repris toutes les apparences de la santé. A le voir alors quelque temps après la disparition de ces accidents, «parfaitement droit sur ses quatre membres, libre, dans ses allures, l’œil vif et expressif, les narines au vent, l’oreille mobile et attentive, on a vraiment peine à le reconnaître ». Une fois la maladie constituée, ces accès de paralysie douloureuse, si singuliers et si caractéristiques, mais qui peuvent, on le conçoit, présenter quelques variantes dans chaque cas particulier, ces accès se manifesteront à coup sûr dès que les conditions que nous avons indiquées se seront reproduites. Ainsi, tant que le cheval reste au pas, sa démarche assurée présente tous les caractères de l’état normal ; mais à peinea-l-il trotté pendant quelques minutes que la claudication reparaît tout-à-coup. Ce retour fatal des accès constitue une sorte d’infirmité incurable ; aussi les animaux atteints de ce genre de boiterie sont-ils en général promptement sacrifiés. On a pu cependant suivre, dans plusieurs cas, la maladie jusque dans ses phases les plus avancées ; on a remarqué alors qu’avec le temps les accès se rapprochent ou, pour mieux dire, deviennent plus faciles à provoquer sous l’influence des mouvements que nécessitent le travail oula course. Enfin, la paralysie tend R devenir permanente, et certaines paraplégies plus ou moins complètes ont été précédées, chez le cheval, par les phénomènes de la claudication intermittente. J’ignore si le sphacèle du membre a jamais été observé comme conséquence ultime de nette affection.

A cet ensemble de symptômes, répond constamment, ainsi qu’on s’en est maintes fois assuré, une oblitération plus ou moins complète des troncs artériels principaux du membre af-

CLAUDICATION INTERMITTENTE O /O

feclé. L’arlère, dont les diverses tuniques peuvent être ii peu près exemples d’altérations, est remplie plus ou moins complètement et distendue, par un caillot fibrineux décoloré, jaunâtre, résistant, élastique, formé de couches concentriques, en un mot, de formation ancienne. Ce caillot est quelquefois intimement uni à la membrane interne dont on ne la détache qu’avec peine, d’autres fois il n’y adhère que faiblement. Dans le cas de beaucoup le plus commun, où les deux membres postérieurs ont été simultanément atteints de claudication, il siège dans l’aorte postérieure et se prolonge quelquefois dans les iliaques interne et externe; si, au contraire, la boiterie portait exclusivement sur un des deux membres antérieurs, c’est le tronc brachial correspondant et quelques-unes de ses principales branches qui se trouvent oblitérées. Dans tous les cas, et ceci est un point important à notor, les branches de troisième et quatrième ordre sont partout libres, ou si elles renferment des caillots fibrineux, ceux-ci sont évidemment de date récente et ne remplissent pas complètement la lumière des vaisseaux, si bien que la circulation artérielle interrompue par l’oblitération des troncs principaux a pu se rétablir dans les branches secondaires d’une manière plus ou moins complète par la voie des anastomoses.

L’existence de caillots fibrineux oblitérants, dans les troncs artériels principaux du membre affecté, n’est d’ailleurs pas ici une condition essentielle ; des vices anatomiques d’un autre ordre pourront, on le conçoit, dans certaines circonstances données, produire au môme degré l’oblitération de ces mêmes troncs artériels, et déterminer à leur tour la claudication intermittente : c’est ainsi que dans un cas fort intéressant, présenté, il y a deux ou trois ans, à la société par M. Bouley et, dans lequel la boiterie portait sur le membre antérieur droit on a trouvé le tronc brachial correspondant oblitéré par une tumeur anévrismale qui s’était formée dans l’épaisseur même

OBUÏÉIIATION DE l'iliAQUE DHOITE

de la paroi du vaisseau [anévrisyne disséquant). — Obliléralion plus ou moins complète des troncs artériels principaux d’un ou de plusieurs membres, perméabilité des branches artérielles secondaires, permettant le rétablissement plus ou moins facile delà circulation, au-dessous de la partie oblitérée par la voie des collatérales, telles paraissent être, en résumé, les seules conditions nécessaires à la production de l’espèce de claudication intermittente dont il s’agit.

Les mêmes conditions anatomiques se sont trouvées réunies chez le malade dont nous allons rapporter l’histoire, et les symptômes correspondants à ces lésions, ont été, comme ou va le voir, semblables à ceux qu’on observe en pareil cas, chez le cheval.

Observation. — Arlere iliaque iprimitive droite en partie transformce en anévrisme, en partie complètement oblitérée. (Obliléralion ligamenteuse). — Claudicationinlermittenle dans lemembreinférieur droit ; une communication s’établit entre V anévrisme et la cavité de l’intestin; hémorragies g astro -intestinales répétées ; mort, à la suite de ces hémorragies.

Le nommé Lefébure (Jean), âgé de 54 ans, peintre en bâtiments, rentre, le 5 août 1851, â l’hôpital de la Charité, salle Saint-Michel, n° 7 (service de M. Rayer). C’est un homme vigoureux, d’une bonne constitution et qui n’a pas trop abusé des boissons alcooliques. Il a d’abord servi, sous l’empire, puis en 1830, en Afrique, où il reçut nne balle qui pénétra à ce qu’il paraît, da?2s/e/7ancr/?‘où, et ne put être extraite. De retour dans ses foyers, il a exercé la profession de peintre en bâtiments. Trois ou quatre accès de coliques de plomb, qui n'ont d’ailleurs pas été très intenses, étaient les seules affections médicales de quelque importance qu'il eut jamais éprouvées, lorsque, il y a huit mois, il fut pris tout-à-coup,

OBSERVATION

en sortant de dîner, d’un vomissement de sang de couleur rutilante, non mélangé aux aliments; puis il rendit par l’anus une grande quantité de sang noir et poisseux, et tomba en syncope. Il s’ensuivit une grande prostration, mais au bout de deux ou

trois jours, tout était rentré dans l’ordre, et le malade put reprendre son travail.

C est à partir de celte époque que se sont montrés les phénomènes que nous allons essayer de décrire, et sur lesquels nous appelons plus particulièrement l’attention. Lorsque Lefébure est oblige de faire une course et qu’il a marché pendant plus d’un quart d heure. Il éprouve, dans toute l’étendue du membre inférieur droit, un sentiment de faiblesse accompagné d^engourdissements. S il veut néanmoins continuer à marcher, des douleurs sourdes accompagnées de fourmillements, ne tardent pas à apparaître et se manifestent d’abord dans la verge, pour de là se répandre ensuite dans la cuisse, la jambe et le pied droit ; puis surviennent des crampes accompagnées de roideur générale du membre, qui refuse enfin tout service. Le malade se voit alors obligé de s’asseoir pour prendre quelques minutes de repos; pendant ce. temps, les symptômes se sont dissipés rapidement, et bientôt la marche est redevenue possible ; mais au bout d’une vinaine de minutes, ils se reproduisent derechef, et un nouveru , temps d arrêt est devenu nécessaire. Ces sortes d’accès de paralvsie douloureuse se montrent souvent jusqu’à cinq ou six fois pendant une course de une heure de durée; jamais ils ne surviennent spontanément, c est-à-dire lorsque le malade est en repos couché assis, ou meme dans la station verticale; la marche seuléles nro’ voque, et encore faut-il qu’elle soit, ainsi qu’on l’a vu, prolongée 5 pendant un certain temps. Dans leur intervalle, le membre inférieur

I le gauche, ei, en particulier

1 n es pas lesiege de sensations anormales. Il nous a été impose e savoir SI, pendant les accès, la température s’y abaisse eu, la peau y est a, rectée d'une anesthésie pinson .oins .n":

accès de parahjsie douloureme, pi'oduils parla ma,-ci,e mais luparaissant après queiques .ninules de repos, sans laisser de l.-ati,.«C0T. Œuvres complètes, t. v. 37

OHLITÉHATION DE l’iLIACiUE DllOlTE

ces après eux, ont pendant longlcinps conslilué, chez le malade, une sorte d’infirmité qui ne l’empêchait pas de se livrer à ses occupations habituelles. Mais dans ces derniers temps, les vomissements de sang et l’entérorragie ont reparu à plusieurs reprises, laissant après eux une grande prostration. Lnfin, il y a un mois de cela, ils se sont reproduits avec une intensité inaccoutumée. Depuis cette époque, l’affaiblissement est extrême; il y a des palpitations de cœur au moindre mouvement; des battements très violents et souvent très pénibles se font sentir dans l’abdomen au voisinage de l’ombilic; le membre inférieur droit est devenu en outre, d’une manière permanente, plus faible que le gauche; les douleurs dont il est le siège, lorsque le malade a marché pendant

quelque temps, sont plus pénibles que par le passé et semblent avoir pris le caractère névralgique: elles partent du flanc et de l’hypocondre droits, et se répandent dans la cuisse et la jambe

droites, le long des nerfs sciatique et crural.

État du malade après son entrée à l' hôpital. — Anémie profonde . teinte jaunâtre et comme cireuse delà peau, souffle intense a la base du cœur, au premier temps ; souffle continu a double courant dans les vaisseaux du cou ; pas de signes d'hypertrophie cardiaque; des battements énergiques sont perçus lorsqu’on applique la main sur la région épigastrique, mais on ne sent point la de tumeur. L’auscultation et la percussion restent également sans résultat, etil n’y a dans cette région, ni souffle ni matite anormale. Les fonctions delà vessie et du rectum ne sont point troublées; l’urine n’est pas albumineuse. L’appétit est assez prononce; le malade est assez fort pour descendre au jardin et s’y promener ; mais à peine a-t il fait quelques pas que les engourdissements et les douleurs se manifestent dans la jambe et la cuisse droites. Ce membre est d'ailleurs aussi volumineux et aussi bien nourri que son congénère; il est, comme ce dernier, un peu œdémateux; on constate, à plusieurs reprises, que la peau n'y est pas anesthesiee, et que la température n’y est point sensiblement abaissée.

Le 12 août, les palpitations cardiaques et abdominales sont devenues de plus en plus violentes. Il y a un peu de fièvre et e l’inappétence; le malade ne veut plus quitter son ht. Il épiouve

OBSERVATION : AUTOPSIE

tous les soirs, vers six heures, une douleur vive paraissant limitée au trajet du nerf sciatique, et qui dure environ une heure. Ges accès se reproduisent régulièrement pendant cinq jours; mais l’administration du sulfate de quinine en diminue d’abord l’intensité, et les fait disparaître ensuite complètement.

Le 20 août, tout à coup, vers trois heures de l’après-midi, le malade est pris d’une syncope. Lorsqu’il est revenu à lui, il rend en vomissant une pleine cuvette de sang rouge, en partie liquide, en partie coagulé. Les syncopes se reproduisent plusieurs fois dans le courant de la journée et de la nuit, et la mort survient le lendemain matin, vers neuf heures.

Autopsie. — Abdomen. Après avoir rejeté sur le côté le paquet intestinal, on découvre une tumeur anévrismale du volume d’un œuf de poule, formée aux dépens de l’iliaque primitive droite et située à peu près sur la ligne médiane, au milieu de l’angle sacrovertébral. Celte tumeur s’ouvre en haut et à gauche, dans l’extrémité inférieure de l’aorte par un large orifice ovalaire (un centimètre et demi environ dans le plus grand diamètre), quittent lieu de l’orifice d’abouchement de l’artère iliaque droite, et dont les bords sont incrustés de plaques calcaires; en haut, à droite et en avant, elle s’ouvre, en outre, par un orifice arrondi, dont le diamètre est de 4 ou 5 millimètres, dans le jéjunum, au moment où cette partie de l’intestin vase confondre avec le duodénum. Cette tumeur a des parois épaisses de 2 millimètres environ, très résistantes, d’une consistance qui rappelle celle des lîbro-cartilages. Elle est tapissée à l’intérieur par une couche épaisse de lamelles fibrineuses superposées, et sa cavité est presque complètement remplie par des concrétions fibrineuses de date plus récente. Elle est, ainsi que nous l’avons dit, formée aux dépens de l’iliaque primitive droite. Ce sont les deux tiers supérieurs de ce vaisseau qui ont subi la dilatation anévrismale, son tiers inférieur, au contraire, est complètement oblitéré et remplacé par un cordon ligamenteux, dans l’étendue d’un centimètre. Au-dessous de ce point, le vaisseau reparaît un instant, mais il donne naissance presque aussitôt aux artères iliaque externe et iliaque interne

580 OBLITÉKATION DE l’iLIAQUE ÜHOITE

droites. Celles-ci présentenl à peu près les rapporls de l’élal normal, mais leur calibre paraît très manifestement rétréci, si on les compare, sous ce rapport, aux caractères correspondants du côté opposé.

V! artère iliaque primitive gauche est assez fortement comprimée par la tumeur anévrismale, qui la repousse en haut et à gauche, de sorte qu’elle présente, dans la partie supérieure de son trajet, une courbure et un aplatissement assez prononcés.

La veine iliaque primitive droite est perméable, un peu aplatie seulement par la tumeur, dans son tiers supérieur ; la veine correspondante gauche, au contraire, est complètement oblitérée, dans les deux tiers supérieurs, et transformée en un cordon ligamenteux qui fait corps avec les tissus cellulo-fibreux, qui fixe la tumeur contre le sacrum et la colonne vertébrale. Plus bas, la veine reparaît et acquiert bientôt un calibre relativement considérable.

Au voisinage de l’articulation sacro -iliaque droite, presque en contact avec la veine iliaque primitive, on rencontre une balle de fusil de fort calibre, enveloppée de tous côtés par une couche épaisse de tissu cellulaire dense qui la fixe aux parties voisines.

Quant aux voies par lesquelles la circulation s’opérait, tant dans les veines du membre inférieur gauche que dans les artèi’es du membre inférieur droit, elles n’ont malheureusement pas été étudiées avec soin. Tout ce que nous pouvons dire, c’est qu’a droite, les artères lombaires étaient très dilatées et tortueuses, et qu’à gauche, la veine iléo-lombaire avait acquis un volume très considérable. — L’aorte abdominale ne présente pas traces de dégénérescence athéromateuse ; on peut en dire autant de Vaorle thoracique, ainsi que de la crosse aortique.

Cœur de volume normal ; aucune altération valvulaire. Poumons emphysémateux, anémiés, sains, d’ailleurs.

Le duodénum et le jéjunum sont remplis et distendus par un caillot fibrineux, décoloré, consistant, formé de couches concentiiques. De ce caillot part une sorte d’appendice, lequel pénètre dans l’orifice qui établit leur communication entre la cavité de l’intestin et celle de Tanévrisme. — L'iléon et le gros intestin sont

OBLITÉRATION DE l’iLIAQL’E DROITE 58J

lemplis par une sorte de bouillie de couleur lie de vin, évidemment constituée par du sang altéré. L’estomac contient une certaine quantité de sang d’une coloration moins foncée.

Les autres viscères sont pâles et e.xsangues, mais ils ne sont pas autrement allérés.

Le cerveau, la moelle é-pinière, les cordons nerveux des plexus lombaires et sacrés oni été examinés; ils n’ont pas présenté de lésions appréciables. Nous avons noté particulièrement que les nerfs des plexus lombaires et sacrés n’étaient nullement comprimés par la tumeur anévrismale. — Les muscles de la cuisse et de la

jambe droites ne nous ont point paru présenter d’altérations notables.

En résumé, une tumeur anévrismale s’est développée aux dépens des deux tiers supérieurs de V artère iliaque primitive droite, très vraisemblablement comme conséquence du choc produit par une balle de plomb de fort calibre ; au-dessous de ce point, le tronc artériel s’est, à la longue, rétréci; puis il s est oblitéré complètement et s’est transformé en une sorte de ligament fibreux. Cependant les artères iliaque interne, iliaque externe, crurale, etc., sont restées perméables; la circulation toutefois, s’y est rétablie d’une manière incomplète, car leur calibre s’était manifestement amoindri. Tel a été, suivant toute probabilité, l’ordre de succession des lésions qui ont été suivies des phénomènes de claudication intermittente. Mais déjà, à l’époque où ces phénomènes ont paru pour la première fois,' c est-à-dire huit mois avant la terminaison fatale, une communication s’était établie entre la cavilé de l’anévrisme et celle de l’intestin ; de là des hémorragies gastro-intestinales plusieurs

fois répétées, et dont l’une, d’une intensité extrême, a déterminé la mort.

^ Toutes les circonstances de ce fiiit si complexe, et à plusieurs égards si exceptionnel, mérileraient sans doute d’être examinées en parliculier. Mais pour ne point outre-passer les limites

CLAUDICATION INTERMITTIÎNTIÎ

dans lesquelles nous voulons restreindre cette communication, nous nous bornerons à mettre en relief les troubles fonctionnels remarquables, qu’a présentés le membre inférieur droit.

Ces troubles fonctionnels ont consisté, comme on l’a vu, en engourdissement et fourmillements douloureux partant de la verge pour se répandre dans la cuisse, la jambe, le pied et bientôt suivis de faiblesse extrême et de raideur générale du membre. Ils constituaient des accès qui se déclaraient soudainement et à coup sûr, pendant la marche, alors que celle-ci avait duré un quart d’heure ou vingt minutes environ. Jamais ils ne se manifestaient lorsque le malade était en repos, ou lorsqu’il s’était livré à la marche pendant moins d’un quart d’heure. Un repos de quelques minutes suffisait toujours pour faire disparaître tous les accidents.

Il eût été important de rechercher si, pendant les accès, la température du membre s’abaissait et si la sensibilité cutanée y était amoindrie ou abolie : malheureusement, il existe sous ce rapport, dans notre observation une lacune regrettable. Dans l’intervalle des accès, ces phénomènes n’existaient certainement pas, et le membre inférieur droit, qui alors exerçait ses fonctions aussi librement que le gauche, n était le siège d aucune sensation pénible. Aussi le malade a-t-il pu, pendant près de sept mois, malgré l’existence de ce qu’il appelait son infirmité, se livrer tant bien que mal aux travaux nécessités par sa profession de peintre en bâtiments.

Dans les derniers temps de la vie, les accès de paralysie douloureuse se sont rapprochés; ou, pour parler plus exactement, ils se reproduisaient plus promptement sous l’influence de la marche ; ils étaient aussi plus intenses. En dernier lieu, enfin, la faiblesse du membre affecté était devenue permanente.

CLAUDICATION INTERMITTENTE

Si l’on compare cet appareil de symptômes à celui que nous avons essayé de dépeindre, lorsqu’il s’est agi du cheval, il paraîtra moins complet, et, si je puis ainsi dire, moins saisissant; mais il n’y a là rien qui doive surprendre, puisque c est seulement au prix d’expériences cruelles et dont les conditions ne sauraient être reproduites chez l’homme, qu’on voit survenir chez les animaux les accidents graves, tels que respiration précipitée et inégale, anxiété vive, mouvements convulsifs, etc., dont il a été question ailleurs. Quoiqu’il en soit, tout affaiblis qu’ils puissent paraître, les traits essentiels et caractéristiques de l’affection n’en sont pas moins, chez notre malade, très nettement accusés, et l’on est par là tout naturellement porté à admettre que chez lui, c’est bien, comme chez le cheval, à l’oblitération artérielle qu’il faut rapporter les phénomènes de paralysie intermittente. Mais cette interprétation, déjà si vraisemblable, paraîtra tout-à-fait légitime, si l’on remarque que toute autre hypothèse qu’on pourrait imaginer pour expliquer les phénomènes en question^ est réellement inadmissible; celle, par exemple, d’une lésion quelconque du système nerveux central ou périphérique, qu’on pourrait être surtout tenté d’invoquer, n’est nullement justifiée par les faits nécroscopiques. Nous avons vu, en effet, que le cerveau, la moelle épinière et les nerfs des plexus lombaire et sacré ont été trouvés tout à fait exempts d’altération. Les nerfs, en particulier, ont été examinés avec soin, ils ne présentaient aucune modification de texture appréciable; ils n’étaient en aucune façon comprimés ou déplacés par la tumeur anévrismale.

Nous ne voulons point dire par là que les nerfs ne sont nullement affectés dans la claudication intermittente produite par oblitération artérielle ; nous pensons, au contraire, que leurs

584 CLAUDICATION INTERMITTENTE : RATIIOGÉNIE

fonctions sont profondément perverties pendant les accèsmais ceci nous conduit à indiquer, en peu de mots, quelle est' dans notre opinion, la raison physiologique des phénomènes obseivés en pareil cas. Tous ces phénomènes dépendent, à ce qu il nous semble, de 1 anémie locale, ou, pour mieux dire, de 1 ischémie, à laquelle se trouvent soumis les divers tissus, et, en particulier, les muscles des membres affectés, par suite de 1 interiuption du courant sanguin dans les troncs artériels principaux. Les phénomènes de la nutrition des parties vasculaires, des muscles, par exemple, se résolvent, en définitive, en des actes chimiques, à l’accomplissement desquels la présence d une certaine quantité de sang chargé d’oxygène est tout à fait nécessaire. Lorsque les muscles fonctionnent, lorsqu’ils se contractent, pendant la marche ou la course, ces actes chimiques s’exécutent avec bien plus d’énergie que cela n’a lieu pendant le repos, et exigent, par conséquent, l’afflux d’une quantité de sang artériel plus considérable, dans un temps donné. Or, dans les cas qui nous occupent, par suite de la diminution de calibre des artères au-dessous du point d’oblitération, et de l’imperfection de la circulation supplémentaire, la quantité de sang qui parvient aux muscles, suffisante, tout au plus, pour y entretenir la vie lorsqu’ils sont au repos ou qu’ils fonctionnent peu énergiquement, ne suffit plus lorsqu’il s’agit de contractions énergiques et prolongées, comme le sont celles que nécessite la marche ou la course. Les muscles subissent alors, très vraisemblablement, des modifications analogues à celles qui surviennent, dans les belles expériences de M. Brown- Séquard. Chez les animaux auxquels on a pratiqué la ligature de l’aorte abdominale, ils perdent au bout d’un certain temps, une grande partie de leur irritabilité. Le repos chez les sujets atteints de claudication, de môme que l’ablation de la ligature chez les animaux mis en expérience, en rétablissant les conditions normales, suffisent pour que les tissus puissent récupé-

CLAUDICATION INTERMITTENTE : PATIlOGÉNIE 585

rer, au bout de quelques minutes, leurs propriétés physiologiques. Mais les muscles ne sont pas seuls à souffrir par le fait de 1 ischémie; les nerfs eux-mêmes sont profondément affectés; et, par exemple, dans les expériences auxquelles nous avons fait allusion, la peau devient le siège d’une anesthésie très marquée, tandis que, presque en même temps, les nerfs moteurs cessent d’être excitables.

Quant aux douleurs violentes à caractère névralgique, c’est là un effet habituel de l’interruption brusque, mais incomplète du courant artériel, ainsi que le démontrent les expériences de M. Gruveilhier. Il paraît donc y avoir dans les nerfs, sous l’influence de cette interruption, une excitation dont le mécanisme, il est vrai, nous échappe, quant à présent. Ou conçoit que cette excitation, quelle qu’en soit la nature, doive portera la fois, et sur les nerfs moteurs et sur les nerfs sensitifs, et par là, on peut comprendre pourquoi on a observé, dans un certain nombre de cas, des 9 auxquelles les modifica-

tions du tissu musculaire dont j’ai parlé, ne sont, d’ailleurs, sans doute pas étrangères.— On le voit, la physiologie peut nous donner, jusqu à un certain point, la clef des principaux phénomènes observés pendant l’acccès de la paralysie du membre et la contracture ; pour ce qui est de l’abaissement de température, c’est une des conséquences les plus immédiates et les moins contestables de l’ischémie. Nous proposons d ailleurs cet essai de théorie avec réserve, et nous le soumettons à la critique de ceux de nos collègues qui se sont plus particulièrement voués aux études physiologiques. v

Il sera intéressant de revoir les faits, aujourdfliui assez nombreux, de paralysie permanente produite par l’oblitération des artères principales d’un membre, pour rechercher si la claudicalion intermittente n’y figurerait point, dans un certain nombre de cas, parmi les symptômes observés à une certaine époque de la maladie. Nous avons entrepris ce travail et nous

OBLITÉRATION ARTÉUIRLLE

devons déclarer que, jusqu’àprésent, il nous a presque toujours donné des résultats négatifs. Cependant, dans le cas si remarquable d’oô/i/em^/ou complète de l'aorte, dont M. Barlh a fait l’objet d’un travail important, nous voyons que la maladie, au début de l’affection qui devait aboutir à une paralysie complète, n’a éprouvé, pendant plusieurs mois, dans les membres inférieurs, d’autres accidents que des fourmillements, accompagnés d’un sentiment de froid, qui se faisaient sentir exclusivement pendant la marche, et qui ne se manifestaient jamais pendant le repos au lit; or ce sont là des phénomènes, évidemment comparables à ceux qui se trouvent relatés dans notre observation.

De tout ceci, nous croyons pouvoir conclure que la claudication intermittente, telle que nous l’avons décrite, doit être comptée au nombre des accidents qui surviennent chez l’homme à la suite de \ oblitération des artères principales d'un membre. Mais quelles sont les conditions anatomiques particulières, qui produiront celte claudication, par opposition à celles qui, dans des circonstances en apparence semblables, déterminent soit la paralysie permanente, soit des douleurs névralgiques plus ou moins fugaces, soit enfin la cadavérisation et la^ gangrène du membre? C’est là un problème de physiologie pathologique qui, pour être résolu dune manière satisfaisante, réclame encore, ce nous semble, de nombreuses recherches cliniques et expérimentales et sur lequel nous appelons l’attention des observateurs.

CLAUDICATION INTEUMITÏENTE

YllI.

Leçon sur la claudication intermittente par oblitération

artérielle

Sommaire. — Cas de- gangrène par oblitération artérielle. — Amputation de la jambe. — Guérison. — Comment ce fait se rattache à la clinique des maladies nerveuses.

Claudication intermittente par oblitération artérielle chez le cheval. — Les caractères cliniques : boiterie simple (monoplégie) ; boiterie double (paraplégie), etc. — Ses conditions anatomo-pathologiques. — Palhogénie. — Expérience de Stenson : ligature de l’aorte. — Rigidité cadavérique pendant la vie. — Cas d’oblitération de l’artère sous-clavière : gangrène de l’avant-bras. — Cas d’oblitération de l’artère iliaque primitive: claudication intei-mittente. — Fréquence de l'oblitération artérielle. — Importance de son étude au point de vue clinique.

Messieurs,

J’ai fait placer sous vos yeux un malade qui fera l’objet de la leçon d’aujourd’hui. C’est un homme âgé de 38 ans, qui est entré chez nous, à la Salpêtrière, le 9 octobre l88o, et qui bientôt a présenté les premiers symptômes de la gangrène, par oblitération artérielle, du pied, puis de la moitié inférieure de la jambe gauche. Envahissement lentement progressif et aggravation sur place du travail de gangrène, douleurs atroces, insomnie absolue, inappétence, modifications inquiétantes de l’état général, tel a été le tableau que le malade nous a présenté pendant une longue période de trois mois. Je con-

< Leçon du 31 mai 1886, recueillie par le Dr J. Babinski, chef de clinique à la Salpêtrière. — Une version italienne de cette môme leçon a été publiée par le IK Giulio Melotti, de Bologne : Nuove Lezioni suite malattie del sislema nervoso. .Milano, 1887. (Extrait du Progrès médical, 1887, 32 et 33).

OBLITÉRATION AM’ÉRIELLE

sullai alors mon excellent collègue de la chirurgie, M. Terril-

Ion, qui a bien voulu, dans celte circonstance, me prêter son concours.

L amputation au niveau du tiers supérieur delà jambe fut résolue et pratiquée bientôt avec un plein succès. Aujourd’hui, le malade est privé de son membre, c’est bien entendu, mais il ne souffre plus. L’étal général est devenu excellent. Tout fait espérer qu’il pourra bientôt marcher à l’aide d’un pilon, car la^ cicatrisation s’est faite dans d'excellentes conditions, et bientôt il pourra reprendre, au moins en partie, ses occupations, et de nouveau, gagner sa vie. C’est là un heureux succès dont tout l’honneur revient, du reste, à mon collègue M. Terrillon ', qui a eu l’heureuse audace de pratiquer l’opération, dans des conditions reconnues par la chirurgie classique comme éminemment défavorables; qu’il reçoive nos félicitations sincères et que le malade, qu’il ne faut pas oublier, car il est pour quelque chose dans l’affaire, les reçoive également, car on peut le lui dire en toute sincérité, il l’a échappé belle. Tout est bien qui finit bien, comme il est dit dans une bien jolie pièce de Shakespeare. Rendons grâces aux Dieux.

Cependant, nous direz-vous, voilà un cas fort intéressant, sans doute, mais en quoi concerne-t-il votre enseignement, particulièrement consacré à la Clinique des maladies du système nerveux? Eh bien. Messieurs, le mal, antérieurement à l’époque où le malade a présenté les terribles symptômes de l’ischémie complète et permanente, qui ont abouti à la gangrène, s est manifesté pendant une période de plusieurs mois, sous 1 influence de ce que j’appellerai l’zsc/iemîe 2'n^er-

M. Terrillon a fait une communication au sujet de ce malade à la Société de chirurgie (seance du 9 juin 1886). La dissection du membre amputé lui montra que les artères de la jambe étaient considérablement diminuées de volume, que leurs parois étaient épaissies et que leur lumi re était réduite aux dimensions d'un crin de Florence.

CLAUDICATION INTERMITTENTE .')89

miU.ente ou fonctionnelle du membre, par une série de symptômes d’ordre neuro-musculaire, lesquels, s’ils eussent été convenablement interprétés, eussent permis, à coup sûr, de prévoir le terrible mal qui se préparait et eussent conduit à mettre en œuvre des moyens préventifs qui, peut-être, auraient conjuré l'issue fatale. Mais hélas ! Messieurs, il n’en a rien été. Pendant cette période de trois mois, où le diagnostic était possible, facile même pour les initiés, le malade a consulté un peu partout et partout les erreurs les plus singulières ont été commises, même par des médecins éclairés ; les choses ont marché et l’issue a été celle que vous savez. Eh bien ! Messieurs, vous l’avez compris, ce sont ces symptômes prodromiques prémonitoires qui s’observent dans certains cas d’oblitération artérielle, que je voudrais vous faire connaître, en m’appuyant sur l’histoire si instructive du malade que vous avez sous les yêux et sur quelques autres histoires du même genre que j’ai recueillies à diverses époques ou qui ont été consignées par d’autres, depuis plus de vingt-cinq ans que j’ai introduit dans la pathologie humaine ce syndrôme si intéressant, dont l’étude est si importante en pratique, et dont, cependant, je suis conduit à m’en convaincre à chaque instant, la connaissance est encore si peu répandue parmi les cliniciens.

J’ai proposé. Messieurs, de désigner le syndrôme dont il s’agit dans un petit mémoire qui date de 1859 (Soc. de Biologie), sous la dénomination de : Claudication intermittente par oblitération artérielle, dénomination empruntée à la médecine hippique, où l’affection est depuis longtemps connue i. On pourrait tout aussi bien l’appeler paralysie douloureuse intermittente îschemicpie ou par oblitération artérielle . Le caractère fondamental est, en effet, que, dans le membre ischémié

' Voir le Mémoù'e, p. 572.

i)9ü CLAUDICATION INTEHMITTENTE : HISTORIQUE

l’impuissance molrice douloureuse, nulle dans l’élalde repos survient seulement par accès, évidemment déterminés par le fonctionnement du membre, c’est-à-dire pendant l’exercice de la marche. A cet égard, il s’agit, vous le voyez, d’une ischémie fonctionnelle.

Mais avant d’entrer dans le détail des phénomènes observés en pareil cas chez l’homme, je crois qu’il est indispensable de vous dire ce qu ils sont chez le cheval, où ils se rencontrent sous une forme beaucoup plus accentuée et en quelque sorte presque expérimentale.

Donc, je le répète, c’est dans la médecine vétérinaire et plus explicitement la médecine hippique, que le syndrome de claudication intermittente par oblitération artérielle a été décrit, et c est là où j’ai été en chercher la description pour la transporter, un jour que l’occasion s’en est offerte, dans la pathologie humaine.

C’est à Bouley jeune, qu’on doit la première description de cette affeclion singulière; elle date de 1831. Plus tard, Gurlt et Herwig Pont décrite, à leur tour, en 1838 et 1843. Enfin, un excellent travail sur la question, publié en 1846 est dû au professeur Goubaux (d’Alfort). C’est en me fondant sur les documents fournis par ces divers auteurs que, dans mon mémoire de 18S9, j’ai donné de la claudication intermittente par oblitération artérielle du cheval une description que je crois devoir reproduire aujourd'hui devant vous dans ses principaux traits.

Donc, voici un cheval de trait qui jusqu’ici, avait fait un bon service et qui, aujourd’hui encore, présente toutes les apparences de la santé. Tout à coup le voilà pris, comme on dit en clinique vétérinaire, d’une boiterie dans un ou le plus souvent dans deux membres à la fois; ce seront généralement les deux membres postérieurs ou un seul des membres antérieurs.

On accorde à l’animal un temps de repos, et tout rentre

CLAUDICATION INTERMITTENTE: SYMPTÔMES 591

dans l’ordre ; le voilà de nouveau au trot, et après quelques minutes, 1/4 d’heure peut-être, la boiterie recommence.

Alors, je suppose, on frappe l’animal, et c’est ici que 1 expérience sur l’animal, qui chez l’homme, tout naturellement, ne saurait être faite, aggrave les résultats, les accentue et les rend bien plus saisissants qu’ils ne le sont chez ce dernier. Je suppose, dis-je, qu’on frappe l’animal, alors deux ordres de phénomènes sont observés pendant la durée de la crise. Parmi ces phénomènes, les uns sont relatifs à l’allure générale, les autres sont locaux, en quelque sorte, et relatifs au membre atteint de claudication.

Le pauvre animal qui fait, sous l’excitation du louet, tous ses efforts pour continuer la marche malgré la boiterie, présente des symptômes qui, en clinique vétérinaire, sont reconnus pour exprimer une vive douleur ; respiration anxieuse, battements de cœur précipités, tremblement général, sueurs abondantes partout, excepté, nous le verrons, dans le membre affecté. Enfin, il tombe sur le sol, se roulant et se débattant comme font les animaux atteints de coliques violentes. Pour ce qui est maintenant du membre ou des membres affectés de claudication, ils doivent êtrè l’objet d’une attention spéciale : 1° d’abord la façon dont l’animal fait des efforts pour agiter ses membres indique que là est le siège de la douleur ; 2° on constate cependant au moyen de l’application de moxas que la sensibilité des parties superficielles y est éteinte; 3” la température s’y abaisse et les battements artériels cessent d’y être perçus ; 4° enfin les membres dont l’impuissance motrice est cause de la claudication, se montrent rigides, résistant aux mouvements passifs, manifestement contracturés, en un mot.

Tels sont. Messieurs, les phénomènes de la crise. L’animal est tombé à terre, il s’est roulé comme on l’a dit ; on l’abandonne à lui-même , il prend un temps de repos, 20, 30 minu-

CLAUDICATION INTICItMITTENTIC : SYMDTÔMES

dans les membres ; on sent de nouveau les baltemeluarténels, et la température y est redevenue normale - en m^m t^ps ,ue la douleur, banesthésie et la contra^ùre ^uT t

« e^“„r rœrvireïrsif ::: T" ^

» mobile et altenlive, .< ditM. LubauxTon a pl'^ ‘àTe'rf

» oonna Ire. De fait, si votts le remettes au trot il pari

sans boiterie et vous pouvez croire que tout est chez lui re^de-

venu normal. Hais bientôt vous seriez détrompés, car au bout

de quelques minutes, d’un quart d’heure de marche tout

recommence, la crise reparaissant avec tous les caractères que nous avons relevés plus haut. caractères que

ell qu elle, constituant en quelque sorte une inlirmité incurâble. Amsi voila un cheval qui, au pas, marche avec une allure normale; mais à peine a-t-il été mis au trot, que bienlôt sm viennent les phénomènes de la claudication qui s'amendent pr s un emps de repos, pour reparaître t/4 d’heure après

que 1 animal est remis au trot et ainsi de suite indéLiment.

Ces animaux-là, reconnus incurables, sont généralement sacriûes. Que deviendraient-ils si on les laissait vivre pour en aire un sujet d’études cliniques ? Quelques-uns, conservés dans e but, ont présenté, par la suite, des accès de claudication de plus en plus rapprochés, et, en fin de compte, ils ont été frappes de paraplégie permanente. Je ne vois pas que, parla suite, les chevaux affectés de ce genre de claudication aient jamais présenté desphacèle dans les membres atteints, comme on pourrait s y attendre en pareille circonstance. Mais cela tient peut-etre à ce que la vie de ces malheureux ani-

anatomie tatuologique 593

maux, devenus désormais inutiles, a été trop tôt sacrifiée Voilà l’ensemble des phénomènes, le syndrôme que nous allons rencontrer tout à l’heure chez l’homme, atténué à la vénlé et ne présentant pas ce haut développement, cette inlensite que 1 on n obtient chez le cheval qu’au prix d’expériences

»Ws avant d’en venir à l’homme, il importe de vous faire connaure les mndiUo,t, anatomù,ues qui, chez le cheval, président au développement de l’atTection ^

Le plus souvent il s’agit d’une oblitération de l'aorte postéfo-rmcAes qu’elle donne, ou bien encore de l’obl.lerat.on du tronc de l’artère principale d’un seul membre • c est dans le 1" cas qu’il y a boiterie double, paraplé«ique’

lue 0?" ’’ ‘‘la ^ monoplégique. L’oblitération’

es le plus souvent déterminée par la présence d’un caillot dé-

del’lhiv‘"r' mais la cause

oblitération peut être différente ; c’est ainsi, par exemple

que dans un cas rapporté à la Société de biolome entSSI 1 ’

M. Bouiey ,’obmération était déterminée par “ p’r se dal: la paroi même du vaisseau, d’un anévrisme dislquant ’j a, s

uoiqu’,1 en soit, le caractère commun à toutes ces oblitlra: ions qui produisent non la parésie et la gangrène du membre mais le phénomène de la claudication intermittente, c’est que le tronc principal du membre est oblitéré, les br nches ar ter, elles secondaires de ce membre sont perméables el n mettent le rétablissement facile de la circulation au-dessoul de la partie oblitérée, par la voie des collatérales Telles paraissent être les seules conditions nécessaires a i production de la variété de claudication intermitter do,.: fi

Charcot. Œuvres complètes t v ^ '-Oepait

«-um pièces, T. V, Poumons et Cœur. 3g

EXPÉmENCE DE STENSÜN

anatomique? Yoilà une question qui, pour être traitée convenablement, exigerait de bien longs développements. Je me réserve, afin de ne pas nuire à l’exposé de la partie descriptive, d’y revenir une autre fois. Pour le moment, je veux me borner aux considérations suivantes :

1“ Tous les phénomènes que nous avons successivement observés pendant la crise de claudication ischémique se retrouvent et apparaissent successivement dans l’expérience fameuse de Stenson reprise plus tard par Brown-Séquard * et Stannius et qui consiste à lier l’aorte chez un animal et à observer ce qui se produit dans les membres inférieurs. Pour qu’elle puisse nous servir de terme de comparaison, 1 expérience doit être modifiée de façon à ce que les phénomènes, qui dans une ligature de l’aorte placée au-dessous des rénales pourraient résulter de l’anémie du renflement lombaire spinal, soient exclus.

L"’expérience ainsi modifiée consiste à lier 1 aorte immédiatement au-dessus de sa division. Dans ce cas-là, la moelle n’est pas anémiée, et la ligature ayant été faite, la circulation par la voie des collatérales n’a pas pu s’établir ; ce sont les tissus des membres inférieurs seuls, os, nerfs et muscles, qui sont ischémiés, anémiés, et c’est de cette anémie seulement

< Stenson. — Elementorum Mijologiæ spncimeri, 1661.

® Brown-Séquard. — Mémoires sur les propriétés et usages du sang rouge et du sana noir, 1858. Dans l’expérience de Stenson, il se développe très rapidement après la ligature une paraplégie motrice et sensitive, puis les nerfs et ensuite les muscles deviennent inexcitables; enfin les muscles sont pris de rigidité. Brown-Séquard affirme que les muscles qui, dans l’expérience de Stenson, deviennent rigides, peuvent reprendre, après l’avoir perdue, leur excitabilité directe et indirecte, quand on enlève la ligature, ou quand on injecte du sang duii autre animal. D’après Hermann der Zufu/ir arleriellen Blutes. — llandhuch der Physiologie, 1 Bd., 1 J lieu, p. 125, et seq.), il n’est pas démontré que le muscle complètement iiiexcitable et complètement rigide puisse recouvrer ses propriétés. Dans leurs expériences, Brown-Séquard et Stannius n’auraient fait (pie faire revivre l’excitabilité musculaire presque éteinte.

3 stannius. — Untersuch. übcr Leislungs Fükigkheit der Muskelnuna loutenstarre. {Vierordt’s Archiv. fiir physiol. Heilk., 1852, XI.)

RIGIDITÉ CADAVÉltlQCE >')9o

que dépendent tous les symptômes (Exp. de Schiffer) Or, successivement, on voit que la température du membre s’abaisse, les artères cessent de battre, les mouvements deviennent difficiles, la paralysie est complète au bout d’une heure, ranimai souffre ; la peau du membre est cependant anesthésiée. Enfin, deux heures environ après le début de l’expérience, il se produit dans le membre parésié une véritable rigidité.

Si la rigidité ayant commencé, on enlève la ligature, on voit, au bout de quelquès minutes, l’état normal reparaître et la rigidité cesser. Si, au contraire, l’expérience se prolonge, la rigidité devient permanente et la nécrose du membre se produit. Cette rigidité qui, par le rétablissement de la circulation, a pu disparaître tout à l’heure, alors qu’elle était encore peu accentuée, n’était autre chose. Messieurs, qu’une esquisse de la rigidité cadavérique. Cela est si vrai que si vous laissez cette rigidité s’établir en prolongeant trop longtemps le maintien de la. ligature, elle est bientôt suivie delà cadavérisation du membre, et, chose importante, lorsque l’animal succombe, au moment où le temps de la rigidité cadavérique est venu, elle s’empare de tous les membres, à l’exception de celui-là justement, sur lequel elle s’était produite pendant la vie, sous l’influence de l’ischémie. Dans celte expérience, nous assistons donc au développement de la rigidité cadavérique partielle sur le vivant ^ Les mêmes phénomènes peuvent-ils s’observer

üeher die Bedeutung Stenson’schen Versuchs. — Julius Schiffer. Centralbl. für Wissensch. Heil an. 1869, p. 379. Dans l'e.xpérience de Schiffer, les résultats sont bien différents de ceux qu’on observe dans l’expérience de Slenson. La paralysie se produit bien plus lentement. Si l’on excite les nerfs, il n’y a plus de secousses musculaires, parce que les terminaisons nerveuses motrices sont paralysées ; il y a aussi anesthésie de la peau parce que les terminaisons sensitives sont affectées, mais les troncs ner veux n’ont pas perdu toutes leurs fonctions puisque leur excitation provo que de la douleur. ^

Je rappellerai que M. Volkmann et après lui M. Leser ont décrit un genre particulier de contracture, surtout aux membres supérieurs, à la

CLAUDICATION INTERMITTENTE

chez l’homme ? Très certainement. J’en ai fait connaître, dans le temps, un exemple fort remarquable et tout à fait décisif’ Il s’agit d'une femme de 60 ans, cachectique, atteinte de cancer rectal, qui, une nuit, sentit dans la main gauche des fourmillements qui l’empêchaient de dormir. Le matin, le coude et la main étaient contracturés, les doigts violacés, tandis que le reste du membre était livide. Le membre était froid et insensible. Cela dura deux jours. Le troisième, le membre était devenu flasque, et une teinte violacée livide occupait l’avantbras ; il y avait une petite escharre au coude. La malade succomba le troisième jour. A l’autopsie, * on trouva un caillot décoloré dans la sous-clavière, un autre à la partie inférieure de riiumérale. Quelle est donc la nature de cette contracture, qui s'est manifestée pendant la vie dans le membre ischémié ?

Très certainement c’était la rigidité cadavérique observée, comme vous le voyez, sur le vivant, car après la mort, la rigidité s'est manifestée sur toutes les parties du corps, à l’exception de celle où elle avait paru déjà pendant la vie.

Mais j’en reviens à la claudication. Je pense que l'interprétation des phénomènes, qui se produisent dans l’expérience de Stenson, est applicable aux phénomènes qui se produisent dans la claudication intermittente ; ainsi, pendant l’accès, nous observons ces mêmes phénomènes de douleur, d’anesthésie,

suite et en conséquence de l’application d’un bandage trop serré. Cette contracture serait une conséquence de l’ischémie produite dans le membre, par le fait de la compression excessive exercée par le bandage et elle devrait être assimilée, suivant les auteurs cités, à la rigidité qui se montre sur les parties ischémiées, dans l’expérience de Stenson, ou encore chez l’homme à la suite de la ligature de l’artère principale d’un membre. (Pour plus de détails voir ; J.-M. Charcot. — Leço>is su?' les maladies du système nerveux., 1887, t. III, p. 409.) M. Leser cite quelques cas de brusque interruption de la circulation dans un membre, par ligature, dans lesquels une conlraeture des muscles, analogue à la ripidilé cadavérique, a précédé la gangrène du membre.

' Benni, thèse de Paris, 1867 et J. Simon, art. Contracture dans le Nouveau dictionnaire de médecine, t. IX, p. 1869.

CLAUDICATION INTERMITTENTE S97

de refroidissement du membre, de parésie, de contracture enfin, que nous avons relevés dans l’expérience de Slenson. Mais pourquoi se produisent-ils dans des cas où, comme nous 1 avons vu, la circulation collatérale est libre, tandis que dans 1 expérience de Stenson elle ne l’estpas? C’est que, Messieurs, les circonstances ici sont bien différentes. Dans l’expérience ‘ de Stenson, les membres ne fonctionnent pas ; dans la claudication intermittente, ils fonctionnent. Or, quand un muscle fonctionne, se contracte, vous savez qu’il appelle à lui, pour s alimenter pendant le temps de l’effort, cela est bien connu, une quantité de sang supplémentaire. Or, dans la claudication ischémique, en raison de l’oblitération du tronc principal, la quantité de sang qui peut suffire à l’entretien de l’organe pendant le repos, n est plus assez grande pour le nourrir convenablement pendant le travail. La nutrition des muscles se modifie profondément comme celle des nerfs, sous l’influence de la fonction produite et de l’ischémie, et c’est ainsi que je m’explique l’apparition des douleurs, puis de la contracture, qui, ici comme dans le cas de l’expérience de Stenson, serait une esquisse de rigidité cadavérique heureusement modifiée, peu après sa production, par le rétablissement des conditions physiologiques pendant la période de repos.

Mais je ne veux pas insister sur ces détails, que je reprendrai, je le répète, dans une autre occasion. Je veux relever seulement pour le moment que la rigidité qu’on trouve dans l’accès de la claudication, est, en somme, une contracture relevant de l’ischémie du muscle, et qu’on peut considérer comme une esquisse de rigidité cadavérique. Et, de fait, quand, comme cela a eu lieu chez notre homme, la claudication a été Irop longtemps méconnue, elle fait place à la cadavérisation et à la gangrène du membre.

Mais il est temps d’en venir à la descriplion de la claudication

398 CLAUDICATION IN TEUMITTENTE ISCUÉMIQUE

intermillentc ischémique chez l’horarne. J’en ai donné la première description dans le mémoire auquel j’ai fait allusion déjà ' ; dans ce cas, il s’agissait d’un homme de SI ans, qui, pendant près de huit mois, avait présenté les phénomènes que voici : dans le membre inférieur droit, après un quart d’heure de marche, faiblesse, engourdissement, puis raideur générale du .membre ; cessation des troubles après un repos de cinq à dix minutes. Avec la reprise de la marche, retour des accidents. Ce sont bien là, vous le voyez, en petit, bien entendu, mais parfaitement reconnaissables, les phénomènes que nous avons reconnus et discutés chez le cheval. Le malade meurt tout à coup d’hémorragie gastro-intestinale. A l’autopsie, anévrisme de l’iliaque primitive droite à sa naissance ; le tronc de celle-ci était oblitéré. La circulation s’était admirablement rétablie dans le membre, par la voie des collatérales.

Depuis la publication de ce travail, plusieurs observations du même genre ont été recueillies par divers auteurs. Vous les trouverez pour la plupart consignés dans l’excellente thèse de M. le docteur Alexandre Sabourin, soutenue à la faculté de Paris en 1873 L

Mais, je le répète une fois de plus, ces symptômes, malgré leur caractère en quelque sorte spécifique, sont encore chaque jour méconnus; c’est à cette circonstance qu’est dû probablement en partie la rareté apparente de ces faits, alors que les cas d’oblitération artérielle, présentant les conditions favorables au développement des phénomènes de la claudication, sont, au contraire, si vulgaires.

A l’appui de ce que je viens de dire, je puis citer d’abord le cas même de notre amputé, qui, pendant 'plus de trois mois, antérieurement à l’époque où il s’est présenté à nous — son

* Soc. de Biologie, Loc. cif. Voir p. S72.

* A. Sabourin. — Considérations sur la claudication intermittente par oblitération artérielle. Thèse de Paris, 1873. — Un cas relatif au membre supérieur a été publié par W. Nothnagel. [Berlin, klin. Wochens., 1867, p. 36.)

CLAUDICATION INTliRMITTENTE ISCUÉMIQUE

observation est, à cet égard, fort explicite — avaitprésentédans le membre qui devait être finalement frappé de sphacèle les symptômes de la claudication ischémique les plus caractéristiques, bien que toujours méconnus par les médecins consultés.

Je puis citer encore le fait suivant, fort intéressant à divers points de vue et qui est bien propre, je crois, à montrer qu’il sera désormais possible d’éviter la terminaison par sphacèle, lorsque les accidents de la claudication pourront être reconnus à temps et mis en valeur comme ils le méritent.

Le malade en question, M. N., est un homme de 45 ans que j’ai vu en octobre dernier. Je signalerai chez lui l’existence d’un arc sénile avec d’autres signes non équivoques d’artériosclérose et, dans les antécédents deux ans avant le moment où je l’ai examiné, \me perte soudaine de la vision de l'œil gauche par thrombose de l’artère centrale de la rétine, circonstance, dans l’espèce, bien digne d’être particulièrement signalée.

Les troubles du côté du membre inférieur apparurent 16 mois après cette perte subite de la vision d’un œil. — Le malade, un jour, remarqua qu’il ne pouvait marcher plus de cinq minutes sans éprouver une douleur dans le pied et dans le mollet droit, suivie d’engourdissement, de crampe. Après quelques minutes de repos, la douleur cessait et la marche redevenait possible, pendant cinq minutes, et ainsi de suite. Une jarretière placée sous le genou limiterait en haut les parties affectées pendant la crise. Aces phénomènes est venu se joindre plus tard le symptôme suivant ; lorsque le malade posait le pied à terre, 1 avant-pied devenait rouge violacé; depuis un certain temps cette coloration est devenue permanente. Voici ce que je constate le jour de la consultation: la coloration dont je viens de parler s’exagère, si on comprime l’artère fé-

CLAUDICATION INTfCHMITTENTIi : KRÉOUENCE

morale el la veine dans le triangle de Scarpa ; le membre malade esl beaucoup plus froid que celui du côlé opposé- un peu d’anesihésie au gros orteil ; il y a une petite eschare ’it la partie externe du petit orteil gauche. Je fais marcher le ma lade devant moi, pendant quatre ou cinq minutes. Auboutde ce temps il éprouve les sensations habituelles ; de plus son mollet se tuméfie, son pied se fléchit, les tendons deviennent

saillants; il y a, en un mol une véritable crampe très douloureuse.

Malgré Ja neüeté des symptômes qui viennent d’être rapportés, le diagnostic était resté incertain; on avait parlé de rhumatisme, de troubles vaso-moteurs, etc., etc. Et l’on avait fait suivre au malade divers traitements, je dois le dire, plutôt

Me fondant sur la connaissance de plusieurs cas du même genre, pour lesquels j’avais été consulté et en parliculier sur celui d’un diabétique atteint de claudication ischémique, où le sphacèle du membre avait été évité, non seulement en soumeltantle malade au régime et au traitement classiques, mais encore en lui prescrivant, pour une période de plusieurs mois, de ne jamais marcher à pied, ou tout au moins, de ne jamais marcher assez longtemps pour déterminer les phénomènes de claudication, je fis ici une prescription analogue. J’ai revu le malade huit mois après la consultation ; il avait suivi notre prescription dans toute sa rigueur pendant plus de quatre mois. Il peut maintenant marcher un quart d’heure, vingt minutes et plus, même, sans souffrir. Récemment il a été à pied du Théâtre- Français à la rue de Lyon, sans avoir éprouvé de douleur.

Je suis convaincu que ce malade nous doit de lui avoir évité le sphacèle du membre avec toutes les tristes conséquences quil entraîne’; c en est assez, sans doute, pour vous faire

‘’hez ce malade quelques sjmptümes permanenls : 1» douleur très vive dans le gros orteil, prccllée

CLAUDICATION INTERMITTENTE : FRÉQUENCE 60J

comprendre, Messieurs, pourquoi j’ai tenu à fixer dans votre esprit la symptomatologie si frappante d’ailleurs, et si nettement caractérisée, de la claudication par oblitération artérielle^.

par une sensation de froid perceptible à la palpation qui survient vers les 3 heuies du matin et le réveille; 2» Le gros orteil est douloureux à la pression, il est constamment plus rouge et plus froid que les autres parties ; 3“ Au moment de la douleur de la nuit le gros orteil se redresse. Il n’y a onc pas guérison absolue; le gros orteil finira peut-être par se sphacéler ;

mais il y a en tous cas, loin de cet accident à la perte de la jambe et du

pied; et il est bien possible même que la gangrène du gros orteil aurait pu etre évitée si on eut reconnu dès l’origine l’affection, et si l’on eut pris, en temps opportun, les précautions nécessaires.

‘ J’ai eu plusieurs fois encore, depuis que cette leçon a été faite, l’occasion de voir en consultation des malades (trois sujets mâles), atteints de claudication ischémique, chez lesqueis, malgré l’évidence des symptômes, la nature de l’affection avait été jusque là méconnue. Je suis resté par la de plus en plus convaincu de l’utilité qu’il y a à appeler de nouveau l’altention sur ce syndrôme, d’ailleurs si intéressant à tous égards.