GANGRÈNE DU PIED ET DE LA JAMBE

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Gangrène du pied et de la jambe gauches. — Dépôts fibrineux multiples dans les reins, la rate, le foie. — Engorgements hémoptoïques dans les deux poumons'.

Observation. — La nommée Fromentin (Marie), âgée de 86 ans, autrefois jardinière, est entrée à l’hospice de la Salpêtrière, le 17 décembre 1842. Elle est admise à l’infirmerie, le 29 novembre 1832, service de M. Cazalis.

30 novembre 1832. — Cette malade, vu l’affaissement de son intelligence ne peut nous donner aucun renseignement sur le début de sa maladie actuelle. Dès son entrée à l’infirmerie, elle se plaint de douleurs vives avec fourmillements dans les deux membres inférieurs, surtout dans le gauche qui présente déjà une diminution de chaleur très notable, où elle éprouve une sensation très pénible de froid. Cependant, le sentiment persiste dans ces deux membres; la malade ne peut les mouvoir sans y éprouver une vive douleur, on n’y observe pas d’œdème, pas de changement de couleur des téguments. L’examen physique des divers organes n’y fait reconnaître aucune lésion importante. Le cœur seul paraît volumineux; on y entend un double bruit de souffle assez doux, dont le maximum siège vers la pointe et qui ne se prolonge pas dans les vaisseaux du cou. Les battements y sont intermittents, très irréguliers, le choc peu énergique. Le pouls radial est très irrégulier, et présente des intermittences nombreuses. Les deux artères fémorales, examinées dans l’espace inguinal, paraissent

' Extrait des Mém. de la Soc. de Biol., 1853, p. 213.

OBSERVATION

volumineuses, mais ne semblent pas ossifiées. La température du corps est assez élevée ; il n’y a pas eu, assure-t-on, de frissons, pas de douleurs à la pression ou à la percussion, le long de la colonne vertébrale.

Le 5 décembre, les douleurs dans les deux membres inférieurs et spécialement dans le gauche sont devenues progressivement extrêmement vives. Elles sont à peu près continues, mais on observe qu’elles présentent vers six heures du soir, une exacerbation très manifeste.

La peau du tronc devient plus chaude, le pouls est plus irrégulier encore que par le passé. Il se manifeste un peu de délire et l’état adynamique se prononce. Le membre inférieur gauche a une température très basse; il prend une coloration bleuâtre, surtout sensible sur le dos du pied, mais qui gagne, dans l’espace de deux ou trois jours, toute l’étendue des deux tiers inférieurs de la jambe; on y observe en même temps un peu d’empâtement, qui conserve à peine l'impression du doigt.

Les battements de l’artère crurale gauche sont devenus moins sensibles que ceux de l’artère correspondante du côté droit, lesquels ont cependant aussi un peu diminué d’intensité. Une tache violacée apparaît, vers la même époque, au niveau de la malléole interne du pied droit. On ne peut toucher la jambe gauche sans que la malade pousse des cris violents; elle ne peut elle-même la remuer. Quand on pince la peau de ce membre, la douleur accusée par la malade paraît très vive, plus vive même que par le passé. Insomnie et délire continus.

Le 12 décembre, le dos du pied gauche a une coloration uniforme violet foncé, parsemé çà et là de macules d'un rouge vif. Cette teinte violette se limite du côté des orteils et du côté de la cuisse par un bord sinueux, mais nettement tranché. Le membre, qu’on n’a cessé, depuis l'apparition de la gangrène, de recouvrir de compresses trempées dans le vin aromatique, et qu’on a conti nuellement mis en contact avec de.e va^es remplis d’eau tiède, ne présente pas une température inférieure â celle du corps. La malade ne cesse de s’agiter et de pousser des cris, surtout vers le soir, tant est vive ladouleur. Ledélire continue (potion, depuis le 5 dr-

LÉSIONS DU CŒUR ET DE l' AORTE

cembre; de 1 à 6 pilules d’exlrail d'opium, de 0,05 cliaque jour).

II y a toujours de la chaleur de la peau, une intermittence très prononcée des battements du cœur et du pouls; pas de frissons, pas de dévoiement. La langue est sèche et recouverte d’un enduit fuligineux. L’artère crurale gauche ne présente plus que des battements très faibles.

Le 15 décembre, les douleurs dans les membres sphacélés ont manifestement diminué. Les pupilles sont très contractiles, les conjonctives très injectées. — Mort, le 17 décembre, à une heure de l’après-midi.

Autopsie. — Organes circulatoires. — Le cœur est très volumineux. Le ventricule droit est distendu par une grande quantité de sang noir, comme poisseux, à demi-coagulé. Ses parois ont une épaisseur normale. Les valvules sont en bon état. Le cœur gauche est manifeslement hypertrophié : les parois sont très épaisses, la cavité contient un peu de sang noir à peine coagulé. Les valvules mitrales sont légèrement opaques; elles ne sont pas insuffisantes. Les valvules sigmo'ides de l’aorte contiennent quelques concrétions calcaires.

La ci'osse de /'aorie présente aussi quelques incrustations. Vaorte descendante thoracique, à part quelques plaques athéromateuses, est, dans toute son étendue, saine. Uaorte abdominale, un peu avant sa bifurcation, dans l’étendue d’un décimètre, est transformée en un tube résistant, osseux, moniliforme; sa cavité ne contient pas de caillots. Les artères iliaques primitives ne contiennent pas de caillots, elles ne sont pas ossifiées; leurs parois sont simplement blanches, opaques, épaissies. \J artère crurale gauche ellemême est libre dans l’étendue de 4 centimètres au-dessus de l’arcade crurale. Plus bas, cette artère, dont les parois sont simplement épaissies et opaques, est remplie par un caillot noir, moyennement résistant, et adhérant à peine à la membrane interne, qui présente une couleur violacée, mais qui est peu friable.

\d artère tibiale gauche, dans ses deux tiers supérieurs, présente le volume d’une plume à écrire d’assez fort calibre; plus bas, elle diminue brusquement de volume, et devient tout à coup moilié

DÉPÔTS FIBRINEUX MULTIPLES

moins grosse. Dans sa partie supérieure, celle artère est remplie de caillots d’une coloration rosée, consistants et adhérant assez intimement aux parois de l’artère, qui paraît fortement distendue. En certains points, l’adhérence du caillot est telle qu’il est difficile de le détacher. La membrane interne de l’artère présente une einte rouge foncée, et dans les points où les caillots sont adhérents, on aperçoit, par transparence, des plaques blanchâtres qui paraissent sous-jacentes, mais pas de véritables plaques calcaires. D ailleurs, la membrane interne est friable, mais elle n’est ni ulcérée, ni même érodée. Les autres membranes artérielles sont imbibées de sang et friables, mais pas autrement altérées. Plus bas, dans la portion de l’artère qui a conservé son calibre, on rencontre un caillot noir, peu consistant, et n’adhérant nullement aux parois artérielles. — Les artères tibiale poslériew'e et péronière présentent des altérations analogues.

Les grosses veines du membre sphacélé, la veine fémorale ellemême et les veines d’un calibre moyen, sont fortement distendues par du sang noir à demi-coagulé.

Toutes les parties du membre inférieur qui correspondent aux points où il existe une coloration violacée ecchymotique, sont infiltrées par une sorte de sanie brunâtre, qui s’écoule quand on les divise. Les muscles, en particulier, ont une teinte pâle et leur tissu est ramolli,

L artère crurale du côté droit est remplie par un caillot analogue à celui qu on rencontre dans l’artère correspondante du côté gauche.

Les poumons sont congestionnés; ils renferment çà et là, surtout au voisinage de leurs bords antérieurs, des noyaux durs, du volume d’un œuf de pigeon, d’une coloration noire foncée, d’une structure granuleuse dont les bords sont bien arrêtés [apoplexie pulmonaire.)

Lo.rate est très épaisse; elle présente 10 centimètres dans son petit diamètre. Son tissu s’écrase facilement par la compression, et laisse alors s’écouler une boue d’un brun noirâtre. Cet organe présente, vers son bord supérieur un noyau d'une coloration rougeâtre, de 2 centimètres de diamètre environ dans tous les sens

DÉPÔTS FIBRINEUX MULTll'LES

dont les bords sont nettement limités et qui tranche vivement, par sa coloration, sur la teinte violet-foncé du reste de l’organe.

Reins. Un très grand nombre de noyaux analogues à celui qu’on a vu dans la l’ate, et de divers volumes, se montrent dans les deux reins. Ces deux organes sont en outre, un peu ramollis. Leurs plus gros vaisseaux contiennent beaucoup de sang noir; on remarque aussi une inriltration sanguine, très prononcée et d’une teinte noire, dans le tissu propre du rein, infiltration surtout évidente au pourtour des noyaux fibrineux décolorés.

Le foie est volumineux, d’une consistance un peu molle, d’une coloration foncée. Il laisse écouler beaucoup de sang noir quand on l incise. Il renferme ça et là un certain nombre de noyaux ou plaques fibrineuses analogues à celles qui ont été signalées dansles reins et dans la rate. Mais ces noyaux sont ici moins bien délimités, et ils ne consistent qu’en des espèces de taches. Les autres organes n’ont rien présenté qui méritât d’être noté.

Les tumeurs multiples qui ont été rencontrées dans les reins, la raie et le foie de celle malade étaient composées,, ainsi que nous l’a démontré l’examen microscopique, défibriné amorphe et de nombreuses granulations moléculaires; elles ne contenaient pas de globules purulentes. Toutnouspbrte à croire qu’elles ont été le résultat d’hémorragies parenchymateuses. Quelques-unes d’entre elles contenaient, en effet, outre la fibrine amorphe et les granulations, des globules du sang, parfois en grand nombre, et présentant divers degrés d’altération. Il est très vraisemblable que les engorgements hémoptoïques circonscrits que renfermaient les poumons se fussent euxmêmes décolorés à la longue, par suite de la disparition des éléments colorés du sang, si la malade eût pu résister plus longtemps à l’affection à laquelle elle a succombé. Nous avons vu dans une autre circonstance [C omp tes rendus Qi Mémoires delà Société de biologie, t. 111, p. 89, 1851) \ de semblables noyaux fibreux disséminés dans divers viscères, coexister chez

* Voir plus haut, p. 602-609.

DÉPÔTS FIBRINEUX MULTIPLES

un même individu avec des foyers hémorragiques sous-séreux, sous-muqueux, etc. Dans ce dernier cas, quelques-uns de ces noyaux s’étaient ramollis à leur centre^ transformé dès lors en une masse demi-liquide, d’une consistance comme crémeuse et d’une couleur jaune-verdâtre. On eut pu croire qu’il s agissait de foyers purulents multiples, si l’on se fut contenté d’un examen superficiel. L’examen microscopique est venu démontrer que la matière liquide n’était pas formée de pus, mais bien de fibrine désagrégée et de globules que nous désignions alors sous le nom de globules pyoïdes, mais qui, suivant toute probabilité, n’étaient autres que des globules blancs du sang. 11 paraît que ces globules résistent beaucoup plus longtemps à la destruction qui s’empare tôt ou tard des éléments du sang sortis des vaisseaux, que ne le font les globules rouges.

Dans l’observation que nous rapportions en 1851, et que nous rappelons ici, le malade, atteint de rhumatisme articulaire aigu, avait succombé à la suite d’une affection cérébrale à marche aiguë, et caractérisée surtout par du subdélirium suivi de coma, et une paralysie bien marquée de tout le côté gauche du corps. On trouva, lors de la nécroscopie, outre les dépôts fibrineux viscéraux multiples et de nombreux caillots hémorragiques, un ramollissement de la substance cérébrale au voisinage des couches optiques et du corps strié du côté droit, et dans le cœur des végétations fibrineuses, siégeant sur les valvules mitrales, qui étaient, d’ailleurs, comme ulcérées à leur bord libre. A. celte époque, les accidents qui ont déterminé la mort de ce malade étaient pour nous inexplicables. Nous penchions à croire qu’on pouvait comparer les affections locales qui ont été trouvées à l’autopsie à celles qui se rencontrent chez les sujets qui succombent à la morve aiguë, à l’infeclion purulente, et à d’autres maladies dites générales. Les observations qui ont quelques rapports analogues à la note publiée,

EMBOLIES AnTÉIilELLES ET CAPILLAIRES

il y a longtemps, par M. Legroux, Allibert et Duplay auraient pu alors nous servir de terme de comparaison; mais il n’y était pas fait mention des dépôts fibrineux multiples qui fixaient surtout notre attention. D’intéressants travaux qu’on doit à des médecins étrangers et dont les plus importants sont, sans contredit, ceux du prof. Virchow' et du docteur Senhouse Kirkes 3 sont venus, dans ces derniers temps, jeter définitivement quelque lumière sur ce genre d’affection, qu’il n’est sans doute pas très rare de rencontrer dans la pratique.

Ces travaux tendent à faire admettre que des parcelles de matière athéromateuse, des fragments de plaques osseuses artérielles ou de végétations valvulaires désagrégées, peuvent ie détacher, sous l’influence de causes mécaniques ou autres, être entraînés au loin par le courant sanguin, s’arrêter, par la suite dans les vaisseaux trop étroits pour leur donner passage, les obturer plus ou moins complètement et déterminer ainsi, suivant le lieu où ils se fixent, la production de dépôts fibrineux viscéraux multiples, de gangrènes des organes profonds ou des membres, de certaines espèces de ramollissement cérébral, etc. Cette théorie est fort ingénieuse, elle peut rendre compte d un certain nombre de faits qui, sans elle, trouveraient difficilement leur explication ; mais il est, et il sera toujours fort difficile, quelque soin qu’on apporte dans ce genre de recherche, de retrouver, au milieu des caillots qui les enveloppent, ces particules fibrineuses, athéromateuses ou osseuses qui, véritables corps étrangers mêlés au sang et circulant avec lui, viendraient déterminer l’occlusion des vaisseaux.

’ Legroux. ~ Thèses de Paris, 1827, n<> 215. — Allibert, Thèses de Paris, 1828, no 74. — Duplay. Arc/iiv. général, de Médec., t. I, 2» série, 1833, p. 177, 178, etc., etc > > > .

“ Virchow. — Traube’s Beitrage zu Exper. pnthol. und phj/sioL, 1S46, Ileft 2 SI- Ua7idbuch der speciel. Balhol. und Therap. Erlangen, 1834, Bd. I. 11. I. S 157, etc.

=* Senhouse Kirkes. — Mjd. chir. Trans., 1852, vol. XXXV p. 281, et Arch. gén. de Méd., 1853, p. 279.