joui d’une b»""e n e

pns d’une ^question a été désignée, à ce qu’il

pendant un mois. La mabd q

parait, sous le nom de bioi cniie considéral.le-

temeul guéri, et, depuis cette époque, damai^n

' Canstatt. J ares., p. 2G4, lH Ud-t

OBSERVATION

ment et est devenu cacochyme. Il ne pouvait reprendre son tra- ^t^il que de temps en temps, et chaque hiver il se trouvait arrêté par des rhumes qui l’obligeaient à rester chez lui, il a eu plusieurs fois des crachements de sang pur.

Il y a deux ou trois mois, le malade fut forcé d’entrer à l’hôpital pour une fluxion de poitrine, pendant laquelle il y aurait eu des vomissements de sang abondants. A cette époque, les vé.sica-^

toires ont été à plusieurs reprises appliqués sur le côté droit de la poitrine.

^ Lors de l’entrée à rhôpital, 16 juillet, le malade dit avoir été leprib depuis huit jours; mais malheureusement il ne répond qu avec humeur, et ne peut nous donner sur cette dernière partie des antécédents des détails bien précis. Voici l’état dans lequel nous le trouvons: maigreur très prononcée, pommettes rouges e saillantes, œil brillant, peau chaude, pouls assez fréquent. Il se plaint de douleurs siégeant dans le côté droit de la poitrine dont Il ne peut préciser le siège, peu de toux, expectoration assez abondante de crachats muco-purulents verdâtres, épais, arrondis n ayant pas de fétidité. Moiteur générale, il n’y a pas eu de frissons Anorexie complète depuis huit jours. Langue couverte d’un enduit blanc très épais. Etat local: le cœur est à l’état normal résonnance naturelle et même peut-être un peu exagérée à là pe.œussion, au niveau des deux espaces sous-daviculairès. A auscultation respiration sourde, difficile à entendre mais

riere, le, deux sommets présentent les mêmes caractères. Le lobe eneur du poumon gauche est très sonore et la respiration s v a.t normalement. A droite, on constate une .natiie très pr„oncee ,|u, commence au niveau de la pointe de l'omoplate et qui se confond complètement par en basavec la malilè hèpalique Vers le parue la plus inferieure de la poitrine du même lé n oilZ l'a, ■ la percussion, outre la résistance au doigt, un bruit conZ‘ ympantgue mats profond et sourd. L’auscultation, dans toute elendue des parties où la percussion a démontré l’existence d I ■calité, fait reconnaître l'existence d'un souflle h ,

.ne, mélangé de rèle sous-crépitant è grosses bu^er Z,: Pet

DE LA PNEUMOiSllî CllRONIQUE

arlil où, par la porcoasion, on a olùenn la aon lympanique, le l„rne preL le caractère dn aoa/yie caverneux, et les raies cdm du gargmUiemenl à grasses bulles (datant avec un irait legce- Zt Lalligue; bronchophonie et nasonne.nent très prononc s dans toute /étendue du lobe intérieur, surtout au n.veau de la

‘’“/?trluèrn°taé : vésicatoire sur lé coté droit de Tartre stibié, 0,10 cenligrannues chaque jour l'innueuce de ce Iraitement et de la diete, la icvi P

à tomber et, au bout de huit jours, cet dans .état Où il se trouvart lors -1.10,

To/I d-ow“res'mn qu’and il marche, d’ailleurs l’e.M.ectorat,u,r est

peu abondante, muco-purulenle, non /-el. de.

r e -.0 iuillet et les huit jours qu. suivent, les cachais devenus' evirémement abondants et la toux plus frequente, i s formés par de la sérosité dans laquelle nagent des muco-.les d’un jaune verdâtre sale, ayant l’aspect des

Tia-r

rcÔ*nr».«ni/«<cnen( yonycéneasé (alor^

chaleurs). Pendant les d’une

s’all'aiblit rapidement, maigrit e p us Traitement;

diarrhée séreuse ^ tle quinquina), opiacés, etc.

usage delà creoso,

V r"*" rélide"°i1 diarrhée cesse en même temps; le malade reprend ^ e d H qtihrse sent renaître ; l’appétit qui avait cesse re- I , tètent Cependant les jambes commencent à enner ;

,ePJ les membres intérieurs sont le ^

prononcée ; le 21 les bourses p, uaHue,

! • oc HP ^nnt point albumineuses. L état local ue la p

lesur.nesnesont p ,, ,.,,,u„aation et la percusston,

de nouLu. bu 21

::/:L“m",:atd1.ra?ci:V,flé;r .esol.., ce 25, .es

OBSliRVATION ! INDURATION GRISE

crachais sont redevenus très abondants, ils paraissent muco-purulenls, verts, arrondis et présentent à leur centre une coloration d un rouge vineux et évidemment produite par la présence de globules sanguins. Ils ne sont point du tout fétides; en même temps, diarrhée incessante, comme cholériforme; la face maigrit tout à coup d une manière très remarquable et devient un jieu violacée. Les extrémités se refroidissent, la peau des mains est violacée et les plis qu on y imprime persistent longtemps. Le pouls est petit, misérable, presque insensible. Le malade succombe le 2 octobx'e, sans que rien ait pu modifier son état.

faite le 4 octobre. — Thorax. A l’ouverture de la poitrine, les parties antérieures des deux poumons paraissent fortement distendues par l’air et d'une coloration pâle. Aucune adhérence ne retient les poumons aux parois thoraciques, si ce n’est à droite et en bas, au niveau du lobe inférieur.

En ce point le lohe inférieur droit adhère très intimement dans toute son étendue aux parties voisines ; à la face interne des côtes, au côté droit du corps des vertèbres correspondantes, au diaphragme. — Lorsque ces adhérences sont détruites, ce qui ne

peut se faire qu’avec difficulté, on s’assure que les os sont tout à fait sains.

Ce lobe est environ moitié moins volumineux qu’à l’état normal il est pesant et paraît à l’extérieur d’un brun rouge foncé. Une coupe est pratiquée dans son épaisseur, du bord postérieur vers la racine des bronches, de manière à le diviser en deux parties égales. On voit alors que le tissu pulmonaire, qui résiste au scalpel à peu prés comme le ferait un fihro-cariilage, présente une surface uniformément lisse, brillante, dune couleur ardoisée foncée, parsemée de iraclus blanchâtres d'aspect fibreux, lesquels reprkentent évidemment le tissu cellulaire interlobulaire épaissi et circonscrivant des espaces polygonaux d’étendue variable. Les tuyaux bronchiques ÛQ deuxième et de troisième ordre se reconnaissent aisement, ainsi que les vaisseaux un peu volumineux, au milieu de ce tissu condensé, dans l’épaisseur duquel ils paraissent comme sculptes. Les premiers ne sont nullement dilatés. Leur membrane -aqueuse présente une coloration d’un rouge très vif qui con-

^20 de la pneumonie chronique

irasle avec la coloralion ardoisée foncée du üssu ambiant. - Lorsqu’on examine aUeiitivement, soit à l’œil nu, soit mieux encore M’aide d’une loupe, le tissu circonscrit par les tracions fibreux dont nous avons parlé, on le voit subdivisé en un nombre considérable de petits polygones de deuxième ordre tous a peu près de même diamètre et paraissant présenter a leur centie une petite dépression. L’ensemble de ces dépressions donne au tissu pulmonaire, examiné de près, un aspect spongieux.

Il ne s’écoule de la surface de section, quand on la compi ime, qu’une très petite quantité d’un liquide légèrement 'foub e, ^ous Lons plus loin quels sont les caraclères microscopiques de

™Au voisinage de sa surface et au niveau de

le lobe pulmonaire est creusé d’une excmaüo^ uHonjce dont le Irmidaxe dirigé de haut en bas, présente environ 1 decime Ire d’étendue tandis que dans les sens transverse et antero-pos e rieur le diamètre de l’excavation ne dépassé pas 2 ou au i 3 centimètres. Les parois de cette excavation sont irregul s anfractueuses, on dirait quelles ont été taillées à l’emporte-piece dâ ” t sTu i duré du poumon. Leur surface intérieure est lisse

et formée par le t.s,i P“'“/; :té ferme un ll,uide d’une couvrement membraneux «e e ea ‘e e

eoloration verdâtre ,, et

une a*“e ^ p,r les parties du parenchyme qui

la par des trabecu es i bronchiques. —

ont échappé à la ,.„„„ent directement dans la

Des bronches <> J- -‘J’ et au voisinage du

TT’ meThssu pulmonaire présente en outre un espace ra- H ?« 'diamètre dune pièce de 1 /’ranc, formant une sorte "escarre arrondie, d’une coloration jaunâtre et d’une odeur as-

sez forte mais no?i gangréneuse.

ï l lobe moyen, le lobe supérieur du poumon droit le. deux

, n f Mmon -auche sont très volumineux, très pales, a

lobes du poumon odueuc trouve en

bords très obtus, en un mot emphysémateux. On aucun point des poumons rien qui ressemble a des tube, eu .

obsehvaïion: lésions uistologiques 137

Le cœu)\ de volume normal, est parfaitement sain.

Les ganglions bronchiques sont peu volumineux et ne contiennent pas de tubercules.

Abdomen. Le /oie est parfaitement sain, non graisseux; reins sains; rate petite.

Intestin. Coloration violacée de la membrane muqueuse, delà fin de 1 iléon et de tout le côlon. La muqueuse est tapissée par une matière blanche, visqueuse et tenace; d’ailleurs pas de psorenférie, pas de gonflement des plaques de Peyer.

Analyse microscopique des parties altérées du poumon . — A.he suc exprimé du tissu du parenchyme contient; 1“ Une énorme quantité de granulations graisseuses, surtout au voisinage des excavations et de l’escarre ; 2=> une assez grande quantité de cellules epithéliales pavimenteuses diversement altérées. La plupart contiennent des gouttelettes de graisse ; 3° quelques globules sanguins; 4“ des éléments fibro-plastiques très allongés, présentant pour la plupart des noyaux distincts, ces éléments sont assez rares ; 5° on trouve çà et là des cellules épithéliales pavimenteuses adhérant les unes aux autres et constituant par leur réunion des espèces de culs-de-sac. ~ B. Le tissu pulmonaire, examiné sur une tranche mince, est composé : 1° d'aréoles fibreuses ; les éléments fibro-celluleux ont des bords nets, très tranchés; ils sont très abondants ; 2° dans les aréoles et entre les fibres, matière amorphe finement granuleuse et cellules épitheliales. — Le tout est infiltré d'abondantes granulations graisseuses.

Pendant les quinze jours qui ont précédé l’apparition des crachats à odeur gangréneuse, le malade dont nous venons de rapporter l’histoire présentait des symptômes qui avaient conduit au diagnostic suivant ; induration occupant dans toute son elendue le lobe inférieur du poumon droit, excavation siégeant au sein des tissus indurés. La nature de cette indura t'on était d’ailleurs restée indéterminée. Les signes de o^an gréne pulmonaire persistèrent pendant huit jours ■ après quoi

438 Dl- la I-NEUMONIE CIlltONlQUE

ils cessèrent complètement pour ne plus jamais reparaître, k l’autopsie, on trouve le lobe inférieur du poumon droit induré dans toute son étendue, il présente tous les caraclères de V Induration grise^ plane. Une excavation siège au niveau de son bord postérieur ; elle est dépourvue, à sa face interne, de toute espèce de revêtement membraneux, et semble sculptée dans l’épaisseur des tissus indurés. Le liquide contenu dans cette excavation avait l’aspect du pus très séreux- Il exhalait une odeur fade, mais nullement gangréneuse. Une petite escarre molle, jaunâtre, prête à se détacher, existait au voisinage de cette excavation. Elle ne répandait pas non jilus 1 odeur de gangrène proprement dite. Les bronches n étaient nulle part dilatées, et il n’y avait pas traces de tubercules, soit dans les poumons, soit dans les autres organes.

Il nous paraît infiniment probable, d’après l’ensemble des faits, que, chez ce malade, la gangrène a frappé accidentellement un point quelconque des parois de 1 excavation, et que

telle a été l’origine des accidents graves qui se sont manifestés à un moment donné. La présence d’une petite escarre molle au voisinage de la grande excavation, rend cette opinion au moins fort probable. En tout cas, il est certain, et c’est là un point que nous tenons à faire ressortir, que l’exca valion préexistait à la gangrène. Ceci nous conduit à parler des excavations ou abcès qui, dans la pneumonie chronique primitive, peuvent se former au sein même des parties indurées. . , .

ê. Avenbrugger el Corvisart • nous paraissant avoir décrit

sons le nom de squin-hc du poumon, ce qu’on appelle aujourd’hui induration grise : or ces auteurs admeltaieul que la substance du squirrhe pulmonaire peut se tondre en une matière iclioreuse de manière à produire une sorte particuhue

1 Loc. cit.,, p. 294, el pcissi)}!.

ANATOMIIÜ l’ATIIOLOGlOÜE : FOYERS ULCÉREUX

de vomique, et ils cherchaient à distinguer de toutes les au- Ires espèces de phtisie celle qui résulte de ce travail pathologique. — Le D‘ Stokes ' dit avoir rencontré plusieurs fois un abcès d’un volume considérable siégeant au milieu du lobe inférieur d’un poumon atteint d’une induration chronique. — Dans son intéressant travail sur la pneumonie et ses suites, le docteur Thomas Addison ® décrit avec soin l’induration grise de la pneumonie chronique, et établit que les parties qui présentent ce mode d’altération peuvent subir une espèce particulière de ramollissement. Ce ramollissement, d’après l’auteur, s’opère lentement, quelquefois sur plusieurs points en même temps ; les excavations qui en sont la conséquence siègent habituellement dans les lobes inférieurs ou moyens ; mais iis peuvent cependant aussi occuper les lobes supérieurs. Dans plusieurs cas il a été constaté que les lobes indurés, de même que les autres parties de l’organe respiratoire, étaient tout à fait exempts de tubercules. MM. Hardy et Béhier^ont rencontré deux fois de petits abcès siégeant au milieu d’un lobe pulmonaire frappé d’hé[)atisation chronique :

« Dans le premier cas, deux excavations séparées l’une de l’autre occupaient la partie postérieure du lobe inférieur du poumon droit ; la plus grande, qui eut contenu une petite pomme d’api, était remplie d’un liquide puriforme, rosé, paraissant être du pus mêlé à du détritus pulmonaire sans odeur gangréneuse. Les parois étaient anfractueuses, irrégulières, dénuées de fausses membranes; elles paraissaient formées par le tissu pulmonaire lui-même, on y voyait béantes des bronches du volume d’une plume de corbeau. Dans l'autre observation il n’existait qu’une excavation située de même vers le bord postérieur et près du sommet du lobe supérieur

' Stokes. — Diseases of the chest.^ p. 307.

» 0/jserval on pneumonm and ils conséquences {Guy's Hospital Reports, 2« séné, 1813, p. 3GS, riil. pl. VI et pl. HJ).

“ Loc. cU., p. G13.

DE LA l'NEUMONIE CUUONIQUE

1 iO

du poumon droit; elle pouvait contenir un petit œuf de poule, et renfermait une petite quantité d’un pus grisâtre, bien lié, sans débris de tubercules... La coupe des parois faisait voir qu’elles étaient formées par le parenchyme pulmonaire lui-

même durci et imperméable ‘. »

Nous devons à l’obligeance de M. le docteur Monneret de pouvoir insérer l’observation suivante, qu il a recueillie en '1847 à l’hôpital Bon-Secours, et qui est un bel exemple de pneumonie chronique simple ulcéreuse, terminée par la formation d’excavations multiples dans les parties induiées.

Obs. Il- Pnêumonie chronique. — Induration grise des poumons.

Excavations multiples. — Pas de tubercules.

Colin, âgée de vingt et un an, bijoutière, non mariée, entrée à l’hôpital Bon-Secours, salle Sainte-Anne, le 20 février 1847.

Sa santé est habituellement bonne. Elle raconte que, dans les premiers jours de janvier, .elle a commencé à tousser et à éprouver une notable oppression lorsqu’elle faisait quelque mouvement et se livrait à un travail fatigant. L’écoulement des règles qui étaient venues à leur temps ordinaire, est supprime par 1 exposition des mains à un froid très vif. C’est à cette cause qu’elle attribue sa maladie actuelle et surtout l’oppression et la toux. Elle ne se rappelle pas avoir ressenti de frissons ni de point de cote ; seulement elle assure que, trois à quatre jours après s’être exposee

au froid, elle fut prise de fièvre et rendit une petite quantité de sang mêlé aux crachats. Elle fit peu attention à cet accident et put continuer son travail, quoique imparfaitement, durant huit à dix jours. Elle s’alita ensuite, et son mal fut traité par des boissons adoucissantes et l’application de sangsues au siège.

Elle dit que c’est pour la première fois qu’elle s enrhume ou du moins que la maladie dure aussi longtemps. Jamais elle n’a eu d'hémoptysie ni de maladie qu’on puisse rapporter aux organes

' Loc. cit.

OBSEHVATION

pectoraux. Quand elle est entrée à l’hôpital, elle n’ofTrait aucun signe d amaigrissement, quoiqu’elle fût souffrante depuis un mois et demi. Les règles avaient reparu à leur époque habituelle- État actuel. 24 février. Du côté droit, depuis la clavicule jusqu à la quatrième côte, on perçoit une vibration pectorale intense; le son est moins clair ; souffle très marqué, superficiel et venant dans l’oreille. Bronchophonie très forte. En arrière, point de voussure appréciable, matité dans toute la hauteur du poumon, la fosse sus-épineuse exceptée; souffle et bronchophonie imitant le souffle caverneux et la pectoriloquie au point de faire cioire à 1 existence d excavations superficielles ou vastes. La respiration n est nullement gênée quand la malade ne fait pas de mouvements. Tous les décubitus sont possibles. Toux rare, expectoration nulle.

Pointillé et rougeur de la pointe de la langue ; soif médiocre ; constipation.

(Tisane pectorale, eau de Sedlitz à 45 grammes. Saignée, ventouses scarifiées sur la partie droite du thorax).

22 et 23. Le sang n’a pu être examiné. Le pouls est à 120 ; la respiration à 28. Mêmes signes physiques, si ce n’est que pendant la toux on entend un râle crépitant qui imite le bruit de taflètas lointain. Quatre ou cinq selles.

L afleclion est considérée d’abord comme une pneumonie aiguë et traitée comme telle. (Tartre stibié, 23 centigrammes ; large vesicatoire sur la partie postérieure droite de la poitrine).

24. Le soir il existe un redoublement fébrile très manifeste A la visite du matin, le pouls est à 132, la peau très chaude, aride expression faciale naturelle, la langue sèche, pointillée. Plusieurs vomissements provoqués par l’émétique, huit à dix selles (Pectorale sucrée ; tartre stibié, 30 centigrammes ; opium 3 centigrammes). ’

25. Mêmes signes physiques ; le souffle est plus fort qu’à l’époque de l’admission de la malade à l’hôpital. Quand on la fait tousser, on perçoit un râle muqueux très abondant dans toute la I partie anterieure du poumon droit ; en arrière, du râle sous-crépiiani (.io centigrammes de tartre stibié).